F. CORCIONE Laparoscopic Splenectomy

Siamo collegati, stiamo mettendo i trocars per questo terzo caso.

Pronto Pippo per la descrizione del caso?

Slide per piacere.

Prossimo.

Allora, ti presento il prossimo caso.

Ah, il penarello.

Una donna di 55 anni, ASA2, BMI 25, affetta di hipertensione arteriosa,

subito come pregressi interventi chirurgici, un'isterectomia open nel 2011,

11, una colicistectomia laparoscopica e un'appendicectomia laparoscopica entrambe nel 2018. La paziente

riporta episodi di animizzazione e la presenza di sprenomegalia già dall'età di 20 anni

associati a dolore addominale e nipocondrio sinistro.

Effettua quindi test genetici che confermano la mutazione del gene SPTA1, quindi diagnosi

di sferocitosi ereditaria di tipo 3. All'ecografia presento una milza di circa 20 cm di diametro

massimo con asse spenoportale regolare. L'intervento proposto è quindi una spenectomia laparoscopica

per sferocitosi ereditaria.

Indicazione ovviamente, intervento proposto non da noi chirurghi, bensì dagli amatologi

perché tutte le indicazioni per le smectomie sono, a meno che non siano

quelle traumatiche, post-traumatiche, sono quelle indicate dall'ematologo e

solo lui è competente a dire a una paziente con sferocitosi, sì sì sì sì sì

5-5, è candidata ad un intervento di smectomia o meno. Se mi date un poco poco

di anti poco poco allora intanto volevo farvi vedere la posizione è sempre quella di lato le

mie prime 53 con le cistectomie sono state in posizione supina orgogliosi di averne fatte 53

era una delle più belle casistiche l'andai a portare alla società francese di chirurgia

basta basta, togliamo la sciolitica

c'era in sala

un chirurgo che

aveva una grande esperienza rispetto a me perché è stato

il primo al mondo a realizzare la prima

l'ultracision ragazzi

ecco oggi l'ultracision

è il vaiante, io chiamo sempre l'ultracision

però perché il vaiante

perché dobbiamo andare sui vasi brevi

su alcuni vasi importanti e quindi

oggi questo viaggio

lo faccio col vaiante

dunque dicevo prima

Prima che portare la mia esperienza, questo chirurgo si alzò e disse

«Comprimenti, bellissime immagini, ma hai mai provato a lateralizzare il paziente?»

E io dico «No, no, mi trovo bene così».

«Guardi, provi a lateralizzarlo perché così cambierà la sua vita».

Tornato in patria, ovviamente ascolto i consigli dei maestri,

lateralizziamo il paziente, cambia la mia vita e quella dei miei pazienti

perché da allora l'intervento è diventato meno traumatico, ricordo della prima esperienza

che poi pubblicammo su Sagical Endoscopy i risultati della prima esperienza rispetto

alla seconda, nella prima c'erano fistole pancreatiche, accessi pancreatici che nella

seconda casistica non c'erano perché ovviamente abbiamo possibilità di vedere bene, molto

meglio il pancreas molto meglio la dissezione vascolare e quindi riduzione delle complicanze

riduzione dei tempi chirurgici che in posizione supina erano biblici esce un po' allora quindi

posizione laterale posizione dei trocars questa volta non proprio sotto l'arcata costale a causa

delle dimensioni della missa che ho disegnato lì esce un po' un po' più distanti diciamo

dall'arcata costale il colono mi sale proprio lì allora vediamo se adesso che il nostro boccia con

la sua mano fatata mi risolve il problema e mi orizzontalizza la milza fermo fermo fermo qua qua

qua qua qua fermo così ma non deve andare indietro né avanti ok datemi lo strumento

Vedete come la flessura splenica è molto dentro l'ilo splenico, i vasi sono chiaramente di grosse dimensioni, quando sono così grandi abbiamo il pangrass che sale molto, quindi preferisco abbassarla meglio la flessura, sempre andando sui piani embrionari.

ma questo perché la milza che chiaramente dico spigo dimensioni è

sovrasta. Ma scusa, ci ha dato senza di meno, non ho capito, ma come ti sei perduto? E io ti ho chiamato, mi hanno detto che sei andato a

prendere un caffè. Ma il caffè mi rende nervoso, assolutamente. Allora, Sferocitosi

non so se hai sentito prima la presentazione

no, non l'ho sentito

comunque una sferocitosi

la neflectomia è una sferocitosi

grosse dimensioni

indicazioni

c'è anche Angela Pezzolla che ci segue

quindi

fai attenzione

è molto sferocitosi

no, no

Angela mi ha abbandonato

ha preferito altri chirurghi

che ti guarda, che ti ascolta. No, credo che in realtà compare, però lei sta guardando,

perché ce l'ho aziante, sta guardando. Ah, c'è anche Paolo? Certo. Allora, il mio obiettivo

intanto è quello di mobilizzare la flessura splenica, che è completamente sovrastata

prima il nostro amico Nunzio, per scherzo, è lo strumento preferito, però com'è questo?

Questo allora è, vi dico la mia impressione, questo è uno strumento sicuramente più grossolano, però proprio perché è più grossolano mi permetterà quando sarà di accedere con più sicurezza ai vasi brevi, la sintesi mi sembra...

Ma con questo strumento stabilisci tu il tempo?

No, no, fa tutto lui.

No, no, no, Nunzio, lo puoi utilizzare anche tu.

Sì, vabbè, questo lo so, io posso utilizzare tutto, non ho un problema.

No, nel senso che fa tutto lui.

Io questo non l'ho mai usato e quindi...

Nel senso che fa tutto lui.

No, però non essere irriverente, perché se no poi me ne vanno, eh.

Lascio qua e me ne vanno, fate un'altra sala.

No, no, no, non mi abbandonare. Non l'hai mai fatto. Allora il colon incomincia a scendere.

Ecco la possibilità di coagulare, vedi? Una calzina a me. No, no, con questo. Ok, abbassate un po'.

Ma io ancora non ho capito, ma stai facendo un approccio diverso dal solito o no?

No, no, no, no, sto togliendo soltanto le... L'angolo sinistro del colon.

Eh sì, che mi occlude, mi nasconde l'ilo, hai capito?

L'ilo, ho capito, sì.

E diamo un po' di mobilità alla milza.

Ok, adesso...

Quella è l'amaca della milza, adesso faccio il ruotolo della situazione.

Così, entra qua.

Vedete come se fosse qua? Esatto, come hai detto, l'amaca della milza, bravo.

Questa sarebbe stata un'espressione ruotoliana.

Eh certo.

L'ilo è molto più profondo.

quella pinza la vedo pericolosamente dentro il parenchi masplenico sì sì sì in pericolo il

suo mestiere quella boccia si chiama boccia se vedete un po di sangue venire dalla milza

no lui lo regaliamo proprio e la strena natalizia lo diamo in omaggio se comprate

Pagate mazzarella, paghi uno e prendi due, aspetta andiamo ancora, vedete dove, man mano che liberiamo questa aderenza, man mano si solleva meglio la milza, il mio obiettivo adesso è recuperare il legamento gastrosplenico, esce un po', bravo, eccolo qua, permesso, fammi vedere, segui le mie mani, punta così,

Mi piace di più questo ferro, mi ha preso un po' di roccia.

Pure la signora non è grassa?

Professore Coscione?

Sì?

Sono Maurizio Buonanno, mi inserisco giusto per salutarti.

Caro consigliere, come stai?

Sono stato su un altro canale.

Ti ho bene, aspettando, vedi.

Non ci lamentiamo.

Grazie per questa nuova epoca della tua attività professionale.

Grazie Maurizio.

Sicuramente sarà ricca di soddisfazione ancora.

grazie grazie e auguri a te per anche per te per la tua nuova avventura societaria

qui ho aperto la retrocavità qui ho aperto grazie Maurizio altrettanto ecco qui ho aperto

la retrocavità e già ho risolto il mio piccolo primo problema è quello lo stomaco eh sì sì

E qua adesso vediamo agire lo strumento, vedete? Ok, quindi adesso sulla guida lateralizzata è un po' ok, vedete come sovrasta addirittura il lobo sinistro del fegato di questa milza? Cominciamo a capire qualcosa.

Ammetto il fatto che decide lui quando si deve fermare, non mi piace.

E dove è andato qua? Eh, è tutto sullo stomaco, eh sì.

22 cm, diametro longitudinale. Allora vedete che lo stomaco è completamente... qua faccio

proprio fatica a sollevare la milza. Allora come se questi fossero i vasi brevi, no come se questi

sono i vasi brevi, ti trovi? Quindi l'importante per me era aprire la retrocavita. In questo caso

Diciamo la posizione a 90 gradi ci dà aiuto oppure ci dà...

No, guarda, pensa a cedere con la paziente in posizione supina, non avresti mai aperto la retrocavitale secondo me.

Allora, vediamo un attimino...

No, i vasi brevi li avresti fatti meglio sicuramente, però forse dopo per lui lo era più difficoltoso.

Vado a denudare...

Questi casi, un trocar in più magari che ti tiene lo stomaco...

Eh no, il stomaco è già, vedi, mi fa da guida qui il passaggio perché presumo che questo, ecco qua, incomincio a vedere, vedi? Sto staccando lo stomaco dalla milza adesso.

Sì, sì, infatti si sta staccando.

Capito? Abbiamo ritrovato la nostra anatomia.

Ok, a questo punto ho difficoltà a entrare, per cui mi porto a mobilizzarla un po' dal basso, in modo da portare il pancreas lontano e accedere all'ilo.

Io lo metterei un altro trocar per aiutarti ancora meglio, perché effettivamente...

Ma io non lei se non si troca.

...dalla...

Come?

se servono li mettiamo

però io mi manovro

sei costretto a lavorare con una sola mano

non lavori con due mani

come di solito

no, vedi, è spostata solo

io devo solo sollevare

cioè un'altra droga qui

mi solleverebbe questa

io che cosa farei?

c'è niente da...

potresti fare la controtrazione come stai facendo adesso

ed è spontanea

ed è spontanea

è tutto spontaneo

fammi vedere qua, qua sotto

ok, vediamo qua dentro

qua dentro, vediamo questo

ci eliminiamo questo grassetto

qua, raddrizza la testa

raddrizza la testa

una gazzina dentro l'abbiamo messa?

sì, perfetto

vorrei capire questo grasso qua che cos'è

ecco vedi in questa fase

per esempio il trocal ti direbbe

lo stomaco e ti potrebbe

esporre meglio, sai qual è il problema?

annunzio che il quarto troga su una posizione laterale interferisce con la

perché dove lo metti interferisce ci abbiamo spazi ristretti e quindi lo

metti lontano dal campo e interferisce poi ecco qua ecco qua ecco qua ecco qua

questa è la retrogravità e quindi che cosa

Il grasso giallo, quello che lei sta portando su, secondo me se ne deve uscire tutto il pezzo di grasso che si mette, non ha senso che si metta lì.

Allora, questo ce lo portiamo giù e questo grasso qua ce lo portiamo.

Questo è un ente attaccato.

Questo è un ente, sicuramente.

Nel momento in cui però abbiamo aperto qua, vediamo se libera l'ora qua.

Questa è il pancreas.

La pulsazione della splenica lì sotto.

Non mi fai mettere paura.

Dunque, qua siamo sul pancreas, qua siamo sul pancreas, io dico qua siamo sul pancreas, eccolo qua, adesso l'abbiamo visto, e allora questo qui è il passaggio buono, questo qui è il passaggio buono,

e sta coda di pancreas che non ho capito dove va

anche il pancreas si è

come se fosse piegato su se stesso

e allora ci conviene più

entrare nel lino qui

e portare tutto questo giù

però ti era vista l'arteria splenica

prima

si si ma la lasciamo aperta lì così c'eriamo

però voglio capire bene il pancreas

e non viene già a clamparla

lui diceva mettere una clip

sulla splenica

si ma tanto non lo sto facendo niente di traumatico

no è che sono lento

capatosta per i colleghi del nord che cosa vuol dire precisamente ma testa dura è una

cosa buona o non è una cosa buona com'è dipende dai gusti

si lo puliamo un attimo

adesso capiamo qualcosa in più

guardate che vi dico

qua abbiamo

il polo inferiore

la parte inferiore della milza

e probabilmente vediamo anche

la vena

una vena vedo la dita

non deve essere la principale

sollevando sto grasso

sotto c'è l'arteria slemia

la vedi?

si si

e perché non te la clicchi là?

mi devi pagare

va bene

Porcelli ha detto di no

Sì, questo grasso che stai facendo qua è ininfluente, perché non c'è nulla dentro.

Sì, ma mi permetterà poi di vedere meglio la retrocavitè, capito?

Perché se no mi tenevo questo grassetto appeso.

Vedi, ora sto entrando dove dici tu, verso l'arteria.

Questo grassetto te lo portavi con la mizza, è inutile.

No, vedi, ci sono dei vasi e poi c'è quel pancreas che non mi è piaciuto.

Ecco perché mi sono fermato.

hai visto il pancreas che è piegato su se stesso e questo non mi piace

allora questi sono i vasi terminali del polo inferiore in genere e qui vediamo

bene il pancreas eccolo qua il mio obiettivo è risparmiare ovviamente il

pancreas e non capisco perché sto pancreas è rivoltato così ecco

perché

era il peso della ninja

sì ma è come se fosse piegato in due

vedi?

entra nell'ilo ovviamente come dovrebbe entrare

però fa una sorta di curva

l'arteria eccola qua

non ce la vedi?

basta girare il cintone e mettere una clip

e tu la

però Paolo non vuole

eh Paolo?

veramente era il professor Di Matteo

sta lì?

aveva una amicizia e una collaborazione

con il professor Mandelli, per cui quando addirittura toglievamo le mizze per fare la

diagnosi istopatologica per i linfomi, Hodgkin e non Hodgkin, cosa che adesso fa capire la

pelle, e la prima cosa che faceva il professor Di Matteo, attiva la retrocavità degli epiponi

e metteva un laccio sull'arteria, certo, adesso andiamo qua, così abbiamo una buona

una visione di tutto

il professor Corcione

non ha bisogno di mettere la clip

sulla stella esplenica per togliere la pizza

questo è il

no no no

lo facciamo subito

non si ho sotto certi aspetti a ragione

però io volevo intanto capire

l'anatomia e farmi spazio

e non entrare in un anfratto

avere maggiore chiarezza possibile

sull'anatomia perché ho visto quel pancreas

piegarsi in due

adesso questo grassetto qua

lo mettiamo sul fegato

questo grasso è CBD

eccolo qua

e la garzina ci permette

di vedere meglio quello che vogliamo

vedere

il pancreas se ne scende per fatti suoi

qua ce lo allarghiamo ancora un po'

avete visto quei due grossi

vasi venosi coagulati benissimo

da questo strumento

e adesso prepariamoci

un cistico

Allora ti rispondo professore Tricarico, perché non l'ho legata? Ti ho voluto lasciare in surplus

fino all'ultimo. Perché l'arteria splenica ha dei rami che irrorano il pancreas. Se io l'arteria

splenica la leggo all'origine o vicino all'origine qui, mi può andare in negro si parte del pancreas.

Allora io devo prima entrare nell'ilo e poi vado a legarmi l'arteria e il vena quando più

distalmente possibile è piaciuto come spiegazione filologica l'avresti potuto

fare lo stesso senza ecco io sono io sono di grazia che no ma

io non la legherò qua ti sto dicendo che sto facendo tutto per capire dove la

devo legare perché a legare c'è sempre tempo il problema è dopo quando è legato

in un posto sbagliato non la poi non so se è chiaro allora io devo recuperare

l'anatomia che si è persa prima di decidere che cosa fare. Ecco perché mi sono preoccupato di

farmi luce in questo anfratto dove chiaramente la milza opprime i tessuti circostanti, ecco qua.

Adesso questo è il pancreas che sto preservando e lì c'è anche la vena, la mia calzina. Sto

vedendo la vena però continuo ancora lì. Allora io sempre per maggiore chiarezza vado adesso a

completarmi la preparazione dei vasi così la milza si libera ancora di più

aspetta qui mi fa un po di sangue ma vieni qua un attimo adesso scusa fai

vedere a parte che con la tua maestria così come ci hai fatto vedere sul rene

materia splenica tu la potevi anche sospendere sul fettuccio e poi

naturalmente non sarebbe successo niente ti avrei garantito una sicurezza in più

non sei in chirurgia

e faccio un atto

che se poi mi dai emorragia

in quel punto

io la devo legare in quel punto

se devo fare una cosa inutile

provisco a fare

no no no no

è così

tu devi fare in chirurgia

quello che è utile

l'essenziale

esagerare per fare una cosa

che potrebbe poi crearti dei problemi

Franco un amico di questa dimensione

tu mi insegni che se metti

un laccio o solo una clip

che poi puoi anche togliere teoricamente

tu diminuisci il volume

della misa e lavori meglio

ma io sto lavorando bene

non mi penso

eh non so perché sei bravo

però se dobbiamo insegnare

qualcosa dobbiamo insegnare

corretto

appunto io dico la clip va messa dove

non è che il rigolo batte sempre Maradona

no no però la clip va messa

laddove sei sicuro di

mi hai trattato

il messaggio a giovani è che

ha ragione da un lato

il buon professore Tricarico

ho ragione io perché

le possibilità poi

io ho imparato

una cosa che in chirurgia

devi cercare di arrivare all'errore zero

non ci arrivi mai però

se fai le cose

che possono

danneggiare

sempre per i più giovani

ricordo che nei traumi splenici

a volte

ma parliamo di un'altra chirurgia

e parliamo di un'altra chirurgia

no, dammi finire il concetto

può essere utile

legare temporaneamente

eh, sono d'accordo

anzi

è il primo step

quello è il primo step

ma parliamo di una chirurgia d'urgenza

dammi la calzina

parliamo di un'altra chirurgia

non di una chirurgia di elezione alla paroscopia

Entra, allora il pancreas sta qui, continua qui, vedete, si era completamente ribaltato,

l'arteria continua qui dentro, esce un po', ecco qua. Chiaramente le arterie

espleniche sono molto circonvolute, più distalmente, se vado sulla biforcazione è

meglio, vedete come è contorta e prima che si biforca qua, mi date un cistico?

teoricamente mutuando dalla chirurgia vascolare potrebbe anche mettere un angiostato piccolino

così e poi dopo decidere dove andarla a isolarla e a sezionarla si può fare tutto in chirurgia

significa dai dai vedi che significa allora qua io sono più contento di aver avuto qui il

sanguinamento da lavare perché a questo livello io sono più tranquillo di dover sezionare l'arteria

Lascia così, lascia così, no. Ok, esci. Esci, esci, esci. No, no, niente bipolare,

datemi l'ultraciso. Un po' di bipolare qui, sì. Un po' di bipolare qui. Non si è visto

ecce homo? E mo mi vuoi far sentire in colpa? Eh, no, dico meno male che non ti ho sentito.

Ah, no. Eh, ok. A questo punto facilitiamo le manovre in mobilizzazione perché la milza si

si detende, non è diventata completamente ischemica, c'è qualche ramo per il polo inferiore,

vedete la differenza di colore, però a questo punto è più manovrabile come vedete e quindi

morbida sotto mano adesso, la vena è ancora di grosse dimensioni, segno che probabilmente

c'è ancora qualche ramo arterioso che non abbiamo individuato però adesso abbiamo più possibilità di

mobilizzare. Questo rimane attaccato sopra anche questa qui che è una cosa incredibile. Qui entriamo

morbida dai. Si sta schiumizzando. Beh è rimasto poco. Ecco qua la nostra vena. Dammi lo strumento.

Qui siamo nell'ilo. Questo è quello che volevo vedere. Togliamo pure questa clip che non tiene.

No, datemi una Giovanna per questa clip. Una Giovanna. Poi di nuovo il cistico, un po' di suspense, non se non guasta.

Questo è quello che si deve vedere in un grande congresso con grandi chirurghi che affrontano le situazioni emergenziali.

Clip, ultraciso. Questo era quel vaso del polo inferiore, a mio avviso.

Oh, santo Dio, aspetta.

Questa, manco porcelli perciò questa fesseria.

Entro, questa è l'arteria che abbiamo legato prima.

Dammi l'ultracisio e il sangue viene da lì.

Un aspiratore, aspiratore.

la calzina qua sopra

e qua è l'arteria principale

quindi è sanguereffolo insomma

no no no è l'arteria

dove abbiamo visto le clip

o c'era qualche rametto

di là ho visto venire sangue

per cui adesso facciamo una cosa

fecero gli antichi

intanto ci fermiamo un attimo

vedi qua sono le clip dell'arteria

sembra che l'accetti

posso dire una cosa

io accetto tutto da te

Questa vena qua, perché non la fai saltare, nel senso che ci metti, o riesci a mettere una clip oppure addirittura con una gira la fai saltare.

Sì, sì, era quello che stavo pensando. Dammi un cistico, la dista la testa. Allora, adesso è anche il momento di mettere il quinto trocar, perché questo, tieni qua, vediamo però dove metterlo il quinto trocar.

chiudi così dammi no e tira questo di te se no è così no fa sangue da lavare perché adesso non hai la

possibilità di isolarti bene la linea no volevo mettere un altro troga per avere le due mani

in addome capito ma anche una clip che stimola la pinza devo girarci intorno dammi un cristico clip

scusatemi se lo chiamo ultraciso non lo chiamo ultraciso ne tutto quindi sta scritto come si

Com'è? Orbici qui invece lo strumento. Sì non ce va eh? Sulla clip vai. Ok,

datemi da lavare un attimo. Ok, datemi da lavare e continuiamo a mobilizzarla posteriormente così

così la peduncolizziamo e dai, metti i due strumenti in mano così, qua, togliamo la

Adesso che sei stato bravissimo a dominare l'evento adesso, facciamo un po' di pulizia

in sé. Sì, infatti, una calzina pulita, infatti

una calzina pulita, infatti visto che mi sono fermato, ho tolto la sporca, mettiamola pulita,

la milza si è abbattuta

si è piegata su se stessa

ancora togliamo questa calzina

me ne dare un'altra

questa è una milza ucraina

ancora una calzina

perché è una milza ucraina?

perché resiste

resiste

non può morire

pure vinceremo vai

vai qua dai

comunque io ti ho guardato

perché avevo accanto

il monitor tuo che vedevo

io ti devo fare i complimenti

grazie

trovare un periodo così non è facile

è molto facile vedere

quei inizi semplici

invece questo è veramente difficile

ci hai fatto vedere come

superare una difficoltà

come diciamo

per te, per un periodo come te bravo

e ci hai fatto vedere come fare

chiaramente non c'è da dirti che quel

ruffiano di inizio tricale

che potevo evitarti di dire di legare la prima la splenica

non ne avevi bisogno tu

hai voluto inserire

no nel senso che

guarda che è rossiana rossiana

è lei che sta dicendo questo

ma ora è incredibile

guarda che con Angela c'è un amore di vecchia data

eh Renunzio

non ti lamentare

io preferisco Angela a te

lui ha un amore di vecchia data

grazie grazie Franco

se no mi sei preoccupata

no no no appunto

ci conosciamo da troppo tempo

ma mai dire mai nella vita

bisogna avere tutte le esperienze

pensa a te tu

appunto

proprio con te

non ti dico cosa ha combinato

in queste due sere

poi te lo dico a voce

quando viene il segno

scusate ma la prossima volta facciamo operare Forcello

e vengo pure io

perfetto

Un giorno opera e l'altro giorno viene il carbone

E chi lo sente a fare azzurro?

Ora fa colpi di fulmine in oriente

Non mi basta l'Italia

Ma vedi un po' che devo sentire

Cosa fai dopo Franco?

Dopo facciamo un caso molto interessante

Per il quale non so neanche io che cosa farò

È un paraganglioma paracavale

interpretato inizialmente come una denoma del surrene e poi invece una risonanza ci fa vedere meglio che il surrene non fa parte della massa,

ma la massa è trasurrene, rene, cava, addirittura leggermente retrocavale.

C'è l'ipotesi di un paracangrioma.

Ok, allora fra poco.

Grazie. La gestione di queste grosse masse mi fa ripetere quello che ho detto prima, cioè sapere eseguire manovre di trazione e controtrazione per esporsi nelle migliori condizioni perché la chirurgia laparoscopica, uno dei presupposti della chirurgia laparoscopica è proprio la corretta esposizione del campo operatorio in ogni fase, in ogni momento.

dall'A alla Z, dall'introduzione dei trocar, quindi tutta la filosofia che deve regnare nella mente del chirurgo per portare a buon fine l'intervento.

E' la considerazione che possiamo fare, Franco, al di là della tua capacità tecnica, è proprio questa.

Anche tu hai riconosciuto a un certo punto forse adesso è il momento di mettere un quinto trocar.

Sì.

probabilmente se lo avessi tenuto

già da prima

no e poi io se non l'ho messo manco quando l'ho detto

perché

mi sono reso conto che poi

che tutti possono

tirare i calci di rigore

ci sta

la capacità

e quindi bisogna trovarsi

nelle condizioni di lavorare

il più possibile

in tranquillità

e in sicurezza

Anche con Angela stavamo dicendo che possiamo dargliela una volta ragione a non seguirle, insomma, una volta.

No, io no, io no.

Lui non l'ammetterà mai.

ti ho fatto vedere che la difficoltà

è la gestione di 5 troker

su un campo così stretto

per cui molte volte

là sarebbe stato diverso perché l'avrei messo

un po' lontano giusto per tenere

in trazione

per avere le due mani lì

per avere un governo migliore

esatto

ok quindi questo

ci sono le clip

forbici

e comunque questo è il passaggio

adesso si vede bene

forbici

ma quello così è

è sempre così

però legata al peso

della grandezza dell'anise

è stata ancora maggiore

ok

lo strumento

ok lo strumento adesso

ma pure qua sta la grippa

non l'ho vista

ok, muoviamoci qua, da lavare un po', da lavare un po', ok,

lo strumento forse è più comodo così uno non si sbaglia mai come quando dice tesoro

francesca laura tesoro non sbaglia mai dobbiamo chiamarlo lo strumento e infatti lo chiamo lo

loro sanno che è quello che ha deciso

in quel momento per quell'intervento

oppure l'altro

è sinonimo e ultracisano

perché il primo amore non si scorda mai

però poi ci sono stati altri amori

e quindi

però mi piace questa cosa che hai detto

rende molto l'idea

un bag

vedete fa la capriola

quindi vuol dire che è staccata

come il professor Di Matteo

che diceva una seta

è come busso

a 3.7 che vuol di tutto

vai

spingi

no ma questo lo fai meglio tu

c'è qui il mio amico Umberto

che non sa operare

non sa mettere i troger però sa impacchettare

bene

beh devi mettere un po' di

mettiamo un po' di

mettiamo un po' di flusilla

sopra

non ha sentito

no no dimmi dimmi che hai detto nunzio certo certo certo guarda guarda come bravo allora

detto questo c'è da vedere ancora tutta l'estrazione del pezzo c'è da fare un po di

mostrasi più accurata con bipolare flosil c'è da mettere un drenaggino in questi casi e c'è da

estrarre e morcellizzare la milza da qualche parte dal trocar attenzione a romperla

però meglio proprio partire

no no no no questa si morcellizza mandiamo un grosso pezzo perciò qua ci vorrà tempo

per la morcellizzazione, io mi sono affidato a un esperto morcellizzatore che ha il diploma di

Howard, ha fatto uno stage di sei mesi e come morcellizza lui, credetemi, non morcellizza

nessuno, non morcellizza nessuno. Rotate un po', rotate un po', rotate un poco verso di là.

Gabriele ci vediamo fra poco noi? Io sono già pronto. Ci vediamo fra poco noi? Sì, sì, ci vediamo fra pochissimo, sono già pronto.

Volevo dirti scontati i complimenti, di là che ho imparato da te a fare la minza, non era facile.

questa non era facile

va bene

complimenti a tutti

io vi saluto

io vi sconfio i complimenti

e vado a far compagnia annunzio

al tavolo

va bene noi intanto continuiamo a trasmettere le immagini

perché per quelli che vogliono

vedere certe cose è importante vedere

anche la conclusione

di questo intervento e considerate che, ripeto quello che diceva Bosco, l'intervento non

è finito, la partita finisce quando l'abito fischia e qua l'abito fischia quando abbiamo

chiuso gli orifizi dei trocars. Sono tanti passaggi ancora da mostrare, da vedere e da

imparare e quindi anche vedete non è affatto semplice mettere in un bag una milza di queste

dimensioni tra l'altro col paziente in posizione laterale per cui tende a

cadere sul lato sinistro e poi è anche sfibrante la morcellizzazione motivo

per cui adesso mi vado a prendere un altro caffè e lascio Umberto al suo

triste destino grazie a voi ci vediamo credo fra un

quarto d'ora e fra un quarto d'ora abbiamo quasi pronto l'altro caso e ok

Ok, grazie.

Grazie a voi, ciao.

Grazie.