E. JOVINE duodenocefalopancreasectomia pancreasectomia totale

Chiomine? Elio?

No, allora, adesso tra poco vi passerò al professor Iovine e vi illustravo brevemente solo appunto il caso clinico del paziente della resezione pancreatica che è già iniziata nell'altra sala.

Ditemi voi se posso iniziare, vi rubo solo 30 secondi.

Pronto Bologna?

Sì?

Pronto Bologna?

Posso andare?

Un attimino, un attimino solo, scusi, scusi, prego.

Allora, questo è un signore di 66 anni, in anamnesi patologica remota, insomma, ipertensione arteriosa, un'ernia natale con malattia del reflusso, una pregressa ernioplastica inguianale sinistra, vabbè.

A inizio mese, insomma, questo maggio, cede in PS per un dolore in ipocondrio destro, fa, appunto, come di routine, un'ecografia addome banale che mostra un idrope della colecistica con una sospetta immagine ipodensa pancreatica.

Fra i vari esami fa anche gli oncomarkers positivi 209, una bilirubina aumentata fino a 4 mg su decilitro fa quindi un'attacca addome che mostra praticamente una disomogeneità della testa del pancreas e una dilatazione del coledo comonte e anche delle vie biliari intrepatiche.

come si può vedere appunto nell'attack, oltre appunto all'aripodenza del pancreas, magari non si vede benissimo in queste scansioni, si vede bene l'idrope della colecisti, si vede appunto anche questo spessimento paretale del bulbo duodenale per il quale appunto fa anche il paziente una gastroscopia,

che però non documenta nulla a carico del duodeno, fa successivamente l'ecoendo più l'FNA che mostra questa area di 4 cm ipoicogena

che determina questa stenosi del coledoco, sull'FNA la citologia tuttavia non risulta diagnostica, alla luce anche della bilirubinemia

che era arrivata intanto a valori di 11, mette su una protesi in plastica e fa anche un brushing che risulta tuttavia negativo.

Comunque alla luce della clinica del paziente e anche della diagnostica per immagini, si decide di programmare l'intervento che verosimilmente consisterà in una duodenocefalopancreasectomia.

insomma, questo è quanto

adesso vi passo anche il professor

Iovine e vi facciamo

vi colleghiamo con la sala

con le immagini anche

domande?

no, abbiamo sentito bene

benissimo

Roma, volete fare scialitica?

usiamo la scialitica ragazzi

non vi sentiamo per ora

Pronto? Mi sentite? Pronto? Pronto? Il volume c'è? No, il volume del microfono. Pronto? Uno, due. Pronto? Sì, adesso sì. Adesso sì. Salve. Sono Iovine, buongiorno.

Ciao Elio, sono Pippo Cucchiara. Ah, ciao, come stai? Ottimamente. Ho visto che hai un programma piuttosto pesantuccio.

Allora abbiamo fatto di là un segmento 2 in video, qui avremo un adodenocefalo e poi abbiamo di là un'epatetomia destra stapler e poi avremo un clasking che vediamo a che ora finiamo perché insomma non si può poi far tutto.

ok

mi aiuto, il dottor Masetti

avrebbe già finito questo caso

se io non l'avessi bloccato

però ha già fatto

ha isolato, ha levato la collecisti

vedete, dammi la pinza

ditemi se si vede bene

ha fatto la coccitettomia, questo è il cistico enorme

la via biliare l'ha già isolata

questo è il duodeno parzialmente isolato

ha isolato

la gastrica

l'origine della gastroepiploica

qui c'è un'infiltrazione

del pancreas sul duodeno, questo è il cancro che affiora al di sotto, non so se si riesce

a apprezzare qui, e comunque adesso qui si vede molto meglio da qui, si apprezza un tumore

che infiltra anche il processo uncinato del pancreas, quindi sarà una interessante recessione

sui vasi, a livello dei vasi, vediamo un po', allora facciamo così, prima cominciamo dalla

la via biliare, mi dai un tampone, apriamo la via biliare, se potete migliorare un pochino

la luce, il campo è buono, però un pochino più luminoso, vuoi più luminoso? Ok, facciamo

un tampone, perché il paziente ha avuto uno stent, aspiriamo, si vede lo stent all'interno,

preferisci il tampone

o mandare lo stent

tutto intero per cultura

di solito preferiamo il tampone

perché lo stent in realtà

c'è una parte duodenale

ma quello sarebbe niente

ma fanno più fatica a coltivarlo

lo stent qualche volta lo mandiamo

per la ricerca di cellule

però ti dico la verità che qui dei grossi dubbi

non ne abbiamo

ti do il lavare dentro la bibliare?

dovete metterlo dal vostro lato ok possiamo alzare un po' il letto anche

aspira per bene si un po' si se puoi grazie ma non muro vedete bene

l'arteria epatica destra o meglio scusate il ramo destra dell'arteria epatica

più correttamente aspira per bene e sotto si intravede la porta eccola qui

Adesso ve la faccio vedere meglio.

Mi chiedo di caricare per fuori l'arteria.

Adesso, così, guarda, così.

Questa è la porta, si vede bene, no?

Sì.

Adesso stacchiamo la via biliare dall'arteria.

Sì, ci sono dei linfonodi.

Lascia, dammi un clip.

Professore Iovine?

Sì, che?

Sono Rimini da Genova, volevo farle una domanda sullo stentaggio della via biliare,

Se lo fate di routine, se in questo caso è stato fatto per il quadro itterico o comunque quando lo fate?

Non lo facciamo mai di routine, lo facciamo solo di necessità quando il paziente ha una bilirubina superiore agli 8-9

oppure quando il paziente deve essere studiato e i tempi di studio sono probabilmente superiori ai giorni

ha le possibilità di operarlo

e quindi nell'attesa

che

sia completato

lo studio, FNA

eccetera eccetera, noi li stentiamo

la bilubina

deve essere superiore agli 8-9

si 8-9

diciamo che 8-9 è il cut off che noi riconosciamo

utile e quindi

non li stentiamo di routine ma alla fine

la maggior parte di questi pazienti sono stentati

perché o arrivano i terici

quindi certo o c'è comunque un'attesa per lo studio per anche l'accesso e quindi alla fine

praticamente la maggior parte sono stentati li stentiamo con questa è la pylorica no questa è

la pylorica questa ragazza li stentiamo praticamente alla fine tutti preferiamo lo

stent invece che il naso biliare prima per i tempi come vi ho detto secondo perché il naso

migliore tenerle molto fastidioso poi il rischio di dislocamento è molto elevato e poi soprattutto

non è a mio parere efficace quanto un bello stand posizionato correttamente grazie prof

un piacere potete fare tutte le domande che volete non mi date non date assolutamente

fastidio agli operatori infatti come vedi ho passato subito la linea questi che sono

sono i fonodi peri-arterie epatiche, vedete? Questa è l'arteria epatica, qui sotto c'è

la gastro-renale, adesso vi faccio vedere un po' meglio, questa è l'arteria epatica,

se lo vedete, qui c'è la gastro-renale, dammi la clip, dammi un'altra che si è

la serata

il forbice

questa è l'arteria gastroenale

si vede abbastanza bene

il passaracci grosso

e piccolo scusa

adesso la circondiamo

forse si potrebbe migliorare il fuoco

il fuoco?

possiamo migliorare il fuoco?

no no no no

4 a 0 l'accetto

potreste si può mettere di taglio

la chiedo scusa ma

ho spazio con questo

prima di legarla

è buona regola

sentire se la porta

Se l'arteria epatica continua a pulsare quando tu la concludi, perché potrebbero essere due casi, o una stenosi del tripode disfascolarizzata attraverso il circolo della gastrovenale, oppure, non in questo caso, quando è un po' più difficile avere un'epatica confusa o legarla molto vicino all'arteria epatica e quindi creare un danno vascolare.

Quindi buona regola prima di legarla, di sentire se l'arteria pulsa.

Mi dai una lama per favore e mi dai un 6-0 di problema.

Questa è la gastroenale, il suggerimento è di tenere un monconcino se si può, non lunghissimo ma neanche corto.

Buchler sostiene che bisogna tenerlo lungo perché è questa l'arteria che sanguina nel post-operatorio

e quindi lui la embolizza, se è lungo dice più facile da embolizzare.

Io credo che se sangri nella gastrodenale in maniera vera, tu purtroppo non facci in tempo

a imbolizzarla.

Ok, la gastrodenale è legata, aspirami che mi atterro fuori, questi sono tutti linfatici.

Vediamo la porta un attimino scusa, lavo ogni tanto che c'è un po' di sporco, 6-0, la clip

che ho messo prima, dammi una spoon un secondo, un po' di acqua grazie, questa è la clipsula

noi facciamo una tecnica di conservazione del piloro sempre, Pilari scusami un attimo,

questo è il piloro, sotto, tieni dottoressa, qui c'è un po' di...

dicevi prima che c'era

un'infiltrazione del dodeno dall'esterno

qui purtroppo

si vedrà dopo ma qui c'è

proprio nel processo uncinato

adesso ve lo farò vedere

si apprezza palpatoriamente

la prego

anche in questo caso

conservi il piloro

sì sì ma il piloro secondo me

non è vero

che non si riesce a fare un'ampia linfadenetomia

pulizia conservando i pilori

io non so perché sia nata questa

il monoblocco è sempre più tranquillizzante

ma in realtà

se c'è il cancro

che si ferma al di sotto del pilore

non c'è motivazione di

è infiltrato il duodeno qui

il pilore qui ci sono

4 cm

se c'è un'infiltrazione del grasso intorno alla vena

va bene, ma vedrai che adesso

io levo tutto

perché secondo me non è il pilore il problema

sono i linfonodi e il grasso

ma quello lo devi lavare comunque

c'ero non è il pilota che ti fino vedo un 40 non potuto io però ragazzi con questi non mi

muovo non so come l'avete messa oggi ma non riesco a muovere il gomito si dà ecco perché

non mi muovo non riesco dopo sembra lo rimettiamo quando facciamo le nostre cose ma abbiamo una

telecamera particolare sul campo clip che è molto efficace si vedrà dopo quando faremo

l'anastomosi, il vitum della Storz è eccezionale, dammi una tacca piccolina, però purtroppo

l'abbiamo montato molto vicino al gomito dell'operatore e quindi lo utilizzeremo dopo, adesso lo stacchiamo

un attimo. Queste forbici però Manuela me le cambi, ti dispiace? No, no. Grazie. Bipolare,

vedete qui c'è la vena già sezionata, adesso andiamo verso l'arteria che è questa, passa

Basta l'accio per fuori?

Il mortellino con l'adesivo.

Dai, l'accio.

È così, lo stai lì?

No, basta che sia più in là di qualche centimetro.

Tieni il filo da fuori.

Dammi una forbice, o una lama,

e dammi un altro puntino sottile, 5-6.

La strada si ferma con le mani nel campo,

perché se no la gente vede il suo movimento.

Corbice.

E ora la fai?

Sì.

Dammi l'elettrico.

E il dipolare?

Sì.

Che cos'è?

clip, non c'è

forbici, ah clip

no forbici

clip, vedete

un'altra, forbici

e bifo, non va, aspetta

ok, allora questo è il pilone

vedete questo?

io sto a meno di mezzo centimetro sotto

e la pulizia su questo grasso

la puoi fare anche più

la possiamo fare anche più, anzi la faremo

la facciamo sicuramente

più su, in modo tale che questa parte

vada, passa l'assicolora

interessata, ma non credo

2-0

vedete bene voi?

si, si, si vede bene

ottimo, lascio 2-0

quello che ti chiedevo prima del piloro

era perché

parlo a titolo personale

come mi regolo io

il concetto è che

se ci fosse qualcosa

a causa di linfatici coinvolti, la sezione rappresenta un'occasione per disperderli nel campo operatorio

o eventuali cellule neoplastiche.

Se invece si fa in monoblocco, si ha la garanzia di non aprire nulla.

Tutto qua.

Quindi è chiaro che poi da caso a caso si valuta.

Ma se ci fosse un'infiltrazione, particolarmente evidente,

noi di gastro-resezioni

cioè di Whipple

ne facciamo pochissimi

ti dico la verità, veramente poche

siamo più portati a fare

mi dai un altro laccio?

siamo più portati a fare

lega anche questo

io sono d'accordo a conservare

il piloro, però se c'è un affioramento

no, preferisco andare

certo, certo

e tutto quel grasso portarlo in monoblocco

agganciato sotto

e se tu vedi adesso io

comunque questo grasso che quello sì sì sì vi è sta venendo via rimane rimane sotto capisci vedi

ok guarda vedi questo rimane col duodeno ecco ci basterà ci faccio faccio un altro grazie

altra clip fuori una volta grazie ok danni la power mezzo centimetro sotto di conservazione

giusto per avere che poi tanto lo rifiliamo per queste piloro questo la sotterratrice per

chirurghi pigri che non vogliono fare neanche lo sforzo di la trance buona la mettiamo di là e

E adesso ci occupiamo della mesenterica, così, di polare e dell'uncinato, che qui è un po' infastidito.

Dammi una pinza in mano, per favore.

Allora, vediamo un po' la colica media, la colica destra, questa è la destra, la media è un po' più in là.

Ispira bene, pure.

Questa potrebbe essere la media, eh?

Ispira, vieni qua.

Ispira.

Vuoi vedere qui sotto, scusa?

Dammi un passalacino piccolo e una clip piccola, grazie.

piccole c'è una della clip a 3 una delle clip appoggia clip non funziona bene

seguiamo questo da qua mi chiede che va bene a saracino piccolo potete girare malato un po

spesso di me fuori le piccole basta grazie ecco la mesenterica si è intravista qui la

vedete farete un po fatica adesso lo faccio vedere meglio non tirare forte

questa è la vena mesenterica il tumore dell'uncinato c'è veramente molto molto

vicino quindi ci conviene seguire adesso la

destra qui sotto fammi inseguire la destra

e ti ho detto il fuoco e l'illuminazione il campo è buono perché è centrato perfettamente

un po' se si migliorasse un po' il fuoco

vuoi migliorarlo qui?

sì in effetti è un po' forse sai cos'è? è troppo chiara

ah potreste che sia per loro l'immagine un po' più

potrei attaccare adesso se mai attacchi il vitum

magari con quello vedete meglio

Qui il tumore è veramente molto vicino alla mesenterica, al lato destro della vena mesenterica, quindi probabilmente, aspiriamo, aspetta aspetta il vino lì, dammi un pastellaccio grosso, passiamo sopra la vena porta così, dammi una, questo è il passaggio fuori dalla vena, non so se si è visto, spero di sì, se lo rifaccio, sì sì sì, perfetto, due punti 4-0, no, dritto il primo, grazie.

Ci vede l'arteria marginale, la vedete questa qui?

Sì.

Ci vede?

Sì, sì.

Cerchiamo di prenderla con il punto, sarebbe la prima volta che ci riusciamo.

Pino posso farmi un po' di pubblicità?

Certo.

Per chi ascolta, noi facciamo un corso avanzato di chirurgia pancreatica ed epatica anche da quest'anno,

un po' particolare, molto interattivo, in cui i corsisti sono sei che si lavano con

me e mi aiutano in chirurgia epatica e pancreatica, aspira qui dentro al buco, e il grosso vantaggio

di questo corso è che vengono chiamati solo quando abbiamo il caso per loro, quindi dura

un anno e accedono 4-5 volte quando hanno il caso adatto a loro, in modo tale che a

fine corso lo abbiamo visto un po' tutti i tipi di interventi, cioè l'estensione vascolare,

la totale, la paroscopica, la conservazione della minza, insomma, in modo tale che quando

sia finito il loro corso, che dura un anno, ripeto, un anno…

Allora completa l'opera dicendo come si fa per accedere?

Allora, per accedere c'è stato la COI che ci ha patrocinato e quindi si può accedere dalla portale a COI,

oppure scriveremo, abbiamo scritto mail quasi a tutti gli ospedali che hanno questo tipo di chirurgia

e con la preghiera di allargare l'invito a tutti quanti, però di solito mandiamo delle

mail oppure un bisturi freddo, la cosa più utile è andare sul sito ACOI e scrivere Iovine

chirurgia pancreatica. Tornando a noi, questa cosa la taglio sempre con la lama fredda e

cerco di non fare l'emostasi prima e comunque non col bisturi elettrico perché vorrei tenere

un margine di sezione

ovviamente sanguino un po'

adesso lo faremo smettere

su questo tempo condivido pienamente

dammi la clip

dammi la clip, grande

sotto questo grasso che c'è una telemarginale di qua

un'altra di qua

grazie, forbici a seguire

6-0 di PDS

signorina ferrista

non lo dico per lei, lo dico per i colleghi

che lo so che lei lo sa

mi dai un 6-0?

vuoi tenere qui?

riesco a fare un'emozione un po' difficoltosa

piuttosto

no, me lo puoi dare con l'ago doppio

che così è più morbido e fa meno male

e bam bam bam

quant'ha di pressione?

più o meno di 300 dottore?

si vedeva anche prima che tagliassi

c'ha un corpo

molto voluminoso

eh si

però preferisco vedere il sangue

e poi spendere un po' di tempo a fare le mosse

piuttosto che usare il coagulatore

d'accordo

mi dai?

grazie

il dirsing lo cannuli

o aspetti poi?

di solito quando è grande

non metto neanche il tutore

adesso lo sonderò per capire esattamente

se

ho visto

bene il preoperatore

non ci sono segni di

stenosi più

intrapancreati e qui c'è forse un santorini o un vaso adesso vediamo

corvice punto ancora

vuoi vedere l'angolo? eh scusa dammi un 4.0 qui

mi sono mollato questo qua, dov'è?

eh madonna

tieniti

corvice

dai dammi un 6.0 ancora qui

un po' di acqua che non vedo dove perde, grazie

metti la sul pancreas mi chiami?

Tieni un po' lì.

Andiamo a mandare l'estemporaneo sulla trancia.

Dammi una...

Aspetta, facciamo un po' di spazio.

Dammi un bipolare prima.

L'acqua non è aperta.

Dammi una lama che mandiamo alla trancia.

Dammi la grossa.

Ci sei?

Preparo un punto che è...

Perfetto, grazie.

Clip.

Prendi la pinza e scopri il pinzolo.

Dammi la lama.

Mandiamo l'estemporaneo e poi lo chiudo con un 4-0.

L'importante è ovvio che la trancia...

Prendo tutta la trancia.

Prendi il pezzo, dammi la bengolà.

Giù sì?

Sì.

4 a 0, punti dai.

Via.

Lava.

Punto, 4 a 0.

Preso?

Sfiora.

Tieni un po' tirato, non c'è nessuno a salvo.

Sì, sì.

Dai.

Dai, la lavati intorno, leva tutto questo schifo.

Dai, lava e spiuta.

Grazie, punto.

Basta, basta.

Bene, tutto bene.

Ok, metti una gazzina piccola sul moncone pancreatico, l'abbandoniamo di là un attimo.

Dove?

Adesso questo smette.

Dammi un 4-0 ancora.

Ok, ok, basta.

Dai, andiamo verso la vena, su.

Cerchiamo di capire se è infiltrato o meno.

Bipolare.

Eh, lanza, bravo.

Non lo prendi anche perché...

Clip, grande.

Questa è la base pancreatica inferiore-anteriore

che va al incinato, testo incinato.

margine destra mesenterica vedete questo tipo qui nella zona centrale del panca proprio qui

sembra pensarsi una contiguità, ma voi sapete che spesso questa contiguità e sospetta infiltrazione

nella nostra casistica abbiamo più di centinaia di resezioni vascolari per cancro del pancreas

associate e nel 40 cento 40 per cento dei casi questa vena benché fosse in queste condizioni

cioè biancastra l'ardacea attaccata difficilmente separabile nel 40 per cento dei casi non era

infiltrata ma al di là dell'infiltrazione ci può essere l'affioramento si può essere

l'affioramento qui della del tumore motivo per cui questa vena probabilmente noi finiremo per

resecarla però quando io parlo di non infiltrazione intendo proprio che la parete avventiziale della

vena non era infiltrato l'esame istrologico definitivo però sul versante opposto c'era

ci potrebbe essere affioramento sì certo però quelle pancreasi rinvia sulla vena che devi

essere certo che non ci sia allora se questa vena noi la resecchiamo e la resecheremo forse

se abbiamo il 40% di possibilità

questa vena sia negativa

non c'è spazio per fare una

una restrizione tangenziale?

sicuramente, adesso questo lo

voluteremo, non è quello

non pensavo alla tecnica, pensavo

alla indicazione, per dire

come certe volte

se tu ti arrendi di fonte a un

sospetto di infiltrazione

rischi nel 40% dei casi

mio, ma anche della letteratura

di fare un intervento non corretto

perché a fronte di un R0

ti arrendi a fronte di un r0 capito battaglia che io sto combattendo danni nel non lasciare

nel nella borderline resetta boll c'è un borderline nel borderline resetta bolt umor

passa lanci e clip scusa piccolina adesso come immagine che si vede da qui sembrerebbe tranquilla

adesso ti faccio vedere

l'aspetto palpatorio

e anche ispettivo qui

in questa zona

provi a attaccare il

vitro, vediamo se riusciamo a dargli un'immagine

più

vedi se si vede

se con quello si può dare un'immagine più

veritiera

quando sei pronto dimmelo

cerchiamo di farvi vedere

possiamo anche montare la mano

un attimino

teniamola un attimo a mano

Fagli vedere, scusa, fai un attimo a mano che può essere interessante, come si leva?

Fai un attimo a mano, la fuoco dove si mette?

Eh?

Come si fa a levare lo zoom qui?

Allora, aspetta un attimo, è difficilissimo così ragazzi, possiamo provare ma, eh?

Eh?

Eh ho capito però, rimontala va.

Intanto andiamo con la sciolitica, va che dopo...

Dov'è sto caos per sangue?

Qua.

andiamo avanti

adesso vi faccio vedere

quando avremo la vena in mano

ve la faccio vedere

qui si vede

fai vedere col live

guarda qui, vedi questa zona

guarda questa zona qui

è una zona che si può staccare

se io faccio così piano piano

la stacco

adesso sapere se però

avete cambiato telecamera

avete cambiato telecamera

una telecamera che è il Vitom della Storz, una telecamera eccezionale, però per i particolari,

pensavamo di usarla dopo nella fase ricostruttiva, tu vedi questa parte della vena rimane biancastra

e dubbia, ora io non mi sentirei di lasciare un tessuto di questo genere, quindi probabilmente

un opercolo con una restrizione tangenziale, la faccia, ma se avessi un problema più esteso

suggerirei di resecare l'avena

perché non si può essere certi finché non l'hai levata

è chiaro che il rischio è

che tu abbia fatto un intervento

eccessivo

però

se la morbidità

e la mortalità per la resezione vascolare

nella nostra esperienza è identica

alle resezioni non vascolare

credo che uno sia

autorizzato a procedere

nella resezione vascolare

Siete tornati alla telecamera normale?

Mettiamo la telecamera normale?

No, no, dico, mi dà l'idea che è cambiata l'immagine.

Sì, l'abbiamo rimessa normale.

Ecco, ok.

Tanto si segue bene.

Sì, perché quell'altra è troppo spinta e quindi la usiamo semmai dopo.

No, no, ma su quel dettaglio l'hai indicato bene con la telecamera Storz.

Vedere?

Un'altra?

Sì, lì, sì.

No, sì.

Sì.

Sì.

Allora, prendiamo senso.

Ok, andiamo qui.

Va bene, va bene.

Tira bene.

Cominciano a affiorare i vasi arteriosi, pancreatici ovviamente, forbici, arterie mesenteriche non è molto lontana.

Ah va bene, prova, prova, dammi la nera che questa non va, un vaso di un aspetto che è un vaso, spiro, lo spresso, sì, sì, dai prova, è ottima questa pinza, brucia, brucia, spiro, lo spresso, lo spiro, lo spresso, non va nel sangue,

Bipo, Bipo. Pensiamo in pratica adesso che la c'è la mesenterica. Basta, non esagerate però,

no, puoi stare anche sotto perché se no, no, no, ma lo vuoi tu. Però spira da sotto perché

lei da sotto mi copre senza volerlo. Spira intorno, spira, spira. C'è anche la birra che

vien giù dall'epatico che non abbiamo ovviamente clampato. Questa è l'origine dell'arteria.

cioè ispira, tieni su un po' la porta mi chiede scusa. Ecco, allora, questa è l'origine del tripode celiaco,

Ecco questo qui, lo vedete? Non so se lo vedete questo, questa è l'arteria epatica, la tripode.

Adesso andiamo verso l'arteria mesenterica, che è molto lontana, che è qua.

Spostiamoci fino al processo uncinato.

Non è che è così, è che il dottor Masetti prima, mentre aspettava, ha già preparato la parte digiunale.

Non è che basta tirare e si libera tutto, magari.

In linea con il resto del pancreas, anche se l'uncinato è voluminoso, da questa sensazione, da qua.

Di piccolo.

Tipo, la base dell'uncinato, aspetta, vedete qui, eccolo qua, sono due, e anche questa volta, non mi tirare il filo, grazie, passa l'acciaio, e anche questa volta sono due, visto?

dammi una 4-0 al dottor Masetti

una clip di fa grande

noi l'apprezziamo con la pulsazione col dito ovviamente

no

scrociamo un attimo

tieni dottoressa

l'hai preparata?

ok

dammi una bipolare

e poi dammi una

dai una

sta per una uffa un passaraccino sempre dove dammi una step per quella lì carica certo che

è comoda stamattina anche se ho sempre considerato questa step per signorine a parte che non c'è

niente niente di grave essere signorine ma devo dire che è veramente comoda e avete quelle manovre

consulta che fai col corso quando sta certamente il più comodi in zone più anatomiche più difficili

non ce la facciamo

passaracci

eh?

si si è meglio

passaracci

4-0

14

Bipo

aspira

Bipo va via

aspira

switch

senti il colon

aspira Matteo

ok

adesso rimane solamente la punta dell'uncinato

tipo

quando è un bipolare

è un clip grande

il pancreas è finito

e qui rimane attaccato

a questi vasi

qui e qui

questo è l'arterio mesenterico

dobbiamo mandare un'altra trancia di resezione

perché quella che è arrivata

è infiltrata

sull'espansione fibrosa?

no no sulla trancia che abbiamo mandato

del virsung

come si chiama

del trancio di sezione pancreatica

il risultato è essere clip

positiva per adenosina

quindi adesso andremo a tagliare un pezzo

quella che abbiamo mandato prima

e abbiamo la risposta che è positiva

quindi bisogna

l'ho presa dal lato

qui del duodeno però comunque devo allargare

lo stesso perché non possiamo correre il rischio

di avere una trancia

adesso vediamo

adesso vediamo com'è

una volta allargata la trancia

com'è

Elio scusa

usi mai la derotazione

per semplificare questo tempo?

la derotazione del colon destro?

si la derotazione intestinale

la manovra che noi dicevamo

di Valdoni

ma guarda

è una domanda

perché indubbiamente non è indispensabile

a me piace ma non vuol dire

Non sono abituato, ti dico la verità, quindi può darsi che sia anche utilissima, però sinceramente non sono abituato, potrebbe essere una buona idea prenderla in considerazione.

Per me è stato al contrario, a furia di fare i prelievi da donatore per i reni e fare quella manovra per avere tutto ben sottovisto, a quel punto è venuta voglia di applicarla in tante cose, in chirurgia.

ti volevo far vedere come l'arteria mesenterica

sia birichina

vedete come è stirata

quindi se uno fa l'errore di pensare

di tagliarla qui

ha tagliato l'arteria mesenterica

quindi

con la sua rotazione te la trovi tutta dritta

hai capito

ma ti dico

secondo me l'anatomia

bisogna conoscerla

se uno la conosce

poi te la gestisci

conosce

bisogna conoscere anche

le variabili

che ti possono capitare in sala

perché la vena mesenterica

certe volte la troviamo molto più laterale

perché il tumore se l'è portata via

hai capito?

io a un certo punto

ci sono alcuni anni

che avevamo un 40%

di epatiche destre

che venivano dalla mesenterica

ah beh sai

era diventato

un incubo

io credo che non sia

non sia una contraindicazione

devi stare solo molto attento

soprattutto nella linfadenetomia

se fai preparazione anatomica

non succede mai niente

adesso il pezzo sta venendo via

il pezzo è venuto via

adesso avendo io preso

questa trancia di sezione

vedete il processo uncinato

come bello abbondante

era voluminoso

adesso faremo un'altra trancia

di sezione, controlliamole, facciamo una trancia di sezione per vedere, è sempre così, quando

levi il pezzo poi smetti di sanguinare, sono quegli miracoli della scienza, allora vedete,

vi faccio vedere, guardate come si vede bene il tripode, aspetta un attimo, questo è il

tripode, vedete, questa è l'arteria mesenterica, questo è l'arteria mesenterica, questo è

il tripode, qui adesso io andrò a levare

il ganglio celiaco, metti una coppia

al dottore

lo levo sempre

perché credo che a parte

dell'infiltrazione

credo che possa essere uno dei casi

per ridurre il dolore

post-operatorio

problemi di diarrea?

se stai monolaterale di solito

non viene, se lo fai

bilaterale, cioè se pulisci l'arteria mesenterica

anche al di là, il rischio è più elevato

per questo ti chiedo

si il rischio c'è qualche rischio c'è dai una bengolè o una pinzanella vedete come è bello

grasso il ganglio si vede molto bene questo si si vede si vede tirate bene che non vedo molto

bene fino un po' tirato Michele questo di mio dito è la vena cava lo piccolare una gran pinza

ma fa un sacco d'acqua quindi se non aspiri bene purtroppo il campo è sempre su questi gangli che

ghettogli che che percentuale di

positività avete avuto e e che risultato

ha portato il fatto di averlo tolto

allora ottima domanda il percentuale di

infiltrazione dammi una papilla la

percentuale di infiltrazione è bassa non

è zero è molto bassa sulla efficacia del

del dolore ti potrei dire che non ho un

dato scientifico della mia esperienza ti

posso solo dire che che molti dei

i pazienti purtroppo fanno la recidiva in questa sede e quindi averne elevato il ganglio

potrebbe essere un vantaggio, ma non ho un dato personale da… vedete sotto si vede

già il muscolo, l'inserzione dell'absorbe, chi è che lo tiene su così, qualcuno c'ha

voglia? Aspira per bene, non fare su giù con la pinza, tienila tirata così, ok ci

ci siamo quasi, clip, su un linfatico, elettrico, basta, ho finito, tieni così Matteo, tira

adesso giù, ok, vedete che adesso è pulito, non c'è più niente qui sotto, non so se

riuscite ad apprezzarlo, vedete questo è il muscolo, questa è la cava, ok, tira la

porta, questo è il tripode, questo è l'arteria mesenterica, la pulizia mi sembra abbastanza

corretta adesso ci occupiamo della trancia e poi ci occupiamo anche di quella vene allora

per la trancia la isoliamo e ne mandiamo via un altro pezzettino tieni così matteo bipolare

cerchiamo di isolarlo un po' da sotto pinza in mano una clipettina che trovi piccola piano

Posso farci il dottor Masetti del forno un pochettino?

Vediamo l'immagine qui Michele.

Non voleva neanche sto rincomando qua.

Attenzione alla gastrica sinistra,

Lo mandiamo separato,

giusto per curiosità.

Lo mandiamo insieme alla trancia.

Mandiamo due pezzi

contemporanei, uno questo

che va fuori verso la manuela

e l'altro è l'allargamento della trancia

di sezione che arriva tra qualche minuto.

Guarda che sangue da me,

la gastrica attenzione questa è la gastrica sinistra ok dammi una dammi due due punti

dammi dei 6-0, ricominciamo, tieni un dito da qualche parte, dammi una clip prima,

eh cortaghi un po' più corti ma tanti dammelo un altro Michele qualcuno sul filo qualcuno

lo faccio con una pinza, guarda che mi occupa un sacco di spazio

se vuoi non è così difficile

taglio

taglio

PdS vero?

6-0

è doppio?

dov'è?

vedere di sotto che sangue ne ha ancora

sfinimento

dai, tagliare punti su

piccolo che voglio vedere, ho perso più da questa trance che in tutto l'intervento,

pinza, no stessa è grande, dammelo piccolino adesso, c'è ne di pancreas, c'è ne di pancreas

ancora beh dammi dammi niente adesso lasciamolo qui in pace occupiamoci della vena beh permesso

è un amico che hanno che hanno amico il sapo giato che c'è un po meno la vena dammi una pinza

andiamo di capire che tipo di direzione facciamo io non me la sentirei di lasciare sto pezzo vedete

non so se si vede bene si vede noi il cui il quesito è sempre quello di prima cioè o questo

si toglie monoblocco perché se fosse infiltrato una volta che è stato separato c'è stato una

contaminazione del campo sperato questa è la teoria del 1950 di chi ha inventato la sezione

nel blocco con la cava io ti posso dire che se se tu pensi che noi abbiamo lasciato delle cellule

tra qui che sono accadute qui che si sono inserita però se c'è difficile pensare se c'è la

dimostrazione è quando c'è il tumore all'interno della vena hai una prognosi hanno sulla parete o

nella ventizia o nella media ammesso che ci sia la media nelle vene è a un altro la differenza

se il tumore è dentro

cioè se la vena è trombizzata

ma il resto è

come si dice

è improbabile capisci

dammi due clamp

d'altronde se tu volevi levare in blocco questo pezzo

avresti dovuto fare con il feg

con il pancreas in sede

un'asportazione forse più importante

allora ti voglio dire

non so

ma come fai

clampare questa vena

con l'uncinato attaccato

No, preparando da sopra e da sotto, lasciando quell'ultimo puntino.

Ma non fai fatica a passarlo dietro, perché qui c'è il cancro, quindi pensare di poterlo, ammesso che c'è il cancro del pancreas qui, quindi questa manovra era praticamente impossibile.

Questa era possibile, c'è un clampaggio totale con recessione, che può anche darsi che finirà così, perché ti dico la verità.

non ti sembra

ma infatti anche prima

tu eri molto perplesso

sulla pericolosità dell'aderenza

la sensazione

è che fare un opercolo

qui bisogna levare

si rischia di fare la stenotica

certe volte si va prima a fare una reserzione o un rimpianto completo

non lo so sono un po' perplesso

dammi uno spoon

tira un po' meno

se no mi si muove tutto

si rischia di fare una stenosi

a fare una cosa del genere

chiaro

a meno che non facciamo una sezione

un triangolino con l'anastomo

triangolare e poi l'anastomizziamo

verticale, dammi due retti

vediamo un po'

è abbastanza poco

a questo punto anche per conoscere

qual era la situazione reale

dammi una

forbice

dammi una forbice gentile

dentro è ovvio che è pulita

mandiamola in estemporanea

così diamo la risposta ai colleghi

in tempo reale, 6-0

Matteo puoi chiamare in anatomia patologica

e parlare con qualcuno

23-13

chiedendo se c'è la Dele, Fornelli

che se ci fa lei la veloce, l'estemporanea

no, sulla trancia

mi interessa meno, sulla vena

23-13

mi interessa meno nel senso che tanto la fanno comunque

non so se ci conviene forse andare da sotto

ma si ci conviene

perché

questo filo però non mi fa girare quel filo, capito? Non mi hanno preso niente. Lascialo

questa è la pinza più appuntita che hai?

più sottile

questa è la blu?

non tiene l'ago

fai un po'

tirami un po'

parlate di un bestempolano

che avete mandato

dicendo che siccome

il pezzo è molto spesso

la trancia

e da lì quindi potrebbe

essere

Guarda già bene se è sufficiente fare la fetta solo sul punto.

Immagino sia quello più...

No, il punto era un punto...

Il punto era un punto vascolare.

Era un punto messo lì dietro, faccio fare su entrambe le facce.

Su entrambe le facce, sì, grazie.

Ho scritto?

Sì.

Porta qui.

Pensa.

se facciamo una sezione campo campo sono meno rischi e nella più bella non solo

ma tirava meno e rischia di prendere la prete posteriore, molto elevato. Tira i fili Matteo,

no questo, quello lì, un po' cattivo, senza esagerare, vedi come tira la...

Eh ma tira lo stesso, a parte che perderà di qua, tieni così, l'angolo di sotto non è ancora legato,

tieni la legata perché pensavo di venire su con l'altro

poi invece in realtà non mi è piaciuto molto

ora cambiazzo di strategia

fai vedere

sono impazzito

uno dei due di questi due?

certo

tieni quello più lungo qui

qui

lascia

lascia le mie

lascia le mie

bonghini

ok

aspira

mettiamo la trancia adesso

non possiamo fare

si ho detto

fare la trancia perché lo aspettiamo

si puoi cominciare ma se facciamo la steppe bisogna che aspettiamo un secondo che sia

finita qui se possiamo fare se facciamo la steppe si liro no però perché sennò lo scopo è tutto lì

adesso aspettiamo un attimo la risposta

di astrologico, prepariamoci qui

un altro po' Vipo

che tipo di anastomo si fa

sul pancreas?

di regola faccio una virsung

una virsung di giuno

muco-mucosa

in continuo 6-0 di PDS

muco mucosa non pancreatico digiuno quindi laterale latero si laterale si in questo

caso la farei così perché il virsung è enorme qualche volta usiamo questa è la gastrica sinistra

qualche volta facciamo lo stomaco qualora ci sia un virsung particolarmente piccolo o un

pancreas particolarmente morbido un altro il pancreas è morbido però il virsung è molto

grande quindi certi rischi sono legati più alla consistenza del pancreas che alla dimensione del

virsum purtroppo però usare lo stomaco vuol dire dover immobilizzare il moncone pancreatico per un

tratto maggiore e quindi una preparazione più completa verso il corpo l'abbiamo già

seccato abbondantemente a sinistra dell'avena mesenterica poi qui ci casca bene dammi 260

ago singolo tanto cominciamo a fare a prepararci come se dopo scusa faccio le versioni del virsung

intanto pinza piccola qui forse il vito mostrerebbe se si riesce a far andare sono

aspetta che sangue aspetta portare libero finente sto pancreas dov'è che sangue dove ho passato

il punto qui hai idea io averto la mucosa in quattro punti per rendere più agevole l'anastomia

successivamente in modo che il virus non mi scappi all'interno in altro punto ci vuole

Che materiale usi?

6.0 PDS.

Dov'è il lume?

Dammi anche 2.6.0 agro singolo per l'anastomosi.

Dov'è che sangue?

C'è ancora un po' di sangue lì.

Punto indietro.

Dov'è il sangue?

Dammi 2.6.0 agro singolo per l'anastomosi.

Tieni.

Vedere.

Non si vede.

Non ho scritto.

Un altro.

Adesso ci tocca di aspettare notizie.

Sentiamo il VITON?

Il VITON?

Sì.

beh qual è e non deve stare più proprio in qua qua dritto così perfetto ottimo

fissato aspetta che lo fissa fissato che so spingi forte ok poi fuoco adesso

Allora, perché poi abbiamo la telecamera, è attaccata a quale telecamera questa ragazza?

Sì ma a quale telecamera?

Abbiamo attaccata alla Wolf, che non è 3D, vabbè lasciamo stare va.

È ovvio che se l'attacchi a quella altra è meglio.

Allora, possiamo chiamare la teoria patologica e chiedere a che punto siamo, perché noi procederemo.

prepariamo la viabiliare

prepariamo anche la viabiliare

fordici

fai ansa unica o doppia?

ansa unica

brown alla base o no?

no

una ru unica

e lo stomaco attaccato

antecolico

a 60 cm circa

termino lateralmente

dammi una

una fordice

io la mia stomaco cerco di farla sempre

sull'epatico comune più alta che posso, bipolare, questo è il margine della sezione biviale in

definitiva. Siamo già alla biforcazione, visto? Adesso vi faccio vedere il sinistro fra un attimo.

Pira dentro, passa la nave, c'è ancora, qui a sinistra, dammi il passalaccio, c'è ancora un

centimetro circa, il sinistro è qui, quindi siamo a, eccolo qua sotto, si vede bene, basco dottoressa,

Questi saranno 5-6 mm da qui al margine.

quindi è enorme rispetto allo standard usiamo 6 zeri in continua sia sul virsun che sulla via

biliare adesso dobbiamo solo aspettare che arrivi stessa temporanea se no io credo che il pancreas

sia buono sia come si dice sia libero però mi hai rifilato tanto poi questa è la telepatica

Spera per bene, questa è la cistica mazzecchia, questa è la cistica mazzecchia che ha fatto la minaclip, dobbiamo operarlo.

Notizie?

Quello è il pilastro del reggio, questa è l'ansa, facciamo il buco.

Lì è grosso, sono 5 centimetri grosso.

Ma poi questo di destra.

Ma questo di destra guarda, quello arriva là.

Metti un po' di trans per fuori?

Quella, secondo me sì.

Qua, non è questo, ho già visto, è questo, è questo, dai.

Ho già visto, ho già visto, Matteo, lascia.

Dentro, dentro.

4-0.

Ok, 4-0.

Si vede?

Ho scritto, vedi?

Preparo il virsung.

Guardaci.

Taglia.

4-0 di Vajkri, sicuro.

Girate un pelino verso di me, grazie.

L'ho scritto?

L'ho scritto qui.

L'hanno cambiato telecamera.

Elio con la nuova telecamera

il campo è molto ingrandito

però non è centrato

c'è sempre la testa o la mano

di qualcuno

proviamo a ovviare a questo problema

sono io il problema

il campo è molto bello

adesso per esempio si vede

molto ingrandito

e si vedono i dettagli

un attimo solo

che adesso vi faccio vedere meglio

vediamo se riusciamo a fare

la nostra

vediamo se ho fatto la nostra

vediamo se ha smesso

magari un tamponcino montato

anziché la mano

perché la mano copre tutto

ma adesso gli ho detto

sai perché?

perché metterlo più avanti non ce la facciamo

vabbè lo stesso

dobbiamo spostarlo un po' più avanti

Voi avete un monitor per vedere l'immagine?

Sì, non vediamo bene come voi.

Ho preso un altro vaso, Michele, non vedendo un beneamato.

6-0.

Problema, lo stesso.

Sì, grazie.

Come è passato?

Tieni questi due campi in qualcuno, se riesci.

è enorme il parenchima

è chiaro che

ha da essere vascolarizzato

adesso è una bella inquadratura

si vede tutto in primo piano

io non discuto che deve essere

vascolarizzato

però io non ho sbagliato ancora un vaso

da quando stiamo operando

li ho presi tutti

vedo che non ti piacciono i punti a U

usi tutto punti

normali

Sì, ma veramente dipende, non sono uno schematico io, ahimè.

me. Allora, finiamo? Questo qui lo stavamo legando, che è il precedente. Dai, vedi,

sul parenchima pancreatico faccio degli U, vedi? Faccio un digiuno, pancreas orizzontale

e digiuno di nuovo. Aspirate che è uscito un bel po' di bile. Quelli sono punti riassorbibili?

Sì, 4-0 di Weichl, sul parenchima pancreatico, dai punti, Matteo, tieni un po' aspirato, punti, 4-0 ancora, allora, 1,

non fatevi prendere di nuovo l'arteria se no mi viene un salimento nervoso, chiaro che se la trancia fosse positiva,

a parte che devo smontare questa cosa, va bene, ma questa è niente, il problema è che rischio di farvi una totale.

eri già a una buona distanza poi ne hai tolto una quantità enorme quindi non ci credo. Nel dubbio ho preferito esagerare.

Portaghi libero?

Ok adesso cominciamo l'anastomosi dotto mucosa nella speranza di non aver sbagliato la...

non metti un tubetto

nemmeno durante il tempo

che metti i punti

solo se ho problemi a vedere

la parete

hai una visione molto buona

io adesso poi magari vi faccio vedere

ma io lavoro con gli occhialini

ah ecco

ho un 2,5 per

sono abituato

dai tempi dei trapianti

e non riesco più a farne a meno

si capisce

ok andiamo su

se mantengono

quell'inquadratura così si segue

bene

ho dei ragazzi d'oro io carissimo

fa seguire a questa frase

una bella cenetta stasera

devo già

offrirgliela per una cena

per un intervento che abbiamo fatto insieme

quindi poi per loro

il ringraziamento è starmi vicino

hai capito?

ti è piaciuta questa frase

da barone?

vai, non ci credo

sono tutti ragazzi veramente molto in gamba

qualcuno non è più un ragazzo

come Masetti

puoi aspirare dentro

non è che mi spingi il vento

un po' troppo

aspira

è riuscito

un po' meglio

Michele

aspetta, vai via

lo vedi?

Non si può fare niente, niente, niente.

Senti, puoi fare un salto?

Andiamo un attimino a vedere.

Vai via, Matteo.

Sì, se non riusciamo a fare il prossimo, facciamo il clasking, dai.

Dai, Matteo, su.

Fai vedere.

Fai vedere.

Oh, lei su.

No, così mi rompi, devi stare là sopra.

Grazie.

Vai, fai vedere.

Spirate la luce, non poteste fare qualcosa?

La presa.

La luce si può mettere un po' meglio, signori?

questo si è un po' retratto

fatemi vedere bene

non vedo la punta

dell'aria

piano, piano, piano ragazzi

piano

non ci credo

ottima questa telecamera

guarda che si sta seguendo

è un ottimo strumento

è un po' difficile da gestire

da posizionare

un po non è facilissimo però quando le posizionate eccezionale dal punto di vista

qualità anche perché si attacca al sistema della alla telecamera della laparoscopia quindi c'è

in realtà si compone una si spende poco perché si compra solo una parte del sistema il resto

ragazzi questo è estemporaneo cosa è successo ho capito è passata un'ora e mezzo ho scritto

Ti fai la sandostatina? 0,2? Bravo! Lo so che non è dimostrato, se il virus è anche sopra i 2 mm non bisognerebbe farla, però sono cose che vanno fatte anche per scaravanzia.

e poi credo che valga anche la manipolazione del pancreas per decidere se fare o meno della sandostatina

indipendentemente dalla grandezza del virus o della difficoltà tecnica

mettiamo lo spray col tisoco non tanto per la gestione dell'anastomosi

quanto per la linforrea che avviene in questi pazienti

vista la spesso ampia linfadenetomia che facciamo

e la pulizia vascolare che prevede comunque una sforza di linfatici

e quindi per ridurre un po' la linforrea usiamo questo sistema spray

che ci sembra, non abbiamo fatto randomizzati ovviamente

perché non avrebbe senso, ci sembra funzionare

La vena ha una focale infiltrazione vascolare, quindi abbiamo fatto bene a farla.

Il margine è libero o no del pancreas?

libero ok allora il margine sì il

margine libero del pancreas mi

segui? Sì sì ti seguo. Allora

l'avena è parzialmente è

focalmente infiltrata nella

zona eh quel quel durone che

sembrava vedere era infiltrata

il margine della sezione quello

prossimale cioè quello diciamo

quello che era più vicino al

margine precedente è

infiltrato il margine più

più profondo

è libero

quindi teoricamente

a questo punto ci possiamo anche fermare

perché essendo libero

possiamo accontentarci

signori siamo sicuri però

abbiamo parlato

chi era?

voglio l'esame istrologico di Lai però

Matteo

chiedi a Roma quanto abbiamo

di disponibilità

non è che possiamo fare un class

se loro ci chiudono fra un'ora

aspetta che

chiedo un po' in giro

ah grazie, se chiedi tu ci fai un regalo

grazie

vorrà più di un'ora per ricominciare?

Hai voglia? Allora...

Vedo.

Peccato, se avessimo fatto il class...

Allora, guardi,

siccome io non so avermi...

Le scalette qui,

dietro a questi schermi ci sono i tecnici...

Dove? Qui sulla scala?

Sare le scalette.

Scusa, la carcinogi peritoneale

Io vengo da Bologna, vuol sapere che tempo c'è ancora per decidere se fare un altro intervento che tu?

il pittore può aspirarci lo stomaco

già che c'è

aspetta però fammelo sentire

aspetta

Giovine

si

pronto

ci sono

ci sei? buongiorno

Giorgio Palazzini

ciao Giorgino come stai?

mi dicono che non hai più voglia di lavorare

no no

purtroppo di là c'è una paziente che ha aperto

che ha una carcinosi

e allora dovrei fare

purtroppo quindi non ha senso

che gli faccio una destra in una carcinosi

avrei un clasking

però ora che la addormentiamo potrebbe passare

un'oretta e mezza

vai tranquillo procedi

noi aspettiamo

e c'è il professor Cucchiara

che avrebbe un grande piacere di moderarti

procedo

ok, ciao, grazie

grazie a te

ok, allora via i colleghi di là che abbiamo

stiamo aspettando un buon tempo

alza la camera, vai

se pensate che sia

chiedete agli anestetisti

possiamo fare il clasking

taglia

Elio, hai sentito?

si, si, si

io ci provo, se si può fare lo faccio volentieri

sti nazisti

ci siamo

per ora c'è molte mani

questa è la via biliare

la vedi la via biliare?

adesso ti faccio vedere

non è centratissima

la via biliare è questa qui

ovviamente

ok e questa è la rù c'è la rù e l'anastomogi che sto cominciando a a a fare o ci siamo

cominciamo a sono un po più corto questo qui

non tirare così lancia io non ce la faccio entro a dedicare presto

ho scritto mani mani mani mani 6 0 singolo

è un'inquadratura in primo piano

ingrandita che è una meraviglia

grazie

bisogna solo stare un po' attenti

sai quando è così grande

è facile coprirla

Siete pronti con il t-succo?

4-0 e poi t-succo, dai

Per forza

Gas, al massimo, dai

allargala ma in telecamera

senza liti che

punto

punto

ok

inquadrate bene

da fastidio?

questo lo abbiamo

dammi l'elettrico, grazie

aspetta un attimo che c'è

la parete dello stomaco

4-0

motore A è pronto

il sondino non ha senterare

vai pilolo

Vi siete addormentati, annoiati, è successo qualcosa?

Assolutamente no, c'è un certo ricambio in aula perché ovviamente c'è stata l'ora del pranzo, alcuni sono andati, però c'è un continuo flusso.

L'importante è che non vi annoiate.

Assolutamente no.

Mettete separato, perché se leviamo uno mi biancherà.

Se riesce a mettere separato è meglio.

stiamo discutendo in quale narice infilare

il naso gastrico

e il naso enterale con l'anestesista

filare plastica su

chiamiamola divulsione

più che plastica

elettrico, divulsione amorragica più che

l'avevo detto purtroppo io

al gastroenterologo che c'era sto rischio

l'altro vedete cosa si può fare

grazie

aspetta perché lo devi aspettare che chiude l'anastomosi cinquantieno lì adesso lo portiamo

giù lascerò lì dopo lo portiamo giù quando abbiamo finito l'anastomosi

Vai a parlare con i parenti.

Pensavo di passarla al professor Montorsi.

Palazzini, non lo so.

Sta in giro Palazzini.

Se lo trova mai.

Lorenzo Novellino.

Sì, certo.

Pronto, pronto. La cucchia è pronta. Novellino, buon novellino. Novellino, indovina chi è. Novellino, ciao. Indovina.

Eh, chi può essere? Un po' avanti di metà. Montori, Montori. Come stai? Non sento più niente. Adesso finalmente è un piacere veramente.

Elio, la distanza l'avevi già detta e ti volevo chiedere...

La sessantina di centimetri.

Sì, e tra Moncone Pancreatico e Via Biliare...

Circa 30.

quindi lo lasci comodo

ad evitare che tiri

due cose, una è quella e l'altra

è caso mai dovessi tornare in sala

e smontarla per una pancreatite

del moncone

mi è comodo avere l'ansu un po' più lungo

per correre a meno, far meno fatica

e far meno danni

poi c'è chi sostiene che 30 cm

sono

l'attivazione degli azimi

lo chiedevo in quest'ottica

a cui io peraltro non credo

anche io

quindi lo faccio solo per un fatto di

comodità a caso mai un reintervento

invece credo molto

nell'enterale che cominciamo da

stasera acqua e domani enterale

e non parenterale

in questi pazienti

lasci un sondino

da qualche parte oppure

dallo stomaco

un naso enterale che passa dal naso

stomo che andrà giù, vedrete, per 40-50 cm nell'ilio

e da quello cominciamo stasera

con della fisiologica elettrolitica

o glucosata seconda

se il paziente è diabetico o meno

e da domani cominciamo con la nutrizione enterale

con nutrienti normali

poi il paziente ha fatto 4 giorni di immunonutrienti

L'intervento ha scopo migliorativo la sua immunità intestinale, sono dei nutrienti che sviluppano il sistema linfatico intestinale e quindi riducono il rischio di infezione post-operatoria.

e poi niente, appena possiamo in quarta giornata

se il paziente

può, cioè è andato tutto bene

eccetera eccetera, lo alimentiamo per via

orale normale

a meno che ovviamente non abbia una fistula pancreatica

eccetera eccetera

Brenaggi adesso come

ne mettiamo uno

sottoepatico che copre

sia l'anastomosi vidiare

che l'anastomosi pancreatica

e poi ne mettiamo uno

posteriore prevalentemente pancreatico

tubulari o jackson pratt io li metto tubulari non sono contrarie jackson pratt sono contrarie

i laminari diamo queste informazioni perché mi sembrano stiamo parlando di questi c'è di

abitudini di comodità di non c'è niente di evidenza in quello che sta dicendo ovviamente

è solo una preferenza personale

non c'è scritto nessuna parte che meglio il JP del

due punti

una cosa invece importante che suggerisco di fare

è questa, di fissare lo stomaco

alla parete

alla parete intestinale

o all'ilio

meglio ancora al mesoilio qui sotto

perché in un caso abbiamo visto

una rotazione completa

dello stomaco, un volvolo gastrico

perché la peristalsi di quest'ansa ha fatto sì che sarebbe aggirato così capito allora se tu

riesci a fissarlo qui con un punto qui oppure uno nel piccolo momento è sufficiente io avrei

finito direi mettiamo il gastro vediamo il naso interale dai mettiamo si fai vedere dove lo porti

ok, ti sento

vieni giù

vieni, aspetta un attimo

aspetta, vai

mi aspetta

prova adesso, vai

vedete che è passato, si vede bene nell'ansia

vai, vai

vai pianino

vai pure, vai vai

tirano indietro che lo drizzi, tirano indietro tutto in toto

basta, si infila ancora

adesso, sfila l'anima

e fissalo qui

attacco subito a una fisiologica

a goccia a goccia

hai levato l'anima?

attaccalo subito che se no si chiudono

in tempo regale

l'altro sondino invece

è nello stomaco

dammi un laccio

che il dottore continua

a farmi vedere sta cosa

dammi un laccio

grande

dai, la vicina senza stringere

ok, mettiamo un drenaggio

Il drenaggio sottoepatico di qua e uno di là, però il drenaggio non li voglio mettere io perché è offensivo nei confronti del mio collaboratore che ha fatto un master in drenaggi, il dottor Zanella ha fatto un master in drenaggi, suggerisco di chiamarlo almeno per chiuderlo, grandissimi.

Ok, abbiamo finito.

Ottimo, complimenti, i tempi cruciali li sono stati visti molto molto bene.

Bene, grazie, sono contento.

Complimenti a tutta l'equipe.

Grazie mille, ci vediamo dopo probabilmente.