FRANCESCO CORCIONE Antrum gastric cancer laparoscopic exploration + VL sub-total gastrectomy

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Grazie.

Le metto anche il microfono?

Siamo sullo schermo Stefano?

No, però il microfono mettetelo bene e gestatevi gli occhiali.

Sì professore.

Ok, thank you.

Così e così.

No, sento che mi pende da qualche parte.

Alzate un po' il tavolo.

No, sull'orecchio qua, non cade bene, sull'orecchio destro.

Vedi un po' sull'orecchio destro.

Oh, l'orecchio destro. Non sento. Sto parlando di un'orecchio destro. Mettiamo il monitor come se fosse uno stomaco.

Sì, sì, sì. No, mettiamoci, raddrizziamo la paziente.

Mettiamoci il trocar del 10 qua.

si si lateralizzare verso vai sì sì sì sì alza un po alza un po

Ultraciso

Dopo approfittiamo qua

Della procedura del faro

E' sporca

Sì, vediamo

C'era già

Ma perché tutto questo scubidù?

Fammi lavorare un attimo per favore

Stefano siamo collegati

anche come audio

si professore

siamo sul

settimo schermo

vogliamo andare

alla presentazione del caso

in italiano perché non

No ragazzi, anti-Trenderenburg, lateralità verso Carolina, poco poco, ok.

Appena sentiamo qualche voce, amica, il fegato dove ce l'ha la signora?

Ah, quei fegati brutti, vedi?

Quanti anni c'è la signora?

Cardiopatica, poi, da Stasi, eh?

È vero?

È un fegato da Stasi.

Qua non possiamo fare che la D1, eh?

Non vale la pena fare.

È un T1.

localizzato dove?

non so neanche se si vede

localizzato dove?

metti un po'

metti un po'

ce ne mettiamo una fra poco

via qua

così ci prepariamo la loggia

con le ciste

io ti lascio la nastolosi

abbiamo

duodenum

dipende appena ci colleghiamo

partiamo con la presentazione

sei collocato

sei collegato

santità, non me lo dicevi

io mi sentivo solo e sconsolato

finora stavamo guardando

abbiamo visto

usare delle forbici

ma non fossi tu

no no no

infatti era Bragale

però

su mia indicazione

perché

Allora io mi sono allontanato per prendere un caffè, vedere alcune cosette, nel frattempo Bracala ha avviato questo intervento e prima di ogni considerazione vorrei farvi sentire un attimo la presentazione del caso clinico.

Vedete tutte queste aderenze, per cui, chi è Marcello? Marcello vai con la presentazione, o italiano o pugliese.

Poi faremo la traduzione in diretta.

del gusto e di astenia. Dopodiché viene indirizzata verso dei consulti gastroenterologici e inizia

dopo le visite del caso a essere indirizzata verso esami di imaging. L'11 ottobre 2019

il primo esame è un esofago gastrodenoscopia che appunto mostra un'area ulcerata di circa

circa 30 mm, nella regione prepilorica,

locata intorno alla piccola curvatura dello stomaco.

La biopsia evidenzia invece un pattern di displasia alta moderata

e aree focali di adenocarcinoma intramulcosale.

Inoltre un quadro di gastrite cronica moderata

e una media attività erosiva.

Viene effettuato un secondo esame che è una ecoendoscopia superiore

che ci indirizza a una conferma della diagnosi con un ispessimento della parete

a livello del muro gastrico con un diametro longitudinale di 13 mm ed uno anteroposteriore di 6,5 mm

con una diagnosi di un T1BN0.

Viene fatta inoltre anche un'ATC addome nella quale non vengono riscontrate ulteriori lesioni a livello degli organi addominali e c'è una presenza di una litiasi a livello della colecisti.

Oggi appunto con la diagnosi di cancro gastrico a livello dell'antro la paziente viene operata per un intervento di laparoscopia esplorativa più una gastectomia subtotale in videolaparoscopia.

Santità, vi arrabbiate se io faccio un piccolo rimprovero al mio collaboratore che ha presentato il caso?

non so se mi sono distratto io io non ho sentito l'istologia no no vabbè parte l'istologia bene

carcinoma teoricamente t1 intestinale istologia non lo dice intestinale o no mi senti mi senti

diffuso o intestinale

questo vuoi sapere?

si, se è possibile

non l'ha detto

intestinale

ma non ha detto un'altra cosa

credo

almeno io lavorando qui

non l'ho sentita

hai parlato di microoff

hai spiegato

quali interventi ha avuto la signora?

l'ho detto

variectonia

ha avuto più di un intervento

appunto ma lui l'ha detto o l'ha detto

no no l'abbiamo letto

allora si candida per un offertorio

ti metti in lista di attesa

possibilmente in intramenia

così fai prima

ecco e puoi offrire prima

a tutti quanti

ecco qua

allora signore plurioperata

professore

si chi è? non sento più nessuno

La signora è plurioperata, non so se mi sentite. Ha anche gli colecisti open, istranessectomia, appendice, due cesari, la parocelle con tecnica tradizionale.

ha una cicatrice xifo pubblica, è obesa, è stata un'impresa entrare in questo addome,

per cui il mio progetto è fare comunque, è una paziente, vedete che fegato da stasi,

provate il fegato, ecco c'è un fegato da stasi, siamo riusciti a recuperare un'anatomia,

mi date una bipolare e poi ci laviamo per piacere

siamo riusciti a recuperare un'anatomia che non era, credetemi, semplice

e il mio progetto è fare una gastretomia D1

considerate il tumore e considerate anche le patologie correlate della signora

e poi all'anastomosi a piede d'anza

che normalmente noi facciamo per via la paroscopica

per beneficiare al massimo il trattamento

con un fanestil

faremo invece attraverso

questa parocele

subito

solo ombelicale per cui

faremo un'incisione lì

della parocele, andiamo a chiudere

questa breccia

e approfittiamo di quella breccia per fare

una stomose a piedi d'ansia

tutto questo ve lo racconto perché

ovviamente

mi rifiuto di fare queste cose open

ci sarà Bracale

che conosce bene la signora, passa di qua e quindi si cimenterà in questa parte finale

dell'intervento. Adesso vediamo un pochettino qui, ok, no no no, attenzione, ok, datemi

l'ultracision, anche qui sull'omentectomia non daremo grande importanza, sia perché

perché c'era un momento che adesso...

Franco, abbiamo l'impressione di avere una camera molto scarsa.

Sì, è una signora che è super obesa,

e sono quelle signore che hanno...

Insomma, a Napoli si dice corte e chiatta.

Corte e chiatta.

Botte piccola, buon vino.

Per cui abbiamo veramente una camera,

non ti dico per entrare in addome che ci è voluto.

perché mi maltratti Bracale

perché me lo maltratti

no no no

lo ho maltrattato come si maltrattano

tutti i figlioli

l'ho maltrattato per stimolarlo

farlo crescere

fargli capire quello che è buono e quello che non è buono

il problema è che

il substrato

lascia un po' a desiderare però insomma

non dobbiamo

come dire

disperare che un giorno

non arriveremo

quindi hai avuto molte difficoltà per entrare

in questa dome

molto, molto, molto

e ho l'impressione anche che ci siano ancora molte

difficoltà che ti attendono

ma che tu supererai

no, no, ma infatti

l'unica cosa positiva è che posso

permettermi di essere risparmioso

in questa signora

cominciando vado per dire su una buona

omentectomia perché

non c'è, già sull'omentectomia

molti stanno venendo meno ma comunque

Comunque, per questo tipo di tumore, devo dire una buona recensione.

In questo caso non hai pensato nemmeno per un attimo di farlo open, questo intervento?

L'ho pensato nel momento in cui...

Allora, vi dico tutto come è andata la cosa.

Il paziente mi ha spiegato in che condizioni.

Io ho finito la pancasettomia e ho detto a Umberto, Umberto, avvia.

Umberto ha avviato

e però

è riuscito a entrare in addome

ma era circondato da aderenze

per cui

mi sono lavato, abbiamo studiato

come potevamo

raggirare quelle aderenze, ci siamo riusciti

infatti la desolizia è completa

e

quindi abbiamo detto

intanto che siamo entrati

approfittiamo del fatto che siamo entrati

proprio perché la signora è grossa

cerchiamo di trattarla per

via la paroscopica

per me è più facile paradossalmente

piuttosto che aprire e trovare quel grasso

che ti domina meglio tutto

questo è un messaggio importante

laddove molte persone

ritengono che è più facile l'open

ricordatevi quello che vi dico

quando convertite

perché qualche volta tutti convertono

anche a corcione

dopo vi disperate

perché diciamo

la mamma mia avrebbe preferito continuare il laparoscopio.

Cioè questa versione, questa visione che sto avendo io di questa dissezione,

la facilità di muovere le mani, a parte voglio dire il beneficio che inevitabilmente

ne scaturirà nel posto operatorio alla signora, però anche come atto chirurgico

io lo preferisco piuttosto che lavorare in un buco dove vedi e non vedi.

la signora è veramente grossa

pensate che

non so se avete immaginato

come era stato trattato

con una tecnica a panciotto

molti anni fa

vedete che i trocar

sono tutti dentro l'addome

tutti dentro l'addome

perché la signora ha un pannicolo adiposo

non indifferente

e allora andare in open

non è la panacea per tutti i mali

per me assolutamente

è l'ultima spiaggia

quando proprio non ne puoi più

oppure quando è successo qualcosa

qualcosa che non puoi portare avanti per via la paroscopia.

Vediamo un ragione importante, qualcosa che...

Ma altrimenti, prima di...

Un messaggio che do sempre ai giovani

e che scaturisce anche quello dalla mia esperienza,

prima di convertire, ricordate quello che disse

un anestesista ignorante di la paroscopia,

molti anni fa, mentre operavo la nonna,

io dissi, non so come andare avanti,

ma quasi quasi converto.

Era una colicistis creatrofica,

uno dei primi casi difficili

che ho trattato

quindi parliamo veramente di 30 anni fa

e lui candidamente mi disse

scusa ma tu stai vedendo così bene

ma pensi che se l'apri vedi meglio

capito?

l'anestesista con la sua ignoranza

mi diede un insegnamento

effettivamente ho portato in via la paroscopia

da allora io prima di convertire

dico ma poi

lavorerò meglio faccio

tieni un po' qua

si si ma mi trovi

completamente d'accordo, era giusto per

interessare questa fase

un po' noiosa dell'intervento

tu sei un maestro

questo po' di epiphan

vi sto portando verso

il duodeno, c'è una viabiliare

molto dilatata come si dice

a tutti i colegi stettomizzati

però senza calcoli

Franco, ciao, Lucio Ferrozzi

Lucio, ciao

che ti sta guardando

spaziato, a proposito

di cicciotto

Volevo chiederti, visto che è una fase in cui si può parlare, ma tu ti sei mai cimentato con la chirurgia dell'obesità?

Ho paura, mi fa impressione.

Sono la domanda e sono anche la risposta.

Mi fa impressione.

Perché? Vabbè mi hai già risposto, ma perché non...

Perché? Perché secondo me...

A paura non è giusto per te perché tu hai fatto di tutto e di più, ma dico, qual è stata la motivazione perché non ti sei cimentato?

Allora...

Perché ormai è quella di, tra virgolette, di moda, la fanno tutti, soprattutto i giovani senza grossa esperienza di chirurgia.

Ti posso raccontare due episodi che sono arrivati allo stesso momento della mia vita

e che mi hanno fatto decidere in questo senso.

A Napoli noi abbiamo costituito, in passato lo ricorderai sicuramente,

una delle più belle realtà scientifiche di laparoscopia, come chiamiamo la società,

era il Lap Club

di cui facevano parte

Rendano

Vincenti, io, Angrisani

e quello che sta vicino a te

Bonunzio

eh certo

ognuno di noi

era diciamo

rappresentava

una punta di diamante

della scuola napoletana

per quello che riguarda l'approccio alla scuola

parliamo degli anni

veramente gli anni 93, 94

un bel giorno

io mi pongo il quesito

tutti parliamo delle stesse cose

nessuno di noi fa l'obesità

ma tu sai che campo di applicazione

può essere

e contestualmente

Luigi Angrisani mi dice la stessa cosa

e dico ma

quasi quasi, sai il giovane poi cerca di

accaparare clientela

attività lavorativa

e quant'altro, mi date una calzina

Che cosa succede? Che opero il primo paziente, in open, scopinaro, e questo paziente va benissimo. E io contento, dico allora comincio a fare questo, poi mi butto in laparoscopia, però traccheggiavo un po' il mio, perché dicevo scopinaro fa solo quello, quindi probabilmente chi fa l'obesità deve fare solo quello, perché se ne vede come poi alla fine è uscita fuori, no?

se non che questo paziente che operava andava benissimo

sei mesi dopo torna

e mi dice professore

io non resisto più

con questa operazione

voglio tornare come ero prima

come voglio tornare come ero prima

sì sì perché sono dimagrito

però io quando faccio sesso

devo abbandonare il letto

perché devo correre in bagno

e dico e come la mettiamo

questo

e in quel momento

fui folgorato

e dissi mai più un obeso

perché se mi metto a fare l'obeso

questi me li porto per tutta la vita sul dorso

e io non faccio più niente

fu una scelta di vita ovviamente

e Angrisani approfittò di questa mia decisione

per entrare a gamba tesa

quindi questa è la storia

questa è la storia

in effetti il giro di obesità

ne parlavamo prima, è una chirurgia super specialistica non tanto da un punto di vista tecnico

quanto di competenze ma soprattutto di team, cioè se uno veramente si deve,

questi sono pazienti che veramente non te li togli più e se non te li togli più ti devi dedicare a loro,

non puoi dire io li opero e poi li affido all'oncologo.

Nel frattempo si comincia a vedere qualche cosa, Franco, ci vuoi aggiornare?

Allora, ho preparato il meso, il duodeno, qua dovrebbe essere il piloro. Adesso, prima di qualsiasi cosa, vedo di continuare sul pancreas.

Tu adesso stai lavorando con due droghe. Quante porte hai?

C'ho cinque porte, una in più perché è servita per...

Allora io adesso sto in una situazione un po' imbarazzante perché abbiamo una paziente con tante aderenze

e quindi ancora di più devo seguire i landmark anatomici.

Il mio landmark è sempre lo stesso, nella gastretomia, ed è la gastro duodenale.

Se io trovo, sollevando il duodeno, la gasa duenale, so dove arrivare a sezionare all'origine.

Sezionare con la G.

Esatto. Per cui, in questo momento, io sto solo scollando perché rita in questi ancora più giù.

Quindi, paradossalmente, io non sono convinto che questo viene dal mesocolono, probabilmente.

no, no, non sono i gastri fibroici

devo andare più

per cui se questo è il gastro

allora volevo capire

ecco, se mi sollevi qua

questi sono i gastri fibroici che vanno di qua

però qui potrebbe essere

una pancreatico-dodenale

vediamo un po'

di scoprire

e poi mi porto verso la parete

Fernandez

e allora no

e allora no

No, se non è, però che cos'è? Non sono i casseriproici, di destra. Ti trovi?

Lui dice di no invece, dice di sì.

Dice di sì? E allora sono poco rappresentato. Io comunque sono come Sant'Ommaso, dico sempre che la chirurgia non fa sconti, proprio quando non sei sicuro delle tue cose.

no secondo me questi qua proprio non sono niente di importante

cioè nel senso che

li sezioniamo, li sezioniamo

diamogli il nome

infatti secondo me questo è un falso problema

questo qua si

però se non li seziono non accedo

esatto

alla prima porzione duodenale

qua la

allora questo è pancreas

ovviamente

io mi preparo il duodeno posteriormente

qua incomincio ad entrare a vedere qualche cosa

quella che è sezionato probabilmente

è la lanza di L

bravo, quello è

quindi può essere un ramo

eccolo qua

entra, entra, entra, fai vedere

eccola qua

questa è la cassa ordenale

ok, quindi io sono sicuro

di aver ritrovato il mio landmark

seguendo la cassa ordenale

mi trovo la cassa più poca all'origine

sei d'accordo Ferdinando?

sì, sì, assolutamente, quella è l'arteria

e quindi medialmente

poi mi trovo la vena se mi date una clip eccola qua scusa franco a proposito questa pronto si

sente sì sì sì a proposito dell'indicazione è un carcinoma intestinale o diffuso adesso non

non so se questa cosa è chiara intestinale intestinale questo dovrebbe essere un early

per le cancer

che ammetterebbe nella diagnosi

una ecoendoscopia

è stata fatta

te l'ha fatta

la vuoi rivedere?

è quella che ha fatto

diagnosi di T1

è quella che ha fatto diagnosi T1

quindi non dovrebbe essere necessaria

l'infectomia

di tipo D2

no no no infatti

l'ho detto prima

faremo una casetomia subdotale

con una legatura, un'anifettomia del tripode, una D1 praticamente.

Sì, dice bene Francesco qui vicino, una D1+.

Quindi siamo d'accordo sulla strategia.

Come le supposte, D1+.

Anche quella è importante, cioè non discutiamo solo di tecnica, ma anche di strategia.

E chiaramente con i maestri...

No, no, no, appunto.

Allora, adesso so anche l'esatto livello di sezione del duodenum quale deve essere. Chiediamo all'anestesista intanto di aspirare e poi rimuovere il sondino. È capitato di tutto, anche di vedere intrappolato il sondino nella suturatrice duodenale.

Non voglio più vedere questa scena davanti ai miei occhi.

Ok, andiamo sotto.

C'hai un po' di Trendelenburg in questo momento?

Sì, anti-Trendelenburg.

Anti-Trendelenburg.

Sì.

Anche per l'infectomia sottopilorica usi l'anti-Trendelenburg.

Sì, sono in posizione stabile dall'inizio dell'intervento.

Ok, adesso tutto quello che era appannaggio sta qui,

delle gastroepiproici. Vado a prepararmi l'altro versante. Ti prego di credermi che la signora è

proprio obesa, obesa. Avessi dovuto fare una di due sarei partito dal lilo, prepararmi il lilo epatico

e sarei sceso verso l'epatica comune. Invece adesso voglio aprirmi solo lo spazio, attraverso qui la

la pars flaccida, ovviamente per i giovani cercare l'epatica significa andare a fare questa l'infettomia,

partire da qui e arrivare qui.

Sezionerai la pylorica, la nostrica destra, prima della sezione.

Ecco, sarei partito da lì, lo provo per scendere verso la pylorica e sezionarla all'origine.

Qui abbiamo detto che non ci serve, quindi vado a stretto contatto con il doreno.

grazie

che ti permettono di sezionare

strutture senza che neanche le vedi

eh sì

quindi bisogna fare attenzione a quello che

se sai dove stanno

ecco, questa è tutta l'erenza

post-collecistetomia open

esattamente

il professor Predi le ha detto

che lei quando

prende queste arterie

e le gestisce con

i device ad energia

non fa un atto di serendipità bensì di cosciente scelta bensì di cosciente scelta cioè sai dove

sta l'arteria e ci vai sopra quindi non è una cosa a culo a culo la serendipità è quella storia

che nasce che uno va in cerca di certe cose tre principini vanno in cerca di cose per il mondo e

e trovano tutte altre cose

però la serendività tua

è che tu sai dove metti mano

e poi un po' di culo ci vuole

ecco, ed è da adesso

risando questa aderenza

mi sono riportato

sulla pregressa linea di

di dissezione

e quindi sono sicuro

che la mia stapla

entrerà perpendicolarmente

all'asse del budeno

useremo una bianca

siamo pronti?

una bianca

entra dentro qui

è sempre un sim guard

no la bianca no

la bianca non monta

il sim guard

anche il pancreas

è un po' afficcicato

ovviamente

quindi deve essere sul bulbo

del duodeno

sulla parte mobile

del primo duodeno

mobile

Ho cercato di mobilizzarla il più possibile in modo da... ecco qua il passaggio.

Sì, ma c'è bisogno di essere...

Come?

Sì, sì, assolutamente la cassa glutenale, poiché è lei che mantiene l'irrorazione del gluteno della parte che rimane.

Ok, questa è la... vedete che cosa è successo qui? Questo piano qui è quello reale, questo è un lobulo pancreatico.

Adesso sezione Doreno, la strategia che ho imparato a usare dopo i primi timidi tentativi è quella di

mettere nella posizione a rombo, che usiamo per quasi tutta la chirurgia, in questa chirurgia un

trocala da 10 anche per la mia mano sinistra, perché la sutura radice deve entrare di qua,

in quanto entrando di qua abbiamo più possibilità di orientarla in modo perpendicolare. Quella della

La perpendicolarità della sudoratrice è una mia fissazione. Cerco di utilizzarla in tutte le situazioni, in tutti i tipi di intervento. Ecco qua, spingi un po' verso di te. Diamo uno sguardo sopra e sotto. Meglio dieci misure e un taglio che dieci tagli che una misura.

e usiamo la bianca come ci hanno insegnato i chirurghi bariatrici

sull'intestino dal duodeno in giù

pare che ci siano minori incidenze di fistole e di complicanze

teniamo, proprio perché è bianca, qualche secondo in più compressa la parte da sezionare

il sondino l'abbiamo tolto

lo faccio finire di parlare

basta la parola

ciao Franco

ti sto seguendo da stamani

però tanti hanno parlato

quindi sono stato zitto e ho ammirato

come al solito

domanda

giusto per rimpolpare

il momento

di sezione

so quasi la risposta al 100%

ma il

il duplice piano

Il duplice piano sul duodeno l'hai mai fatto?

Ossia una struttura entrofettente dopo la sezione con la stapler?

Allora, laddove uso la stapler, come in questo caso, onestamente no, non faccio un secondo strato.

Fare un secondo strato qui significa mobilizzare ancora di più il duodeno, affondarlo bene e molte volte più complicato,

molte volte è più farraginoso

e onestamente

quello che poi si faceva una volta in chirurgia open

mettere i tre punti qui

e bloccare sul pancreas il duodeno

così

manco lo reputo interessante

qui vedete bene l'anatomia

l'abbiamo recuperata bene

mettere i punti sul pancreas

significa solo complicarsi la vita

questa potrebbe essere un'opzione

ma dovresti preparare bene il duodeno

affondarlo bene

altrimenti non ha senso mettere dei punti

e qui creiamo soltanto dei potenziali ematomi che possono complicare questa linea di sezione.

Se uno crede alla sudoratrice, l'abbiamo fatto per il pancreas, lo facciamo per lo stomaco,

quindi quello che faccio sempre invece è il doppio strato quando devo chiudere manualmente qualcosa.

Non mi fido della mia mano come mi fido della stappera, lì dove metto le mani ci ritorno sopra due volte.

Risposta già conosciuta e ti ringrazio. Però la domanda successiva è qual è la tua percentuale di decenza suodenale?

Per questo tipo di intervento?

assolutamente favorevoli e quindi pensavo di non poter mai avere

complicanze di questo tipo, improvvisamente ne ho avute due in un mese, per cui dico

allora c'è qualcosa che non va, non va nella mia tecnica e quindi abbiamo rivisto un po'.

Allora no, la percentuale è del 5% e la mia percentuale si attesta, devo dire

Raramente siamo reintervenuti, a mia memoria una sola volta. Il famoso tubicino che lasciamo e che ai minimi segnali non togliamo. Il messaggio è che il paziente operato in laparoscopia dopo 6-7 giorni o sta bene o sta male.

Quindi se sta male la decenza ce l'ha. Il mio messaggio è quello di cercare di fare quanto più possibile la paroscopia anche per questo, per avere poi una possibilità di ritornarci se è il caso in open o se si deve fare un semplice denaggio.

Ripeto, le complicanze importanti le abbiamo sempre nella prima settimana. Ci può essere qualche piccola decenza tardiva, in un altro caso abbiamo fatto un drenaggio sotto TAC, un paziente che ha avuto una complicanza dopo perlomeno una quindicina di giorni,

ma sono piccoli leak che molte volte clinicamente passano inosservati

e poi danno queste complicanze tardive come febbri, ascessi e quant'altro

capito, comunque il messaggio che hai trasmesso è importante

molto importante, l'hai detto tra le righe ma l'hai detto all'inizio

se uno seziona il duodeno con un moncone molto breve

Un colpo di stapler, punto e basta. Se invece fa l'errore di preparare troppo il moncone duodenale e seziona lasciando un moncone molto lungo probabilmente la vascularizzazione si riduce anche se c'è una buona gastro duodenale e quindi qualcuno ha messo la seconda sutura.

Ti lascio lavorare e ripasso il microfono. A presto, ciao.

A presto, un abbraccio.

Franco, io volevo chiederti una cosa in rapporto a quella che è stata anche la mia esperienza.

Io ho avuto delle decenze del moncone duodenale a sutura meccanica lineare quando usavamo le stapler con due file di cellule, di punti.

Fernando, puoi parlare un po' a alta voce? Ti sento lontano.

Forse il microfono? Sì.

Ho avuto qualche decenza duodenale.

Sì.

Quando usavamo le lineari con due linee di punti per parte.

Tant'è che avevo deciso e l'ho fatto.

Scusa, Fernando, io esperienze del genere non ce l'ho perché non ero nato ancora quando esisteva la lineare.

No, no, c'erano le GIA, le endogia, non avevano tre file di pull, ma soprattutto in open usavamo le GIA.

Sì, sì, ma in esperienza anale c'erano più...

Avevamo deciso di non fare, in open, di non fare più uso di suturatrici lineari, ma di chiudere con una borsa di tabacco e un affondamento con qualche punto.

Il duodeno con la borsa di tabacco?

Il duodeno, la borsa di tabacco data sul rastrello come si chiude il colon in alcune situazioni.

da che però sono venute fuori

le sotturatrici lineari

a tre file di punti

non ho avuto mai più

una riscena

io purtroppo l'ho avuta anche con queste

anche con queste

con Ecelon

Ecelon carica bianca come hai visto oggi

ti ho detto ne ho avute due

in pochissimo tempo

poi per incanto non lo hai

per due anni

Sono le due volte che l'ho fatta chiudere da Bragale.

Volevo ricordare a me e a tutti, a me e a tutti quelli che sono giovani, che una volta la causa principale della descenza del duodeno non era il disturbo di vascolarizzazione, perché difficilmente il duodeno soffre di devascolarizzazione.

Era invece un'alterazione della gastroentero che faceva in modo tale o per pancreatite o per inginocchiamento o per altro che determinava una iperpressione endoluminale nel duodeno.

cioè se non si scarica bene il duodenum attraverso la gastroentero perché è inginocchiata, quella è la causa di descenza maggiore, quindi non è soltanto un problema tecnico, è anche un problema che riguarda, ricorderai quando si facevano molte gastroentero per via transmesocolica, c'è una tecnica, l'Hoffmeister-Fisterer di gastroresezione di una volta,

E il passaggio attraverso l'occhiello del mesocolon spesso determinava, spesso, talvolta determinava difficoltà di svuotamento dell'ansa afferente con una iperpressione endoluminale ed è quella la causa diciamo maggiore delle decenze duodenali.

bipolare, qui c'è un piccolo

linfonodo, l'avete visto?

abbiamo calzine dentro?

la calzina, per piacere

fatemi vedere la calzina

fuori fuori fuori, eccola qua

qui, così ci da un po' di

allora, la vena

gastrica di sinistra

prima di procedere

a questa sezione

dell'arteria e vena

volevo vedere un attimino

Lascia tutto vedere un attimino a livello della parsecondenza dell'epipron, se c'è o meno un'arteria epatica accessoria e farebbe la felicità di luotolo.

Adesso sta parlando al telefono?

Non c'è.

Sta commentando un altro intervento?

No, non c'è. Perché laddove c'è un'arteria bisogna fare attenzione a legare la gastrica di sinistra perché altrimenti va a inficiare questo fegato bruttino e invece non c'è.

Va bene, allora possiamo procedere. Piccoli dettagli che però poi possono fare la differenza, no?

Ovviamente.

Solleva un po'. Ritorniamo sul nostro tribolo.

Eccolo là. Aspetta, ti preparo meglio qui, così. Solleviamo qua.

Guardate, stiamo veramente lavorando in un pozzetto.

Fai vedere qua e vediamo, vediamo un po' come ci possiamo sistemare meglio.

No, secondo me lo devi proprio afferrare qua e portartelo tu sopra.

Vediamo un po' se è vero.

La vena l'avevamo individuata.

Eccola qui.

Sto proprio profondissimo.

Mi date un cistichino e poi una grippettina.

Attenzione, cade, cade, cade.

Cade, cade, cade.

Prendelo così.

Lascia un po' un bel...

Vediamo un po' di ribaltare il grasso da sopra così.

così, e di prenderci qua, entra, ovviamente abbiamo dovuto adattare anche i trocar, l'ottica,

alla situazione che abbiamo, no, peggio che andare di notte, allora, così, torniamo su

quella.

Tu si va in ottica da 5 per interventi?

Sì, sì, c'è il trocar, abbiamo, però il quinto trocar, quello che abbiamo messo per

la desiolisi purtroppo è molto molto diciamo fosse aliaca sinistra e quindi inutilizzabile

in questo dovremmo mettere un altro troga dall'altro lato ma non escludo di farlo a

breve perché un trova in più ti salva la vita qui si trova vede la vena e qui l'arteria un

Un cistico. Sono dell'avviso che i trocar non devono essere lesinati ma non devono neanche essere superflui perché molte volte li possono solo danneggiare.

Sì, sì, parlavo di ottica da 5 mm per alcuni interventi.

Ah, no, no, sì, sì, qualche volta lo siamo, ma in questo momento stiamo usando la 3D.

La 3D, quindi?

Sì, sì, noi stiamo lavorando in 3D.

No, ma non per questo intervento, ovviamente.

Ah, in genere, sì, qualche volta la usiamo.

La usiamo in interventi, qualche rare appendice che si fa, qualche ernea pure.

Perché adesso la definizione delle ottiche è talmente...

No, la 5 è buonissima adesso, sì.

Però molte volte è quasi inutile perché ti serve, vado per dire, la colicisti,

Comunque il troga da 10 per esteriorizzare la colecisti, l'appendice, la stessa appendice, molte volte quando è vero appendice, non è che la cacci.

Pena gastrica di sinistra, qua ci sono dei nuti, li vedete? Probabilmente infiammatori, onestamente, però.

Allora, datemi un troga da 5, non possiamo penare.

Facciamo lavorare un po' Carolina.

Nelle D2 fai anche una linfectomia del primo tratto della splenica?

No, nella D2, nella D2 sì, nella D2 faccio.

Sì, anche se il tumore è distale, diciamo, non c'è bisogno di portare, di fare l'infecto via dell'arteria.

Proprio la prima parte, diciamo così.

No, appunto. Tu come ti comporti, Fernando?

No, soltanto nella D1. Nella D1 stai facendo anche di più di quello che dovrebbe bastare.

No, leggo la gas e poi vado a portarmi...

Vena e arteria insieme, cioè.

vena e arteria

la vena l'ho sezionata prima

questa è l'arteria che sto preparando

eccola qua

si mi senti Fernando?

Fernando?

si Fernando mi senti?

mi date il cistilo

arteria e vena

dicevo

fatto questo poi

stiamo lavorando con una camera

di CO2

due camere di lavoro veramente insignificante, ci sono dei pazienti che non sono compiacenti.

Ma per noi la visione è ottimale, potrebbe avere anche una costituzione diversa.

Allora, adesso ci vuole chi prende il mio...

Solleva Carolina, solleva al massimo, grazie.

Datemi le clip da lavare prima, da lavare prima.

Solleva Carolina, sono delle infonute qua.

Ok, oppa, subito se ne va il CO2 qua.

Ah, lì c'è sporcato, vai.

Clicca a me, laviamoci l'ottica.

Non è qui, è qui.

Acqua calda.

Solleva bene, Carolina.

Beh, questo è quando il torero sai, pum,

sta a essere ammazzato dal toro.

Il preciso.

Provoco.

È vero o no, Fernando?

Assolutamente.

La mia collaboratrice Vania si è messa a ridere.

Meno male.

Lascia tutto, andiamo lateralmente, lascia tutto, solleva il fegato, ma Carolina più tu, solleva, solleva tutto, ok, a questo punto mi fermo qui, ti pare?

Solleva tutto dicevi a Carolina.

Solleva tutto il fegato che puoi.

Ah ecco, fai bene a precisare.

Come siete sagace professore, eppure siete...

Siamo anche maliziosi.

Eppure siete della chiesa, insomma, il nome, la storia.

Ma ci permettiamo di... sappiamo di poter scherzare con voi e con Carolina.

Sì, sì. Forse l'hai conosciuta quando sei venuto qua, anzi sicuramente l'hai conosciuta. È una storica Carolina.

Adesso io mi fermo, abbiamo già fatto tanto come hai detto tu.

individuiamo il passaggio sulla suturatrice, una bella oro con rinforzo. Il tuo parere sui rinforzi

mi interessa molto. Ma soltanto io ho gradito molto quello che hai fatto sul pancreas con rinforzo.

E sullo stomaco? Ma non mi sento, per l'emostasi. Solo per l'emostasi certo. Non lo uso e mi fido

di quello che fai

ma i vasi gastroepiploici di sinistra

li hai sezionati?

no, no

il mio percorso sarà questo

sezionato

ce lo portiamo giù

come dice l'uotolo

la racletta

nella piccola curva

che faticosamente abbiamo recuperato

quindi il nostro percorso

sarà questo

Ok, dai della sudoratrice, un po' di bipolar per piacere, bipolar, sì.

Eccola qua, vedi?

E quindi andremo adesso prima a sezionarci con una sudoratrice a 60, rinforzare questa parte,

poi andiamo a perfezionare quella preparazione posteriore.

Ok, via, vediamo dove va a cadere.

Ok, aspetta, ok.

Puoi andare? Anche qui aspettiamo un po', lo stomaco anche un po' ispessito, via.

Prepariamo un'altra e adesso è più facile vedere su quello che rimane,

se ci sono ancora delle aderenze da dover rimuovere, la demnostricision.

Per me dall'altro lato, questo deve andare giù, qualcosa ancora che tiene,

Bene, questo va preso nella stazione 1 e c'è evidentemente anche una bella iniettata, come dici?

Franco, scusa, Franco, la mastomo, sì, ti volevo chiedere, non visto bene, ma hai usato una bianca come suturatrice?

No, sul duodeno.

Sì, ma qui adesso?

Qui no, no, no, qui è una oro, è una oro rinforzata.

Pensavo, temevo che avessi usato una bianca, no è la oro.

No, no, no, qui adesso le spessivite sono.

Va bene, apposta, apposta, grazie.

Occhio vigile.

Togli questa cosa dagli occhi, e appunto dagli occhi, datemi la carica.

Devo dire è difficile anche per la nostra Dania tenere la telecamera in questo addome, stiamo soffrendo tutti e due.

mettiamo dentro

vediamo dove usciamo

via

approfittiamo di questo secondo per darmi

questo

l'infonodino mettiamo da parte

si

e spariamo

forbici o tracision

i regoli come distanza dalla neoplasia

si è pre-pilorica

quindi

se fosse

della piccola curva

sarei salito sul

pilastro è fatta la stessa cosa esattamente esattamente qui si vede bene la fede in 30

si vede bene il il tripode e la sezione sul titolo che esce esce esce esce esce franco scusa

volevo chiederti sulla sulla sutura non so se lo hai letto quella lo studio fatto da un giapponese

circa la durata del tempo in cui lo stapler deve rimanere, che addirittura dava un miglioramento per quanto riguardava i risultati dei scienze,

quando la sutura avveniva addirittura con i tempi oltre i due minuti, fino ai cinque minuti addirittura.

Che ne pensi? L'hai letto questo lavoro?

Allora intanto molte aziende per l'erotologia non segnalano questa necessità. La compressione secondo me è importante perché se noi ragioniamo in termini di tessuti, di visceri che hanno consistenza diversa, questo è diverso da questo ed è diverso da quello stomaco.

quindi già la scelta della carica è importante

poi questo intestino non è uguale a quello di Carolina

non è uguale al mio

per cui anche quando poi abbiamo selezionato

la giusta carica per l'intestino, per il colon e per lo stomaco

siccome l'intestino, il colon e lo stomaco non sono uguali

uniformare la consistenza di questi visceri

e quindi tenere questa compressione secondo me è importante

Ora, se questa compressione deve durare 15 secondi, 30 secondi, 1 minuto, 10 minuti, già le complicanze, devo dire percentualmente, sono veramente basse.

In questo percentuale di complicanze basse quanto può incidere una compressione più o meno lunga? Allora se uno dice tu devi tenere la compressione per 10 minuti e non hai più fistole, caspita io pure 15 minuti la tengo.

Ma se poi alla fine comunque la percentuale di vista è più o meno sovrapponibile, poi non lo so, poi ci sono anche gli altri esperti in sala, se sentiamo anche il loro parere può essere costruttivo il tema che tu hai proposto.

No, nelle sleeve si tende ad allungare i tempi, prima si parlava di 20 secondi, poi 40 secondi,

ora addirittura si parla di almeno un minuto, era questo quello che volevo.

Un minuto?

Sì.

Nella sleeve?

Nella sleeve.

Nella sleeve dove c'è comunque uno stomaco bello distinto?

Sì, diverso, completamente diverso.

Vedete come si è improvvisamente dilatato questo ilio, chissà da dove ha avviato tutta quest'area.

Allora qui avremo sicuramente difficoltà a preparare un buon meso, se abbiamo difficoltà bisognerà poi riresegare, sto comunque sulla terza ansa, credo, ok, datemi il mio precision e proviamo.

Proviamo poi il piededanza, come vi dicevo, metteremo un punto sui due segmenti ideali

da affrontare e avremo poi una mini laparotomia su quel sacco di lavarocelle che ci faciliterà

la vita perché il piededanza per me è uno dei punti bui della laparoscopia, sicuramente uno

motivo per cui lo lascio sempre all'aiuto è uno dei più imbarazzanti perché lavori sempre male

perciò lo lascio all'aiuto ed è anche forse quello non dico più gravato da complicanze ma quasi

allora a questo punto prendiamo due piccioni con una fava e faremo la esteriorizzazione del pezzo

Il confezionamento dell'anastomosi a piedi d'astenza non mi piace qua, lascia un po' con me, andiamo sui tronchi principali, lascia un po' più in qua.

Quindi Francesco ci stai confermando che le gastroenteri sono tutte secondo Ruh?

si a questo proposito

a questo proposito

guarda credo che

isoperistaltica o antiperistaltica

con omega

a piede d'ansa

o altre

alla fine comunque devi fare due anastomosi

si ma la migliore ricostruzione

è senz'altro

i bariatrici si sono industriati in questo

devo dire

ci hanno aiutato molto

però non ti so dire perché

Perché a me piace molto il RU classico che ho imparato in Open, tutti quegli accorgimenti che hanno facilitato la vita del chirurgo in laparoscopia,

come il sezionare alla fine, l'anza dopo averla portata in alto, l'antecolica, eccetera.

Non lo so, non mi piace.

Sì, sì, io parlavo del tipo di gastroentero da realizzare dopo una resezione gastrica o dopo una gastrectomia, delle tante tecniche descritte in letteratura, soprattutto negli anni scorsi.

Ecco, quello che è un bias sicuramente è questa preparazione, non sono mai soddisfatto, spesso, non mi chiedete quante volte, ma spesso sono costretto a ridesegare l'anza perché mi diventa ischemica, non avendo la transilluminazione vado un po' a occhio, a occhio non va mai bene, piccole inferiorepatie qui che non hanno senso, non hanno significato.

innocenti

pronti a lavarsi

c'è un po' di macchiettina

lavati

credo che entri sporco

pulite il trocar

togli quello

entro qui

sicuramente significa che sono fuori strada

allora devo cambiare

un attimo in strada

sperando di recuperare

a te piace quello che fanno i bariatrici

sezionano dopo

No assolutamente. Ma tu sei un esteta come me. Carolina qua. Sono vetero, sono un chirurgo vecchio

ma non un vecchio chirurgo. Ok appena appena vai, appena appena. Lateralizzati un po' Carolina. Ok

vai vai. E qua solo Rodolfo ci deve dire che strada dobbiamo prendere. Questa. Come dice il

Il professore, una strada, sollevando un po' sto colon per sverso.

Vediamo qualche cosa.

Non ti sento, Francesco.

Solleviamo il colon, vediamo un pochetto.

No, no, qui è tutto preparato ormai.

Però troppo la scelta...

Ormai Alea è presto.

Non verranno ernie interne così, perché se andate a...

Ah no, l'ernia interna esiste, proprio in laparoscopia bisogna fissare l'anza,

ma attenzione, l'anza bisogna fissarla con la parete, non col meso.

Abbiamo avuto un caso di ernia post-operatoria che hanno operato i colleghi di un altro ospedale che è arrivato ad urgenza con occlusione importante e c'era un'ansia che era migrata attraverso il nostro foro transmesocolico.

il chirurgo che l'aveva operato faceva parte di una settimana nostra di full adesso scuola sic

non mi ricordo aveva fissato l'anza ma l'aveva fissata appena appena col messo evidentemente

quel punto si era dislocato non aveva tenuto e il paziente che era obeso un mese dopo si è

trovato a fare lo soccorso ok lasciate le due cose capite se voi tenete la vostra presa mi

mi impedite di passare la sudoradrice.

Queste ernie di Carolina, che sono di vario tipo,

sono più frequenti da quando si fa gli interventi sull'obesità,

si chiama ernie di Pedersen, che si devono creare.

Come hai detto te, però, se uno solidarizza il mesocolone,

la lanza che sale, è più difficile che si formi lanza, la ernia.

Il motivo per cui molti chirurghi bariatrici, che io sappia,

montano lanza in antecolica,

e onestamente

però tutto sommato

come ci ha preso il prete

insomma anche l'antecolica

con un testino così comodo

comunque

lei è padrone

ecco la bianca sul viscere

la lascio un qualche secondo in più

sul viscere ideale

sembra

il colore mi sembra buono

si ottimo

avete visto quando ho esercitato

il meccanismo

di sezione

di posizionamento dei punti come

nonostante la compressione

si sia ulteriormente ridotto

lo spessore

della parete dell'intestino

ok

adesso datemi un'altra Giovanna

rivediamo le nostre cose

come dicevo prima meglio

10 misure che un taglio

che un taglio è 10 misure

e quindi andiamo a rivederci il traiz

nella mia vita ho visto di tutto

anche montare lanza storta

allora prendete un po' qua

andiamo di nuovo sul traiz

diciamo ma quello è quello

si vede? no no no

lo devi verificare

questo è il traiz

questo è il traiz

questo è il traiz

questo è il traiz

quindi questo non è il traiz

questo non è il traiz

quindi questo sale

e questo qui scende

allora mi date una clip

La clip identifica adesso l'anza che noi montiamo e quindi anche se la perda non dobbiamo fare più questo giro, due clip perché una cade e a questo punto vado a prepararmi il passaggio transmesocolico, lascia un po' me.

Ecco, questa è l'unica cosa che non condividerei nella tua tecnica.

Quale?

Quale motivo l'anza, il passaggio transmesocolico?

Perché mi piace che in questa stanza non incontri ostacoli legati alla...

E poi secondo me anche arriva meglio, arriva in modo con minore tensione.

Sì, arriva meglio, però ostacoli ne affronta di più.

Perché l'occhiello è trasmesso colico, a parte che è un occhiello, una porta erniaria.

Infatti dopo bisogna chiudere, ma è contento bracale, così fa esperienza.

Ah, ecco, capito.

Me l'ha chiesto lui, facciamo transamesocolica, sennò io che faccio? Ma in Open noi l'abbiamo sempre fatto transamesocolica, 50 anni fa.

Ok, datemi una giornata per piacere. Che si conoscevano forse? Sono sicuro che questa è Lanza, ok, passa direttamente, lasciate tutto.

me la ritrovo di qua

bella diritta diritta

Carolina mi solleva il fegatino

statosico

mi date una garzina

sanguino anche con il

salva

il salva slip

aspetta Carolina

che dicevi Bernardo?

che anche con il safeguard

ah ecco si

solleva un po'

qualche problema di sanguinamento

Sì, teoricamente dovrebbe essere l'unico grande vantaggio, però il problema è che, attenzione, quando, ecco, mentre sull'esofago, tu ti ricordi la chirurgia open dello stomaco?

Come no?

allora io la racconto ai giovani

il giovane all'ostomaco prevedeva

due continue in chetocut

e due continue in lino

quindi

e poi il posizionamento

di cocherine

con punti staccati

tutto staccato

punti staccati, cocherine

ok, allora

la nostra anastomosi deve avvenire

tra questo

e questo

quindi adesso

Adesso mi date un ultracision qualsiasi, ecco.

Il moncone cieco lo metti dal versante della piccola curvatura o è indifferente?

Io cerco di metterlo così, proprio dritto, dritto.

Cerco perché non sempre è possibile.

In volta, fammi togliere questo qua.

Allora, chiediamo anche ai nostri anestesisti di prepararsi per il sondino.

Andiamo qua.

No, te lo dico io dopo, preparatevi soltanto, poi ti dico io quando metterla.

Fernando, quando non vuoi bucare un'anza, un viscere, non ci riesci.

Quando lo vuoi fare, è difficile farlo.

Ok, datemi la strutturatrice, che è blu.

Abbiamo cambiato colore, siamo arcobalenici noi.

Eh beh, sì, è giusto.

prima la branca sottile in modo da fare un passaggio

non posso facilmente da qua

ok, allora andiamo così

leva al massimo

spingi, no spingendo, ok

bisogna fare attenzione a non esercitare grande tensione sull'anza

ok

sì

cercando di affrontare i due monconi

anche qui aspettiamo un po' qualche minuto

non di più

andiamo a controllare. Garzine ne teniamo una sola dentro? Una sola? Teniamo quella del fegato o

teniamo un'altra garzina? Me ne date un'altra? No, mi servono punti staccati. Sì. Prendiamo i punti.

Ecco qua. Ok. Datemi il punto. Adesso prepariamo anche il sondino. Allora un bel settino di questo, laterale.

in modo che mi rettilinizzi l'anastomosi così

quello l'ha appeso in modo che capiamo qual è il versante giusto

allora uso moltissimo i fili adobloccati

qui no, per cui mi dispiace per Salvatore

stava qui e mi ha portato tutti i fili di questo mondo

ma su questa anastomosi purtroppo

il filo adobloccante

secondo me non va bene

perché

il filo adobloccante

strata fix

strata fix o v-lock

normalmente uso

strata fix

strata fix

ma normalmente

devi fare

continua

come dici?

no non faccio la continua

quando faccio la continua uso quella

Ma qui a me non piace fare la continua perché c'è un'irregolarità della rima e questa irregolarità onestamente la correggi male con una continua.

Esattamente, bravo.

Che dici tu?

Assolutamente, abbiamo detto bravo e che è una parola proprio che odio.

Ah, ecco.

Dare del bravo ad un'altra persona.

Allora, mi metto prima gli angoli, il semplice Vicryl 2.0. La tecnologia e le innovazioni ci devono sempre aiutare.

Il problema è che non dobbiamo però dimenticarci che esistono delle regole in chirurgia, non è che per andare più velocemente...

Cos'è Vajkril?

Vajkril da 2.0

C'è Francesco

che mi commissiona

una domanda

Francesco Prete o Francesco Ruotolo?

Francesco Ruotolo

Francesco Prete è a casa

e a Bari

con Claudi Cante

Ah si?

E tu sai perché?

Ah si si si

ancora

Ancora?

Ancora, sì.

Come tutti i figli di papà, no?

Eh, vabbè.

Il fio che bisogna avere.

Dimmi, Francesco.

Diceva Francesco che tu prima facevi una gastroentero trasversale,

cioè parallela alla linea di sezione o obliqua,

mentre adesso sei passato a fare una gastroentero praticamente verticale,

che sale verso l'esofago.

Lo fai per motivi di vascolarizzazione?

No, qui l'ho fatta per motivi proprio di facilitare lo scarico sull'insulanza del moncone gastrico, che come ben sapete chiaramente ha dei problemi di contrazione di motilità dopo un intervento del genere.

Quindi più facilitiamo, ecco un altro dei motivi della trasmesso polica, più facilitiamo questo passaggio da un punto di vista quasi gravitazionale e meglio è.

Il primo punto lo metto sempre fuori campo, come avete visto anche qua.

Il mio progetto è fare una posizione a una colonna di punti e poi testare col blu.

Se il blu è negativo, forbici, fare un secondo strato che a quel punto potrebbe essere anche in una continua.

Franco, scusami, Lucio, però volevo dire che in laparoscopica è sempre meglio farla come l'hai fatta tu adesso, cioè con l'anastomosi gastroenterica che va verso l'esofago, l'altra sarebbe molto più indaginosa e più pericolosa.

E' quello che penso Lucio, certo. E' la mobilizzazione dell'anza digiunale che può lacerarsi quando la dovessi mettere a linea, invece tu vai là dritto, profondo e sei sicuro.

Esatto, questo è uno dei rischi, grazie a te, è uno dei rischi dell'anastomosi meccanica e dell'anastomosi laparoscopica.

Certe percezioni non ce l'hai rispetto all'open, quindi ritorniamo sulla nostra anastomosi.

Come diceva il mio maestro, molta sirosa e poca mucosa.

Franco?

Sì?

Sono Silvio, Silvio Testa, ciao.

Ciao, caro Silvio, ciao.

Ciao, sei bene? Allora io ho visto un po' di tuoi interventi sia di stamattina che oggi, come sempre complimenti, volevo chiederti una cosa, sai che adesso sia in Italia che altri autori stranieri sono tornati all'antecolica, tu cosa ne pensi?

Io faccio esattamente le cose che fai tu perché le ho viste fare da te, perché faccio sempre la trasmisocorica perché ho l'impressione che qualche volta poi lo svuotamento dello stomaco, se c'è un colon che si distende. Tu cosa ne pensi di questo ultimo? Forse come dicevi prima i chirurghi bariatrici ci hanno insegnato tante cose.

Io penso che molte volte sono anche problemi di moda. Nasce la moda di facilitare l'anastomosi. Il chirurgo bariatrico che chiaramente lavora in condizioni difficili appena può vedere che il suo lavoro può essere facilitato in qualche modo abbraccia l'idea.

poi semmai fra tre anni uscirà il primo lavoro

che dimostrerà che sono

gravate da più complicanze

questa anastomia se si torna indietro

io onestamente

preferisco

visto i buoni risultati continuare

con la mia strategia

anche perché tutte le problematiche

legate all'obesità

a parte la signora di oggi

che si difende bene

insomma

però sono problematiche

che ci riguardano poco

e quindi andiamo avanti per la nostra strada

non è Vangelo, attenzione

perché io sono sempre stato dell'avviso di modificare i miei atteggiamenti

l'ho modificato sempre grazie all'esperienza mia

più delle volte negativa

grazie all'esperienza dei colleghi

ma deve avere un razionale

e io in questa cosa non vedo razionale

questa è la cosa che mi frena, hai capito?

A me sembra che qualche volta sia anche un esperiente come per semplificare dopo un intervento che comunque non è mai una passeggiata, l'anastomosi si fa alla fine della giornata, al fine dell'intervento si è stanco, allora faccio l'antichore che è un colpo solo e arrivederci.

Io quello che dico ai miei e lo testimonio stanno qui, la chirurgia non fa sconti, nel senso che se tu chiedi lo sconto alla chirurgia voi lo paghi, allora io preferisco non avere sconti, fare una cosa che mi impegna di più, che mi complica anche un po' più la vita, ma che ritengo sia la cosa più logica e più sicura.

Certo, anche perché il passaggio trasbesocolico non è sempre facile, trovare il passaggio giusto, far cadere bene l'ansia, quindi di cose su cui ragionare, su cui fare esperienze ce ne sono sempre, però secondo me alla fine, però voglio sentire il tuo parere.

Tu sei chirurgo concreto e quindi il messaggio giusto è che secondo me bisogna fare le cose in cui uno crede per stare sereno dopo.

Abbracciare la moda, semmai senza valutarla, senza valutare i risultati. Io l'ho fatto spesso, attenzione, nel senso che io ho creato molti tigre innovativi, ma perché ci credevo?

se non ci credo allora aspetto gli eventi

è una stomosi intercorporea

nel colon destro che tu ti ricordi bene

ho dovuto

sviscerare io

certo, lo ricordo bene

va bene, grazie

ancora complimenti, allora ci vediamo

spero a maggio

no, che spero, sicuro

un abbraccio a tutti

grazie Silvio

altro punto

sì sì, no, di là

sì

Sì, sì, il sondino adesso.

Allora, chiudiamo prima l'ultimo punto.

Sapete che è capitato pure nella mia esperienza,

era un esofago di giuno però,

l'intrappolamento del sondino nasogastrico

nel punto di sutura finale.

Ovviamente non ce ne siamo accorti,

ce ne siamo accorti esattamente dopo tre giorni,

quando dopo aver fatto il transito

abbiamo ritenuto di dover rimuovere il sondino

e ci siamo trovati con un sondino fissato

che non veniva.

Ecco il paziente che urlava dal dolore perché tentavamo di toglierlo, per cui poi abbiamo aspettato qualche giorno, abbiamo capito che era stato fissato e dopo qualche giorno abbiamo chiamato l'endoscopista che ci ha tagliato il filo per l'endoscopica e abbiamo rimosso il sondino.

Ho la documentazione di quello che vi sto dicendo e da allora quindi il sondino, attenzione, se lo mettiamo durante i punti di sutura, dopo l'anestesista lo deve mobilizzare, ritirarlo per qualche centimetro perché altrimenti si può correre anche questo rischio.

Il problema di questa sutura è che non si è mai sicuri di averla fatta bene, ancorché impegnati e ancorché determinati a farla bene, perché basta un non niente per avere un piccolo leak.

Quindi io prima adesso mi faccio, ok tagliamo, una revisione dei punti che abbiamo messo, poi assolutamente la prova al blu e poi assolutamente, visto che la mia mano non è, aspetta questo punto forse ci serve, non è uguale alla strutturatrice, non date fritti di punti, a quel punto io preferisco rinforzarlo comunque con il sovraggitto.

Che ripeto sarà bellissimo perché cambieranno le mani, io ho ancora due interventi da fare e quindi saranno le mani di Umberto Bragale che proverà l'ebbrezza del Palazzini.

Franco scusa a proposito del Sondino, la storia del Sondino, ma tu lo metti sempre? Ormai non si mette quasi più, come ti comporti?

Nella totale lo togliamo, però lo mettiamo 24 ore. Anche perché il sondino è l'unica arma che ho adesso per inserire il blu e valutare.

No, no, dopo.

Dopo lo lascio, lo lascio in questi anni. Nelle gassettomie totali si toglie il giorno dopo, qua lo lascio a canalizzazione.

Quindi continui a tenere il sondino? Ormai molti il sondino non lo mettono più. Neanche nelle prime 24 ore? No, no, non si mette proprio, almeno molti.

Io già ho lavorato molto contro me stesso per toglierlo precocemente, perché quello che penso è che il paziente può avere vomito, almeno le prime 24 ore, avere un vomito con una stomasi comunque fragile, non lo so, potrebbe, allora vai con il sondino, almeno 24 ore sulle totali e almeno 48 ore su queste.

poi cambierò

perché mi avrai convinto

però per il momento

anche perché domani e dopo domani

è sabato

e dopo due giorni palazzini

io vorrei

stare tranquillo

no perché prima per esempio

nella sleeve si teneva il sondino

ormai nelle sleeve non si fa più

ma voi siete criminali

voi obesologi

datemi un interostato

vai col sondino

non ti far convincere

togliamo la calzina

e mettiamo una pulita

noi lo vediamo quando arriva il sondino

datemi

ce l'hai?

la calzina pulita

spingilo un po' vediamo dove sta il sondino

non lo vedo arrivare

entra un po'

si si

stop stop stop

ritira di un centimetro

ritira ancora un attimo

adesso se cortesemente

mettiamo un po' di blu e un po' di aria

mettiamo la garzina qua

via

ecco qua, ferma, ferma, ferma

avete visto?

ferma, aspira, aspira, aspira

eccolo qua, avete visto?

vabbè, vedi qua

da dove viene il blu

dacci da lavare

butta ancora un po' d'aria

aspira, aspira

butta un po' d'aria

aspira, aspira

da dove viene il blu?

credo da qui, ma voglio essere certo

Certo. Vai, un po' di aria. Aspetta un po', fammi chiudere l'anza. Ecco qua, qua, qua, ferma, ferma, aspira tutto, aspira tutto. Avete visto? E c'è omo. Punto.

Ma io non riesco a capire perché hai invertito le tradizionali abitudini di fare una continua all'interno e un staccato.

proprio perché è irregolare

non è

devo affrontare

con la continua

praticamente li regolarizzi

i bordi

però li prendi un po' più da una parte

un po' meno dall'altra o viceversa

per cui

preferisco andare

con i piedi di piombo

e mettere

tu dici che la continua poi ti evita questo leak

è la stessa cosa

se fai una continua

sulla mucosa sottomucosa diciamo il più possibile extra mucosa è andata sì però gli ultimi due

punti erano visibilmente larghi visibilmente larghi istanti ma l'ho fatto perché volevo

Devo vedere se eri attento e se mi potevi consigliare prima che...

Sei particolarmente generoso.

Io sto tranquillo perché tanto ci sta lui.

Se sbaglio me lo dice lui.

Datemi la calzina.

Dottoressa, prepariamoci un altro poco poco di blu e di aria.

Però un attimo solo, un attimo solo.

Spostiamo la calzina di qua.

Vediamo un po' che cosa dice.

Calzina pelosa.

vediamo un attimo, entra dentro, ecco, questo è il punto ultimo, dammi un altro punto, così mettiamo proprio un altro punto, mettiamo laterale, punto e punto, è proprio l'angolo, vedete, che non mi piace, lo voglio rivedere, e poi riproveremo a fare il test.

Molte volte vado tutto il contrario.

Eppure, vedete, prendo la precauzione di fare il doppio passaggio iniziale.

Secondo me, la positività al testo...

Mi piace questo film, me lo togliete dagli occhi, mi piace.

È un po' come la vendetta di Montezuma, perché io qui, dietro le mie spalle, c'è un Montezuma,

a cui ho negato la possibilità di provare, no di provare, di utilizzare il suo filo innovativo e Montezuma si è vendicato, guardate io ci credo a certe cose, comunque succede spesso che è una positiva di dare il test, d'altronde se fai il test è per valutare la bontà della tua sutura,

altrimenti rimandi tutto il giorno dopo quando il paziente c'ha la peritonita ok se siamo questo

mi date l'enterostato e prepariamo ancora il blu un poco di blu e poi aria l'enterostato a me ok

via ok aria thank you so much aspirate tutto nonostante quello che ha detto il professore

Ferrozzi fissate il sondino

e io lascio la patata bollente

a Bracale che deve

fissare l'anza transmesopolica

non il meso ma l'anza

deve fare

mettere un punto sui due moncuni

da esteriorizzare

deve mettere il pezzo nel bag

e deve fare la plastica della parocele

con delle incisioni di scarico

perché non mettiamo protesi in queste situazioni

Franco tu sei stato

è stato bravissimo e non è una notizia

la notizia è che

molti hanno, siamo stati bravi

anche noi, molti hanno

rinunciato al pranzo per seguire il tuo

intervento, chiaro

quindi complimenti a tutta la sala

grazie, no ma i commenti sono stati

ovviamente hanno facilitato il compito

e ci hanno permesso di lavorare

anche nelle migliori condizioni

quindi complimenti anche a voi

continueremo a trasmettere le immagini

dell'intervento mentre prepariamo

il prossimo

e poi

adesso siccome

al Palazzini io faccio sempre

un'antologia di chirurgia

mininvasiva, quindi ieri abbiamo

concentrato tutto il colorettale, quello più

interessante, ma oggi

abbiamo fatto, siamo passati dal pancreas

e noi ne hai a tale che non avete visto

perché Palazzini non me l'ha mandata

poi il pancreas, poi lo stomaco

adesso chirurgia di lato

una grossa splenomegalia

da sferocitosi e poi

Poi un sorrene destro, quindi spaziamo su tutti i campi della mininvasiva e proprio per il concetto di chirurgo preistorico che ha competenze su tutto e adesso su niente poi alla fine.

E approfitto allora adesso per questa conclusione, almeno per quello che mi riguarda di questo intervento, per ringraziare voi i commentatori e quelli che mi hanno seguito in questa giornata finora e ringraziare anche il mio gruppo.

In due giorni non sono stati ammessi mal di testa, dolori mestruali, litigi in famiglia, compleanni.

Da mattina alle 7 già tutti pronti e ieri sera abbiamo finito alle 19, stasera spero un po' prima.

Quindi è tutto il gruppo dall'A alla Z, dall'infermieria agli anestesisti.

Lunedì si gira pagina, ahimè rimarranno i rapporti umani, rimarrà l'amicizia, rimarranno le relazioni che abbiamo stabilito con loro, con tutto il gruppo in quest'anno.

Quindi niente, il tempo è di un caffè e ci prepariamo per l'altro intervento. Grazie ancora a voi.

Grazie a tutti.

che un parco

se ne spegne una o l'altra

va bene così

l'audio lo sentono tutti

quindi qualsiasi problema

lo sentono tutti

professore

il suo microfono è aperto

ah ok grazie

di là in Roma?

per chi mi sente

allora abbiamo preferito fare

il piede dell'Ansa

sempre per via intracorporea

perché

perché repertarlo per poi estrarlo nella parte dove c'è questo, la parocele sovrambilicale, ho pensato potesse essere non agevole e quindi ho preferito effettuare il piede dell'anza che è oggettivamente di tutto l'intervento forse anche tra le cose più scomode,

A parte perché lo effettuiamo ovviamente alla fine dell'intervento, ma anche perché è oggettivamente in una posizione scomoda, essendo sotto mesocolico, quindi cerchiamo di medializzare l'anastomosi con un punto di sutura che viene tenuto dal trocar sotto xifoideo

e quindi in questo modo con una continua cerchiamo di lavorare più mediali possibili.

Vediamo se ci riusciamo, va meglio.

Normalmente invece effettuiamo esattamente il contrario di quello che sto facendo,

nel senso che posizioniamo il punto che in questo momento è in trazione nel punto cieco dell'anastomosi.

Quindi di fatto qui, in modo tale che siamo sicuri.

Però ovviamente in questo caso abbiamo dovuto fare di necessità virtù e quindi l'abbiamo utilizzato per medializzare il piede dell'ansa.

Questo potrebbe essere l'ultimo punto.

Di fatto io il primo punto l'ho posizionato al di fuori dell'anastomosi.

E sempre per semplicità, normalmente non facciamo così, direi di ritornare indietro a fare un secondo strato con questa barbed suture.

In modo tale da... ok. Adesso mi tieni la continua Carolina, grazie. Ok, perfetto.

Normalmente il secondo strato che facciamo nell'intracorpore viene effettuato con un punto riassorbibile di vicrillo oppure di PDS

e viene annodato alla fine, questa continua del secondo strato che parte da qua e finisce qua,

Con quel punto che vi ho detto che normalmente mettiamo nella porzione cieca dell'anastomosi, Carolina non mollare finché non te lo dico io perché come vedi l'anastomosi se ne va per i fatti suoi.

Molla, ok, fammi vedere, ok, qua già sono punti di sutura della meccanica, quindi potrebbe essere anche superfluo, metto l'ultimo, molla, ok, via, forbici, pinza a me, questo è il piede dell'anza, lo lasciamo qui, perfetto, via giù questo, ok, garze non ce ne sono, ok, vogliamo mettere il drenaggio?

Credo che mi stia crollando il microfono, Carmine, un microfono che tipo mi fai vedere il drenaggio, che è super caro, mi sembra che più di un microfono, questo sembra un cerchiello.

Per uscire il drenaggio potrebbe essere questo qui, perché è il più declive, di fatto noi qui siamo molto mediali, guarda il mio orecchio, guarda il mio orecchio, io lo farei uscire di qui, perché qui siamo mediali, non va bene quando facciamo incisioni,

quindi lo facciamo uscire di qui

passa sotto la trancia gastrica

e arriva fino al duodeno

ok, andare qui comunque

il duodeno deve essere messo bene

se lo metto qui sul duodeno non arriva

facciamo peggio, non si vede proprio più

quando vedete la piazza

vediamo se da qui va bene

è sporca l'ottica o sono io?

ok, laviamo

scusa mi bagna, io questo devo farlo

per cacciare il pezzo

per cercare di fare una plastica, devo farlo

Perfetto, allora io faccio uscire il pezzo da qui e qui metto... esatto, ok, basta. Però dammi un ferro che mi prendo il sacco, il sacchetto. Sì, dai, via questo, via questo, questo qua, via questo, questo qui giù.

sull'epicolon dammi da lavare altra che 13 cm che si è 80 cm