Ernioplastica inguinale sutureless R. Miglio, A. G. Nasti, B. Di Venere, R. Leggieri, T. Iarussi

Sulle ernioplastiche in open credo che ci sia ben poco da dire se non le modificazioni di tecnica perché oramai sono acclarate e fatte tutte quante allo stesso modo.

Io vengo dall'azienda ospedaliera Madonna delle Grazie di Matera e con questo gruppo abbiamo fatto un iniziale trial con l'utilizzo non dei punti bensì del grubran, quindi del cianacrilato, C-monomero N-B-C-A-M-S.

Questo è l'intervento, lo si ferma qui giusto? No, va avanti così. Mi sono permesso di portare questo perché così è più chiaro per tutti. Qual è l'incidenza della patologia? È una patologia frequentissima, tipica dei paesi industrializzati, ha un'incidenza molto alta con 1,59 casi ogni anno per mili abitanti. Colpisce prevalentemente la popolazione maschile.

Posso andare col mio? Ok. È una chirurgia antichissima e soprattutto è stata modificata nel tempo a seconda delle innovazioni.

Per ultima è quella riparativa attention free del XX secolo e l'attuale laparoscopica per la quale l'indicazione principe è soltanto per le pluri recidive.

L'era protesica ha cambiato tutto perché ha permesso innanzitutto di ridurre l'urgenza, quella che oggi noi chiamiamo outcome del paziente, miglioramento dell'outcome del paziente ed è diventata anche una chirurgia più facile da farsi da semplice riparativa a rigenerativa.

Cosa è cambiato? C'è una drastica riduzione delle incidenze di recidiva rispetto alla plastica normale, la possibilità di effettuare l'intervento in anestesia locale e in un setting o assistenziale diverso dal ricovero ordinario ovvero la desarge e l'ambulatoriale.

Quali sono i limiti a questo tipo di procedura? Tyler surgery, tecniche e tipologia di protesi la più idonea che sono relativi al singolo paziente, sono relativi al difetto di parete e poi dipendono dalla sensibilità chirurgica, cioè chi ha imparato una metodica tende a riproporla per una facilità gestionale.

Non è invece cambiato che cosa? L'incidenza di complicanze legate a biomateriali e la difficoltà degli stessi e l'incidenza del dolore post-operatorio che qualche volta dura anche qualche mese e che quindi di conseguenza influenza la qualità di vita del paziente.

I pazienti sono tutti di ogni genere, da un'età compresa tra i 20 e gli 80 anni, anche i 90 anni abbiamo noi. Le cause di questa differenza sono legate agli errori o alle differenze di tecnica chirurgica, la presenza di materiale a livello inguinale o la sua dislocazione e il metodo di fissaggio della perete.

Partendo da questo tipo di presupposti e quindi i masi e i database utilizzati a trial clinica abbiamo pensato di utilizzare al posto del fissaggio con punti il glubran.

In questo momento ci sono 4 studi sul glubran verso il fissaggio con sutura, 2 studi self-fixing mesh e 4 con le colle di fibrina.

ovviamente per ottimizzare i risultati e per ottenere una percezione, la mancata percezione dolorifica ad un anno

la ripresa totale dell'attività fisica, una minore durata dell'intervento e anche una minore complicanza delle ferite chirurgiche

contestualmente con l'applicabilità di questo tipo di tecnica si ottiene anche una sensibile nell'outcome secondario

riduzione dell'incidenza di recidiva e della sensazione spiacevole di corpo estraneo

quello che i pazienti della mia regione chiamano sensazione di portafoglio in tasca

l'utilizzo del glubra nel fissaggio della mesh è efficace e sicuro

e non modifica gli outcome né a breve né a lungo termine

l'incidenza di complicanze è più elevata nei pazienti trattati con sutura

rispetto a quelli trattati con colla o comunque con collante in questo caso

Non esiste nessuna differenza tra i trial che vedono il glubran e gli altri con la colla di fibrina. L'importante è la tecnica di fissaggio. L'utilizzo di una colla per il fissaggio della mesh induce conseguentemente un minore danno distale, una migliore ischemia della porzione compresa nel punto, quindi una minore incidenza del dolore soprattutto perché la tecnica alla quale ci rifacciamo è la Liechtenstein e quindi il punto sul tendine congiunto è quello sopra avanzante.

il tubercolo pubblico rispetto ai metodi tradizionali e possiede peraltro proprietà

batteriostatiche e mostatiche oltre che sigillanti. E qual è il razionale? Ridurre anche i costi.

Il globo di per sé costa tanto ma lo costano anche i fili di polipropilene e quindi invece

questo è facilissimo da utilizzare, ha un suo applicatore e ne viene utilizzato un'unica

confezione da 0,5. Polimerizza molto rapidamente anche in ambienti umidi e anche alle basse

temperature che lo rendono pertanto un'alternativa al punto. Questi studi sono relativi a 141

pazienti, si rifanno a maggio, ho finito, e si rifà già a maggio. Adesso abbiamo cominciato

anche ad applicarlo a pazienti che hanno un BMI normale che possono quindi essere candidati

alla chirurgia ambulatoriale per di più ma stiamo vedendo anche qualche ernia intassata

non troppo complicata che invece si sposta.

Possiamo partire col video?

Il video ovviamente anestesia locale, noi preferiamo il blocco perché c'è un maggiore

dominio del dolore dopo un'infiltrazione esclusivamente cutanea, possiamo andare avanti

con mepivacaina perché è una formulazione semplice e facilmente gestibile, possiamo

Possiamo andare anche a... Volete vedere tutti i tempi? Credo di no. Posso andare oltre?

Sì, come no.

Ok. Andiamo ancora all'isolamento del funicolo. Si reperte il tubercolo. Andiamo a un'ulteriore infiltrazione che noi consigliamo sempre sul tubercolo pubblico, più che andare ad infiltrare il solo sacco.

Questo perché così otteniamo un ottimo dominio del dolore, invece non abbiamo lo sfrangiamento dei piani e la difformità degli stessi che possono indurci in qualche errore di tipo tecnico e poi la cosiddetta plastica della transversalis.

Vediamo l'applicazione della rete, ancora, ancora, ancora, questa è l'ernia quindi il suo affondamento è la plastica della trasversale perché abbiamo abbandonato da un po' anche l'utilizzo del plug, andiamo avanti ancora ma con soli tre punti perché poi c'è una protesi a buona tenuta,

Andiamo ancora avanti perché questa è proprio la plastica che in realtà non è una plastica ma semplicemente uno spianamento del pavimento, andiamo ancora avanti, ed ecco qui l'applicazione.

L'applicazione nei tre punti previsti da Liechtenstein cioè praticamente in considerazione al tubercolo pubblico dove si fa sopra avanzare la rete in corrispondenza del punto che si metteva per il tendine congiunto e dietro l'anello igienale.

Null'altro e poi si procede alla chiusura. Una sola nota tecnica, consentitemelo, ne dicevo anche ai produttori del glubran, attenzione per quanto riguarda la sutura cutanea, cioè fare in modo che il glubran venga messo nella parte più profonda ed ermica, questo per ottenere un risultato estetico molto più funzionale, evitare lo sfrangiamento e qualche volta la difformità dell'accostamento dei piani.

Grazie.