P. FRIGATTI Disserzione di Auneurisma aortico sottorenale ed innesto aorto - iliaco sx - femorale d

Sì, salve, buongiorno a tutti. Sono la dottorista Sant'Agata e faccio parte dell'equip della chirurgia vascolare di Udine.

Allora, vi illustrerò il caso che è in corso.

È un intervento di dissezione e di agnorismo della orta addominale sottorenale

con innesto ortoiliaco sinistro e femorale destro con un possibile reimpianto della mesenterica inferiore.

allora si tratta di un uomo di 66 anni che giunge in ambulatorio presso il nostro ambulatorio divisionale

per un problema di claudicazio agli arti inferiori a circa 200 metri

alla visita il paziente non presentava il polso femorale sinistro

cioè presentava il polso femorale sinistro mentre era assente il polso femorale destro

Sempre alla visita si riscontra la presenza di una pulsazione addominale per cui viene richiesta un angiotac addominale d'arti inferiori come diagnostica di secondo livello.

Allora l'angiotac, che è quella che state vedendo qui in diretta, si vede come sia presente appunto un aneurisma della orta addominale sottorenale con diametro massimo di 55 mm, un'occlusione dell'asse iliaco di destra con una riabitazione della femorale comune e una patologia anche aterosclerotica a carico di tutti gli altri vasi, in particolare dell'ipogastrica di destra in particolare,

che si presenta completamente chiusa, l'ipogastrica di sinistra che presenta una subocclusione con una

riabitazione distale. Altri dati da segnalare per questo paziente sono in anamnesi, un'ipertensione

arteriosa, una dislipidemia, una fibrillazione atriale in terapia anticoagulante orale e il

tabagismo. Il tabagismo che purtroppo è uno dei fattori di rischio che più riscontriamo in questi

questi pazienti purtroppo è anche uno di quei fattori che riusciamo difficilmente a modificare,

quindi ci ritroviamo comunque ad operare purtroppo anche pazienti che sono fumatori attivi come in questo caso.

Questa è una ricostruzione dove appunto si vede molto bene l'occlusione dell'asse iliaco di destra

con la reabitazione femorale e ci sono qui a fianco appunto le linee guida europee

con i due punti cardine della patologia aneurismatica.

Il primo è l'indicazione al trattamento degli aneurismi della orta addominale

per gli uomini con un diametro superiore a 5,5 cm per le donne

e l'altro aspetto fondamentale è la scelta di un trattamento chirurgico open

per tutti quei pazienti che hanno una buona aspettativa di vita.

In questo caso abbiamo di fronte un paziente giovane di 66 anni,

66 anni per i nostri pazienti vascolari è un'età molto giovane,

per cui è raccomandato un trattamento chirurgico,

ma l'altro aspetto su cui ci vogliamo soffermare,

che è proprio appunto poi il tema di questa giornata, è la scelta di un trattamento chirurgico piuttosto che un trattamento meno invasivo endovascolare.

In questo caso abbiamo scelto questo tipo di trattamento sia per l'età giovane del paziente, per il fatto che il paziente ha un addome vergine,

quindi un addome praticamente accessibile con una tecnica tradizionale

questo non significa che non è possibile in questo caso fare anche un trattamento endovascolare

in questo caso sarebbe stato fattibile

ma il problema di questo paziente è il rischio di ischemia intestinale

legato al fatto che abbiamo praticamente una patologia ostruttiva

a carico di entrambe le ipogastriche con un'occlusione completa della destra e una subocclusione

della sinistra, pertanto con un trattamento endovascolare abbiamo sicuramente un rischio

di schemi intestinali maggiore legato al fatto che è necessario coprire la mesenterica inferiore

con il posizionamento distente che arrivano all'interno della orta fino a livello delle

In questo caso invece facendo un trattamento chirurgico abbiamo la possibilità di rimpiantare la mesenterica inferiore quindi appunto ridurre il rischio di schemia intestinale e soprattutto anche con il bypass fatto in femorale destra abbiamo la possibilità in iliaca esterna di sinistra abbiamo la possibilità di riperfondere comunque attraverso il circolo collaterale

quello che è il circolo delle ipogastriche. Quella che sarà la scelta poi in corso di intervento è legata a quello che verrà riscontrato intraoperatoriamente, in particolare l'impianto della mesenterica inferiore lo si valuta anche in base al flusso refluo che è presente.

Infatti la presenza di un flusso reflo abbondante vuol dire che il circolo collaterale è significativo per cui potrebbe anche non essere indicato il riempianto della mesenterica inferiore, per contro invece uno scarso reflo indica la necessità di un riempianto.

E queste appunto sono le linee guida per quanto riguarda il rischio di ischemia intestinale, quindi come abbiamo già detto il rimpianto della mesenterica inferiore che può essere considerato durante l'intervento e la necessità comunque di preservare almeno un flusso dell'ipogastrica.

In questo caso l'intervento è già in corso. Per quanto riguarda il punto di anastomosi a sinistra si è già deciso di cercare un punto di clampaggio a livello dell'asse iliaco esterno di sinistra.

perché come vedete alla tacca, adesso ve la rimostro, l'asse iliaco di sinistra presenta una patologia aterosclerotica, una placca ulcerata con trombo

per cui è preferibile fare l'anastomosi in una zona di sicurezza, vedete ecco la placca ulcerata, a valle dell'ipogastrica quindi in un punto più sano

e l'accesso in questo caso è stato eseguito con accesso attraverso la doccia parietocolica di sinistra.

Siamo già in ripresa. Buongiorno a tutti, sono il dottor Frigatti, assieme accompagnato dal dottor Agresti e dalla dottoressa Scrivere, dal dottor Piraino.

come vi ha già descritto la dottoressa Scrivere

la dottoressa Sant'Agata

qui abbiamo un aneurisma dell'aorta

addominale che è stato individuato

diciamo casualmente

nel senso che il paziente era venuto per un problema

di claudicazio, di arteriopatia periferica

poi si è vista che questa invece era associata

a un voluminoso aneurisma

e quindi l'indicazione è quella

di correggere entrambe le problematiche

in un'unica soluzione

oggi

il congresso è proprio dedicato

alla chirurgia mini invasiva generale e ginecologica e qui invece facciamo un

intervento classico open perché nel nostro settore della chirurgia vascolare

la rivoluzione è stata l'avvento come sapete della chirurgia endovascolare che

attraverso metodiche diciamo che utilizzano

intensificatori rx quindi usano metodiche di tipo interventistico

radiologico ormai diciamo riusciamo aggredire quasi tutti i distretti dalla

dalla orta toracica fino alla orta dominale, eccetera.

Questo è un tipo di chirurgia che sta prendendo piede anche in maniera eccessiva,

perché ovviamente c'è una grande ricerca di mini-invasività, come sapete tutti,

però diciamo che nel nostro settore il risultato a distanza per questo tipo di interventi,

intendo quelli mini-invasivi endovascolari, non è sovrapponibile all'intervento chirurgico.

In più, come nel caso specifico che stiamo affrontando oggi, ci sono magari problematiche particolari

Per cui l'intervento endovascolare pur fattibile non darebbe le stesse garanzie dell'intervento chirurgico open. Ecco perché credo un po' in tutto il mondo stiamo cercando di recuperare la vecchia cara chirurgia open perché si è visto che è assolutamente indispensabile e soprattutto diciamo questo viraggio così violento nei confronti della mini-invasiva nel nostro settore, ripeto, quello endovascolare,

Sta facendo perdere quasi ovunque l'expertise, gli skills soprattutto per i giovani chirurghi riguardo proprio la chirurgia open. Tra l'altro chirurgia open che diventa sempre più indispensabile quando si devono trattare le complicanze a distanza della chirurgia endovascolare.

E quindi la chirurgia open di un pregresso o fallimento di un intervento endovascolare è spesso molto più complessa della chirurgia standard. Quindi figuriamoci se perdiamo l'expertise per la chirurgia normale come potremmo essere in grado un domani di risolvere chirurgicamente le problematiche della stessa endovascolare.

Comunque, facendola breve, in questo caso specifico il vantaggio di fare l'intervento chirurgico open è quello di poter garantire sia il recupero dell'assiliaco occluso, quindi risolvere il problema della claudicazia oltre che quello dell'aneurisma, ma soprattutto nel caso specifico dà più garanzie per preservare il circolo splanchnico che appunto avendo il paziente perso praticamente entrambe le ipogastriche verificheremo poi in fase terminale di intervento

se è il caso o meno di rimpiantare la mesenterica inferiore

che quindi poi comunque ci dà delle garanzie maggiori,

una maggiore difesa dall'ischemia intestinale post-operatoria

che è una delle complicanze più importanti

ancora della chirurgia open a orto iliaco femorale.

Qui abbiamo già, non so Giancarlo se vedono direttamente il campo operatorio

o se avete qualche domanda intanto

mi senti?

pronto, mi ascolti?

io ti sento bene, grazie

ciao

io sono Paolo

Maurizio Buonanno

mi hanno detto di collegarmi qui adesso

io sono Paolo

si, va bene

grosso aneurisma

renale quindi

qui vedi l'aneurisma sottorenale

che è particolarmente

espanso nella porzione terminale

penso che riuscite a vederla bene, comunque anche questo che apparentemente è un colletto aortico sottorenale, è un falso colletto perché in realtà è già patologico e non so se riesco a farvelo, il vero colletto, ve lo abbasso un pochino, aspirate per cortesia, è questo qui, questa che vedete in alto è la vena renale sinistra,

subito al di sotto dell'arteria renale di sinistra c'è questa porzione di colletto addominale

che è quello effettivamente ancora sano, mentre questa porzione qua che apparentemente è poco dilatata

in realtà è molto patologica e quindi dobbiamo cercare di resecarla nel tratto più lungo possibile

ecco di attaccarci diciamo più vicini alle renali.

prego

buongiorno, sono Marco Azzola

mi collego anch'io con voi

ho sentito

tutta l'esposizione

e l'illustrazione

del colletto

grazie molte, se c'è qualcosa

se mai intervengo, altrimenti vi lascio

lavorare tranquilli

come preferisci

poi volevo farvi un attimo

un fastico intervento di aneurismectomia

di messa a piatto

ormai sono rari

No, fai conto che nei crescenti di alto volume quasi ovunque si mantiene una percentuale che è intorno al 20-30% di chirurgia open, 70% ormai endovascolare.

Qui da noi siamo sui 40-60 perché ancora io credo per i discorsi che facevamo prima per dare garanzie di risultato a distanza quando trovo un paziente giovane fit for surgery preferisco sempre come prima opzione la chirurgia open e devo dirti che questa è anche l'indicazione delle linee guida.

Poi come sai nella vita reale poi ognuno segue, ci sono centri che addirittura fanno il 90, più del 90% di endovascolare, solo 10% di chirurgia open.

Qui a sinistra vedete l'isolamento dell'eliaca esterna attraverso l'aterocolico sinistro e qui invece in basso a destra, purtroppo attualmente non ve lo faccio far vedere bene perché è coperto dal divaricatore autostatico,

qui c'è l'isolamento dell'arteria femorale di destra che è la sede dell'anastomosi distale

destra. Adesso il paziente è stato già eparinizzato per cui passiamo al clampaggio

aortico. Confermi vero l'eparina fatta? Mi dai un clampo d'aorta per cortesia?

Parliamo di eparina sodica?

Parliamo di eparina sodica, tutti gli interventi che facciamo vengono fatti con 5000 unità di eparina sodica, qualsiasi tipo di intervento endovascolare, clamp dell'iliaca, adesso clampo l'iliaca di sinistra, l'iliaca di destra non è necessario clamparla perché appunto è già occlusa dalla patologia originaria.

Adesso apriamo la sacca, adesso c'è la fase quella un pochino più sanguinolenta che è quella della

emostasi delle arterie lombari che sono presenti. In questo paziente c'è un abbondante, come vedremo,

trombo intraneurismatico, però una volta rimosso di solito le lombari si fanno vedere e sentire.

Ecco l'apertura della sacca, quello che vedete è il trombo. Mi dai una forbice per cortesia?

asportiamo completamente il trombo intraneurismatico eccolo qua che viene sempre mandato a esaminare

perché facciamo dei controlli costanti del fatto che non ci sia una componente infettiva

aspira dammi la forbice per cortesia che apriamo meglio il colletto preparati i punti da lombare

per favore ecco qua una vedete una grossa lombare non so se si vede si vede molto bene tagli l'ago

poi appare a te subito un altro che c'è la sua gemella no no

che è il grosso delle arterie lombari. Le arterie lombari come vedete una volta rimosso il trombo

anche quando non si vedono l'attacca, rappresenta un grosso trombo intraneurismatico, quando vengono

scoperte come vedete hanno un flusso reflo importante che è quello che poi giustifica

la maggior parte dei fallimenti che abbiamo nell'endo vascolare sono legati soprattutto a

quello che noi chiamiamo, mi dai una garza per favore, gli endolic di tipo 2 che sono

riperfusioni della sacca neurismatica una volta inserita la protesi che vengono proprio

da queste lombari che continuano e avete visto con che volumi di flusso continuano a riperfondere

la sacca e giustificano, mi dai una da coagulare per favore?

Ok, adesso si vede bene la sacca completamente esposta.

Adesso la fase successiva è quella di una preparazione del colletto nella porzione che ci sembra più idonea.

Mi aspiri sopra per favore? Ah, perfetto.

Mi dai la forbice che prepariamo la bocca anastomotica.

dell'anastomosi il primo tratto lo facciamo sempre la tecnica a paracadute cioè con un

controllo della porzione posteriore questo non si intende bene ecco mi dai da asciugare

bene che vediamo un bel campo e ritenebbero un po così bravo ecco penso che si vede abbastanza

bene credo no la immagine ottimo ok allora se mi dai la protesi qui abbiamo scelto di mettere

una 16 x 8 perché dobbiamo considerare i diametri che abbiamo distalmente per adesso tagliamo la

protesi forbice me lo tiri bene per cortesia bravissimi così metti due penne nella coda

copriamo bene qui ok fai vedere bene ecco mi dai i punti iniziamo la sutura tira bene i fili sai

lasciami venire, bravo, mi fate vedere qua, aspirami per favore, volete farmi vedere?

Sì, allora volevo fare intanto un commento sull'anastomosi, che è un'anastomosi con la tecnica a paracadute.

Si utilizza questa tecnica per l'anastomosi prossimale della orta perché in questo modo abbiamo la possibilità di vedere esattamente dove passano i punti per sigillare poi meglio l'anastomosi e fare un'anastomosi corretta.

in questo caso stiamo usando

un Prolene 3.0 come filo

in genere è quello che si utilizza

per la nostromosi prossimale

sarebbero una serie di punti staccati?

no, è una continua

è una continua lo stesso?

è una continua, sì

solo che le prime parti della continua

come vedi

le facciamo a cielo aperto

in completa sospensione

e poi stringerla

e poi abbassarla

quando abbiamo visto bene la parete posteriore che è sempre quella un pochino più delicata e

quella che può dare problemi così adesso in questo caso un colletto normalissimo spesso

abbiamo colletti calcifici magari con la necessità anche di fare un'endoterectomia

posteriore quindi con una parete che può essere meno sicura adesso che ho visto bene diciamo

tutta l'esposizione della parete posteriore tirando entrambi i lembi e tenendo in tensione si abbassa

completamente si fissa la protesi alla parete posteriore e si procede tranquillamente con il

resto della sutura bisogna che qualcuno anche aspiri però questo è uno dei punti più critici

per l'anastomosi perché il punto in cui al declampaggio in genere si può avere qualche

perché è un problema di sanguinamento, quindi è fondamentale in questa parte

proprio sigillare la protesi sulla parete aortica.

Adesso devi tenerlo a posto, sai? Devi tenerlo a posto.

Devi tenerlo a posto.

È bellissimo, sì.

È sant'agata, prega per me.

Perché lei ha la luce.

Ha la luce della cucina.

Che se viene...

No, devi... bravo.

ed è un pesino per sottendere per cortesia mano sinistra ok adesso facciamo le mie

circonferenze se la fate aspirare un pochino anche a grazie molto bene vuol entrare di

il contrario con la mano

come il burro

adesso inverto

Un altro aspetto fondamentale per l'anastomosi prossimale è la qualità del colletto, questo perché uno dei rischi nella chirurgia open è l'evoluzione del colletto aneurismatico sia dal punto di vista di dilatazione e di aneurisma ma anche per la presenza di calcificazioni.

Una delle complicanze che si può verificare è anche l'evoluzione in uno pseudoaneurisma, quindi è fondamentale che il colletto sia sano e che venga fatto un anastomos su una parete sana, sia per diametro che per calcificazione.

Mi dai adesso un bel siringone di acqua con cui dai una forbice.

dai un bel siringone d'acqua per favore

ecco ok dammi l'acqua cosa facciamo un test per vedere dove eventualmente possono esserci

problemi di fuga che mi sembra non ci sia niente di... mi dai un clamp per la

protesi, dammi una garza asciutta e proviamo a vedere la tenuta, ispirami, c'è un

Il punto, questo aggiuntivo, lo metti dello stesso calibro della continua?

Sì, di solito per fare l'anastomosi uso un filo modificato che è un filo lungo, 3 zeri lungo,

prolene. Ovviamente per dare invece punti soprannumerari uso un filo classico.

sono quasi sempre i punti degli angoli dove diciamo abbiamo fatto la struttura

infatti è proprio qui dietro nell'angolino posteriore è il motivo per cui si fa il

Il paracadute è proprio per verificare questi punti qui.

Mi tagli l'ago, per favore.

Arma sinistra.

Orbice.

Ok, mi sembra bene.

Dammi un...

Facciamo una bella prova di stress dell'anastomosi.

Dammi una bella garza asciutta.

Ok, ok, ok.

Dimmi.

Questa è la prima della nota generale.

Sì, sono tutti trafilamenti dai punti dell'ago.

Adesso il 2.0.

Allora quasi sempre mi dai un clamp per cortesia, dammi un altro punto 3 zeri che ho visto e il clamp per favore, quasi sempre poi a fine sutura quando sono abbastanza tranquillo dell'anastomosi, qua potresti darmi anche un 4 zeri perché è proprio un labretto qua della, esatto quello lì, anzi dammi la forbice va che lo taglio così.

Ok, dammi il puntino 4-0. Quando, come penso, sarà messo questo piccolo punto, sono certo della bontà della tenuta della stomosi,

metto sempre un punto di sicurezza posteriore

cioè ancoro la protesi

alla parete posteriore

anche dell'aneurisma

tanto resta in sede

non ha importanza

da cosa ti preserva

questo punto posteriore?

prego

il punto posteriore poi

che metti aggiuntivo come dicevi

da cosa ti protegge più o meno?

ti protegge

da cedimenti

mi dai un altro punto?

È un punto di sicurezza per l'anastomosi?

perché il punto dove possono esserci pseudoneurismi magari da cedimento della parete posteriore è sempre dietro,

per cui in quel caso la protesi non può migrare, non può distaccarsi e dare un'emorragia improvvisa,

ma rimane tamponata lì dal punto posteriore che tiene ancorata la protesi in modo da evitare che si dà.

Diciamo che è più una scaramanzia, da me è una ragazza asciutta,

però quando in tutta la mia esperienza chirurgica ho visto distacchi di anastomosi dalla orta

sono sempre stati partiti dalla parete posteriore.

Quindi la rima posteriore è la zona più critica diciamo.

E' bravo esatto.

Allora io agguanto tutta la parete posteriore con un punto posteriore largo 2-0

si e poi agguanti la protesi e poi agguanto la protesi così la solidarizzi alla parete posteriore

per la protesi, ritestiamo, vai pure, ok, perza asciutta, ecco, perfetto. Adesso mi pare che

siamo assolutamente tranquilli. Mi dai un pochino di Tabotamp? Mettiamo un po' di ammostatico per

i microfori della sutura e anche dietro dove è solidale ma ok dammi una bella garza asciutta

tutto adesso questo lo possiamo rimuovere mi dai dell'acqua e parina che laviamo bene la

protesi adesso laviamo bene perché facendo tutti questi test di emostasi la protesi si

riempie di sangue chiaramente che può essere fonte di microembolizzazioni poi al posto

operatorio mi dai ancora acqua per cui è buona abitudine lavarla sempre con l'acqua

farinata in modo che rimanga vuota. Adesso mi dai una gazza asciutta, proviamo a farci un piccolo

spazio in fianco all'arteria iliaca, mi dai una forbice che taglio qui la parete aortica per far

passarla branca, ok una gazza asciutta per favore, mi dai da coagulare un po' qui dove abbiamo fatto

la breccia e asciughi bene in modo che vediamo bene e c'è sempre vasovasorum della parete

aortica coagula anche qua della coccia vai vai ecco adesso ci facciamo strada seguendo

l'arteria iliaca fino arrivare all'iliaca esterna sempre rimanendo laterali rispetto all'uretere

che l'abbiamo medializzato. Mi dai il tunnelizzatore? Adesso sta prestando attenzione a mantenere

l'orientamento della protesi, è per questo che fanno questi segni neri che vedete sulla

protesi chirurgica, sono fatti appositamente per mantenere l'orientamento in modo da evitare

twist e torsioni che possono diciamo alterare il flusso allora aspetta che

guardiamo bene qui tutto il decorso della perché c'è la protesi in mezzo fai

una cosa mi dai un club degli acaba che andiamo meglio a distendere la protesi

per la branca 1 per la branca destra spostami un pochino l'aumento piacere

E uno per la branca sinistra, togli pure quello, così possiamo metterla bene in tensione, perfetto.

Chi è che me la tiene così per cortesia?

Adesso mi devi dare due, una bella gazza paratomica, dobbiamo cercare di stare, voi non lo potete vedere,

ma io con la mano sento diciamo lo sviluppo della placca qui l'arteria è già placata era appunto

quella quell'anomalia che vi faceva notare l'attacco la dottoressa sant'agata mi pare prima

Mi dai due piante da iliaca? Mi dai un'elisciva che mettiamo qua così vediamo meglio. Stretto,

bravissima. Così. Dammi la pinza e la forbice che isoliamo meglio l'arteria.

si tanto non è necessario

adesso tanto

dai un

da coagulare

vai coagula

ok

mi dai un break lamp da iliaca per cortesia

tra l'altro è interessante

questo accesso iliaco

perché ci permette

appunto di dominare completamente

tutto l'asse iliaco

di sinistra

quindi dell'iliaca esterna

in modo da scegliere il punto più adatto

dove assomizzare la protesi

mi dai un passafile

forbice

mi dai un bel punto di sutura per l'iliaca esterna

adesso affondo

3-0

affondo il moncone che viene abbandonato

dell'iliaca esterna

però sai che

una volta dicevano

che le suture devono essere

Ecco mi tagli l'ago per favore. Poi mi dai una clip grande. Aspetta a tagliare.

anzi scusami dammi una forbice prima che libero meglio la parete posteriore piano

anche qua

adesso ve la faccio vedere

che è una cosa frequente

quando c'è una malattia associata

diciamo di tipo

ostruttivo

anche se andiamo su un'arteria

pervia

è raro vedere

come vedete nella parete posteriore

non so se riuscite a notarlo

c'è placca, è la stessa placca

si vede

padre per l'ascia

questa è la parte un po' più

delicata ecco della servirà un punto 4 0 sai qui mi dai una forbice per favore sottendi bene con

la struttura anastomotica cercherai anche di fissare questa esattamente esattamente dare

esattamente e diciamo che per fare questo tipo di fissaggio ecco qua è ancora più importante

quella modalità che avete visto prima, paracadute, bravo.

mi reinverto

dottoressa Copetti farà un po'

declamperei la prima branca

se sei benino con la pressione

in questo tipo di interventi

in tutta la fase dell'intervento ma nella fase finale particolarmente è fondamentale

la collaborazione con il collega dell'anestesista perché il declampaggio dopo adesso rilasciamo pure

i punti e facciamo rifluire l'aria perfetto tieni togli questa mano andrea adesso mi dai

una pinza per cortesia ok facciamo sempre dei bei flash per far uscire eventuali coaguli

e anche cerchiamo sempre di far defluire l'aria insomma se entra un po' d'aria in realtà non è

niente di disastroso ma mi dai un ago bottonuto con l'acqua iperinata per favore con l'ago piccolo

laviamo la camera con l'acqua iparinata il clamp quando vuoi devo andare ok se ne è bene perfetto

il polso buono

dammi di nuovo il crampo un secondino

tagliami l'ago

ecco

il primo lato

un'altra buona abitudine

alla fine della sutura

dammi una garza asciutta

e controllare la parete posteriore

alla ricerca di eventuali ematomi

se si comincia a scollare la placca

nella sede di sutura

ci si accorge perché

si forma un ematoma

diciamo tra media e avventizia il segno qua invece era perfetta per cui non c'era problema

il corso è normale e quindi possiamo cominciare a lavorare sull'ultima anastomosi mi dai una bella

aspetta vedi che ci deve essere qualcosa sulla parete mi dai una gasasciuta che deve esserci un

vaselino di parete qua eccolo qua mi dedico vera era finta prova a declampare lì ok ora

per sicurezza dammi pure chiudo anche la l'imbocco della iliaca comune non sarebbe

necessario perché abbiamo già affondato l'iliaca esterna ma per precauzione anche lì per scaramanzia

poi un'altra cosa importante è la scelta di quale arto rivascolarizzare prima

allora in questo caso abbiamo scelto il sinistro

anche perché l'asse liaco destro era già chiuso

per cui comunque il tempo di ischemia è relativo a destra

l'arto di sinistra invece era già perfuso, l'asse liaco era aperto

per cui è preferibile in questo caso rivascolarizzare prima l'arto che è più perfuso.

tunnelizzare l'asse mi dai anche qui la forbice per cortesia lo facciamo correre

sopra dopo però per chiudere la coccia dobbiamo

dai la forbice per favore anche qua una stradina allora l'arteria è quella di sinistra mi dai da coagulare dopo ok coagula qui anche qui sto facendo delle incisioni cioè

per individuare forse la zona più idonea

No, lo faccio per accomodare la branca, che chiaramente di solito è raro farlo in associazione a un'ostruzione, di solito gli aorto iliaco, bisiliaci, bifemorali li facciamo in presenza di una evoluzione neurismatica anche dell'arteria iliaca,

per cui facciamo passare la branca, la protesi, la facciamo passare dentro l'iliaca originaria anatomica.

Qui non è possibile perché l'arteria non è di dimensioni ed è chiusa e quindi sia a destra che a sinistra

devo fargli un alloggiamento per uscire dalla sacca che dopo devo ribaltare al di sopra della protesi

e gli faccio una piccola nicchia in modo da poter passare da dentro la sacca fuori sacca.

adesso dobbiamo spostare un attimino il divaricatore scusate e dobbiamo farci

spazio quello lì l'hai mosso? l'hai aperto? ecco dobbiamo rimuovere questo e devo andare

sulla femorale per forza ecco qua perfetto adesso questo lo devo spostare perché si è

scusami perché devo rimuovere il pezzo

altrimenti non vediamo la femorale

ok, forse così possiamo anche stare

toglilo

ecco

adesso mi devi dare un divaricatore grande

dammi una laprotomica asciutta

mi dai un lerisce grande che copriamo i visceri

adesso che non c'è più l'autostatico

dobbiamo controllare il passaggio della protesi

così, bravo, così

Adesso devo tunnellizzare, mi dai un Beckman, ecco qua la femorale comune di destra e attraverso la femorale comune di destra devo farmi strada seguendo il percorso più anatomico possibile.

Ecco, mi dai un tunnelizzatore per cortesia? E recupero la protesi da questo lato qui e la

porto a livello femorale poi l'alloggeremo bene nella sede. Adesso per tenerla bene in tensione

mi sarebbe utile un debakey e un bel divaricatore scusa scusa ok in questo modo teniamo in tensione

la protesi perché oltre alla torsione è importante che rimanga ben tesa e non formi perché dopo si

allunga una volta declampata col calore del sangue e il flusso tende ad allungarsi un pochino per cui

se fa delle ansie troppo evidenti poi queste possono andare incontro a kinking quindi è

importante tenerle ben tese in modo che poi venga il più anatomica possibile ok mi dai

un passafili che circondiamo o se hai un doratino anche un piccolo clamp per piccoli vasi questi

sono di estrazione neurochirurgica sono quelli che usano i neurochirurghi per campare mi dai

un altri due debakey per cortesia qui la farai termino terminale o la faccio termino laterale

laterale perché non potete ovviamente sentirla ma anche la femorale comune è ben placata allora

Allora mi dai, qui c'è la femorale profonda, dammi un clamp di Debeck che è normale, dovrebbe essere sufficiente, c'è un altro vaso?

Allora dammi la pinza e la forbice che forse c'è un'altra collaterale posteriore per favore, mi aspiri qua dietro, eccola qua, dammi il clamp per cortesia, allora spostiamo in alto questo, dimmi dove vuoi?

controlliamo bene che non ci siano collaterali ancora pervi

dammi la pinza da forbice

a controllare sempre la parete posteriore

per evitare poi di far perdere il sangue al paziente

cerchiamo tutte le collaterali possibili

ecco qua

mi aspirate qua un pochino, grazie

mi sembra ci sia niente qua

mi dai un bisturino?

dammi la pozza

infatti si vedono le placche

vedi i posteriori dentro

si infatti è vero

apri

eccola qua vedi la placca

c'è anche un'ulcerazione in sede

anche un'ulcerazione

ok

quasi sempre sono nella parete posteriore

se stai nella parete anteriore

fai un termine laterale

su parete anteriore in genere

ok mi dai la forbice

mi tiene ben teso qui

ok

5-0

mi dai un passafili prima che apriamo bene ancora la forbice una forbice la

pozza se taglia bene sono anche la forbice normale ok mi dai la forbice normale quella

magari con le punte sottili brava ma basta che tagli bene perché qui ok dammi ai punti

di là come facciamo di solito non è messo bene allora perché è bravo

dammi la pozza ok

di nuovo lago bottonuto sai da sciacquare

tirare lasciamolo morbido e vediamo un po allora tanto dall'alto

non era il reflu non devi clampare quello che lo parla comune dai una aspiratina bravissima

aspetta che faccio ecco vediamo il reflu da sotto ok aspettate adesso prova ad aprire

la camera nel caso nel frattempo sia un formato qualche coagulino spurga ok basta

facciamo pure venire fuori un po' di sangue, non c'è qua. Dammi il portahaghi. Come sei Elisa?

abbiamo declampato. La tenuta è buona vero? Sì, mi sembra proprio di sì. Il cordice, ecco perfetto, pulso

perfettamente a valle, dammi una bella garza asciutta, un po' di Tabotamp, ok dammi un po' di

emostatico, una bella garza pulita e qui diciamo che la ricostruzione sarebbe terminata, adesso

Adesso andiamo a vedere un pochino, mi dai una bella garza asciutta qui, devi chiudere, ok, allora gli facciamo vedere tutta la ricostruzione terminale, datemi un lerisce per favore qui, scusate perché...

Mi sono collegato, stavi parlando del rischio forse della ischemia intestinale in questi...

Scusami non ho capito.

Scusa tu, quando sono entrato in collegamento parlavi del rischio ischemico intestinale in questa tipologia di interventi.

Esatto, mi dai da coagulare?

Per la deconnessione della mesenterica inferiore, credo, arteria mesenterica.

Allora, in questo paziente in realtà, studiando bene l'anatomia all'attac,

come ti dicevo era il trombo era praticamente molto importante la stratificazione trombotica

e quindi l'origine della mesenterica era già occlusa occlusa quindi già c'era una supplenza

e la supplenza veniva tutta dalla mesenterica superiore perché appunto le ipogastiche sono

chiuse da tutte e due le parti adesso comunque abbiamo isolato e circondato la mesenterica

superiore l'inferiore scusami e adesso vediamo se dall'ostio mi dai la forza che eventualmente nel

dubbio la reimpianto si potrebbe reimpiantare la vedi qui è molto piccola infatti è veramente

microscopica mi dai da coagulare qui che c'è un po di ecco bravo coagula qui per favore coagula

no no ma di che vadano pure avanti

casomai ci ricolleghiamo

andiamo a coagulare ancora qui

per curiosità nel caso

tu dicevi il rischio delle placche

che possono determinare la occlusione acuta

a valle dell'anastomo

si parlava sull'iliaca

da dove si verificasse

un'occlusione acuta

può essere trattato

in via con endoprotesi

o bisogna

riaprire in open

nella fase acuta proprio

allora se c'è un'occlusione

acuta preferiamo

e totale con un'occlusione completa

preferiamo andare a rivedere l'anastomosi

eventualmente viene portata un po' più in basso

qua nel caso andrebbe

sulla femorale comune

e controlaterale come hai visto a destra

si fa la stessa cosa a sinistra

se invece è una subocclusione

e c'è ancora

diciamo è più una stenosi serrata

o un lembo di dissezione

allora lì generalmente con una guida

riusciamo a

riprendere il lume vero

e mettiamo un piccolo stente e si risolve

semplicemente

è importante anche

il timing a distanza

dall'intervento di quando si verifica

forse si verifica

esatto chiedo per anche perché 90 su 100 e capito se è molto precoce vuol dire che c'è

un difetto a quel livello lì e quindi andarlo a rivedere se invece si verifica un po produttivamente

magari c'è un piccolo lembo è una cosa più facile da fare allora si tenta prima la via

endovascolare. Io preferisco sempre avere la certezza che il paziente esca di sala con le

anastomiche. Adesso la parte terminale è quella della ricostruzione della sacca neurismatica che

che viene ribaltata sopra la protesi, però vedi sia a destra che a sinistra abbiamo fatto questi due opercoli

dove abbiamo fatto passare le branche, quindi poi si tratta semplicemente di chiudere la sacca al di sopra

e ricostruirla come se fosse una piccola plastica, in modo da proteggere bene la protesi dal duodeno.

un bellissimo intervento

interessante

io sono specialista

a seconda specializzazione vascolare

ma da oltre 20 anni che l'ho abbandonata

quindi era da oltre 20 anni

che non vedevo un bel intervento

devi riprendere la male

vabbè ormai

sono dedicato all'addominale

anzi anzi

perché ormai i nostri ospedali

Come ti dicevo, purtroppo l'expertise per la chirurgia open, soprattutto vascolare, sta sparendo e quindi ci sarebbe bisogno in realtà di recuperare i vecchi chirurghi che stanno ancora.

a parte gli scherzi

soprattutto dal punto di vista formativo

adesso i giovani specializzanti

non vedono più la chirurgia open

non riesco

anche perché come sai il training

o comunque ti dico che il training

per la chirurgia open è molto più lungo di quello

per l'endovascolare

che tecnicamente è più semplice

ecco

per cui

adesso è il nostro

è proprio quello di recuperare la chirurgia open

open, sì

che è quella che dà anche una maggiore

soddisfazione perché mette in evidenza

l'esperienza, la manualità

tecnica

ma soprattutto

quello che è vero è che

io insisto sempre con gli specializzanti

con anche i giovani

chirurghi che l'ideale

è riuscire a raggiungere un buon livello

in entrambe le metodiche

anche perché è l'unico modo per dare la scelta migliore al paziente di volta in volta.

La giusta indicazione, la vascolare è importante, l'indicazione è importantissima.

La stratificazione del paziente è la cosa più importante,

quindi saper scegliere su chi fare che tipo di intervento,

anche perché tieni conto che la chirurgia open viene spesso in aiuto ai problemi dell'endo vascolare

e viceversa, come dicevamo prima banalmente per una dissezione della iliaca,

viene in aiuto abbassando l'invasività però diciamo il meglio viene da dall'unione delle

due delle due metodiche questo io sono convintissimo di questa cosa qua sono anche

io del tuo abismo allora mi dai che chiudiamo la sacca per cortesia allora il colon di sinistra mi

pare buono ok va bene allora l'unica roba volevo essere sicuro dell'emostasi della coccia perché

vedo che c'è la sacca, va bene allora dammi i punti che chiudiamo la sacca che qui però ci

dobbiamo mettere in maniera un pochino più composta perché adesso abbiamo rilassato per

fare l'anastomosi distale abbiamo rilassato il divaricatore e si è chiuso un po' il campo

ma adesso con la sutura la prendo dentro deve mettersi bene Andrea così e tu così bravissimo

ecco mi dai dei punti o due o tre zeri che dammi una bella gaza asciutta che controlliamo tutto

è una stomosi distale prossimale tutto quanto ok qua bene ok ok ok sì sì tranquillamente

tipo da insulina che volevo

per pungere la...

qui c'è Anna Maria, di là c'è Eddie

non lo so, ha detto che ha fatto

se è l'ultimo che parlava ha detto che in passato

ha preso anche una specialità in vascolare

però non so se fosse un vascolare

pure

ma adesso non sono collegati?

no, no

ecco sono Petri, mi sentite?

da Roma?

tienilo che dopo facciamo un retroperitoneo

si ti sentiamo

ah benissimo

allora avremmo dovuto cambiare sala

in questo momento

per ridare la linea

ai colleghi della clinica di ginecologia

per una sospetta neoplasia ovarica

in realtà

fidatevi di quello che vi sto dicendo

ovviamente

certo

c'è una carcinosi

che sa tanto non di ovaio ma di una CA renale compatibile con un'anamnesi pregressa di nefrectomia per carcinoma cellule chiare.

E' chiaro che se è così, se c'è una carcinosi da CA renale, chiaramente i colleghi si fermano. L'alternativa migliore sarebbe che fosse un CA ovarico, però anche in quel caso lo farebbero in aperto.

quindi credo che il male minore sia che andiamo avanti in questa sala

e vedrete a seguire il trattamento di una stenosi carotidea

purtroppo date queste vicende con una mezz'oretta di black

di pausa

bene

ok?

bene, trasferisco alla regia

benissimo, grazie

grazie

bene, molte grazie anche da parte mia

complimenti

grazie a voi per la compagnia

complimenti a te e all'equip

vedo validissima

è stato interessante

giovane il paziente

dicevi in apertura perché io

sempre in ritardo sono

66, un bambino

un ragazzetto

per noi è un ragazzetto

è un ragazzetto

bene, buona serata

a voi, grazie mille

buona serata, grazie

grazie, ciao