Cosa il chirurgo deve chiedere al patologo E. Urso (Padova)

Passiamo adesso alla parte chirurgica. Io pregherei i due relatori, Urso e Vitellaro, di dividersi questa futura mezz'ora in modo da coprire tutti quanti gli aspetti.

Potrei dire che avremo le domande alla fine, non vi interrompiamo.

Sì, no no, parti tu con la parte di cosa il chirurgo deve chiedere al patologo.

Come giriamo le depositive? Con questo qui? Ah, bene, bene.

Buongiorno a tutti, grazie agli organizzatori. Io sono un chirurgo e lavoro a Padova e da tanto tempo ci occupiamo, dal 2003, di tumori ereditari.

Brevemente, quello che vorrei dirvi è di distinguere nella vostra testa sempre le due sindrome, quelle che hanno la sindrome poliposiche,

che sono le poliposi adenomatose e le poliposi amartomatose, dalle sindrome ereditarie non poliposiche, che sono praticamente la sindrome di Lynch.

A cavallo di queste due ci sono queste nuove entità delle poliposi o delle malattie poli correlate.

Cosa vorremmo sapere noi dal patologo? Vogliamo sapere se dobbiamo operarli questi pazienti, possibilmente quando dobbiamo operarli e possibilmente anche come dobbiamo operarli.

E quindi innanzitutto vorremmo sapere dai pazienti, adesso stiamo parlando delle sindrome poliposiche, che tipo di adenoma, che tipo di polipo ha riscontrato l'endoscopista perché al tipo istologico di polipo può corrispondere una diversa sindrome e le diverse sindrome si correlano ad un rischio di cancro diverso.

Le indicazioni a operare un paziente che ha una poliposi sono fondamentalmente sempre due. I sintomi, se ha sintomi per via delle poliposi e se siano sintomi non trattabili endoscopicamente e quale sia il rischio di sviluppare cancro per via di questa correlazione, rischio dal quale vorremmo proteggerlo.

Una entità abbastanza recente, abbastanza dibattuta, sulla quale non c'è probabilmente ancora adeguata conoscenza, ma probabilmente dopo questo articolo che è recentissimo la conoscenza si diffonderà un po' di più, sono che i polipi serrati e gli adenomi serrati sono delle lesioni precancerose.

Prima si diceva che è una specie di polipo per plastico, non sappiamo, adesso noi sappiamo invece che gli adenomi serrati, soprattutto della donna, soprattutto del colon destro e soprattutto se presentano aree displasiche, hanno un rischio di cancro maggiore anche della loro controparte adenomatosa, quindi sono delle lesioni a rischio.

e le poliposi serrate che sembra siano delle forme poliposiche abbastanza rare per le quali non si è ancora trovato un gene responsabile

sono delle condizioni ad elevato rischio di cancro.

Ma purtroppo il riconoscimento dei polipi serrati è difficile, è difficile e dipende dai gastroenterologi, dagli endoscopisti,

Vi sono degli endoscopisti che diagnosticano pochissimi adenomi serrati, sono difficili da vedere, sono piatti, hanno un colorito giallastro e pochi patologi li diagnosticano. Questo è un lavoro che ha messo insieme le diagnosi di polipi serrati e divise per endoscopisti e per patologi.

Ed anche fra patologi c'è una importante differenza di diagnosi, non c'è una diagnosi standard degli adenomi serrati, anche mettendo insieme i patologi specialisti nel sistema gastrointestinale la concordanza della diagnosi per gli adenomi serrati è bassa.

Non parliamo delle sindrome amartomatose che sono rare, sono rappresentate fondamentalmente dalla sindrome di Poiziegas e della juvenile poliposis e per queste noi avremmo veramente bisogno dell'aiuto del patologo perché i casi de novo sono frequenti e quindi non abbiamo una familiarità sulla quale poter ragionare.

Spesso se siamo chirurghi dell'adulto è difficile riconoscere le stimmate cutanee di queste sindrome perché soprattutto per la poliziegas le macchiette periorali sulle dita spesso diventano evanescenti nell'età adulta e quindi non si riconoscono e per via dello scarso conoscenza di queste sindrome spesso la storia familiare è misconosciuta.

sconosciuta. Sappiamo da questi lavori, da qualche altro lavoro, che i patologi potrebbero dirci

quando togliamo un polipo colico che quel polipo è un polipo amartomatoso non solo ma in base alle

caratteristiche istologiche indirizzarci anche la diagnosi sindromica facendo un piacere a noi

che possiamo quindi stratificare meglio il rischio di cancro e al genetista che può indirizzare meglio

la sua consulenza. Questo riconoscimento che si può fare per i polipi del colon non è altrettanto

accurato per i polipi gastrici e quindi perché sono anche peraltro più rari, quindi le poliposi

gastriche amartomatose richiedono un inquadramento diverso, probabilmente soltanto genetico.

Un discorso a parte che mi sta particolarmente a cuore perché in questi anni abbiamo lavorato

soprattutto per queste sindomi, sono quelli che hanno una poliposi adenomatosa,

ma non hanno la classica poliposi adenomatosa familiare.

Questi hanno 20 polipi, 30 polipi, 40, che cosa hanno?

Non hanno una poliposi adenomatosa familiare, queste poliposi sono più frequenti nei soggetti adulti e anziani,

sono più frequentemente, riguardano soltanto un settore del colon,

e il loro rischio di cancro non è ancora ben noto, ma adesso vi dirò qualcosa a riguardo.

In questi pazienti possiamo trovare circa metà di mutazioni, una piccola parte sul gene APC,

lo stesso della poliposi familiare, una parte un po' più importante nel gene mutui age,

quello che dà una malattia eccessiva di cui vi ha parlato la dottoressa Lucicordisco,

circa il 50% non troviamo mutazioni, quindi il test genetico non ci aiuta in questo.

Come trattare queste sindrome, queste condizioni? Possiamo fare delle polipectomie ripetute, possiamo fare delle resezioni segmentari oppure possiamo fare una colectomia totale.

Il discorso come vi dicevo prima dipende sempre dai sintomi e dal rischio di malignità. Ci sono diversi lavori che cercano di correlare la presenza di polipi, il tipo di mutazione e il rischio di cancro.

Come vedete, il primo numero riguarda quelli che sono mutati in APC, il secondo numero quelli che sono mutati su mutoiegi, il terzo numero quelli in cui non è stata trovata la mutazione, in chi ha queste poliposi attenuate.

Vedete che comunque anche in chi non troviamo la mutazione il rischio di cancro è elevato, 40-45%, 38%.

Quindi il fatto di non trovare la mutazione non ci mette tranquilli.

Noi abbiamo cercato insieme con altri autori di vedere se l'età, il sesso, il numero di polipi, il tipo di mutazione potesse essere correlato a un diverso rischio di cancro, non è così, non sappiamo come distinguere questi pazienti.

probabilmente anche se non da tutti i lavori riesce

ovviamente chi ha più polipi e ha più rischio di cancro

e fondamentalmente quando il paziente non può uscire dalla sala endoscopica

dicendo sono sicuro che tu non abbia un cancro

quello è un paziente che va operato

però in questa stratificazione del rischio noi abbiamo bisogno del patologo

il patologo dovrebbe dirci le dimensioni, il tipo istologico e la presenza di neoplasia

e nel caso di un carcinoma darci quei parametri che tutti sappiamo per la decisione se possiamo fare osservazione o se dobbiamo operarlo.

Di nuovo la concordanza del patologo, l'accuratezza diagnostica dell'esame istologico non è sempre buona e c'è una importante diversità di diagnosi della componente villosa

e anche del grado di displasia e anche la definizione del carcinoma e la definizione dei parametri che ci interessano per decidere se operare o no un carcinoma T1, invasione vascolare, margini, bug, eccetera, questo non sempre è ben caratterizzato e quello che vedete,

Questi autori hanno messo in luce come queste differenze possano poi tradursi in una differente classificazione del rischio e in una sottosorveglianza o un sottotrattamento, quindi il patologo ha in questo una grande responsabilità, soprattutto perché, non so voi, noi siamo abituati a darla come una verità.

L'esame istrologico è la verità, c'è una predominanza della micro sulla macro, cioè noi finché non vediamo l'esame istrologico in circuito adenocarcinoma non siamo sicuri, finché non vediamo la biopsia adenocarcinoma operiamo questo paziente, no, dobbiamo aspettare l'esame istrologico, ma una patata così sul colon vista in endoscopia e siamo tutti sicuri, però se non abbiamo l'esame istrologico ci sembra la sicurezza.

Questa sicurezza dobbiamo un po' metterla in discussione e parlare con i patologi e come vedremo la conclusione sarà che noi dobbiamo, secondo me, centralizzare queste patologie, parlo non dell'adenoma ovviamente, ma dei casi delle poliposi.

Dobbiamo centralizzarli perché la scelta terapeutica è molto complicata, come ci sono dei dati che stiamo raccogliendo in questi mesi sui pazienti che seguiamo da almeno 10 anni,

abbiamo una probabilità di complicanze endoscopiche del 15% che è una complicanza spaventosa se pensate che una colonoscopia è correlata a 0,01 probabilità di perforazione, questi hanno in 10 anni 15% di complicanze endoscopiche maggiori e hanno una probabilità di cancro della nostra casistica del 54%

Quindi abbiamo bisogno di avere dati sicuri dal patologo e penso che questo sforzo di centralizzare questi pazienti vada fatto.

Passando rapidamente all'altra categoria che sono le sindrome di Lynch, noi sappiamo che c'è un criterio anamnestico di cui vi hanno già parlato per fare la diagnosi,

che ci sono delle sindrome in cui il rischio viene poi confermato, la sindrome viene confermata da un test molecolare e delle famiglie in cui l'anamnesi familiare non viene confermata dal test molecolare.

Adesso queste famiglie vengono chiamate familiar colorectal cancer type X e anche qui noi vorremmo sapere se dobbiamo operarli, quando dobbiamo operarli e come dobbiamo operarli.

Questa diapositiva è complicatissima, ricordatevi soltanto, ve l'ho mostrata, per dire che il test immunistochimico, quello che ha sempre fatto il patologo, l'immunistochimica fa parte della formazione del patologo, è fondamentalmente sovrapponibile al test dell'instabilità dei microsatelliti che fanno adesso tante anatomie patologiche ma generalmente hanno fatto i laboratori di biologia molecolare.

Questi due test sono sovrapponibili. E allora noi cosa vorremmo fare? Quello che vi ha detto il dottor Remo, sulla popolazione generale vorremmo che loro ci dicessero in base all'immunistrochimica quei casi che sono probabilmente, anzi che sono possibilmente una sindrome di Lynch.

Questo è un passaggio, ma quello che vorremmo fare ulteriormente è sapere come dobbiamo trattare questi pazienti. Una possibilità, ma ve ne parlerò rapidamente quando vi presento il mio filmato nella seconda discussione, una possibilità è di sottoporre i pazienti che hanno una sindrome di Lynch a una colectomia estesa.

giustamente il dottor Bertaro diceva ma se le abbiamo già operate

non le possiamo proporre dopo averle già operate

ma noi abbiamo un'altra possibilità

l'altra possibilità è di fare l'immunisto chimica sulla biopsia endoscopica

ci sono ormai dati montanti che il test immunisto chimica sulla biopsia endoscopica

sia efficace tanto quanto l'immunisto chimica sul pezzo operatorio

quindi non c'è un motivo per non farla sulla biopsia endoscopica

Ovviamente dopo la diagnosi di cancro il patologo può fare con gli stessi macchinari l'immunistochimica e poi proporre al paziente, questi sono dati importanti, perché noi possiamo proporre al paziente una colectomia estesa o no.

Secondo me il fatto del test molecolare in questa decisione non è importante perché, forse è una cosa che non è stata detta chiaramente fino adesso, se io ho una neoplasia che è instabile, per me ha poca importanza che abbia una mutazione genetica o non ce l'abbia.

Io mi comporto come se avessi una sindrome di Lynch io e quindi il rischio di avere un secondo cancro per me, che io abbia una mutazione genetica o che abbia una ipermetilazione del gene che mi dà questa condizione, per me è la stessa cosa.

La decisione terapeutica non varia se ho la mutazione o no, se ho una neoplasia instabile mi comporto io stesso come se avessi un rischio aumentato di fare una seconda neoplasia e quindi la decisione terapeutica può essere presa secondo me in questo senso.

E questa è una proposta invece che è la stessa immagine di prima, proposta invece che sul pezzo operatorio sulla biopsia endoscopica e il prossimo futuro vorremmo prevedesse non soltanto l'immunistochimica sul pezzo operatorio ma perché non fare le proposte anche un po' ardite anche sulle biopsie endoscopiche e poter fare una proposta completa ai pazienti prima dell'intervento.