Chirurgia Colorettale in Ginecologia Oncologica: Radicalità e Qualità di Vita

Buongiorno a tutti, benvenuti a questo webinar che abbiamo organizzato insieme con i colleghi

della Ginecologia del Gemelli e per quanto riguarda questo webinar è molto interessante

sia per l'argomento ma anche per le persone che vi partecipano. Vedete che è una faculty

molto importante, abbiamo la direttrice del Dipartimento di Ginecologia del Gemelli e poi

gli daremo la parola e introdurrà tutti i suoi collaboratori che ci parleranno di queste tecniche chirurgiche avanzate

messe in campo dal loro direttore, il professor Scambia, che io ho avuto il piacere di conoscere una diecina di anni fa

e subentrato questo rapporto di amicizia e collaborazione, ha operato insieme con il professor Gallotta diverse volte al nostro congresso

Questo per dire ai nostri amici non chirurghi ma ginecologi, perché oggi abbiamo una serie di persone che sono collegate che sia in parte ginecologi e in parte sono chirurghi, quindi potremmo avere magari delle domande interessanti per capire cosa ne pensa la categoria dei chirurghi sulla tecnica chirurgica messa a punto dai colleghi del Gemelli.

che, come ci diceva poco fa in preview Gallotta, fanno circa 300 colon l'anno, quindi una casistica molto importante e molto interessante.

Io darei la parola alla professoressa, perché ritengo opportuno, considerando che ha tutti questi validi giovani,

così esperti, così dotati

e così capaci che sia lei

a introdurli volta per volta

e poi decideremo

anzi, deciderà lei quando fare le domande

se farle alla fine di ogni relazione

oppure alla fine

oppure se vogliamo fare anche dei sondaggi

il nostro amico Fabrizio

è preparato a tutto

carissima Fagotti

a te la parola per introdurre

questi validi giovani

allora, buonasera a tutti

devo dire che è un piacere e un onore poter partecipare a questo evento che è molto famoso

nella nostra community, quindi ne ho sentito tantissimo parlare e sono molto onorata di

poter far parte di ciò. Il primo messaggio che volevo dare è che noi rappresentiamo

la scuola ovviamente del professor Scambia, ma quando dico noi non dico solo noi ginecologi,

ma mi sento di dire tutto il gruppo dei ginecologi, oncologi e dei chirurghi, perché abbiamo

imparato a lavorare insieme negli ultimi 20 anni, grazie a quello che ci ha insegnato

il professore abbiamo condiviso tantissime scelte e approcci nella paziente con una neoplasia

ginecologica, abbiamo imparato tanto da loro, abbiamo sviluppato nuove tecniche chirurgiche

e quindi mi sento di dire che siamo una squadra che continua a lavorare cercando di migliorare

quello che facciamo ogni giorno nel campo ed effettivamente quello che voi vedrete e che verrà rappresentato sia dai relatori sia poi dai commentatori è proprio questa personalizzazione della chirurgia che oggi va tanto di moda ma che effettivamente almeno per noi si basa su una costruzione delle strategie sulla base dell'anatomia, sulla base anche dell'anatomia funzionale, degli esiti che poi noi possiamo

dare in seguito agli interventi chirurgici che facciamo, quindi non faccio l'elenco

delle persone che ci sono perché tanto poi nel tempo, nel corso del webinar le conoscerete

tutte, direi che possiamo fare le domande secondo me alla fine di ogni relazione, perché

perché gli argomenti sono abbastanza selettivi, per cui non dovrebbero esserci degli overlap,

ma poi siamo sempre pronti a cambiare in corso d'opera come fanno i chirurghi, che

poi adattano le strategie chirurgiche in base a quello che trovi in sala. Con questo vorrei

intanto ringraziare Valerio Gallotta che è stato ovviamente il promotore di tutto questo

e che per anni ha lavorato a fianco per la parte ginecologica per questo evento e vorrei

dare la parola alla dottoressa Tortorella per parlare di selezione delle pazienti e

strategia chirurgica. Lucia è una grande chirurga ginecologa che lavora con noi oramai

da tanti anni e quindi mi piacere introdurla. Grazie Lucy.

Grazie prof. Buongiorno a tutti, condivido le diapositive. In questa prima relazione

inizio con una parte un po' teorica e una overview sulla selezione delle pazienti e

la strategia chirurgica in pazienti con tumori ginecologici che vengono sottoposti a chirurgia

colorrettale. Iniziamo con l'introduzione sull'entità del problema, andando avanti

per vedere quali sono le implicazioni di questa chirurgia e l'impatto sulle pazienti, come

migliorare questi outcome e infine le conclusioni. Partiamo dall'introduzione, intanto la chirurgia

colorrettale ha un impatto molto importante nelle pazienti con tumore dell'ovaio, infatti

la resezione del sigmo retto viene eseguita in più dell'80% delle pazienti, maggiormente

rappresentate le citoriduzioni di prima istanza, quindi nelle PDS, con minore frequenza nella

chirurgia di intervallo dopo chemioterapia neoadjuvante. Abbiamo visto inoltre che nelle

corti molto grandi generalmente le pazienti operate per chirurgia per tumori dell'ovaio

o avevano stati generalmente avanzati, terzo o quarto nel 95% dei casi.

La maggior parte di queste, nell'85%, veniva fatta una resezione del sigma-retto

e un quarto di questi casi faceva più di due resezioni intestinali.

Il tutto con un unico obiettivo che era quello di raggiungere una citoriduzione ottimale

nell'84% di questi casi in questa serie riportata dal Memorial,

mantenendo questo come il principale obiettivo chirurgico. Anche nella nostra serie, un'ultima

serie di più di 700 pazienti sottoposti a chirurgia colorettale per tumori ovarici avanzati negli

ultimi quattro anni, in cui la chirurgia intestinale soprattutto dell'alt'addome era più

frequente nella chirurgia di prima istanza, ma si manteneva comunque un alto tasso di resezione del

ma anche nella chirurgia di intervallo.

Non dobbiamo mai dimenticare qual è comunque il nostro obiettivo,

perché l'obiettivo è quello fondamentale del residuo zero all'intervento,

che sappiamo essere il fattore prognostico più importante.

Questo è un dato storico che rimane sempre attuale,

in cui l'assenza di residuo macroscopico alla fine dell'intervento

rappresenta il fattore prognostico più importante per la sopravvivenza di questi pazienti.

Andiamo alle implicazioni.

Cosa vuol dire fare una chirurgia con un rettale in pazienti che vanno in sala operatoria per il tumore dell'ovaio?

Innanzitutto il rischio di complicanze post-operatorie, spesso abbiamo circa un tasso di complicanze di grado 3-4 che può essere anche elevato

e si tratta soprattutto di leak anastomotico, quindi deiscenza dell'anastomosi, di sepsi, di ilio, di deidratazione.

Questo come si riflette? Si riflette nella ripresa della paziente, nel ritardo della chemioterapia,

A volte i pazienti che non riescono proprio ad iniziare la chemioterapia per l'impatto che ha questa chirurgia sulla qualità di vita.

Iniziando a parlare intanto del rischio di deiscenze dell'anastomosi, di leak, sappiamo che in assoluto il rischio è basso.

Quindi abbiamo un rischio che è riportato in letteratura tra il 2 e il 17%.

Nella nostra serie è molto basso, circa il 3% dei pazienti che hanno fatto chirurgia con l'orettale e con l'anastomosi

hanno avuto una complicanza quindi con deiscenza dell'anastomosi

e andando a cercare i fattori di rischio che predisponevano la paziente alla deiscenza

c'erano fattori di tipo nutrizionale quindi livelli bassi di albumina ad esempio

o BMI molto basso al di sotto del 18, fattori intraoperatori come il livello dell'anastomosi

al di sotto di 10 cm del margine anale, vascolari come la legatura dell'arteria mesenterica inferiore all'origine.

Il leak come impatta? Impatta sicuramente sul recupero postoperatorio, su un declino funzionale, sulla disidratazione che arriva dall'ostomia, quindi aumentando il tempo per iniziare la chemioterapia da circa 38 a 50 giorni con pazienti che non sono stati capaci di iniziare la chemioterapia dal 2 al 20% con un impatto comunque generalmente anche sulla sopravvivenza.

Infatti i pazienti con leak avevano sopravvivenze più basse rispetto a pazienti che avevano un decorso post-operatorio più lineare.

Nella nostra serie che copre un lasso di tempo ampio abbiamo osservato un tasso di leak che è rimasto stabile nel tempo,

ma negli ultimi anni, assumendo una policy in cui si cercava di ridurre il tasso di istomia

alle pazienti che ne avevano effettivamente bisogno, abbiamo visto che nonostante ci sia stata una riduzione

del tasso di stomie fatta in sala operatoria, questa non ha aumentato il rischio di leak.

D'altra parte la presenza di stomia portava con sé un rischio di complicanze legate all'istomia

di circa il 30%, che era rappresentato generalmente dalla disidratazione del 76%, un aumento dei

casi di riaccesso al pronto soccorso, ma il lato positivo che era la maggior parte di

queste stomie di protezione venivano comunque ricanalizzate. L'impatto dell'ostomia è

anche sulla qualità di vita, quindi c'è un nadir di qualità di vita a 6 settimane

dall'intervento con una lenta ripresa che però non raggiunge mai una fase migliorativa

sostanziale. Siamo andate a indagare sulle nostre pazienti sottoposte a resezione del

sigmaretto o resezione intestinale durante l'intervento con o senza stomia quali erano

i fattori di qualità di vita e di capacità funzionale che venivano impattati, quindi

Sono stati cercati con una serie di questionari sottoposti alle pazienti chiamate durante il follow-up

per valutare sintomi urinari, disfunzioni sessuali, sintomi intestinali

e nelle pazienti che avevano ancora la stomia un questionario di stoma quality of life.

Quello che è emerso è che la presenza di sintomi gastrointestinali era circa dell'8% dei casi,

Il 50% delle pazienti avevano costipazione, la presenza di sintomi urinari e sessuali era moderamente aumentata e lo score sulla qualità di vita in pazienti con la stomia, anche se era una percentuale ridotta, aumentava in maniera significativa, c'era un aumento del 33% della qualità di vita ma rimaneva subottimale.

I fattori di rischio, soprattutto per le disfunzioni urinarie e intestinali emersi, sono stati una resezione bassa del retto, quindi al di sotto di 5 cm il margine anale e l'avere effettuato una linfadenectomia lomboaortica, quindi una denervazione che potrebbe aver impattato sulla funzionalità.

andiamo a vedere quindi quali sono, cosa si può fare per migliorare questi outcome

e migliorare la qualità di vita di questi pazienti e migliorare il decorso anche della malattia in generale

la prima cosa è la modulazione della chirurgia

la modulazione della chirurgia dipende da tante cose

e ci sono diverse domande alla base

se c'è una effettiva infiltrazione dell'intestino

Bisogna mantenere intanto il nostro obiettivo principale, quindi se è possibile ottenere una resezione completa della malattia, è possibile preservare la funzione vascolare o nervosa dell'innervazione del retto.

Gli studi retrospettivi ci mostrano come la peritonectomia del Douglas rispetto alla resezione del Sigma non c'era una differenza di sopravvivenza e di disease pre-survival in pazienti sottoposti a peritonectomia rispetto alla resezione del Sigma con un tasso veramente più alto di recidive pelviche.

quindi l'obiettivo di citoriduzione di residuo zero all'intervento deve essere fondamentale.

Con questo altro studio veniva confermato questo dato in cui non c'è un impatto sulla sopravvivenza

in pazienti sottoposti a una chirurgia di peritonectomia senza la resezione.

Un'altra tecnica è quella di andare a confrontare la resezione,

una close rectal dissection versus la total mesorectal excision,

quindi la preservazione del mesoretto, quindi preservando sia la parte vascolare che la parte nervosa

rispetto alla resezione, quella classica che abbiamo ereditato dai chirurghi del colon sulla resezione del retto.

È stato visto che a parità di sopravvivenza, i pazienti che facevano una close rectal dissection

avevano un rischio di leak più basso e un ilio post-operatorio più basso rispetto al gruppo che faceva la resezione del mesoretto.

Da questo infatti è nata l'idea di fare una nuova classificazione adattata alla ginecologia dell'isterectomia retrograda con o senza resezione del retto

che sia specifica e ad hoc per la chirurgia dell'ovaio, con la sua specifica caratteristica biologica di infiltrazione dei tessuti

e quindi va a classificare in base all'estensione della malattia, cercando di minimizzare i rischi per gli operatori,

di ridurre la morbidità e l'impatto sulla qualità di vita.

Verrà spiegato dopo dai colleghi sulla parte più tecnica.

Un'altra possibilità per migliorare la qualità dell'anastomosi è una valutazione qualitativa della vascularizzazione dell'anastomosi tramite il verde di indocianina.

Da questo studio è stato visto che effettuare una valutazione dell'anastomosi dei tessuti,

sia prima che dopo l'anastomosi col verde di indocianina permetteva di ridurre il tasso di stomie di protezione fatta in sala operatoria

con un tasso sovrapponibile di rischio di leak anastomotico ma un tasso più basso di complicanze postoperatorie soprattutto di ascessi pelvici.

Questa è un'immagine che fa vedere anche come l'indocianina permette di individuare anche il punto di resezione

cercando di rendersi conto prima dell'anastomosi di aree magari di ridotta perfusione

quindi di scegliere come fare la resezione e di ridurre il rischio di leak

un altro punto importante che invece è modificabile e che riguarda le pazienti

è la valutazione e lo screening preoperatorio di tutti quei fattori di rischio legati alla paziente

quindi la fragilità, l'albumina, lo stato nutrizionale, la sarcopenia, il livello di hemoglobina preoperatorio

che possono essere ottimizzati al fine di arrivare in sala operatoria

o l'adesione al protocollo ERAS per ridurre l'adeggenza post-operatoria

e per migliorare l'outcome per l'operatorio delle pazienti.

L'ultimo punto è quello di ottimizzare la selezione delle pazienti

per confezionare la stomia in sala operatoria sulla base di specifici fattori di rischio.

Noi abbiamo visto quindi nella nostra serie che il rischio di leak è rimasto basso anche se noi abbiamo adottato una politica di riduzione cercando il necessario di confezionamento di stomia durante gli interventi.

quello che volevo mostrare è che i fattori di rischio di LIC sono diversi dai fattori di rischio per stomia

quindi perché il chirurgo ha deciso di fare la stomia, quali sono i fattori che l'hanno portato a fare la stomia

sono diversi dai fattori di rischio di LIC

in questo articolo in cui hanno collaborato anche i chirurghi generali con i quali lavoriamo ogni giorno

sono state incluse i pazienti sia con tumori dell'ovaio

ma con tumori colorettali e tumori gastrointestinali avanzati

di fatto i fattori di rischio di leak

erano incentrati soprattutto sullo stato nutrizionale

sullo stato clinico dei pazienti

ed erano concordi

quello che era diverso

erano i fattori di rischio per stomia

che erano diversi rispetto ai fattori di rischio di leak

quindi generalmente

il motivo per cui il chirurgo decideva di fare la stomia

l'operatoria era legato principalmente a problematiche intraoperatorie, quindi il tempo

operatorio più lungo, il numero di resezioni eseguite, la distanza dell'anastomosi, la

presenza di trasfusioni intraoperatorie, quindi era la situazione sul momento che faceva decidere

il chirurgo di fare o no la stomia. I risultati di questa analisi hanno mostrato che il tasso

di leak era sovrapponibile in pazienti che avevano fatto la stomia, però la presenza

di ileostomia di protezione poteva aiutare la paziente a ridurre il rischio di Hartmann

in caso di leak. Qual è la nostra policy? Stiamo cercando di identificare in maniera

schematica le pazienti che ha basso rischio di leak per selezionare questo gruppo di pazienti

e non fare la stomia sulla base di fattori ben definiti, sulla base degli studi in cui

in cui abbiamo visto quali sono i fattori più importanti di leak.

Questa è la flowchart in cui la paziente che va in saloperatoria

presenta nessun fattore di rischio tra questi,

quindi nessuna pregressa o resezione del rettosigma

o sospetto preoperatorio di perforazioni intestinali o di ascesso pelvico,

valori di albumina inferiore a 30 o BMI inferiore a 18,

un'anastomosi bassa, quindi al di sotto di 10 cm dal margine anale o un'instabilità severa intraoperatoria

facevano parte delle pazienti a basso rischio, quindi nella no-stoma policy.

La presenza di uno o più di questi fattori andava nella zona gialla o rossa.

La presenza di un fattore di rischio andava nel gruppo verde o nel gruppo rosso

in base alla presenza di, se c'era una buona perfusione dell'anastomosi,

un'anastomosi tension free e una buona qualità dei tessuti,

quindi assenza di fibrosi o di infiammazione,

poteva essere riconvertita in un basso rischio,

quindi entrare a far parte della no-stoma policy,

in caso invece di alto rischio veniva fatta la stomia

con una valutazione del rischio di leak post-operatorio.

In conclusione, quello che vorrei dire è che la citoriduzione completa rimane comunque il nostro obiettivo principale,

nel senso che l'intervento deve avere un outcome oncologico radicale.

Vanno tenute in conto diverse cose, la paziente che stiamo operando, se ha un'adeguata riserva da un punto di vista nutrizionale generale di albumina,

Va valutata la malattia, che tipo di malattia è, che tipo di estensione ha, se si può modulare la chirurgia sulla base della malattia che abbiamo di fronte e come quindi pensare alla parte ricostruttiva, tenendo sempre in conto quindi gli effetti di questa nostra chirurgia sulla qualità di vita e quindi sulla funzione urinaria, in sessuale, intestinale e sulla stomia.

Grazie.

Ti ringraziamo per la bellissima presentazione, sei stata molto rapida, coincisa e hai mantenuto i tempi.

Io chiederei alla professoressa Fagotti di dare la parola a professoressa Fagotti per introdurre il secondo relatore.

grazie

la professoressa Fagotti probabilmente

non ci sente

vi sento

ma vogliamo fare la discussione prima

oppure vogliamo introdurre il secondo

relatore

se vuoi possiamo fare la discussione

noi aspettavamo qualche domanda ma sono tutti

timidi ancora

magari possiamo fare la discussione e qualcuno

incomincia a scrivere per le domande

allora dobbiamo riscaldare un attimo

gli animi, li facciamo riscaldare

con Valerio Gallotta

Secondo me lui può incentivare le domande, altrimenti se no poi le facciamo noi alla fine, facciamo così, se ci sono domande dal pubblico le facciamo subito, altrimenti andiamo avanti e poi le facciamo noi, attiviamo noi la discussione, va bene?

Va benissimo.

D'accordo, allora invito Valerio Gallotta, se è pronto, alla prossima relazione, ok? Vale, ci sei?

Sì, condividiamo lo schermo. Prof, grazie di veramente ancora una volta della splendida organizzazione, impeccabile, e volevo ringraziare per stessa Fagotti e tutto il team, il gruppo, sia della ginecologia, della chirurgia generale, perché veramente non è soltanto una questione di numeri, è proprio una questione anche realmente di qualità, di servizio,

che noi riusciamo ad offrire a tutte le pazienti con malattie ginecologiche avanzate o molto particolari

e riusciamo veramente ad essere un punto di riferimento a livello internazionale

oggi ho fatto un intervento open, io cercherò di parlare un po' dei vari approcci

ho fatto un intervento open e c'erano due observership, un ragazzo italiano che lavora in Francia

una ragazza spagnola, un altro ragazzo della Slovenia

ho comunque sempre dei contatti sia sul versante ovest che sul versante est del mondo, questo per dire che veramente il gruppo che ha creato il professor Scambia e che oggi veramente viene in eredità alla professoressa Fagotti giustamente ha un grande impatto non soltanto clinico ma anche scientifico a livello internazionale e questo per noi è un motivo di orgoglio.

che mi ha aiutato nella presentazione e ovviamente quello che lucia ci ha spiegato in maniera molto

dettagliata è un qualcosa che che va ci fa capire l'entità della problematica noi abbiamo sempre

parlato di chirurgia pelvica di esperienza pelvica perché l'approccio multidisciplinare ci permette

di affrontare il problema con con tante diciamo armi a nostro favore ma d'altro canto la conoscenza

Il background anatomico, chirurgico e clinico del distretto pelvico è realmente di pertinenza ginecologica perché ovviamente non trattiamo soltanto le patologie del lutro ma di tutto il distretto, quindi viscerale, a volte ne dobbiamo fare interventi anche sulla vescica, molto spesso abbiamo visto sul retto e quindi di frequente anche sulle strutture linfatiche preservando ovviamente quelle nervose.

Questo a dire quanto tempo ci vuole per sviluppare delle competenze.

Quindi velocemente quello che già abbiamo detto con Lucia è cercare di capire quando è necessaria la resezione e quanto questa può aumentare la complessità tecnica, questi sono i lavori che hanno spiegato, hanno visto, analizzato come l'algoritmo terapeutico può essere complesso,

ma in tutto questo abbiamo tante altre opzioni terapeutiche ovvero quella di effettuare una perito

una peritonectomia quando è consentito quando la malattia è limitata e soprattutto forse nelle

pazienti con tumore dell'ovaio dopo che hanno effettuato una chemioterapia neodiuvante e non

dimentichiamoci che quando è necessaria la resezione del retto e perché dietro c'è anche

un comportamento clinico in particolare ci possono essere delle situazioni in cui sia

un'infiltrazione dei linfonodi mesocolici e dei linfonodi del mesoretto che sono quelli che poi

vanno a determinare la prognosi e che sono correlati con altri santuari linfonodali ovvero

quello aortico e quello del tripote cediaco questo a capire come è veramente molto difficile cercare

di risolvere in pochi momenti basandosi su delle diciamo delle informazioni cliniche preoperatorie

ma anche intraoperatorio e qual è il trattamento più adeguato possibile. La chirurgia mininvasiva l'ha fatta da padrone negli ultimi anni non soltanto per quanto riguarda la selezione dei pazienti ma anche per quanto riguarda l'approccio chirurgico radicale, terapeutico e quindi noi effettuiamo le resezioni multiviscerali dopo chemioterapia neoadjuvante

o in situazioni in cui abbiamo una recidiva pelvica localizzata e quindi è possibile attuare questo tipo di approccio.

L'approccio laparotomico rimane lo standard per la malattia avanzata, lo vedremo nel video finale che è stato proprio eseguito oggi, e poi l'approccio ibrido che invece consente la ricostruzione delle anastomosi piuttosto che dei rimpianti,

un approccio ibrido perché a volte può essere necessario appunto combinare la visione tridimensionale, la visione 3D, la visione laparoscopica mininvasiva che riduce sicuramente il numero di complicanze intraoperatorie ma d'altro canto consente a noi chirurghi di avere proprio una chirurgia di assoluta precisione.

e lo vedremo questo proprio nei video che ho selezionato tra alcuni di quelli che pensavo fossero più adeguati per questo tipo di presentazione, ricordiamo che l'algoritmo decisionale viene affrontato, viene scelto proprio sulla base di queste caratteristiche, ovvero quelle cliniche della paziente, paziente obesa, paziente meno obesa, la malattia se è una malattia diffusa o soltanto in sede pelvica,

l'obiettivo oncologico che ovviamente è standard, quindi la resezione completa della malattia oncologica e l'approccio appunto viene fuori come punto finale da questa esperienza e da queste informazioni cliniche pre e intraoperatorie.

La diagnostica laparoscopica è molto importante al momento dell'intervento, proprio all'inizio, perché ci consente di capire la diffusione, vediamo in questo video appunto come viene esplorata tutta la cavità addominale, in particolare l'alto addome e quindi qui ci troviamo di fronte a una paziente che ha fatto una chemioterapia neoadjuvante per un tumore dell'ovaio e vediamo come tutta la malattia è localizzata ancora a livello pelvico con un'infiltrazione anche strumentale del sigmaretto,

per cui poi sarà necessario, in accordo con un protocollo molto importante internazionale, ovvero di effettuare la citoriduzione di intervallo mediante l'approccio mini-invasivo.

E qui vediamo appunto un caso in cui invece rendiamo tutto ancora più complesso, ovvero una paziente con una recidiva pelvica dopo chemioterapia,

con un setting di malattia localizzata e soprattutto platino sensibile

e vediamo come la malattia si localizza in maniera molto semplice a livello del sigma retto

e viene affrontata con un approccio mini-invasivo.

In questo ovviamente gli strumenti multifunzione,

in questo caso viene utilizzato uno strumento, una bipolare avanzata molto valida

e ci consente di velocizzare al massimo questo tipo di procedura,

di minimizzare i tempi chirurgici e vedete come la dissezione a livello pelvico è molto agevole, vengono preparate le strutture nobili, in particolare viene mobilizzato il sigmaretto dal piano sacrale

e quindi noi ci prepariamo per la resezione a monte di questa porzione del retto, che viene effettuata interamente per via laparoscopica, in questo caso continuiamo nella nostra dissezione a livello pelvico, sempre con lo strumento multifunzione,

E vediamo come la qualità della chirurgia è assolutamente equiparabile a quella open, il pezzo operatorio viene inserito nell'endobag, viene estratto, dopodiché completiamo l'anastomosi,

con questa tecnica che ha brevettato, utilizzato tante volte il dottor Santullo che dopo ci spiegherà ancora meglio come effettuarla e quindi viene effettuata questa anastomosi colorettale, termino terminale, meccanica in maniera del tutto sicura, totalmente per via laparoscopica, il solito bubble test per valutare l'integrità

e quindi sono questi dei dati eccezionali per questo tipo di chirurgia.

E quindi qual è in realtà questa l'indicazione della chirurgia minimo-invasiva

quando abbiamo una malattia limitata, abbiamo una possibilità di ottenere una radicalità

senza aumentare i rischi di spillage, ovviamente è necessario che i team siano esperti

e ovviamente utilizzare degli strumenti adeguati non soltanto nella visualizzazione

ma anche nel tutto il tempo chirurgico, ovvero device che possono essere di aiuto per il chirurgo.

Questo invece è un caso in cui abbiamo una paziente sottoposta, che è quello che avevamo visto prima,

che viene sottoposta a chemioterapia nella diuvante, dopodiché dopo la selezione radiologica

noi abbiamo sempre dei pazienti che effettuano una valutazione al tumor board,

board in sede multidisciplinare insieme agli oncologi, ai radioterapisti, ovviamente ai

radiologi e noi ginecologi e valutiamo quando è possibile effettuare questo tipo di chirurgia

per via laparoscopica e vedete come i tempi chirurgici sono gli stessi che noi effettuiamo

per via laparotomica, quindi la preparazione del piano presagrale, l'identificazione del

peduncolo ovarico, la mobilizzazione dell'uretere e la preparazione delle fosse pararettali

in cui noi identifichiamo ovviamente le strutture più importanti per noi che in questo caso è l'arteria uterina all'origine che noi clippiamo sempre e quindi gli stessi tempi chirurgici che vengono effettuati a sinistra con l'identificazione ancora una volta dell'uretere dell'arteria uterina all'origine e quindi il completamento della procedura di peritonectomia in cui viene asportato in blocco tutto il peritoneo pelvico

con la mobilizzazione completa dell'uretere rispetto all'utero

e quindi l'isterectomia con l'estrazione del pezzo

e di conseguenza poi ovviamente l'intervento viene completato

in questo caso con la splenectomia perché c'era una localizzazione anche a livello splenico

e una parziale peritonectomia diaframmatica

vedremo nel video successivo invece un lavoro molto importante

e questo è un setting molto importante di pazienti perché noi abbiamo visto negli anni che ovviamente la patologia può ritornare e nell'ambito della neoplasia ginecologica in particolare nel tumore dell'ovaio è indicata la chirurgia secondaria ovvero la re-chirurgia in questo caso per una resezione del retto per una localizzazione del sigma retto

e quindi abbiamo deciso in questo caso di effettuarla per via robotica

solitamente noi possiamo effettuarli sia per via laparoscopica che per via robotica

e vedete come è molto particolare, molto peculiare questo tipo di chirurgia

perché la difficoltà sta nel ripristino dell'anatomia

ovvero dopo la chirurgia di prima istanza in cui solitamente noi facciamo l'isterectomia

o a volte anche la resezione e dobbiamo reintervenire

è molto importante valutare durante l'intervento la preparazione degli spazi che noi abitualmente andiamo ad identificare perché è molto importante ovviamente riportare l'anatomia in una condizione di normalità,

o una condizione che ci permetta di eseguire l'intervento in totale sicurezza e proprio qui vedete come la preparazione è molto dettagliata appunto della fossa paralettale, la preparazione dell'uretere che a volte può essere molto complicata e sicuramente la preparazione che avviene attraverso degli strumenti endoscopici e soprattutto con la visione 3D ci consente di lavorare in totale sicurezza.

Questo sempre al fine di ridurre il tasso di complicanze intraoperatorie.

Qui viene chiusa l'arteria uterina, viene preparato il sigma eretto rispetto al piano sacrale, ancora una volta l'uretere viene mobilizzato completamente dal retto,

viene completamente mobilizzato il pezzo operatorio mediante la resezione dell'arteria uterina all'origine

in modo tale da avere un approccio più adeguato sul piano anteriore

dove ovviamente dobbiamo mobilizzare la vescica, questa volta non abbiamo l'utero come punto di riferimento

e quindi vedete come piano piano con un'energia monopolare robotica

mobilizziamo completamente la vescica dal piano anteriore facendo delle trazioni ci ritroviamo

sul setto retto vaginale abbiamo la conferma questa è una tecnica che noi utilizziamo sempre

più frequentemente ovvero quella di una di un avere un ulteriore valutazione intraoperatoria

mediante l'ecografia intraoperatoria e quindi la resezione di sale del retto con preservazione

della parte nervosa, la resezione prossimale e a questo punto siamo pronti per l'anastomosi, ovviamente il pezzo operatorio viene introdotto all'interno dell'endobag, in questo caso è molto interessante perché attraverso l'indocianina rifacciamo la valutazione della perfusione

e in questo caso ci accorgiamo che appunto nel moncone a monte manca la perfusione nella parte finale

e quindi considerando un rischio questo di leakage post operatorio decidiamo di resecare nuovamente

utilizziamo la tecnica di cui abbiamo parlato prima brevettata dal dottor Santullo

e effettuiamo questa TICA con una reresezione diciamo della parte ipoperfusa

e quindi poi l'anastomosi di nuovo colorettale termino terminale meccanica, il solito leak test che ci consente appunto una maggiore tranquillità, quando l'approccio open che resta assolutamente insostituibile, quando la malattia è stesa, quando abbiamo una carcinosi diffusa e quando soprattutto è necessario quindi una chirurgia multiviscirale

Ed era proprio il caso di oggi, è una donna abbastanza anziana, oltre 70 anni, ma in ottime condizioni cliniche e vedremo nel video appunto come la malattia difficilmente può essere, diciamo, cioè è impossibile resecarla per via mini-invasiva.

Questo è in realtà un video di un altro intervento fatto un altro giorno, non era quello di oggi, questo è un video montato, vediamo come la malattia pelvica è molto importante, abbiamo queste grosse masse anessiali bilaterali, quindi partiamo cranialmente dalla resezione del sigmaretto con preservazione dei nervi che si vedono molto bene, del plesso ipocastico superiore,

dopodiché completiamo l'intervento con la linfadenectomia, con l'identificazione dell'uretere, con la linfadenectomia del distretto paracavale

perché molte volte qui è sede proprio di metastasi a livello linfonodale e quindi l'intervento procede per via consueta

questa è la parte della mobilizzazione, vado velocemente, qui è la resezione della parte a monte

quindi la peritonectomia del piano anteriore, la linfadenectomia che viene completata in questo caso con una pinza bipolare e quindi si completa l'intervento dopo la colpotomia con la resezione distale del sigmaretto e quindi con la resezione in blocco e qui vediamo che appunto tutta la carcinosi viene asportata insieme al pezzo operatore e quindi la solita anastomosi.

Questo era il caso appunto di oggi che è molto chiaro, secondo me molto esemplificativo perché vedete la carcinosi non è diffusa ma le masse sono enormi e infiltrano completamente il piano anteriore, la massa annessiale di sinistra è tutta retroperitoneale e va a infiltrare il parametro di sinistra, quindi le strutture pelviche di sinistra con un interessamento parziale dell'uretere omolaterale,

la massa pelvica di destra, l'assenza di carcinosi, qui è sempre mostrata molto bene in questo video, quindi viene deciso di effettuarla per via laparotomica ovviamente, e quindi in blocco noi effettueremo la resezione del sigmaretto con la solita procedura di identificazione anatomica dell'uretere, mobilizzazione dell'uretere, questo passaggio lo vedremo,

e quindi la mobilizzazione ancora una volta del pezzo operatorio del piano sacrale

e quindi in questo caso si completerà anche la parte finale che è appunto la resezione distale

e questo è il pezzo operatorio in blocco

io mi accingo a concludere, questo è il pezzo operatorio dell'intervento di oggi

questo è un altro intervento molto particolare, sempre una paziente con una recidiva pelvica

di un tumore dell'ovaio dopo tantissimi anni

questo intervento abbiamo deciso di farlo per via robotico

questa è l'ecografia

con la ricostruzione tridimensionale

su cui abbiamo investito moltissimo negli ultimi anni

proprio per capire bene i piani anatomici, i piani chirurgici

e per facilitarci durante l'intervento

e quindi quello che abbiamo visto nel precedente intervento

si ripete, vedete come la moribilizzazione delle strutture

il restauro dell'anatomia a volte può essere molto complesso ma sicuramente di grande utilità la possibilità di effettuarlo con strumenti di altissima tecnologia, in questo caso era una chirurgia robotica multiport, ma diventerà un intervento ibrido, ovvero non una conversione mascherata ma una strategia pianificata,

ovvero quello di completare tutto l'intervento per via endoscopica con la resezione del sigmo a monte utilizzando sempre un device robotico, di nuovo la preparazione anche sul piano laterale destro e quindi vedete come la preservazione delle strutture nervose e delle strutture vascolari

e quindi alla fine la resezione a monte, la resezione a valle, l'assessment con l'indocianina

e quindi il completamento dell'intervento con l'anastomosi

mediante una piccola incisione per l'estrazione del pezzo.

E quindi mi permetto adesso di propormi per la prossima presentazione

Noi abbiamo cercato di ottimizzare e di selezionare ogni intervento sulle caratteristiche del tipo di intervento, ma anche cercando di migliorare la qualità della vita dei pazienti, ovvero innanzitutto quello di ridurre al minimo possibile la necessità di istomie, la riduzione al minimo delle complicanze sia intra che post-operatorie.

E ovviamente questo al fine di poter fornire non soltanto un servizio clinico ottimale ma anche di garantire al paziente una qualità della vita migliore.

Ma in tutto questo è molto importante avere un team multidisciplinare.

Quindi rimaniamo con questi concetti per me fondamentali, ovvero che la radicalità oncologica è comunque l'obiettivo principale,

che l'approccio chirurgico oggi in strutture diciamo all'avanguardia come la nostra e come tante altre

è fondamentale che l'approccio chirurgico sia personalizzato, che l'approccio mini-invasivo è assolutamente da proporre

come quello open rimane lo standard per dei casi ben precisi, che gli strumenti in multifunzione sono fondamentali

non se ne può più assolutamente fare a meno e che alla fine abbiamo detto che la qualità della vita è una parte integrante

vera che va selezionata come uno degli obiettivi più importanti per la nostra tipo di attività

clinica. Direi di passare a questo punto all'ultima relazione che è quella del dottor Rosati,

dopodiché iniziamo noi le domande. Io vorrei dire, intanto vorrei segnalare alcuni argomenti

di discussione che sono per esempio la percentuale di stomie di protezione, che sono per esempio

quante volte si può fare un leak occulto gli argomenti riguardo la peritonectomia invece

della resezione intestinale vera e propria nelle carcinosi peritoneali soprattutto a

livello pelvico del Douglas e adesso vediamo cosa ci dice il dottor Rosati così poi facciamo

un discorso generale anche su tutti quei sintomi del sistema nervoso autonomo

che possono essere collegati alla resezione intestinale.

Andrea ci sei?

Sì ci sono prof, buongiorno, buon pomeriggio a tutti.

Vedo che c'è una domanda dalla platea.

Allora volevo chiedere se data la particolare natura dell'epitelio pluristratificato

dei tessuti pelvici ci fossero delle categorie specifiche di dispositivi medici

utilizzati appositamente per l'applicazione chirurgica in questi tipi di tessuti, pelvici

intendendo. Intendo eventuali specifiche categorie di colle chirurgiche o prodotti emostatici

o membrane riassorbibili, oppure se vengono semplicemente utilizzati gli stessi dispositivi

medici per un intervento di resezione del sigma.

Puole rispondere? Stiamo parlando in questo caso soprattutto di emostatici, mi sembra

di avere esattamente prodotti emostatici in pelvi diciamo che posso partire io a rispondere

si diciamo che abbiamo due grosse categorie di emostatici noi che utilizziamo in chirurgia

pelvica che sono sostanzialmente statici diretti o emostatici in funzionamento indiretto che

disidratano le strutture su cui disponiamo la polvere quindi tendenzialmente a seconda

del sanguinamento ovviamente valutiamo l'uno l'altro in termini di costi ed efficacia.

Chiaramente i dispositivi emostatici contenenti trombina sono estremamente più efficaci e

quindi solitamente utilizziamo quelli in resezioni o in campi chirurgici complessi, invece se

magari affrontiamo una peritonectomia pelvica e abbiamo piccoli stilici diamatici al termine

della procedura

procediamo con

gli emostatici indiretti

cosa intendi per emostatico

indiretto?

che non ha un'azione trombizzante

all'interno del principio attivo

quindi è solo disidrato il tessuto

al fine di concentrare i principi

piastrinici e

di fibrinogeno

all'interno del tessuto

target

tipo un attamponamento?

esatto

Ok, poi noi abbiamo fatto uno studio tantissimi anni fa che abbiamo pubblicato su Annals of Surgical Oncology sull'utilizzo di alcuni di questi emostatici, non polveri ma sistemi meccanici per essere più precisi, Tabotamp fibrillare o meno,

meno che per un certo periodo abbiamo sempre lasciato soprattutto dopo la resezione a livello

del setto per ridurre il sanguignamento a nappo che a volte hai anche a livello appunto

del tessuto del grasso che tu puoi avere in quella sede. In questo studio noi abbiamo

visto che in realtà facendo questo siccome noi lo lasciavamo e non lo toglievamo come

invece da indicazione tecnica, in realtà avevamo un aumentato poi rischio infettivo

nel post-operatorio e in realtà avevamo anche tante immagini tipo finti accessi che magari

si associavano poi ad una febbre post-operatoria legato proprio alla presenza di questo device

che lasciavamo in sede, quindi da allora ovviamente lo utilizziamo molto meno, ma nel senso che

sempre lo rimuoviamo alla fine della procedura, non so se è anche esperienza di qualcun altro

o se voi utilizzate cose diverse, chiedo al pubblico che è connesso e se vogliono dire

qualcosa, altrimenti se non ci sono commenti direi di andare avanti Andre con la tua relazione.

Perfetto, eccoci qua, vedete le slide?

Sì, sì, le vediamo Andre.

Ottimo. Allora oggi ringrazio anzitutto per l'organizzazione di questo webinar veramente interessante su una tematica che ci tocca da vicino, come hanno presentato i relatori precedenti.

Oggi volevo presentarvi le tecniche di resezione Nersparing in ginecologia oncologica con particolare

enfasi su un sistema classificativo che è in corso di submission che abbiamo ideato calandolo

specificatamente nella realtà del tumore ovarico. Già la dottoressa Tortorella e il dottor Gallotta

ci hanno detto quanto è comune la resezione intestinale come procedura citoriduttiva

pelvica, overall abbiamo circa un 34% di resezioni di retto sigma quantomeno in primary e storicamente

diciamo la procedura descritta per prima da un punto di vista tecnico è stata quella

quella di Delle Piane del 1967, ripresa e modificata leggermente da Hudson,

descrivevano come poter pulire completamente il cul de sacretto uterino

dopo aver inciso la vagina, quindi post-colpotomia.

dopo aver inciso la vagina, quindi post-colpotomia.

chiaramente dal 67 ad oggi sono state molti avanzamenti tecnici che ci ha mostrato dottor

gallotta e molti avanzamenti nei principi che abbiamo applicato alla chirurgia correttale

soprattutto nerve sparing e vascular sparing quindi abbiamo pensato che fosse necessario

considerando l'avanzamento tecnico e la nostra comprensione della malattia del tumore dell'ovaio

ovario riclassificare in un template unico anatomicamente coerente tutti il ventaglio di

possibili strategie chirurgiche in termini di resezione del retto e non che applichiamo nel

tumore ovarico. La nostra classificazione si basa su cinque pilastri fondamentali. Il primo è

rispettosa dei compartimenti embriologici, è coerente con il tipo di infiltrazione tumorale

pelvica del tumore dell'ovaio, che differisce dal cancro del colon retto, vuole essere

prognosticamente adeguata in tutte le sue declinazioni. Come ci diceva Lucia, l'obiettivo

primario è quello di raggiungere una complete gross resection, quindi la resezione completa

della malattia a livello pelvico, e quindi è possibile farlo con diversi approcci chirurgici

che però hanno impatti e questo è il quarto pillar hanno impatti in termini di complicanze

post operatorie in termini di preservazione funzionali diverse quindi dobbiamo scegliere

la corretta procedura per la corretta paziente non dobbiamo semplicemente applicare una tecnica

chirurgica diciamo più invasiva se non vi è necessità nella specifica nella specifica

paziente. Ultimo punto, volevamo essere coerenti con le classificazioni che erano già state

pubblicate, sostanzialmente la classificazione di Bristow, quindi fatto questa premessa questi

sono i cinque pilastri e diciamo andiamo attraverso, attraversiamo questi pilastri uno per uno. Primo

pilastro è compartimenti embriologici, la classificazione, questi diciamo colori dimostrano

le diverse origini embriologiche degli organi pelvici e come vedete corrisponde MINERVA class

la classificazione abbiamo soprannominata minerva con un deo greco della della saggezza

sostanzialmente e la classe 0 corrisponde all'isterectomia e asportazione del peritoneo

dal celoma, quindi utero dotti paramesonefrici più celoma che è il rivestimento

da un punto di vista embriologico peritoneale. La classe A invece corrisponde alla resezione

del colon retto, quindi hindgut endoderma, endoderma dell'hindgut. La classe B è asportazione anche

del mesoretto che deriva dal mesoderma splancnico le creste neurali sono la classe c quindi la

componente neurale è diciamo la resezione dei derivati delle creste neurali mentre le

componenti parietali laterali come o extra compartimento come la vescica gli ureteri

derivano hanno derivazione embriologica completamente diversa cioè dal seno urogenitale

la vescica e dagli ureteric buds o dai dotti mesonefrici gli ureteri e chiaramente il distretto

renale. Quindi questi sono i compartimenti e la nostra classificazione ricapitola questi

compartimenti. Secondo concetto, il tumore ovarico infiltra tendenzialmente dalla serosa,

quindi è diverso dal tumore del retto per cui chiaramente una resezione di compartimento

mesorettale è quasi sempre necessaria nel tumore dell'ovaio è un tumore che infiltrava extrinsico

quindi si appoggia alla sierosa e progressivamente infiltra le strutture sottostanti che abbiamo

elencato quindi infiltrazione transmurale dai collettori linfatici sottosierosi si approfonda

all'interno del mesoretto linfono di mesorettali in circa 40 50 per cento dei casi e da lì in un

bellissimo lavoro del dottor Gallotta, si vede come i linfonodi mesorettali e pericolici siano

una via di drenaggio per la diffusione retroperitoneale, quindi retroperitoneo aortico

o stazioni celiache. Quindi ovviamente la nostra classificazione è coerente con questo tipo di

infiltrazione, quindi ricapitola l'infiltrazione specifica del tumore dell'ovaio. Terzo e quarto

Quarto pilastro. Terzo pilastro è la equivalenza prognostica delle classi che abbiamo proposto.

Chiaramente in letteratura abbiamo visto, come già ci ha mostrato Lucia, che il rectal shaving, ovvero la peritonectomia completa,

versus la resezione del retto non ci sono differenze né in termini di progression pre-survival né in termini di overall survival.

survival. Però vi sono differenze in termini di perioperative e outcome funzionali. Chiaramente

in letteratura troviamo solo questa grossa distinzione peritonectomia versus resezione

overall. Adesso andremo a vedere come abbiamo cercato di raffinare l'analisi. Quindi anche in

termini funzionali chiaramente la peritonectomia è molto meno gravata di complicanze postoperatorie

e funzionali. Ultima pilastro è la precedente classificazione. Bristow nel 2003 ha classificato

le resezioni del retto nel tumore dell'ovaio in tre classi. La prima era utero e peritoneo

pelvico, quindi senza la resezione effettivamente del retto. La seconda era utero, peritoneo

pelvico e retto. La terza classe utero, peritoneo pelvico, retto e compartimento vescicale o

o ureterale. Questa invece è la classificazione che abbiamo, adesso andremo nello specifico di

ogni classe, che abbiamo ideato noi. Il concetto alla base è stato quello di rendere coerenti con

i cinque pilastri e introdurre i concetti anatomici nuovi di nerve sparing e vascular

i concetti anatomici nuovi di nerve sparing e vascular

D, che invece sono non nerve sparing. Tipo 0, questa è la classica peritonectomia completa

del Douglas e prevescicale associata a isterectomia retrograda. Chiaramente la Douglasectomia può

essere eseguita tecnicamente sia in via retrograda che in via anterograda, però questa è la prima

classe, quindi dove riusciamo a clivare gli impianti peritoneali sul peritoneo del Douglas

dalla tonaca muscolare sottostante indicato ovviamente per carcinosi non infiltrante la

sierosa tipo a tipo a come vedete abbiamo il risparmio del mesoretto quindi dell'anastomosi

tra arteria rettale superiore arteria rettali medie sviluppiamo lo spazio è una close rectal

dissection che sostanzialmente da un punto di vista chirurgico può essere che venga fatta non

per motivi oncologici ma come abbiamo detto nel tumore dell'ovaio questo è possibile chiaramente

risparmiare il cordone diciamo vascolare del mesoretto potenzialmente determina un maggior

afflusso sull'anastomosi colorettale e quindi riduce potenzialmente il rischio di leak ovviamente

la fascia presacrale come vedete è posteriore quindi è dorsale con i nervi ipogastrici e i

plessi ipogastrici inferiore ovviamente questa è indicata per infiltrazioni superficiali e non

non infiltrazione del mesoretto, ovviamente noi parliamo sempre di non infiltrazione macroscopica

che è il nostro obiettivo chirurgico. Tipo B è la classica TME, quindi sviluppiamo il retrorettale

l'holy plane di Heald, scollando la fascia presacrale con i nervi, la componente neurale lasciando la

dorsale, ventralizziamo la fascia mesorettale, si incide, si porta via retto e mesoretto, quindi

quindi resezione classica tipo B, indicata tendenzialmente la maggior parte delle resezioni

ad oggi che vengono eseguite in ginecologia oncologica. Tipo C invece è molto interessante

quando, ed è abbastanza infrequente, quando i noduli di carcinosi bucano la fascia mesorettale

e determinano attrazione delle componenti nervose, ovvero nervi ipogastrici, plesso ipogastrico

inferiore o nervi splancnici pelvici chiaramente qui come vedete la linea di sezione sul slide di

destra può essere variabile e può essere anche bilaterale non bilaterale però la classe c prevede

che noi volontariamente a causa dell'infiltrazione tumorale resechiamo strutture neurali e quindi

avremo chiaramente impatto post operatorio funzionale estremamente peggiorato che tipo

tipo di impatto, ecco questo ovviamente è estremamente complesso come discorso, questa

è la mappa anatomico funzionale dell'innervazione pelvica, come sappiamo c'è un'innervazione

ortosimpatica discendente dalle strutture gialle che sono i nervi ipogastrici, i plessi

ipogastrici superiori e i nervi ipogastrici che raggiungono la porzione craniale del plessio

ipogastrico inferiore, portano all'innervazione ortosimpatica che determina in pelvi tendenzialmente

come sappiamo rilassa il detrusore determina la contrazione dello sfintere uretrale interno

quindi aiuta la continenza vescicale modula diciamo la rausa nella donna e aula la funzione

orto simpatica neurovegetativa pelvica componente altra componente orto simpatica è quella dei

nervi splancnici sacrali vedete queste piccole fibrette che abbiamo disegnato in viola che sono

Sono sempre ortosimpatiche ma si riconnettono alla catena paravertebrale del simpatico

e queste portano più che altro in formazioni sensitive, quindi una lesione a questo livello

determina più che altro una mancata sensazione di riempimento vescicale o rettale.

E infine abbiamo i nervi splancnici pelvici, come sappiamo S2 e S4 sono quelli in verdino

che raggiungono il plessivo gastrico inferiore, che danno principalmente la minzione e la contrazione

propulsiva della porzione inferiore del retto. Quindi topograficamente ad ogni lesione nervosa

corrisponde un pattern potenzialmente diverso e potenzialmente misto, a seconda del tipo di

lesione o di resezione che dobbiamo fare. Ultima classe, la tipo D, invece si va, vedete qui siamo

sempre a sinistra, oltre la lamina dei nervi, quindi oltre la lamina dei nervi abbiamo l'uretere,

la vescica e tutte le componenti parietali, dalla vene iliaca interna, arterie iliaca interna e

componenti parietali. Questa è chiaramente indicata per casi limiti, casi difficili,

casi di recidiva, dove l'anatomia è già sovvertita, quindi il tumore ha potuto impiantarsi in

compartimenti embriologici che non erano di pertinenza iniziale. Quindi pensiamo alla

recidiva pelvica, dove abbiamo già fatto magari una resezione del retto e un'anastomosi, ovviamente

in quel caso è più probabile che dobbiamo resecare porzioni di parete pelvica laterale.

Questa è un po' la slide riassuntiva, quindi giusto per ricapitolare, la tipo A è solo il

inferiore, nervi splancnici pelvici o nervo ipogastrico e la tipo D, tutte le componenti

inferiore, nervi splanchnici pelvici o nervo ipogastrico e la tipo D, tutte le componenti

parietali, arterie iliache interne, uretere e da qui di lato. Abbiamo condotto quindi,

ci siamo interrogati, abbiamo prima pensato alla classificazione, poi ci siamo interrogati

se clinicamente avesse effettivamente un impatto o meno. Abbiamo preso tutte le resezioni

fatte per ovaio dal 2020 al 2023, 1241 resezioni, le abbiamo classificate retrospettivamente

nelle nostre quattro classi e abbiamo valutato gli outcome perioperatori e funzionali, cioè se

all'interno delle classi fossero differenze. Poi volevamo vedere anche se avessero una differenza

in termini di sopravvivenza, quindi abbiamo pulito dalle 1241 overall, abbiamo pulito la

popolazione, tolto le recidive, tolto gli early stage e tenuto solo le patologie avanzate in

prima diagnosi pds o ids e abbiamo condotto un'analisi di sopravvivenza quindi due distinte

analisi la prima analisi quindi sul perioperatorio sul funzionale ci mostra che ovviamente le classi

riescono a stratificare e hanno una diversa complessità chirurgica e diverse intraoperative

complication come vedete qua nella classe 0 andiamo da un 9.9 per cento della classe 0 in

in termini di complicanze intraoperatorie, e saliamo 27%, 32%, 34%, 38% nella classe D.

Interessante anche vedere la distribuzione numerica.

Come vi dicevo prima, classe 0, quindi solo peritonectomia, 42%,

classe A, mesorectal sparing, 12%, classe B, 35%, la TME la più nutrita,

classe C con resezione neurale, 9.3%, classe D, 1%, solo 13 pazienti su 1200,

200 perché appunto come dicevo principalmente malattia laterale quindi interventi molto rari

quindi in termini di complicanze intraoperatorie l'abbiamo detto in termini di complicanze

post operatorie stratificate con la Clavien-Dindo quindi complicanze gravi diciamo severe da

Clavien-Dindo 3 in su anche qui c'è una differenza classe 0 3 per cento e si passa a 6 per cento

della classe A e un incremento nelle altri classi B, C e D. Quindi anche l'impatto post-operatorio

le classi riescono a identificare pattern di intra e post-operatori diversi. Per quanto

riguarda il funzionale abbiamo somministrato i questionari a tutte le nostre pazienti e

abbiamo visto, vedete qui c'è il radar chart delle disfunzioni, quindi la LARS, lower

anterior rectal syndrome, il CAS sulla costipazione, il BFLUTS che valuta sostanzialmente la

sfera urinaria quindi come le pazienti svuotano e l'FSFI sulla qualità di vita sessuale. Come

vedete le aree più a maggiore disfunzione che sono l'area viola e quella arancio sono della

classe C e della classe D cioè dove viene fatta la resezione neurale quindi quando si resecano i

nervi si ha un impatto funzionale significativo mentre le altre classi funzionalmente 0 A e B

in cui sono tutte nerve sparing

come abbiamo mostrato all'inizio

c'è meno, molto meno disfunzione

diciamo

multiviscerale

ultimo concetto, il survival

sempre nelle varie classi

abbiamo clasterizzato classe C e D per questioni di analisi

perché la classe D era troppo poco popolata

cosa abbiamo trovato?

che ovviamente c'è una differenza

basale all'interno delle classi

nei rapporti primary

e interval deviking surgery

cioè la classe 0 che è quella della peritonectomia è molto più presente alla chirurgia d'intervallo, come vedete si distribuisce circa 45-50, nelle IDS quindi 54%, mentre le altre classi sono più o meno ripartite equamente.

diversità in termini di complexity score come diceva il dottor gallotta prima ovviamente non

c'è solo la resezione retto sono tutte altre procedure quindi se tendenzialmente all'incrementare

della classe si accompagna un incremento della complessità chirurgica overall dell'intervento

e anche in termini di residuo tumore queste sono le curve a sinistra vedete le curve divise per

classe a destra le curve divise solo peritonectomia versus tutte le classi di resezione del retto

sostanzialmente non c'è differenza

né in PFS né in OS

stratificando per le classi perché

vale il concetto che abbiamo detto prima

se raggiungiamo la complete gross resection

e noi avevamo un 94%

93-94% di complete gross resection

sostanzialmente le differenze

non sono significative

ci siamo andati a vedere anche la differenza

in recidiva pelvica locale

e i rate di recidiva pelvica

locale non differiscono tra le classi

quindi come vedete classe 0

0, 27%, 29% l'A, 32% l'B, 26% la C e la D.

Cosa impattava effettivamente in multivariata la sopravvivenza?

Le cose che sappiamo essere i driver prognostici del tumore dell'ovaio,

lo stato mutazionale BRCA, il tipo di terapia di mantenimento,

ovvero se avessero o meno fatto la terapia di mantenimento,

e il tumor burden iniziale o fagotti score, quindi il carico di malattia iniziale.

Questi erano gli unici fattori prognostici indipendenti.

Quindi io insomma concludo, vi ringrazio per l'attenzione e se ci sono ovviamente domande sono ben disponibile a rispondere. Grazie mille.

Grazie Andrea. Allora, ci sono domande?

Al momento nessuna domanda.

Allora, io comincerei subito dicendo, non so se l'abbiamo toccato nella discussione, ma vorrei approfondirlo un po' di più. Qual è il nostro rate di stomie di protezione e quali sono le tecniche o le policy che abbiamo messo in atto per ridurre la percentuale di stomie di protezione in questo tipo di interventi?

Chi risponde?

Prof. Francesco Santullo

Oh Fra, eccoci qua, abbiamo un chirurgo che parla, bene Franci, anzi dici anche la nostra esperienza e il confronto nelle varie popolazioni che tu hai studiato, ovaio, colon e stomaco.

Sì, allora diciamo che negli ultimi 4-5 anni ci siamo concentrati su questo tipo di studio, quindi su ridurre il tasso di leak, perché il tutto deriva da uno studio che abbiamo fatto nel 2021-2022 in cui si vedeva un tasso di leak tendenzialmente più alto rispetto a quello riportato in letteratura, intorno al 40%.

e allora da quel momento in poi abbiamo fatto uno studio in cui abbiamo indagato, abbiamo evidenziato i fattori di rischio per il leak anastomotico

che ci ha fatto vedere prima Lucia e da lì siamo partiti, abbiamo messo in atto appunto in modo prospettico questi fattori di rischio

quindi abbiamo fatto stomie solo nei pazienti in cui avevano fattori di rischio che avevamo identificato

e abbiamo poi appunto avuto una riduzione del tasso di leak fino ad arrivare appunto all'11% mi sembra del 2023, quindi questa è una cosa molto buona, se volete ve lo faccio vedere sulle slide, io avevo delle diapositive per parlare successivamente, se volete vi faccio vedere brevemente quello che avevo preparato, vedete?

sì allora diciamo vado direttamente un attimo per riprendere il discorso a questo su questo

argomento avete questo qui è il è il attimo eccoci quando lo studio di cui parlavamo in

cui appunto che ci ha fatto vado velocemente perché già ci ha fatto vedere prima lucia

cento e i fattori di rischio evidenziati erano questi qua questi questi dei fattori fattori

cento e i fattori di rischio evidenziati erano questi qua questi questi dei fattori fattori

vascolari in cui un fattore di rischio importante era la sezione all'origine dell'arteria mesenterica

inferiore, ovviamente la distanza dall'orifizionale e poi anche tutto uno stato di malnutrizione

e cacessia evidenziati dall'albumina e da un BMI molto basso. Ma quello che ci premeva

era il fatto che comunque c'era una differenza importante tra quelli che erano i fattori

di rischio per estomia e i fattori di rischio per anastomotic leak. Infatti l'unico fattore

che corrispondeva era quello tra la distanza del retto, mentre invece tutti quanti gli

altri fattori erano completamente differenti. Si vede molto bene in questo slide il fatto

che i chirurghi generali erano molto più preoccupati dal tipo e dalla complessità

dell'intervento, quindi dal numero di resezioni, dal tempo operatorio, anche dalla necessità

di trasfusioni, piuttosto che da quelli che erano i reali fattori di rischio. Ovviamente

Ho fatto vedere prima Lucia, vado molto veloce, siamo arrivati fino all'11%, però qual è veramente il ruolo della stomia allora? Perché facciamo la stomia? Perché ci preme tanto in alcune condizioni fare la stomia di protezione? Non tanto perché protegge dal leak, come si vede da questa analisi, ma quanto perché ci consente in modo significativo di fare un trattamento conservativo.

E che vuol dire questo? Che un paziente con una stomia, se ha un leak, in un 60% dei casi si riesce a fare un trattamento conservativo, quindi fare un drenaggio per cutaneo e una terapia antibiotica mirata, mentre invece un trattamento conservativo in un paziente senza stomia è possibile, almeno nella nostra casistica, in un terzo dei casi, quindi nel 28% dei casi.

Quindi molto importante secondo me è stata la riduzione drastica del nostro tasso di stomie, ma sempre diciamo molta attenzione al fatto che comunque in alcuni pazienti molto selezionati la stomia può essere uno strumento che ci consente di evitare una complicanza molto grave in un paziente o una malattia oncologica grave.

Questo è il commento che volevo fare sulla stomia.

Ok, abbiamo dei commenti su questo?

Per esempio noi pensiamo che la percentuale di stomie che noi abbiamo adesso, parlo soprattutto di carcinosi peritoneale e da tumore dell'ovaio, è comunque abbastanza alta ma non altissima. Io non so se c'è qualcuno che vuole raccontare magari la sua esperienza.

Va bene, allora io volevo fare invece un altro commento che riguarda la Douglasectomia, nel senso che come sappiamo le carcinosi peritoneali molto spesso da ovaio coinvolgono il Douglas e come diceva Lucia all'inizio della sua relazione,

gli approcci possono essere più o meno conservativi, ovviamente dipende molto da quello che troviamo,

ma alle volte ci si può impegnare nel fare soltanto un'asportazione del peritoneo rispetto

alle resezioni intestinali. I dati della letteratura sono abbastanza eterogenei in questo senso,

nel senso che alcuni dati ci dicono che il rischio di recidiva locale è aumentato se

se fai una douglasectomia, altri invece ci dicono che non lo è, ma che soprattutto, come diceva Lucia,

poi alla fine anche chi ha una recidiva locale può essere recuperato con un secondo intervento.

Attualmente, e questo lo chiedo a Valerio, che ha scritto un lavoro su questo, qual è il nostro atteggiamento?

Anna, grazie della domanda. Sicuramente l'atteggiamento è quello, come in linea anche con la presentazione bellissima di Andrea,

E' quella che noi riusciamo a portare via il Douglas e ovviamente il peritoneo anteriore in due condizioni ben chiare. Quando noi non abbiamo assolutamente un'infiltrazione del retto, quando noi non abbiamo un'infiltrazione appunto degli organi documentati dagli esami strumentali e ovviamente dalla valutazione intraoperatoria.

Non dimentichiamoci che noi penso abbiamo un dato, non so se è riportato nello specifico o è stato mai realmente analizzato proprio a fronte delle norme mole di lavoro, ma io penso che oltre il 90% dei nostri pazienti arrivano in sala operatoria studiate radiologicamente in maniera ultra dettagliata con l'ecografia che per tantissimi tumori ginecologici, non soltanto per il tumore dell'ovaio, ci consentono proprio di dare una definizione accurata.

tantissima dell'infiltrazione degli organi pelvici e quindi anche del mesoretto, del retto e del

Douglas e non dimentichiamoci che noi utilizziamo anche l'ecografia intraoperatoria al gemelli

tantissimo per modulare la nostra chirurgia. Questo significa cosa? Che noi abbiamo la

possibilità di attuare questo tipo di chirurgia che abbiamo visto proprio essere forse la più

più frequente quando non abbiamo delle caratteristiche cliniche che necessitano della resezione.

Da un punto di vista oncologico i risultati sono sorprendenti e sono confermati da tante esperienze,

soprattutto quelle asiatiche, dove abbiamo visto, confermiamo il dato,

che la peritonectomia quando adeguata, quando modulata sulle caratteristiche della paziente

ci consentono di avere un outcome oncologico equivalente a quelle che invece fanno una chirurgia radicale, quindi su questo sicuramente sono molto molto sicuri e robusti i dati che stanno emergendo negli ultimi anni, anche se hanno dei follow up un po' più ristretti.

Io non so se adesso abbiamo sicuramente il tempo anche per la presentazione di Francesco Santullo.

Sì, scusatemi, infatti stavo guardando

anch'io

non so se comprendeva anche le diapositive

che ha mostrato

se non c'è qualcun altro

Scusami Fra

No, non c'è problema, però facciamo anche Rebbe

e vabbè, posso farvi vedere

ce l'ho preparata, se c'è tempo

le faccio

Vai tranquillamente, ci abbiamo tutto il tempo che vuoi

fino alle 20

Allora, sicuramente

Innanzitutto grazie per l'invito a questo webinar, sicuramente da come abbiamo visto dalla qualità dei relatori, delle presentazioni, quello che si evince nei centri di alto livello, un chirurgo, un ginecologo, un oncologo, sicuramente non ha bisogno di un chirurgo generale per completare un'eserzione.

però secondo me diciamo

il valore del chirurgo, il valore aggiunto

che può dare un chirurgo

è molto importante sulla fase ricostruttiva

in quanto appunto

andare a fare un'ottima anastomosi

fa tutta la differenza dal punto di vista

prognostico per la paziente

in quanto leak anastomotico è stata vista in letteratura

che riduce notevolmente

la prognosi della paziente

quindi quali sono i principi

che governano un'anastomosi

chirurgica ben fatta? Sicuramente

una stomosi deve essere ben vascolarizzata e per vascolarizzazione si intende una vascolarizzazione

del moncone prossimale e del moncone rettare distale, deve essere sicuramente una stomosi

come diciamo ben morbida quindi senza tensione, per tensione si intende la tensione sull'intestino

ma anche la tensione sul mese intero e sicuramente deve essere confezionato in modo meccanico

e tecnico dal punto di vista sicuro e quello che noi siamo andati a vedere nel corso del

e quello che noi siamo andati a vedere nel corso del tempo che per quanto riguarda la chirurgia di citoriduzione in corso di malattia ovarica

e a differenza di quello che siamo abituati a fare

per quanto riguarda la chirurgia oncologica colorettale

in cui la legatura all'origine dell'arteria mesenterica inferiore

è quasi mandatoria

il tipo di mobilizzazione

l'equilibrio che si deve ottenere tra la perfusione e la mobilizzazione

dipende dal tipo di scenario che ci troviamo di fronte

infatti vi ho elencato quelli che sono

i scenari principali in cui ci troviamo di fronte

dopo cito riduzione

il primo scenario è quello più semplice

è quello in cui la resezione che viene fatta è una resezione molto piccola e la resezione prossimale viene fatta sul livello del colon prossimale.

In questo caso quello che va fatto è semplicemente una mobilizzazione, va mobilizzato il colon sinistro, quindi va ripreso il piano della fascia di Gerota, infatti la chirurgia pelvica, la chirurgia ginecologica prevede l'esposizione di alcuni piani,

nel piano retroperitoneale, mentre invece la chirurgia colorettale per la mobilizzazione del colon

prevede una dissezione all'interno di un altro piano che è leggermente più superficiale,

che è il piano tra la fascia renale, quindi la fascia di Gerota, e la fascia di Toldt.

Quindi il primo step è quello di andare a riprendere questo piano, come si vede in questo video,

quindi andiamo a fare una dissezione in open da laterale a mediale,

in cui si riprende il piano del Gerota e si completa una mobilizzazione.

Quando la sezione è molto piccola, come in questo primo tipo di scenario,

è sufficiente fare questo tipo di mobilizzazione per ottenere una anastomosi ben vascolarizzata e sicuramente molto morbida.

Il secondo scenario, che poi è quello più frequente, è quello in cui la sezione viene fatta a livello del colon discendente medio distale

e quindi c'è bisogno di una maggior mobilizzazione.

Per quanto riguarda la mobilizzazione, bisogna fare una mobilizzazione di due tipi di strutture,

quindi la mobilizzazione del mesentere e la mobilizzazione dell'intestino, del viscere proprio.

Quindi la mobilizzazione del mesentere prevede una legatura dell'arteria rettale superiore,

che è quella che si fa in corso di intervento nella maggior parte dei casi,

e poi successivamente una legatura progressiva di diversi vasi.

in questo caso delle arterie sigmoidee, fino ad arrivare a quella che è la sezione della vena mesenterica inferiore,

che è il punto più alto di fissità del mesentere, mentre invece lateralmente bisogna completare la mobilizzazione,

in questi casi con l'abbassamento dell'angolo colico di sinistra.

In questo caso è la naturale prosecuzione dell'intervento che abbiamo visto prima, in cui il colon è completamente mobilizzato,

Si vede in questo punto l'arteria mesenterica inferiore, l'arteria colica di sinistra e il tronco delle sigmoidee, che è questo qui che stiamo evidenziando in questo momento.

Si procede a fare un'apertura della finestra tra il tronco delle sigmoidee e la colica di sinistra e poi si procede alla sezione del tronco delle sigmoidee.

E questa sezione appunto come si vede ci conferisce una notevole mobilità al colon di sinistra e quindi molto spesso è sufficiente, se unita poi a questa sezione che facciamo a livello del mesentere, per dare una discreta mobilità al colon.

In questo caso vediamo come la vascularizzazione del colon è preservata e c'è l'arteria colica di sinistra, che è questa qui, l'origine arteriale mesenteria, e questa è la colica sinistra, e quindi la vascularizzazione del colon anastomotico sarà data dall'arteria marginale e anche dall'arteria colica di sinistra.

In questo caso, come si vede bene dal video, non c'è bisogno di procedere ad ulteriori mobilizzazioni in quanto il colon è molto morbido e va in palpi senza problemi.

In alcuni casi si rende necessario andare a fare una sezione della vena mesenterica inferiore.

La laparoscopia ovviamente si vede tutto quanto molto molto meglio e si può vedere molto bene in basso il gerota, in alto la fascia di Toldt e in mezzo la linea bianca di Toldt.

La laparoscopia ovviamente si vede tutto quanto molto molto meglio e si può vedere molto bene in basso il gerota, in alto la fascia di Toldt e in mezzo la linea bianca di Toldt.

Successivamente appunto si procede alla legatura della vena mesenterica che dà una notevole mobilità al mesentere.

Però in questi casi è necessario completare la mobilizzazione del viscere andando a mobilizzare la flessura splenica.

In questo caso, appunto, come vediamo in laparoscopia, stiamo disinserendo la radice del mesocolon trasverso dal bordo del pancreas

e questa dissezione procede lungo tutta quanta la lunghezza del pancreas, quindi in modo tale da disinserire completamente il mesocolon trasverso dal pancreas

lungo questo piano che tendenzialmente è avascolare, a parte i rari vaselli che appunto

arrivano all'interno del meso. L'altro punto di fissità è ovviamente il legamento gastrocolico,

quindi bisogna procedere a un ascollamento e a una sezione del legamento gastrocolico,

qui si vede che siamo entrati all'interno della retrocavità degli epiploon, quindi si

capisce perché si vede la parete posteriore dello stomaco, e questa dissezione viene portata

avanti velocemente fino al livello della flessura splenica, dove appunto si arriva

al livello della milsa, si seziona, come si vede in questo momento, l'ultimo legamento

che è il legamento gastro-splenico. Una volta completata appunto questa mobilizzazione,

nella stragrande maggioranza dei casi, il colon è mobile ed è in grado di arrivare

in pelvi senza problemi. Il terzo scenario in cui ci siamo di fronte è uno scenario

in cui la sezione è leggermente più superiore e quindi in questo caso si rende necessaria

dover fare una legatura all'origine dell'arteria mesenterica inferiore. Questa è una sezione

che noi ci lasciamo per ultima, in quanto il peduncolo vascolare principale che vascolarizza

il colon sinistro e buona parte degli studi in letteratura, compresi anche quelli sia

il peduncolo vascolare principale che vascolarizza

il nostro, hanno dimostrato come una legatura all'origine dell'arteria mesenterica inferiore

aumenta il rischio di leak

quindi diciamo

quello che noi proponiamo nella nostra pratica clinica

è un approccio a diversi step

il primo step è l'allegatura delle sigmoidee

il secondo step, se il colon non arriva

per l'anastomosi

a fare un'allegatura della vena mesenterica inferiore

è una mobilizzazione dell'angolo colico di sinistra

e l'ultimo step

è quello dell'allegatura

dell'arteria mesenterica inferiore

questi sono i casi tipici

però ci sono dei casi

escono al di fuori

dello standard

in cui la malattia arriva fino al livello

del colon sinistro, il livello della flessura splenica

e quindi siamo costretti a fare

delle sezioni molto molto alte

in questi casi appunto

la grande maggioranza dei casi il colon

è molto molto corto

e anche il meso, quindi è molto difficile riuscire

ad ottenere una mobilizzazione

tale per poter

fare una stomosi, quindi

la soluzione

più frequenti in questi casi

è dover ricorrere a non poter fare

quindi un intervento secondo Hartmann

quindi un intervento secondo Hartmann

però ci sono delle piccole

tecniche, delle piccole cose che si possono provare a fare

ovviamente non è detto

che funzioni, infatti

questo tipo di mobilizzazione

è una mobilizzazione che personalmente a me è capitata

solo un paio di volte e prevede

un'ampia mobilizzazione

del mesocolon trasverso

fino ad arrivare

fino ad arrivare a esporre completamente i vasi colici di medi e sezionare il ramo di sinistra della colica media.

In questo caso bisogna essere molto fortunati perché c'è bisogno di una serie di combinazioni di anastomosi

per le quali il ramo destro della colica media sia in grado di portare il sangue,

poi dopo attraverso le varie arcate, l'arcata di Drummond, al colon di sinistra.

Purtroppo, diciamo, io l'ho fatta, mi è piaciuto farla due volte, una volta ha funzionato,

una volta intraoperatoriamente ci siamo accorti che l'anastomosi vascolare non era tale da garantire una corretta perfusione

e quindi abbiamo dovuto cambiare strategia e la strategia finale, che si applica anche in casi in cui la resezione

e il coinvolgimento della malattia è molto molto ampia, è questa qui, una soluzione estrema in cui i vasi colici medi vengono sezionati

e rimane solo il colon destro, il colon destro rimane vascularizzato dall'arteria ileocolica, si fa una rotazione di 180° che può essere sia in un senso che nell'altro e si procede quindi a eseguire un'anastomosi ascendente retto.

È una situazione che ci è capitato di fare di frequente, è una anastomosi sicura, tendenzialmente non abbiamo avuto grossi problemi, però ovviamente è una soluzione estrema che per il paziente ha un grande vantaggio, che è quello di mantenere la valvola idrocegale, però comunque il transito intestinale è rallentato e quindi la qualità di vita futura non è poi quella di una resezione del colon sinistro standard.

Fino ad ora abbiamo parlato della vascularizzazione del moncone colico prossimale, però molto importante, anzi forse più importante, è la vascularizzazione del moncone rettale.

Infatti ci sono studi che fanno vedere come nei pazienti colicchi il reale danno vascolare e l'aereo problema vascolare non sta tanto nel moncone colico prossimale, ma sta di più, in modo significativo anche in questo studio, nella ipovascularizzazione del moncone rettale.

E questo perché? Perché appunto il retto è una doppia vascularizzazione derivante appunto dalla sua duplice origine embriologica, quindi nella grande maggioranza delle resezioni la vascularizzazione superiore, quindi derivante dall'arteria mesenterica inferiore, viene eliminata attraverso la sezione dell'arteria rettale superiore.

e quindi il retto rimane vascularizzato dall'arteria rettale media e dall'arteria rettale inferiore.

Per avere una corretta interpretazione di questo tipo di vascularizzazione non basta una conoscenza anatomica scolastica,

ma bisogna andare a conoscere quelle che sono le diverse varianti anatomiche, in particolare per quanto riguarda la rettale media,

che è un tipo di vaso, c'è una grande discrepanza tra quello che è la descrizione anatomica, la descrizione sui testi anatomici classici, anche su alcuni della maggior parte dei libri di tecnica chirurgica, e poi quello che è la realtà chirurgica e la realtà che deriva dalle dissezioni cadaveriche.

Infatti l'arteria rettale media si chiama arteria rettale media e uno tendenzialmente può pensare che vascolarizza principalmente il retto medio, in realtà ha un decorso molto laterale e arriva molto in fondo a livello della pelvica, quindi decorre lateralmente attraverso il plesso ipocastrico inferiore ed arriva quasi fino al livello del pavimento pelvico.

e appunto il punto di ingresso principalmente è un punto di ingresso laterale qui a sinistra

qui a destra vedere appunto come questa dissezione fatta in corso di tumore del retto quindi una

qui a destra vedere appunto come questa dissezione fatta in corso di tumore del retto quindi una TME e qui si vede molto piccolo uno dei rami dell'arteria dell'arteria rettale media non

classica TME e qui si vede molto piccolo uno dei rami dell'arteria dell'arteria rettale media non

Come vedrete dopo la sezione, andando a completare la dissezione, stiamo molto molto in basso,

tant'è che alla prossima manovra si espone immediatamente il pavimento pelvico.

Quindi questo ha a testimoniare il fatto che l'arteria rettale media è molto molto più bassa rispetto a quello che si può pensare

almeno a un primo studio anatomico del mesoretto.

Quindi, come ci ha fatto vedere prima Andrea, abbiamo fatto diversi studi e abbiamo escogitato diverse strategie.

Una è questa qui, in cui appunto, in caso, quando la malattia lo consente, si può provare a fare una sezione extra mesorettale, quindi non si va nel piano del mesoretto come nella TME, ma si va in un piano perimesorettale e in questo modo si preservano i vasi che vanno al moncone prossimale.

al moncone rettare distale

quindi ci si può preoccupare di meno

di quella che è poi la vascularizzazione

del meso retto

ovviamente la paziente e il tipo di malattia

lo devono poter consentire

in aiuto ci può avvenire anche il verde d'indocianina

l'ultima

metanalisi uscita

nel 2026 ci fa vedere come

l'utilizzo del verde d'indocianina

è in grado di ridurre nettamente

il tasso di leak

noi diciamo qui al gemelli

sia in chirurgia colorettale sia in chirurgia citoriduttiva

la utilizziamo nei casi dubbi, quando appunto la vascularizzazione non ci convince, quindi

in quei casi grigi in cui non siamo sicuri se proteggere il paziente, se ci sono delle

aree ipovascolari come in questo caso in cui abbiamo identificato un'area ipovascolarizzata

e quindi abbiamo ampliato la restrizione e fatto un'anastomosi in sicurezza.

Detto questo, abbiamo parlato della perfusione e della mobilità dell'anastomosi, per quanto

riguarda la tecnica chirurgica, la tecnica standard che viene utilizzata, la tecnica

descritta nel 1990 da Knight and Griffen, che prevede una doppia staplerata, una staplerata

al moncone rettale distale e un'anastomosi con una circolare.

Il tipo di anastomosi di suturatrice che si utilizza attualmente è una suturatrice circolare

circolare con tre linee di sutura, anche se le ultime evidenze della letteratura non hanno dimostrato, questa è una meta-analisi molto recente, un beneficio delle tre file rispetto alle due file su questo tipo di anastomosi.

Esistono sicuramente delle tecniche alternative, questa è una tecnica che abbiamo ideato noi, di cui ha già introdotto prima Valerio,

e l'abbiamo ideata inizialmente durante la chirurgia per endometriosi

in cui, questa è la situazione tipica in cui ci troviamo dopo la resezione

in cui facciamo una piccola resezione del sigma per endometriosi

e mi trovavo a dover mobilizzare, quindi a dover tagliare questo tratto di meso

solo ed esclusivamente per far uscire il pezzo dal taglio di Pfannenstiel

per andare poi a posizionare il rastrello e mettere la testina nel moncone distale

Per questo appunto siamo andati a chiederci se potevamo provare a fare un'anastomosi completamente intracorporea e quindi abbiamo provato a introdurre la testina da uno dei trocar e con un po' di pazienza, un po' di dilatazione la testina entra.

E successivamente si può fare un taglio, una colotomia a livello del moncone colico prossimale, si introduce la testina con un filo di sutura legato sulla punta, si va a fare una sezione del colon cercando di non prendere il filo, poi si tira fuori la punta della suturatrice e si procede a una anastomosi termino-terminale classica.

ovviamente abbiamo iniziato in endometriosi con la chirurgia benigna

poi soprattutto grazie a Valerio ci siamo spinti e abbiamo fatto diversi casi

in chirurgia robotica per quanto riguarda la recidiva di tumore dell'ovaio

in totale abbiamo fatto 35 pazienti, non abbiamo avuto leak anastomotici

quindi una tecnica tendenzialmente sicura

è una tecnica che può essere utilizzata esattamente nelle recidive singole di tumore dell'ovaio

meglio a livello intestinale, sicuramente ha dei risultati cosmetici importanti, attualmente

non abbiamo, non siamo riusciti a dimostrare un'evidenza di un virale beneficio per quanto

riguarda i risultati funzionali a lungo termine. Come vanno questo tipo di resezione? Questo

perché l'abbiamo già affrontato, quindi tendenzialmente quello che ci tenevo a dire

perché l'abbiamo già affrontato, quindi tendenzialmente quello che ci tenevo a dire

A concludere, è molto importante trovare un bilanciamento tra la vascularizzazione e la mobilizzazione estrema del colon, soprattutto in questo tipo di pazienti, in questo tipo di chirurgia in cui non è necessaria una legatura all'origine dal punto di vista oncologico.

E' molto molto importante prestare attenzione alla vascularizzazione del moncone rettale distale e lo ripeto, secondo me i fattori di rischio per la stomia sono molto importanti, è molto importante non fare la stomia su sensazione del chirurgo ma rispettando quelli che sono i veri fattori di rischio, però è anche molto importante fare la stomia nei pazienti che lo meritano.

Quindi quando una paziente ha questi fattori di rischio è importante non demonizzare la stomia ma farla. Grazie.

Grazie Francesco, mi sono piaciute le ultime parole, non demonizzare l'astomia, ovviamente noi la demonizziamo invece, perché è molto vero quello che si dice,

L'hai fatto apposta, mi hai dato l'assist, perché un conto è quello che poi si dice ai congressi, no stomie, le mie pazienti, nessuna ha mai la stomia, poi nella realtà dei fatti invece forse qualche stomia c'è sempre, forse bisognerebbe un po' discutere un po' su quali sono quei criteri definiti e reali per le stomie, cioè per fare una stomia ragionevole.

E quindi questo ovviamente potrebbe essere la prima domanda al nostro pubblico se vuole rispondere. Quali sono i criteri che loro adottano per fare una stomia di protezione? Se ce ne sono, che è il senso del chirurgo oppure ci sono dei criteri oggettivi? E se ce ne sono, quali sono?

Tu hai parlato del nostro studio, lo studio Roma?

Sì, ne ha parlato prima San Lucia, non ci ho fatto caso.

Sì, sì, sì, l'avamo già presentato.

Diciamo che quando tu provi a fare, noi abbiamo avuto degli ottimi risultati facendo una policy molto restrittiva senza seguire dei criteri oggettivi.

Quando fai i criteri oggettivi in realtà mantieni sempre molto basso il rischio di fissola, però magari la percentuale di istomia aumenta leggermente.

e allora a quel punto stiamo veramente identificando quelli che sono i pazienti ad alto rischio di leak

e allora a quel punto stiamo veramente identificando quelli che sono i pazienti ad alto rischio di LIC

troviamo e selezioniamo quelli che poi in realtà hanno il leak

troviamo e selezioniamo quelli che poi in realtà hanno il LIC

e poi ci possiamo tarare in base a quello

e poi ci possiamo tarare in base a quello

Infatti e ti dico che non so se hai visto i dati preliminari

ma effettivamente questo leak occulto c'è

c'è una percentuale abbastanza rilevante

di pazienti

intorno al 15%

infatti che non è poco

certo significa che noi facciamo

100 stomie per salvare 15 pazienti

come al solito

quindi c'è sempre da fare

indistinguo

si

bisogna capire se il costo vale la candela

se il gioco vale la candela

bene

Posso inserirmi in questa conversazione per fare una domanda a Francesco che può essere anche utile forse per chi ci sta seguendo che non fa parte del nostro gruppo tutti i giorni.

Ha evidenziato come chiaramente il chirurgo colorettale collabora con il ginecologo oncologo e quindi la capacità di fare una resezione è chiaramente insita nella preparazione tecnica e filosofica del ginecologo oncologo.

Però per chi magari non è abituato a lavorare così a confianco può essere difficile capire quale sia poi la capacità dal punto di vista del chirurgo generale di guidare dei tempi dell'intervento e come noi ci organizziamo per far appunto evitare una frammentazione che chiaramente non rispecchia poi una vera e propria multidisciplinarietà.

Quindi gli volevo chiedere appunto qual è la chiave di tutta questa collaborazione e come ci organizziamo poi nella pratica clinica per lavorare al meglio e dare ottimi risultati pure alle pazienti.

allora ti rispondo, grazie per la domanda

ti rispondo, è uscito un lavoro su JAMA

molto molto bello, su JAMA Surgery

in cui si paragona

il risultato, il tasso di leak

a seconda di chi fa l'anastomosi

sempre in chirurgia ginecologica

quindi il chirurgo generale, il ginecologo

e entrambi

e ovviamente con mia enorme sorpresa

quello che ha fatto peggio era il chirurgo

quello che ha fatto

un risultato intermedio

è stato il ginecologo ma nettamente

un tasso diciamo sotto l'1% quando l'anastomosi si fa insieme va molto molto meglio e quindi

diciamo questa è una cosa molto importante per quanto riguarda la nostra organizzazione

interna io quando vengo in sala operatoria a fare l'anastomosi davanti a me ho il collega

cioè il ginecologo più esperto di me in patologia ovarica cioè io conosco il colon conosco

l'anatomia colorettale ma questo lo conosce anche il ginecologo voi invece conoscete la

paziente e quindi secondo me il ginecologo oncologo è molto più in grado di guidare

il chirurgo nella scelta

anche dell'astomia, nella scelta

del tipo di anastomosi

quindi è fondamentale questo tipo di collaborazione

Grazie Francesco

non possiamo che confermare

perché come dicevo all'inizio

in realtà è veramente

un lavoro di team dove noi

abbiamo imparato tantissimo da voi

anche nella gestione appunto di tutto ciò

che riguarda la chirurgia colorettale

e credo che oramai siamo arrivati

ad una situazione in cui veramente

Sicuramente, siccome voi fate tantissimo e quindi siete sempre impegnati su tanti fronti e tanti settori, io credo che oramai c'è una tale sintonia per cui veramente venite chiamati poi a risolvere quel problema che solo voi potete risolvere perché chiaramente poi ci sono cose che competono le varie specialità.

e quindi in questo clima di collaborazione

diciamo ciascuno

dà quello che sa fare

fa quello che sa fare

c'è una grande collaborazione fiducia

insomma

alle volte possiamo anche fare

possiamo anche sparare

una stapler

diciamo in condizioni ideali

secondo me nel 90% dei casi

non avete problemi a farla da soli

però poi entrano tutti i problemi

medico-legali

e anche di gestione del posto operatorio, quindi secondo me la condivisione e il team è una cosa che funziona veramente bene.

Sì, bene.

Io avevo una domanda sempre per Francesco, invece sulle tecniche e le possibilità di gestione del leak,

cioè una volta che la problematica si è ingenerata, magari è utile anche per chi ci ascolta,

insomma, quali sono le strategie

che mettiamo in campo

conservative o meno

quindi dalla più conservativa

alla meno conservativa, chiaramente

a seconda del caso

quindi se ci può dare qualche

piccola linea guida

Allora, il trattamento

conservativo, diciamo

è possibile

se la paziente ha una stomia di protezione

perché qualunque trattamento

non conservativo, senza

una stomia, quindi senza una diversione

del transito delle feci

è quasi pressoché impossibile

o quantomeno inutile

nei pazienti che hanno una stomia, quindi in quel gruppo limitato

di pazienti ad alto rischio

si possono fare diverse cose, si può fare un trattamento

antibiotico con un drenaggio per cutaneo

si può provare a fare un trattamento

endoscopico

in endoscopia ci sono tanti studi

soprattutto questo è in realtà sull'anastromosi esofago-digiunali

soprattutto questo è in realtà sull'anastomosi esofago-digiunali

staminali all'interno

del leak

del buchino dell'anastomosi

e però purtroppo

quello che abbiamo visto è che anche in pazienti

anche nella nostra casista e anche in pazienti

anche nella nostra casista e anche in pazienti

che non riescono a completare la preparazione

o nei pazienti in cui c'è un leak completo

purtroppo anche in questi casi

anche con stomia è possibile

tornare in sala operatoria

e completare l'intervento facendo un

Hartmann, quindi

lo spettro

del trattamento conservativo è

ampio, possibile

nei pazienti con stomia, però

però non è detto che la stomia protegga e sia una certezza di riuscire a fare un trattamento conservativo.

Molto importante, diciamo, secondo me sarà lo sviluppo del trattamento endoscopico

con l'istillazione di cellule staminali, perché io personalmente ho visto soprattutto

le anastomosi esofago-digiunali, dei miracoli, delle anastomosi che sono completamente guarite.

Grazie Fra. Senti, volevo chiedere al professor Parazzini se ha qualche domanda per il gruppo

o se vuole condividere la sua esperienza

la mia è un'esperienza di patologia benigna o maligna

ma solamente del colon

non ho avuto collaborazione con i ginecologi

ad eccezione di patologie benigne

fatte negli anni 90 quando magari

io essendo stato uno dei pionieri della chirurgia laparoscopica in Italia

ho avuto la possibilità di collaborare con diversi vostri colleghi

e niente

mi è piaciuto quello che ha detto

il collega chirurgo

tutte le relazioni sono state stupende

quello che ha detto il collega chirurgo

mi ha trovato

d'accordo sul suo approccio

noi

come diciamo

protezioni preferiamo

l'ileostomia

alla colostomia di protezione

ma è una questione di scuola

quindi io me la sono portata da Di Matteo e quindi sono quelle convinzioni che rimangono poi negli anni e nel tempo.

Su per esempio la suturatrice a tre strati di punti io non sono tanto d'accordo perché avendo fatto fin dagli anni 80 fino agli anni 90

Gli studi proprio sulle anastomosi mi sono reso conto che più fili di sutura mettiamo e più inizia la stenosi, quindi io sono per un calibro 31-33 ma solo con due file di punti perché diminuisce la stenosi nella nostra esperienza di istituto di dipartimento.

poi adesso ne stanno uscendo addirittura con punti assorbibili

quindi vedremo come andranno

erano già usciti negli anni 80

ma a fine anni 80 poi sono state tirate indietro

perché davano dei problemi

questi punti di materiale riassorbibili

si riassorbivano un po' troppo velocemente

quindi era uno dei problemi

perché avevamo dovuto sospendere questo

tipo di tecnica comunque io volevo

ringraziarvi a tutti perché è stato

senz'altro molto interessante

purtroppo diciamo i partecipanti non

abbiamo superato i 177 però è sempre un

bel numero

l'argomento era un pochino di nicchia

diciamo chiaramente quindi probabilmente

anche i chirurghi non saranno stati

molti poi vi manderemo il report di

di tutte le presenze e così cercheremo

di capire quanti chirurghi c'erano

e quanti ginecologi

così da capire effettivamente

quanto sia l'interesse comune

certo

il lavoro che fate voi è un lavoro

d'eccellenza riconosciuto

in tutto il mondo e quindi

non è facile da seguire

dai comuni diciamo chirurghi

che hanno delle esperienze

nettamente inferiori nel mio congresso

partecipano i soliti 3-4

ginecologi quindi

Quindi anche se ormai da dieci anni facciamo degli interventi di ginecologia indiretta, la platea è più rivolta al mondo del chirurgo generale.

Però abbiamo una soddisfazione che l'anno scorso abbiamo avuto in tutto il mondo 3 milioni di utenti che ci hanno seguito, quindi la soddisfazione ce l'abbiamo.

questi webinar li facciamo per pubblicizzare un po' il nostro congresso che come sempre ne ha

sempre un bisogno una necessità di farsi conoscere sempre specialmente verso i giovani perché questo

è nato con la chirurgia laparoscopica negli anni 90 e quindi ormai quelle persone sono andate tutte

in pensione o ci stanno andando quindi abbiamo bisogno di una platea giovane per poter continuare

diciamo l'avvio di internet ci ha dato la possibilità di farci conoscere in tutti i

cinque continenti quindi abbiamo avuto questa grande soddisfazione ovvio la platea maggiore

è quella cinese non avevamo dubbi no sono un miliardo e mezzo di popolazione con circa 80

milioni di chirurghi quindi indubbiamente la popolazione diciamo cinese è quella che prevale

nel nostro congresso. Comunque io vi ringrazio ancora perché siete stati gentilissimi, bravissimi, ma su quello non avevo dubbi e spero di poter collaborare anche in futuro con voi, di poter continuare questa storia che è iniziata dieci anni fa.

grazie, grazie mille

anche per noi è stato un piacere

e per noi 177 persone in realtà

sono tante, proprio perché noi

facciamo un lavoro molto di nicchia

e quando facciamo per esempio questi

meeting anche della società europea

poi alla fine questi sono i numeri

perché non sono tante le persone che si occupano

di carcinosi peritoneale

però credo che è molto

importante invece il messaggio che abbiamo dato

perché anche per fare questa chirurgia

che è la chirurgia del colon

se non conosci le carcinosi

poi puoi avere delle brutte sorprese o dei brutti esiti

quindi sapere come gestirle è un messaggio che tutti quanti possono utilizzare

nella loro pratica clinica, al di là di chi fa questo lavoro o meno

avendo qualche indicazione in più

Certamente, comunque questo webinar verrà messo come tutti i webinar

che abbiamo fatto precedentemente su laparoscopic.it

quindi avrete la possibilità di vederlo in diretta tra 4-5 giorni e è un sito che comunque attrae sempre

perché da quando è nato, ormai sono una ventina d'anni, sono passati circa 15 milioni di utenti

quindi diciamo che serve per i grandi ma anche per i giovani specializzati.

Io vi ringrazio di nuovo e speriamo di vederci quanto prima.

grazie mille

arrivederci a tutti

arrivederci

grazie