Dr. M. MALZONI LPS 3D: Escissione radicale endometriosi

Pronto Manzoni? Pronto? Ci siamo? Sì sì ci siamo. Scusami un attimo per il ritardo, avevamo un piccolissimo problema tecnico che abbiamo risolto, scusaci per i 5 minuti di ritardo. Vi vedo, vi vedo anche. Dimmi tu.

Ok, allora ti mando un attimo la slide di presentazione del caso e ti spiego un attimo il caso.

Allora, come vedi, è una chirurgia per endometriosi cosiddetta profonda infiltrante, è una paziente di 28 anni, null'ipara, quindi nessuna gravidanza precedente,

Nessuna chirurgia precedente è in terapia con dienogest, terapia progestinica in continuo per la gestione della sintomatologia dolorosa correlata all'endometriosi cosiddetta profonda infiltrante, cioè quella forma di endometriosi che penetra nella profondità degli spazi con infiltrazione degli organi prevalentemente pelvici.

La sintomatologia come vedi è prevalentemente una dismenorrea importante come scala bassa di valutazione del dolore è 9 ed ha un 10 di dispareunia quindi di dolore ai rapporti sessuali che è correlata alla presenza di una forma di endometriosi particolare, una forma di endometriosi profonda retroperitoneale la cui diagnosi molto spesso viene misconosciuta o arriva con forte ritardo.

e ora dalle immagini laparoscopiche cercherò di spiegarvi il motivo per cui c'è questo ritardo diagnostico.

L'ecografia è per noi fondamentale, come centri di riferimento delle endometriosi

l'imaging si basa prevalentemente su un'ecografia cosiddetta di secondo livello,

cioè un'ecografia fatta in mani esperte che consente di evidenziare le localizzazioni profonde

della malattia endometrosica andando a valutare l'eventuale infiltrazione, andando a misurare

l'eventuale infiltrazione degli strati, soprattutto a carico della tonaca muscolare intestinale.

La malattia endometrosica ha una caratteristica, cioè quella che quando infiltra la parete

intestinale va a dispessire la muscolare e praticamente nella quasi totalità dei casi

Si risparmia la sottomucosa e la mucosa intestinale, quindi la diagnosi colonoscopica non è possibile, la colonoscopia non è un esame che si utilizza nella valutazione dell'infiltrazione intestinale, ma lo si fa con un'ecografia, però chiaramente deve essere fatta da ecografisti dedicati allo studio della malattia endometriosica.

In alternativa una risonanza magnetica, ma anche lì la risonanza magnetica deve essere eseguita da radiologi dedicati all'endometriosi, altrimenti la diagnosi viene fatta in maniera in genere non proprio corretta.

A livello varico abbiamo un minimo di aderenze con il peritoneo della parete pelvica e poi un'estensione della malattia con una parziale obliterazione della parte del diagras più profonda ed una infiltrazione dorsale, quindi verso la parte posteriore, del paracolpe della parete vaginale posteriore con un'infiltrazione di 6 mm, quindi abbastanza superficiale, della tonaca muscolare di un tratto dell'intestino.

destino del tratto del retto a circa 5 cm dall'ano. Quindi le informazioni che noi chiediamo

agli ecografisti dedicati sono non solo la misura del nodulo intestinale dove 13 mm rappresenta

il diametro craniocaudale del nodulo, 6 mm l'infiltrazione profonda nella muscolare e

12 mm è il diametro trasverso. Altre informazioni che dobbiamo avere dall'ecografia sono la

la distanza dal margine anale e il coinvolgimento circonferenziale dell'intestino stesso.

Questa è la classificazione che noi utilizziamo come la cosiddetta Ashtag-Gentz,

la nuova classificazione delle endometriosi, che è finalmente diventata una classificazione

non solo chirurgica ma anche ecografica e la U tra parentesi sta per ultrasonografia,

quindi è la diagnosi ecografica con lo schema che è qui rappresentato.

E l'ultima classificazione è quella della EGL, la società americana, che è una nuova classificazione in quattro stadi.

Anche questa può essere fatta ecograficamente e preoperatoriamente e quindi è uno stato quarto con un punteggio massimo di 30.

Noi abbiamo già posizionato i trocar e vi mostriamo adesso le immagini della cavità addominale.

Non sembra particolarmente coinvolta.

Com'è?

Non sembra particolarmente coinvolta.

No, esattamente quello volevo dirti. Sembra non particolarmente coinvolta perché ha un occhio non esperto nella valutazione dell'infiltrazione profonda, può sembrare una banalissima localizzazione dell'utero sacrale e una banalissima localizzazione del peritoneo.

Le immagini ecografiche invece si mostrano che l'infiltrazione dorsale è profonda ed è una classica localizzazione retroperitoneale del Douglas che impone un'apertura degli spazi del retroperitoneo e un'asportazione radicale della malattia endometriose nel retroperitoneo per migliorare la sintomatologia della paziente.

Quindi è proprio un caso classico che dimostra come la valutazione ecografica preoperatoria consente di stadiare correttamente la malattia.

Nella tua equipa è prevista anche la presenza di un chirurgo, di un urologo per fare se ci fosse bisogno di fare una resezione?

No, il nostro centro si basa su un'equipe di ginecologi dedicati all'oncologia ginecologica e all'endometriosi profonda, per cui la chirurgia colorettale e urologica, quindi il rimpianto ureterale, la resezione ureterale, la resezione vescicale, così come la resezione...

Le facciamo tutte voi?

Le facciamo tutte, no, certamente.

Perfetto.

Abbiamo chiaramente una casistica abbastanza importante come abbiamo iniziato da un anno e mezzo la tecnica nose per la resezione segmentale del retto e abbiamo una casistica al momento come nose di circa 50 casi e come resezione segmentale con la tecnica classica quindi con una mini laparotomia accessoria di servizio abbiamo una casistica importante.

Abbiamo superato i mille casi di resezione segmentare. Abbiamo iniziato circa 18 anni fa il laporoscopio e il trattamento dell'endometriosi intestinale.

Bello questo solleva ovaio.

Sì, il T-Lift è un sistema di sospensione dell'ovaio che consente la lateralizzazione dell'ovaio e quindi consente di lavorare correttamente nel spazio.

Il nutro c'è un manipolatore?

In utero c'è ovviamente un manipolatore, il nome del manipolatore è Valcev, un manipolatore poliuso che consente una grossa e importante antiversione dell'utero, dopo ve la mostrerò, ma quello che voglio mostrarvi in primis è la preparazione dello spazio pararetale mediale, il cosiddetto kabayashi, con la visualizzazione della fascia presacrale.

Qui abbiamo la fascia presacrale con il nervo ipogastrico che si sfiocca con le sue diramazioni che vanno verso l'utero, quindi le branche uterine e poi le branche che si ripartono lateralmente andando ad assomizzarsi con i nervi splanchnici qui in basso.

Tutte queste piccole formazioni bianche sono i fascicoli dei nervi che provengono dal nervo ipogassico, quindi l'apertura dello spazio paravettale mediale o di Echabayashi avviene in corrispondenza della porzione mediale rispetto al nervo ipogassico.

La dissezione del nervo ipogassico in questo caso non è necessaria dalla parte craniale, quindi dal promontore sacrovertebrale perché non vi è interessamento endometriosico di quest'area e quindi possiamo andarla a sviluppare più caudalmente e vedete questo è il nervo ipogassico, si vede molto bene e questo è l'ingresso all'interno dello spazio paralettale mediale cosiddetto di Okabayashi.

Questa preparazione è indispensabile per una chirurgia cosiddetta NERS pairing della preparazione degli spazi ed è poi la stessa preparazione che noi eseguiamo nella resezione segmentaria e parzialmente nella resezione discoide.

Le singole branche si vedono molto bene, questo è il nodulo dorsale parametriale, l'uretere si vede molto bene, lo andiamo a sviluppare a questa altezza, qui stiamo delimitando medialmente al decorso dell'uretere, la venuterina profonda si vede bene,

Noi sappiamo che la disposizione dell'innervazione con i nervi splanchnici decorre dorsalmente, quindi al di sotto della vena uterina profonda, questo è l'uretere che va a incrociare l'arteria uterina più in alto, lo abbiamo lateralizzato, qui arriva all'incrocio nel parametrio laterale e questa è la preparazione posteriore, quindi più dorsale con la resezione solo delle branche uterine del plesso.

nervoso risparmiando tutte le branche che invece dal nervo ipogassico si portano al

di sotto della venuterina in direzione più ventrale anteriormente.

In quale lesione che disturbi darebbe?

Tutti i disturbi a livello vescicale, tutta l'innervazione vescicale quindi riduce la

la sensazione di pienezza a livello vescicale e interferisce anche con lo svuotamento vescicale.

Quindi è tutta la problematica di denervazione legata alla resezione del nervo ipogastrico.

Parete del retto, la trazione sui tessuti è fondamentale per resecare questa che viene

Viene definito parametro dorsale, quindi il parametro posteriore o dorsale, per spiegarci meglio, questo è il parametro dorsale nella sua componente mediale senza le strutture nervose.

La porzione con le strutture nervose del parametro dorsale è questa laterale, quindi per spiegarci meglio, tutto questo è il parametro dorsale o posteriore.

e noi abbiamo separato la componente nervosa, l'abbiamo lateralizzata, dalla componente che non contiene fibre nervose

che è stata medializzata perché deve essere asportata tutta in maniera completa.

La sintomatologia del dolore della paziente, del dolore soprattutto ai rapporti sessuali,

dipende proprio dalla localizzazione del nodulo endometriossico nella porzione retrocervicale,

quindi dietro il collo dell'utero, è retrovaginale ed è tutta retroperitonale, quindi non visibile a una prima occhiata laparoscopica, ma visibile molto bene dall'ecografia eseguita chiaramente da ecografisti dedicati allo studio della malattia.

A questo punto ci portiamo controlateralmente, l'altro nervo ipocassico si intravede, la signora è abbastanza magra per cui è anche abbastanza facile visualizzare il nervo ipocassico controlaterale, però alcuni trucchi possono essere, questo movimento di lateralizzazione col manipolatore uterino consente di mettere in tensione il nervo ipocassico che qui è molto ben evidente.

stiamo lavorando come sempre facciamo con un'ottica a 0°

4K 3D

la visione tridimensionale per noi è fondamentale

tutte le nostre chirurgie vengono eseguite con la visione 3D

che consente soprattutto negli spazi retroperitoneali

una visualizzazione con una profondità chiaramente maggiore

e quindi tutto a vantaggio della qualità della chirurgia.

Le strutture nervose qui sono molto ben evidenti,

si vede proprio come si dirama tutto il fascio del nervo ipogasso

che quindi una volta lateralizzato mi tengo più mediale

a resegare completamente la porzione più mediale appunto del parametro dorsale

e poi la presa con una pinza autromatica da parte di Marina Coppola

che mi sta aiutando, trazionando il retto e mettendo con la giusta tensione le strutture anatomiche

che andiamo a sviluppare.

Qui il retto, lo vedrete dopo, come sappiamo sempre dall'eco preoperatore, è completamente retratto

adesso alla parete posteriore della vagina, perché qui c'è l'area di infiltrazione della malattia,

Quindi vedete come piano piano quello che sembrava un quadro di una pelvi sostanzialmente libera con semplicemente una localizzazione peritoneale superficiale, piano piano si capisce come la malattia va profondamente nel retroperitoneo.

La trazione verso il basso del retto è la controtrazione esercitata da parte del manipolatore uterino

che in questo momento con una discreta antiversione consente di entrare nella direzione del cosiddetto setto retto vaginale

La malattia del setto retto vaginale endometriossica è una localizzazione abbastanza rara

in genere è una malattia retrocervicale che poi alcune volte può infiltrare più dorsalmente

fino a penetrare nel setto rettoraginale, in questo caso forse uno dei rari casi di

una reale infiltrazione del setto rettoraginale e qui stiamo piano piano con la nostra corrente

monopolare che rimane a mio avviso lo strumento migliore soprattutto se connesso ad un generatore,

in questo caso un generatore di ultimissima generazione che ci fa utilizzare una corrente monopolare di coagulo, cosiddetto precise, che fa veramente poco fumo, è un taglio netto, è una discreta azione di coagulazione e che ci consente l'apertura degli spazi in maniera più precisa.

Vedete questo è il retto totalmente fuso alla parete posteriore della vagina quindi ripeto quello che sembrava una situazione come tu hai detto all'inizio molto molto tranquilla una minima infiltrazione è invece come sapevamo un'infiltrazione della muscolare del retto nella porzione retroperitoneale del retto adeso alla parete vaginale e adeso infiltrante la porzione più posteriore del parametro dorsale bilateralmente.

meno a sinistra come ci avevano detto dall'ecografia e di più a destra, la vera malattia scende qui in basso nel parametro dorsale al di sotto dei vasi, al di sotto e medialmente ai nervi con un'infiltrazione della muscolare del retto.

questa infiltrazione di 6 mm della muscolare del retto ci fa in genere capire che è possibile una chirurgia sul retto meno radicale

quindi non di resezione segmentaria ma con 6 mm di infiltrazione il nostro cutoff è 7 mm

al di sotto dei 7 mm si riesce in genere a fare una chirurgia più conservativa che può essere una discoide o può essere uno shaving

L'iscoide significa ovviamente che andremo a resecare solo la parete anteriore del retto con una transanale circolare invaginando il nodulo endometriossico all'interno delle due branche della suturatrice transanale.

Vedete qui sto entrando nel setto retto vaginale con un accesso latero mediale, qui vedete come il nodulo è completamente incollato, infiltrato, quindi retto infiltrato sulla parete vaginale e nel parametro dorsale adesso molto molto profondamente.

Il nodo arriva quasi al muscolo elevatore dell'ano in basso, quindi è un caso proprio classico di un'endometriosi profonda che facilmente può essere confusa con una forma di endometriosi peritoneale superficiale.

Ancora accesso verso il setto rettoragginale, vedete lì in fondo il setto è completamente libero, tessuto soffice, rimane ancora questo ponte che io devo resecare per poter mobilizzare definitivamente il retto per rettilineizzarlo e portarmelo più medialmente, quindi liberarlo da questa area di retrazione laterale qui.

Il bipolare che stiamo utilizzando è un bipolare di ultima generazione, è un bike lamp.

E ne vedi un nodulo molto grosso?

È un nodulo grosso e basso, vedi?

Si vede perfettamente.

Vedi come scende il retto in basso?

Perché ne sappiamo che questo materiale che fuoriesce è proprio tipico dell'infiltrazione della malattia endometriossica

che dobbiamo liberare a questa altezza per poter mobilizzare definitivamente il retto, una volta liberato il retto, anche se siamo bassi, siamo a pochi centimetri dall'ano, è stata stimata la porzione più caudale dell'infiltrazione della muscolare,

è stata misurata a 5-6 cm dall'ano, quindi basso, ma per una discoide non è un problema,

sarebbe un problema invece per una resezione segmentare, quello diventa problematica, però

ripeto, questa localizzazione così bassa, retroperitonale, esclusiva, è veramente rara.

Noi vediamo solamente chirurgia interessamente a localizzazioni intestinali nella quasi totalità dei casi che noi trattiamo, però la localizzazione così bassa esclusiva retroperitonale è veramente rara.

Qui sto cercando di intuire quello che è il decorso del retto verso il basso.

Chiaramente cosa noi facciamo in genere? Quando ci troviamo di fronte a una situazione del genere, ma questo vale anche per i noduli dalla zona retrocervicale, quindi dietro il collo dell'utero, infiltrano poi la parete muscolare del retto, quindi un po' più craniali.

Quindi separiamo chirurgicamente il nodulo in due componenti, lasciamo la componente infiltrante alla tonica muscolare del retto per poi trattarla con discoide o resezione segmentaria e la separiamo dalla componente retrocervicale che poi in un secondo momento andiamo a separare dal retrocervice.

in questo caso dall'area retrovaginale perché è vagina più che cervice e quindi è probabile che poi dovremmo aprire la vagina per andare a resecare e asportare in maniera radicale la malattia con la sua infiltrazione vaginale.

Preparo un manipolatore rettale. Il manipolatore rettale può essere in alcuni casi utile perché irrigidisce la parete intestinale e ci può essere di aiuto per mobilizzare il retto stesso e per portarlo controlateralmente.

Vediamo se in questi casi ci aiuta, è un manipolatore cilindrico, retto, preferiamo il retto e non quello angolato perché su questo tratto dell'intestino ci consente di lavorare meglio, ecco qui, adesso siamo nel retto, lo spostiamo leggermente, fammi vedere, dammi il manipolatore, metti il manipolatore così, scusami, tieni così, e questo così, no, ci aiuta poco, sì è meglio senza, no, non ci aiuta per niente,

Non c'è cosa niente, ok.

Perfetto, va bene, questo va bene, fermati un attimo, fermati un attimo.

Entra dentro, entra dentro.

Sì, per me c'è.

Hai problemi con l'uretere di destra?

No, no, no, l'uretere è qui.

L'uretere è qui e incrocia l'uterina a questa altezza

e poi si porta anteriormente verso la vescica in questa direzione.

Le strutture nervose sono qui, laterali.

Qui siamo molto, molto in basso.

Ok.

Ferma, ferma, ferma, non ti muovi.

Se mi fai questo gioco qui, puoi vedere? No, scusa dicevo questo gioco qui, chiudi il rubinetto, non mi serve aperto, chiudi il rubinetto, questo gioco lo serve, sul retto così, si vede abbastanza bene, se mi fai entrare qua, ci siamo così, allontanati dall'altra parte della mia pinza, ok?

infiltra come un cancro

infiltra molto peggio di un cancro

noi che facciamo tanta oncologia

consideriamo

semplice la chirurgia

oncologica rispetto

alla forma infiltrante della malattia

la differenza fondamentale è che

si tratta di ragazze giovani

dove c'è spessissimo

un'infiltrazione profonda delle strutture nervose

dove devi

saper

orientarti bene

tra una chirurgia che deve essere radicale, perché altrimenti non risolvi la sintomatologia

e aumenti solo il rischio di recidiva, e le problematiche soprattutto da denervazione.

Sono chirurgie conservative, dove va conservato ovviamente l'utero, vanno conservate le ovaie,

vanno conservate l'irrorazione delle strutture anatomiche, a differenza di un caso oncologico

dove tu nella tua radicalità sacrifichi il visceruterino, sacrifichi gli annessi, quindi è paradossalmente meno complicato da un punto di vista chirurgico.

Si tratta di una patologia benigna in donne giovani a età riproduttiva molto sintomatiche dove devi conciliare una ottima radicalità chirurgica con una preservazione delle strutture anatomiche.

Quindi per questo motivo è la chirurgia più complicata che possa esistere a carico della pelvi e dell'addome, perché poi spesso è una patologia che interessa anche il colon destro, valvoleilo cecale, liveo, può in alcune forme interessare anche il diaframma, quindi richiede anche una chirurgia a volte del peritoneo del diaframma, una chirurgia di resezione del colon destro o ileale,

e comunque una chirurgia non solo pelvica.

Per non parlare poi delle viurinare che spessissimo sono coinvolte con seno surreterale,

quindi necessità di ricorrere prevalentemente a resezione urreterale con reimpianto

o in altri casi alla cosiddetta ureterolisice,

una tecnica conservativa di asportazione completa del tessuto endometriostico periureterale

Sì, è una chirurgia complessa, una chirurgia che può essere solo appannaggio di centri di riferimento, a mio avviso sinceramente che devono essere gestiti prevalentemente dai ginecologi dedicati, che poi si possono avvalere della collaborazione con colleghi chirurghi generali, con lorrettali, con urologi certamente.

Però è una presa in carico che deve fare a mio avviso il ginecologo dedicato perché è una patologia ginecologica, la fase più importante non è tanto quella chirurgica ma è l'indicazione alla chirurgia,

quindi tutta la presa in carico della paziente con la gestione soprattutto diagnostica, anche perché poi molto spesso purtroppo la sintomatologia non collima con l'estensione della malattia,

Quindi puoi trovarti di fronte a pazienti molto sintomatiche con endometriosi poco infiltranti e quindi anche da non operare, con pazienti con scarsissima sintomatologia, pazienti che vanno di corpo regolarmente, che non hanno avuto mai episodi subocclusivi ma che hanno noduli con stenosi al 70% per esempio.

Quindi è una gestione particolare che deve avere come cardine la fase diagnostica, quindi la diagnosi che è prevalentemente ecografica dedicata.

Allora, io adesso per esperienza lo sento, lo palpo il nodulo, quindi sento che è abbastanza grandicello, ha questa estensione, ma chiaramente noi ci basiamo completamente sull'ecografia perché abbiamo valutato, come centro abbiamo pubblicato tantissimo sull'accuratezza diagnostica della nostra ecografia preoperatoria,

Quindi sappiamo che sul tratto del sigmaretto la capacità di diagnosi espressa in millimetri di infiltrazione supera il 97%, quindi è un'accuratezza diagnostica elevatissima che ci consente di programmare la chirurgia sull'intensino prima di arrivare in sala operatoria, anche per poter poi spiegare alla paziente correttamente quello che sarà la chirurgia che andremo a fare e tutte le complicanze ad essa correlate.

Quindi noi sappiamo sostanzialmente che il nodulo è inferiore a 2 cm come estensione craniocaudale, sappiamo che infiltra 6 mm la muscolare e che è di 12 mm l'estensione laterale.

Quindi per questo motivo sappiamo che può essere trattata con una resezione viscoide.

Per poter resecare un disco della parete anteriore con una circolare transanale, però dobbiamo ancora ripulire correttamente lateralmente, soprattutto a destra,

con quello che tecnicamente noi chiamiamo shaving, quindi una rimozione del tessuto fibroso più superficiale

per poi ridurre anche il rischio di una complicanza legata all'utilizzo della sotroerotrice estensionale.

Quindi andiamo radenti alla serosa e mobilizziamo completamente questa fibrosi andando in tessuto sano

per poi quindi far cascare la suturatrice transanale in tessuto sano.

Altra tecnologia che stiamo utilizzando tanto tanto, già da diverso tempo,

perché lavoriamo da oltre 4 anni, forse 5 anni con la 3D, prima HD adesso 4K, è l'utilizzo del verde di indocianina e quindi nella valutazione della vascularizzazione del intestinale alla fine,

soprattutto dopo una resezione segmentale ma può essere utilizzata anche dopo una resezione discoide

c'è sicuramente meno indicazione per la resezione discoide perché la vascularizzazione è meno inficiata dalla preparazione

chiaramente perché è una preparazione solo della parete anteriore e non di quella posteriore

ok, ci portiamo un attimo l'ottica e mi dai la sutura per la discoide

Il postoperatorio segue chiaramente i protocolli ERAS, la paziente in tutta la chirurgia intestinale anche nella resezione segmentaria si alimenta molto precocemente, abbiamo una dimissione media adesso negli ultimi anni in terza o quarta giornata, riusciamo adesso a dimettere quasi sempre in terza giornata.

facciamo una valutazione del postoperatore del PCR e se la canalizzazione a gas è corretta,

clinicamente la paziente non ha problemi e la PCR non è in salita, dimettiamo la

paziente in terza giornata. Il punto di sutura casca proprio al centro del nodulo endometriossico,

quindi con un passaggio dell'ago all'interno del nodulo endometriossico e quindi sostanzialmente

nella muscolare

della parete anteriore del retto

quella è l'automatica

usciamo un attimo con l'ago lateralmente

questa è la tecnica che noi utilizziamo

per l'ingresso e l'uscita

del

di un ago

a discreta curvatura

continuando a utilizzare

solo vie da 5, tutta la procedura è eseguita

con vie da 5

e la via da 10 ovviamente per la

telecamera e adesso

Adesso, un attimo, l'automatica, sì.

Apri una mappa, 20 metri.

Allora, noi già ne eseguiamo una minima divulsione anale.

Per entrare sotto la staffa?

Sì, solo per favorire l'ingresso del guanto destro, cortesemente, e poi mi apri la circolare, sì.

Poi dovrei trattare il nodulo di sinistra.

Sì sì, quella è la parte più facile, dobbiamo andare a sportare ancora, c'è qualcosa adesso nel retrocervice e poi probabilmente la parte anche che entra in vagina perché c'è una infiltrazione.

Per la verità nell'ultimo periodo la terapia farmacologica ha determinato una riduzione anche se minima della malattia soprattutto nella componente retrovaginale che ha risposto meglio nell'ultimo anno alla terapia farmacologica.

Un anno fa la paziente aveva una completa infiltrazione a tutto spessore della parete vaginale, ora invece è minore, è ridotta.

togli la testa

allora

eccomi qua

no devi venire un attimo

tu di qua scusa

devi venire tu di qua

passate qua

no stiamo già andando

lasciate

no il manipolatore

il proprio scusa

il manipolatore uterino

il proprio

ecco qua

devi sollevare questo utero

spiegami bene

come fai le resezioni di scoidi

con la stapler

si

allora sostanzialmente

noi entriamo con la stapler

con la testina connessa

ovviamente

con una stapler circolare

logico

con la sapla circolare

si certamente

con la testina

la 29

29

ok

dobbiamo stare qua

inutilizzi solo una parte

della

si reseca solo la parete anteriore

non la posteriore

è molto figo

si viene bene

normalmente è molto più semplice

perché è difficile che la andiamo a fare così bassa

ecco qua, così ti metti

il problema è che tocca sulla raggina

allora ti spiego

io adesso sono con le branche chiuse

sto aprendo la branca

tieni un attimo così

perfetto

dammi un attimo la pinza a sinistra perché devo aiutare Marina

se no non ce la fa

prendiamo un attimo l'ottico

che c'è una macchia su

il concetto è che

trazioniamo

la pinza con la testina montata

si, pinza con la testina montata

la circolare con la testina montata

apriamo le branche

e invaginiamo la parete anteriore

nelle due branche

però trazionando dorsalmente

quindi le branche aperte

ok vedi le due branche sono più in alto

eccola qua

aspetta che non vedo bene

ecco qua

ora le apro le branche

e io chiudendo

comprendo il nodulo solo

tiro verso l'alto

così la struttura cade solo sulla parete anteriore

tant'è che il pezzo operatoro sarà un disco

di parete anteriore

è sicuro che sotto non è preso dentro niente?

è perché

sto trazionando molto molto in alto

quindi la testina

lavora il 40% della sua circonferenza

lavora, bravissimo, bravissimo

esattamente

ok, ci dono e spariamo

vado ad aprire

e basculando piano piano come sempre

veniamo fuori

ok, togliamo le strutture

Dammi un attimo la pinza di qua. Tutte e due? Ok. Sì, sì. Dammi l'acqua.

Allora, sì, questa è la tecnica della resezione discoide. È una tecnica che noi abbiamo leggermente modificato.

Negli ultimi anni abbiamo pubblicato tanto su queste tecniche per endometriosi.

Abbiamo pubblicato anni fa la tecnica della resezione discoide e poi quest'anno abbiamo pubblicato una tecnica della doppia resezione discoide

per il duplice nodulo

e poi fammi vedere il pezzo che ti esce

sì sì subito

perché in noi chirurghi stai suscitando

molta curiosità

sì insomma immagino perché chiaramente è una chirurgia

diversa da quella

che ovviamente

siete abituati a fare

noi siamo dei ginecologi un po' così

particolari

nel senso che di ginecologia non faccio

potrei fare anche delle resezioni di lesioni

rettali

parziali

Sì, oncologiche, non so con la discoide se c'è indicazione.

E quindi questo è il pezzo che hai tolto?

Sì.

Fammi vedere ben aperto con la linea di sotturamento.

Allora, ti faccio capire un attimo.

Allora, vedi questa componente bianca?

Sì.

Questa vascolare, questa è l'endometriosi intestinale che assume questo tipo di caratteristiche,

che diventa un tessuto non vascolarizzato, completamente bianco e che al tatto è chiaramente molto duro.

La particolarità di questa patologia è che non infiltra praticamente mai la mucosa, che rimane integra,

rimane sola ad infiltrare, quindi ad ispessire anche di molta, arriva a un centimetro e mezzo, due centimetri di infiltrazione,

però si limita lo strato della muscolare, quindi infiltra dall'esterno la serosa, strato muscolare e si ferma la sottomucosa.

La colonoscopia per questo motivo non serve, comunque non consentirebbe di valutare nulla e in questo caso chiaramente poi da un buddista anatomo patologico il patologo va a valutare i margini della resezione che devono avvenire in tessuto sano, sarebbe meglio in tessuto sano, chiaramente non è un cancro per cui anche se c'è una millimetrica infiltrazione del margine della resezione di scoio non è un grosso problema, è una chirurgia come dire citoriduttiva sull'endometriosi,

Per cui meglio si asporta, più radicale si è e più si riduce il rischio di una recidiva e si migliora la qualità di vita riducendo i sintomi alla paziente. Non essendo un cancro non si è obbligato ad avere un margine sano di malattia, però tendenzialmente se c'è un margine anche millimetrico di tessuto sano ai margini della resezione chiaramente significa che si è stato correttamente radicale nella chirurgia.

Hai mai avuto problemi di decenza con questo tipo di resezioni?

Come no? Sì, nel senso che abbiamo una buona casistica intesa, la resezione segmentare del retto con la vecchia tecnica, noi abbiamo pubblicato 1450 casi consecutivi in 17 anni di resezione segmentare del retto laparoscopica per endometriosi nel nostro centro

e abbiamo 1,8% di leakage di descenza e abbiamo 1,6% di fistola retto vaginale

che riguarda i noduli molto bassi che infiltrano allo stesso tempo vagina e retto.

Fai vedere bene come è venuto i due margini della sezione.

Mi metti l'indocianino un attimo?

la cosa particolare

che però che da quando abbiamo iniziato

la tecnica lanosa

quindi noi utilizziamo

facciamo l'estrazione del retto resecato

attraverso l'ano

evitando la mini laparotomia

quindi è tutta laparoscopica la tecnica

oltre a ridurre i tempi operatori

a ridurre la degenza

stiamo con una media di 3 giorni di degenza

nel post operatorio

abbiamo ridotto anche le complicanze

sono ancora pochi i casi

siamo a 50-52 casi consecutivi

nell'ultimo anno, però su questi primi 52 casi al momento non abbiamo avuto complicanze

in termini di decenze della sutura, considera che non lasciamo mai il drenaggio, non eseguiamo

gli ostomia di protezione preventiva e quindi la NOS ci sta dando dei risultati veramente

ottimali, veramente ottimi in termini chiaramente anche di compliance per la paziente, anche

Scusami, che spessore di graffetto usate?

Qui? Ti dico subito.

Che colore della carica diciamo.

Sì, sì, verde.

Carica verde?

Sì, verde.

Abbiamo fatto anche i primi casi, due per la verità, però anche con buoni risultati,

di una nose con doppia resezione, colon destro più sigma retto,

quindi con l'estrazione anche del colon destro resecato attraverso l'ano.

sempre veramente per una doppia nodule endometriose che è infiltrante sia la valvola idrocecale e sia il sigmeretto.

Allora, l'anatomia qui è fantastica, vi voglio un attimo mostrare un po' di cose.

Allora, decorso dell'uretere, questo è il punto in cui l'uretere va a incrociare l'arteriuterina, ok?

Che è in alto ovviamente, è sopra, ok?

Sotto abbiamo la veniuterina che è questa, che è qui.

Qui abbiamo il nervo ipogastrico che si sfiocca e che da questo punto poi si porta anteriormente, quindi ventralmente in questa direzione, quindi questo è il nodulo che noi dobbiamo mobilizzare lateralmente per poi resecarlo completamente.

Quindi questa è la preparazione che avviene in genere con la lateralizzazione del fascio vascolare uterino, arteria e vena, preservando le strutture nervose che decorano più in basso, si vede proprio bene bene bene bene bene.

Questa è la classica tecnica NERF sparing che è davvero importante per... ecco, perfetto.

C'è di buono che l'endometriosi riguarda soprattutto donne giovani per cui sono ancora difficili che siano sovrappeso?

Ah no no, sovrappeso sì, purtroppo sì, però chiaramente nella grande maggioranza dei casi è difficile trovare in un'obesa un'endometriosi infiltrante, quindi questo sicuramente è importante, sì, facilita molto.

Qui si vede tutta la componente, vedi come decorre il fascio vascolare, e questo è il limite laterale e dorsale del nodulo endometriossico, almeno per la componente di sinistra.

Questo ospedale dov'è? Noi siamo ad Avellino, Campania. È un centro privato convenzionato con 160 posti letto, dei quali 90 sono dedicati all'ossetrice ginecologia e in gran parte all'oncologia ginecologica.

Quindi siete un centro di eccellenza in Campania?

oltre il 60% del BMI superiore a 35 viene trattato per via laparoscopica, col 100% di

cancri dell'endometrio trattati con il linfonodo sentinella e con un tasso di deiezione del

linfonodo sentinella, cioè di captazione del linfonodo sentinella bilaterale superiore

all'85% e monolaterale superiore al 95%.

Questi sono i requisiti minimi che deve avere un centro per poter avere un accreditamento

della Società Europea di Oncologia e Ginecologica come centro di riferimento per il trattamento del cancro dell'endometrio,

oltre chiaramente al numero minimo di casi trattati per anno.

Fantastico.

Sì, è un riconoscimento che abbiamo avuto un mese fa e vale per un quinquennio.

È riferito ai dati di un triennio ed è valido per un quinquennio.

chiaramente qui ci si basa molto anche sull'esperienza perché al tatto si sente il tessuto soffice

si visualizza l'infiltrazione, si sente la rigidità del tessuto

vedi qui c'è ancora malattia, questo materiale che fuoriesce proprio interno al nodulo endometriossico

che qui infiltra verso la vagina

questa è l'infiltrazione più profonda, io credo che qui andremo ad aprire la vagina

Prima di fare questo andiamo anche a destra a lateralizzare definitivamente il fascio nervoso che è qui, qui i nervi, essendo l'infiltrazione destra più importante rispetto al lato sinistro, anche se inizialmente sembrava il contrario alla prima visione laparoscopica, qui i nervi sono a destra sicuramente più retratti.

Quindi la chirurgia, diciamo un NERS periche che andiamo a fare viene definita di neurolisi o anche decompressione del fascio nervoso perché la sintomatologia origina spesso proprio dalla, perché i nervi per caratteristica dei nervi stessi ma soprattutto della malattia endometriossica non infiltra mai il nervo all'interno ma da una compressione abbestrinseco del nervo.

Quindi la chirurgia è una chirurgia decompressiva sui fasci nervosi.

E questi nodi di quini non cresceranno mai più in questa donna?

No, assolutamente no. Non è detto che non ricrescano.

Il tasso di recidiva con una chirurgia radicale ben fatta è un tasso di recidiva da letteratura basso.

I dati sono estremamente eterogenei perché chiaramente dipende molto dalla radicalità dell'intervento chirurgico.

E quindi è difficile stabilire su un pregresso intervento quanto sia stato realmente radicale, quindi il dato è fortemente inficiato da questo e quindi i tassi di recidiva variano moltissimo da studio a studio, però per esperienza ti dico che sono inversamente proporzionati alla radicalità chirurgica.

Per cui noi abbiamo un tasso di recidiva basso, siamo mediamente a un 5% circa di recidiva profonda a distanza di 5 anni. La recidiva più probabile è la recidiva ovarica dove è più facile che si riformi una banale cissi endometriosi ma considera che noi le cissi endometriosi che praticamente non le portiamo più in sala operatoria, diamo indicazione quasi esclusiva al trattamento farmacologico

anche perché la chirurgia ovarica su donne giovani crea quasi sempre un danno chirurgico sul tessuto ovarico

che noi cerchiamo di evitare evitando proprio l'intervento chirurgico

o al massimo trattandola con laser a diodi che è una tecnologia di ultima generazione

che consente di vaporizzare la capsula della cisti senza danneggiare l'ovario sottostante

e che può essere un'alternativa valida nelle donne appunto giovani con interessamento varico, soprattutto quando è bilaterale.

Allora, qui la vagina è proprio pizzicata nel fornice posterolaterale destro.

Tieni così, credo che dobbiamo, l'apriremo.

Allora, in genere si fa un test.

C'è anche questa causa di sparonia?

Sì, sì, sì, questa è certamente, tutta quest'area centrale è la causa della disperonia

è il primo sintomo che si risolve con questo tipo di chirurgia

che si risolve in genere brillantemente

è proprio la disperonia profonda

cioè non chiaramente all'inizio del rapporto

ma profondamente durante il rapporto

legato proprio all'infiltrazione posteriore della malattia

in queste aree anatomiche

qui scende ancora?

qui scende ancora

qui vedete il nodulo del parametro dorsale ancora più profondo, questa è una chirurgia proprio seria,

nel senso che qui veramente la denervazione da eccessiva radicalità è da prendere in considerazione.

Considera che noi abbiamo sviluppato un consenso informato specifico per l'endometriosi profonda,

che è un consenso informato di 16 pagine dove c'è tutto un capitolo dedicato al rischio di denervazione legato a questo tipo di malattia.

E' un consenso che noi diamo nei nostri ambulatori settimane prima dell'intervento

in modo tale che dimostriamo anche da un buddista medico legale che la presenza abbia realmente compreso l'importanza della chirurgia

e poi lo facciamo controfirmare al momento del ricovero.

Altra cosa importante, in questi casi, la signora per fortuna era negativa all'esame, facciamo eseguire delle prove di urodinamica per dimostrare eventuali problematiche urologiche che sono legate all'infiltrazione della malattia prima dell'intervento chirurgico.

sempre da un punto di vista medico regale

sì perché se no si potrebbe attribuire

alla chirurgia la problematica

urologica che molto spesso

sono donne che anche non sono

consapevoli ma hanno difficoltà

di svuotamento vescicale dovuto

all'infiltrazione profonda

dei plessi nervosi e quindi

l'esame di urodinamica lo fa

riscontrare e noi lo documentiamo

che è una problematica preesistente

alla chirurgia

mamma mia come scende qua, pazzesco

che continua, ecco qua, ecco qua, qui finisce, ok, qui sono entrato con lo strumento in una zona sana e qui finisce la malattia, ecco, ho mollato, l'ho sentito che mollava qui, aspetta facciamolo bene qua, è un po' complicato perché ci serve così,

Sì, sì, scende, te l'ho detto, scendeva, l'avevamo percepito che scendeva fino proprio, qui siamo sul muscolo elevatore dell'ano, questo è il muscolo elevatore dell'ano, vedi, questa parete qui, rosa, a destra è l'elevatore dell'ano e siamo proprio alla fine del pavimento pelvico, alla base, quindi oltre questo non arriva, in genere poi ci sono casi ancora più rari di infiltrazione anche del muscolo, però insomma è veramente, veramente rarissimo.

ok

noi abbiamo un'interferenza sulla linea

che non so se parte da te o da noi

come audio?

sì, c'è qualcun altro che parla

no, non siamo noi

noi siamo tutti in silenzio

religioso

no, non siamo noi

penso, se anche sento qualcosa

si sente, forse è un altro canale

chi non vorrei andare troppo sotto

tiratela fuori

allora dammi adesso facciamo l'indocianina

la visitiamo un attimo così capiamo

se la vagina secondo me

si ferma proprio qualche millimetro

dalla

sì sì sì

allora noi adesso utilizziamo la tecnica

no no prego

senti ancora le

interferenze

sì noi qui non lo sentiamo

qui

Questo è il verde per controllare la vascularizzazione, sulla discoide non serve praticamente, però per l'abitudine lo facciamo, lo facciamo anche sugli ureteri per confermare la vascularizzazione del mesuretere, quindi tutta la parte vascolare ureterale.

chiaramente questo è con

l'overlay in verde

però quello che a mio avviso è più

ecco qui

consente meglio di

valutare il tutto

è il monocromatico

vedi col monocromatico si visualizza ancora meglio

la vascularizzazione

come vedi è ben vascularizzato fino proprio

al margine della

della sutura

ottimo

e poi vedi l'uretere come siete bene

Tutta la sua vascularizzazione mesiuretere che è fatta, ovviamente preservato, tutto il fascio vascolare. Vedi come si vede bene l'irrorazione delle strutture nervose.

Devo dire che qui da palazzini sto scoprendo dei ginecologhi che sono dei grandi operatori.

Ma noi siamo finti ginecologi.

Va bene, allora adesso non rimane che abbiamo terminato, dobbiamo rimuovere i pezzi, dobbiamo liberare le vaglie, poi fare il controllo delle tube.

complimenti sinceri

grazie

grazie a te davvero

sicuramente fai bene a queste giovani donne

grazie

ti salutano tutti, ti ringraziano

grazie per la moderazione davvero

un grosso saluto

da Avellino

ok

ciao