MORINO LAPAROSCOPIC HIATOPLASTY AND 360° NISSEN FUNDOPLICATION

Professor Morino, buongiorno. Mi sente?

Sì.

Ok, anche noi la sentiamo. Sono Golia, buongiorno.

Buongiorno, ciao.

Ciao. Puoi spiegarci di che si tratta?

Due cose. Uno, l'abbiamo già presentato, ma possiamo ripresentarlo.

Due, mi ha chiesto Giorgio di parlare in inglese.

Ah, ok. Let's speak in English then.

Ok. So, thank you.

buonasera da Torino

presenteremo ancora il caso

perché è stato presentato ma probabilmente

non è stato in posto

è meglio se lo ripeti

sì, assolutamente

il professor Arezzo presenterà il caso

quindi questo è un caso

di una donna di 59 anni

che ha avuto un appendectomio

in infanzia e un laparoscopico

in 1993

e ha avuto un quadro

per il carcinoma

G2PT1B

nel 2000

e dopo

la chemioterapia

di Tamoxifen

è ancora

negativa

per le recurrenze

lei soffre

di anemia di ironia

si è scoperta

che ha iniziato

a soffrire

8-9 anni fa

di malattia epigastrica

e

associata

con la malattia

e la cardiocaritmia

si è scoperta da un X-ray, un X-ray di testo, una hernia di ghiaccio scendente due anni fa, come si vede nella foto,

e appena dopo ha fatto un scan di città che ha confermato una hernia di ghiaccio scendente gigante con una migrazione gastrica quasi completa in mediastinum.

La gastroscopia, realizzata a giugno di questo anno, conferma la hernia di hiatal slide, con una linea Z a 35 cm e un cardiaco a 40 cm dalla linea dentale, scusate, dalla linea teatrale, e lei è stata anche testata per H. pylori che era negativa.

recently she performed

she repeated

a chest x-ray

that confirmed a

hernia comparable to that one

shown in 2015

so the indication

is to perform

a laparoscopic hiatoplasty

and 360 degrees

nascent fundoplication

so thank you Alberto

this is the case

quindi è un gigante diatalone in un paziente abbastanza grasso, non ricordo il BMI ma dovrebbe essere

vicino a 30 e è per questo che abbiamo un po' di difficoltà nell'inducere il

pneumoperitoneum con il nodo vero, non è inusuale, stiamo facendo anche molte

cirurgie bariatriche e non è inusuale avere alcune difficoltà nell'utilizzo del

perché da un lato non è molto facile capire quando si è passato ogni strato della schiena,

ma anche la pressione all'interno dell'abdomen è un po' più alta in pazienti obese.

Quali studi preoperativi si fanno di solito prima di questa operazione?

Avete visto il caso, in effetti il paziente era esaminato in un altro centro

e quindi ha avuto una scanda di CT che secondo me non è utile per questa situazione.

Di solito i pazienti con una grande hernia atale hanno la prima diagnosi con un endoscopio

e arrivano a noi con un endoscopio.

Abbiamo sempre cercato di fare manometria di pH ma a volte è impossibile in questi pazienti

e quando è davvero una grande ernia

facciamo un transito

ma se c'è già un scannatore di CT

come in questo caso non è utile

che cosa riguarda la manometria?

il transito potrebbe essere utile

per identificare preoperativamente

la sospensione del short esophagus

ma il problema è che in ogni modo

bisogna verificarlo in peroperativo

Quindi è il nostro uso e lo vedrete oggi per fare un'endoscopia intraoperativa durante la procedura alla fine della discezione. E' molto importante. Abbiamo pubblicato, penso, 15 anni fa, sull'endoscopia surgicale, che la performazione intraoperativa e l'endoscopia riduciranno significativamente il rischio di recurrenza.

Do you usually perform manometer?

di un CT scan se è davvero un enorme ernia, che significa più di 5 centimetri in lunghezza.

Quindi, useremo un 3D ma lo vedrete in 2D, ma per alcune indicazioni dove c'è

molto strutturamento, penso che il 3D sia molto utile, anche in altre situazioni,

ne discuteremo un po'. Penso che in questo momento l'importante cosa sia

to show you the troca position so this is the head of the patient this is the

umbilicus here we have the subcostal so the camera is on the midline more or

less half the way between xyfoid and umbilicus and then there will be other

three trocco on the same line one for the right hand hand of the surgeon and

una per la destra, un altro trocchio per esposare il stomaco e un altro trocchio per elevare il tessuto.

Questa posizione del trocchio è la stessa per ogni procedura di atric, achialesia, reflux,

Non è esattamente la stessa cosa per il stomaco maligno.

Performate manometria prima di questa operazione?

Scusate, potete ripetere?

Sì, performate manometria routine prima di questa operazione?

Cerchiamo di fare manometria routine, ma non è sempre possibile in una enorme iatalernia,

perché a volte la piccola proba...

Scusate, noi proviamo a fare la manometria in ogni caso,

ma a volte non è possibile

a causa del fatto che la proba in grande atalania

a volte non passa l'iatus.

Quindi sto per un momento

Grazie.

Se c'è un problema potremmo trasferirlo al 2D, ma questo richiederà un secondo.

Non tocco all'interno perché c'è una grande atalernia,

vorrei mostrarti che c'è un terzo del stomaco che è migrato,

quindi aspetta che riceva il segnale laparoscopico.

Scusi per questa inconvenienza.

Do you ever perform gastric emptying studies before antireflux surgery?

Yes, this is a very important question, not in this case.

I think that if we made a general discussion, for giant yatal hernia it's a different matter, it's a different pathology.

ma quando dobbiamo operare i pazienti con il reflux, con i sintomi di reflux, è molto importante studiare, in prima instanza, i sintomi,

e dipendendo dai sintomi, specialmente i pazienti che non hanno herpes, ma che hanno essenzialmente un senso di distensione e altri sintomi come questo,

Molto spesso hanno un reflux alcalino, che è un segnale di un low gastric emptying.

Quindi, solitamente, quando abbiamo un paziente con reflux e non una gigante di atalhernia,

andiamo per la manometria e l'impedensometria.

Se il paziente non ha un reflux acido molto positivo,

potrebbe essere un'indicazione per studiare l'amplificazione gastrica.

E se c'è un problema da questa parte,

per noi è un'indicazione contro-indicazione

alla cirurgia laparoscopica e alla duplicazione,

perché il paziente si sentirà peggiorato dopo.

Quindi è molto importante, ma solo in quei pazienti

che hanno un reflux alcalino.

E puoi spostare questo paziente anche preoperativamente, perché non ha herbori, non ha sintomi durante la notte, ma ha sintomi di low emptying, un senso di società molto presto, e così via.

E che tipo di...

Se non risolviamo questo problema, possiamo muoverci al 2D.

ci aspettiamo 5 minuti

ma se non funziona

ci trasferiamo al 2D

ok

e come studi il gastric-empting?

con la scintigrafia o con altre metodi?

esattamente, sì

non so come tradurre

con un alimento

con

isotopi

esattamente

pasto marcato

non volevo infatti

vabbè mettiamo il 2D

no no questa non si può usare in 2D

ah si si si

dica a lei che se lo sa fare

ok

guarda un po' se adesso esce giusto il messaggio

ma aspetta di non verificare

se esce il segnale

no lascia tutto il resto, metti solo lo schermo

ah serve la televisore

si però solo il televisore

scusa due minuti che mettiamo

la 2D

ah no è andata, è andata, ce l'hai

forse ci siamo

Allora gliela mandi, avete l'immagine interna? Adesso sì. Ok, va bene, sarà un po' meno di qualità, scusate, ma non riusciamo a, perché se il segnale parte in 3D poi c'è un'ottima 2D, ma ieri funzionava, oggi no, allora lo lasciamo in 2D.

Ok, siamo pronti per andare avanti, potete magari prendere...

Ok, va bene.

Scusate, avremo un'immagine un po' meno performante a causa del fatto che abbiamo preparato per un 3D, ma non ha funzionato oggi, quindi andiamo così.

Quindi avete ora l'immagine e vedete che c'è una grande atalernia,

la grande atalernia è definita come una distanza tra i due piedi più grande di 5 centimetri

o con più di almeno un terzo del stomaco migrato.

Quindi questo è perfettamente adatto con l'indicazione.

Quindi questa operazione ha un numero di passaggi, il primo è provare ad ottenere la migliore traccia e distensione del sacco di ernia nell'abdomen

in modo da completamente rimuovere il sacco e disegnare nel plano giusto.

Ok, quindi il primo passaggio è la discezione del sacco.

Ciò che è molto importante è che la cirurgia per il reflux e per la iatolernia non è la cirurgia dell'esofagus, ma la cirurgia dell'iatus.

Quindi dobbiamo ignorare l'esofagus.

Troveremo alla fine l'esofagus dissecato attraverso una discezione dell'iatus.

Questo è importante perché altrimenti c'è il pericolo di realizzare la lesione dell'esofagus.

Quindi dovete sacrificare il meno romantico.

A volte c'è un problema se c'è una grande arteria epatica aberrante,

ma dovete sacrificare in grande atalania, non in reflux standard.

e vedete in effetti il secco è qui

quindi dobbiamo avere una buona traccia

in modo da essere nel giusto posto

l'altro punto è che dovete provare

a non indangerare in alcun modo i pillari

perché saranno la base

della ricostruzione

qui vedete le limitazioni

tra il peritoneum dei pillari

Magari dammi quello piatto, la spatolina. Ce l'hai già?

La principale ragione per usare il monopolar è che non si deve creare la planea di discezione,

si deve seguire la planea di discezione che la traccia e l'esposizione ti danno.

Usando minze come l'ultrasessione o altre, in effetti creerai una planea.

e per me è una regola generale, la uso abbastanza spesso, ma solo in un certo momento della procedura.

Qui dobbiamo essere molto precisi per disegnare il plano naturale, perciò mi piace questo strumento.

Qui abbiamo l'esofagus coperto da quello che si chiama, almeno in Italia, la membrana Bertelli, non so se sia internazionale.

La prima parte del procedimento ha come obiettivo disegnare la sacca e avere una migliore attrazione sull'esofagus attraverso la posizione di un tappo attraverso l'esofagus.

Quindi, allo stesso tempo, provo a togliere il sacco e a creare un canale posteriore

in modo da, il più presto possibile, avere l'attrazione sull'esofagus e non sull'estomaco.

Un problema nella larga atalernia è di evitare la lesione del nervo vagus.

Vedo qui qualcosa che può essere, ma se stai lontano dall'esofagus nella prima parte,

evitare questo pericolo e l'altro pericolo è aprire la pleura che può

succedere, succede abbastanza spesso, non è una complicazione drammatica ma

se possibile è meglio evitare, anche perché con l'insufflazione si creerà

spesso un premo toraco ipertensivo, se questo succede e la procedura è

è ancora nella prima parte, è una buona cosa mettere un nocello nel toraco, così il gas

sarà uscito e non avrai ipertensione, quindi questo è il pilare a destra, qui vediamo

il pilare a destra ma non molto chiaro, questo è il mediastino, vediamo come è la situazione

sul lato sinistro è abbastanza frequente che questi pazienti siano abbastanza grasso ok qui c'è una

sorta di scarica mi dai il croce devi tirare di più ok ok grazie al fatto che abbiamo avuto

qualche problema in iniziare non ho preso il tempo di ringraziare Giorgio Palazzini per questa

questa invitazione tradizionale, penso che siamo stati online dal primo congresso, almeno

quello dedicato alla laparoscopia, quindi è più di 25 anni e è sempre un grande piacere

e un grande amore per l'organizzazione di lui ogni anno, qualcosa di nuovo e qualcosa di più,

quindi congratulazioni a Giorgio dal partito iniziale

e grazie

ok, quindi sto cercando di trovare il piede a destra

o almeno di avere spazio per mettere

c'è un vessolo corto lì, di Polare

in effetti il vessolo corto in questa Già di Ataliani non è più corto

ma dovete essere cautelosi

and here I have a little bit of bleeding

from a short vessel

aspiratore

aspirare

ah no, è lato di qua

bipolare

ok, so let's try to see

if we have

if we can put

a tape around

il batuffolo

so you see here the esophagus

and really a very large

ernia a very large defect of the yachts ok vai dall'altra parte hai la fettuccia pronta poi ok

here we have safe a safety passage behind the esophagus I put the tape so we can have a better

traccia più solida e anche senza nessun pericolo di lesione della schiena

la schiena è molto resistente ma come hai bisogno di avere una traccia molto solida

potrebbe essere spesso un problema ok, guarda se tutto va bene

sulla schiena gastrica, sì, quindi ora abbiamo una forte traccia sull'esofago e

E possiamo preparare la parte posteriore, quindi è molto importante avere una buona discezione della pila, ma allo stesso tempo non avere una discezione direttamente sulla pila, perché altrimenti saranno meno solide per la sutura.

dovrei lasciare un po' di più tessuto su questo

perché se il nido si mette in diretta nel muscolo

il muscolo si rilascerà

quindi vediamo da questa parte

quindi per il vesselo corto

potrebbe in effetti essere utile

per ultrasegioni o altri dispositivi

ma penso che la procedura sia molto avanzata

Mi sono davvero messo molto attenzione a ridurre il costo della laparoscopia, perché forse è l'unico risultato di una cirurgia tecnologica, ma è un risultato maggiore, almeno in molte realtà, e tra le quali la nostra realtà qui.

Quindi, come ho detto all'inizio, non sto cercando l'esofagus, sto cercando solo il pillare e l'esofagus si disceglierà automaticamente.

C'è un sacco di tessuto qui che deve disaperti.

Devi essere attento perché qui c'è un vesselo chiamato... le belle dicono arterie che a volte bruciano.

Quindi nella parte superiore l'unico pericolo è l'esofago, ma lo vedete qui.

Anche se non cerchiamo di guardarlo, è lontano.

Nella parte inferiore ci sono alcuni vassalli, quindi dovete essere attenti qui.

Questa è una buona discezione, perché rimane un po' di peritoneum sui muscoli.

Questo aiuterà la sutura, aumenterà la sutura.

Possiamo poi avvertire per l'endoscopia?

Puoi mostrare dove è supposto essere l'arteria del belsio?

Sì, qui.

Nella parte inferiore del diafragma, dovrebbe essere qui.

Ok.

e quindi non bisogna andare in più in questa parte

sono molto stressato da questo perché ho fatto da molti anni fa, forse 20 anni fa

una procedura live con Filippo Muret che tutti lo sapete è stato un grande amico

e infortunatamente è passato da lì, penso che sia già 10 anni fa

e lui stava chairing la sessione e io stavo disegnando molto molto velocemente

e lui stava dicendo di stare attento perché a volte c'è una malattia e è iniziata con una grande malattia e è così che ho imparato che c'è un'arteria lì, non è la migliore maniera ma a volte la procedura di vita è più utile per il chirurgo

o almeno come è usato per l'operatore

come per quelli che sono in audizione

perché imparate anche dall'esperto in audizione

Grazie.

Torino, buongiorno, qui è la regia, sono il tecnico della regia di Roma, avete messo una comunicazione per il vostro tecnico, avete messo in mute la videoconferenza, quindi non vi sentiamo più, grazie.

Mi sentite adesso?

Adesso sì.

Ora perfettamente.

Sorry, ok.

Grazie, scusate.

Bipolare.

Scusate, stavo solo a parlare della necessità o dell'opportunità di fare ciò che si chiama la colisnessa.

Ok, questo è molto importante per noi e non l'abbiamo sentito.

Sì, quindi ora abbiamo completato abbastanza la discezione dell'amilaspiratore.

a questo punto faremo un'endoscopia intraoperativa

e vedremo la posizione della giunzione intraoperativa delle due mucose

in questi casi in cui non è possibile portare gli iatus nell'abdomen

fortunatamente non è questo il caso perché ho l'impressione che è lì

devo disegnare un po' più

perché vedete, quando non ho traccia, è ancora andando abbastanza in alto, quindi se la giunzione è in alto in oltre,

dovete prendere in considerazione, monopolare, la colisnessa, come dicevo in passato, all'ultimo dei 90,

stessi anni, stavamo facendo un numero di colli, che significa, scusate per esprimere cose

standard, ma forse ci sono persone molto giovani nell'audito che non lo sanno, i colli

significa allungare l'esofagus con un tapere lineare e per fare la fondoplicazione con

un flacco di stomaco che crei allungando l'esofagus, in questo modo sei sicuro che

il problema è che si trasforma una procedura molto semplice senza nessuna sutura in una procedura molto più delicata con la sutura

e in un caso abbiamo avuto una complicazione molto severa che era un abscesso, probabilmente una piccola fistula dalla sutura

che non era veramente clinicamente rilevante

ma poi c'era un abscesso

10 giorni dopo che il paziente è tornato

con un grande abscesso

e l'esofago non era più usabile

quindi abbiamo dovuto fare una resezione

dopo questo caso

provo a evitare

in tutti i possibili casi

di fare la colisnessa

penso che da quel momento

ho fatto solo due volte

E' di nuovo partito il mute?

Solo meno di un minuto. L'ultima cosa che abbiamo sentito è che...

Ok, mi sentite ora?

Sì, ora ci sentiamo e ci vediamo, ma ti abbiamo perso per circa un minuto.

Ok, quindi...

Stavi dicendo che la prostesia può migrare nel mediastino, queste sono le ultime parole che abbiamo sentito.

Esattamente, quindi penso che sia molto importante avere una buona chiusura,

come sia possibile, dei pilloli, a volte i pilloli iniziano a distrarre, quindi devi fermarti.

ma mettere solo una prostesia in un grande cavolo, in questo caso, non è una buona strategia.

Quindi abbiamo provato, come primo passo, di avere la migliore chiusura possibile

e a volte la rinforziamo con la prostesia, ma non sempre.

E quindi vorrei mostrarti questo dispositivo che stiamo sviluppando con Karl Storz,

è un prototipo di un produttore di nido elettrico che viene un po' dall'idea di usare

alcune tecniche che sono in un robot ma per dividerele, quindi se usi 3d

più qualche strumento speciale puoi avere qualcosa simile al robot più facile da usare e meno

è costoso. Questo fornitore si rotola elettricamente e si può muovere meccanicamente a destra e a sinistra.

È interessante, è un prototipo, ha un grande problema, è che è molto pesante al momento, ma l'idea

La mia opinione su questo è molto intelligente, perché permette allo chirurgo di avere alcune

caratteristiche dell'istrumento robotico, ma con la sensazione tattile e senza tutte le complicate

dell'istrumento e anche senza i costi.

Quindi vedete che posso, ad esempio, preparare il nidole e poi rotare.

Ovviamente qui è molto facile fare un suture con un nidole normale,

ma in posti difficili, quando si arriva a passaggi difficili del nidole,

e questo non è infrequente nella paroscopia, perché a volte l'angolo dell'instrumento non è molto buono,

quindi in alcuni casi

potrebbe essere interessante

quindi è solo per mostrare

alcune idee

dell'industria

non per dirvi che

questo è quello che proponiamo

al presente come uso quotidiano

ma potrebbe essere

se questo si migliora

e si rende meno bianco

potrebbe essere molto interessante

stopperò perché siamo pronti per l'endoscopia

grazie a Dottor Serenta

dalla nostra unità endoscopica

unit who is here

and he knows that

my interest is to see

the junction

non so se volete far vedere l'endoscopia

tanto c'è un po' di sangue lassù

no

you see the light

dagli un'immagine endoscopica

you see the light of the endoscope

we have the endoscopic view

now

can we have the laparoscopic view

yeah now we have the laparoscopic view

now the endoscope

Poi andate nello stomaco e sgonfiatelo, ok, e vieni via, e ci ridai la luce.

la certezza che la discezione era una buona discezione e lo chiudo. Il problema è che la

crura giusta è molto povera in questo paziente, lo vedete qui, la cava, e andando a suturare

e sottrazione a volte si interrompe qui, quindi dobbiamo essere molto attenti. Vediamo cosa succede.

Per il monofilamento facciamo ancora un nodo extracorporeale rinforzato, ma con

un passaggio intracorporeale, solo perché il monofilamento non è molto facile di nodare

dentro l'adamen, ma puoi usare quella che vuoi, a meno che sia non riservabile.

L'atalernia e la chirurgia del reflux è uno dei modi in cui c'è meno standardizzazione.

Ogni chirurgia lo fa in modo diverso.

Molti anni fa, come EIS, abbiamo fatto una conferenza di consenso con gli esperti europei di diversi paesi in questa chirurgia

e, in realtà, c'erano pochi punti in cui c'era un consenso.

Uno di questi era l'uso di un thread non risolvibile, ma sui prosthesi, ad un altro punto, il consenso era veramente limitato.

Vi mostro un altro strato con questo prototipo, per essere usato in pratica quotidiana è importante che Karl Storz succeda a fare un po' di meno.

Per esempio, a volte qui la stanza è limitata, non oggi, oggi posso fare così, ma a volte la stanza è limitata, puoi entrare senza girare, e poi, una volta che sei all'interno, il nidoleggio gira.

In alcuni casi abbiamo visto che è utile e per esempio in una situazione totalmente diversa come la TEM, Transanal Endoscopic Microsurgery o TEO con questo strumento,

E a volte, dove la stanza per la sutura è molto limitata,

puoi avere alcune vantaggine.

Non sono sicuro se devo prendere qui o qui per avere una stessa.

Proviamo a avere un po' di più grande e vediamo cosa succederà.

Tenete a portata un piccolo tondino.

Ok, taglia.

Prova a darmi quello lì, quello pesante.

No, devi fare attenzione a non toccarlo.

non toccare la fare blu perché sennò si mette a girare

ma è ancora un prototipo

ma penso che l'idea di dividere le tecnologie

che sono nel Da Vinci

in una presentazione tecnologica più facile

è una idea brillante

ok, dammi ancora uno

magari usiamo uno normale adesso

ok, continuo

12 mm in esofagio

non ho sentito

per quanto riguarda il diametro del tubo

è sufficiente in vostra opinione?

no, scusate, siete corretti, è 14 mm

è in francese, non lo so, è 14 mm

aspetta che ti mettiamo l'esofago dritto

Quindi vedete che con il tubo all'interno il calibro è ovviamente più piccolo.

Nel passato, il gruppo del mister ha descritto, da un lato,

fino a 40% delle recurrenze di atalernia grande fatte dalla laparoscopia,

e dall'altro lato, alcune lesioni durante la passaggia del tubo.

Il fatto è che, specialmente negli Stati Uniti,

Questo manovro è fatto da endoscopi e alcuni chirurghi usano un tubo che ha una forma rotonda, mentre usano il tubo di dilazione, il tubo di dilazione è molto pericoloso perché ha un punto finito e può pericolare l'esofago,

Soprattutto se dimenticate di rilasciare questa traccia, a volte avete una traccia così e vi chiedete di mettere il tubo e quindi dovete essere molto attenti a rilasciare la traccia e avere il tubo all'interno.

giù perché è lì che rompe un po' vai vai vai vai ok è importante ricordare che se

prendiamo in considerazione il tubo per la fondoplicazione in effetti il calibro del

tubo è importante per la prima disfagia mentre la disfagia a lungo termine è determinata

più dalla lunghezza della fondoplicazione che dal diametro, ma discuteremo di questo in pochi minuti

ma è importante tenere in mente, quindi penso che un'altra striscia potrebbe essere utile

dammi di nuovo quello questo qua grosso, ho usato i due tessuti diversi solo per mostrarti la differenza

sicuramente uno è più facile perché è meno spesso ma quando viene per esempio

raramente mettiamo un punto anteriore per questo è molto utile questo strumento

La ultima sutura sulla pila.

mi togli quel filo

e cremona come audio?

è una patria

non è vero

magari

non è vero

vorrei anche finirlo

meno salutato

scusa

why a monofilament

and not

non so come dire intrecciato

si

neanch'io

non c'è una ragione speciale

noi abbiamo iniziato nel 91

a fare questa cirurgia

abbiamo fatto il primo caso in Italia

e non siamo stati in grado di fare i nodi

intracorporeali

all'epoca, facendo i nodi intracorporeali

c'erano tre o quattro persone nel mondo

tra di loro

erano tutti ginecologi come Sam

e quindi abbiamo iniziato a usare

il nodo extracorporeale

e i nodi

Scusate, e poi andiamo avanti così.

C'è un motivo, e ve lo mostrerò quando facciamo la fondoplicazione,

in pochi momenti.

Vi spiegherò perché abbiamo iniziato così e rimaniamo così.

Ve lo mostrerò in un momento perché è difficile da esprimere con le parole.

Penso che questa sia una buona chiusura.

Vedete che se rilasciamo la traccia è esattamente la dimensione del tubo.

quindi penso che sia ok

è sufficientemente stabile

penso

quindi non metterò la prostesia per rinforzare

in caso di aver usato la prostesia

che tipo di prostesia preferisci?

sì

quindi abbiamo passato

tutti i tipi di prostesia

e abbiamo pubblicato i nostri risultati

pochi anni fa

abbiamo iniziato con la Gore-Tex

poi siamo andati

alla composizione

una, poi abbiamo usato la proline, quindi alla fine del giorno abbiamo avuto la stessa quantità di

recurrenze con qualsiasi prostesi. L'avventura della prostesi sofisticata è che sono

meno pericolose per l'organo abdominale, ma in effetti in questo posto avrete essenzialmente

sia il grasso o il stomaco della fondoplicatio che arriverà qui.

Quindi il pericolo è limitato.

Questo è perché usiamo la proline, perché la proline garantirà molte adesioni

e non è costosa e come proviamo a mettere piccole prostese, penso che sia bene.

Quindi mettiamo una piccola pezza di proline.

L'avvantaggio, ripeto, sono le buone adesioni.

la disavvantaggio è il potenziale pericolo per l'esofagus

e l'altra vantaggio è il costo molto limitato

se non succediamo in questo

avendo una buona chiusura

e il cuore rimane grande

hai bisogno di una grande prostesia

non puoi usare Prolien

e in questo caso usiamo un tipo di composito

di composito

di prostesia

Devo dire che è così rarissimo che non ricordo il nome dell'unico che usiamo, ma comunque sono questi doppi facciati con Proline da un lato e qualcosa di biologico dall'altro, ma la maggior parte dei casi è solo un piccolo pezzo di Proline.

Non suggerisci una prosthesis absorbabile?

No, non ho mai avuto l'esperienza con l'absorbabile.

Usiamo quelli che hanno un strato di absorbabile,

ma l'altra parte non è ancora absorbabile.

Un punto che è stato discutito nel Consenso

è che dovete o non dovete togliere il grasso che rimane.

Questa è una parte molto pazzesca,

perché se lo rimuoviamo può essere abbastanza doroso, ma non c'è nessun consenso.

Nella mia pratica quotidiana dipende dalle situazioni.

In questo caso penso che sia completamente nell'abdomen,

se lo rilasciamo non avrà successo, quindi non credo sia necessario rimuoverlo in questo caso,

ma in alcuni casi potrebbe essere.

Quindi ora la fondoplicazione è importante che usi la parte superiore del stomaco,

Quindi dovete guardare che il resto del stomaco è in posto, ok?

Abbiamo già il tubo in posto e calibriamo sul tubo.

Quindi avete fatto una buona domanda, perché usiamo la monofilamenta?

Questo è perché è più facile fare il primo punto con un'altra corporea nulla,

perché se faccio una notte intracorporea

ho bisogno di due mani

e a volte se faccio questa parte

si sboccherà dall'altra parte

so che è importante

che uno dei segni

che rimane un po' qui

ma è difficile per il primo punto

quindi se puoi

fare una notte intracorporea

non hai bisogno di rilasciare questa mano

puoi mantenere questa parte

e quindi è un po' più facile

per il primo nodo, quindi una volta che hai fatto il primo nodo

puoi usare, almeno nella nostra esperienza, puoi muoverti in un altro

ma non penso sia importante e sicuramente il nodo intracorporeale

è più elegante, in questo caso usiamo la mercellina.

Ci sono casi, pazienti, in cui si fa una fondoplicazione parziale?

Sì, è più o meno il 20-30% della nostra esperienza e ci sono essenzialmente due indicazioni.

Il caso non così frequente in cui ci sono problemi severi, vedete qui, posso mantenere questo durante il noto, mentre faccio il noto.

C'è un caso in cui c'è un problema severo di motilità esofageale, ma il caso più frequente è in quei casi in cui il reflux non è 100% acidico, è o assiduo o mix reflux.

Abbiamo visto che questo paziente non ha risultati buoni con la duplicazione standard, non sappiamo perché, non c'è una risposta nella letteratura.

Ma quando si fa una fondoplicazione per l'acido reflux i risultati sono sempre fantastici, quando si fa una fondoplicazione per l'acido settimanale i risultati sono meno buoni.

Quindi siamo arrivati a una duplicazione parziale perché questo paziente aveva problemi con i sintomi di bloccamento e crediamo che avere una diminuzione di 360° potrebbe diminuire i sintomi postoperativi, ma in realtà è qualcosa che stiamo controllando, non siamo sicuri di questa ipotesi.

e quindi siamo molto attenti a questa indicazione

ma quando lo facciamo, lo facciamo in parte

quindi sia per il reflux acidico settimanale

o per il problema di motilità nell'esofagus

dammi un marsilene di 20 cm così effettivamente

ok, ho appena menzionato prima

il problema di disfagia

è un problema molto importante

problem you should be very careful to avoid this phagia so one one reason is if you if you in

yatta in giant yatta learning if you close to tie the yattus and and the other cause it could be

related to the fundoplication so i think that everybody agrees that the most important study

Il primo studio è stato realizzato dal mister negli anni 90

e questo studio ha mostrato che se cambiate il calibro del tubo

e riducete il calibro, aumenterete la disfagia post operativa a lungo termine.

Quindi il calibro determina la disfagia a lungo termine.

Se lo riduciamo, ha iniziato con 16 e è andato a 12.

Al contrario, se aumentiamo la lunghezza di una fondoplicazione di 360 gradi,

aumenteremo la disfagia a lungo termine.

Quindi è molto importante avere una calibrazione,

ma forse è ancora più importante avere una fondoplicazione molto corta.

di fondoplicazione che non dovrebbe essere di più di un centimetro e mezzo, nel suo

studiato ha iniziato con quattro centimetri, si è trasformato in due e si è trasformato in un singolo punto di

non più di un e mezzo, quindi avere una fondoplicazione corta e una

floppia, la lunga durata di questa feta dovrebbe essere di meno di 10%, quindi in effetti come

come state, il nodo intracorporeale con il thread può essere più elegante ed anche più facile

quindi una volta che la fondoplicazione è stabilizzata usiamo questo

non facciamo più nodo extracorporeale

come vi ho detto, ci sono molte differenze tra i diversi chirurghi

e non tutti si accorgono di fissare la fondoplicazione

sulla parte anteriore dell'esofagus

di solito non lo facciamo per la fondoplicazione standard

ma per la grande ernia preferiamo fissarla

quindi tiro di meno adesso

rilascio la traccia

e con il ultimo nido

prendo la parte anteriore dell'esofagus,

facendo attenzione a non trovare il vagus sul lato del nodo.

Questo, in teoria, ridurrà quello che si chiama un slitto adnessivo,

che è il fatto che il stomaco slitta dietro la fondoplicazione.

Quindi il stomaco non sarà in grado di andare lì.

Altri chirurghi preferiscono fare le stocche di Rossetti, ho avuto l'opportunità di fare una fondoplicazione

con la laparoscopia davanti a Rossetti nel 1994-1995 e è stato un grande piacere, a quel tempo

devo dire che stavamo facendo la stocca di Rossetti. Ok, puoi togliere il sondone?

Quindi il procedimento è completato, vorrei solo discutere con voi due cose importanti per me,

il fatto è che la largiata hernia ha infortunatamente un rischio di recurrenza e la laparoscopia è molto buona per il procedimento,

ma alcune caratteristiche della laparoscopia

possono essere critiche

e da questo punto di vista

trattiamo la larga atalernia

un po' diversa dal normale

un reflux normale si torna a casa

il giorno dopo o due giorni dopo

per la larga atalernia

preferiamo tenere il paziente in sedia per un giorno

con l'illusione che questo stabilizzerà e creerà un'addizione, non ne sono sicuro.

E gli anestesiologi dovrebbero fare tutto il possibile per non rendere il paziente

un caffetto molto prima.

E l'ultimo punto è che mettiamo un drenaggio qui, perché questo enorme voido,

penso sia una delle ragioni per la recurrenza, e credo che il drenaggio

potrebbe aiutare un po' a creare

un'addizione e

a ridurre

l'ambiente

prima

e anche se a volte la discezione è

così complessa che hai

alcuni liquidi che escono

ma essenzialmente è per

rinforzare in qualche modo

il voido

che c'è nel mediastino

quindi solo per questo

paziente, quindi la definizione

è almeno un terzo del stomaco e del toraco, per questi casi abbiamo un corso più cauteloso post-operativo,

mettiamo un drenaggio, aspettiamo la alimentazione per due giorni e tutto si fa un po' più lentamente,

sperando che questo stabilizzi meglio questo posto nel mediastino,

che altrimenti sarà una buona causa di ricorrenza.

Ma questa è una attitudine molto personale, quindi non sono sicuro se funziona o no, in effetti anno dopo anno le recurrenze sono meno frequenti, ma ancora ci sono recurrenze.

non abbiamo fatto studi più recenti rispetto a quelli pubblicati sull'endoscopia

dove le recurrenze erano tra, non ricordo l'esatto, ma tra il 15 e il 20%,

quindi non così infrequente, vicino al 20%.

Penso che ora siamo sotto il 10%, ma non sono i dati recenti.

Quindi il procedimento è completato.

Posso chiederti due domande sulle recurrenze?

Una è sulla sottrazione della fondoplicazione ai pillari e la seconda è la gastropessi.

Cosa ne pensate?

Sottrazione della fondoplicazione ai pillari è una procedura chiamata Hill,

e potrebbe essere una buona opzione.

A volte devo dire che in una grande Iatalegna faccio un toupet

perché è adatto alla pila.

Quindi concordo che sia una buona opzione.

In questo caso mi sembra davvero molto semplice,

non c'è problemi di short esofagus,

i cardinali stanno molto bene nell'abdomen.

Devo dire che ero fortunato

perché era più facile che in altri casi,

anche se l'ernia era grande.

In questo caso non ho pensato che fosse utile,

ma a volte faccio un modo di sottolineare

la parte giusta della fondoplicazione

alla crura.

In questo caso, personalmente, preferisco fare un toupee,

ma la variabile della crura

della fondoplicazione

potrebbe essere un'opportunità, perché no?

Al contrario, la sutura, la gastroplasia, nella mia esperienza, ho provato, è assolutamente inutile, il stomaco è come un gommaggio, non fa niente, questa parte si allungherà incredibilmente, quindi, almeno nella mia esperienza, non è così efficace.

Sì, quindi penso che sia meglio cercare di trovare una soluzione sui yacht, ma l'ho fatto in pochi casi, quindi non sono sicuro che ci aiuterà, ma queste sono due questioni molto buone, grazie.

Grazie per questa bellissima dimostrazione e grazie al tuo team.

Sì, ringrazierò tutto il team, il residente che mi ha aiutato, ma ringrazierò alla fine del giorno, ma ringrazio e saremo online in due ore con l'Enakel Asia.

Grazie, ci vediamo più tardi, grazie mille.

Ci vediamo più tardi, ciao.

non si può girare quindi stai così no devi prendere il filo vai aspetta aspetta lì ce

l'hai ok è arrivata una goccia forse io ne metterei uno solo va bene così grazie

chiudi pure chiudi pure l'insufflazione togli tutto togli tutto