SIPAD SOTTOMUCOSI Endoscopico del terzo spazio R. Manta (Modena)

Introduco l'ultimo relatore che sarebbe dovuto essere uno dei primi per una questione di diagnostica, il dottore Manta che non viene più da Modena ma viene dal mondo, in particolare da Perugia, che ci parlerà dell'endoscopia del terzo spazio.

Scusate se ho ancora un po' il fiatone ma Perugia-Roma è percorribile un'ora e mezza, io ci ho messo quasi tre perché tra le strade che stanno per essere riamodernizzate e il traffico ho fatto questo ritardo.

Vi chiedo scusa e vi ringrazio per questo graditissimo invito, grazie Carlo, grazie a questo forestieri, grazie a Marco e viva la Sipad.

Allora, un attimo, io sono entrato e c'è un collega che mi ha preceduto con cui mi scuso se non riconosco il nome, diceva la chirurgia del trattamento gol standard dei gisto o comunque delle lesioni sottomucose è e rimane e deve essere la chirurgia.

Mi associo completamente, la prima diapositiva funge un po' da disclosure, quindi su questo non si discute assolutamente.

Ma vediamo che cosa può succedere se una lesione sottomucosa, un gist, un leomioma, un neuroendocrino,

pensate a tutte le lesioni sottomucose che esistono, viene messa in casi selezionati nelle mani di un endoscopista

che ha accumulato nel tempo un adeguato skill e che non improvvisa nulla.

Quindi è logico che stiamo parlando di possibilità terapeutiche che si devono andare a inanellare

o comunque a creare un connubio con la chirurgia, con il trattamento standard.

Allora per facilitare il compito di comprensione mia prima e poi forse vostra se ci riesco,

ho diviso questa possibile presenza in questo argomento da parte dell'endoscopista

dividendo il nostro campo d'azione in tre punti fondamentali.

Un punto prettamente endoscopico che noi chiameremo enucleazione.

Noi andiamo ad asportare la lesione in questione in termini, modi, dimensioni,

poi lo vedremo, ne discuteremo, ma credo che l'avete già fatto,

Con tre metodiche fondamentali. Fino a 4-5 anni fa posso dire che esisteva soltanto la submucosa dissection o ISD per quelli che sono più abezzi.

La seconda metodica che si sta proponendo in maniera prepotentemente è la possibilità di seguire un tunnel nel terzo spazio, quindi tra la sottomucosa e la mucosa da una parte e la muscolare propria dall'altra,

Poi vedremo l'asportazione di LE e MIOMI che derivano dalla muscolare smucosa ovviamente perché esistono e ce ne sono sempre di più, basta diagnosticarle per bene e poi abbiamo la full thickness resection, cioè fare un'apertura e chiusura della parete e asportare quello che noi dobbiamo andare ad asportare.

In questo caso è l'endoscopia che fa da padrona, è il primo attore, è il chirurgo, beato a chi può valersi di questo comunque, grazie a Dio a Modena e a Perugia io mi posso valere.

Quindi la chirurgia assiste, fra virgolette, non passivamente naturalmente, ma avendo un ruolo fondamentale.

I secondi due campi sono campi in cui, diciamo che il chirurgo che fa la parte del figo, nel senso che si porta via la lesione,

io parlo sia da gastroenterologo endoscopista che da chirurgo, perché ho tutte e due le specialità,

Per cui non derido nessuno né tantomeno mi prendo in giro utilizzando affermazioni che possono sembrare invece non so di tutto rispetto anzi.

E quindi facendo una tecnica chiamata laparoscopy endoscopy coassist surgery e la seconda invece è prettamente un aiuto che noi diamo al chirurgo, lo vedremo poi nel dettaglio, è il chirurgo che ci dà una mano importante nell'asportazione di questa lesione che avviene sempre incombinata.

Tanto li riprenderemo questi concetti.

tra tutto ciò che è in superficie e quindi la lesione, l'eomioma che può derivare dalla muscolare smucosa.

Va anche da sé che un gist, come in questo caso, che si sviluppa dalla parte superficiale verso la superficie,

non verso l'esterno del viscere, lo posso portare via addendrandomi, e poi lo vedremo, un po' di più tagliando un po' di più la muscolare,

Cosa che facciamo tranquillamente, farsi pensare a quello che facciamo con la POEM, la miotomia per endoscopi e vi rendete conto di quello che sto dicendo.

Così come anche se va ad intaccare quasi tutta la muscolare potremmo beneficiare in casi selezionatissimi, è inutile che lo ripeto, di utilizzare la sierosa esterna come clivaggio in alcuni, ripeto, selezionati casi,

In questi casi è logico che l'endoscopista può fare solo da spettatore e dire al chirurgo forse da dentro stai tagliando bene, stai tagliando male, stai centrando la lesione se proprio vogliamo dire.

Per cui è logico che il tipo 1 o A o tipo 2 B possiamo dire la nostra, per il tipo C e D non possiamo dire la nostra.

E quindi di qui tutte quelle tecniche che abbiamo elencato sopra e che riprenderemo andando avanti con la presentazione.

Andiamo nello specifico, quindi parliamo di endoscopia che fa da padrona, che fa l'asportazione completa.

La tecnica della dissezione sottomucosa la conoscete.

Si tratta di ottenere un lifting della lesione, quindi alzarla, scollarla, va bene assistere che ci sia questo scollamento e poi andare a fare un vallo intorno alla lesione e poi andare a eseguire una vera e propria dissezione, uno scollamento degli strati inferiori, quindi della mucosa e della sottomucosa, lasciando sotto la muscolare fino all'asportazione della lesione.

E poi si può anche chiudere quella breccia di taglio oppure lasciarla, come fanno molti endoscopisti, i nostri colleghi giapponesi, aperta. Questo è quello che vi dicevo, la lesione iniziale. Qua c'è inframezzata l'ecoendoscopia che credo abbiate definito essere l'esame di elezione.

Io tenevo soltanto la terapeutica a saperlo, lo mettevo. Va bene, però è facilissimo, perché l'ecoendoscopia, che ne dicono i nostri colleghi radiologi, per l'amor di Dio, l'ecoendoscopia è il gold standard, come la chirurgia è il gold standard, il trattamento dovete lasciare che l'ecoendoscopia è il gold standard.

Semplicemente per quello che vi dicevo, io non ho mai visto un collega radiologo, eppure ho lavorato all'ospedale Niguarda, al Gemelli, a Modena e a Perugia,

che mi dice, caro sei in presenza di un leiomioma che viene fuori dal secondo strato della parete, nel caso dello stomaco, del colon, del retto,

cioè secondo strato significa mucosa perché il primo strato è uno strato virtuale, non esiste ma di fatto lo dobbiamo contemplare, è che lo secondo strato è la mucosa ma non può venire dalla mucosa, verrà dal strato sottostante alla mucosa che è la muscolare smucosa.

E se noi non utilizziamo delle sonde che lavorano ad alta frequenza, alias 20-30 MHz, quella differenziazione non la faremo mai.

Penso che questa è una precisazione che bisogna assolutamente fare.

Quello che vi ho detto, trattasi in questo caso, se va avanti, se fa andare il primo video, di un net della parete anteriore del bulbo duodenale.

Un paziente che aveva 81 anni, con alcune morbidità un'assa 3, per cui non c'è dubbio che io lo faccio trattare da chi lo sa fare in questo modo.

Perché in questo caso è logico che bisogna fare una chirurgia maggiore, non dico una DCP, ma una chirurgia maggiore bisogna farla in questo caso.

Vedete, in questo caso lo scollamento non avviene, non è così chiaro, guardate, questa è una iniezione sottomucosa con adrenalina, indaco e una sostanza, l'emagel, viscosa per ottenere, ipertonica per ottenere quello che avete notato.

e pur non essendoci un lifting sign classico chiaro, si incide con una punta che ha 1.4 mm di esposizione e piano piano, a mano molto fredda, consapevoli di quello che può accadere e dopo aver avvistato il chirurgo e magari avendolo accanto, sarebbe ancora meglio, ma comunque dopo aver avvistato il chirurgo si esegue quello che state vedendo.

Utilizzo un dual knife, corrente di taglio 4 con coagulo pulsato, effetto 40 di coagulo e piano piano io non faccio altro che andare a tagliare lì dove vedo il clivaggio, cioè lì dove è blu, perché significa che lì c'è il cuscino.

Non siamo né troppo superficiali né troppo profondi altrimenti potremo avere dei problemi e comunque millimetro dopo millimetro quasi fibra dopo fibra piano piano questo tipo di lesione è caratterizzata da un clivaggio che si segue se lo sai fare, se hai occhio, se hai fatto training e viene via diciamo in mani esperte in maniera anche così soddisfacente

è in bloc, fino a, vediamo se il filmato non si allunga più di tanto,

guardate, ancora sotto il bianco delle fibre muscolari,

sotto nel senso, sopra il bianco delle fibre muscolari della parete anteriore del bulbo,

sotto abbiamo mucosa, sotto mucosa,

fino ad asportare, se riesce a mandare un po' più avanti,

se non ci si annoia un po',

con questo, eccolo qui, fino ad asportare questa lezione in bloc.

E' inutile dirvi che una cosa è dare a pezzettini la lesione all'anatomo patologo, un'altra cosa è darla in bloc, su cui l'anatomo patologo si diverta a dire tutto quello che volete.

E questo è l'esito finale, e quindi il patologo poi ci dà tutte le risposte che vogliamo.

Ok, e questa era la colorazione per il neuroendocrino.

Facciamo andare quest'altro caso, sempre qui, un altro paziente un po' scassatello, 84 anni.

Campano, amico di mio zio, solo per questo mi aveva contattato, anche in questo caso trattasi con l'ecoendoscopia,

avevamo visto che era un lipoma, dice ma che ti diverte a togliere il lipoma?

Sì perché si erodono, lo sapete meglio di me, in punta e sanguinano, quindi il motivo dell'asportazione è il sanguinamento.

Aveva fatto già quattro accessi in ospedale, nessun chirurgo di quel posto lì aveva osato mettere mani o comunque la condizione che era questa.

Ma poteva essere anche a Milano, a New York, lo racconto giusto così per trattenervi mentre vediamo il video, non è la critica, la campagna o la mia terra basilicata, ci mancherebbe altro.

E vedete come ancora di più rispetto a quella lesione, quel net che si addentrava ed è più difficile da sviscerare, guardate com'è chiaro, è facilissimo vedere, questi sono dotati anche di capsula, per cui il bianco e il giallo della capsula sotto il blu della nostra soluzione ipertonica che ci protegge e ci fa capire che se noi insistiamo lì andiamo a bucare.

Quindi basta seguire, ecco vedete, è come togliere quasi una colecisti dal letto epatico, insomma, me lo dovete insegnare voi a me. Per cui anche in questo caso la lesione era molto grossa, era di 6 cm, è uscito fuori quello che state vedendo.

Alla colorazione poi del trattamento di questa lesione, guardate, è uscito fuori che questo c'aveva una displasia sopra che non si vedeva a occhio nudo, non si vedeva con quello strumento perché non era neanche HD, è venuto fuori dopo.

La lesione è questa naturalmente, ma sopra c'era questo tratto di mucosa che poi è venuto sopra a essere anche displasia di basso grado.

Va bene, poi il paziente è stato rivisto, ha fatto non solo controlli ma anche una valutazione importante endoscopica per vedere il restante della mucosa.

La tecnica della tunnelizzazione, che cos'è? Non so chi di voi ha esperienza di poemi, di miotomia perorale, si individua la lesione, la lesione deve essere massimo di due centimetri, non di più.

Qualche giapponese si diverte anche a fare di più, ma almeno le indicazioni delle prime indicazioni dell'ESG sono di asportazione con questa tecnica di lesione non più grandi di due centimetri.

Si individua la lesione, benissimo. Due o tre centimetri a monte della lesione si fa un taglio, un buco fondamentalmente, degli strati superficiali, cioè mucosa sotto mucosa e si crea un tunnel che va avanti per questo tratto, quindi 3-4 centimetri prima di arrivare a questa lesione e poi la si asporta.

Fa andare questo video qui? Questo è un approccio per l'asportazione di un gist al cardias in un altro paziente, anche lui non unfit for surgery. Guardate cosa faccio, inietto, creo il ponfo e mi creo la finestra per poter tagliare in tranquillità.

Con questa tecnica e con le mie frequentazioni in sala operatoria mi sono reso conto che la parete dell'esofago è distale, è veramente molto spessa, per cui capisco perché i giapponesi e capisco perché noi eseguiamo la miotomia con sempre meno paura ma con tanto tantissimo rispetto e sempre in accordo con i colleghi chirurghi e anestesisti.

Vedete, io ho tagliato mucosa sotto mucosa e piano piano con questo aghino che si chiama triangle knife, utilizzando un tipo di corrente a spruzzo, quindi non a taglio, è a spruzzo, è come se usassi argon plasma.

Ok? E vado a bruciare, vedete, le fibre, la parte della mucosa, sottomucosa che mi rimane alla vostra in basso a sinistra ed espongo le fibre muscolari, circolari dell'esofago.

e faccio questo fino a quando tengo questo buco qui, questo è il tunnel che vi dicevo

e arrivo fin dove c'è la lesione, andando avanti, io quel filmato l'ho perso

vi porto quello che è pubblicato in letteratura, faccio il tunnel e arrivo fino alla lesione

questa lesione è attaccata con dei tralcetti fibrotici alla mucosa sopra e alla parete muscolare sotto

con un'anza come se facessi una polipectomia la tiro fuori e poi chiudo, devo chiudere la breccia che mi ha permesso di fare la galleria.

Per cui questo è anche un intervento che si fa, lo facciamo, lo faceva Modena, continua a fare la Perugia e ci dà molte soddisfazioni.

La full thickness resection, un altro concetto chiaro, l'ho detto prima, è un taglio e un cucito velocemente.

In questo caso però, così come mi ha insegnato il mio maestro Melotti di chirurgia, mi diceva, tu Raffaele prima di tagliare devi saper cucire, credo che voi tutti lo insegnate ai vostri discepoli, per cui qua prima di tagliare bisogna saper cucire.

Che significa? Bisogna saper mettere subito una bella clip a tutto spessore della parete che tu vai a tagliare nel momento in cui ti avventi a fare questo tipo di intervento.

Questo è un'immagine, l'enucleazione della lesione, mi approfondo con l'anza fino a bucare l'intestino per massimo un centimetro e poi ci appongo, vedete, questa clip, ormai sono dieci anni che utilizziamo queste OTSC, queste over the scope,

che sigillano sia rosa con sia rosa e fanno, insomma, con cui otteniamo una cucitura importante e sicura.

Questo è un altro, io individuo la lesione, posso fare anche così, se la lesione è più piccola di due centimetri,

prima applico la mucosa, la clip alla base, poi taglio sopra e mi prendo il mio pezzo, vedete,

che è a tutto spessore, perché questo è il bianco della sia rosa.

Oggi i device ci stanno aiutando sempre di più, addirittura è stato disegnato questa FTRD system che non è altro che un applicatore di OTSC della clip e contemporaneamente un'anza che taglia.

Quindi io applico, inguadro la lesione con il reload, applico alla base la clip e poi taglio a tutto spessore, quindi prima cuccio e poi porto via.

Questo è soltanto per dire che oggi, visto e considerato che l'endoscopia si spinge sempre di più, è stata tracciata una sorta di mappa, a seconda di dove ci troviamo ci dicono che cosa sarebbe meglio utilizzare, se l'approccio chirurgico è basta, se l'approccio combinato, se l'approccio endoscopico da solo.

Questa è una casistica che voi tutti potete leggere, dell'approccio, vedete, full thickness verso endoscopic eradication, quindi l'endoscopia che fa tutto. La complete resection, guardate, è molto alta tranne questo 80 teingong, però è complicata giustamente da complicanze.

Le complicanze, chi fa falla, chi non fa non falla, bisogna conoscere e bisogna saperle trattare. Queste complicanze sono ripertate, ma se andate a leggere le varie case series vi rendete conto che alla fine le complicanze sono state trattate senza l'aiuto del chirurgo, se non in due casi in cui il chirurgo era lì e ha fatto quello che doveva fare.

Velocemente i due approcci chirurgici in cui il chirurgo, in cui voi ci siete d'aiuto o comunque contribuiamo con voi a ottenere quello che dobbiamo fare, il nostro end point.

La prima vi dicevo è una laparoscopy endoscopy coassisted surgery, cioè la chirurgia toglie la lesione, noi cosa facciamo? Andiamo dentro nello stomaco, otteniamo il lifting della lesione, facciamo il vallo intorno, quindi facciamo una incisione della mucosa sotto mucosa e il chirurgo con l'approccio laparoscopico individua questo vallo e però poi noi lo delineiamo.

Buonasera dottore Bacari, il mio primario di chirurgia.

Buonasera.

Allora, noi facciamo il vallo e quindi il chirurgo con l'approccio laparoscopico lo individua e lo estrae,

lui poi facendo una sutura prima e poi un'asportazione dopo.

Questo invece è la NUS, la Non Exposed Wall Inversion Surgery, cioè il contrario, è il chirurgo che ci prepara il campo, è il chirurgo che ci invagina la lesione verso l'interno dello stomaco e ce lo propone come poliposessile e noi lo tagliamo dopo che il chirurgo l'ha chiuso laparoscopicamente.

Sono tre condizioni che vanno veramente a braccetto, non è che uno deve essere geloso della propria tecnica, credo che in mani esperte, in posti dove l'endoscopia e la chirurgia vanno a braccetto, grazie a Dio, non perché c'è il dottor Bacari ma noi andiamo a braccetto, quindi ne faremo e continueremo a farlo perché credo che alla fine la prima cosa è la sicurezza dei pazienti.

Anche in questo caso dove la chirurgia fa da padrone, anche se qui c'è una serie di zero complicanze, non è vero, ci sono delle complicanze ma sono complicanze che si possono controllare e la complete resection è molto più alta rispetto all'endoscopia, non statisticamente significativa ma è molto più alta, è del 100%.

I pro di una laparoassisted endoscopic enucleation, l'avete già capito, cioè cercare di risparmiare, di non essere invasivi per abbattere i costi, i costi poi dell'allettamento post procedura del paziente, anche di risparmio dell'organo, come vi ho scritto, in nome della mini-invasività, quando si può,

evitare gli interventi di grossa implicazione e ho scritto it is a strong support technique for endoscopy.

Certo è quello che ci siamo detti ed è molto più cheap rispetto alla chirurgia.

I contro, le cose contro, è una procedura lunga, ci deve essere uno skill elevato dell'endoscopista ma credo che non si possa iniziare nessuno di questo approccio se né l'endoscopista né il chirurgo siano skilled, questo va da sé, non ve lo devo dire io.

Il mio approccio, il mio skill inizia nel 2008 come vedete in Giappone quando mi sono recato da chi l'endoscopia, l'ESD l'ha fatta, l'ha inventata, quindi non sono, grazie a Dio lo dico sempre, ne sono fiero, non sono un home made, io non credo agli home made.

E quindi alla fine, seguendo sempre i consigli dei miei maestri giapponesi, metto in opera tutte le tecniche, i vari step che mi consentono di eseguire una dissezione sottomucosa nel rispetto del paziente e quindi anche della lesione.

Questo non è altro del nostro protocollo, di quello che utilizziamo, che vi ho detto per alzare, ma questo andiamo avanti e diciamo, l'ho già detto vado avanti, vado verso la fine così magari ci, ecco queste sono le varie tappe.

Questo volevo porre l'attenzione su questo, come vi dicevo prima non solo devo saper cucire prima di tagliare ma anche devo saper prevenire e curare le complicanze che abbiamo visto prima, cioè le perforazioni e i sanguinamenti.

Io qui utilizzo una cosa che conoscete molto bene, una pinza bipolare per ridurre al minimo, per trattare i sanguinamenti intra procedurali. Non solo, ma alla fine quando il letto è esposto, quindi quando ci sono dalla sottomucosa dei vasi che possono affiorare, che possono essere sede e causa di sanguinamenti non early ma a lungo termine,

Devo essere bravo a coagulare tutti i vasi esposti e tutti i bordi perché da lì in questo caso si prevengono la complicanza del sanguinamento.

Oggi, ripeto, l'industria ci mette a disposizione degli elettrocoagulatori pazzeschi, questa è una specie di computer che si adatta al paziente per paziente, lo puoi programmare come vuoi per erogare corrente di taglio e corrente di coagulo come vuoi te per lavorare sempre più safe.

senza, ecco, altra cosa fondamentale, non si può fare questo tipo di approccio per le sottomucose o per qualsiasi altro tipo di endoscopia aggressive terapeutica senza gli insufflatori di CO2, non si lavora più in aria, ambiente, nel 2020 non ve lo dovrei neanche dire, mi metto vergogna,

e si usano questo tipo di cappucci che sono dei distanziatori ma ci aiutano anche a dissecare come il vostro dito quando vi aiutate per poter appunto dissecare e asportare o distanziare qualche lesione.

Questi sono gli aghi, sono tutti gli aghi, vedete come sono fatti, hanno la punta in ceramica, questo nuovo, lo conoscete, lo utilizzate sicuramente, lo avete utilizzato durante le coagistectomie, hanno la punta metallica in ceramica che evita la dispersione di calore, quindi anche questo in questo caso ci aiuta l'industria per essere sempre più rispettosi e meno rischiosi per la vita e comunque la salute del paziente.

Stanno venendo ancora sul mercato e si stanno proponendo in maniera importante anche questo tipo di settori guardate che ci permette di andare non soltanto frontalmente ma anche lateralmente, questo è un prodotto dalla Pentax,

e poi queste pinze che tagliano e coagulano che chi per chi se le può permettere perché costano l'occhio della testa e per quelle persone che utilizzano la seconda generazione e non la prima che sono molto più flessibili e veramente è un device incredibile che oggi non è possibile non avere.

Questa è la mia casistica dal 2014 al 2018 prima che arrivassi a Perugia, quando sono a Perugia ne ho fatte 6 ma non sono in queste lesioni, guardate come comunque se voi andate a vedere il tempo che adesso non ricordo dov'è, si è abbassato notevolmente più opere, più colecisti fai e più le fai se non ci sono complicanze, le fai velocemente.

Ed è la stessa cosa come il tempo da due ore per una lesione di due centimetri si è ridotto poi a 40-45 minuti.

Complicanze grosse non ne ho avuto se non sanguinamente e chiudo con un filmato.

Eccola qui, l'endoscopia.

Può vedere se va questo filmato?

Solo per farvi vedere che la lesione è molto facile.

Si tratta, come vi dicevo prima,

di un leomioma che si sviluppava dalla muscolare smucosa e vista con una sonda lineare non è molto facile, anche questo paziente entra per sanguinamenti recidivi e questo l'abbiamo fatto in sala operatoria perché era grande, quindi anche se io potevo farmela nella mia stanzetta, nella mia camera endoscopica o nella mia sala endoscopica,

per i fatti miei, io ho avvisato il chirurgo

ho informato gli anestesisti

ho informato un'equipe

e erano pronti ad intervenire

perché nonostante fosse superficiale

è logico che era

bella, era importante

e guardate come era allestita, si può andare

la sala

ragazzi

per piacere

se ne sono andati?

no, si era addormentato

ecco vabbè

questa è la sala di Baggiovara

Loro erano vigili perché non erano molto, questo è trattasino da lesione, poi lo vedrete di quanti centimetri perché se lo dico non ci credete,

perché si nasconde questa brutta bestia e questa era l'ulcera grossa che aveva comportato ben 11 ricoveri nei vari ospedali della provincia di Modena, Modena compreso.

poiché anche questo paziente

aveva espresso il desiderio

leggendolo sui giornali

su internet che noi avevamo questo tipo

di approccio, aveva espresso il desiderio

della mini-invasività, questo è un paziente

nonostante l'età che era

un po' rompino come si suol dire

parlando con lui, gli abbiamo spiegato

tutto, gli abbiamo detto se ci riesco bene

se no ci sono i chirurghi in sala

sono sottocardiale

è l'unica cosa che poi vi vorrei fare io

una domanda su questa lesione ma la faccio dopo

Sono sottocardiale, l'apertura del canale della mucosa sottomucosa viene fatta anche in condizioni di poca stabilità.

Mi insegnate benissimo che questa è una location molto molto errorata, infatti in questo paziente la cosa più difficile è cercare di mantenere un campo pulito.

Era stato quasi impossibile, ho consumato due pinze coagrass perché costano 650 euro l'una.

Vedete, lo approccio prima da sopra, oggi vi dico che avrei fatto un altro tipo di approccio perché l'evoluzione mi porta a fare un altro tipo di approccio.

In questo caso avevo la tecnica tipo giapponese, classica, DSD, ho voluto fare il ballo attorno alla visione.

Non è stato facile perché ho dovuto lavorare in retroversione e mi sono aiutato molto anche cambiando il capuccio.

Vedete che questo è un cappuccio diverso da quello che avevo all'inizio, un po' più lungo perché mi serviva per distanziare meglio.

E guardate, quando io osservo la capsula, vedete, si vede, io lì ho detto ok, sta andando bene perché la lesione è sopra, devo stare attento a non romperla naturalmente.

Sotto c'è il cuscino blu e io taglio questo cuscino blu perché da una parte c'è la parete, ok, c'è la possibilità di andare fuori,

Ma dall'altra parte questo cuscino blu mi consente di essere sicuro. Mi sono dimenticato che ero in live con i chirurghi argentini e c'era anche un vostro illustre collega, tra l'altro napoletano, che mi ha supportato in questa mia impresa.

Per cui è stato bello anche avere un suo conforto. Vedete come l'Oak Knife in questi casi, quando una capsula che si nasconde dietro le fibre, a questo punto taglia molto meglio ed è meglio controllabile.

Guardate cosa succede qui, è nucleare, io sono costretto a tagliare le fibre muscolari proprie, io sono qui a tagliare le fibre muscolari proprie perché si nascondeva, andava al di sotto di quello che all'inizio avevo pensato.

Però bisognava finire, anche perché poi avevo comunque il cuscino dei miei amici chirurghi, cuscino in senso buono, ci mancherebbe.

Però piano piano guardate come alla fine, se non fosse stato così errorato era meglio, però riconoscendo gli strati e seguendo questo cuscino blu,

ripeto

dopo dieci anni

di dissezioni sottomucose

credo

di capire

dove sto andando

quando fermarmi

e riesco a riconoscere anche i limiti

queste sono tutte fibre muscolari

che io tolgo, blu taglio

non c'è tanto da discutere

in maniera anche sicura

adesso dall'alto

o dal basso della mia esperienza

però vedete

è abbastanza chiaro e le immagini parlano da sole.

È come se scollassi una brutta collegista dal letto di un fegato.

Ma piano piano, io ci ho impiegato quasi tre ore, però alla fine sono state fatte.

Ecco, il problema è qua. Cosa faccio? Lascio tutto così e me ne vado?

No. Abbiamo pazientemente messo le clip a chiudere i basi maggiori

E poi, non so se si vede dal video dopo che ho riempito il posto, il solco di clip, aver coagulato per bene, abbiamo la possibilità di posizionare anche l'emospray che è una polverina magica,

non è consentito conoscere da che cosa è fatta, ma la utilizzavano i nostri soldati marines durante la guerra,

che blocca un importante effetto emocoagulativo e alla fine, vediamo se si vede,

La paziente ha perso un grammo e mezzo di emoglobina subito dopo l'intervento dovuto al sanguinamento intraprocedurale, ma è stata bene e in quinta giornata ha cominciato a mangiare e in settima giornata è andata a casa.

Vediamo se c'è anche il controllo, credo di sì, dove si vede una cicatrice. Ecco, l'altro problema è far uscire questa bestia dall'esofago. Anche qui, sì, sì, con molta, molta pazienza, alla fine siamo riusciti a portarlo fuori.

Il paziente poi è stato coralizzato un po', è stato approfondito, piano piano è venuto fuori.

Sì, perché poi alla fine... ecco, questa è la lesione di circa 11 centimetri, ma vi assicuro che era un 12 tutto.

Abbiamo finito? Andiamo avanti? No.

Ecco, quali sono questi requisiti per fare l'SD?

è quello di iniziare, di andare, farti questo tipo di endoscopia, di andare da chi la sa fare, di impararla, avere l'umiltà di impararla, di fare molta pratica sui maialetti o comunque sui modelli animali, fare le prime 20 procedure a guardare, le altre procedure assistite, 20 altre procedure assistite magari sul retto e poi pian piano, pian piano prendere la mano su altri distretti. Grazie.

Grazie Raffaele, abbiamo fatto bene ad aspettarti, altrimenti queste cose non le avremmo mai viste o le avremmo viste in un'altra sede.

Domande per il dottore Manta dal punto di vista di questa endoscopia parachirurgia?

Questo caso sì, gli altri casi gli anestesisti lo eseguono con proprio fuori in pompa.

poi è a loro discrezione

se decidono di intubare o meno i pazienti

però la maggior parte

di Martino

si no vabbè complimenti

ci hai fatto vedere delle belle cose

ho qualche domanda da farti

parlando dei gist

parlo?

dei gist

ora i gist sono tumori stromali

quindi interessano lo strato muscolare

dalle cellule del cajale

esattamente

allora detto questo

La resezione che voi fate, almeno da quello che ho visto, lascia nei casi più superficiali delle fibre muscolari, da quello che ho capito.

Tant'è vero che poi nelle cose sfavorevoli hai portato R0 da definire.

Allora la domanda che mi pongo è perché stiamo facendo un trattamento di una patologia per quanto abbassa malignità comunque una patologia tumorale. Come la mettiamo?

Mi dà la terza diapositiva? Allora, innanzitutto colgo l'occasione per salutare il professor De Martino a cui invidio la casa, la vista che si vede da casa sua, mannaggia la miseria, quando manda quelle bellissime…

Ma tu sei a Modena, sei a Perugia?

No, io sono a Perugia ed è molto meglio, ho capito, ma lui ha una casa meravigliosa, non va bene, fa rosicare, il termine è rosicare, va bene.

Allora, ha ragione, io non rispondo alla sua domanda perché non è provocatoria, è così, nel senso che, aggiungo questo, se io ripeto, se il gist è molto superficiale, prof, io posso addentrarmi e lo porto via, poi sarà l'anatomo patologo a dire se sono stato R0,

Perché per essere R0 nessuno ancora sui GIST ci dice quanto dobbiamo lasciare di margine fra la parte terminale della lesione e lo strato di parete.

Lo sappiamo solo per gli adenomi o per i cancri in situ.

Dobbiamo lasciare nello stomaco 0,5 mm.

Io cerco e affronto i GIST con la stessa devozione con cui affronto le lesioni che ho detto poco anzi.

Per cui io mi approfondo, vado sotto e poi lascio la parola. Naturalmente io lo posso qui fare, assolutamente. Qui ci posso provare, però potrei andare sotto, ma non ho quello spazio.

deve essere poi

l'anatomo patologo

va da sé che se non sono R0

quel paziente deve essere operato

ma se riesco a R0 io ho risparmiato tutto

per cui non è una

contestazione

mi aggiungo a quanto lei ha giustamente

sottolineato

certamente se io in un'ultraottantenne

che sanguina solo perché sanguina

riesco a essere R0 tanto li ho guadagnato

e se no glielo mando

e mi faccio imitare a casa sua

se non ci sono altre