PIERO BUCCIANTI emicolectomia dx laparoscopica

ci dicono che il commentatore ha dei problemi, siccome il caso non è stato ancora presentato

vi presento questo caso, il dottor Roffi vi spiegherà di che cosa si tratta.

Buongiorno, il caso di questa mattina che presenteremo riguarda una donna di 73 anni

con un BMI di 37,7. In anamnesi, patologie reumatologiche, sindrome di Sjogren e artrite reumatoide,

un'ernia reattivietale e una tireopatia con ipotireodismo subclinico.

Per un episodio di anemizzazione, un'emoglobina che ha raggiunto valori di 7,7,

si sottopone a un'indagine endoscopica che evidenzia a livello della valvola iliocecale

una lesione grossolana, ulcerata, su cui si eseguono delle biopsie che danno esito ad enocarcinoma.

Cedenti interventi chirurgici, solamente un'appendicectomia e le terapie in corso sono farmaci fondamentalmente riguardanti la patologia reumatologica,

inibitori del TNF alfa e gastroprosittori, vitamina D.

La colonoscopia viene eseguita nell'ottobre del mese scorso e evidenzia questa lesione macroscopica a livello della valvole iliocecale che occupa un terzo della circonferenza del viscere.

Viene tatuata e si effettuano le biopsie che come abbiamo già detto evidenziano un adenocarcinoma.

L'attacco è di stadiazione, torace e addome con il mezzo di contrasto, conferma la lesione a livello della valvola idrocecale, non evidenzia focalità ripetitive sospette a livello epatico, ma solamente delle formazioni angiomatose e non ci sono lesioni significative a livello toracico, a livello pulmonare.

Questa è l'immagine della TAC dove si vede appunto la lesione in prossimità della valvole

leucecale e anche a seguito della discussione del gruppo oncologico multidisciplinare effettuato

nel novembre di questo mese, viene appunto data l'indicazione all'intervento chirurgico

di emicolettomia destra, la paroscopica.

Ok, quindi avete capito, non è un caso che presenta sin dall'inizio particolari complessità chirurgiche, quindi riassumendo, quello che abbiamo fatto è l'esposizione della vena mesenterica,

poi il creare il piano corretto di scivolamento sul sul told che vedete che all'inizio ero

leggermente più profondo ed è qui avvicinati pure che chiaramente riesce se siamo sul piano

giusto a svilupparsi quasi senza senza usare energia allora diciamo in questo momento esporre

ed andare ancora avanti nella dissezione della finestra non ci è molto utile e quindi a noi ci

conviene adesso fare i vasi che vedete in questo caso l'arteria è inferiore alla vena ok questo

Questo è il piano corretto che ci porterà a finire di staccare la visione del peduncolo

linfatico, scusate, vascolare in questo modo ci certifica che siamo sul piano giusto, in

questo caso chiaramente questa è la testa del pancreas, andare su un piano più profondo

vuol dire chiaramente crearci qualche sofferenza prevalentemente vascolare, una incisione di

qualche pancreatica anteriore non è cosa poi piacevolissima da risolvere, questo è

un errore tecnico, perché? Perché di fatto ho inciso il peritoneo sul mezzo colo, perché

perché la finestra è talmente sottile che appunto sbagliatamente sono andato ad interromperla

e vedete quanto praticamente in questa zona è soltanto il peritoneo, quello che mi rimane attaccato al pancreas

quindi dobbiamo ora recuperarlo piano piano e toglierlo

però a questo punto vedete la mia dissezione contrasta con il vaso

e quindi ci conviene sicuramente farlo

per poter poi così avere di solito la preparazione dei vasi a ventiziale

così ci mettiamo bene le clip

qui uno usa la tecnica che più gli piace

lo può fare tranquillamente con gli strumenti ad ultrasuoni

perché appunto c'è un po' di confidenza

altrimenti va benissimo passa lacci va benissimo bipolare tutto quello che si vuole ci mettiamo

una clip quindi questo è il ramo dell'arteria riprendiamo gli ultrasoni diciamo la legatura

distale può essere fatta tranquillamente con gli ultrasoni legatura prossimale una clip io ce la

la metto sempre, ok, dobbiamo fare questo tessutino, la vena non l'abbiamo ancora vista,

in cui i vasi sono abbastanza fragili e quindi occorre fare attenzione. Allora, in questi

sempre cercare di fare un pochino di omostasi con un ragazzo, avvicinati per favore qui sotto,

qui sotto, cercando di avere la possibilità di vedere bene la situazione, vedete che c'è

un remetto che va qui sotto, però non credo che sia, da capire se è l'iliocecolica questo oppure

la sanguinava mi sembrava questa

provo ad avvicinarti un pochino

metti a fuoco per favore

allora questa mi sembra

che la possa fare, si era quella che sanguinava

quindi

non era fortunatamente

almeno non mi sembra

l'origine dell'artella

e dell'avena

ecco, dicevo l'importante in questi casi

è non

non farsi

diciamo, si mi dai l'ultasoni

controllare

con un pochino di compressione il problema e girarci intorno per trovare

la soluzione, perché altrimenti si rischia di cominciare a mettere mezzi di

sintesi o coagulare che possono a quel punto effettivamente crearci problemi

molto più seri. Allora riprendiamo il console, riprendiamo il bipolare, mettere

e un accesso invece completamente inferiore, quindi sovrapubico, il motivo del contendere

sono eventualmente, viene più giù, eventualmente quelle strutture linfatiche che potrei trovare

qui dietro, dietro la mesenterica, diciamo sollevandola completamente dal dodeno, credo

che non ci sia niente attualmente dimostrabile in questo senso, per cui francamente, come

dire, tutte le tecniche sono assolutamente condivisibili perché portano allo stesso

obiettivo l'importante è anche la riproducibilità allora a questo punto qui

io posso fare due cose o espormi la colica media che è verosimilmente qui o

proseguire un pochino laterale forse in questo caso ho visto un pochino la

fragilità che ho notato in questi vasettini per non sporcare tutto

l'intervento potrei subito esporre la collica media per poter poi dire dov'è la collica media,

la collica media è qui e qui a maggior ragione è importante la trazione, questo voglio dire,

voglio dire che questa è la situazione, questo qua è la trazione che era posizionata sul colon,

se non è sufficiente con un pochino più di grazia facciamo la trazione sul mezzo cono. Puliamo che

c'è una goccia sul cono stesso. Stiamo lavorando con una pressione abbastanza bassa di 10 mm di

mercurio grazie alla mia risoluzione eseguita dalla dottoressa Leoni che ovviamente la

collaborazione in questi casi è fondamentale. All'inizio peraltro io ho creato una diffusione

di CO2 perché c'avevo un'averenza aumentale e quindi in quel momento c'è bisogno che anche

l'anestesista recuperi questo eccesso di CO2. Quindi praticamente tra la famosa dissezione

D2 che è quella che stiamo facendo noi e la D3 vuol dire che andare a scoprire tutta questa

zona qua di pertinenza dell'arteria mesenterica superiore. Allora ripuliamo purtroppo con

con questa energia un pochino di schizzettini vengono fuori, qui si dovrebbe vedere, eccolo qua,

questo dovrebbe essere il ramo sinistro dell'arteria, qui l'arteria colica media, cioè la sua posizione cambia tantissimo

in base a come la trazionate, quindi è fondamentale poi rendersi conto di come siamo messi,

questo ninfonodino qua lo togliamo

all'arteria facciamo

che togliamo anche questa

parte di peritoneo

del mesocolon così la vediamo

vedete quando non è

in tensione e vi viene incontro

la curva viene contro di voi

e quindi è più difficile

capirla quindi in questo caso

potrebbe essere utile

riposizionare

un attimino la trazione

e vedere se così

si espone meglio. Vediamo un attimino. Allora abbiamo detto che questo ci serve

soltanto per esporre. Avvicinate, brava. Ecco, allora se questa qua è l'arteria, pulisci

per favore, vieni dietro, vieni dietro. La vena è di qua, quindi c'è da considerare sempre dove

stiamo andando. Togliamo questi linfonodetti qua e veniamo via perché sennò poi andiamo a

sinistra in quella zona che abbiamo detto poi ci crea anche molte più diciamo un problema con questo

se non sbaglio si potrebbe interpretare ma va capito meglio che quello potrebbe essere il

il tronco comune, questo è il ramo sinistro e questo è il ramo destro, però prima di

questa decisione, di questa considerazione, continuiamo a questo punto a spostarlo, questo

qui velocemente è l'enl, occorre sempre vedere le trazioni da come si sviluppano,

cioè nel senso di non entrare in delle zone chiuse dove poi se avviene anche il piccolo sanguinamento

poi vi trovate in difficoltà perché non avete la possibilità di girarci intorno

a questo punto verosimilmente noi potremmo anche, ora naturalmente la trazione è molto destra

vedete è molto sinistra perché a noi questa trazione qua ci interessa prevalentemente per

identificare la colica media e fare i linfonodi proprio all'origine dell'arteria. Avvicinati un

pochino, vediamo la distanza dove sei a fuoco, guardate vi ho detto qui verosimilmente c'è il

ramo destro ma non sono convinto che questo sia un ramo, sembra più un rametto, qui c'è la vena

dietro, quindi ci sta che questo sia il troppo comune e troveremo la destra ancora un pochino

più laterale. Allora vediamo di nuovo qua, tiriamo su bene il peduncoletto, cerchiamo di riprendere

la finestra sbagliata che avevamo fatto prima, ecco qua effettivamente le trazioni devono essere

molto gentili perché queste venuzze che possono essere appunte vedete come si vede i due piani

diversi a quella parte del mezzo colon rispetto la parte pancreatica ci spostiamo un pochino

più laterale questa è la finestra che avevo fatto che va recuperata quindi devo prendere

non riesco ad anticiparle, comunque l'importante è cercare sempre di riportare la dissezione

sul piano giusto, allora abbiamo detto che questo è il buchetto sul peritoneo, quindi

quindi c'è da ritrovare tra due millimetri civili di peritoneo, cioè di peritoneo, uno è tolto e uno è peritoneo

la possibilità di trovare, addirittura quando sono così sottili non è nemmeno male utilizzare la lama fredda

ovvio perché essendo più precisa, allora vediamo se io prendo questi due qua, li richiudo, li tiro su e riesco a ritrovare il piano giusto

Come dalle forbici, se tagliano le forbici, naturalmente abbiamo come tutti noi problemi di controllo dei costi.

Stiamo lavorando in assetto Covid, come credo tutta l'Italia.

Cosa vuol dire? Vuol dire che in questo edificio, qui all'azienda ospedaliera,

che è un edificio prevalentemente chirurgico dove ci sono 18 sale operatorie, un blocco

di 6 sale operatorie è stato fermato e i letti chirurgici che sono in questa zona sono

pressoché dimezzati per naturalmente trovare le risorse per portare avanti l'assistenza

ai pazienti Covid. Attualmente l'azienda ospedaliere è attestata su circa 200 pazienti

ricoverati, di cui ce ne sono circa 30-35 in terapia intensiva. Ovviamente sapete che

tipo di assorbimento di personale ha il setting Covid, quindi praticamente sono in terapia

intensiva, addirittura il rapporto paziente-infermiere è 1,5 rispetto ai 2 della

terapia intensiva. Ok, allora mi ridai il dissettore? Sì, mi sembra di aver ritrovato il

piano, quello della finestra che avevo interrotto. Allora se questo qui c'è già

un ramo dovremmo capire di cosa si tratta per poterlo poi gestire potrebbe essere appunto

l'enl potrebbe essere la gastroepiplorica che arriva da sola potrebbe essere la colica

destra che entra da sola nell'enl insomma tante opzioni ci sono e qui per capirla forse ci conviene

cambiare strategia, cambiare strategia che poi è quello che facciamo di

solito, vedete di nuovo da sopra, allora rivediamo un attimino tutto quanto,

puliamo anche l'ottica, con un destro sì, se prima diciamo si diceva che era la

chirurgia colica che si cominciava a fare come primi interventi, indubbiamente

Credo che in laparoscopia questa cosa sia stata un po' rimessa in discussione, tra fare un colon sinistro e un colon destro non c'è dubbio che cosa è più difficile, quindi la difficoltà anatomica del colon destro è incredibilmente superiore.

peraltro insomma anche i dati sulla sicurezza delle anastomosi qualche cosa ci dicono e quindi

che effettivamente le stelle idrocoliche non è che non si complicano mai anzi ok forse questo

è un piano ancora da lasciare giù qui praticamente siamo proprio sulla flessura velocemente potremmo

arrivare anche a esporre poi la finestra per vedere a colicisti ma ci interessa il giusto

a questo punto qua a noi ci conviene ci converrebbe far così allora qui ridiamo un'occhiata complessiva

quindi abbiamo scoperto la mesenterica abbiamo fatto l'arteria inferiore abbiamo fatto la vena

Poi abbiamo esposto la colica media, mettila verticale, mettila verticale, ancora, ancora,

ancora, bravissima. Qui possiamo vedere ancora un pochettino cosa c'è, se sono solo linfonodi o se

parte qua sembrerebbe a meno che non ci abbia una colica destra che va verso la gastroepiploica qui

non si vede granché allora cosa possiamo fare adesso io direi che possiamo far così riguardiamo

tutto bello panoramico, questa qui la lasciamo, si lascia pure, Riccardo lascia, questa qui la

lasciamo qui, prendiamo tutto il colon, lo portiamo in basso, eccoci qua, eccoci qua,

quindi praticamente noi ora dovremmo riuscire a vedere la gastroepiploica che è questa,

quindi fare entrare nella retrocavità a quel punto, si prende lo stomaco con dei bei morzoni

così bene si tira verso destra così perfetto questa pinza apre il piastro

colico e poi ci avventuriamo qui dentro nella speranza di trovare rapidamente la

finestra giusta perché qui ci sta come si dice guarda a noi il pane o la sassata

nel senso che può essere veramente facile oppure ci mettiamo dentro a

momento il mesocolo non è in trazione quindi ce lo troviamo lì sotto tutto

velocemente appoggiato anche sul pancreas. Allora vediamo un po' se questa

La via dell'accesso superiore cioè aprendo il mesocolone e venendo dall'alto al basso è

comunque una via che ogni tanto conviene provarla anche nei casi diciamo più semplici perché

potrebbe essere necessaria quando per esempio per situazioni particolari mi ricordo un caso

in cui avevamo dovuto fare una coloscopia intraoperatoria, vedete la gastroepiflorica,

e quindi eravamo in una situazione di completa distensione del colon delle ansie e ci ha

è che non sono ancora bene al ridosso del pancreas, che quindi questo qui che vedete

la finestrina, trovato questo la trazione può cambiare invece di stare sulla gastroepiploica

sta sul stomaco, questo è abbastanza normale questo tipo di visione, uno perché è abbastanza

tangenziale perché siamo diciamo bassi con l'ottica due perché il mesocolo non ha

trazione e quindi vedete la colica media questo è il peduncolo medio non è questo che

devo fare ma è questo qua, questo è il pancreas quindi qui ci possiamo finalmente fermare e ora a questo

punto c'è soltanto da finire di vedere però è tutto allumacato allumacato è un termine tecnico

io farei così andrei a liberare questa zona qua che così portiamo verticale la gastroepiploica

dobbiamo risolvere come? dobbiamo risolvere questo problema dell'ottica che è sempre sporca dai

certo a sinistra

possiamo capire se

ci conviene metterla un pochino

in anti trend Allenburg

per vedere meglio

questa cosa, lascia pure la policisti

perché quello l'abbiamo capito

che non è un problema

questo la risolleviamo

prendendola molto laterale

aspetta

perfetto

ora a questo punto io devo prendere

il mesocolon che è questo

e cominciare a tirarlo verso il basso

per poter appunto

togliere quegli infonodetti

che sono

sulla gastroepiploica

anche qui stesso discorso di prima

attenzione con le trazioni

che avevamo fatto prima

e vedete il pancreas proprio

poi

vabbè alla domanda ma perché

questi colon destri ci hanno un ileo

no?

verosimilmente perché stiamo facendo questo tipo di dissezione perché indubbiamente l'irritazione

che stiamo dando è decisamente diversa dal fatto di fare legature periferiche o quant'altro.

Allora questo abbiamo detto che è la finestra che posso tranquillamente fare con l'ultrasoni,

qui devo fare attenzione

vedete perché se io tiro

posso con un ramettino venoso

poter aprire la gastrofibroide

momentale

la zettina che avevo lasciato prima

quindi vedete che la dissezione cranialmente

era già arrivata sul target

vieni avanti

cerchiamo di vedere la parete duodenale

perché qui vedete la parete duodenale è vicinissima

quindi quando utilizzate l'energia

occorre essere molto precisi ecco quando io sto tirando ricordatevi sempre questa zona va

vedete che non tiri anche lei perché poi io sono in un momento in cui non lo sto guardando o

improvvisamente vedo il sangue però a quel punto è un pochino tarduccio allora come possiamo fare

a vedere un pochino meglio, andiamo avanti, brava, questo qui è il peritoneo che devo fare,

se poi ho fatto questo la flessura comincia a salire e posso ritrovare il piano giusto,

ma qui non ci vedo e non mi piace. Allora, ora si ripulisce l'ottica, a questo punto qui io cosa

c'ho la finestra che è stata realizzata mi dai da bipolare un attimino ok e devo venire via un

pochino lì da quella zona del pancreas ma soprattutto capire se sono di nuovo su un

se ne sta andando, non proprio così entusiasticamente, ma insomma. Allora, mi dai il bipolare, che

abbiamo lasciato la presa sul collo riportiamo su tutto quanto e cerchiamo di rivedere adesso

com'è la situazione dopo che abbiamo fatto questi passaggi questa è la garza che avevamo lasciato

questo punto qui questo è il peduncolo della colica media aspetto a sostenerlo così credo

che non vada molto bene così perché mi ci gira intorno, quindi non va, ma momentaneamente

riprendiamolo da qui, un pochettino così, bene, ok, allora, questa, questa, questa,

questa e questa, ora io c'ho da togliere solo tutti questi rinfonodini qua, solo,

se no anche lì c'era qualcosa che non avevo capito, avevamo fatto tutto il mesocolon da sopra perché

non vedo la finestra da sopra, invece ora l'abbiamo vista, seguiamo a liberare, vedete siamo proprio

visto che la gastroepiploica mi pare ce la siamo già, la gastroepiploica è questa,

Avete visto infatti che quel ramo lì praticamente va direttamente su una pancreaticododenale

ecco la disinserzione a quel livello ci crea parecchie difficoltà nell'emostasi

perché bisogna fare l'emostasi sicuramente con dei punti che ovviamente traumatizzano il pancreas e quant'altro

Per cui se non succede è decisamente meglio. Quindi praticamente qui abbiamo tutto il pancreas, la vena mesenterica che entra nel tunnel del sottordismo, qui c'è la gastroepiploica che fa la sua strada, qui c'è la colica media.

quindi praticamente noi adesso ci rimane soltanto da gestire i rami destri della collica media

lasciamo la trazione perché comunque sia avendo fatto questo tipo di

provo un pochino a prendere qua

ora prendiamo proprio il colon più distale

cioè proprio il colon sul viscere

e cerchiamo o è perfetto di trazionarlo e in questo modo io cerco di viaggiare al raso dei vasi codici

vedete il solito problema della trazione vedete e non ce la faccio ancora a tenere bene la trazione

anche per capire dove devo andare a cadere la sezione del viscere perché a questo punto

questa situazione potete tranquillamente gestire anche il colon, pulisci pure il colon per avere

una comodità di esecuzione dell'anastomosi più la sezione centrale ovviamente più tutto diventa

un pochettino più difficile perché siamo proprio a ridosso dell'ottica degli strumenti, occorre

capire appunto il colon che tipo di mobilità ha, credo che non abbia nessun tipo di problema a

scivolare, questa zona qui per noi va benissimo, considerate dove è il tatuaggio, marginale,

intanto la suturatrice, l'importante in questo momento è fare una buona trazione anche di tutta la parte

ecco così, perché se no poi vi ritrovate quello che non abbiamo fatto prima

ora poi andrà fatto adesso che è lo staccare, si si la 60 power

ok allora puliamo l'ottica

la sezione si può fare subito oppure la possiamo lasciare stare anche così e fare la parte ideale

e per così una maggiore sicurezza sulla vascolarizzazione di solito sulla paroscopia

ma anche devo dire la verità anche al robot non usiamo rutinariamente la sciapure il verde

l'indocianina comunque qua vedete è già evidente il punto di dissezione allora

stiamo usando il seal con una configurazione con un trocar non da 10

mm ma da 5 mm e ce l'abbiamo vicino quindi di nuovo sporca ce l'abbiamo

quindi vicino abbastanza alla punta dell'ottica la nebulizzazione e quindi qualche fastidio ce

lo sta dando contrariamente chiaramente invece al vantaggio della rimozione dei fumi che abbiamo

regolarmente ok allora qui ci siamo vieni più giù lascia pure andiamo a vedere dove abbiamo

preparato il cono qua dietro se ci siamo eccolo quindi il cono è stato tutto preparato prendi un

attimo questo questo punto qua fermati così proviamo a vedere come ci va la macchina carica

blu ok allora qui bisogna dare un'occhiatina al fatto che il trocar lasci libera ecco lo

snodo della macchina, perché chiaramente ha bisogno di essere articolata. Poi la articoliamo

in questo senso e poi vediamo se è in grado di gestire... allontanati un pochettino... allontanati

Riccardo... no, no, no, non lasciare... se questa strada è chiusa chiaramente dobbiamo pensare a

trovarne un'altra che è quella di cambiare la posizione dell'ottica da questa zona qua alla

zona dove entra la macchina allora lascia pure controlliamo di averla chiusa in modo abbastanza

un pochino rotato ma non ci interessa molto l'importante è cercare di metterla più trasversale

possibile semmai mangiando ovviamente un pochino di parte anti mesenterica rispetto alla

macchina e si apre ok dunque credo di aver bisogno di un

colpettino di forbici per sezionare questa cosa qua questa è tutta la parte del

colon sezionato qui c'è un punticino sul mezzo che sta sanguinando ma diciamo

non ci farei niente, ci metto una garza e poi verifichiamo se la emostasi è corretta,

togliamo tutta la garza di qua, allora ultrasoni e vediamo un pochettino. Allora,

ora bisogna riprendere il mesocolon, quindi questa zona qui, bene, la tiri su così, perfetto,

vediamo se ci riusciamo a liberiamolo dalle sue aderenze

la necessità di mettere ed esporre tutte le strutture del retroperitoneo

è funzionale

alla difficoltà di dissezione

che uno trova

se è certamente posizionato

sul piano corretto

come ci è sembrato di fare

in questo intervento

non è che lo dovete cercare

di necessità

ok, allora

vediamo che cosa è successo

puliamo un pochettino

lascia un attimino

prendila un pochino più qua

non gli fa

perché è molto facile allineare il tenue alla macchina

ok, allora spingiamo tutto sopra il fregato riccardo

ci dovrebbe essere rimasto qualche lacinietta qua dietro

perfetto

questo sta bene qui

puliamo un attimino

così recuperiamo la garza

la cambiamo

mettiamo quella garza con un pochino di betadina e ci prepariamo ad impostare l'anastomosi.

A questo punto diciamo la decisione su che anastomosi fare francamente è un dibattito che

cioè riusciamo a pulirla la prima volta e non due volte sempre, è un dibattito un po' che non

Non mi appassiona perché comunque sia, diciamo, è tutta questa fase che abbiamo fatto fino adesso,

la parte oncologica dell'intervento che secondo me deve avere uno standard di questo tipo.

Poi se effettivamente le abilità che ci saranno sicuramente, oppure anche una questione di tempi, non lo so, stanchezza come la volete chiamare voi, uno preferisce fare un'anastomosi extracorporea rispetto a un'anastomosi intracorporea,

Se il colon è stato preparato in questo modo, il terno è lo stesso, i problemi di tensione o di trazione non dovrebbero essere così importanti.

Bene, abbiamo un problema perché si è spento Aizil,

però sicuramente si è spento perché si è scollegata l'elettricità.

Che dici?

Controlla l'alimentazione?

Sì, ma se hai fatto questo lavoro vi controllate.

Devi rimuovere cosa?

Devi rimuovere tutto, Marco.

Scusate ma siamo senza pneumo quindi adesso non vi posso far niente.

E quindi chiaramente estrinsecare i due monconi, naturalmente se avete, intanto prendine subito un altro per favore lì fuori, c'era un altro, prendi, no no vedi, è la macchina, certo.

Dicevo, se uno decidesse di fare l'extracorporea, non conviene che sezioni i visceri all'interno dell'addome, ma conviene mantenere il viscere integro proprio perché...

no è rotto

allora abbiamo

l'air seal rotto

purtroppo

si ora ne prendiamo un altro

perché sostituirlo

diventa un po' un problema

perché devo sostituire anche il trocar

vediamo quanto ci vuole ad arrivare

se no si aggancia

l'insufflazione standard

e dicevo appunto

con una mini incisione sottocostale

l'accesso al viscere

per poi fare

una anastomosi anisoperistaltica è decisamente facile, altrimenti ovviamente è altrettanto

facile fare l'intracorporea naturalmente, insomma c'è chi come me la sutura è un po'

handicappata e quindi ci mette un pochino di più, c'è chi invece ha molto più skill e va via veloce

eccetera sulla sutura e sulla chiusura della breccia effettivamente io utilizzo utilizzo

ce l'abbiamo ce n'è due allora mi dai un trocar da 5 dai dammi un tubo standard accende l'insufflatore

non è attaccata alla CO2 verosimilmente, non è attaccata alla colonna, dai su per favore ragazzi,

torno, se almeno ce lo togliamo dalle scatole, vai, allora li siamo tornati in pressione,

impressione

allora questa qua se è detto la cambiamo

mi dai un'altra Giovanna?

ora prima di montare l'anastomosi si dà

di nuovo un'occhiata all'anatomia così

tanto per chi si fosse

collegato adesso

ok?

allora abbiamo detto

questo è il nostro quadro, vieni indietro per favore

con l'ottica

vai, tira l'anghiata

questa è la situazione

che abbiamo realizzato

cosa c'è?

e non mi interessa, vieni, dammi la gasa, dammi la gasa, si ho capito, ho già risolto, non mi interessa

allora, questa qua è la gasa epiplonica, prendi questo e lo tieni un pochettino su, vai

portalo un pochettino su, così si espone, bene

questo qua è invece la folica media, eccolo qui, con tutto il suo mezzo di qua, vedete

il mese qua, questa qui è la parte del ligamento gastrocolico ancora integro e invece sotto c'è

tutta la parte della mesenterica preparata, facciamo un po' di linfa, vedete, avvicinate,

perfetto, vediamo qua questo pochino di sangue se merita la correzione, come sembra di vedere

sanguinamenti attivi e quindi abbiamo visto la colica media all'origine completamente preparata,

la vena colica media, il pancreas, la gastroepiplorica, questo ramo destro che

entrava velocemente proprio nella gastro autodenale, di sotto più in basso abbiamo visto la vena e

e abbiamo visto l'arteria. Ok, allora, a questo punto questa garzia qui la possiamo lasciare qui.

Mettiamo dentro un'altra garzina colorata che con un pochino di betadine ci serve

da averla subito lì per proteggere quei piccoli inquinamenti che si possono verificare. La signora

non ha fatto preparazione intestinale, ha fatto la profilassi, lascia pure, ha fatto la profilassi

antibiotica ovviamente, fanno un sorbitless la sera prima. Allora, tira indietro il trocar,

prendilo più che così, prendilo senza prendere la sutura, un po' di più. Allora, ora ci conviene

cercare di allineare il troker, allineare il colon con questa pinza per capire un pochettino

come va e capire un pochino la lunghezza su cui fare la nastomoda. Io direi che in questa

zona qui va benissimo, abbiamo tutto lo spazio per farla. Quindi l'atomia sul viscere io

preferisco farla con il monopolare e la corrente di taglio per limitare al massimo diciamo così

tutte le zone di ustione di tessuto coagulato che un po fa l'ultrasoni e un po fa il coagulo stesso

ok quindi usiamo di solito un bipolarino che ha una puntina sottile per avere la corrente

non si presti ad essere agganciata dalla macchina che sennò poi trovate uno scalino

l'ingresso della macchina allora a questo punto qua dovremmo vedere il tenue e non dovrebbe avere

grandi difficoltà di mobilità infatti è già arrivato controlliamo ovviamente che il meso

più ingombrante nel tenue e quello più sottile nel colon perché di fatto il tenue si adatta

meglio alla posizione diciamo della macchina ok allora vediamo un pochino come possiamo andare

La macchina ha una carica blu, leviamo il gas, guardiamo il troker, lo tiriamo tutto dentro,

se abbiamo difficoltà è supportabile anche che troker venga in parete, l'importante è che la

macchina possa lavorare bene. Lascia lasciare. Allora, la direzione della macchina può andar

bene, la pieghiamo diciamo in questo senso qua, perfetto, che così almeno ci facilita

l'introduzione. Mettiamo prima la rebbia nel tenue, andiamo un pochino più indietro ed entriamo nel

colon. Questa è la fortuna dei principianti, lascia pure. Adesso conviene lasciare libero

il colon in modo tale che si adatta perfettamente alla linea di sutura ok messa benino a questo

punto si può azionare sfidiamo senza aprirla eccessivamente per evitare eccessive trazioni

sulla sutura appena fatta abbiamo prodotto tutto il panoramico panoramico panoramico

ecco la garza, questa garzina appunto era proprio quella, il lavoretto che gli volevamo far fare

quindi la teniamo un pochettino, vediamo se poi riusciamo a tirar via tutto, così almeno cerchiamo

di pulire, così tanto tanto sporco non l'abbiamo fatta, me ne dai un'altra per favore, ce la mettiamo

Ora incominciamo a vedere come strutturare la breccia, velocemente il posizionarla,

lo possiamo posizionare o con una trazione appunto lineare sulla linea di struttura,

io però credo che ecco se si traziona così la struttura dovrebbe venire un pochino più facile

da gestire. Che tipo di sutura usiamo? Quella che usiamo di solito sempre, quindi un monofilamento

riassorbibile 4.0, quindi non usiamo suture barbed. Vedete che tutto sommato se la sutura,

la macchina partiva da qui, la sutura era un pochino più facile, lo lascio da recuperare

questo esubero da questa parte. Allora per iniziare la sutura in questo caso bisognerà

partire all'incontrario. Suturare con un trocar da 10 ovviamente il portaghi è abbastanza mobile

e quindi vedrete il classico tremore del chirurgo ok allora l'importante è vedere l'angolo quindi

qui si entra se ce la fate lo fate con un colpo solo ma non è che c'è da fare dimostrazioni

di abilità, quindi l'importante è dare bene il punto, tutto sia ben messo, ok, ora lo

aperti, larghi, più la struttura non è proprio l'ideale, cioè la struttura, la posizione

delle spalle e quindi l'ergonomia del lavoro. Più i trocar sono contrapposti, più che vi

ci vuole la bustina dell'aulin la sera quando tornate a casa. Ok, parte sempre la situazione e

poi si mangia poco da questa parte e un pochino più da quest'altra. Naturalmente andiamo ad

in contrario, incavegliato, andiamo diciamo così fino a che ci rimane comodo. Partire dall'alto e

venire in giù e fare da ultimo quest'angolo secondo me poi vi ritrovate in una discreta

vista dell'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico con la fine della dissezione dei vasi

a mio avviso è terminato. Anche se poi è questo che crea la mortalità, nel senso che poi

ricordiamoci sempre che in Italia ci abbiamo da dieci anni, nonostante tutti noi, non è il mio

nome come si dice ma ci abbiamo quel 4 per cento di mortalità a 30 giorni peri operatoria che insomma

siccome facciamo un doppio strato sempre e faremo anche ora un doppio strato perché lo

vediamo di metterla in una trazione un pochino migliore tipo questa e tirala un pochino verso

di là perfetto ok qui ci puliamo un pochino visto che ora si è chiuso tutto le 10 si avvicinano non

Non so se ci avvisano o se il collegamento si viene staccato o meno.

ma c'avevo un po' di esubero sul cono perché avendo cambiato la trazione avete visto che l'esubero è venuto all'incontrario.

Non è un grande problema.

Appunto si prende un'altra struttura, gemella di questa, e veniamo all'incontrario questa volta.

effettivamente ripartire da sotto non è che sia una buona cosa questo è un 4.0 sembra già un filo

molto grosso l'ago è un 22 mm credo che si usare a curvatura più grossa francamente non è che sia

abbiamo un po' di esperienza ma diciamo la disponibilità della macchina che abbiamo

è limitata quindi abbiamo accesso una volta alla settimana e basta e quindi facciamo

soltanto il retto, tutto il colon intraperitoneale non siamo esperti proprio perché non

non perché di principio non ci crediamo ma effettivamente se la risorsa è limitata e uno

fa quello che ritiene più strategico per quella risorsa no perché mi sono messo a parlare questo

è quello vecchio perché è corto vabbè quindi è legato perfetto riguardiamo un attimino si è

legato si è legato è legato è legato va bene ok allora partiamo giù anche qui quando si fa il

secondo strato bisogna fare attenzione che il colon che è sempre quello meno libero non sia

in tensione e il punto appunto non lasciare la parete un pochino metteremo in difficoltà riccardo

perché gli faremo tenere la coda del filo e lui essendo di fronte a me è allo specchio e quindi

non è che sia proprio facilissimo fare centro invece queste ottime inquadrature ce le sta

dando la dottoressa strambi specializzanda anche di regia generale all'anno ormai quinto

Quindi effettivamente lo dovrà fare lei l'intervento.

Sì, mentre appunto il robot si fa tutto da soli e quindi se uno non vede bene non può che arrabbiarsi con se stesso,

qua diciamo il capire, il conoscere l'intervento consente di avere un'inquadratura sempre coerente

e quindi c'è molta più... vediamo un po' come mai non viene... successo.

tutte le volte che parlo faccio una stupidaggine

sarà bene stia zitto

di fare un pochino di attenzione

perché il colon qui nella coscia

incomincia un pochino a tirare

e quindi bisogna fare attenzione

quando si passa l'acqua

ora infatti cambieremo presa

lasceremo quella zona lì

e prenderemo la coda

vai

questo vi dicevo

vai

perfetto

ho preso anche la coda

lascialo pure

Vai, chiudi adesso. Forse non te l'ha chiusa. No, no, te l'ha chiusa. Allora, vediamo un attimino se la Giovanna è adatta oppure no.

Sì. Ecco, la tendenza è che, avendolo lasciato adesso, tutto quanto vi viene incontro, quindi lavorate sempre con il bersaglio molto vicino all'ottica e troca.

ricordatevelo perché se vedete e cominciate ad andare in difficoltà e non capite come mai,

non è perché siete diventato, avete avuto un tia o qualcosa del genere, è perché la situazione

appunto è cambiata dal punto di vista della posizione. Un po' quando non si capisce cosa

sta succedendo è perché lo pneumo sta riducendosi certamente non perché si contrae ma perché come è

bene il pezzettino di strada che dobbiamo fare ecco qui i punti vi conviene perlomeno no vi

conviene. A mio avviso è più facile darli in questo senso qua perché l'ago si presenta in modo molto

la chiudiamo con della colla di fibrina, vai, prendi pure, va bene, perfetto, un pochino se ce la fai

a tirare no, un pochino così, non la tiene proprio, si, non tiene più niente, cioè non tiene più niente, non

tiene il filo la Johan, vediamo se mi basta questo qua oppure mi mangi troppa cosa, di solito tutto

quello che cambia la posizione poi ritrovarla è sempre molto scomodo allora rivediamo un attimino

abbiamo detto no no giù giù giù bravo questa qua è la codina questo qui è all'incontrario

quindi lo mettiamo alla diritta ma l'hai tirato vieni lasci mi darai questo ferro nuovo per favore

poi tagliamo questo lascia pure poi mi dai una giovanna o due che togliamo le

garze anche senza cremagliere non mi interessa allora questa qui era la garza pulita

mesocolica quindi prendi un attimino qui con gentilezza e si tira su tutto quindi

di mezzo colon, viene indietro, mese intere e possiamo, a questo vi si leva un po' di brodo,

francamente non ve lo so dire, comunque sia effettivamente qualche ernia interna, l'abbiamo

mi dai l'anta Giovanna, ci mettiamo sopra l'ovento e indietro, mettiamoci a coperta, qua ci rimane prendere il

cone, si porta tutto giù nella pelvi, proteggeremo la parete quindi non provo, non mettiamo il sacchetto,

potete scegliere se metterlo nel sacchetto o proteggere chiaramente la parete con un

dispositivo di protezione. Ok, riguardiamo qua se ci abbiamo lasciato qualcosa. Sembrerebbe

tutto pulito, qua è tutto pulito, un pochino di sporchino c'è qui su. Non lasciamo il drenaggio.

di là perfetto allora qui perché ora non so se saranno visti prima rivedete la posizione con

cui abbiamo lavorato dei trocar quindi ombelico ma soprattutto la conformazione dell'addome di

solito sta a destra in para umbilicale questo qua sta molto vicino all'arcata costale perché

deve gestire appunto la parte del trasverso eccetera 5 mm lo mettete comodo rispetto

all'ottica per poter lavorare sulla parte diciamo della mesenterica superiore e questo

qua è l'accessorio come sapete c'è chi lo tiene qua c'è chi lo mette qua se lo mettete qua

ve lo si rimette e poi o lo gestisce uno di qua o se no ci vuole un'altra persona qui accanto

e poi si fa il mini funnest, vai ragazzi fate voi. E quindi niente è stato piacevole, mi dispiace

condiviso domande, suggerimenti, considerazioni sulla tecnica, perché ovviamente ognuno di

noi poi riproduce l'intervento con qualcosa di proprietario, però effettivamente l'accesso

e la strategia di accesso a vasi secondo me va portata avanti secondo quel tipo di criterio

quindi l'esposizione della vena mesenterica è obbligatoria e tutte le legature all'origine altrettanto deve essere considerate.

Ripeto, sul fatto di anastomosi intracorporea e anastomosi extracorporea, credo che ovviamente la grande maggioranza eseguano anastomosi intracorporee, però non mi sentirei, come ho sentito di dire da alcuni di noi, che se fai l'anastomosi extracorporea non è una emicolettomia laparoscopica.

questo proprio non è sopportabile non è possibile sostenerlo indubbiamente questo

tipo di accesso tipo fannesti è molto meno doloroso è molto diciamo meno molto meno

frequente la possibilità che sviluppi cedimenti di pareti quindi la parocelli rispetti rispetto

la mini laparotomia sottopostale ma comunque ripeto non è certo quello che ci può far cambiare l'idea

per cui tutto sommato ecco se uno dei diciamo dei miei ha fatto tutta la dissezione sui vasi

in quel modo e poi mi dice sono stanco o preferirei farla in estracorporea se appunto

quel tipo di dissezione assolutamente sì, non c'è il problema.

Vi saluto da Pisa, vi ringrazio dell'attenzione, mi dispiace di non aver potuto avere l'interlocuzione

con la platea e con il moderatore, ma spero che l'intervento possa aver dato degli spunti

interessanti di riflessione. Da Pisa un grande saluto. Ciao.