FELLI pancreasectomia centrale robotica per TNE paziente operato by pass

ok vi vedo buongiorno della nostra sala buongiorno mi vedete molto bene perfetto

ciao chiara come stai tutto bene

si è un pancreas robotico vi commenterò un'ora un video già fatto perché abbiamo

dovevo spostare con questa cosa del covid la programmazione, una pancreatomia centrale,

un video di un'ora circa.

Siete già in onda, potete iniziare se volete.

Possiamo iniziare?

Sì, sì.

Ok, tra poco.

Grazie prof.

Dottore, dottore.

Vi chiedo sempre come sarà il video, stupido?

Merci.

Allora, vi presento un caso di una paziente di 45 anni, che abbiamo operato il pancreatomio

pancreatectomia centrale per via robotica con una stomosi pancreatico-gastrica.

Questa paziente aveva come nella sua storia clinica un bypass gastrico per obesità, fatto

4 anni fa, e per dei dolori addominali ha fatto un'icografia a panatacche che ha messo

in evidenza una lesione di 15 mm nel lismo del pancreas.

sospetta di essere un tumore neuroendocrino. Il bilancio di questa lesione ha comportato

un'ecoendoscopia con biopsia e quindi era confermato un tumore neuroendocrino bien

differenzié di grado G1. Abbiamo discusso in riunione multidisciplinare e abbiamo proposto

inizialmente un follow up visto il grado di differenziazione e la dimensione della lesione.

La paziente per ragioni personali, per non dover fare un follow up a vita e per lo stress

di avere un tumore anche se senza criteri di malignità ha preferito considerare l'opzione

chirurgia che era comunque giustificata. Quindi l'indicazione operatoria a livello

della strategia chirurgica le potenziali operazioni possibili per una piccola lesione

dell'ismo nel pancreas erano tre. La prima era una pancratectomia centrale, quindi una

resezione dell'ismo del pancreas con sutura della parte destra dell'ismo e un'anastomosi

pancreatico-gastrica o pancreatico-digionale. La possibilità di una pancratectomia distale,

ma che in questo caso avrebbe comportato una resezione della maggior parte del panacchia pancreatico

oppure un'enucleazione.

Quindi l'idea era di non fare una pancratectomia distale per le ragioni che ho detto

e in perioperatorio vedere a livello dell'ecografia se la distanza della lesione al canale Wilson

era maggiore di 3 mm, anche se all'IRM non era evidenziata una distanza sufficiente,

ma nel caso da considerare un'enucleazione sempre per via robotica.

Queste sono le prime fasi dell'intervento, abbastanza nulla di interessante sono la sezione

delle aderenze del bypass, quindi questa è l'ansa digiunale che è montata verso lo stomaco

nella posch gastrica. I robot abbiamo 4 trocar di 8 mm messi su una linea orizzontale

due centimetri sopra l'ombelico, leggermente spostati sulla sinistra, il paziente di cupido

dorsale con le gambe aperte, il premo peritoneo è fatto con tecnica open e con l'utilizzo

di air seal, quindi c'è un trocar di 12 mm in fossa lì a casa sinistra per l'assistente

e 4 trocar robotici. Qui continuano le fasi di sezione delle aderenze dell'operazione,

a livello del resto della cavità peritoneale non c'erano particolari aderenze degne di

nota l'operazione effettuata a 2 io alla console e collega specializzando al robot vestito sterile

e che utilizza il trocar messo per il pneumo peritonea sentite bene ok grazie mi continuano

le prime fasi di

non molto interessanti

tra l'altro

si vede veramente benissimo

tra l'altro

sia l'interno che l'interno

quindi

il robot consente questa visione

magnifica e

precisa e tridimensionale

con la possibilità appunto

quando sia la seconda

console anche per chi vuole

partecipare diciamo visivamente

all'intervento di sedersi accanto e vedere

veramente con gli occhi dell'operatore e soprattutto per questo tipo di chirurgie

con un campo operatorio abbastanza diciamo fisso il robot consente una precisione di movimento

e di visione notevole. Io tra l'altro mi riferivo anche alla connessione perché prima abbiamo avuto

dalla Cina

non era con questo

veramente

grazie

ai magnifici tecnici

dell'IRCAD

una squadra fantastica

sempre presente

di altissimo livello

quindi qua per apertura del piccolo

Piplon

cominciare a isolare

il campo operatorio

e per poter fare

subito l'ecografia

per operatoria, una sonda lineare, quindi la lesione è individualizzata, che è non

ben visibile sulla superficie, confermiamo il fatto che è molto vicino al canale di

virso, quindi un'unica reazione non è possibile e quindi la pancretectomia centrale è confermata

come intervento. Adesso le prime fasi per l'accesso alla retrocavità

dell'epiplon, quindi isolare e visualizzare il pancreas nel suo insieme, ricordiamo che

c'era un bypass gastrico, quindi la problematica a livello tecnico era dove fare l'anastomosi,

se sullo stomaco escluso o se farlo su un'ansa digiunale, in questo caso visto la vicinanza

la vicinanza anatomica ho preferito farlo sullo stomaco escluso, poi vedremo successivamente

tutorizzando l'anastomosi con un drangio d'esca. L'epiplon in questo caso era stato diviso

in due nel primo intervento di chirurgia bariatrica, quindi c'erano un po' di aderenze

e anatomicamente eravamo leggermente alterato la successione dei piani,

l'obiettivo era di accedere completamente alla retrocavità degli epiplon

e poter visualizzare il pancreas nel suo insieme.

Quindi l'ecografia per operatoria è importante per delimitare i margini di resezione,

vedere esattamente la localizzazione del tumore, scusate se ogni tanto faccio degli errori di italiano

anche se essendo abituato ormai a quasi dieci anni a lavorare in Francia, termini medici li utilizzo solo in francese

Ti perdoniamo

Grazie, quindi mano sinistra, io sono mancino quindi utilizzo per lo più la mano sinistra

ma con il robot la facilità di utilizzare tutte le due mani, crochet a sinistra, bipolare

Maryland a destra, molto pratico per poter fare una dissezione precisa, ancora nelle

A quando risale il bypass gastrico?

2016

ah ok

si è relativamente

lontano dalla chirurgia

piano piano

è stato anche un decremento ponderale

nel frattempo

come vedo certo

si è stata una netta perdita di peso

anche se

la paziente restava comunque

sovrappeso

quindi è un sedi 28

BMI

è una fase di discezione

arriverà velocemente la visualizzazione completa del pancreas sia per le pancratectomie centrali

che per le pancratectomie distali o le splenopancrasectomie come vi mostrerò dopo l'esposizione dello

stomaco che è effettuata con due lacci che sono esteriorizzati in ipocondo destro e sinistro

per facilizzare la visualizzazione del pancreas

e poter utilizzare tutte e quattro le tre bracci robotici

qui è una parte faccia posteriore dello stomaco

per visualizzare l'istmo che inizia a vedersi in maniera un po' più chiara

abbiamo la vena colica media in basso

quindi sappiamo che in quella direzione ci sarà la vena mesenterica superiore,

la sezione di queste leggere aderenze post-operatorie,

come dicevo il vantaggio anche ai robot di poter fare operazioni di questo tipo

semplicemente con due operatori, ovviamente lì è la strumentista di pancreas

che si visualizza progressivamente, posizione come dicevo dello stomaco

con due lacci che sono esteriorizzati

a destra e a sinistra

con una pinza di Bersi

e sono esteriorizzati attraverso

un esercizio di crocca?

no, semplicemente ecco

questa è la pinza panza di Bersi

e sono esteriorizzati così

e tenuti con una kelly all'esterno

e è estremamente pratico

questo tipo di esposizione

perché consente

evitare che uno dei bracci robotici sia utilizzato per l'esposizione dello stomaco.

Qui come ho detto il grande pibla non era stato diviso in due, per visualizzare meglio

una sezione parziale, ecco il pancreas che si vede adesso nel suo insieme, il bordo inferiore

del pancreas viene esposto progressivamente, l'origine mesocola è un trasverso in basso,

Come sapete una delle difficoltà del robot è l'assenza di sensibilità tattile, quindi tutto è basato su una sensibilità visiva rispetto alla consistenza e alla trazione dei tessuti.

Quindi è un pancreas normale, quindi che è predisposto alla fistula, il paziente non ha mai avuto episodi di pancreatitemi, di altri antecedenti pancreatici importanti.

Adesso la dissezione progressiva dopo aver liberato il bordo inferiore dell'istmo e della parte sinistra è all'isolamento della vena mesenterica superiore e della vena porta per fare il passaggio retroismico.

come visto inizialmente rapidamente con l'ecografia avevo già visto dove era esattamente la lesione

per poter avere un'idea della parte di margine di resezione, queste piccole vene pancreatiche

sono sezionate semplicemente con croce bipolare, faccio a vedere la parte terminale della vena

non posso darvi molti paragoni

nel senso che io ho iniziato principalmente

il robot, ho fatto qualche pancretettomia distale

laparoscopica

ma attualmente

la chirurgia mini-invasiva epatobiliare

sia del fegato che del pancreas

la faccio esclusivamente con il robot

quindi personalmente non so

rispetto alla laparoscopia

quali sono i vantaggi

ma penso che sicuramente la possibilità

di poter orientare gli strumenti estremamente con grande facilità il robot è un vantaggio

in dubbio della chirurgia robotica. Continua la dissezione del corpo e dell'istmo, l'obiettivo

è esporre bene il campo operatorio e poi vedere i margini di resezione. Il robot su

questo per quanto riguarda le clip, differentemente dalla peroscopia, ha la clip emoloc che le

le più piccole sono la taglia verde e sono relativamente grandi, per le clip più piccole

ci sono le clip metallo, che sono molto piccole, quindi tra la clip verde MOLOC e la clip metallo

non c'è una vera taglia intermedia e a volte ci sono dei casi dove effettivamente

sarebbe necessaria la possibilità delle clip MOLOC blu, che per il momento sono disponibili

solo nella paroscopia. Abbiamo la confluenza splenomesenterica, la parte terminale della

vena splenica, qui anteriormente all'istmo per poter successivamente una parte riconoscere

l'arteria epatica comune, l'arteria gastrodenale per poter fare la transizione parenchimatosa

con strutturatrice meccanica, possiamo vedere la parte terminale dell'arteria epatica comune,

con il linfonodo dell'arteria epatica dissecato progressivamente, i movimenti possono essere molto

precisi con il robot, con questa visione magnificata ci sono problemi nella dissezione. Il problema del

robot come svantaggio probabilmente rispetto alla laparoscopia è il crochet che è un po'

è un po' grande a volte la tendenza a rimanere attaccato ai tessuti quando coagula

differentemente dai crochet laparoscopici

quindi bisogna fare, non ne trovo come soluzione tecnica di fare delle piccole coagulate

per evitare che i tessuti rimangano attaccati

pressivamente liberato

C'è ancora una fase dove le strutture non sono perfettamente visualizzate, ma progressivamente senza fretta.

Parte superiore dell'istmo e pancreas.

Iniziamo a visualizzare, come vi ha insegnato il professor Ruotolo, il triangolo di Bucciarelli.

Arteria epatica comune, arteria gastrodenale, bordo superiore del pancreas.

In questo triangolo, posteriormente, l'arena porta.

Si può intravedere come repele la dissezione dell'arteria epatica comune, la vena porta, la parte sopraistmica, si può intravedere a sinistra la gastrodenale, la dissezione verso la vena porta, passaggio retroistmico che viene completato, l'assistente passa il laccio e un controllo ecografico per rivedere l'esatta posizione del tumore.

Con il croce marco il centro della lesione, per avere un'idea dei margini di resezione prossimale e distale, per avere un'idea della zona resegale.

Il laccio per esporre l'istmo, le molocche le metto aderenti al pancreas in maniera tale

che una volta tagliato con la suturatrice il laccio rimane solidarizzato al pancreas

e può essere utilizzato per esposizione, se siete bene in icografia, meno bene come

avete visto direttamente sulla superficie del pancreas.

Questa fase è la liberazione anteriore della vena porta perché è il momento in cui verrà introdotta la sudoratrice meccanica per evitare che rimani incastrata nelle strutture circostanti.

La sola cosa che faccio laparoscopicamente nella chirurgia del pancreas è la transizione parenchimatosa perché penso che la suturatrice robotica sia un po' troppo brutale nel movimento,

invece con la sudoratrice meccanica manuale si può fare una chiusura progressiva dell'introduzione

della sudoratrice a carica nera, 60, endogia, come vedete la chiusura e il taglio è estremamente

progressivo, prendo almeno un minuto e mezzo, quindi sezione istmica, quindi parte prossimale

effettuata, continua la liberazione di alcune aderenze con l'epiploma che era stato sezionato

con lo stomaco escluso, con l'unico dubbio era per l'anastomosi pancratico-gastrica

che deve essere fatta obbligatoriamente sullo stomaco escluso e per il quale non avevamo

la possibilità di mettere una sonda nasogastrica, quindi la decisione di proteggere la stomosi

con un tutor come vi farò vedere successivamente, stomaco escluso che era relativamente atrofico

come potete immaginare, a livello dei rapporti chiaramente davanti al pancreas e quindi estremamente

pratico per fare una stomatopancreatico gastrico.

Ci sono alcune fasi di dissezione non molto interessanti, ma per poter liberare completamente

il pancreas e mobilizzare successivamente il corpo.

C'è sempre una garza accanto che può essere utilizzata a volte per poter semplicemente asciugare se c'è del liquido o un po' di sangue, così evita il riflesso nella luce della telecamera.

adesso la mobilizzazione del corpo pancreatico per poter effettuare una stomosi senza trazione

nel bordo inferiore del pancreas, la parte corporeo caudale, discezione che viene abbastanza facilmente

non ci sono particolari problemi in questa fase, la vena gastrica sinistra come vedete passa a cavallo

dell'arteria splenica che in questo caso si getta probabilmente nel, non so se si vede dopo nella

parte sinistra prossimale della vena porta o della parte terminale della vena splenica non mi ricordo

questo è un picking anglionare che sarà terminato alla fine, si può intravedere l'arteria splenica

sul disettore armonico che non ha la possibilità di essere ruotato come gli altri strumenti ma che

che ho utilizzato per poter fare la transizione parenchimatosa distale, scoppi che inganglionare

che è per esame definitivo e adesso la mobilizzazione del corpo del pancreas, come per una pancreatetomia

distale classica, aumento progressivo della vena e dell'arteria splenica e sezione delle

le branche inose arteriose del pancreas. In questa fase le piccole clip metallo sono pratiche

in quanto i vasi sono solitamente di piccolo calibro, come sapete il numero e la dimensione

di queste branche sono estremamente variabili, è importante una mobilizzazione abbastanza

estensiva del corpo del pancreas per poter fare una anastomosi senza attrazione, per

leggermente maggiore rispetto alle altre appropriata visto il calibro

terminava nella vena splenica si può vedere chi passa davanti l'arteria

splenica la vena gastrica sinistra sostanzialmente si ripetono i gesti di isolamento e

calibro limitato evitare possibilmente il sanguinamento in questo caso abbiamo una

visione molto nitida di tutti i piani potrebbe essere rovinata anche da una piccola emorragia

ecografia di nuovo per poter ben definire il margine distale quindi decidere in base alla

zona per liberare il pancreas come vedete con il braccio numero 4 il pancreas è esposto

anteriormente quindi questo è il lato posteriore e la mobilizzazione prosegue non ci sono problemi

di devascularizzazione pancreas, la devascularizzazione intrapancreatica è sempre estremamente efficiente

con la piccola branca arteriosa e venosa, qui penso per questo tipo di operazioni il

robot ha un vantaggio indubbio rispetto alla paroscopia, rispetto alla possibilità di

poter orientare gli strumenti, la precisione dei movimenti, è una piccola branca venosa

quasi completata. Potete vedere la faccia posteriore dello stomaco escluso.

a mobilizzazione sufficiente

punti di prolene

massimamente alla zona che sarà resegata

per poter esporre

e fare l'emostasi

intrapancreatica

nei margini di resezione

di stali

in questa parte effettuata con

il settore armonico

la problematica in questo momento sarà

evitare di chiudere il canale di Virsung

con il Trasition

un canale virsung non dilatato, un pancreas normale. Tecnicamente di tracciare la linea

a parte anteriore per avere un'idea e poi aprire progressivamente come un libro il pancreas e

mettersi, mettere la trancia di sezione davanti alla telecamera. La visione 30 gradi robotica

probabilmente un po' meno pratica di quella laparoscopica, in certi momenti l'esposizione

un po' più difficile, nella parte centrale, la parte periferica con il disettore armonico e poi

nella parte centrale con la parte tagliente utilizzato come uncusa per poter isolare il

questo caso visto che il virsung sarà tutorizzato cercherò di lasciare un piccolo moncone di virsung

fuori della trancia per avere lo spazio per poter fissare il drenaggio, questa parte è effettuata

molto lentamente in maniera tale da evitare la sezione del virsung, più o meno all'ecografia e

all'IRM avevo visto dove il decorso del virsung e quindi più o meno in che parte

della trancia l'avrei incontrato, come vedevo giusto con la lama tagliente l'apertura

progressiva della trancia per avere una visione più precisa e inizia a vedersi

il canale di virsung che non è dilatato, isolato e poi tagliato con forbici

la dissezione è relativamente lenta ma consente di minimizzare il sanguinamento e quindi ci permette

di mantenere una visione precisa delle strutture, il canale di virsung con le forbici, vedremo poi

sarà utile questo piccolo un cone fuori dalla trancia per poterlo fissare al drenaggio,

per poter consentire al scopo pancreatico di uscire veramente

che è una piccola difficoltà perché è veramente un calibro estremamente esiguo

il superatorio viene messo dentro un sacco

per il momento è messo da una parte e sterilizzato in un secondo momento

sarà una biopsia epatica effettuata per titolo sistematico per un aspetto di steatosi

a parte un interessante occluso

una visione corretta dei piani della zona di anastomosi

abbiamo visto il pancreas è mobilizzato sufficientemente

l'anastomosi sarà fatta a punti staccati di monocril 3.0

il grande SCA, calibro più piccolo

il drenaggio biliare che solitamente si utilizza nel dottor Cistico

questo era uno per provare se il calibro era sufficiente

perché il Pearson era relativamente piccolo, quindi faccio entrare una grande sca, siamo

in ipocondrio sinistro, la gastrotomia posteriore, la sezione del crochet, la gastrotomia, la

taglia della trancia pancreatica, in questo caso con la sezione e non con la coagulazione

per evitare la reiterazione, poter distinguere la seromuscolare e la mucosa, un'apertura

non completa della mucosa e una pinza introdotta per poter fare entrare il drenaggio alla parte

anteriore dello stomaco escluso, soprattutto in questo caso non avendo la possibilità

di mettere una sonda nasogastrica in aspirazione, tutorizzare il drenaggio, tutorizzare la

stomosi è stato sicuramente un motivo di tranquillità per poter vedere tutto il liquido

pancratico che usciva all'esteriore che potenzialmente non non è la causa di fistula

qui l'anastomosi punti staccati monocril 3.0 piano posteriore inizialmente successivamente

il drenaggio che era stato fatto passare come abbiamo appena visto introdotto il virsum vedete

del piccolo moncone di Wirsung, sarà utilizzato per poter fissare il drenaggio, utilizzato

per poter essere trazionato, è fissato con PDS 6.0 in modo tale da evitare che esca spontaneamente

dopo l'operazione, da avere tutti i giorni un piccolo passaggio di soluzione fisiologica

nel drenaggio per evitare che si ostruisca, nel caso dava 150 cc di liquido pancreatico

al giorno. Piano anastomosi e punti staccati, piano posteriore, la possibilità di farlo per

intussuscezione, in questo caso visto la lunghezza del moncone sarebbe stato più difficile,

tipo di pancreas, l'alto rischio di fistola, ho iniziato la somatostatina in fusione continua

Continua la transizione pancreatica, inizia il piano anteriore, punti staccati, leggera apertura laterale per poter ridurre i calibri sovrapponibili.

sulla praticità qui del robot strumenti che possono essere orientati

in questo caso la trazione nel momento in cui viene effettuata i punti anastomotici

la trazione con i lacci viene diminuita anche se non completamente rilasciata

in maniera tale da evitare trazione sull'anastomoti stessa

trazione progressiva per evitare che il filo tagli il parenchia pancreatico estremamente fragile

qui gli ultimi punti laterali, si può vedere una stomosi a punti staccati, una stomosi completa,

lo stomaco escluso, si può vedere la trancia resezione prossimale, la vena porta, vena

splenica, drenaggio che è fissata alla parete anteriore con PDS 4.0, tutto questo l'assistente

non interviene praticamente mai, attacosi sulla trancia prossimale anche se non c'erano

questa giornata quando un'attacca sistematica viene effettuata, dosaggio di amilasi prima giornata, terza e quinta.

Scusami, non ho afferrato, hai detto prima, terza e quinta?

Sì, il dosaggio dell'amilasi nel drenaggio, anche se però la somatostatina che è stata comunque iniziata

e il drenaggio solitamente lo lasciamo fino all'esecuzione dell'attacca di controllo.

Allora, qua penso che rinizia il video, c'è un errore, quindi il post-operatorio è stato diciamo…

Hai detto un'attacca sistematica?

Sì, facciamo di solito per le DCP a G7, in questo caso visto che era mini-invasiva il decorso era stato favorevole,

ho fatto un'attacca a G5, l'ho anticipata, le amilasi a G1 erano 1500 e poi si sono normalizzate a partire di G3,

La paziente ha ripreso un trans e un'alimentazione precoce, soprattutto visto che c'era uno stomaco escluso, una gastroenterostomosi di vecchia data e il post-operatorio è stato regolare e è uscita a G7.

quindi diciamo il decorso postoperatorio è stato favorevole

ho lasciato il drenaggio aperto e come vi ho detto

dava circa 150-200 cc di liquido pancreatico al giorno

l'ho lasciato aperto per una settimana ulteriore

dal ritorno alle dimissioni

e a 6 settimane l'ho tolto in ambulatorio

semplicemente tirandolo

L'anapat, l'esame istologico confermava la diagnosi di tumore neuroendocrino, era un PT1, due linfonodi nel picking erano negativi e ne è stato ridiscusso in riunione multidisciplinare, un semplice follow up è stato indicato.

E i margini erano assolutamente...

Erano sani, sì. Erano sani, erano a un centimetro dai margini di resezione, quindi erano più che soddisfacenti i margini di resezione.

Perfetto. Io purtroppo non ho la possibilità di girarti le domande che eventualmente sono state fatte.

Ah, ok.

Mi dispiace. Dal mio punto di vista non ho niente da aggiungere se non che fare i complimenti per questo veramente splendido intervento, devo dire.

grazie

di che cosa ci mancherebbe

grazie a te per aver presentato questo

veramente splendido video

trovo interessante

l'aspetto tecnico rispetto a

un paziente che ha un bypass gastrico

quindi

la problematica

anche le scelte di fare una stomosi

con lo stomaco, col moncone

veramente complimenti

ti giro i complimenti

da parte di tutta l'odis

penso che ti abbiano seguiti in parecchi

ieri erano parecchi connessi

e niente, buon lavoro

grazie a tutti

grazie al professor Palazzini

ringrazio il professor Palazzini per l'invito

a tutti voi

e vi auguro buona continuazione

hai qualcos'altro da farci vedere?

qualcosa prossimamente?

o hai terminato la tua connessione?

allora io oggi avevo

per il momento sì

era previsto solo un collegamento

teoricamente avrei altri video

però non so se

una robottomia sinistra robotica

ma penso per il momento ci fermiamo qui

ok grazie tante

complimenti ancora

grazie arrivederci

buon proseguimento

arrivederci