Asportazione robot-assisita di neurofibroma della radice dx di L3 con il da Vinci Xi G. Di Francon

Buongiorno a tutti, vi presento un caso di un neurofibroma originato dalla radice nervosa di L3

localizzato nel contesto del muscolo OPSOAS

approcciato con tecnica robotica mini-invasiva acutigio del Da Vinci XI

una donna di 55 anni che in seguito ha un dolore gravativo in fosseria cadrestra e radiato alla coscia

segue vari accertamenti di primo livello e poi alla fine una risonanza magnetica

e come vediamo evidenzia nel contesto del muscolo OPSOAS di destra

questa neoformazione di circa 4 cm di diametro massimo riferibile appunto a un neurofibroma,

probabilmente di origine della radice nervosa di L3.

Quindi la paziente si approccia, come dicevo, con tecnica mini-invasiva,

il paziente normalmente in decubito laterale sinistro,

si accede al muscolo ilopsoasdo con la mobilizzazione del colon destro,

normalmente si esegue un'ecografia intraoperatoria con l'utilizzo della funzione di TilePro,

che purtroppo in queste immagini non sono presenti,

che permette di confermare la localizzazione della neoformazione del neurofibroma

per mirare la successiva dissezione per l'isolamento della neoformazione.

Come vediamo l'esposizione del muscolo ilopsoas, quindi vediamo i vasi e l'uretere destro lasciati medialmente

per accedere quindi posteriormente al muscolo ilopsoas.

Vedremo appunto come si procederà nel contesto proprio del muscolo mediante una dissezione delle fibre muscolari mirate proprio grazie all'ecografia che ha permesso di confermare la sede del neurofibroma e si fa proprio lavorare in uno spazio particolarmente ristretto e in questo caso l'utilizzo del robot può agevolare sia la fase di dissezione

e l'isolamento del neurofibroma grazie all'articolazione dei strumenti che permette di lavorare in spazi praticamente ristretti tra le fibre nel contesto del muscolo psoas.

Vediamo appunto, le fibre vengono divaricate per via smusta fino a che compare questa neoformazione di aspetto grigiastro, vediamo che comincia a comparire

e la fase successiva di intervento sarà quella di isolare progressivamente il neurofibroma dalle aderenze circostanti con le fili muscolari fino a identificare la radice nervosa afferente ed efferente.

Come vedremo, il neofibroma appenderà a contatto anche con un'altra treminazione nervosa che verrà distaccata per via smusta, con conseguente preservazione, e le radici afferente e deferente del neofibroma verranno isolate e sezionate tra emoloc.

Vediamo appunto quindi questa prosegue la fase dissettiva, cercando di isolare, identificare l'origine del neurofibroma e in modo particolare la determinazione nervosa afferente al neurofibroma.

e come vediamo appunto questa è una radice nervosa che prende contatto con la neoformazione

e dalla quale si riesce a distaccare per via smussa e preservare

riducendo eventuali rischi di deficit nervosi conseguenti all'intervento chirurgico.

Anticipo già visto che ho accennato dei deficit nervosi

La paziente nel post-operatorio, in seguito al sezionamento della radice nervosa di L3, ha riferito un deficit di forza a livello dell'atto in fiore di destra.

Tuttavia il deficit è stato del tutto transitorio, mediante l'utilizzo di sostanze neurotrofiche,

che la paziente ha completamente recuperato la funzione nervosa, quindi non ha avuto reliquati dall'intervento chirurgico.

Vediamo appunto, quindi, la radice nervosa efferente viene isolata e sezionata tra emolocco.

Una volta completata questa fase, mentre ci si concentra sul polo superiore della neurofibroma,

appunto identifica l'origine della deformazione.

Si completa la mobilizzazione mediante l'utilizzo di un disettore bipolare,

le Maryland, e un disettore monopolare come le forbici,

e progressivamente viene liberato dal contesto dell'opsoas e dalle fibre muscolari circostanti.

Quindi la fase finale dell'intervento si isola la fibra afferente al nanofibroma, quindi questa è la determinazione nervosa che viene liberata e preservata.

Abbiamo appunto le fasi finali dell'intervento con la liberazione del polo superiore, quindi le due afferenze al nanofibroma che vengono anche in questo caso sezionate per il posizionamento di due MOLOC.

e una volta completato l'intervento il neurofibroma verrà asportato mediante endoveg e come vedremo il sistema istrologico ha confermato il sospetto diagnostico

appunto del tipo di neoplasia, infatti si tratta appunto di un neurofibroma. Vediamo quindi la fase finale e la TASCAN in cui appunto era alloggiato la neoformazione

Quindi proprio nel contesto del muscolo psoas.

Come dicevo, il decorso è stato del tutto regolare, la pazienza è stata dimessa in quarta giornata

con questo deficit nervoso, partendo dal modo di forza dell'arto inferiore di destra,

ma un deficit del tutto transitorio, di cui la paziente poi ha completamente recuperato.

Si applica un emostatico, un tabbo-tampa all'interno della cavità residua e l'intervento finisce in questo modo.

Questo è l'esame istologico che ha confermato la natura neurofibromatosa della neoformazione asportata.