A. MARIONI laparoscopic incisional ventral hernia repair

Si è sviluppata nel giro di sei mesi una recidiva sull'ernia umbilicale, è stata ritrattata

con tecnica open, con posizionamento di protesi per via anteriore e successivamente a distanza

di tre mesi si è ripresenta una nuova recidiva, quindi seconda recidiva. Considerando, vedete

le immagini che scorrono sul monitor della TAC di parete che è stata fatta, si evidenzia

questa porta erniaria che ha delle dimensioni descritte dal radiologo di circa 7, 6 e 8

per 8 centimetri, si vedono immagini coronali sia assiali e all'interno sembra impegnarsi

alzianze intestinali nel sacco erniario, le cui dimensioni vanno da 10 per 8 cm.

L'importanza della TAC, come si vede anche dalle ricostruzioni in 3D, ci permette di

vedere e di misurare abbastanza con precisione le dimensioni della porta erniaria.

Questo, secondo me, è importante per questo tipo di chirurgia, per avere un'idea all'incirca

anche sul tipo di eventualmente overlap e protesi da poter utilizzare.

Puoi tornare anche qui direttamente a me.

Ora, la cosa importante secondo me, quindi prima di iniziare l'intervento,

è quello di misurare con esattezza e disegnare la porta in aria.

Ora, se vediamo, quello che mi aspettavo ovviamente

era quello di provarmi delle aderenze

come è tipico di questo tipo di chirurgia

si fa il laparocele per via laparoscopico

ovviamente ha la grossa problematica

è quella dell'inizio dell'intervento

di tutto questo tipo di chirurgia

perché ovviamente sono pazienti operati

sono pazienti che naturalmente

interventi per via anteriore

con cicatrici mediane

quindi si sviluppano

sovente delle aderenze

non so se vedete le immagini

esterne

però vi faccio vedere

sì, benissimo

gentilmente qualcosa riguardo

l'introduzione del primo trofeo

esatto

in questo tipo

faccio vedere

di una sindrome aderenziale

qual è la tattica

la strategia

che vi è utilizzata

allora la tattica

la strategia

è come

come si segue anche dal

diciamo

non dalle linee guida perché per i laparoceri le linee guida non ce ne sono

ma da consigli scatoliti anche dalla Consensus Conference

diciamo che l'approccio per quanto riguarda l'ingresso in addome

nella cavità addominale con il laparoceri ovviamente è

si può utilizzare l'ago di Verres e si può utilizzare la tecnica ovvia

ora il discorso dell'ago di Verres è lontano da cicatrici chirurgiche

preferibilmente del paziente obeso

però nel caso che si presentava una paziente che aveva un trattamento anteriore di ernia ombelicale plurirecidiva,

se in questo caso qua avendo un'ernia ombelicale pluritrattata per via anteriore,

direi che l'approccio che ho fatto è quello dell'agoniveres sottopostale sinistro

che nelle zone dove si posiziona l'ago di Verres è la zona meno problematica.

L'alternativo ovviamente è quella della tecnica open, però come si discute sovente,

la tecnica open è il paziente obeso e non è poi così semplice farla.

Fermo restando, l'utilizzo anche sia con troca di asti, scusate, con l'ago di Verres,

l'utilizzo del trocaro ottico per l'accesso alla cavità pulminare, come regola lontano dalla porta erniare, dalla cicatrice chirurgica, il più lontano possibile per avere la maggior visibilità e il maggior campo operativo,

perché la laparoscopia è tanto bella, però c'è il problema che se non si sta attento

al posizionamento dei trocar, poi ci troviamo dei campi operatori abbastanza e notevolmente ridotti.

Quindi il primo trocar sempre dal 10 e in posizione laterale, io l'ho approcciata dalla sinistra

della paziente perché la porta erniaria, la visita preoperatoria, debordava maggiormente

verso destra e si vedeva anche dalle immagini e quindi l'approccio ho cercato di farlo

in una zona che ritenevo, se ci fossero state aderenze, priva o perlomeno con un minore

numero di aderenze. Il successivo posizionamento del trocar ovviamente è subordinato al posizionamento

del primo trocar, a quello che si vede in addome e quindi alla porta erniaria, fermo

restando e dando la possibilità di essere operativi come strumenti che noi dobbiamo

a prendere in considerazione, soltanto nell'età. È vero che la Fisomesh, questa rete che ha

questo versante antiederenziale, è una rete trasparente, una rete che permette di vedere

anche la parete addominale, la parte sotto, quindi dove te posizioni la protesi, però

Però, soprattutto il discorso del versante antiederenziale ci evita quei minuti iniziali in cui devi guardare,

devi dire qual è la parte che deve andare a contatto con le ansie, eccetera.

Questo è antiederenziale da tutti e due i versanti, quindi direi che la cosa ci tranquillizza esternamente.

e la trasparenza ti permette di vedere anche la porta erniaia sotto

e l'altra cosa importante di questo tipo di protesi è il fatto che è presegnata

quindi hai la parte centrale segnata

la parte più lunga segnata

quindi ti è di conseguenza come si faceva in passato

non hai la necessità di disegnarci sopra e di scramocchiarci sopra e di disegnarci sopra.

È già tutto segnato, quindi diciamo anche come, diciamo, con utilità è molto più semplice l'utilizzo.

Con, diciamo, questa tecnica di arrotolamento, introduciamo dal trocar da 10,

Qui, come si è detto prima, la necessità di avere un trocar, puoi far vedere le immagini laparoscopiche.

Allora, lì sta sempre sanguinando.

Ora, qui si pongono diversi tipi di problematica.

Prima di tutto, il discorso del sollevamento della protesi da questo lato qua.

Per sollevare la protesi da questo lato bisogna che il trocar sia l'altro punto fondamentale, sia proprio al piano fasciale. L'ottica deve essere girata completamente e noi dobbiamo cercare di sollevarlo nel punto dove preventivamente abbiamo fatto il segno.

Questa è la parte che è sicuramente più difficile, però in questa situazione ci può venire d'aiuto eventualmente l'ottica da 5 mm e poi come io faccio sovente l'utilizzo di un trocar da 5 mm controlaterale,

perché in questo tipo di situazioni qua, per esperienza personale, l'overlap più difficoltoso da ottenere è quello naturalmente dalla parte nostra,

dalla parte dove noi siamo posizionati.

Questa è la rete con i quattro punti, sollevata, e vedi che già l'overlap è rispettato.

Posizionare le tacche in questa situazione qui direi che è abbastanza semplice.

l'opneumo è a 9?

l'opneumo è a 9

si esatto

si può abbassare anche

fino a 7

c'è chi parla di 7 però

non c'è poi quella grande differenza

fra 9 e 7

però naturalmente

come ti ho detto in precedenza

deve essere abbassato

per il fatto che

se no

l'effetto

l'effetto ponte è molto marcato

e quindi la rete non ha l'overlap adeguato, ora come ti dicevo io, aspetta prima di cosa vediamo un po' la situazione qua, come siamo messi su questo sanguinamento,

andiamo a fare l'emostasi qua, a costo anche di perdere il punto, ma insomma, direi che ora la situazione è del tutto tranquilla,

poi considerando che vado a stringere il punto, quindi lo vado a serrare sul piano fasciale, direi che ora fonti di sanguinamento non ce ne sono, quindi siamo più tranquilli.

Allora torniamo al nostro punto, dicevo in questo fissaggio della protesi l'altra cosa che io faccio regolarmente è quella di posizionare un trocar controaterale da 5 mm perché nel mettere le tac da questo lato di qua, qual è la problematica?

che devi fare la controtrazione

quindi il rischio è quello di

scivolare verso la porta erniaria

quindi di avere un overlap

insufficiente

nel tuo posizionamento

della protesi, quindi vado subito a mettere

un trocar controlaterale

la difficoltà

quindi questo è sistematico

nei laparoceli piuttosto grossi

sì, quelli piccoli naturalmente no

quelli piccoli naturalmente no

però nei laparoceli grossi secondo me

è una accortezza da avere per poter lavorare meglio e più in tranquillità.

Che difficoltà c'è questo trocar?

È vero, sì, vado a lavorare e la vediamo subito la difficoltà di questa situazione qua.

La difficoltà è quella di lavorare naturalmente allo specchio.

Lavorare naturalmente allo specchio quindi vuol dire prendere un po' di pratica ma soprattutto

vuol dire secondo me vantaggioso perché vedi io in questa situazione qua posiziono le mie

tac facendo l'adeguata contrattrazione nel punto dove le devo posizionare. Mi trovo perfettamente

d'accordo. Oltretutto vedo che vengono posizionate dapprima proprio le TAC più prossimali ai

trocheme, perché infatti come già sottolineato il problema è che possa scivolare da questa

parte senza rendersene conto. Riguardo alla scelta tecnica di quale tipo di metodo di

di fissazione o dell'evoluzione tecnologica, c'è qualcosa da dire o atteggiamenti personali?

Dunque, per quanto riguarda il tipo di TAC da utilizzare, il tipo di TAC naturalmente

l'evoluzione sarà sicuramente su quelle riassorbibili, non c'è dubbio, però il problema è che

adesso in letteratura non ci sono ancora delle situazioni che ci dicono che l'utilizzo

delle tac riassorbibili è sicuro come l'utilizzo delle tac al titanio. Per il momento la letteratura

non ci ha ancora confortato, ci conforterà sicuramente, però le discussioni naturalmente

su cosa vertono, sulle vecchie TAC in titanio o le nuove TAC che vengono utilizzate per non riassorbibili

e quelle riassorbibili. La diatriba è e è anche abbastanza, diciamo, se si vuole, l'unica, alla fin fine,

l'unica problematica reale di questo tipo di chirurgia perché la rete, devo essere sincero,

Sulle reti siamo molto all'avanguardia, sono reti più che valide, più che buone, sono reti che ti danno tutto quello che hai di necessità su questo tipo di rete.

Ma per quanto riguarda le vecchie tac al titanio, sono spiralette metalliche che sono valide e validate, ma come problematica era la vecchia spiraletta che ti rimane in cavità addominale, che un filino d'ansia te lo mette.

Perché la spiralina rimane abbastanza fuori e quindi anche se personalmente non ho avuto dispiaceri in questo termine qua, però in termine di recidiva sì, ma in termine di dispiaceri, perforazioni di ansia o meno no.

L'ultimo discorso se ne parlò anche a Modena è quello di fare il doppio utilizzo, cioè spiralette non riassorbibili e spiralette riassorbibili.

Un argomento, voglio dire, poco chirurgico dal punto di vista tecnico, ma che ormai ci sta, non so, tutte le volte se ne deve parlare, è il problema economico.

Bravo!

Già un intervento che probabilmente, anche stando molto attenti, è credo anche nella vostra esperienza quasi passivo, l'utilizzo di due strumenti differenti addirittura, si può?

Sì, hai perfettamente ragione. È uno dei punti in cui dobbiamo lottare per questo tipo di chirurgia, perché è dispendioso.

Le reti effettivamente non sono poi così economiche, ma secondo me il problema forse sta da un'altra parte, cioè sta nel discorso anche del DRG, perché quando si parla di DRG di ernia o soprattutto di ernia incisionale, i DRG sono molto ridotti.

Quando andare a fare questo tipo di intervento con questi DRG che sono molto bassi, direi che è una situazione che dovremmo pensarci e parlarne,

perché rivalutare il discorso del DRG come si è rivalutato per altri tipi di patologia

secondo me è uno dei punti che dobbiamo prendere in considerazione

è vero, è dispendioso perché se noi si prende la protesi, si fa un bel taglio

Si fa una bella incisione, si posizionano protesi con qualche punto, direi che il costo è decisamente minore.

Però questo è quello che va a guardare l'amministrativo oggi, cioè le spese dirette.

Ma io prendo in considerazione anche il discorso delle spese indirette,

perché il paziente naturalmente con un intervento laparoscopico del genere, io non so la tua esperienza ma la mia personale è che la media di dimissione è intorno ai 24-48 ore a seconda delle dimensioni della parocele.

Per quelli open non ho le stesse giornate di dimissione, si allungano, però questa è una valutazione che da un punto di vista amministrativo capisco che è decisamente minore,

decisamente poco considerata dai nostri revisori dei conti, quindi il discorso del costo sì c'è, però anche indirettamente si deve vedere un costo economico generale

sulla dimissione del paziente, sul dolore post-operatorio, su parametri che si valutano non in maniera decisamente perfetta, però anche questi qui devono entrare nella valutazione, non so se sei d'accordo.

Sì, perfettamente. Due altre domande qui. Ho visto la doppia corona, è una tecnica ormai assodata?

Sicuramente sì, la doppia corona sempre.

E l'altra riguarda invece, parlando delle dimissioni, la domanda è dispiaceri nel posto operatorio di questa chirurgia o più che dispiaceri, problematiche anche se poi non sono stati dei dispiaceri?

Sì, sicuramente problematiche post-operatorie. Di riammissione ho avuto casi di ilio paralitico. Mi sono rientrati tre pazienti per un ilio paralitico, uno in nona giornata, uno in settima giornata e uno in quarta giornata.

Un ilio paralitico prolungato poi durante la decenza ospedaliera per 48 ore.

Tutti diciamo in questa situazione qui non c'è da prendere in considerazione il tipo di rete utilizzata o il tipo di TAC,

ma semplicemente l'unico carattere che accomunava questi pazienti erano la parocelli xifopubici,

quindi con protesi che erano oltre di lunghezze 25 cm.

Questo mi ha fatto nell'arco degli anni un po' pensare su questo tipo di situazione e di chirurgia in questo tipo di laparocele.

Ripeto il concetto, il laparocele xifo pubblico è quello che nella chirurgia laparoscopica sicuramente risente meglio della tecnica laparoscopica.

Però è anche vero che non è privo di problematiche post-operatorie, termorestando che ci sono stati anche casi di sanguinamento intraparietale perché l'unica situazione anatomica, l'unica parte anatomica che bisogna vedere nella parete addominale e che bisogna starci attenti sono i vasi pigastrici.

e quindi prendere un vaso epigastico mi ha portato in due situazioni a avere degli ematomi parietali

in cui uno ha portato a una recidiva, perché con l'ematoma si è poi ammollato sicuramente la rete.

Queste sono quelle più, diciamo, più eclatanti.

Lesioni viscerali, in cinque casi, lesioni di ansia del terno e riparate nell'immediato.

Quindi riparate nell'immediato senza, diciamo, contaminazione, sicuramente senza contaminazione,

ho proseguito l'intervento in tutte e 5 casi

chiedo scusare

lesioni ileali, non coliche, giusto?

scusami, ileali, ho detto coliche, no no, ileali

no no, forse ho capito male io

ma volevo una precisazione

no no no, lesione ileale

lesione colica, beh

lì interrompi tutto

anche perché se non c'è una chiara contaminazione

ma il colon è diverso dal

dall'ileo, quindi in quel caso lì

è difficile

avere il colon attaccato

alla parete, però quando c'è

e quando si fa una lesione colica non sono così aggressivo da ripararla e da continuare la riparazione.

Si ripara, si vede se va bene e poi si rifarà la procedura laparoscopica in quella che si vuole successivamente.

Grazie mille, le immagini sono state perfette, complimenti per l'intervento e soprattutto per le specificazioni.

Certo, devo ringraziare soprattutto i miei collaboratori, soprattutto gli infermieri e gli anestesisti che stamattina all'alba si sono prodigati per far sì che, insieme ai tecnici qui dentro, che le immagini arrivassero a voi in maniera migliore. Grazie.

Grazie ancora, non so se ci saremo in contatto ancora nel proseguo della giornata.

Nel proseguimento della giornata con il dottor Buccianti ci vediamo dopo per una resezione anteriore retto TME.

Grazie ancora dal professor Palazzini e a dopo.

Grazie mille.