Micaela Piccoli Fundoplicatio sec. Nissen Robotica

posizione dei trocar in cui vedete sono messi quasi su una linea retta, non è un pugno ma

tre dita sopra l'ombelico, abbiamo un trocar accessorio, poi Giovanni ne ha messo uno da

millimetri per trazionare meglio lo stomaco ma si può anche evitare. Stanno già iniziando con

moderare questa sessione. Sono sempre io Domenico Di Nardo ma la stiamo seguendo in tanti. Ok Di

dinardo diventeremo amici dopo che sarà a mio piacere avete le immagini esterne vero assolutamente

sì vediamo la sala operatoria il docking del robot esatto stanno facendo la centratura perché

Nel robot X-Eye dobbiamo eseguire anche questa procedura per fare in modo che le braccia abbiano il miglior posizionamento possibile.

Al tavolo abbiamo sempre il dottor Giovanni Colli e questa volta la dottoressa Sofia Esposito.

intanto cadiere

per sollevare il fegato

per sapere quali qualcuna qualcuno del diciamo del pubblico ha perso qualche

informazione chiedono nella chat se è stata fatta una piacca metria infatti chiedo per

Per cui è documentata un reflusso ed è documentato invece una normale peristalsi dell'esofago, quindi per cui l'indicazione è quella di poter fare tranquillamente una fundoplicazio a 360°.

Noi abbiamo un PDTA attivo nel nostro reparto di tutte le malattie funzionali dell'esofago che vanno dalla malattia del reflusso alla calasia e alle aeree iatali per cui tutti i pazienti vengono discussi insieme ai gastroenterologi e gli endoscopisti.

Complimenti perché avere un PDTA sulle patologie funzionali non è…

lo so, non è così scontata

esatto

allora diamo le immagini interne

avete le immagini interne?

sì

sì

non sento

ok

perfetto

vedete che c'è comunque

un'ernia iatale

adesso teniamo giù quello che possiamo

senza sforzare più di tanto il nostro obiettivo dai un ultracision qui per favore è quello di

ridurre ovviamente il sacco mi dai un ultracision qui per favore che ci sono ancora suoni buoni

Buoni ragazzi, buoni ragazzi, ok datemi un'ultracision qui Giovanni e dammi l'uncino, anche se poi abbiamo bisogno qua, dammi l'ultracision, scusami.

No ma vedi qui che ci sono già i vasi gas e cibre, eh? Non ho capito, sì sì riduciamo tutto, non ti preoccupare.

datemi intanto un uncino

mentre preparate

Cristiana per favore mi dai un uncino

un attimo solo che dobbiamo

assestare un po' tutti gli strumenti

perché nella sala robotica

poi cambiando il paziente

cambia anche tutto l'assetto

quindi cambia la posizione

delle console a volte cambia la posizione

del boma

quindi dopo bisogna riassestare

Tutti gli strumenti. Ci siamo? Posso? Andiamoci a trovare il nostro pilastro.

perché l'avevo già regolata in alta ma dobbiamo stare attenti ovviamente a risparmiare la pleura

Allora, andiamo a ridurre tutto il sacco, grazie. Mi abbassi questo qui invece? Questo lo tengo io Giovanni, mi dovresti abbassare qui, per favore.

Molla un po' Giovanni, scusami.

C'è tutto il sacco che ci stiamo tirando giù in teoria, vieni pure qui Giovanni.

avete messo un sondone

nell'esofago

stavo per chiederle questo

il sondone era già posizionato oppure

lo posizionano successivamente

è già posizionato nell'esofago

se il sacco vada

asportato totalmente o parzialmente

l'importante è che non è necessario

asportarlo

totalmente

però aiuta moltissimo

anche nell'identificare le varie

strutture, noi abbiamo adesso

sia il pilastro da una parte che

dall'altra

mette anche una rete protesica o preferisce di no?

vediamo, vediamo come

si chiuderà l'addome

l'alloiato e poi vediamo

a volte li mettiamo, mettiamo però delle

biosintetiche generalmente se utilizziamo

non mettiamo delle protesi

oddio scusate

è partito il verde endocenina

Sì, vieni giù Giovanni.

Sì, sì, sì.

Questo è il sacco, eh?

Allora, potete tirare indietro un attimo il sondone, per favore?

Non sto a fare delle grandi, perché ovviamente dopo anche nell'anatomia, adesso questo però mi dà un po' fastidio,

In genere si cerca di non, questo soprattutto quando non c'è un'enea iatale, di non elidere molte strutture anatomiche che possono contribuire comunque al meccanismo di antireflusso.

Sì, viene indietro col sondone, indietro, indietro, indietro, indietro, indietro, vedete che viene indietro, vai, vai, indietro, ferma così, perfetto, bravissima.

andiamo un po' di qua

che c'è ancora un po' di sacco

vedete che se il sacco

non si

toglie tutto

ci limita nella mobilizzazione

qua c'è la horta

pay attention

andiamo un po' di qua

e c'è ancora un po' di sacco

vedete che se il sacco

non si toglie tutto

qua c'è la horda

vedete che se il sacco

Vedere qua Giovanni un attimo qui, qua c'è la horda, pay attention, ancora, senti un ritorno, vieni qua, andiamo un po' di qua, c'è ancora un po' di sacco che ci, vedete che se il sacco non si toglie tutto ci limita nella mobilizzazione.

puoi vedere qua Giovanni un attimo

qui

ancora

ma vai nell'issi

ancora

senti un ritorno

vieni qua

abbiamo un po' di panno

che ci

si taglia tutto

ma sto risentendo

3000 volte le stesse cose

c'è un lupo

Ancora?

Voi vedete le immagini?

Ancora?

Vedete le immagini vere?

Sì, vediamo le immagini live.

Vediamo un po' di fa.

Però cos'è andato il loop?

Un po' di sacco che c'è.

Eh?

Si taglia tutto, si limita nella mobilizzazione.

Ma sto risentendo 3.000 volte le stesse cose.

Sì, esatto.

C'è un loop, mi sentite?

C'è un loop, sì.

Ancora?

Vedete le immagini?

Ancora?

Vedete le immagini vere?

Sì, vediamo le immagini live.

Vediamo un po' di qua.

Però cos'è andato?

Un po' di qua.

Vieni qua Giovanni un attimo.

...nella mobilizzazione.

Sto risentendo 3.000 volte le stesse cose.

Non avete più il collegamento audio?

Qualcuno mi dà notizie?

Giovanni, mi dai un ultracision qua per favore?

Mi date notizie che non sento più niente, ma io non sento niente però se mi chiedono qualcosa, beh io mi sentono perché non capisco, sì ma lo sentivo ripetere, non mi interessa ripetere quello che dico, ma che lo ripetevo all'infinito, che la cosa un po' non capivo, però non sento il mio commentatore, non sento più niente, ah non parla, l'ho fatto.

Allora cerchiamo il passaggio ovviamente che è qua sotto, in modo tale da, aspetta Giovanni troppa roba, troppa roba, per favore, ok vieni indietro, vieni di qua, oh, vieni di qua, piano piano, ok, datemi il drenaggio per favore, vedete che abbiamo tirato giù buona parte del sacco,

adesso passiamo un perrose qui

abbiamo anche fatto una buona parte

dei vasi gastrici brevi

vediamo se sarà sufficiente

noi mettiamo generalmente un perrose

chiuso con un endoloop

molla quella a sinistra

ok

ah scusami, tira su

vai, ok

mettiamo il nostro endoloop giù

una volta passato questo

perrose riusciamo a

a continuare e a perfezionare la dissezione.

Fammi vedere prima qui se dobbiamo fare qualcosa, un più dei vasi gastrici brevi,

poi così magari tiriamo via l'ultracisione e continuiamo con...

Sì, infatti, poi c'è già il pancreas.

Qui, aspetta, si intravede anche il pancreas.

Direi che sia più che sufficiente. Andiamo un attimo.

prendi qua Giovanni

mi dai un uncino adesso per favore

sulla destra

allora vedete che tutto questo che abbiamo tirato via

è il sacco

e adesso continuiamo

abbiamo circondato l'esofago

e adesso completiamo

la dissezione

in modo tale da esporre

l'angolo inferiore

dell'oiato

qui c'è ancora un po' di sacco

che ci traziona

Tirazione più verso il basso, scusa, no no così no, dall'altra parte ma verso il basso, vediamo un po' più d'alto adesso scusami, ok vai, perfetto, ok.

Ora si sente bene, non c'è più il loop nell'audio.

Bene, stiamo cercando, qua si intravede il vago, vedete, e questo glielo lasciamo, Giovanni questo aspetta così non vedo bene, ok.

Ok. Abbiamo visto sezionato già i vasi brevi prossimali. Sì, ci siamo già un po' allungati in modo tale che... Sì, no, le immagini sono viste perfettamente. Allora, questo serve solo per fare in modo che l'esofago venga tutto giù. Prova a vedere, mi sembra... Prova a mollarlo, a vedere se rimane giù.

Ok, direi che sia, vediamo se c'è da pulirlo un pochino di più solo in basso, ma direi che se, fai vedere un attimo Giovanni, intanto facciamo lo iato, tira su verso l'alto, scusami un po', bisogna di vedere qua, ecco, qua non mi serve a niente, aspetta Giovanni, aspetta un attimo, ok, attento a non entrare nell'esofago, che abbiamo già dato in questo senso, ok, va bene.

Bene, allora introduciamo dentro il sondone perché ovviamente è importante calibrare la iatoplastica in modo adeguato perché l'ipercorrezione è una delle complicanze più frequenti di questa chirurgia.

Andiamo giù col sondone e l'altra cosa che abbiamo anche imparato è di non disassare troppo l'esofago perché molto spesso si tende a riparare lo iato tutto da posti inferiore.

e invece bisogna anche ripararlo anteriormente o posteriormente

in modo tale da mantenere in asse

vai pure, vieni giù

dove sei?

muovi un pochino, ok

aspetta un attimo, ok, perfetto

tira un pochino indietro, lo tieni un po' indietro

un po' indietro

perfetto, basta, così

allora, Giovanni, tieni qui

Allora, se lo tiriamo molto in su, può darsi che ne daremo due in basso e forse uno in alto, vediamo.

Allora, sotturiamo con un filo non riassorbibile della seta dello zero, seta dello zero.

Diamo, ovviamente, 12-15 centimetri.

Il primo punto è un po' più grande, un po' più lungo, sui 15, dopo si possono usare anche un po' più corti, 15-16 va bene.

Si utilizza sempre la seda o anche il bagrill o altri materiali riassorbibili?

No, solo non riassorbibile.

Solo non riassorbibile, ok.

Ed è meglio ovviamente la paroscopia utilizzare un intrecciato che ha meno memoria e si riesce a manipolare meglio.

certo

quanto li fa lunghi per la 15?

il primo un po' più lungo

perché magari i pilastri

sono un po' più distanti

e

si può avere un pochino più di difficoltà

comunque una seconda

arrivo scusate che mi sono

mi sono alzata

ok

userò solo

un portaghi e l'altro

filo invece e l'altro

Tengo la pinza bipolare che ho, passo qua sotto, non penso che ci siano, vedete che abbastanza non sono, sono dei bei pilastri, la horta ce l'abbiamo sotto visione, perché quando si fanno questi punti a volte, bisogna stare attenti anche perché le lesioni dei grossi vasi possono essere un problema, sono complicanze descritte per fortuna da altri.

però bisogna ok assolutamente sono io che ti do fastidio giovanni ti do fastidio io tira un po su

ok vedete che rimangono vicini non c'è bisogno a volte abbiamo bisogno di una pinza che tenga

il nodo altre volte si possono usare dei pluget di sul filo altre volte anche delle reti noi

Noi abbiamo una buona esperienza nell'uso delle biosintetiche, però nelle reediatali giganti,

dove magari la consistenza muscolare dei due pilastri non ci soddisfa.

Ne do un altro solo, così sono più tranquilla.

Tendenzialmente non va oltre i tre punti.

Sull'oiato quanti ne servono? Tanto ce l'ho calibrato, no?

per quanto riguarda invece la Nissan

dai 2 ai 3 punti

deve essere una floppy short Nissan

ok

non è che ce ne voglia tanti

dammene un altro

vediamo

vorrei mettere un altro sotto

perché comunque

c'è una sonda dentro

quando toglieremo la sonda

qui ne metterei solo una sopra

così rimane in asse

questo sacco magari lo possiamo anche

dopo qui lo puliamo un po' Giovanni

sei d'accordo?

in quali casi utilizza la protesi

ah l'ho detto prima

nelle grandi ernie

giganti dove

la consistenza dei pilastri non mi soddisfa

in questi casi

la uso

qui sono dei pilastri belli

vedete

non c'è bisogno

Non c'è bisogno? Ah, vabbè. Aspetta. Aspetta un attimo, Giovanni. Aspetta un attimo, tira giù questo, Giovanni, per favore. Sì, aspetta un attimo.

Ok, fai pure.

Che c'è? Oh, che fai? Giovanni, che succede?

Allora, vediamo qua un attimo che volevo solo pulire questa cosa qui che dopo ci dà fastidio quando facciamo...

Mi dai un uncino qui?

Nella plastica perché c'è tutto il sacco, questo era tutto dentro al mediastino.

Allora prima di tutto vieni dentro e fuori con il sondone che vediamo e poi vieni indietro, movimenti lenti, vai sì vai indietro, vai indietro, vai indietro, vai indietro, vai indietro, bravo, vai indietro ancora un po', ok vedete che comunque senza il sondone non c'è pericolo di percorrezione,

Vieni avanti adesso, piano piano. Molla qui. Vieni avanti. Perfetto. Ottimo. Benissimo. Vieni indietro adesso ancora. Vieni indietro. Ancora. Ok, basta. Vieni qui un attimo che voglio capire se riusciamo a pulire un po'. Tieni qui Giovanni. Tieni qua Giovanni.

Non voglio fare delle bruciature su niente.

Tieni così Giovanni, senza far fuori il vago, ma qui non è, questo è tutto.

cerchiamo di pulire un pochino la superficie anteriore in modo tale da avere poi più spazio

e l'ipoma che era dentro

molla un attimo Giovanni

scusami

che dopo ci dà fastidio

no ho fatto scusa

ok

ok

questo era tutto il lipoma dentro

molla Giovanni un attimo

molla qui

vuoi capire come siamo messi

tieni qua per favore

c'è un po' di fumo

Ok, non tirare troppo per favore, grazie. Dammi una garzina, ok, mettimela in qua perché questa è la piccola curva che poi una signora...

Ovviamente le pancreas vengono in una fase percorsi, percorsi, percorsi duri, percorsi duri.

Qua siamo già sulla piccola pancreas, quindi bisogna stare un po' attenti.

Vediamo se è sufficiente, direi di sì.

Che dici Giovanni?

Perché qua siamo già sul pancreas, quindi attenzione che arriviamo sui vasi gastrici di sinistra.

Perché una signora...

Ok, controlliamo solo il sanguinamento, che non faccia su delle cose qui.

Per favore, ok, qui, ok, parlate con noi, no? Sento una, ok, allora Giovanni un attimo solo, tieni qua, tieni qua, fammi vedere qui come siamo messi, molla un attimo scusa che non capisco la conformazione dello stomaco che è tutto, questa è la piccola curva, è tutto, qua siamo sul fondo, che è qua, molla, molla un attimo, molla un attimo,

molla un attimo per favore

attenzione qui

alle prese

attenzione

su

allora tirami giù

questo qui

tirami su anzi di qua

ci andiamo a prendere il nostro fondo

tirami giù lo stomaco

qui in basso così

non questo che non mi serve

scusa

ok

il sondone dentro

dentro, no, mi mettete il sondone per favore, ok giù, perfetto, basta, basta, basta, prendi

qua Giovanni, lo calibriamo sempre sulla sonda, in modo tale sempre da evitare, sì, 15, vedete

che rimane dove è, questa è la discriminante per cui abbiamo fatto il punto giusto, scusami

Giovanni qua? Ce l'hai? Ce l'hai? Lago, ok, molla. E facciamo la nostra short floppy nissen. Ah sì,

grazie. Facevo anche con questa però. Mi danno un portaghi giusto per... Non ancoreremo la

nostra plastica all'esofago facciamo proprio solo quindi il primo punto non lo ha ancora

quando ovviamente tutte queste plastiche danno dei sintomi peggiori

di quelli che andiamo a correggere ovviamente, no?

Assolutamente sì. Fate un controllo intraoperatorio?

Noi facciamo, usiamo solo la sonda e domani farà un tubo digerente

e dopo comincia a bere immediatamente.

Ok, tagliare.

Ok, tagliare.

Questo lo puoi tenere, esatto.

grazie

possiamo anche tagliare questo

possiamo tagliare questo

che dici?

la vostra attività

anche se come sempre

quando queste cose

sembrano anche

più semplici di quello che è in realtà

grazie

ok

un altro filo

abbiamo sempre la nostra

sonda all'interno

rimane ben in asse

non si ruota

anche questi punti

qui vedete che ci sono i nostri vasi

gastrici brevi che abbiamo sezionato

quindi vuol dire che il fondo è quello che abbiamo

preso in modo corretto

lascia un

tubo di drenaggio anche se

non la maggior parte dei casi

nemmeno serve

sono delle ernie di atali giganti

Quando non mettiamo una rete ovviamente a sigillare, qualche volta l'abbiamo lasciato per il problema del sacco e del sieroma che a volte si verifica nel mediastino, altrimenti con questo tipo di ernia e di risultato non mettiamo niente.

È un'ernia non di grandi dimensioni, lo so Giovanni mi dice quell'altro, adesso potete togliere la sonda, non lasciamo il sondino, domani fa il tubo digerente, beve, nella sera può anche prendere una minestrina e in teoria potrebbe andare a casa il giorno dopo.

insomma. Allora, tiriamo via la sonda, per

favore. Per quanto riguarda invece il

follow-up a distanza per le prove

funzionali. Dopo viene inviato a distanza

di un mese dall'intervento, vedete qui

è bella floppy, qua c'è la manovra del

dito, non è stretta sull'oiato, la

fondoplicazio rimane bella morbida in

addome, senza grosse trazioni e direi

si tratta di un'one negli atali in cui non abbiamo bisogno di rimuovere il sacco ma solo

di un affondo obbligazio, tutti questi legamenti vanno mantenuti.

Non riesco a venire indietro, mi mettete indietro con l'ottica per favore che più di così non riesco a venire, fatemi controllare qua, aspiratore, c'è un po' di lesione sul fegato ma niente in tutto, oggi è la giornata del fegato, niente in tutto, lavare,

mi ha fatto una piccola lesione

purtroppo

non avendo il feedback

con questi strumenti che a volte si perde

il controllo

ma come abbiamo fatto

sul surrene ma poi alla fine non abbiamo

fatto null'altro

aspetta che non voglio entrare qui con questo

ok

controlliamo bene a modo

lavare qui per favore

controlliamo che non ci sia niente qua

non fare niente di emostasi

quasi nulla, c'è qualcosina qua anche, non mi va la bipolare, il cavo della bipolare,

lavare un pochino

andiamo a ricontrollare anche quell'altro

sì sì c'erano anche questi due qui

no ma questo è buono

questo non c'è niente

ricontrolliamo questo per un scrupolo ancora

grazie

lava un po' Giovanni

ci avete 62

grazie

basta

Basta? No, direi che sia ferma, siete d'accordo?

Sciugare un pochino, se no dicono che c'è del liquido dopo.

Facciamo la tappa, ispirare qui.

Ispirare qui.

Lava anche un po'.

La maggior parte dei casi le fai in robotica o dipende dal paziente?

quelle più semplici

la paroscopia, quelle più complesse

robotica

le ernie di atale giganti

o le ernie di atale importanti

tutte robotiche

le fundoplicatio semplici

la paroscopia

qui abbiamo finito