L. NOVELLINO ernia iatale

Allora, spiegaci un po'.

Allora, lascio dire al collega Amir il caso.

Molto bene.

Il vicino c'è Montori con la sua voce.

Prego Amir.

Buongiorno.

Buongiorno.

Signora di età di 53 anni, sesso femminile, pesa 80 kg, alta 160 cm.

E' una portatrice di talassemia minore, ha 21 anni, ha avuto trauma e di conseguenza è paraplegica.

Nel dicembre 2007, in seguito alla senia, ha fatto la ricerca di sangue occulto nelle feci che risultava positivo.

Eseguita la coloscopia risultava negativa.

Nel maggio 2008 ha fatto una gastroscopia con riscontro di voluminose ernie iatali con estese erosione della glucosa a livello del colletto dell'ernia più delle clicche iper-emiche erose in regione pre-pilorica.

l'Rx del tubo digerente

il transito ha confermato

la presenza di una voluminosa

ernia da scivolamento

come la vedete sullo schermo

la paziente è in terapia domiciliare

con inibitore di poppa

al dosaggio di 20 mg al giorno

e di vita sintomatica

ieri è stato trasfuso

per carone e proclomini di 8,2

grazie

grazie a lei

allora abbiamo capito il caso

Il problema di questa donna per quel che riguarda me, vedo che ha un fegato, non so se state vedendo la biografia in questo momento, c'è una grossa voluminosa aerea, quindi lei non ha disturbi di reflusso, il discorso del farmaco è stato dato per queste esulcerazioni del fondo gastrico che la portano a uno stato di continua anemia.

Quindi sono quei casi in cui il problema diventa un problema tecnico. Abbiamo un fegato grazie al cielo piccolino perché questa è una donna che pur avendo un peso, sì beh è pesante, si pesa 80 kg su 1,60 m, ma essendo paraplegica ha una conformazione addominale da persona che praticamente è una vita che sta seduta sulla carrozzina.

adesso stavo vedendo prima di spostare allora modifichiamo il tipo di trocar se

può vedere se riuscite a detendere lo stomaco

e lo so ma ho paura che non sia, metti quello da 10, adesso vado a posizionare i 5 trocker,

praticamente non ho fatto altro, l'ho già detto prima che io uso come trocker d'entrata

dell'ottica un classico trocker metallico con la valvola inclinata e con la possibilità

di apertura, perché questo mi permette di entrare senza sporcare l'ottica, mentre i

trocar moderni sono tutti trocar che hanno l'entrata valvolare a tronco di cono, quindi

le ottiche da 35 e da 30 gradi vanno a toccare la gomma e quindi si sporcano regolarmente.

adesso volevo solo vedere un attimo com'era rispetto al legamento rotondo il trocar ecco

che aveva bucato il legamento rotondo ma ci va bene ok mettiamo un trocar da 5

Ecco se me lo metti qua dovremmo, ho paura che sia dall'altra però no, provo a bucare, è passato? Vai, adesso sì ma siamo, è finito.

dammi un attimo la

paletto

ok vabbè

quello che ci aspettavamo

adesso poi ci mettiamo in posizione

mettilo qui a filo di

ok

è il nostro qua

la 5

voglio chiedere sullo streaming

perché mi ha chiamato la serie

che voglio vedere

e devi chiamare

io avrei bisogno di una informativa da Gaetano o da Bubo

non so se la regia può sentirmi

adesso in questo momento sì

io non posso venire indietro se no scompare nel grasso

voi non potete telefonare a Bubo

cioè che cosa gli serve?

No, sapere sullo streaming quante sono, perché mi chiedono dall'ospedale, quante sono le sale collegate, lo streaming me ne dà 5, parlando di quello che è via internet,

internet e volevo sapere perché non si sa nemmeno chi sono le persone che operano, io

l'ho vista poc'anzi e volevo avere queste informative dalla… no, no, dammi il paletto

normale. Va bene, adesso ci… Provate a telefonare voi. Va bene, va bene. Adesso,

io ho posizionato i trocker, si può vedere l'interno per piacere? Signorina? Vedi l'interno

una professore? Sì, un attimo, parliamo con il tecnico, mi manda il tecnico. Ok, puliamo

una grossa ernia come ci aspettavamo e sicuramente, vediamo se riusciamo, ok, dammi la doppia

bipolare. Dunque questa donna facendo una sintesi ha delle perdite ematiche e quindi

indianemica, per via di erosioni a carico del fondo gastrico. Dal punto di vista del

reflusso, non ha reflusso la signora? Non ne ha, non ne ha reflusso. Nonostante questa

enorme ernia? Nonostante questa enorme ernia, tanto che il problema suo non ha mai avuto

Bruciori, non ha mai avuto disturbi di quel tipo e le indagini che all'inizio si erano

dirette verso la ricerca di un tumore colico, quando alla negatività di questo allora

si è andato a studiare il problema gastrico, si è trovato quest'erni, sono viste queste

lesioni, ovviamente la terapia migliora il quadro, ma dobbiamo ricordarci che spesso

sono meccaniche e quindi il problema impone l'atto chirurgico.

Senti, non ti passo il tecnico così ti fai le domande che volevi?

Sì, non… pronto?

Chi è?

Pronto?

L'ore?

No, Gaitano.

Quindi si chiede da...

Cinque sali streaming sono trasmessi, cinque schermi.

Esatto, ma come si fa a capire chi... perché sullo streaming non è detto chi lavora.

Lo so, lo so.

E se noi siamo stati messi perché l'ospedale...

Ti ci faccio mettere subito. Non lo so, non lo seguo io il streaming.

Fai, fai...

Provvedo, ciao.

Secondo me dovreste fare, almeno per gli addetti al lavoro, sapere chi è che opera.

Va bene caro, grazie, sarà fatto, ciao.

Ciao.

È giustissimo mettere il logo e su questo adesso sarà fatto.

No, ma è giusto però.

C'è un fatto che io credo che se si fa una cosa del genere in streaming, cioè seguire la modernità, alla gente comune non gliene frega niente sostanzialmente.

Può fregare a quei colleghi che non hanno potuto recarsi a Roma.

Sì, sì.

Allora io prima provavo a vedere sui cinque, non riuscivo a capire, tranne le persone che conosco bene, cosa ho dalla voce, devo andare a cercare dalla voce e capire chi è.

No, no, ma hai fatto bene, adesso credo che provvederanno subito.

Questo è il sacco, eh?

Sì.

Adesso vedremo se tirarlo giù, questo.

Ecco, sul problema dei voluminosi sacchi non me ne creo un problema.

Il problema invece che dovremmo porsi è quello della rete o no?

Io credo, almeno sia in letteratura sia per esperienza nostra, che in questi tipi di ernie noi inventiamo la rete, normalmente questo è.

Infatti.

Mesh, yes.

Mi provate a muovere il sondino abbastanza energicamente?

probabilmente, dovrebbe essere questo, prova a farlo andare avanti e indietro, è questo qua, è questo qua, ecco prova a mandarmelo anche giù che siamo a vedere se, vabbè che non ci dà fastidio, no no, ok no perché è attorcigliato.

al minimo non si

no, chiudo io

hanno capito?

se il paletto ha fatto qualcosa

fammi vedere, fammi vedere, calma

si, si

sempre contro

la parete

se no si buca il fegato

e poi sanguina

dammi da aspirare

ce l'hai pigiato?

no, no, no

fammi vedere da dove sanguina

me lo tieni scusami

no viene giù da qui

aspetta eh

non c'è gas

è qui eh

tieni tieni

fammi pulire

tieni tieni

no ho bisogno

puoi pulirlo un po' prima

perché l'immagine è proprio

si si

pulire come

Adesso lo pulisco

Grazie

Devo solo vedere

Eccolo qua

E' aperta l'acqua

Questo è l'isofago

Questo è il muscolo che è andato

Sì

Totalmente disfato

Ok

Ok

Dammi le forbici

Mi fai vedere per piacere dietro

vediamo bene la milza dietro eccola lì dietro dovremmo arrivare adesso al pilastro controlaterale

che è qui dietro mantiene sta pinza e credo che mi dovrei dare eccolo qua poi lo abbasseremo bene

ma intanto voglio cercare di sostituire la pinza che traziona lo stomaco con una fettuccia se ciò

l'esofago è questo eccolo qui vediamo se vediamo il vago se è rimasto sul pavimento essere questo

il nostro nervo posteriore vediamo se passiamo dovremmo pulire bene questo esofago si sono

passato ok dammi la fettuccia qual è la mia cura con la più lunga e la prende a un sì a

Ah, due centimetri da...

Sì, sì.

Che rete abbiamo? Una doppia faccia?

Siamo andati a prenderle per portare la sala a tutto questo.

E dove viene quel sangue lì?

Eh?

Aspetta, aspetta, non muoverti così, cara.

Da dove viene?

Dammi...

Pronto?

Molla e prendimi qua.

Pronto?

Dammi.

Sì, però non dammi questa.

Questa non sta tenendo niente, o poco.

Dammi quella.

Adesso andiamo a vedere se è il fegato, dobbiamo, ok, forbici, fammi vedere se qua c'erano stati problemi, si va sempre a vedere dove la pinza ha trazionato perché fa sempre dei tentativi di buchi, qui facciamo anche una gastropessi, alla fine ne facciamo una gastropessi.

Ok, fammi vedere da aspirare e vedere dov'è che esce. Mi sembra così strano che... Eh, vedi dov'è che è? Vedi dov'è che è? Piano, vedi? Bisogna proprio andare contro. Adesso non dovremmo avere grandi bisogni di fare chissà che cosa.

c'è un ritorno del mio audio qui dentro non sentite il ritorno dell'audio che

c'è in questa sala non possiamo eliminare il mio ritorno

ok ormai questa è la parte più soddisfacente

terribili sti cosi qua adesso dobbiamo cercare di liberare di più questa roba qua

allora mi raccomando per domani lunedì 120 dai aspirare per piacere allora novellino tutto

Tutto prosegue secondo i piani?

Sì, adesso si vede bene il vago che arriva giù diritto e è stato staccato.

Adesso volevo andare, perché la cosa che è incredibile è dove è finito il pilastro di destra.

Eccolo qua, non c'è niente ma va giù quasi diritto.

Adesso voglio vedere l'altro, troviamo l'altro e cercheremo di capire che dovrebbe essere questo, però adesso lo vediamo meglio di lato, mi giri l'esofago da quella, allora adesso mi date al posto delle forbici, via delle grossi, questi sono l'ematoma,

Il paletto, vedi come lo sposti, sanguina.

Giralo, dai, gira l'ottica.

Poi va giù, stiamo attenti a non fare bisogno.

Vedi che questo, guardalo, porco cane.

Bisogna proprio riuscire, se no io qua devo staccarlo e lo giriamo.

una volta che sta col triangolare

vediamo

dai

dammi

l'aspiratore ancora

che si è riempito lì di sangue

ho bisogno

della

mi dai l'altra pinza che questa non mi prende

cose così grosse

e poi mi prepari il crochet

perché l'angolo di

lo facciamo

contratto così il diaframma perché siamo vicini alle fibre che vede che ha un'altra parte ma non

mi va bene stava qua e che questa è ancora questa è ancora lo stomaco collegato ma io

ho bisogno di vedere lui eccolo qua è anche questo è andato praticamente di pilastro molto molto

droghi eccolo qua eccolo qui ormai questi hanno perso qualsiasi tipo di capacità certo di tenere

che adesso si dietro c'è la milza ma dovrebbe essere uno stomaco come se un proprio vicinissimo

la milza dovrebbe essere però uno stomaco compiacente nel fare senza legare l'abbiamo

e infatti credo proprio di sì poi libereremo anche queste per allungare il più possibile

l'esofago ok cominciamo intanto a vedere giro dall'altra se riusciamo a vedere adesso da

attenzione attenzione che mi dai la bipolare adesso si adesso si prima era scomparso

Da aspirare, eccolo lì il pilastro, adesso poi seguendolo perché ci serve pulirlo, dammi pure i due strumenti bipolare.

Ecco, ricordo che la corrente di cui faccio uso sia in questa pinza pluriuso, questa che sto usando adesso, sia nelle forbici monouso, è tutta corrente bipolare.

Quindi tranne l'uncino che è utilizzato per liberare l'angolo di issa, proprio perché così non viene a toccare nessuna parte dello strumento contro lo stomaco, tutti gli altri sono strumenti bipolari.

ok fammi vedere da liberare in modo di vedere bene dove va seguiamo il nervo il

nervo gira e poi entra in addome mi piace sempre molto di più averlo

guardala lì, non sono di mano, immagino, dovreste darmi quella curva al posto di questa, pulire, dovreste darmi quella,

No.

Se no mi dai anche solo un cigno perché devo, eh? Sono corte però, tutte corte, non ce l'abbiamo lunga,

Prova a darmi, vedi se riesco a entrare.

Vai, prendi.

È incredibile, eh?

Se non hai lo strumento giusto non la prendi.

Vediamo se arriva.

È corto.

Fammi vedere se la vado a prendere.

Questa ci dà l'idea di come i ferri hanno una loro valenza.

Solo che questo è un ferro che utilizzo nel timo ed è corto.

Vediamo, lasciamo gonfiare il gas.

l'ho portato via tutto allora vediamo dove era sto pilastro eccolo qui eccolo qui abbassiamo

il vago ma qui dobbiamo liberarlo per farci stare la rete posteriormente perché certo io

qua credo che posso fare un punto d'avvicinamento ma poi un punto d'avvicinamento lo farò per

chiudere l'angolo ma poi devo appoggiare una bella rete sì sì non c'è dubbio sicuro che

non ce l'abbiamo lunga di quel ferro possiamo ordinare per piacere di non trovarci e quando

non so ma noi lo avevamo e sono sicuro ho capito però non si può rimanere senza vedi che perché

Perché? Perché lo strumento è molto... sai che devo capire?

Allora fammi vedere sopra, ho bisogno di capire se questo, questo è stomaco eh, vedi?

Eccolo qua dove deve andare la rete, la rete deve infilarsi tra questo stomaco che ho alla mia destra,

la milza che è là dietro e avvicinare avvicineremo con un punto l'angolo che farà da supporto abbassa

dove sei andata tu col tuo strumento sempre nel buco sempre nel buco vai vedi quando se sei nel

buco non lo fai sanguinare se siamo fuori tieni vabbè questo è un bucchetto nel fegato che ci

piacere le forbici che questa è mezza scassata le forbici ok non vedo non so dove sono ecco brava

di esofago ok ok però lasciamo andare piano piano fammi vedere sotto dai

veramente di giro molla un po si resta abbondantemente sotto tieni così

fammelo vedere non tiene più questa ok vai dentro fammi vedere

tieni così che cosa sono le reti qual è che

ma qual è

quella lì

la mi dai a me basta poco quella cos'è 15 per a niente la tagliamo tagliamo mentre l'altra cos'era

nella prossima

che c'è il pacato ok ok adesso facciamo una prova solo che devo fare prima di

imbarcarmi vieni così dammi mai ferri quelli neri

giovanni quelle nere della

dammi dammi per piacere un altro un cigno quello che vuoi o la papera che avevo

è qui c'è tanta roba si resta già questi grossi vasi che ormai erano tutti vedere sto stomaco

Questa era tutta la parte che ornava, che è spesso sto stomaco, perché poverino ha perso ogni diritto.

Dammi un punto che avviciniamo il pilastro.

Dammi il cigno.

Perché l'altro?

Perché l'altro?

Non lo devo dire.

Non è questo che ti devo dire.

Dammi il cigno.

Ci fai vedere rispetto alla milza come stanno le cose?

Sì.

giusto per uno sguardo

allora questo è la parte

che riniava

esatto

e la milza noi la vediamo lì

eccola lì

non ti dà nessun fastidio

no non dovrebbe darmi fastidio

sto adesso guardando

se non perché ci sono queste cotterne

che poi era parte

integrante del sacco

sto vedendo

ma mi sembra aperta fino

alla milza

quindi non dovremmo sezionare con un vaso breve no infatti ma ho fatto la prova e lo stomaco è

che è grosso e la parte erniata ha una parete ipertrofica probabilmente anche per gli anni

di perso domicilio in addome ma l'importante è che avvolga bene i resti sotto anche perché

Perché poi mi sto un attimo chiedendo se con una parete così non conviene una volta messa la rete

non andare a fare una 270 gradi posteriore considerando il fatto che questa donna non ha reflusso.

Sì, sì, il ragionamento è giusto, ma se ovviamente c'è qualche difficoltà non la fai a 360.

Io credo anche che farà una gastropessi, perché in questi casi ho notato che la gastropessi bastano due punti.

Datemi il mio solito, che ci penso io, anche se non chiude.

corto perché lo fa sempre l'eroe palle dammi mettiamo un altro lì vicino in modo da cambiare

l'angolatura sui pilastri ma questo non ha nessuno scopo di tenuta ma lo scopo di a far appoggiare la

ma l'angolo unisce il punto inferiore su cui farai presa con la rete

questo non è il mio questo eh

però quando sai come si fa a chiuderlo è molto meglio

non prendiamo la orta eh

volevo prenderlo vedi in modo asimmetrico per nonna ok adesso mi prepari tagliamo la

a tagliare la mia rete troppo abbiamo reti po grandi mi dai un telo qua davanti

ovviamente uso una di quelle reti doppia faccia composite è chiaro che si possa anche dire ma

danni sì qui non mi piace perché è troppo tondo vediamo anche grande 7 7 già sento che con la

forbice curva e si usiamo la hems ok questa è una delle reti che permette di essere sagomata

ci sono alcuni modelli che non lo permettono

questa sarà la parte che resta

verso di noi, mi dai ancora le forbici un attimo?

dammi per piacere un punto

metto un punto di repere all'angolo che sono così che volevo farlo ecco volevo farlo in modo

che vedevamo la faccetta credo che possa essere sufficiente a far passare questa ok ok dammi

sarà piccola

poi dentro sembrano

quando sono fuori

sembrano tutte piccole

ho messo questo punto

nel senso che sarà su questo angolo

della rete che lavoreremo

per portarla su

ok

adesso dobbiamo porla in modo tale

che vada corretta

niente

scusami

facciamo così perché se no

vediamo

Vedi come gira, fa la cattiva.

Vuoi vedere sopra? Ok, fammi vedere sotto.

Ecco che sta entrando giusta adesso.

Ricordo che le linee blu vanno a contatto...

Sei grande, Dio santo.

Eh?

No, è sempre così.

Non è che sia così automatico gli spazi che hai in questa regione.

Ma poi molti sostengono che la rete serve a tenere stabilizzati i pilastri. Io credo un po' in questa linea di parere.

Non c'è dubbio, la rete anche secondo il mio punto di vista serve per stabilizzare i due pilastri e fai bene a far così.

non voglio stringere neanche troppo perché sennò poi si hanno i problemi questa poi deve

Comincia finché fissiamo da questa parte, dammi la hems, in modo che poi questa non si muova più.

10 centimetri 8, quindi è un rettale medio. Ok, andiamo sull'altro.

ok

ok tirano un po verso di te fammi vedere 9 perfetto ma poi li metteremo comunque un

drenaggino che andiamo a battere contro il muscolo in modo che lo andiamo solidarizzare

anche da questa parte ok perché che c'è le macchine da corsa sì sì noi facciamo diciamo

un spettacolo multimodale

adesso l'esofago resta giù bene

riuscire a vedere

che avendo cosa

avendo un quadro

qui arriva bene

ma avendo un quadro di

cercare di tenere

lo stomaco in ordine

quasi preferisco

Ecco, lei ci resta ferma, io l'ho lasciata andare.

Metti due punti a destra, due punti a sinistra senza niente.

Eh sì, anch'io, e poi dammi un punto e facciamo una tuppe classica.

Esatto.

In modo che poi abbiamo già il fatto cicatriziale della rete e lei reflussi non ne ha.

La parete è notevolmente, diciamo, spessita, quindi...

è spessita, poi si stringe la parete di per sé

basta che gliela fissi

no, no, no, questi sono

ogni tanto vi è in voglia ma non ne ho voglia di andarlo ad attaccare a una rete

perché qualsiasi cosa

da lì non si muove

no, no, no, quanti ne abbiamo fatti di questi?

ecco, bravo

Allora, tre siamo bravi, in un solo filo tre punti siamo bravi, l'ospedale non va in malora, ormai siamo qui a misurare i pezzettini di filo, preferisco, e poi però me ne prepari anche due da fare una gastropessi.

Anteriore del reale del retto sinistro, ecco perché ci sono, se fosse un psicologo direbbe che questo è un problema che è proprio un problema.

Ok, li lascio abbastanza lunghi perché quando si va a toccare una recidiva il filo che lo si trova è un bel punto di riferimento.

E poi io chiedo nello scrivere l'intervento che si scrivi il dettaglio perché dato che ormai ogni autore, ogni chirurgo direi che più che ogni autore ha le sue varianti, è bene che le descriva se qualcun altro ci deve andare a mettere mano.

Poi te ne fai dare un altro che mettiamo i due punti di gastropessi.

Quattro.

Ne metto un altro qua.

Dammi.

Ok.

Ok.

Fammi vedere.

Aspetta.

No, voglio solo vedere.

Vai dentro, fammi vedere dentro.

Qua ci appoggiamo dentro il nostro tubo.

Alziamo questo.

Vediamo un attimo.

Lo stomaco resta bene.

Mi dai per piacere e vediamo, però abbassa il gas così diamo un punto anche su questo buchetto, dammi un punto, tienilo giù basso a 7-8, sto abbassando drasticamente la pressione, ecco perché se io lo fisso con due punti così ho l'impressione netta,

più che il famoso punto di rossetti quando si fanno le Nissan rossetti, con questo adesso ne approfitto per chiudere questa lacerazione.

e queste devo dire che da quando specialmente su casi complessi in cui ho avuto o altri hanno avuto

e quindi sono giunti alla mia osservazione, le andarle a riparare di nuovo e alla fine fare sto lavoro

che disturbi non ne dà alcuno, mi ha dato magari a un caso l'idea della riduzione poi drastica di recidive,

perché sui reinterventi in questa patologia si entra un po' nel...

Anche perché non è vero che la tecnica laparoscopica non dà aderenze,

aderenze dico a livello della regione iatale, cardiale.

Ok, dammi.

questa è certo il piloro che non voglio lasciargli

ok tagliare dammi il drenaggino

vieni fammi rivedere sotto

ecco questo mi dà veramente l'idea che non possa andare

...previsto per le ore 13 e 30. Siete tutti in possesso del ticket lunch, ove non lo foste, chiedete in segreteria.

Coloro che hanno il ticket lunch di colore bianco hanno accesso alla struttura del piano superiore.

Coloro che hanno il ticket lunch di colore blu sono obbligati di accedere direttamente dall'aula massimo, dalla sala massimo, alla struttura a destra.

Metti quel drenaggio sempre o lo metti questa volta perché hai avuto un po' di sanguinamento?

No, allora, quando io ho ernie così voluminose, con cavità residue così grosse, ho avuto, lascia pure andare, ho avuto la brutta esperienza di una raccolta che poi si era infettata

E allora anche solo le 24 ore preferisco tenergli la drenata, basta, cioè basta tra la rete e l'esofago, va dentro nella ex cavità dell'ernia e normalmente domani lo togli, domani lo tolgo, sì.

Sì, però voglio che le secrezioni, ecco questa è una cosa che a me dà la convinzione che non ci sia la forza in alto dello stomaco di tornare a spingere.

Bene Novenino, noi ci ralleghiamo, è stato un bel intervento, per noi è stato molto educativo, spero che sia stato anche per tutti gli altri

e come al solito ti ringraziamo della collaborazione, della tua, diciamo così, dimostrazione e della tua maestria.

Ciao, buon lavoro, saluta tutti i tuoi collaboratori e ringraziati.

Grazie tanto.