LOGRIECO

Il caso clinico ve l'abbiamo presentato, il paziente vi diceva gambe divaricate,

abbiamo Nicola Azzizzi come nostro strumentista, eccolo qua, grazie Nicola,

ringraziano lui, ringrazio tutti i ragazzi di sala operatoria,

dottor Gianni Di Palma e dottor Serafino Vanella.

Cominciamo con un accesso in sede ombelicale, noi abitualmente usiamo l'open laparoscopy,

per cui procederemo così come per abitudine siamo abituati a fare, quindi con una open laparoscopy.

Ottica rigorosamente 30°, poi mano a mano tutti i device che useremo avremo occasione quindi di parlarvi

e quindi eventualmente di mettere sul piatto della discussione l'utilizzo, le alternative e tutto il resto.

Cominciamo per ora, buon lavoro.

un'ora al merito

se ci mettessimo

nella condizione di mostrare

ci hanno detto?

se possiamo

contattarli noi per avere un'idea è meglio

se qualche ripresa

anche che consente di vedere poi la posizione

dei trocar, va bene?

appena loro l'hanno posizionati

Metti quello a torsolo di mela, ce n'è uno, e accendi il diafano scopo, vai, vai avanti, ce n'è un altro, ma c'è, non è che guardi me, guarda lì, non c'entra, quello è il sigma, quello, quello che hai la tua mano a sinistra, va bene?

Bene, ragazzi una cortesia, se mettete una striscietta di cerotto lì sotto ancora si stacca e cade sul campo sterile, sotto, diritto, per bene, per bene.

Se riesci cortesemente a zoomare su quella radiografia, si vede, mostriamo la sede, abbiamo parlato del caso clinico, ecco il clisma con la insuperabilità endoscopica della stenosi,

si vede chiaramente che vi è un, torniamo un po' al classico, a torsolo di mela, vedete che c'è un tratto stenotico, terzo medio, terzo distale del colon trasverso, quindi noi posizionandoci prepareremo secondo dei criteri di tipo oncologico e anatomico,

Una legatura del ramo sinistro della colica media e poi sicuramente mobilizzazione della flessura e quindi la possibilità di utilizzare il trasverso rispetto al tratto del discendente.

Quindi con la legatura del ramo della mesenterica che va verso la flessura e quindi facendo poi un'anastomosi, probabilmente mi auguro intracorporea, latero-laterale di tipo isoperistaltico e quindi poi asportando il tratto resecato con una incisione.

il campo è abbastanza chiaro

noi vorremmo anche cominciare

se ci danno un po'

gli input alla sala

possiamo provare a contattare

per avere un'idea

nel frattempo posizioniamo

gli altri trocar e io

mano a mano vi commenterò

cortesemente

un attimo solo

miglioriamo anche

un altro

mettiamo un trocar

anche questo sull'ombelicale

trasversa, quindi sul versante sinistro, per il paziente. La lateralità ci aiuta molto

perché potremmo trovare agevole anche questo accesso per posizionare poi la suturatrice

sia per l'interruzione dei segmenti colli. Potete ruotare cortesemente il lettino verso

Quindi Gaetano, come ti condiziona la posizione della neoplasia nel posizionamento dei trocker rispetto allo standard?

Io sto valutando un'idea iniziale di avere i troche in modo tale da gestire l'intera possibilità della preparazione di tutto il colon trasverso.

Vedete la flessura, quindi accedere, perché di fatto poi tutti sappiamo la netta differenza che vi è tra l'imaging radiologico, la stessa conoscopia e poi la componente reale dei rapporti anatomici.

potremmo dire prima di tutto che non sembra ci sia un'immagine che ci mostri un coinvolgimento al momento grossolano e extraluminare.

Per cui noi possiamo ora cercare, vedete dove la valutazione è molto agevole in questo caso perché non abbiamo una problematica che abbia coinvolto, verosimilmente le aderenze del grande aumento qui sono fisiologiche, vedete la milza lì si intravedeva,

quindi noi già possiamo comunque poter parlare di una neoformazione che come vedete probabilmente è in questa sede, non localmente avanzata.

È naturale che come sempre l'omento segue la sorte degli organi coinvolti, quando è coinvolto lo stomaco l'omento segue il destino dello stomaco, quando è coinvolto il colon l'omento non può non essere interrotto che a livello dello stomaco.

se potessimo cortesemente svuotare

lo stomaco

abbiamo notizie sulla diretta?

la diretta la stanno già facendo

però non so se l'audito

bene, allora noi comunque andiamo avanti

se mi date cortesemente

mi dovete svuotare un po' lo stomaco

mi date ultracision

cortesemente

quindi Gaetano, il posizionamento

diciamo tra le gambe del paziente

è una

tecnica

che utilizzi sempre nel caso di aggressione del trasverso?

Sì, perché voglio avere il controllo completo, la visione completa

e in più mi mette in condizione di avere anche una visione del fegato.

Non sono stati rari i casi in cui abbiamo trovato situazioni

che abbiamo trattato anche di problematiche collaterali epatiche, noi lo studio lo facciamo sempre abbastanza accurato, preoperatorio, ma comprendete meglio di me per quanto possa essere accurato oggettivamente,

Ognuno di noi capita e si rende conto che l'esplorazione dell'addome, quando si mette un'ottica ancora di più, ti riserva sempre quella possibilità di avere la certezza di tante piccole ipotesi.

e abbiamo l'aumento che è come sempre il suo doveroso coinvolgere anche in questo caso il colon ascendente e il colon destro

quindi ci liberiamo perché dobbiamo anche vedere al di sotto quindi riuscire ad arrivare con praticità

quindi senza forzature, senza grandi alchimie anche all'asse vascolare

Quindi giusto per riassumere, il paziente è in lieve antitrendelenburg, l'ottica da 12 mm è stata inserita a livello ombelicale,

mentre abbiamo sulle due emiclaveari rispettivamente di destra e di sinistra il posizionamento di un trocar da 12 mm e di due dell'altro ugualmente tutti i due delocci.

Vedete come mano a mano che l'Epiplon ci ha onorato, siamo già a livello del trasverso, questa è la quota a parte che noi possiamo ritenere risparmiabile perché qui c'è la componente neoplastica,

quindi noi siamo già e comunque dobbiamo valutare bene i rapporti solo dopo aver rimosso del tutto il grande aumento,

alla parte qua siamo invece già, questo è già messo colon, quindi a livello della riflessione sul bordo superiore del colon è la solita preparazione.

Sull'utilizzo delle tecnologie mi è parso che tu non avessi alcun dubbio, ritieni che al momento questa sia la scelta migliore?

Una delle scelte ma quella che noi preferiamo, con molta onestà riteniamo che ancora di più ora gli ultrasuoni sempre in forte evoluzione rispondano perfettamente alle esigenze, anche con, la sto applicando ora, la modalità coagulo che abbinata a questo nuovo apparecchio oggettivamente ha reso l'apparecchio di gran lunga più,

più elastico, più duttile, quindi al di là di una velocità di taglio che abbiamo sempre riconosciuto agli ultrasuoni,

in particolare all'ultracisio, ora cominciamo a riconoscere anche delle buone attitudini alla coagulazione,

il che sposta ancora di più il tiro.

Soprattutto con quella che è stata l'evoluzione di questa ultima versione di settore a ultrasuoni,

Sì, infatti, vedete, siamo un tipico esempio di usare l'aspetto coagulazione.

Neanche a dirlo, mentre ne parlavamo abbiamo avuto la dimostrazione diretta.

Però un tempo avremmo fatto già ricorso con elasticità ad altri strumenti che non escludiamo di usare perché io sono un po', non mi nascondo, un appassionato della coagulazione bipolare perché la ritengo un'ottima coagulazione.

quindi da ritenere francamente uno dei patrimoni indispensabili della nostra chirurgia, quindi bisogna utilizzare in maniera utile e intelligente tutte le tecniche,

che man mano che ne arrivano di nuove se ne prende atto con intelligenza

ma si mantiene sempre un buon rapporto con quanto nel tempo si è consolidato

almeno mi permetto di dire nella propria esperienza

quindi noi non parliamo in maniera dogmatica, noi parliamo sempre

Ovviamente non abbiamo attitudini né alla fantasia estrema né alla genialità, per cui amiamo, come dico con piacere, dico anche ai miei collaboratori, cerchiamo di imitare il meglio e i migliori.

Visto che questa sindrome delenziale ci dà la possibilità di perdere un po' di tempo

ci sono delle novità, delle nuove indicazioni per ciò che riguarda la preparazione

di questi pazienti affetti da chirurgia colica

per ciò che riguarda la preparazione preoperatoria

Ecco, qui ora ci può dare una mano il dottor Nostra Nessensista per ciò che riguarda il protocollo ERAS.

Guglielmo, ora che sei più sereno, perché prima l'ho preso in contropiede, perché io...

Guarda che Guglielmo mi tormenta nelle giornate, allora è stata una vendetta trasversale,

rispetto allora all'analgesia, diciamola adottata con regolarità.

Se ci parli un attimo dell'analgesia, perché prima stavi inducendo il paziente,

Buongiorno a tutti, volendo applicare un protocollo ERAS in questi pazienti che fanno chirurgia del colon laparoscopica, la tendenza è quella di cercare di usare il meno possibile oppiacei per via endovenosa nel postoperatorio.

Noi solitamente facciamo una preparazione del paziente con una spinale antalgica con morfina 200 gamma in 3 ml, dopodiché induciamo l'anestesia generale e facciamo una pre-emptive analgesia con antinfiammatori e oppiacei minori come il tramadolo.

Nel postoperatorio proseguiamo sempre la somministrazione con paracetamolo e ketorolac e il tramadolo come analgesia rescue, evitando gli oppiacei maggiori.

Laddove la chirurgia prevede invece un intervento laparotomico invece che laparoscopico, preferiamo posizionare un cateterino peridurale a livello toracico, per la somministrazione poi in continuo dopo l'intervento ancora di anestetici locali.

Questa è la preparazione anestesiologica per l'analgesia postoperatoria, l'obiettivo è sempre quello di un recupero rapido del paziente nel postoperatorio, cercare di metterlo subito in piedi, garantirgli un'adeguata funzionalità respiratoria nell'obiettivo di un recupero precoce della mobilità e della sua autonomia.

Grazie, grazie tante.

Quanto meno legata ai problemi dell'algea.

un top block

grazie

grazie Guglielmo

Gaetano invece preparazione intestinale

è ancora attuale

o è qualcosa che ormai

fa parte del passato

no vabbè il passato

sempre relativamente perché

con tanto di buona volontà

siamo

per ora siamo a metà

di quanto delle convinzioni

per cui sicuramente

una dieta priva di scorie, evitiamo comunque l'assativo, però la preparazione del colon in chiave dietetica

è uno dei parametri che manteniamo ancora, quindi riteniamo ancora utile nella nostra esperienza

mantenere quel tipo di preparazione.

Sempre in chiave preoperatoria, il ruolo dell'oncologo nella valutazione preoperatoria

delle neoplasie coliche non rettali

ci vuoi dire qualcosa al riguardo?

Noi abbiamo messo su un gruppo

nel senso che c'è il dottor Gianmarco Surico

il nostro primario oncologo

che ci segue e valuta collegialmente

quindi con gli aspetti chirurgici

e valuta collegialmente le opzioni terapeutiche

per cui infatti vedremo come nel pomeriggio

che tratteremo un retto

che ha fatto

neoadjuvante

siamo sempre molto

aperti al discorso

delle

ormai neoadjuvanti

che si affermano in moltissimi casi

è ovvio che per ciò che riguarda il retto

si parla di

radiochemio

mentre per ciò che riguarda alcune realtà

ad esempio

esempio, molto legato alla situazione epatica, all'eventuale collateralità oncologica.

Vedete come quando uno è obeso per tutta una vita, felice di aver affrontato la vita

con forchetta e cucchiaio, a noi è il compito di muoverci all'interno anche di questo sistema

che ha visto privilegiare

sinora come attività sportiva

sicuramente in questo paziente

è proprio quella

quella della

forchetta e del cucchiaio

vedete come stiamo completando

per arrivare a quella

praticamente accederemo

così alla retrocavità

vedete come piano piano

non ruotare

scusami

non ruotare

rimani così

avremmo dovuto scegliere un paziente

magro ma avremmo dovuto

sceglierlo proprio

come mestiere di vita, solo i magri

invece

voglio che condividiate

dolore e sofferenza per cui

sicuramente... Beh se non altro

a parte la difficoltà ci dà

la possibilità di apprezzare

comunque la pulizia

del campo operatorio

che sicuramente è merito dell'operatore

ma in parte

anche diciamo

di questa

Questa tecnologia che associa gli ultrasuoni.

colon ma solo l'aumento

e quindi ora ci portiamo

questa è la parte di aumento che

verosimilmente deve seguire

oncologicamente

la rimozione del colon 3 per cui ora possiamo

procedere verso

lo stomaco, vedete come

mano a mano il perché solo di

questi tre accessi, perché al momento non ne servono

altri, noi non escludiamo

mai, cioè

esistono varie

modalità di approccio

anche alla

variegate per ciò che riguarda

il numero di trocar

noi

non amiamo

la casa più ploica

noi non amiamo

partire subito con

moltissimi trocar perché

onestamente

il trocar forse è una delle poche cose

che si può mettere in qualsiasi momento

la cosa fondamentale è non sbagliarne

la collocazione dei primi

perché se uno sbaglia la collocazione dei primi

poi si può trovare in difficoltà

rispetto all'eventuale

collocazione degli altri

trovi, vedete che siamo

praticamente quasi a ridosso già lo stomaco

dobbiamo completare

questo è l'aumento che seguirà

vi ripeto la sezione del colon

io non so

quale momento

saremo collegati per cui per ora

è proprio la follia

di un uomo che parla da solo

però voglio dire

Sì, è bellissimo, è proprio un'immagine, una proiezione allo specchio dove c'è pochissima vanità ma tanta buona volontà.

Eccoci siamo, vedete come questo è quanto di grande aumento dovrà seguire il destino del colon.

Siamo passati alla fase coagulazione, è naturale che al di là di quanto ci venga proposto quando noi cominciamo un utilizzo nuovo di un device,

nuovo relativamente

perché non ci saremmo

voglio dire permessi

di fare qualcosa

che non abbiamo già consolidato

dall'altro lato

benissimo

senza forzare

un attimo

perfetto ragazzi

così

va molto bene

allora possiamo dare leggermente

una rotazione verso sinistra, vedete come abbiamo, ora dobbiamo riportare questa introduzione, basta grazie, in modo tale che tutto questo appartenga, perché questa è la parte che possiamo lasciare, perché non ha nulla a che fare.

Grazie.

qualche difficoltà per ciò che riguarda l'essere conosciuti in Cina, ma come premessa

mi sembra che potrebbero esserci proprio gli elementi giusti perché...

Benissimo, buongiorno a tutti, se siamo ora in diretta...

Vedete come, torniamo un attimo giù, scusa Serafino, vedete questa è la parte di aumento che abbiamo staccato e che deve seguire il destino del colon, dobbiamo completare la rimozione ecco di questo, vai vai Serafino, cortesemente, mi fate sapere se abbiamo l'audio oppure se stanno avendo difficoltà.

Quindi, vedete l'immagine del pancreas, d'accordo? Quindi questa è la riflessione che ovviamente c'è tempo.

Vedete qui la neoplasia, eccola qua, con la parte rientrante, quindi andiamo avanti nel liberarci di tutto l'aumento che ha rapporti con quel tratto di colon trasverso

e quindi dovremo chiaramente mobilizzare la flessura splenica, in modo tale che la milza

che avete già lì, gira la camera un po', non puntare, gira, ok perfetto, può fare

potete darmi ora cortesemente rotazione del paziente verso destra, la destra del paziente, non esiste la mia destra, basta grazie, poi un po' su e poi antitrendelemburgo ancora, basta grazie, avete avuto un report che le immagini si vedono anche in maniera qualitativamente buona?

Mi fate questa cortesia? Luca? Dovete verificare cortesemente che le immagini lì arrivino bene.

Va bene, ok perfetto, anche qua lo so che arriva, come nitidezza intendevo, va bene, è una flessura molto alta e quindi ovviamente diciamo che obeso, flessura alta, mi pare un test attitudinale buono per tutti quanti, così ognuno potrà eventualmente...

Certo non ti sei risparmiato nella scelta del paziente.

So che ci sono delle bellissime realtà collegate per cui era importante dare anche quell'immagine non selezione estrema, la vita di ogni giorno fa parte della nostra quotidianità.

Quindi è anche interessante fornire queste realtà perché altrimenti l'aspetto formativo che ognuno di noi, del quale tante volte parliamo, ma è fatto di quotidianità.

Basta dirvi che oggi ho ospiti tre neolaureate che stanno da noi da 15 giorni, pur essendo neolaureate, stanno partecipando attivamente sotto tutti i punti di vista alla nostra vita di reparto, inclusa la vita di sala operatoria.

ma probabilmente non faranno

chirurgia o lo faranno

scusa si da pulire grazie

o lo faranno è meno importante

la cosa fondamentale è che abbiano avuto

la possibilità

di sentirsi protagonisti

di un ruolo medico che è a 360 gradi

finché i gradi non si allargano

o si restringono

per cui a ognuno

andiamo qui su cortesemente

poi la capacità

di allargare

il proprio panorama oppure di ridimensionarlo, però la cosa fondamentale è avere questa

chance, anche per noi, del confronto con delle giovani realtà, avere un'idea chiara

anche di che cosa siamo riusciti come mondo, permettetemi di dire, a costruire, nella buona

è una cattiva sorte, l'aspetto formativo è un problema ovviamente a pannaggio della

università, abbiamo la fortuna di un ottimo rapporto con l'università, per la fortuna

di universitari illuminati e nello stesso tempo siamo anche noi, unitamente da altre

oltre strutture ospedaliere, partner, e avanti cortesemente,

mi aumentate l'antitrendere, ma siamo parte di un progetto formativo

in cui diamo il nostro contributo.

Basta, grazie, basta, basta, va bene così.

Ovviamente in un progetto formativo è bellissimo intervenire

nella fase più hot delle scelte,

quando i cuori

si brillano

e quindi quando si fanno

le bellissime scelte emotive

si consiglia

di fare delle scelte in rapporto ai posti di lavoro

però è naturale

che rispondere anche

ad una bellissima scelta emotiva

potrebbe essere anche

una bella chance

vai avanti, non tornare indietro

vai avanti cortesemente

Ovviamente la flessura, vedete qui dietro abbiamo la mezza, la preparo in senso orario, quindi da sinistra verso destra, ma anche qui, come dicevo prima, non c'è una ragione di confluire nei dogmi

E quindi è opportuno, come in questi casi, avere quella duttilità di comprendere se possa essere opportuno anche invertire ora e quindi risalire dal colo nascente.

Dovendo e avendo la necessità di una mobilizzazione completa, noi sappiamo che questo aumento non è l'aumento che è direttamente coinvolto nell'ambito del problema neoplastico,

perché parliamo già di un tratto più caudale, quindi voglio dire che l'interromperlo qui, vista la fisicità che ha con la milza, non rappresenta, penso, ove fosse di parere contrario ditemelo,

Gaetano non rappresenta un problema di rilevanza oncologica, lo è di rilevanza tecnica perché una flessura così articolata si mette un po' in difficoltà.

Gaetano, a proposito di radicalità oncologica, vista la sede del tumore, che idea ti sei fatto sulla estensione dell'infectomia lungo quali assi vascolari intendo?

Io voglio vedere bene una volta che abbiamo mobilizzato, perché non mi nascondo che ne abbiamo individuato la sede, ma al di là della sede, intendendo per sede la posizione rispetto al colon, non ho le idee perfettamente chiare sulla sede rispetto alla vascularizzazione.

Per questo io non sto toccando minimamente altro che, sto cercando di arrivare ad una buona mobilizzazione del colon, proprio per farmi un'idea precisa poi di che cosa sia opportuno privilegiare.

L'obiettivo mio sarebbe quello, ove fosse interessato, così come sembra il terzo distale del trasverso, limitarsi alla legatura del ramo sinistro e la collica media,

di qualimitarsi per modo di dire, valutando poi quanto poter utilizzare il tratto sinistro del colon.

Ovviamente si possono rendersi un attimino conto di questa...

Un passetto alla volta, un passetto alla volta, vedete come è così qui.

Comunque bisogna ammettere che ultimamente la tecnologia ha fatto dei grossi passi avanti,

navigare in questo grasso con questa pulizia solo qualche anno fa non sarebbe stato possibile.

La conoscenza dell'anatomia ha fatto grossi passi avanti.

Quello l'ho precisato all'inizio, la mano del chirurgo è sempre la prima cosa.

Ognuno di noi in passato ci ha giocato un po' sull'anatomia, la chirurgia laparoscopica ci ha messo di fronte ad una minutarizzazione dell'anatomia per cui è stato bello ritrovarsi capaci di rimettersi un po' in discussione,

addirittura scoprendo, come ha fatto qualcuno, nuove aree anatomiche, fasce, oppure riconoscendo o ritrovando delle realtà anatomiche che erano state cenerentolizzate,

per cui non si dava quell'importanza che invece dopo la chirurgia, ecco, di risparmio è ancora di più una chirurgia anatomica

che ti obbliga ad essere nella condizione di realizzare, vedete, una radicalità oncologica

Si chiama, conoscendo e vedendo bene nei dettagli dei passaggi anatomici,

che... vai avanti, scusa, vedete che flessura, per cui fermi cortesemente

e gira la camera che è storta, grazie, vedete la milza, vai qua, vai, fermo così, eccoci qui.

Possiamo andare un altro po' di rotazione verso destra,

Ovviamente quando va a destra e a sinistra è sempre il paziente, d'accordo? Ok, benissimo.

Non ci sta risparmiando di nulla proprio, anche adesso alla milza.

Riduciamo sempre la tensione perché il distacco deve essere lento e graduale perché a volte ci si fa un po' prendere la mano dagli strumenti

che svolgendo loro un ruolo di dissezione, di emostasi, però ci possano portare involontariamente a dei distacchi grossolani.

Invece noi dobbiamo mantenere, come piano piano, per affinare a girare cortesemente la camera, dall'altro lato, dall'altro lato, ancora, scusami, bravo.

Comunque sembra di gran lunga migliorata anche la dissipazione termica dell'energia laterale.

Sì, sì. L'utilizzo anche come strumento da presa ne è venuto, a parer mio, migliorato, facilitato.

Abbiamo tutti quanti sempre maturato una serie di riserve nel sostenere un attimo che l'eccessivo surriscaldamento non mettesse in condizioni di una presa ottimale l'entopede.

Ma poi veramente acqualete solo, no sto scherzando, vedete come finalmente una bella faccia di Gerota lì sotto, siamo sulla buona strada ragazzi.

Allora prendiamolo come buon auspicio per parlare di anastomosi anche se è un po' prematuro, so che ti stai dedicando, stai facendo uno studio sulla validità ed efficacia delle anastomosi intracorpore

Pensi che questo caso possa, nonostante le difficoltà, essere inserito in questi?

Io penso che, diciamo, sorprese a parte che sinora abbiamo avuto recentemente l'opportunità, la possibilità di fare la stomosi, le problematiche, siamo pratici e onesti, le problematiche non è che non esistano,

ma io non ho individuato delle condizioni che ostino la possibilità.

Poi uno si chiede ma perché quando poi fuori è più pulita è naturale che sostenere solo la tesi che è più estetico, che possiamo fare incisioni dove vogliamo, mi sembra molto riduttivo.

Io preferisco sostenere la tesi che stiamo guadagnando in naturalezza rispetto all'utilizzo della laparoscopia e quindi tutto quello che si riesce a fare secondo i criteri della laparoscopia è ben accetto.

Quindi, voglio dire, riuscire a realizzare una stomosi intracorporea probabilmente significa porre anche una più serena, appunto, diciamo, esclamativa sulla fattibilità, no, stai storto, gira la camera, ecco, bravo, sulla fattibilità in laparoscopia della maggior parte dei tempi, prescindendo poi da come si possono rimuovere.

Anche, diciamo, arrivando a sconfiggere quelle nostre perplessità, mie, almeno chiedo scusa se ho generalizzato, su quanto potessero essere inquinanti delle anastomosi condotte in maniera intracorporea.

Vediamo un attimo, scusa, manca poco perché ecco, vedete, ma ho l'impressione...

Questa è una bella immagine.

Incoraggiante, Mimmo, incoraggiante.

Sempre riduciamo la tensione perché le parti si devono staccare

anche se mettendoci qualche secondo in più, ma da sole,

perché altrimenti viene reso vano tutto il principio che sta...

Ci adoperiamo per le plastiche tension free,

quindi vuol dire che diamo un significato alla non tensione in genere già di rispetto dei tessuti

per cui ben venga la chirurgia mini-invasiva rispettosa dei tessuti

vedete come il colon lo abbiamo di fatto

Gaetano volevo chiederti, in questo caso è stata di necessità la sezione del ligamento gastrocolico

ma tu la utilizzi comunque sempre e quando invece utilizzi lo scollamento coloepiploico?

No, ma in questo caso c'è un tumore trasverso, doveva andare via insieme al pezzo.

Ora, quanto estenderlo non potevo rendermene conto e paradossalmente ho avuto più possibilità di rendermene conto a destra

di quanto non abbia avuto la possibilità di rendere conto a sinistra.

C'è tutto quello che riguarda il colon di sinistra, vi dico con molta onestà

e mi dico, ve lo sto valutando ora, perché se non avessimo rimosso ora la flessura

non avremmo potuto dire nulla, io non ho più palla idea di quanto disti per esempio

il tumore, come si è collocato in chiave vascolare,

Qua siamo sotto il bordo del pancreas e quindi questo scollamento e questa incisione va fatta, eccolo qui, vedete il bordo pancreatico, quindi aiuta perché poi dopo ce lo ritroveremo quando andremo a legare i vasi.

Sì, vai, vai, vai, Serafino, è qui, vedete, è opportuno dare la bipolare, attenzione qua, mi veste il pedale meglio, vai pure, scusami, vedete come poi compagna di viaggio la bipolare compare e siamo ben felici di averla nel nostro patrimonio.

Allora, completiamo, vedete la flessura finalmente libera, questo ci aiuta, vedete abbiamo ancora qualche piccolo passaggio, sempre più acqualete, è bellissimo.

Allora, mi dai l'ultracisio e se mi reggi mi dai l'altro. Perfetto. Eccoci qui. Abbiamo fatto tantissime volte la chirurgia della milza perché è una delle chirurgie forse più belle che io abbia potuto fare in passato, molto per pazienti talassemici, ora un po' meno perché anche lì sono fatti dei passi avanti e quindi è verosimile che qualche milza in mezzo,

E' una cosa bella proprio aver avuto a che fare con un organo del quale si è sempre detto l'impossibilità di gestirlo da un punto di vista vascolare, nel senso che quando sanguina abbiamo visto rimuovere Milza, ognuno di noi l'ha dovuto fare o ha pensato fosse giusto.

ma ora invece ci sono tantissime possibilità di terapia conservativa della milza,

per cui la chirurgia della milza ci ha aiutato ad essere più sereni,

in alcuni casi, proprio quando si fanno certi interventi,

nel non attribuire ad una piccola eccezione di milza

un diritto assoluto a vederci togliere la milza,

si può conservare, questo è venuto proprio, la laparoscopia ha aiutato moltissimo gli studi sulla vascolizzazione.

Allora, vediamo, qui abbiamo in blocco il colon trasversale, eccolo qui, questa è la parte sana,

vedete qui abbiamo, stai fermo per cortesia, eccoci qua, ora finalmente, vedete la neoplasia è qui,

Ora tutto questo spostato in basso, cortesemente, questa parte è sempre aumento, quindi devo staccare.

Comunque Gaetano, per quanto tu ti possa sentire come una particella di sodio, io non posso che complimentarmi e ti valgano i miei complimenti in famiglia per aver recuperato un'anatomia in una situazione realmente difficile.

il bello di avere dei bei parenti è proprio questo

no no no sai che è la realtà

perché io non mi spreco mai

in complimenti

ma è vero

intendevo dirlo in maniera anche così

auto ironica

ok

allora scusami un attimo

questo è il nostro colo

ma possiamo già cominciare

a farci un'idea

che se ne dica esiste la sensibilità tattile nella paroscopia, quindi non dite che abbiamo perso la sensibilità tattile, non è così assolutamente,

dobbiamo essere invece, perché è una sensibilità mista, che potremmo dire visivo-tattile, che associa la valutazione visiva di una consistenza di tessuti,

quindi io so che qui c'è l'asse vascolare, ma perché lo sento? Ne vedo la tensione,

quindi è naturale che non ho quella cosa carina che abbiamo sempre fatto,

che mettiamo il dito per palpare, per vedere se ci fosse un'arteria, ma sappiamo che c'è.

Allora, dobbiamo spostarci un attimo qui, perché questa è solo una plica,

il traiz è qui, quindi questa è parte, se siamo al traiz, vedete lì abbiamo la flessura che abbiamo in buona parte abbassato,

vedete come qui è la parte traiz, possiamo, cominciamo già a creare le condizioni di una valutazione,

vedete il traizio lì

eccolo lì

quindi dobbiamo avere lì le chiare

questo è il foglietto

ok

sono tutte aderenze sottomesso coliche

ma

bisogna stare attenti perché qui passa

possiamo trovare subito il quarto

la terza porzione, la terza e quarta porzione del dodeno

per cui

portarlo, pinzarlo verso l'alto

aiuta anche

ad evitare

Ecco qui, noi dobbiamo fare delle scelte.

Allora, dunque, qui c'è la neoplasia, vedete, molto evidente, non è brillantissima la situazione.

La flessura è abbastanza distante, quindi ritengo che sia trasverso medio,

quindi penso ci siano tutte le condizioni per, una volta che abbiamo, per utilizzare una anastomosi tra...

Liberiamo il primo tratto del discendente, così non c'è trazione e possiamo anche rettilizzarlo meglio.

poi avanti, scusami, dei rapporti con il discendente, perché questo è già il primo tratto del discendente, quindi in teoria abbiamo tutte le condizioni per poter pensare ad una asportazione del trasverso.

Stiamoci un attimo qui, vai, vai, vai qui giù, non stare, scusami, reggi un attimo, reggi un attimo, devi stare diritto, se no penso che stia storto il paziente.

Sì, è la ricerca della colica media, vero?

No, no, quello l'ho visto già dove è, devo comprendere se ho un riferimento dove interrompere, se posso utilizzare e quindi limitarmi solo alla colica media perché ho l'impressione che sia trasverso medio, pur avendo, vedete siamo già alla parte posteriore qui, va bene? Quindi un po' riproveremo il pancreas come se stessi...

Beh, traverso medio significa che dovrebbe essere sufficiente la media, giusto?

Sì, solo che per poter fare poi l'anastomosi comunque la mobilizzazione deve essere ampia, se no non riesco a portare.

Beh, forse in questo caso la tua idea della intracorporea potrebbe per alcuni aspetti agevolarti.

Sì, sì, potrebbe andare bene perché io ritengo che questo sia un ottimo punto di arrivo.

Va bene, vedete qui siamo corrispondenti, per cui avrei la possibilità di utilizzare tutta la sua lunghezza, perché poi vedete dipanando la flessura si è visto meglio quanto fosse invece più centrale la neoplasia di quanto invece non avessero dimostrato gli esami.

Sì, qualcuno si collegherà.

di insieme, vedete questo è il mesocolon qui, quindi penso che qui possa essere ben condotta

Questo è appunto l'anastomosi, questo possiamo eliminare perché questo è, lo regniamo, ecco fatto, bene, questa di fatto è già un tratto discendente, non abbiamo grossi problemi, la pressura è mobilizzata, ora c'è tutta la parte vascolare, ci spostiamo qui, un attimo, forza, indietro, indietro, indietro, in panoramica, indietro, in panoramica,

Poi quando hai la possibilità ci fai rivedere la neoplasia?

Sì, ma preferivo quando stavo solo, Mimmo, mi piaceva più il ruolo di acqualete, mi hai ucciso, però te lo meriti.

Vicino, di polare, costesemente, benissimo.

Nelle clip, anche perché non si avesse a pensare che non le abbiamo, perché ci è sembrato possibile non usarle.

Pulisci un attimo l'ottica, scusami, un attimo il disettore e poi le clip, forza, a questi tempi però più veloci, disettore, ok, sinistro, dai clip, emoluc, vedi che non era montata bene,

fortesemente, vedi un po', se poi questo applicatore regge il troc, è difettoso, lo eliminiamo, ho tanta fatica, mi dispiace rovinare.

Questo dovrebbe essere il ramo sinistro della colica media, giusto?

Sì, sì, facciamo un'interruzione ora attraverso distale, vedremo dopo che c'è un'ottima distanza tra la sede tumorale,

quindi ritengo si siano rispettati i requisiti anche pratici e oncologici.

Ovviamente è un modo di parlare anche in autonomia, sappiamo perfettamente che dobbiamo fare regolarmente anche in laparoscopia il conteggio delle pezze,

Quindi ricordiamoci tutti di far diventare la laparoscopia, di mantenere, se no poi pensiamo ai requisiti ERAS e tutto il resto, poi questa è la strutturatrice nuova elettrica, vedete come sicuramente rende piacevole il tutto.

Scusate, se legge il trocker, valutiamo le forbici, siamo al di là, vedete come è stato anche rispettato la parte oncologica, cioè vascolare, ok, e questo bipolare, un attimo, veramente una compagna di viaggio, la pinza bipolare, credetemi, vedete come ci sono un buon, abbiamo rispettato,

Qui siamo, sono indietro, scusami, guardate come siamo, come avevamo prospettato inizialmente, siamo all'origine, vedete come dall'alcolica media, se addricci cosa mi fai una cortesia.

vedete questa era la

ora dobbiamo chiaramente

il ventaglio deve essere

reso completo

qui dove abbiamo prima

interrotto i vasi

il profilo va vicino per cortesia

prima fate cortesemente

spostare me così è più semplice

per tutti

va bene

un po' il troca più fuori grazie

possiamo aumentare

l'antitrendelenburg, sotto, sotto, ultracisino a me, va benissimo così, ultracisino a me,

questo è il punto dove dobbiamo arrivare per poter realizzare una anastomosi

vai verso il trendelenburg praticamente

ok basta grazie

il problema è che è molto grasso

Sì, sì, una situazione estremamente difficoltosa.

Però la sema scolare è qui e devo cercare di non andare oltre, quindi sto creando le condizioni per avere un ventaglio oncologicamente corretto, devo stare anche attento ovviamente al duodeno, niente di più.

Stiamo interrompendo l'alcolica media.

Un attimo, un attimo, un aspiratore, ancora un attimo.

Cerchiamo di stare diritti, se non ci perdiamo.

Sono finite, tieni.

E prendi le altre.

E questo è proprio, diciamo che è la palissiana.

Dammi da interrompere l'arteria.

Bene. Scusami un attimo, torniamo qui sotto.

Sì, sì, un intero ventaglio a Nicola cortesemente, voglio darti la garzina, motivo peraltro di continua riflessione in modo tale che non ci siano mai quelle cadute di attenzione da parte di nessuno rispetto al rischio pure in laparoscopia di potersi distrarre rispetto a...

Gaetano, siccome mancano pochi minuti alla fine dello slot che ci è stato concesso come tempi, io vorrei un attimino, poi continueremo a commentarlo, ma io vorrei un attimino fare il punto della situazione e riassumere un attimo quello che è stato fatto.

una neoplasia del trasverso distale, in un paziente obeso, sicuramente non selezionato,

che da un lato ci ha fatto soffrire, dall'altro però ci ha messo in mostra laddove ce ne fosse

è stato bisogno

che si può fare

dell'importanza

delle doti anche

dell'operatore

è una realtà matura quella nostra

perché è una realtà

in cui tutti

quotidianamente ci si imbattono

ma non c'è nessuno

ci sono tantissimi amici forse in ascolto

silenziosi ma presenti

che sanno quanto

la maggior parte

A me viene sempre da dire i miei ragazzi, scusate dovete anche capire che voglio bene, dei miei collaboratori perché se no ragazzi girino negli ambienti più qualificati di amici e questo aiuta molto a maturare quel senso critico, quella capacità di non accontentarsi pensando di essere arrivati chissà dove.

Quindi ponendosi sempre su un piano di confronto con tutti, perché se noi dovessimo parlare sempre di realtà migliori, e le realtà migliori molti non conoscono neanche la nostra realtà professionale, che è una realtà fatta di poca aulicità, però la nostra giornata è densa di sorprese.

E quindi oggi per chi ha avuto la possibilità di seguirci, se l'è beccata così come se la becchiava noi, Danza, di sorpresa.

Ma qua stanno le nuove leve che stanno già ridendo dietro di me.

No, no, c'è poco da ridere, è importante invece sottolineare come...

Sono esplosi alla parola Danza, ma era Danza di...

Tu hai detto possibile, possibile veramente conoscendo l'anatomia e seguendo l'anatomia, altrimenti poco possibili, specialmente in laparoscopia.

La paroscopia esalta tutto, nella buona e nella cattiva sorte, per cui voglio dire, ecco perché un appello disperato a rivedersi l'anatomia,

Sono tale che non avere quel gap rispetto proprio all'anatomia, che è un punto cruciale su cui lavorare.

L'anatomia si tira dietro la componente oncologica, si tira dietro la territorialità dei linfonodi, si tira dietro quali siano le problematiche vascolari che stanno a monte di un intervento per patologia benigna o maligna.

Consentimi, si tira dietro anche la possibilità di operare in laparoscopia.

Non so se abbiamo

se ci danno notizie

noi continuiamo perché

noi continuiamo però io vorrei che tu

esprimessi proprio gli ultimi secondi

almeno stando all'orario

quello che è il programma ancora

operatore. Facciamo così, facciamo come i grandi

show che ci taglino loro

e noi andiamo avanti

fingiamo di niente

come quelli che vogliono

il problema è che non vogliamo lasciare

il palcoscenico

diciamo che è stato

molto

shakespeariano

io e il testio di Oryg

ci siamo confrontati

però

grazie a Dio

è stata una bellissima chance

questa di

poter operare

nell'ambito di questa realtà

importantissima

per cui io

continuo a ringraziare gli amici

E devo ringraziare in qualità di amici i ragazzi della Johnson & Johnson, della J&J, perché onestamente è così maturato negli anni un rapporto totalmente diverso dagli usuali rapporti naturali che ognuno fa il suo mestiere.

Ma noi possiamo ben dire con serenità che si siano create delle condizioni totalmente diverse dal passato, delle condizioni in cui quando viene proposta una novità viene proposta anche con l'affetto di volerti dare una mano in più, nel senso farti decollare in un settore.

Quindi si colgono, direi, anche un aspetto di umanizzazione aziendale che è motivo di grande soddisfazione, almeno negli interpreti che io ho l'onore e il piacere di dialogare in tello qui.

Noi andiamo avanti. Allora, questa sicuramente è il nostro landmark. Vediamo un attimino qui.

Abbiamo uno strumento che sia in grado di prendere tutto questo grasso.

Allora, dammi la clip che mancava all'appello.

la fantasia

bellissimo

una mano e l'altra

dai carino

ho parlato così bene di te prima

non mi rimangerò dopo

ma stai scherzando

ti mangerò dopo Nicola

no stavo spiegando

che l'uncino

meglio tenerlo sotto

perché deve caricarsi il tessuto

e non deve essere ostacolo

ecco perché

con queste

con l'emolook

bisogna avere anche lì

piccoli dettagli

di tecnica

Mimo se hai notizie

se qualcuno per caso

ci dà notizie

perché non so se hanno potuto

mantenere comunque

collegamento

collegamento video mi dicono che c'è ancora

ringrazio

mi dai la suturatrice

qualche problema

ce lo darà

potrebbe anche non darcene

vediamo

coperto fino in fondo

e poi costituito da tessuto

tieni scusa Nicola

questo è il colon

togliamo

la garzina un attimo

scusa Nicola

mi dai un pinze

arriva molto bene

togliamo la garzina

il grasso ce l'ho

forse questo Gaetano è uno dei casi in cui

questo tipo di anastomo

si agevola

beh diciamo

no no ma

l'hai detto tu stesso

proprio per la

brevità del

meso, la necessità

da questo punto di vista sono in forte ritardo

rispetto all'intracorpore

ma per ideologia

non per motivazioni

tecniche

ritenevo sinora

però quello che ritenevo

sinora

il tempo

si dirà poi meglio

Ovviamente parliamo di una latero-laterale in questo caso?

Sì, sì, sì. Mi devi dare la prospettiva. Ho fatto, ho fatto, ho fatto. A distanza non si riesce mai a capire quando è ruotato.

Quindi fai una latero-laterale isoperistaltica, fai prima una continua per solidarizzare i due monconi.

Sì, ma è un fatto anche questo, forse troppo antico, ma se qualcuno ha l'impressione che sia teso lo detendiamo, non ci preoccupate, è dopo.

Sì, sì, ma sempre di me stesso, non discuto la tecnologia, discuto me.

Cola, che mi dici? Che l'ago è fuori?

Ok, andiamo qui, andiamo un attimino, datemi un attimo, facci così.

Il grasper è oltracissimo, dai, scusa, la flessura, la flessura, qua, qua.

Hai percepito un po' di trazione?

Sì, sì, mi mobilizzo molto meglio la flessura anche di destra.

Sì, sì, no ma anche quello di prima, sì, sì, grazie, però va bene quello di prima.

chiaramente più libero

non ci sono dubbi

ok

spostate un po'

no no no medialmente

ok

l'effetto ottico è buono

non ci conviene fare la somersi

bellissimo

se potesse chiudersi così

allora

ancora l'altra cartuccia

per cortesia

vai

Vai, per ora devi stare fermo, che vi muovete di continuo, le mani fermo, fermo proprio, che caspita, mamma mia, dai su, pronta?

Grazie per un Nicola che va, un Nicola che viene e che poi San Nicola allarghi, allunghi la sua mano di protezione su me e su tutta questa rappresentazione teatrale.

Eh, forza, punto di sutura ragazzi, grazie, grazie, grazie, vi ricordo che l'altro intervento dovrebbe partire, per cui vi inviterei ad avere poco atteggiamento flemmatico, va bene?

e avere quella capacità intrinseca ed estrinseca di essere veloce.

Gaetano, io veramente ti faccio i miei complimenti, sono sicuro che da Roma, e ho il conforto di vedere ancora le immagini,

Pechino non lo so, ti abbiano seguiti in tanti e che non abbiano potuto altro che apprezzare veramente una bella chirurgia per un intervento realmente difficoltoso,

ma che ha rispettato veramente tutti i canoni di pulizia, di oncologia, nonostante veramente tante difficoltà.

E questo lo può capire chi, ovviamente, questo lavoro lo fa. Complimenti ancora.

No, figurati, mettiamo un po' di collante perché usiamo l'Evicel, piccoli, e poi nonostante tutto non siamo ancora dell'opinione di non drenare, per cui siamo parzialmente moderni da questo punto di vista.

aspetta, addrizzo un po' il coso qua

potremmo anche andare con un fan e stella

e mettere direttamente il sacchetto

va bene, poi allargate sotto

allora se mi date un attimino

no no no, aspetta un attimo

mi date la posizione

che, si, dammi le vici

dammi

per cortesia se mi date

ok

se mi date un grasper qualcosa

Per prendere il pezzo anatomico, si regoliamo così, facciamo una piccola valutazione dall'esterno, chiudiamo la CO2 e mi date la posizione, il paziente non addrizzi, grazie, forza, chiudiamo la CO2, grazie.

E' addirizzato? E mi accendi allora la luce cortesemente? Ok, visto.

C'è il pistone elettronico?

Divaricatore.

Guarda che il paziente è un po' più storto, se lo dovete, se lo puoi girare un po' verso sinistra cortesemente.

Lo puoi girare un po' verso sinistra? Altro poco? Verso sinistra? Ok, basta, grazie.

Garzini non ne abbiamo più dentro

vero?

metti il varicatore all'angolo

no no no

tu stai bene così?

grazie

Pean ancora

vedete che il paziente

si è decuralizzato totalmente

possiamo avere un po' di aiuto

tutto stoffo il paziente

non è che mi trovo

mettete il varicatore

state sempre registrando

vero? per cortesia

grazie

carica il muscolo

si si grazie

carica qua ora

con quello stesso

con quello stesso

carica qua

carica

mi dai l'anello?

ti spicci?

mi date l'anello per ascoltare il pezzo?

Alza la voce, Riccola, quando stai al tavolo, questa intimità...

Alexis, che cosa ha pensato che possa mettermi al naso l'anello?

Lo small.

Andate al divaricatore più profondo, per cortesia.

Leggi questo, leggi questo.

Dai, appena ancora.

Riccola, posso...

Stai sul campo, dai le penne, con calma tu svegliati, oltre che con calma, svegliati, dammi un

Ok, il ventaglio, l'asse vascolare, dai, ci stendiamo per cortesia il drenaggio, sei grande, grande, un tubulare grande, sei 24, grazie.

Guardate che io poi ho l'altro coso, si, lo metto insieme, ma potete per cortesia poi i drenaggi, volete tenerli vicini alla sala?

Invece fai la caccia al tesoro di tutte le misure. Grazie. Dai il drenaggio.

Tieni il premuto un attimo. Vai, vai. Fila il troppo. Fila. Ok.

Andiamo a chiudere. Possiamo rimuovere. Te lo potete rimuovere.

Veloci però, eh, per cortesia.