Carcinoma su Barrett R. Rosati SIPAD LE COMPLICANZE

Allora, con grande piacere do la parola a Riccardo Rosati, Carcinoma su Barret.

La presenza è qui e quindi mi sembra giusto approfittarne, Riccardo.

Grazie, grazie per l'invito. Così vi frego gli altri e dico io quello che dovevano dire loro.

Sarà un motivo per commentarti ancora.

Sì, ma nel 2025 che cosa vogliamo dire sul Barrett? Passiamo un po' di storia, ce l'han già detto, l'era della biologia molecolare sta arrivando ma c'è già un consenso, secondo quello che ha detto Beppe Galloro, sì probabilmente c'è un consenso ma io non sono tanto convinto che ci sia.

Cerchiamo di fare un attimo di chiarezza della nostra casistica, poi qualche dato ve lo do su 250 casi negli ultimi 10 anni in cui il patologo nel pezzo ha riconosciuto il Barrett.

lui dice che secondo lui il Barrett c'è in tutti gli adenocarcinomi dell'esofago

ma il cancro se lo mangia e non lo riconosce sul pezzo la metaplasia

quindi probabilmente un numero sottostimato

e che rappresenta il 21% di questa casistica degli ultimi dieci anni

Che cosa potrebbe esserci, quando bisogna agire per prevenire l'evoluzione del Barrett?

I sintomi, probabilmente il medico curante li sottovaluta, ma ci sono tanti Barrett che non hanno nessun sintomo

e la cui diagnosi è occasionale durante un'endoscopia, quindi è anche difficile andare a pensare di fare una selezione sui sintomi.

Allora ci aiutano gli endoscopisti. Beppe ci ha detto della cromoendoscopia, del protocollo di Seattle, della classificazione di Parigi, anche di quella di Lione.

Ma è proprio tutto veramente chiaro? L'ecoendoscopia va bene in una fase forse un po' più avanzata e vediamo che cosa si può dire in un centro.

Io credo che la discussione sul Barrett debba essere fatta in un centro in cui si riuniscono insieme endoscopista, gastroenterologo, radiologo fondamentale e magari a volte anche il chirurgo, soprattutto per quel che riguarda il trattamento delle complicanze.

Il patologo che è fondamentale in realtà ci dice che ci sono delle cose un po' strane, questo è la review del gruppo di Rebecca Fitzgerald uscita in questo mese dove parla dell'eterogeneità del Barrett.

Quindi quella famosa diagnosi, Beppe ha detto prima, il Barrett è quando c'è la metaplasia colonnare, ma hanno appena detto che anche la metaplasia gastrica deve essere considerata Barrett.

Lui ha detto che la biopsia è una diagnosi sbagliata perché la biopsia è fatta sotto la linea Z, ma a volte la linea Z è a metà esofago, quindi di che cosa poi stiamo parlando?

Siamo tutti d'accordo, forse no, tant'è vero che nel consensus di Chioto alla fine dicono che è da considerarsi Barrett anche non solo la metaplasia colonnare ma tutto l'esofago, la linea Z dove alla fine hanno detto che è all'apice delle gastric folds,

quindi delle pliche gastriche, ma a volte è molto difficile per loro vederla e quindi le cose sono tutt'altro che chiare.

Volevo partire da questo ragionamento di poca chiarezza in termini di Barrett per dirvi come ne penso io qualche anno fa quando avevo più capelli.

Allora, che cosa sono le raccomandazioni dell'ESGE?

Dicono che la sorveglianza dovrebbe essere fatta ogni 5 anni se il barretto è più corto di 3 cm,

ogni 3 anni se è appena sopra i 3 cm, forse ogni anno se è di 10 cm.

Però i trial randomizzati dicono che mancano dei cut off delle linee guida sull'esatto timing della sorveglianza, per cui alla fine, e questo negli ultimi meeting, dicono che è tutto arbitrario, ritorniamo alle regole di prima.

Quindi anche la sorveglianza endoscopica non è chiaro, tant'è vero che le raccomandazioni sono basse come forza di raccomandazione

e a bassa intensità e a bassa qualità di evidenza, per cui alla fine dice ma sentite facciamo la sorveglianza un po' come volete

e di fatti c'è una difformità di protocolli di sorveglianza enormi.

Comunque sia l'unico fattore accertato per la progressione del Barrett è la lunghezza del Barrett stesso e la sorveglianza comunque non aiuta a prevenire il cancro, forse a farlo diagnosticare un po' prima.

prima. Come possiamo prevenirla? La terapia medica, i PPI, l'aspirina? In realtà, adesso

porto un po' le cose da parte mia, forse la chirurgia antireflusso ha ancora un senso

nella prevenzione

c'è chiarezza?

ma no, anche lì

i Barrett sono quasi tutti con delle alterazioni di motilità

se facciamo una Nissan lo rendiamo un po' disfagico

se facciamo una Toupée

il concetto vecchio era

è meno disfagico ma protegge meno dal reflusso

In realtà non ci sono dei dati chiari su entrambe le cose, ma quello che è chiaro è che la chirurgia antireflusso è probabilmente superiore alla terapia medica nel controllo quantomeno della progressione.

poi la cosa fondamentale è chiarire col paziente che la chirurgia antireflusso non deve interrompere il programma di sorveglianza

primo perché può non essere efficace e questo lo vediamo con gli esami fisiopatologici a distanza

secondo perché il Barrett può comunque crescere

Possiamo utilizzare dei trattamenti ablativi?

Sì, certo che possiamo utilizzarli, ma se non è displastico non possiamo utilizzarli.

Se è displastico sotto l'epitelio che si riforma potrebbe ricrescere di nuovo la neoplasia.

Quindi anche questa è probabilmente una cosa non certa.

Allora, dobbiamo mettere insieme tutti i tasselli. Probabilmente fra dieci anni o quindici ci saranno dei biomarcatori che ci diranno più facilmente quali sono i Barrett che tendono a progredire e dobbiamo capire come trattarli senza fare overstaging o understaging.

Tornando a noi, ormai è diventato un cancro, l'abbiamo stadiato, i nostri obiettivi devono essere la radicalità,

dare poco impatto chirurgico al paziente e cercare di dargli una qualità di vita buona.

A sinistra vedete elencate le varie possibilità di portar via il viscere.

È chiaro che in un Barrett l'esofagectomia a due campi, secondo Ivor Lewis, è il trattamento di scelta.

Con quale linfadenectomia?

Con quale linfadenectomia ve lo faccio vedere dopo.

È una procedura che da noi è abbastanza standardizzata, è una tecnica che abbiamo ormai messo a punto, consolidato e che si esegue anche in tempi abbastanza rapidi con o senza l'aiuto del robot.

Io penso che il robot non sia fondamentale per questa chirurgia, ma vi faccio vedere un breve caso clinico, un signore di 77 anni, sostanzialmente sano, però aveva da una ventina d'anni, da più di 15 anni, una storia di esofagite da reflusso.

aveva un barret lungo, biopsie negative fatte secondo il protocollo di Seattle, ma nel 21-23 peggiorano i sintomi

e si vede una neoformazione di 3 cm ulcerata, fa un attack e più o meno conferma la neoformazione,

viene valutato in un team multidisciplinare, questa era la sua TAC,

e alla fine si dice ma questa è una neoplasia iniziale, non ha l'infonodi,

fa anche l'ecoendoscopia che non fa vedere niente di che, per cui fa la sua esofagectomia mininvasiva.

E questo è il report del patologo. Una neoplasia di circa 2 cm di diametro, adenocarcinoma infiltrante focalmente la muscolaris mucosa e quindi ancora un T1A con un linfonodo metastatico, alla faccia che il T1A non ha mai linfonodi metastatici.

Tornando a quei 250 casi che vi dicevo prima, l'86% ha fatto un'esofagectomia secondo Eivor Lewis

un 70% l'ha fatta totalmente mininvasiva nell'arco di questi dieci anni

con delle complicanze che sono sostanzialmente nella maggior parte dei casi sotto il clandestino 3A quindi abbastanza accettabili, alcuni pazienti il 70% ha fatto un aneo adiuvante e questa è la curva di sopravvivenza a 5 anni,

Se considerate che il 70% di quelli là ha fatto la neodiuvante non è neanche malissimo per essere un esofago perché è intorno al 50%.

Le recidive sono circa il 30% e guardate che quasi il 50% dei pazienti aveva linfonodi positivi.

Quindi dobbiamo capire bene come girarci.

Io credo che la risposta ce la daranno i nuovi studi molecolari, i programmi di screening,

ma per adesso l'unica cosa è affrontarli sempre in un ambito multidisciplinare e non da soli.

Grazie.