FRANCESCO CORCIONE plastica di diaframma con protesi + tapp sx vl3dlll

Allora, io continuo perché il video non parte ancora, continuo nella mia descrizione.

Lo descrivo sempre solo al primo intervento perché serve a far comprendere, soprattutto ai giovani,

le varie modalità di accesso alla cavità addominale.

Sembra niente, ma è la chiave di volta del passaggio dalla chirurgia open alla chirurgia mini-invasiva.

Noi utilizziamo due modalità, quella transo-ombelicale,

che è dedicata prevalentemente agli interventi in cui l'ottica deve essere nell'ombelico

e sono veramente pochi, qualche ernia inguinale, qualche appendice e le colecisti.

Tutti gli altri interventi utilizziamo ormai da secoli, abbiamo anche pubblicato il perché,

la tecnica Open Verres Assistant, che significa eseguire un pneumo peritoneo col lago di Verres

posizionato sempre e solo nell'ipocondrio sinistro, mai nell'area umbilicale,

perché il sottoscritto col Verres nell'area umbilicale ha documentato un grosso ematoma della orta

e quindi da allora mai più inserimenti alla circa in quest'area,

sono quelli che determinano i disastri di cui parlano i giornali.

Quindi il BRS qui può determinare tutta una serie di complicanze,

anche la lacerazione della milza, anche la penetrazione in un viscere,

ma non può mai determinare la morte del paziente, perché la milza la leva e il paziente non muore.

L'ematoma o la perforazione della orta ti può portare a morte in pochi secondi.

Una volta introdotto il Verres, con le dovute accortenze, si realizza il pneumoperitoneo con un aghetto e con una siringhina con due cc di fisiologica, si verifica se c'è questa camera d'aria adeguata, nel momento in cui si è realizzata una pressione di 8-9 mm di mercurio, si apre a tutto spessore, un'incisione di 1,2 cm esattamente uguale a quella del calibro del trocar,

per permettere al primo trocar di inserire, a tutto spessore, quindi bisogna vedere le bollicine del CO2 che fuoriescono da questa microferita e in sicurezza, quindi senza forzare la mano, si spinge questo trocar in addome.

Il vantaggio di questa tecnica è di avere rapidità, avere un'incisione che è come l'open perché non ti obbliga a forzare la mano e nello stesso tempo una ferita molto più piccola dell'open e questo è valido soprattutto per i pazienti obesi.

Una volta inserito all'ottica il primo sguardo del cameraman è rivolto alla punta del verres che voi spero state vedendo adesso, non c'è sangue, non c'è niente, rimuovo il verres e collego l'insufflazione al primo trocar.

A questo punto inseriamo perlomeno altri due trocar per vedere quest'ernia di che panni veste, un trocar da 10, trocar che ovviamente ipotizziamo possano servire anche al professore Bragale per fare l'intervento di ennia inguinale, perché dopo lo lascerò perché fa questo meglio di me.

un trocar da 5

si allora adesso

ritorniamo alla regia

alla regia

mentre metto i trocar

cortesemente mandiamo questo omaggio a Giorgio Palazzini

Giorgio scusami per questo ritardo

ricordati Corrado, Alessandro Corrado

è il responsabile

vai

e neanche va

neanche va

neanche va

niente non va ragazzi

Qua non c'è niente, fai vedere.

Qua, qua, laterale.

Pure un po' di antitendere qua.

Esci.

No, no, esci qua, qua, laterale.

Ok, esci.

E dove le stelle?

C'è una relaxazio qua, ma niente di più.

Fai dall'altro lato, anzi non lo sapete.

Sopra.

No.

Vai dall'altro lato.

Lateralità massima e antitendere massima.

è questa

si vede bene la tac

io non la trovo

il segno di aframmatica

vogliamo rivedere la tac

niente

questo buchetto qua

ma no

non c'è altra spiegazione

è una relaxazio

niente di più

l'immagine era dell'epipron

che era entrato dentro

l'ernia

qui è tutto sbarrato

quindi qua dietro non ci può entrare niente, c'è la milza che è accollata e l'enne deve stare solo qua.

No, dietro non ci può stare perché dietro c'è la milza che è accollata al peritoneo,

quindi non può essere anneato niente qua dietro.

L'enne diaframmatica appartiene...

Fai vedere dall'altro lato, a destra, scusa, voglio vedere la differenza con la destra.

No, no, esattamente uguale.

Siete all'arcata costale, non ce la possiamo mica inventare,

Però le immaginità che ci stavano con la...

Mi spiace.

Vedo solo al limite questo minimo di relaxazio,

ma con un po' di liquido.

Non mi da aspirare, ma niente di più.

A questo punto pronti a portare tutto in basso.

E non vedo altro.

Chi è che è collegato?

Ruotolo è collegato, Ruotolo?

Vai giù.

Qua, qua.

Ruotolo è collegato?

Mi sentite?

Ruotolo?

Ruotolo, sì.

Professore, sono Umberto.

Sì, Umberto.

Stiamo ripetendo un attimo le immagini e sembrerebbe come se fosse particolarmente posteriore perché in una scansione sagittale è proprio posteriore, si vedono anche addirittura i muscoli posteriori della parete addominale.

Ma posteriore sulla milza non può essere, dietro la milza perché è ancollata.

Perché si vede ancora un po' il pollo superiore.

Allora, vediamo un po' della milza?

Sì, e poi si vede questa piccola breccia.

Infatti l'ho vista l'attacco, però pensavo che fosse molto più approssimato.

Datemi l'ultracisimo, per piacere.

Allora, lateralità massima verso Cavagna.

Mi metto di qua.

Grazie.

Sì, ok, perfetto. Esce un po'.

Allora, andiamo a mobilizzarci un po' la milza.

Però la cosa strana è che non dovrebbe avere l'epiplon all'interno,

perché si è sbarrata dalla milza

il professore la vede

come?

se vede nel monitor

ho fatto rimettere l'immagine

che è delle due

quella a sinistra presenza agittale

dove si vede la colonna vertebrale

e anche l'altra si vede bene

proprio posteriormente

si vede un'interruzione

del diaframma

dove si intravede un po' di milza

quindi evidentemente molto posteriore

anche perché si vedono

nel muscolo psoas

e

la tacca c'è tutta

la descrivono

mobilizziamo la milza

la portiamo

il più medialmente possibile

teniamoci pronto un altro

trogard 5 per cortesia

c'è una milza accessoria qui

eccola qui

io ho scollato tutta la milza

tu la vedi?

si si si

no, non vedo l'ernia

vedo che ha scollato tutta la milza

poco da fare

ma d'altronde

posteriormente è coperta dalla milza

quindi già questa manovra

esci

il diaframma qui è tutto integro

pure io ho visto quelle immagini

altrimenti non avrei posto indicazione

però qui è tutto libero

esci

qui è tutto libero

e ci ricongiungiamo allo scollamento di prima

o dobbiamo interpretarlo come una piccola relaxazio

come avevo detto all'inizio

ma qui

qui non c'è niente

esce un po'

ragazzi la mizza l'ho quasi smontata

ne vale la pena smontarla

per ovvi motivi

allora ti lavi

questo è l'epiprono che io pensavo fosse penetrato qui

la mia immagine era qui

infatti l'epiprono che entra qui

è tutto smontato

non c'è niente

questo mi pare quasi fisiologico

ok adesso

monitor in basso

trend Ellenburg

in basso in basso

andiamo a vedere se non c'è neanche l'ernia

abbiamo fatto

dove è Umberto?

lo mettiamo giù in monitor

qui c'è l'ernietta

l'ernietta c'è?

è interessante

questa è un'ernia dopo

è un'ernia post

riparazione

Allora noi cercheremo di sfruttare i trocar, i trocar come abbiamo messi per la sospetta di diaframmatica, è chiaro che ci troviamo un attimino in difficoltà perché normalmente è tutto il contrario, cioè il trocar da 5 è nella mia mano sinistra e il trocar da 10 è nella mia mano destra.

Però siccome basta così, grazie, il trocar da 10 serve per l'introduzione della rete o quant'altro, garzino e quant'altro, è chiaro che ci possiamo adattare e evitare di aggiungere altri trocar.

Questa è la recidiva, è una recidiva mediana ed è quasi sempre quella che arriva dopo un trattamento protesico anteriore. Si vede qui il plagone che quasi sempre emerge in cavità addominale.

è il consiglio di non mettere mai un grosso plug e di fissarlo sempre, questo plug teoricamente nel

tempo può avere delle complicanze, a me è capitato di operare un'occlusione determinata proprio dalla

l'aderenza dell'ilio a un plug, qua si intravede quello che era un bell'orificio inguinale profondo,

i vasi epigastici rappresentano sempre il nostro landmark, la fossetta mediale legata probabilmente

principalmente alla più che migrazione, al sconvolgimento, al ripiegamento della protesi

quando non viene fissata bene o quando non viene preparato bene il tubercolo del pub.

Quindi ricordo a tutti i giovani quando eseguono questi interventi per via chirurgica open anteriore

che è il gold standard, di preparare bene la parte mediale del canale inguinale

e soprattutto nel fissare con un punto la protesi a questo livello perché altrimenti ci può essere questa recidiva legata a 3.000 fattori, o la protesi troppo corta o non fissata e quindi adesso l'approccio alla paroscopia ci sembra più corretto in quanto con questa ernia un'altra protesi qui è assolutamente improponibile,

si metterebbe un piccolo patch senza possibilità di ancorarla bene

quindi inevitabilmente potremmo avere un'altra recidiva

il caso non è semplicissimo perché qui come vedete ci sono delle aderenze legate al plug

vi lascio in compagnia del professore Bracale che è più bravo di me

e che vi farà questo intervento mentre io vado a prepararmi per il prossimo

dico per quei pochi che ci stanno seguendo che il programma è molto intenso

perché abbiamo una Miles, abbiamo una Eneatale, una Duodenocefalo Open e una Corecisti fatta dalla nostra Vania

che si esibirà in diretta per fine specializzazione a mostrare come tutto quello che ha imparato in questi anni

non sono stati buttati al vento.

Ok, togliete il microfono, date il microfono al professore Bracale.

Grazie.

rispetto dei landmarks anatomici, è quello di fare un flap partendo un paio di centimetri.

Potete abbassare la voce per piacere, Marcello.

Un flap all'incirca due centimetri prima del margine superiore del difetto.

Dicevo appunto nel rispetto dei landmarks.

I nostri landmarks sono i vasi epigastrici che vedete in questa zona,

i vasi diciamo il funicolo spermatico dato quindi dai vasi spermatici e in questa zona credo che

si intraveda dovrebbe essere lui il deferente e di fatto il tubercolo che a questa altezza qua

quindi con tutta quanta la branca pubblica quindi noi avremo due triangoli dati dalla

dalla spina iliaca anteriore e superiore fino all'orifizio inguinale interno

e dall'orifizio inguinale interno fino al pube, quindi questo è il tetto.

E poi se tracciamo una virtuale linea sui vasi spermatici,

noi divideremo questa zona in due triangoli.

Questo è un triangolo e questo invece è l'altro triangolo.

quindi triangolo del dolore che è questo dove passano le branche di tre nervi del canale

inguinale e invece quest'altro triangolo che il triangolo del disastro dove qui appunto vedete

i vasi iliaci oltre al fatto che qui troveremo anche i vasi della corona mortis allora vediamo

cercare di trovare uno spazio quanto più vicino al peritoneo in modo da lasciare di

fatto tutto il grasso preperitoneale a parete, quindi va parietalizzato come in questo caso,

ci si cerca di fare pian piano nella tasca senza prendere il peritoneo perché spesso

nelle trazioni soprattutto quando è particolarmente adeso come in questo caso

perché non è un'area vergine come nella bilaterale o nella monolaterale

si preferisce quindi effettuare poche trazioni sul peritoneo

onde evitare quindi di aprirlo in più punti

quindi si continua ad aprire la tasca anche perché vorrei cercare di mobilizzare forse anche questo plug

plug, probabilmente ne ho bisogno perché vediamo se è possibile di spiegare una protesi

adeguata. Normalmente la protesi deve essere, ormai questo è abbastanza sancito dalla letteratura

internazionale, una protesi che deve essere almeno 15x10, in quanto qui vedete già la

trasversalis, deve coprire tutto quello che è la zona, ecco vedete la trasversalis che

io adesso andrò piano piano a ridurre ok allora ok si apre qui e allora dobbiamo andare alla

ricerca del nostro primo landmark che abbiamo già trovato che è qui e che il tubercolo pubblico ok

che questa altezza qua quindi questo è il nostro primo landmark che abbiamo isolato questi sono

gli epigastrici e quindi adesso piano piano cerchiamo di ridurre l'ernia che è esattamente

questa. A volte sono necessarie anche delle manovre di trazione e contrattrazione come in

questo caso diciamo più spinte più che di vera e propria incisione. Vedete che qua si apre il

praticamente in parte si è ridotta, sì, ok, particolarmente adesa perché ci devono essere

delle aderenze con la protesi anteriormente, ok, quindi piano piano, vedete, ok, ok, la stiamo

riducendo, quindi vi stavo dicendo delle protesi, allora c'è un bellissimo lavoro del gruppo di

Bittner tedesco, chirurgo tedesco che come sapete insieme a Cokerling di fatto in Germania ha

ha fatto un po' la storia della chirurgia dell'ernia inguinale con approccio laparoscopico peritoneale

e di fatto c'è questo studio che ha fatto un confronto tra la casistica circa 15.000 ernie effettuate per via laparoscopica,

effettuate un gruppo poi effettuato, qui c'è un'altra ernia probabilmente, un gruppo effettuato anche diciamo da dei trenis

e l'hanno confrontato con le prime ernie fatte da loro,

si sono definiti come dei pionieri, dei pioneers,

e appunto il gruppo di controllo dei pioneers rispetto alla casistica degli ultimi anni

vedeva una notevole incidenza, vedete tutta la branca pubblica, la corona mortis,

una notevole incidenza di recidive.

E questo era dovuto, a parte anche di complicanze, questo era dovuto principalmente all'utilizzo errato delle protesi,

che erano principalmente delle protesi troppo piccole con le quali avevano iniziato.

E poi si sono quindi resi conto che di fatto, qui c'è la protesi precedente, bisognava utilizzare delle protesi almeno 15x10,

fissate possibilmente con con la colla per chi si avvicina a questo tipo di chirurgia sicuramente

i casi migliori sono di iniziare con una donna le bilaterali la donna ovviamente per la mancanza di

per un'anatomia più semplice del canale inguinale e successivamente entrano qua scusa ernie

principalmente a destra che è più semplice che fare alla sinistra vedete qui c'è una forte

forte adesione col precedente plug, ma è necessario doverlo liberare perché altrimenti

non riusciamo a posizionare una protesi adeguata, quindi io cerco di stare quanto più vicino

al plug che è chiaramente migrato, perché l'anello inguinale è qua, quindi questo plug

è chiaramente migrato. Questo è un problema, quello dei plug, già ho sentito che l'ha

detto prima il professore, li abbiamo trovati poi diversi nelle recidive, migrati un po'

ovunque e a volte danno anche problematiche di dolore piuttosto che di complicanze anche urinarie

perché spesso vengono posizionati sulle mediali e vanno sul a livello anche della viscica poi tutto

Entra un po' Vania?

Allora, qui dobbiamo cercare di trovare, esatto, spero, una adeguata riflessione.

ok adesso l'abbiamo staccato adesso cerchiamo di riprenderci il peritoneo qua

qua, it's not very easy, fammi vedere di qua, andiamo, cerchiamo di andare, ok, cerchiamo

di andare da un terreno vergine, che è questo, e ci ricongiungeremo sicuramente, ok, questo

è peritoneo, quindi via qui, ok, questi sono i vasi del funicolo, che devono essere parietalizzati,

questo che vedete qui

tranquillamente lo richiudiamo con un punto

e andiamo esattamente

sul peritoneo a questa altezza

e dobbiamo fare una tasca

quanto più larga possibile

proprio per poter in maniera semplice

disporre la nostra protesi

riprendo il

come vedete se il piano è corretto

come è corretto questo piano

di fatto

do delle piccolissime coagulate

Ok, qui. Di fatto proprio qui a livello dei vasi spermatici c'è una guaina, che è la cosiddetta guaina spermatica, che di fatto è un prolungamento di una fascia peritoneale posteriore, retroperitoneale posteriore, che coinvolge tutti gli organi geniturinari.

E quindi se noi riusciamo, come credo di aver fatto, a lasciarla integra e non violarla, non abbiamo problemi in questo caso sui vasi spermatici.

Questa è la tipica immagine della forchetta rovesciata dei vasi spermatici e dei gonadici.

E quindi procediamo con la dissezione mediale in modo da poter adagiare con più tranquillità la protesi.

Qui si pensa sempre di essere arrivati, o meglio che sia sufficiente la dissezione, non è mai, vi assicuro, poi quando si mette la protesi, soprattutto con le protesi autocrippanti, il consiglio che do è di farla più grande possibile, perché ovviamente le protesi autocrippanti, soprattutto all'inizio, sono il deferente qua, non è intuitivo proprio all'inizio il posizionamento,

quindi in uno spazio angusto è particolarmente difficile posizionarla.

Ecco, vedete, noi qua praticamente siamo dall'altra parte, già, quindi penso che qui la dissezione è più che sufficiente.

Questo è ancora il deferente che fa un giro, io libero un altro po' qui, proprio sui vasi,

perché una delle cause della recidiva dopo ernia inguinale, dopo TAP, è proprio l'arrotolamento dell'ernia su se stessa,

partendo dal basso verso l'alto, quindi di fatto qui la dissezione deve essere completa, direi adeguata.

Succede l'apertura del peritoneo, è qui nelle recidive, perché c'è troppa adesione non è un problema.

Adesso ve lo farò vedere, poi non so se passiamo la linea al professore, ve lo farò vedere dopo a fine anche procedura.

Allora la chirurgia dell'erno inguinale è una chirurgia che oggi chi si avvicina a questo tipo di chirurgia,

la chirurgia di parete, ma io onestamente credo un po' tutti i chirurghi dovrebbero saper utilizzare,

Perché di fatto è impensabile dover ancora oggi vedere recidive dopo accesso anteriore che vengono nuovamente trattate con un secondo accesso anteriore, a volte addirittura con un terzo accesso anteriore.

Allora, nella curata idea che non si sappia fare questo accesso laparoscopico, ovviamente c'è sempre la tecnica di Wons, che di fatto è la madre dell'accesso laparoscopico,

però l'importante è che si conosca bene l'anatomia posteriore del canale inguinale, in modo tale da poter trattare le recidive in maniera corretta

e non ritornare sullo stesso approccio fatto la prima volta.

Quindi se siamo in presenza di una recidiva dopo accesso anteriore

dobbiamo andare posteriormente in aperto, quindi con la tecnica di Wons

piuttosto che la paroscopia tap o tap, mentre invece se c'è una recidiva

posteriore dopo tap o tap, il secondo intervento sulla recidiva

e ovviamente con approccio anteriore.

Io libero ancora un altro po' qua, non mi dite niente, ma conosco.

Ok, la protesi c'è?

Fammi vedere qua, Vania, perché penso che qua devo farlo un po'.

Questo va abbassato.

Did you take a picture?

Bob? Non c'è Bob? Ok.

Ok, la protesi.

Facciamo vedere la protesi dall'esterno come la prepariamo.

È una protesi in polipropilene.

Bene, allora questa c'è una telecamera, dove sei qua? Allora questa è 15x15, allora mi devo mettere qua, datemi una garza per piacere, una garza aperta, preparate anche la colla e il V-lock per chiudere il flap, ok, questa è la, si vede?

ok perfetto questa è la protesi è una protesi 15 x 15 quindi di fatto noi la manterremo 15 x 10 di

altezza quindi di fatto dividendola in tre parti una due qui vado a sezionare adam perfetto ok

Ok, vediamo se non ho sbagliato, è 15x15, beh in verità questo è 14, ok, quindi vado a levare 4 cm qui sotto, che sono questi dove avevo già intaccato,

e di fatto, ok, non ho un attimo solo perché devo ritagliarla, cerco di fare, allora voi dovete immaginare se si vede che la protesi, ecco qui, verrà parietalizzata in questo modo,

Quindi diciamo cerchiamo di arrotondare la parte inferiore mediale, cerchiamo di smussare la parte inferiore laterale e il resto lo lasciamo così.

Ok, il consiglio che do è quello di piegare la protesi in due parti, così, prendere la protesi con la pinza che è nel trocaro ovviamente da 12, qui siamo fortunati perché è a sinistra perché normalmente lo posizioniamo a destra, vai e entra Vania, poi mi date un'altra pinza per piacere.

Quindi si entra così direttamente e si cerca di portare la protesi con la pinza con la quale l'abbiamo presa proprio a livello del tubercolo.

In modo tale che come vedete, fai vedere Vania dietro, la protesi è praticamente già inserita.

si lascia si cerca di toccarla il meno possibile c'è proprio di prenderla il

meno possibile e di spiegarla come se si stessero usando due bastoncini come si

chiama il cinese mangi tu e il sushi ok non so se vedete che io avevo diciamo

tra virgolette spinto la dissezione sul piano laterale mediale scusatemi questo

laterale e non so se vedete che siamo lo spinta di un centimetro ma ci siamo

praticamente lo spinta un po di più sul piano posteriore ma come vedete qui

sotto praticamente arriviamo direi precisi e quindi adesso piano piano

posizioniamo la colla ok scusate la regia di roma mi sentite se perfetto era

solo un test grazie si ok colla su qua questi applicatori spesso devono essere allora questo

qua deve girare ragazzi perché sennò faccio troppa fatica e lo rompo gira qua ok perfetto ok vai su

Io consiglio sempre di trattare le ernie dirette, recitive, con lo stesso principio con il quale uno tratterebbe un laparocele, nel senso di overlap da lasciare, quindi almeno 3 cm di overlap rispetto al difetto.

Se sono dei difetti molto grandi, invece di utilizzare la colla, consiglio di utilizzare ovviamente una protesi più grande di questa, perché ovviamente devi avere un overlap maggiore, e di fissarla con le tacks.

Di fatto, come se stesse trattando un laparocele.

Colla anche qua, qua, e adesso mi date una pinza.

Poi semmai la riutilizziamo quest'ultimo po' nella parte inferiore.

Ok, la lasciamo agire.

Le tax sono nell'evenienza in cui ho detto, il posizionamento delle tax nell'evenienza in cui ho detto deve essere non messa senza regola, ma ci sono dei punti ben precisi, i punti sono fondamentalmente il tubercolo,

Quindi una TACS viene, una o due TACS vengono posizionate qua, facendo attenzione a quelle che sono i vasi della corona mortis.

Una, rispetto ai vasi picastrici, va posizionata una TACS medialmente e una TACS lateralmente.

Non è inutile dirvi che nella parte del triangolo del dolore non devono essere posizionati, né tantomeno nel triangolo del disastro.

Quindi una tax, due tax, terza tax a livello del tubercolo, al massimo una seconda a livello del tubercolo.

Allora io penso che la protesi qui sia veramente ben posizionata, vediamo, giù sta bene, ok.

Allora, buloc, riduciamo un po' l'oponeumo, normalmente noi utilizziamo un oponeumo a 12, il buloc lo devo passare da quest'altra parte,

Lo abbassiamo a 10 in modo tale da diminuire la tensione del peritoneo ed evitare che si possa slabrare durante le manovre di sutura.

Questo verrà chiuso con un Vicryl, quindi preparatemi un Vicryl, un paio di puntini di Vicryl qui.

Allora, nella sutura del peritoneo, che è uno step molto importante per chi si avvicina a questa chirurgia, in che senso?

Di fatto la chirurgia dell'ernia inguinale è una chirurgia, al nostro modo di vedere, propedeutica alla chirurgia laparoscopica avanzata, proprio perché ci sono tutti gli step e tutte le possibili manovre chirurgiche della chirurgia avanzata.

Quindi c'è la fase di riconoscimento dei landmarks, la fase di dissezione tra i piani anatomici, tra foglietti di fatto embrionali, c'è la fase di spiegamento di una protesi, quindi massima coordinazione dei movimenti tra mano destra e mano sinistra e poi alla fine c'è anche lo step della sutura,

che spesso nella chirurgia avanzata appunto si deve utilizzare.

Questo non è proprio l'ago perfetto, nel senso che servirebbe un ago più grande,

ma noi ci adattiamo lo stesso, non è un problema.

Di fatto, se vogliamo fare una piccola discussione sull'approccio TAP-TEP,

non ci sono grosse differenze.

Noi fumo i primi a pubblicare nel 2010 una network meta-analisi

tra TAP e TEP e di fatto non ci sono grosse differenze, quindi perché scegliere una piuttosto

che un'altra? Crediamo che sia dettato più dal paese dove si impara questa procedura,

sono stato per un certo periodo in Inghilterra dove di fatto la maggior parte dei chirurghi,

che poi sono spesso anche chirurghi

dei paesi asiatici

anche indiani

piuttosto che colleghi pakistani

utilizzano la TEP

in Italia la maggior parte dei chirurghi

che utilizza l'approccio laparoscopico

utilizza invece la TAP

in Germania anche più TAP

però c'è anche una grossa componente

con tutto il gruppo di Coeckerling

che utilizza anche l'accesso extraperitonale.

L'accesso extraperitonale che secondo me va conosciuto

proprio perché è anche molto utile nelle procedure dell'ernia ventrale

piuttosto che incisionale con la ITEP.

Se qualcuno di voi fosse, diciamo, fruitore di Facebook

e quindi anche iscritto a un recente gruppo istituito da chirurghi americani

si chiama International Hernia Collaboration, vedreste che dall'altra parte dell'oceano di fatto c'è un utilizzo a mio modo di vedere quasi smodato della chirurgia, dell'approccio robotico, anche tutta la parete e su alcune cose assolutamente condivisibile come il trattamento delle ernie ventrali incisionali dove i corrobosi riescono a fare cose che la paroscopia è assolutamente impensabile

e si riproducono gli stessi step della chirurgia open, quindi con component separation avanzate,

mentre invece secondo me è un po' eccessivo l'utilizzo che si sta facendo,

che vedete non arrivo proprio in una posizione ottima comunque,

con l'utilizzo che si sta facendo nella chirurgia del legno inguinale.

Noi l'abbiamo utilizzata, l'abbiamo provato, soprattutto nella fase iniziale,

quando volevamo

avvicinarci come abbiamo fatto

alla chirurgia di parete avanzata

e devo dire la verità che

ovviamente i vantaggi

Bracale mi sente?

Sì professore

Ok, penso che hai fatto un buon lavoro

Non so come

quando le cose devono andare bene

Spero che qualcuno

ti abbia visto e abbia apprezzato

quello che hai fatto

Hai fatto già troppo

quindi ti togliamo di autorità la linea per passare a qualcosa di diverso se non ci sono

domande su chat queste cose qua no non ci sono forbici a bracale una domanda della faccio io

una recidiva dopo la paroscopia e dopo chirurgia open come te la cavi io direi sempre con un

accesso posteriore ma come ci è capitato con un accesso open quindi con una tecnica di once

probabilmente si riesce a lavorare in maniera più sicura va bene grazie allora