SIPAD 3° LITIASI BILIARE: STATO DELL’ARTE Patologia iatrogena

Benvenuti a tutti a questa prima sessione pomeridiana, o anzi alla sessione pomeridiana divisa in due emissessioni, che riguardano le lesioni, più che una patologia saranno le lesioni iatrogene delle vie biliari.

E' inutile che spieghi a degli esperti e comunque a delle persone che si occupano di questo argomento che l'approccio alla via biliare, che viene considerato di base un approccio, soprattutto in laparoscopia, tra i primi che vengono fatti eseguire ai nostri allievi, può, quando ha una complicanza, diventare un evento drammatico.

L'evento drammatico che mi permetto di ricordare non sempre può essere gestito in un ospedale magari non grosso che l'ho avuto, quindi sempre meglio nel caso si abbia un evento che non si ha la certezza di poter risolvere, inviare il paziente a un centro che è in grado di risolvere questo.

Sto quasi per terminare questo brevissimo intervento e lasciare volentieri la parola a due grandi amici, grandi esperti, il professore De Palma e il professore Docimo,

che condurranno la sessione, mi preme soltanto come Presidente Sipad ricordare con grande soddisfazione l'impegno che il Professor Testini e la sua scuola

hanno messo nel proporre e mandare avanti un protocollo che non comporta nulla di strategicamente diverso da quello che voi state facendo, che riguarda la critical view of safety, di cui ci parlerà lo stesso professor Testini, ma soprattutto le ragazze della sua scuola.

Quindi benvenuti a tutti, benvenuti alla SIPAD, società non enorme ma veramente ben rappresentata e ben costituita che sta crescendo di anno in anno e lascio volentieri la parola ai due moderatori. Grazie.

Grazie Ferdinando. La Sipad è una società ben costituita ma soprattutto ben condotta dal suo Presidente e dal suo Segretario Generale perché è una società viva ed attiva.

Ferdinando ha dato quel valore aggiunto che non mancava alla Sipad ma che sicuramente le consente

di guardare ad altri orizzonti, ad altri obiettivi. Nel 2019 si propone con un congresso di più società

scientifiche che rappresentano senz'altro un momento di rilancio per la Sipad ma per la

chirurgia italiana. La Sipad è ospite già da diversi anni del Palazzini, così si chiama

questo congresso ormai, è inutile chiamarlo con altri nomi. E devo dire che se la sala

principale dell'auditorium è piena, le sale che sono state sempre concesse negli anni

alla Sipad sono sempre state piene perché argutamente chi ha sempre guidato la Sipad

ha guardato a dei temi di grande interesse, temi diffusi, dice bene il Presidente quando

Quando dice che si tratta di casi complessi, alle volte che dovrebbero essere poi gestiti nelle loro complicanze in centri qualificati,

questo apre orizzonti particolari perché per certi versi un reparto di chirurgia che svolge alcuni tipi di interventi dovrebbe essere in grado anche di affrontarne le complicanze.

Quindi questo apre orizzonti particolari, soprattutto oggi che l'attenzione verso i risvolti della colpa professionale e delle responsabilità medico-legali sono così rilevanti.

Io credo che siccome il programma è molto fitto Maurizio darà un saluto e poi rapidamente passeremo alle relazioni una dopo l'altra perché altrimenti considerando che io sono sempre stato presente a queste sessioni e c'è sempre dopo un'animata discussione occorre dare spazio ai relatori piuttosto che ai presidenti e ai moderatori.

Comunque io ringrazio ancora una volta la SIPAD e Palazzini e diamo inizio alla seduta con la parola al moderatore, amico carissimo fraterno Maurizio De Palla.

Grazie Ludovico, grazie Ferdinando, un saluto a voi tutti.

Anch'io voglio testimoniare la grande vitalità di questa società.

Abbiamo da poco concluso il congresso della Società Italiana di Chirurgia a Napoli nella quale la SIPAD è stata interlocutore e coattore fondamentale e al di là di una serie di confronti sulla stesura del programma,

che con l'amico Ferdinando abbiamo avuto via telefono per diversi mesi e con la mediazione di Carlo De Verra,

alla fine siamo stati contenti di avere a Napoli le sessioni congiunte che sono state un fiore all'occhiello per il congresso

e hanno espresso una qualità veramente di altissimo livello su temi tutti attuali.

Io ringrazio Palazzini, ringrazio la Sibra per avermi permesso di essere qui a moderare questa tavola rotonda che si presenta di grandissimo interesse e non rubo altro tempo e quindi direi di dare la parola a Mario Testini subito per il primo argomento.

Bene, grazie. È un vero piacere essere presentato da tre persone che per me non sono due moderatori e un presidente, ma sono degli amici oramai oimè di lunga data.

Grazie anche a Palazzini per questo oramai annuale impegno ed invito.

Bene, io cercherò di fare un excurso su quelle che possono essere effettivamente le principali cause di lesioni delle vie biliari e mi è venuto da ridere prima, giusto per sdrammatizzare un po', perché è stato detto che i due moderatori dal Presidente, il Professor Docimo e il Professor De Palma, sono tra i più grossi esperti di lesioni delle vie biliari.

spero nel senso curativo e non eziopatogenetico, comunque indipendentemente da questo,

diciamo che questo è sicuramente un argomento che effettivamente ricorre e ricorre di recente,

di recente per modo di dire, quindi negli ultimi quasi oramai 30 anni,

dalla introduzione della chirurgia rutinaria, della chirurgia laparoscopica,

che ha comportato un aumento delle lesioni iatrogene stesse rispetto alla colicistectomia open.

Un tempo quando ero ragazzo io, mi ricordo che una delle cause in cui si faceva la lesione della via biliare

era in corso di resezione gastrica, non so se vi ricordate quando si andava a sezionare nella birrot 2,

si andava a sezionare il duodeno troppo basso e quindi c'era la famosa lesione in corso di resezione gastrica.

Oggi i tempi per fortuna sono cambiati e comunque la colicistectomia laparoscopica non è più il gold standard dell'approccio alla patologia colicistica ma è la chirurgia obbligatoria nell'ambito della chirurgia della colicistica.

perché oggi non è più etico approcciare, se non per eccezioni veramente rare, un paziente che abbia una colicistopatia in modo non mini-invasivo.

Quindi noi abbiamo i soliti vantaggi che tutti voi ben conoscete e quali possono essere tra questi svantaggi?

Effettivamente noi abbiamo la comparsa di un incremento di una piccola percentuale di lesioni di iatrogene anche se quello che schizza agli occhi è un vecchio lavoro che io ho pubblicato su Digestive Surgery 5-6 anni fa.

Quello che aumenta è aumentato notevolmente in modo più significativo che le lesioni delle vie biliari sono le lesioni del duodeno rispetto e talvolta anche sotto papillari e quindi con grosse conseguenze anche post operatorie nella trattamento.

Mi permetto di fare un commento a quello che ha detto Ludovico poco fa, sì è vero che chi affronta un problema dovrebbe essere in grado di ripararlo.

Però chiaramente la colecistectomia laparoscopica oggi è una procedura che si fa anche in un ospedale estremamente periferico

e non è detto che in quell'ospedale estremamente periferico poi debbano saper fare un abitutto digiuno o un epatico digiuno complessa

o addirittura perché questo perché se poi si va avanti con il danno si arriva a un danno che diventa irreparabile

se non dal trapianto di fegato, quindi a quel punto è meglio fermarsi, chiaramente se non si ha una complicazione acuta come può essere un sanguinamento,

fermarsi a danno fatto e magari destinare dalla periferia quel paziente a un centro dedicato a questo tipo di chirurgia.

Quindi è ovvio che comunque, indipendentemente da tutto, questa è la lesione più frequente nell'ambito della chirurgia laparoscopica della colecistia.

È chiaro che in chirurgia open oggi la lesione della via biliare, nei casi standard, non nei casi estremamente complessi, è dovuto essenzialmente a degli errori di tecnica.

E qual è l'errore di tecnica classico del chirurgo neofita, del chirurgo inesperto? Quello che tira sulla colecisti portandosi appresso ovviamente alla via biliare che in realtà, pensando che sia il cistico, in realtà non è il cistico ma è la via biliare.

In realtà invece in chirurgia laparoscopica ci sono diversi fattori che vanno presi in considerazione. Anzitutto anche qui gli errori di tecnica naturalmente, ridotto training laparoscopico perché la chirurgia laparoscopica ha bisogno effettivamente come tutta la chirurgia di un training, i limiti della tecnica perché ecco da quando abbiamo cominciato il robot proprio uno dei grandi vantaggi è la visione tridimensionale rispetto alla bidimensionale anche se oggi ci sono ovviamente

anche in laparoscopia l'approccio può diventare tridimensionale e la perdita della percezione tattile degli elementi e quindi anche i limiti legati a volte anche all'equipo operatorio.

Quindi l'incompleta curva learning curve del chirurgo facilita proprio l'insorgenza delle lesioni delle vie biliari.

Qui è un lavoro abbastanza datato oramai perché è un lavoro su Journal of Pathobiliary Pancreatic Surgery che è datato dieci anni e come si vede effettivamente da questi tre grafici è notevole l'importanza della surgical skill e dell'expertise o meglio nella incidenza delle lesioni è importante l'inesperienza.

Infatti un ridotto training laparoscopico può essere collegato proprio a queste lesioni.

Il primo caso di colecistectomia laparoscopica, vedete come si passa da 1,7 al di sotto dei 30 casi fino a 0,17 dopo i primi 50 casi di colecistectomia laparoscopica.

Quindi l'importanza del training e questa evidenza che il 90% delle lesioni si verifica durante i primi 30 casi di colecistectomia laparoscopica.

Quali sono i limiti? I limiti li conosciamo tutti, innanzitutto la perdita della divisione tridimensionale, anche qui il robot consente di superare questo limite, anche qui la perdita ovviamente della percezione tattili e degli elementi, non come con il robot ma comunque sicuramente non come in chirurgia open.

È una malimbalazione indiretta delle strutture, il calo dell'attenzione, questo è on the other side, è l'eccesso opposto, cioè quando un chirurgo si sente troppo sicuro, cala l'attenzione, anche questo è l'altro estremo come rispetto a un chirurgo inesperto.

C'è proprio la dimostrazione in alcuni tipi di chirurgia di come le complicazioni risalgono poi in grande numero di esperienza chirurgica perché questi chirurghi fanno un po' scendere l'attenzione. Questo effettivamente è stato anche recente oggetto di studio, credo due anni fa, di una interessantissima meta-analisi.

Quindi sono vari i fattori, lo strumentario non abituale, la telecamera affidata all'assistente che a volte non è strettamente in simbiosi con il chirurgo,

talvolta anche a chi di voi non è capitato di sparare una clip e poi vi siete resi conto che non era una clip buona e magari fortunatamente vi siete resi conto che cedeva intraoperatoriamente,

ma magari poteva cedere anche nel post operatorio. Quindi chiaramente errori di tecnica, anzitutto l'indicazione, io lo dico sempre ai miei ragazzi, la prima cosa nell'intervento chirurgico è la corretta indicazione perché il primo errore di tecnica chirurgica è portare un ammalato in modo scorretto sul tavolo operatorio.

Poi ovviamente gradatamente a seconda dell'anatomia patologica intraoperatoria noi abbiamo effettivamente un diverso orientamento chirurgico intraoperatorio a seconda della esperienza e ovviamente a secondo del tipo di dissezione che viene fatta.

Tutto questo chiaramente perché stiamo per disegnare quello che sarà lo studio con cui siamo partiti con la società italiana di patologia dell'apparato digerente.

Quindi queste lesioni di atrogene, quando c'è questa conversione necessaria?

E poi vi aggiungerò un'altra cosa. Dunque la conversione è necessaria quando dopo parecchio tempo, o comunque più di 30-40 minuti di dissezione laparoscopica, non si identifica regolarmente per bene il triangolo di Calò, oppure quando c'è un sanguinamento incontrollabile, anche se oggi, insomma, a meno che non sia stato fatto veramente un danno grave,

Il sanguinamento incontrollabile con tutti i presidi emostatici che noi abbiamo a disposizione si è statisticamente molto ridotto. Perdita abbondante di liquido biliare, lesioni delle strutture anatomiche vicino all'ilo, ipercapnia del paziente, enfisema sottocutaneo e chiaramente anche poi fatti anestesiologici o ipovolemici.

Allora io dico una cosa, certo è vero, la conversione a un certo punto di vista è una salvezza che noi abbiamo ancora prima di fare un danno, però attenzione che esiste anche per esempio nelle brutte mirizie, cioè nelle sindrome di mirizie come vedremo, esiste anche un altro escamotage, cioè che è quello di fare la colecistectomia subtotale.

La colecistectomia subtotale ci consente di portare via i calcoli, di lasciare un monconcino di colecisti svuotata e di chiuderla con lo stapler, anche per via la paroscopica chiaramente, quindi addirittura ci consente questo di non andare verso la conversione.

Chiaro che i fattori di rischio, non ve li sto a dire, ma ve li faccio così rapidamente a rivedere,

sono veramente molteplici e se parliamo di via biliare, perché oggi non parliamo di arteria,

naturalmente proprio di recente, ci sono qui le mie ragazze, di recente ci è capitato un caso

in cui era un paziente che era ricoverato in reanimazione per un enorme ematoma della parete

che aveva comunque anche una calcolosi biliare, per cui ci hanno chiamato per risolvere il problema dell'ematoma

e questo aveva, come vedremo, un'anomalia molto molto molto pericolosa.

Chiaro che le anomalie anatomiche per non fare un danno bisogna conoscerle,

allora tutto questo ci porta, ovviamente anche dell'arteriacistica,

Tutto questo ci porta gradatamente verso una domanda. Cosa possiamo fare allora per operare una corecistectomia laparoscopica nel modo più safe, più tranquillo possibile?

Beh, chiaramente qui vi dicevo delle mirizie poco fa e quindi la possibilità di andare con, dovrebbe essere questo, no, ho fatto un casino, di andare chiaramente in questi casi dove diventa difficile la dissezione una volta aperta la colecistia anche per via laparoscopica, svuotarla e chiudere con uno stapler vicino alla via biliare.

È la subtotale ma è un modo di uscirse, secondo me, anche molto positivo.

Proprio su questa sindrome di Mirizi noi abbiamo pubblicato uno studio prima su Annals of Hepatology e poi di recente proprio Annals of Hepatology sul management della sindrome di Mirizi in elezione complessiva.

invece su dei casi selezionati anche in urgenza e raccogliendo appunto su J-LAST quella che è la nostra esperienza più recente.

E' ovvio che l'aumento delle lesioni di atrogene ovviamente determina anche una ripercussione sui costi e ovviamente dei problemi legali per il chirurgo e anche, come dicevamo poco fa, una grossa problematica sulla gestione della complicazione per il paziente ma anche per il chirurgo.

Quindi a che cosa vorremmo tutti noi? Raggiungere una safe col ecistectomy. Ecco qui che nel 1995 Strasberg presenta proprio la critical view of safety e lo fa con due articoli, uno nel 1995 e uno nel 2010, tutte e due sul Journal American College of Surgeon,

dove dice che a questo punto voi dovete preparare in modo tale che legando tutte le strutture che stanno al di qua di uno strumento che passi posteriormente all'arteria cistica e al dotto cistico.

Questa è la scoperta alla fine dell'acqua calda, ma è una scoperta dell'acqua calda che presuppone una dissezione del triangolo di calò e degli elementi, diciamo, dell'illo e della colecisti abbastanza corretta e abbastanza metodica.

Ovviamente non sto a spiegare a questa platea di chirurghi esperti. Quindi è ovvio che questo può essere anche aiutato e coadiuvato dalla presenza di una colangiografia intraoperatoria che è fondamentale.

Questa colangiografia intraoperatoria, oramai introdotta quasi 90 anni fa, 80 anni fa, è stata però a volte anche abbandonata, dibattuta perché poteva dare dei falsi positivi, dei falsi negativi.

Io personalmente, vedete questo è il caso di cui vi parlavo poco fa, questo caso noi che siamo andati a operare in rianimazione in realtà aveva questa anomalia della via Bigliari in modo abbastanza evidente.

Cioè, questo in realtà, qui c'è il cateterino, no? È open, ecco, perché vedete la pinza, perché c'era un grosso ematoma di parete da svuotare, c'erano altre complicazioni di questo paziente per cui siamo stati chiamati.

Ecco, vedete qual era l'anomalia. Questo è il cistico, questo in realtà sembrerebbe tranquillamente un cistico, in realtà è un type 5, perché questo è l'epatico di destra che si divide in un ramo per i segmenti posteriori e in un ramo per i segmenti anteriori.

E questo è l'epatico di sinistra. Ovviamente svuotava regolarmente il duodeno, eccetera. Quindi è molto facile in questi casi, quando uno va a fare la colecistectomia, legare il ramo posteriore del destro.

Quindi ecco il problema delle vie biliari. Il problema delle vie biliari è effettivamente seguire tutte le strutture fino al reale ingresso nella colecisti perché spesso a volte voi vedete queste strutture che non entrano in colecisti ma sembrano entrare in colecisti ma in realtà poi proseguono verso il fegato.

Quindi questa è un'osservazione molto molto molto importante. Quindi ci sono poi diverse possibilità come l'infundibolar technique in cui il cistico viene individuato incidendo il peritoneo a livello appunto dell'infundibolo dove il cistico si proietta nella colecistia, è più veloce, richiede meno dissezione e il chirurgo gli dà una certa affidabilità.

Però alcuni stati infiammatori, alcuni clorecisti compesse possono determinare degli stati infiammatori in cui il cistico viene ad essere interessato, quindi si formano aderenze con la via biliare e questa tecnica può avere dei limiti molto importanti.

Quindi arriviamo praticamente a livello 4 di evidenza scientifica, effettivamente ritenendo che questa metodica sia superiore ad altre metodiche di dissezione.

Ed eccoci finalmente appunto a parlare di questa metodica. Io a questo punto chiedo a Dilaria che parlerà della metodica ma soprattutto che sta facendo un gran lavoro per raccogliere i dati e smistare questo piccolo programmino che abbiamo fatto di raccolta dei centri, ne stiamo avendo parecchie, di colegisti per spiegare un po' questo studio che con la SIPAD stiamo facendo. Grazie.

Grazie professor Tessini per la parola, grazie Presidente e moderatori.

Siamo partiti pertanto da questo background, cioè quali sono i punti di forza della critical view?

Anzitutto la gran parte della letteratura scientifica è a favore della critical view.

Circa 6.000 casi di colecistectomia eseguita alla paroscopica e senza lesioni di atrogene.

In studi che comunque analizzano casi di lesioni di atrogene della via biliare

E' effettivamente raramente presente come tecnica di identificazione, come causa di lesioni degli elementi in corso di isolamento del triangolo di calore.

I punti deboli tuttavia della critical view sono essenzialmente legati alla scarsa documentazione iconografica della corretta esecuzione della tecnica

e alla scarsa applicazione della critical view da parte di chirurghi che trovano facilmente agevole anche l'utilizzo di una dissezione meno accurata

la scarsa conoscenza e la stretta aderenza ai tre criteri della critical view e la confusione tra critical view e infundibolar technique

l'isolamento soltanto del cistico a livello infondibolare, il clippato del cistico prima ancora di isolare l'arteria cistica.

Lo stesso Strasberg nel 2014 affermava l'importanza di poter documentare il corretto isolamento degli elementi della colecissi

attraverso una tablet photography, che è quella che poi chiediamo nel nostro studio.

Siamo partiti pertanto da questo primo studio il quale affermava l'importanza di questa doppia fotografia come documentazione di una corretta esecuzione della tecnica con una visione sia anteriore che posteriore, in cui vediamo i due elementi e l'isolamento del terzo inferiore della colecissi del letto epatico.

Altri studi hanno completato il nostro background per arrivare alla formulazione di questo protocollo

importante è stato questo studio del 2015 in cui si proponeva a chirurghi esperti all'interno di una società scientifica americana

di sottoporsi ad un questionario, si poneva di fronte ad un questionario sia con immagini che con descrizioni

chiedendo di associare all'immagine sia l'identificazione della critical view che poi la definizione in sé per sé.

E questo era l'elenco che veniva fornito sia con l'iconografia fotografica che con le descrizioni degli interventi.

Ebbene questi sono i risultati. Nell'identificazione della corretta esecuzione della tecnica attraverso fotografia il 79% in realtà era in grado di riconoscere la critical view in maniera corretta.

Quando si trattava però di poter identificare la descrizione che corrispondeva a quella foto, in realtà il 65,3% aveva forti problemi nell'identificare l'infundibular technique piuttosto che la critical view of safety, che veniva riconosciuta soltanto nel 24,8% dei casi.

Quest'altro studio invece riguarda un gruppo di giovani specializzanti ai quali veniva chiesto di fornire una documentazione iconografica delle colecistectomie eseguite prima e dopo un simposio sulla critical view in cui venivano chiariti nuovamente quelli che erano i punti fondamentali della critical view.

Gli veniva durante questo simposio anche fornito questo documento in cui si rimandava a quelli che erano i criteri fondamentali fornendo una serie di misure di sicurezza, tra cui quella che accennava prima il professore, cioè la colecistectomia subtotale, la possibilità di una colecistostomia, la conversione in open oppure per gli operatori meno esperti con un ridotto training laparoscopico fermarsi e rimandare ad un centro con un più alto numero di casi.

E questi erano i risultati, nella quasi totalità dei casi si trova una più stretta aderenza dell'iconografia fotografica fornita con la critical view dopo il simposio che veniva fornito.

Ad avvalorare quindi come in realtà da un'iniziale presenza, da un'iniziale infarinatura sulla critical view sia un po' sopravvalutata.

Tutti quanti noi sappiamo e studiamo quella che è la critical view, però effettivamente pochi la applicavano prima di questo ripasso.

Lo stesso Strasberg poneva in un articolo recente del 2017 in luce una serie di difetti della critical view citando però come effettivamente fosse impossibile proporre un trial randomizzato sia per motivi etici sia perché le lesioni di atrogeno nonostante in aumento rispetto a quelle laparotomiche siano comunque talmente basse come numeri da non poter richiedere una randomizzazione.

A questo punto il nostro contributo è stato quello di voler confrontare il trattamento laparoscopico con la critical view of safety partendo dalla consapevolezza che non si possa subire una randomizzazione per motivi etici sulla suddivisione dei pazienti e quindi analizzando in maniera retrospettiva i casi conducendo però in maniera prospettica lo studio.

Lo studio si articola in questo modo, c'è una prima fase presente anche sul database informatico e sul sito internet della SIPAD in cui c'è una scheda di reclutamento dei pazienti.

A un certo punto durante lo svolgimento e la raccolta dati viene chiesto al chirurgo di inserire anche una fotografia della critical view, una tablet photography oppure un video del corretto isolamento degli elementi del triangolo di calore.

con l'obiettivo di verificare la corretta applicazione della Critical View e di stabilire l'effettiva incidenza della Critical View nel prevenire le similiatrogeni della diabiliare

e eventualmente la necessità di standardizzare la tecnica come rutinaria.

Allo stato attuale ci sono circa 10 centri che hanno aderito e hanno iniziato ad inserire i casi all'interno di questo database

e abbiamo raccolto un po' di quelli che sono i dati preliminari dello studio.

Allo stato attuale circa il 54,29% dei pazienti inseriti sono pazienti di sesso femminile, quindi una leggera prevalenza dei soggetti di sesso femminile con un'iniziale diagnosi di colelitiasi a cui corrisponde poi un ricovero in regime di elezione con intervento chirurgico in regime di elezione, non in regime d'urgenza.

La diagnosi preoperatoria in accordo con quelli che sono i dati presenti in letteratura viene ottenuta nella quasi totalità dei casi con un'ecotomografia dell'addome con esami ematochimici.

E' significativo questo dato relativo al training del primo operatore, tra maggioranza dei casi, cioè nell'87,10% dei casi attualmente inseriti, il primo operatore è un chirurgo che abbia affrontato almeno 50 colecistectomie,

mentre soltanto nel 9,65% dei casi il primo operatore è un chirurgo con un numero di colecistectomie all'attivo inferiore a 30.

Nella maggioranza dei casi, nell'81,25%, il chirurgo primo operatore che ha inserito i dati sul database ha effettivamente dichiarato di aver eseguito la critical view of safety

senza leakage biliari, senza lesioni della via biliare principale, soltanto in un caso c'è stato il sanguinamento dal sito chirurgico

che però non ha portato a interventi, è stata una complicanza facilmente tamponabile.

Per l'analisi di quelle che sono poi le fotografie si passerà ad uno step successivo e si andrà a confrontare quelle che sono le tablet fotografie

pervenute con effettivamente i risultati ottenuti nella prima fase preliminare.

Grazie per l'attenzione.

Grazie, complimenti.

Io ho solo sollevato il problema, cioè il problema esiste perché dal punto di vista medico-legale occorre che si sia in grado di fare un intervento chirurgico che si è poi in grado anche, al quale si è in grado di porre rimedio.

Questo è l'aspetto e siccome questo tipo di intervento è fortunamente molto diffuso, occorre invece calcare la mano su quello che hai detto nella relazione, cioè una diapositiva molto bella che l'hai fatta vedere di sfuggita, che in realtà esistono una serie di interventi alternativi.

Allora, diverso è che il chirurgo che si è reso conto o per eccessiva esperienza, come bene hai detto, o per scarsa esperienza, che dopo 30-40 minuti di intervento chirurgico deve ricorrere ad altri tipi di interventi e lì non c'è responsabilità, non c'è colpa.

Esiste un impedimento oggettivo al portare a termine un certo tipo di intervento, allora si fa una colecistostomia, una colecistendesi, una resezione della colecisti, piuttosto che poi trovarsi nella condizione di fare la lesione, di non essere in grado di riparare la lesione e quindi di trasferire il paziente e quindi tutta una serie di conseguenze.

Se anche non fosse altro, non fosse altro poi per la gestione del paziente in un centro specializzato in cui mezze frasi e mezze parole non fanno altro che peggiorare l'aspetto medico-legale.

Quindi alla fine, sottolineerei, non facciamo adesso il dibattito, sottolineerei invece l'aspetto che se ci si rende conto di non poter andare avanti e si è di fronte a un elevato rischio di lesione, ecco che probabilmente occorre fermarsi prima.

Questo è l'aspetto, soprattutto quando c'è una learning curve non adeguata alla situazione.

Noi siamo un po' in ritardo.

Scusate, il professor Testini ha un altro convegno e deve andare via.

Per l'amor di Dio, non bisogna arrivare a questo.

Diciamo esattamente la stessa cosa.

Io non sto dicendo che non solo si è fatta la lesione, ma quanto pure si fa una riparazione sbagliata.

Per l'amor di Dio, non è questa l'indicazione.

L'indicazione invece è quella di non arrivare alla lesione perché tra l'altro non essendo in grado di riparare la lesione si avviano una serie di meccanismi perversi, quindi ricorrere ad interventi alternativi nei quali il rischio non esiste e soprattutto magari come dici tu fare degli interventi di minima di colecistostomia o di coleciste indesi, cioè se si drena o meno la colecisti, magari la paroscopica,

Dà l'opportunità ad un second look di farla per via la paroscopica senza correre schede.

Perché tra l'altro una colicistectomia complessa per via la paroscopica, spesso anche in Open diventa complessa

e per chi è delle nuove generazioni che non ha assolutamente esperienza di Open diventa complessissima.

Ludovico, andiamo subito al secondo relatore.

Fabris, inquadramento e classificazioni. Abbiamo 20 minuti di ritardo.

Buongiorno a tutti, un grande ringraziamento per l'invito, cortese e molto gradita.

Parlerò dell'inquadramento delle classificazioni delle lesioni, cercando di partire da una definizione,

ce ne sono molte, la maggioranza è già nota, diciamo che quella che dà più spunto a discussione

è che può essere un disastro economico per la salute del paziente.

L'incidenza, qui vediamo delle casistiche che ormai sono abbastanza vecchie,

però di fatto la letteratura ci dà conferma sul fatto che si aggirano tra lo 0,2 e 0,5%, in alcuni centri arriva fino all'1%.

La laparoscopia. La laparoscopia ha avuto il ruolo di accendere un faro molto grande proprio sulla lesione delle vie biliari.

Perché? Perché all'inizio del trattamento laparoscopico della colecisti si è avuto proprio un raddoppio dell'incidenza di questo tipo di lesione.

Attualmente la situazione, certi autori stanno cercando di riproporre il paragone tra open e laparoscopia.

È un tentativo un po' difficile per tanti motivi.

Attualmente chi è che propone più una colecistectomia open?

Il chirurgo che si trova di fronte ha un caso molto particolare o complesso o un paziente che ha delle problematiche che ne impediscono la paroscopia.

La paragoniamo allora alla colegiosectomia convertita dalla paroscopia open?

No, è impossibile perché ovviamente convertiamo nel momento in cui effettivamente si rende evidente una difficoltà tecnica.

quindi diciamo che siamo in un momento un po' d'oro in cui si può andare a confrontare solo con i dati storici

e da qui in avanti andremo a vedere tutti i dati che si proporranno

cerco di viaggiare tra il già detto e il già noto

quali sono i casi predisponenti?

ovviamente la misidentificazione delle strutture

gli anglosassoni parlano di carelessness

mancanza di cura proprio nell'intervento chirurgico

Errori tecnici, errori umani.

Diciamo che queste diapositive vanno sostanzialmente a far vedere che l'immagine didascalica della colecistica,

il suo bedlotocistica, la sua arteria cistica, sono sostanzialmente la variante più frequente, non tanto la normalità.

Caude presupponenti sono ovviamente anche anomalie fisiopatologiche che possono essere benigne, ma anche maligne.

Qui vediamo un'attacca che faceva presupporre una patologia di tipo maligno che va ad alterare l'anatomia e può essere fonte di danno delle vie biliari.

Le misure di sicurezza ovviamente sul codiruvier, già stato detto, la disposizione ergonomica dei trocker, sempre da ricordare, cercare di lavorare solo nelle zone di sicurezza che solitamente gli autori definiscono come quelle più vicine alla colecisti e avvalersi di tutto l'imaging disponibile quando necessario.

Quindi sì alla colangiografia intraoperatoria quando necessaria, sì alla ecoscopia intraoperatoria, ecografia intraoperatoria, sì eventualmente al verde d'indocianina.

Esiste il meccanismo per il quale si fanno queste lesioni, diciamo che sono di solito una concorrenza di meccanismi, manovre errate, tensione eccessiva, la trazione errata, un'emostasi fatta alla cieca.

e poi l'utilizza il ratto degli strumenti.

Il danno può essere distinto, sostanzialmente meccanico, forbici,

e oppure, peggio, quello termico, strumenti ad energia.

Cosa classifichiamo?

L'uomo è caratterizzato per classificare le cose che sono complesse.

Siamo anche bravi in certi casi.

Andiamo a classificare un milione e mezzo di tipi di esseri viventi in sette categorie.

Però per noi la classificazione può essere anche qualcos'altro.

indietro, fonte di controllo statistico, fonte di confronto fra specialisti. Facendo un passo

indietro rispetto a quello che ho detto in precedenza e a quello che in realtà è già

stato discusso, il fattore tempo è molto importante nel momento in cui si ha una lesione

della via biliare. Evita per il paziente delle complicanze potenzialmente mortali, però

Però agire nel tempo giusto significa anche agire nel modo giusto.

Quindi skill del chirurgo, senza dubbio, skill della struttura.

Il chirurgo che è capace di fare l'intervento di correzione sa che ci sono molte opzioni di correzione.

Non è solo lui, si deve avvalere anche di altre figure che se non sono presenti nella sua struttura

gli impediscono di essere in quel momento per il paziente un personaggio cardine

nella progressione e nella guarigione della patologia.

Molti autori dicono, ovviamente confermano, che quello tra l'altro non è il momento di fare la tua unica epatico digiuno in ostomosi annuale.

Anche se si è capaci di fare la procedura, non è il momento di farla se si fa una volta all'anno.

Che momento è? È il momento di alzare il telefono.

Quindi classificazione diventa comunicazione.

Mi viene un attimino da fare un paragone a chi ci lavora di fianco, che è l'anestesista, e che ha delle categorie, delle classificazioni che sono solitamente facili, fruibili, classifica tutti i pazienti, i rischi per gli operatori in quattro categorie, classifica il coma in queste categorie, molto facili, note a tutti tra l'altro.

Quante classificazioni abbiamo in letteratura per le lesioni delle vie biliari?

Io personalmente ne ho trovate 15.

Nascono sostanzialmente dagli anni 90, si propongono fino a circa il 2013.

Sono state ovviamente invogliate da questa situazione di crescita del danno della via biliare,

ci impediscono di comunicare.

Io non posso dare telefonicamente la classificazione di Bismuth a un collega che sa solo la classificazione di Strasberg e via dicendo.

Questa è l'ultima classificazione proposta dal gruppo francese, estremamente corretta, estremamente completa.

Si chiama ATOM con acronimo di anatomia, tempo del time of detection e mechanism, che è il modo in cui si viene ad avere la lesione.

Quindi classifica la via biliare principale o la via biliare non principale, la classifica per il danno per occlusione completa o parziale, divisione completa o parziale con perdita di sostanza.

associa anche una descrizione di un eventuale danno vascolo biliare

dà molta importanza al tempo nel quale viene trovata la lesione

early intraoperative, cioè viene vista proprio dal chirurgo mentre sta operando

early postoperative, danno una tempistica di circa 7 giorni

per considerarla comunque un riconoscimento percorso oppure lento

meccanismo, come dicevamo prima, tipo meccanico oppure energy driven

cioè dato da strumenti ad energia. Parliamo di una classificazione invece più nota, però anche qui non completa, il danno vascolare non viene nemmeno citato e sappiamo tutti che è una cosa importante, soprattutto nel trattamento successivo.

Il gruppo di Hannover va a dare una descrizione che è sostanzialmente una via di mezzo molto completa, dà effettivamente anche una situazione di importanza al danno di tipo vascolare, viene sostanzialmente a dare un'idea tra l'altro dello stesso gruppo di correlare la classificazione con il successivo trattamento.

dicono con la nostra classificazione noi possiamo già ipotizzare quale sia il trattamento successivo.

Una bella idea in cui loro propongono la loro stessa casistica, tra l'altro,

in cui vediamo che dalla classificazione A alla classificazione E sia un sostanziale crescita della congruenza

Tra l'intervento teoricamente ipotizzabile e l'intervento in realtà eseguito. Ovviamente la critica nasce spontanea dal fatto che è chiaro che nelle lesioni peggiori l'intervento sarà cruento, sarà chirurgico, verosimilmente ci sarà un'anastomosi biliodigestiva.

Noi ci troviamo invece a caratterizzare il fatto che le lesioni, qui sarebbero le lesioni A, hanno un 66% di congruenza,

che significa che circa il 40% può cascare, invece che nel drenaggio, come previsto, con una segmentectomia epatica e un epatico digiuno-anastomisi.

Quindi una prevedibilità abbastanza discutibile.

Nel gruppo C si parla anche di Whipple, quindi insomma, sì, per carità, congruenti, però quando non lo sono la devianza è molto elevata.

Per spezzare una lancia a favore dei chirurghi più giovani.

Questo studio dimostra in realtà quanto la caratteristica del chirurgo che ha danno è in realtà il chirurgo con più esperienze, ma perché? Perché è il chirurgo che si accolla di fatto il paziente più rischioso.

Questa è la situazione migliore in cui non viene affidato al giovane specializzando il paziente più critico.

Quindi noi sostanzialmente in quel studio sullo rischio in base ai casi effettuati sulla colicistectomia laparoscopica proponiamo che in realtà sia un iniziale a metà esperienza di crescita o recupero dell'incidenza di danno.

Conclusione, sappiamo quindi, confermiamo che i danni di atrogeni sono un rischio dreadful, molto spaventoso per quanto riguarda la salute del paziente.

Sono più tentato di dire che spesso la complicanza non sia del chirurgo ma è del caso chirurgico.

Queste complicanze quindi spesso non possono essere evitate, però bisogna saperle trattare nel modo corretto, tempo, luogo, condizioni.

Le classificazioni non mi sembrano molto standardizzate, non sono paragonabili, non danno una descrizione univoca, non permettono di fatto una comunicazione rapida e tra l'altro non hanno avuto neanche questo tentativo di presidibilità che si volevano arrogare.

Grazie.

Dando la parola a Caprizzuto, diagnostica clinico-strumentale della lesione.

È difficile che possano essere da trauma, da chirurgia sul fegato o sulle vie biliari da trapianto, da biopsie. È molto più facile che possano essere dopo colicistectomia come avviene nello 0,3-0,6% dei casi.

Ma appunto volendo vedere anche la letteratura che è datata naturalmente ma che dice che c'è una discreta percentuale di bassa morbidità e morbidità anche da RCP o da interventi di gastrectomia o da chirurgia epatica maggiore.

La diagnosi, devo parlare della diagnosi clinica, delle raccolte endoaddominali, delle peritonite biliari, delle fistole, degli ascessi, l'ittero, ma volevo andare soprattutto ai segni specifici, perché quando il paziente dopo l'intervento chirurgico, endoscopico, radiologico,

presenta del malessere generale, una nausea, un'anoressia, dei dolori addominali, una distensione,

una sepsi, questa è tutta una sintomatologia specifica che può ritardare la diagnosi e

vedremo, come anche già stato detto, che è molto pericoloso. Per quanto riguarda quella di

laboratorio ci si rifà molto alla leucocitosi, all'iperbilirubinemia, però l'andamento della

la bilirubinemia non è indicativa del tipo di lesione e perché spesso è dovuta a un riassorbimento

peritoneale appunto di quello che è stato un leakage. Cosa si può usare? Naturalmente

l'ecografia, un'attacca con mezzo di contrasto, una risonanza, una colangiografia fatta o con

l'RCP o transparietoepatica, si può fare una fistolografia attraverso un drenaggio che è

è stato lasciato o anche, ultimo, molto nuovo, la colangioscopia. L'ultrasonografia non fa altro

che valutare nel post-operatorio proprio quella sintomatologia molto leggera che può presentarsi

dopo l'intervento chirurgico oppure può far vedere, qui ci può evidenziare, quella che è una raccolta

fluida o il biloma. Certamente il biloma si può vedere molto meglio a un attack, la quale ha anche

anche la possibilità, in base a quelle che sono proprio le caratteristiche radiologiche di densità,

di fare una diagnosi differenziale con l'ematoma, gli ascessi,

e soprattutto poter fare quello che è un follow-up nell'ambito,

se vogliamo tenere un atteggiamento attendistico.

E veniamo all'RCP.

L'RCP è chiaro che è un discorso che ci fa una diagnosi molto ben precisa, però c'è da tenere una cosa, che se c'è stata una lesione completa della via biliare l'RCP non ci riesce a far vedere il tratto prossimale e certe volte quando ci sono stati degli interventi chirurgici maggiori non ci permette di raggiungere in questi casi abbastanza facilmente la regione da osservare.

Comunque l'RCP sicuramente ci dà delle immagini molto belle,

vedete come in questo caso proprio questa piccola raccolta,

questa raccolta dal letto epatico,

è quasi uguale a quella della visione diretta in laparoscopia.

Un altro sistema è la scintigrafia.

La scintigrafia ha una buona detenzione di quello che può essere il leakage,

linkage, però non ci fa vedere bene nel piano bidimensionale o tridimensionale quello che noi

dovremmo ben vedere. E veniamo anche al ruolo di quella che è la radiologia. La radiologia abbiamo

detto che soprattutto la transpariata epatica ci permette di fare una diagnosi molto valida e ci

permette certe volte anche di poter agire simultaneamente quando viene visto una lesione.

e naturalmente la transparieta epatica può essere indicata quando l'RCP non è riuscita a fare diagnosi

o non è riuscita a poter apporre dei suoi sistemi per poter riparare questa lesione stessa.

Questo è come viene fatto un drenaggio percutaneo di un biloma

e c'è anche un altro sistema che la transparieta epatica può essere aiutata dal catetere a palloncino

che viene fatto occludente e in questo caso il drenaggio, il mezzo di contrasto, ci permette di

vedere molto meglio dove ci sta la raccolta. La radiologia ci può permettere anche di trovare

in quei casi di emobilia la fistola che si è venuta a creare e in questo caso anche di poterla

Per ultimo abbiamo tutti i sistemi colangioscopici. Il sistema colangioscopico può essere una colangioscopia diretta con questi nuovi endoscopi ultra slim oppure può essere attraverso il sistema spyglass dell'RCP oppure addirittura è stato presentato recentemente quello che era il vecchio sistema del mother baby colangioscopi

che in questo caso sfruttando il sistema della nitrite carbonica e del lavaggio salino dell'irrigazione salina

permette di avere queste immagini che possono benissimo evidenziare dove sta la lesione.

Allora comunque il discorso è questo, quando c'è una lesione ci vuole un approccio multidisciplinare

e va tenuto presente questo approccio perché spesso una semplice sfinterotomia

può risolvere tutta quanta una situazione di leakage che si è venuto a creare.

Le lesioni post-colicistectomia, inutile che ci soffermiamo, ne abbiamo già parlato tanto,

comunque la tempestività della diagnosi e la classificazione sono un punto molto molto importante

e circa il 30% vengono riparate queste lesioni durante colicistectomia immediatamente.

Però se andiamo a vedere tutte le classificazioni, ce l'ha fatto vedere anche il collega prima,

ma nessuna classificazione è accettata universalmente, questa è quella di Bismuth, questa è quella di Strasberg, ci sta l'errore classico di Davidoff per quando vengono create le lesioni, c'è la classificazione di Stuart Way, c'è la classificazione dell'Accademia di Amsterdam

E questa è l'unica cosa che ci dice veramente quello che si potrebbe fare e quello che poi naturalmente dipende dalla capacità dell'operatore che viene coinvolto a riparare la diagnosi.

Ma c'è anche una classificazione endoscopica. Una lesione di tipo A endoscopica è una piccola raccolta, una lesione di tipo B è una sezione di un dotto biliare o meglio un leakage da un dotto biliare grande e quella di tipo C è una stenosi che si viene a creare e quella di tipo D è quando c'è una transizione completa della via biliare.

ma parlavamo prima della chirurgia

perché a un certo momento il team multidisciplinare

si pone il discorso di quando fare questa chirurgia

e abbiamo detto che c'è quella immediata

o quella di Leid che è sicuramente migliore di quella immediata

e perché quella immediata naturalmente

peggiora significativamente l'outcome a breve e a lungo termine

anche perché non ci si porta a dei centri di riferimento

oppure a dei chirurghi che abbiano veramente una certa esperienza.

Nella casistica del centro dove stavo, l'anastomasi epatico-dugionale su Anzalaruo

è stata la procedura più adeguata che è stata effettuata.

Il tempo abbiamo detto che deve essere abbastanza immediato,

nel circa 17-20% avviene questa riparazione immediata.

Però c'è da dire che chi fa la riparazione immediata è lo stesso chirurgo che ha causato la lesione,

che ora può essere in grado di ripararla.

Ma può essere anche non in grado, allora in questi casi è meglio arrivare a una riparazione di Lied con un chirurgo magari di esperienza maggiore, in un centro appunto terziario dove si possa meglio fare il discorso.

e quindi praticamente la chirurgia ha delle indicazioni a un certo momento

quando per le lesioni di Strasberg classe A e classe D

quando l'endoscopia o la radiologia hanno fallito

sicuramente direttamente nelle lesioni gravi che sono la classe E di Strasberg

e sempre la tempestività e la classificazione sono molto importanti

ma soprattutto il timing, noi abbiamo parlato di delayed

qual è il tempo delayed?

quello che è superiore alle 6 settimane

Perché questo consiste veramente, porta a una riduzione della morbidità, naturalmente con della chirurgia, con dei chirurghi di maggiore esperienza.

Ma andiamo a vedere se è prevedibile qualcosa e nei risultati a breve termine in base a queste indagini che sono state condotte da quegli autori, i fattori di rischio che fanno prevedere di più la possibilità sia di una lesione ma sia anche di una scarsa previsione di poca morbidità

sono l'asascor, l'età, l'utilizzo cronico degli steroidi preoperatori e l'ipoalbuminemia. Mentre

invece se andiamo a vedere quali possono essere i fattori che ci possono far prevedere una

complicanza a lungo termine sicuramente sono più fattori di tipo chirurgico come il numero

delle anastomosi, il tempo operatorio, le complicanze post operatorie e l'eventualità

di una fistola. Andiamo a vedere invece quali sono le lesioni dopo il RCP. Può essere una

una perforazione o può essere un leak. Naturalmente se può essere riconosciuto subito ci può essere

una riparazione che può essere endoscopica o anche chirurgica. Se non viene riconosciuto e

questo può essere il riconoscimento dopo giorni o anche dopo mesi bisogna arrivare a ragionare su

che tipo di bisogna utilizzare di ricostruzione. Certamente l'andamento della bilirubinemia nel

Nel caso dell'RCP non è indicativo del tipo di lesione perché anche questo caso è molto spesso dovuto a un riassorbimento peritoneale.

Sicuramente l'RCP è difficile perché molto spesso abbiamo una variante di papille da dover affrontare che è molteplice.

Soprattutto abbiamo molte posizioni della papilla vicino ai diverticoli che anche queste contribuiscono a creare dei danni.

e anche se ci stanno delle chiare indicazioni per poter affrontare una papilla intradiverticolare

spesso questo non viene fatto.

E allora si arriva alla complicanza perforativa.

Enfisema sottocutaneo, aria libera, pneumotoracee, dolore, leucocitosi

oppure addirittura sintomatiche.

Questi sono un po' tutti i segni che abbiamo dopo la perforazione.

Certamente la quantità di aria nel retroperitoneo, questo va detto,

non dipende dalla qualità cioè dalla grandezza della lesione ma dipende da quanto dura l'endoscopia

dopo che si è provocata la lesione quindi questo va tenuto molto in considerazione. I fattori di

rischio parliamo di lesioni endoscopiche di primo tipo di secondo di terzo e di quarto tipo sto

salto il discorso è che il primo tipo può avere sia una chirurgia immediata sia un'endoscopia

il tipo 2 cioè le perforazioni per i ampollari che portano un se è presente uno di questi segni

cioè l'instabilità emodinamica i segni peritoneali la sepsi una cospicua raccolta uno cospicuo

stravaso di mezzo di contrasto una persistenza di calcoli un massivo enfisema sottocutaneo in

In questi casi, anche se è solo uno, va subito affidato al chirurgo.

Parliamo poi di quelle di tipo 3.

Di norma l'atteggiamento è conservativo.

E in quelle di tipo 4, anche in questo, bisogna osservare

che mentre in quelle di tipo 3 alla fine si può arrivare a un trattamento endoscopico o chirurgico,

quelle di tipo 4 è bene aspettare per vedere come evolvono.

Dicevo delle suture di primo tipo, cioè delle lesioni di primo tipo,

Non è detto che debbano essere per forza trattate chirurgicamente. Una scuola giapponese di Nakagawa e poi quella romana di Mutignani a Costa Magna hanno fatto vedere come nelle lesioni di primo tipo il trattamento, il primo con endoclip e il secondo con colla di fibrina, possa essere valido a riparare queste lesioni duodenali.

Le lesioni di tipo 2 naturalmente c'è il discorso che la perforazione una volta era sempre solo di interesse chirurgico.

Ora c'è disaccordo. In favore del trattamento conservativo c'è il fatto che l'80% delle perforazioni guarisce.

In favore della chirurgia c'è l'impossibilità di prevedere i casi che risponderanno alla terapia conservativa e se il trattamento conservativo fallisce la mortalità viene attorno al 50%.

Il trattamento mini-invasivo naturalmente è più o meno di drenaggio per cutaneo endoscopico e di trattamento di osservazioni.

E lesioni da altre cause, così concludo. Da quando è entrato anche il discorso dell'utilizzo del laser per poter rompere i calcoli nelle vie biliari, l'energia del laser può provocare delle lesioni sulle vie biliari stesse.

E questo qui è durante uno spyglass con laser che provoca una lesione e questo invece è quando viene usato un laser adolmio durante un drenaggio transpariotepatico per poter rimuovere sempre il solito drenaggio e questa è la lesione che si è procurata.

Grazie.

Grazie, una relazione molto esaustiva. Adesso la parola a Foppa per la colangiografia verso spende indoscianina, prevenzione e diagnosi intraoperatoria.

Buonasera a tutti, ringrazio il Presidente e i moderatori e la SIPAD per l'invito.

Il verde lindocianina è una tricarbocianina che può essere iniettata in dovena a bassa concentrazione ma anche sotto mucosa e quindi va a diffondersi nella rete linfatica e poi nell'infonodi locoregionali dove rimane stabile per interazione con i macrofagi.

È solubile in acqua, lega proteine sieriche, ha una buona penetrazione dei tessuti, ha una breve mimivita e questo ci permette di riutilizzarla più volte durante la stessa procedura.

Ha un picco di concentrazione nella bile tra i 30 minuti e le 2 ore e una piccola concentrazione nell'albero arterioso di 1-2 minuti.

Viene screto totalmente con la bile in 10-15 minuti, ha una bassa circolazione enteroepatica, ha una bassa tossicità, è uno scarso allergene.

Infatti l'unica sua controindicazione nei pazienti allergici allo iodio perché contiene basse quantità di iodio e assorbe luce a 800 nanometri.

È intuibile come tutte queste sue caratteristiche la rendano una sostanza applicabile in più campi chirurgici da valutare la vascularizzazione in vari tipi di branche specialistiche

a proprio fare un mappaggio linfonodale per aiutarci nella linfadenectomia, domani saremo in diretta proprio con l'auditorium principale, faremo una gastrettomia proprio con linfadenectomia guidata dal verde endocianina, alla chirurgia ricostruttiva, all'urologia ma anche in chirurgia epatobiliare, tra cui appunto in corso di colecistectomia.

Ora vedremo come. Si può applicare sia in chirurgia open, questo è lo strumento, la paroscopica o robotica.

E ovviamente appunto ci vuole un'ottica dedicata che emette luce a 800 nanometri, il verde indocianina si appunto si ridà così, si appunto rimanda una luce a fluorescenza, quindi verde sostanzialmente, a seconda dell'ottica.

Perché utilizzarlo in corso di colecistectomia?

Perché le complicanze post-colecistectomia sono riportate in letteratura tra lo 0,08 e 1,5% dei casi

Sono complicanze che hanno un impatto sulla qualità della vita, sull'overall survival e sui costi

Principalmente sono date da una difficile identificazione delle varie strutture o da quadri di flogosi

ovviamente per ridurre queste complicanze abbiamo già detto

è importante raggiungere la critical view of safety

ma non sempre è facile identificare le strutture e raggiungere questa critical view

ci può aiutare quindi una colangiografia sicuramente come già stato detto

oppure una colangiografia proprio con verde e indoscianina

fare una colangiografia a dei contro

cioè una metodica che comunque è indaginosa, necessita di un'equipe dedicata

La faccio dopo una dissezione parziale del calo, quindi posso già aver fatto il danno prima.

Richiede un'incisione del dottor Cistico e quindi, appunto, se non ho ben identificato le strutture, posso fare un danno.

Implica radiazioni, utilizza un contrasto e incide sui costi.

L'utilizzo del verdino di indocianina mi dà invece un'immagine real-time, prima della dissezione del calo.

sicuramente è meno invasiva

non impiega radiazioni

posso utilizzarlo più volte nello stesso esame

incide sicuramente meno sui costi

ora in letteratura

ho

identificato

22 studi al momento

prospettici e retrospettivi

per un totale di 830 pazienti

7 studi includono anche

calcolosi complicate per un totale di

115 pazienti

sulla somministrazione del verde indoscianina

C'è tantissima disomogeneità, ci sono studi che riportano somministrazione peso dipendente, altre una dose, un bolo appunto endovena che va da 2,5 mg, 5, 10, anche sul timing vedete c'è una grandissima variabilità da 45 minuti alle 24 ore prima, ora 24 ore per la nostra pratica clinica ovviamente è impossibile.

Il concetto è questo, nell'utilizzo del verde in docianina in qualsiasi campo l'esperienza fa molto, all'inizio bisogna andare a tentativi per trovare la concentrazione e il timing più corretto.

il concetto di aspettare più tempo

qualcuno dice 3-4 ore

è che permette un wash out

del verde dal fegato

vedremo dopo delle immagini

permettendomi di identificare meglio

la via biliare

proprio per evitare che il fegato

mi si colori di verde

potendo confondere l'immagine

è stata proposta anche un'iniezione

intracolecistica, poi vedremo

alcuni dati

della letteratura, questi sono solo 15

Sono studi disomogenei, alcuni coinvolgono pochi pazienti, sono studi pilota, quindi è veramente molto difficile metterli insieme.

sono studi che ci sono ben tre ditte che producono un'ottica a fluorescenza, quindi è veramente difficile metterli insieme.

Insieme, riassumendo, il cistico si vede bene anche prima della dissezione del calò come anche il coledoco, più difficoltà nell'identificare l'epatico comune e la confluenza tra il cistico e l'epatico comune.

In tutti questi studi, in un 9.1%, sono state identificate, grazie all'utilizzo della fluorescenza, delle anomalie anatomiche da una doppia arteria cistica adottibilata a berranti e di corso a berrante del cistico.

Alcuni esempi, vedete qui come dicevo, anche il fegato è verde, però qui si identifica il cistico, il coledoco e l'arteria cistica che si può vedere dopo 30 secondi da un'iniezione endovena sempre di un bolo di verde endocianina.

Qui invece vediamo come già probabilmente l'iniezione è passato più tempo, il fegato è nero, quindi vedo meglio la via biliare dall'epatico destro, sinistro, epatico comune, il cistico e il coledoco.

In questo altro esempio, questa è l'immagine a luce bianca, cistico, dotto epatico comune, coledoco e poi anche l'arteria e la vena cistica.

Questo è un esempio di una dotto biliare aberrante visto con la fluorescenza.

E questi invece sono esempi di iniezione intracolecistica, come dicevo l'obiettivo è proprio quello che misillumini la via biliare, il coledoco, mi aiuta anche nella dissezione, quindi di distinguere la colecistica dal letto epatico, questa è l'arteria cistica vista non illuminata, che risalta sulla via biliare illuminata,

E qui invece dopo iniezione, endovena del verde, anche la cistica appunto mi si illumina.

Cause di mancata visualizzazione delle strutture?

Prevalentemente quadri di flogosi e poi problemi di tecnica.

Come dicevo all'inizio, bisogna un po' prendere mano con la metodica.

È stato valutato anche da alcuni autori se l'obesità può influenzare nella visualizzazione delle strutture.

Sono tre studi per un totale di 273 pazienti. In realtà l'unica differenza significativa nell'identificazione della confluenza del cistico e l'epatico comune, per il resto l'obesità non sembra influenzare.

Come anche quadri con le cistite, studi sono veramente pochi, è difficile trarre delle conclusioni. Sicuramente in entrambi questi studi il cistico si vede bene, un po' peggio tutte le altre strutture, però ripeto, ancora la letteratura in questo senso ci dice veramente poco.

Ci sono degli studi che mettono a confronto una colangiografia con verde di indoscianina e una colangiografia intraoperatoria per vedere le strutture, quindi prevenire il danno in questo senso.

Sono 215 pazienti, ci sono tanti fattori di bias, le conclusioni sono che la colangiografia con il verde indoscianina probabilmente aiuta di più a vedere il cistico, lo vede meglio che la colangiografia intraoperatoria, sostanzialmente i risultati non ci sono grandi differenze, sicuramente non significative,

Ancora i pazienti sono pochi in questi studi.

sicuramente il verde indocianina però mi aiuta anche nel vedere non solo nel evitare il danno

ma nel vedere dove è il danno purtroppo una volta che è stato fatto

perché ovviamente ho uno spandimento di florescenza

vedo florescenza verde che esce ovunque quindi appunto in questo ci aiuta

non è sostituibile alla colangiografia quando ho un sospetto di calcolosi coledocica, perché la colangiografia con verde endocianina

vede una via biliare dilatata, questo me la vede, ma non identifica i calcoli.

Questo è un recente studio che mette a confronto la TAC 3D con la colangiografia intraoperatoria, questo è un quadro di colecistite e la colangiografia intraoperatoria col verde indocianina e la colangiografia intraoperatoria tradizionale.

Qui si vede il cistico, il coledoco e le conclusioni sono quelle che ho detto, si equivalgono come metodiche nella visualizzazione della via biliare.

Questo è un case report che appunto come dicevo la fluorescenza ci può essere utile anche una volta che il danno è stato fatto, questo è un danno sul coledoco in corso di RCP, è stato fatto una laparotomia, i chirurghi non riuscivano a identificare la sede del leak,

Qui si vede dopo iniezione di verde endocianina la fuoriuscita del tracciante e poi il danno è stato riparato.

In conclusione, sicuramente l'utilizzo del verde endocianina ci dà una buona visualizzazione delle strutture anatomiche sia prima che dopo la dissezione del calò.

per quanto riguarda il timing di somministrazione

la dose di somministrazione

ognuno bisogna trovare un pochino

il giusto equilibrio

non ci sono differenze riportate

per quanto riguarda la visualizzazione della via biliare

tra l'utilizzo del verde indoscianina

e la colangiografia intraoperatoria tradizionale

Forse per tutti i motivi che ho detto prima può essere una buona opzione l'utilizzo del verde in indocianina.

Negli studi che ci sono attualmente in letteratura la popolazione eterogenea prende in considerazione patologia biliare complicata, non complicata.

Dove sono considerate entrambe non è fatta distinzione.

L'influenza dell'obesità, della flogosi sono tutte ancora domande che devono trovare una risposta.

come anche il suo ruolo in un quadro di urgenza. Necessitano ulteriori studi, su PubMed ci sono questi trial, conferma che è un argomento dibattuto e sicuramente attuale.

grazie per l'attenzione

grazie per la magnifica esposizione

per le belle immagini

sicuramente avrà delle domande

alla fine quando si aprirà il dibattito

abbiamo recuperato

5 dei 20 minuti di ritardo

quindi invito l'amico

Fiocca a prendere la parola

lui svolgerà due relazioni

quindi trattamento endoscopico

e trattamento radiologico

per cui ci fa uno sconto

e ci fa recuperare altri 5 minuti

Sì, signore, ve lo prometto. Il professor Salvatori si chiede veramente scusa a tutti, ma purtroppo è in un letto di dolore, non riesce neanche a camminare per un ginocchio in difficoltà.

Pensavamo una colicistite acuta.

peraltro lui è radiologo

e noi collaboriamo tanto

e abbiamo collaborato tanto insieme

vi ringrazio prima di tutto

per l'invito

è un argomento questo a cui

tengo molto e ringrazio

tutto il consiglio direttivo della Sipad

e l'amico

Palazzini

che mi ha permesso di essere qua

spero di trovare subito

ecco

Abbiamo già sentito che Erminio ha già spiegato tutta la presentazione clinica delle lesioni delle vie biliari dopo colicistectomia che appunto in linea di massima in un quarto dei casi vengono riconosciute già all'atto operatorio con una riparazione immediata che può essere sia chirurgica laparoscopica ma anche endoscopica.

Perché molto spesso siamo stati chiamati dal chirurgo che si è accorto di un danno e quindi subito ci ha chiamato per vedere di rimediare immediatamente.

E questo è anche importante e vi farò vedere un caso che ci è capitato perché poter collaborare con i chirurghi è importante.

Quindi abbiamo visto già tutto questo, è già esposto nelle relazioni che mi hanno preceduto.

Vorrei soffermarmi un attimo su questa. Noi endoscopisti abbiamo più o meno fatto una... no, addio, ho perso tutto.

Volevo la freccia?

sezione completa della transizione e come

ha già detto Erminio molto spesso quando

facciamo la diagnosi la sfinterotomia di

per sé è sufficiente a risolvere i

problemi e questo lo dico perché per una

cosa io non vi aspettate dalla mia

relazione una risoluzione delle

definizioni precise su quello che deve

fare l'endoscopista o il radiologo

perché purtroppo non esistono. Sono

Sono stati fatti vari studi su questo, su mettere due o tre protesi nel drenaggio del cistico, eccetera.

Noi mettiamo una protesi di plastica ma il leak biliare continua, allora il chirurgo ci richiama, ma come che hai fatto, eccetera.

Perché purtroppo non c'è niente di standardizzato in questo campo e ogni caso è comunque diverso dall'altro.

Anche se ci sono tutte queste classificazioni, di fatto ogni caso segue una evoluzione clinica e chirurgica diversa.

E' importante la risonanza magnetica.

Voi vedete qui questo caso che ci era arrivato con perdita di bile in addome.

Come la CPRE fa vedere che è tutto normale, epatico destro, epatico sinistro, epatico destro, epatico sinistro, questa fatta a pressione, eccetera.

Mentre la risonanza magnetica ci fa vedere che manca tutto un segmento destro, che peraltro poi noi siamo riusciti con un rendezvous a ricostruire, ve lo farò vedere in seguito.

Vediamo le lesioni di tipo primo, cioè quelle più banali che sono quelle spesso legate alla perdita di mezzo di bile dal cistico, che possono essere risolti sia con la semplice sfinterotomia, con la posizionamento di protesi biliari di plastica,

ma meglio ancora, anche se purtroppo molto costose, il posizionamento della protesi metallica che adesso vengono costruite anche rimovibili.

Questo è l'importante, è spesso una cattiva diagnostica preoperatoria, questo paziente che aveva tutti questi calcoli e quindi l'ipertensione biliare ha determinato una apertura, la clip che ha mollato sul dotto cistico.

Importante la collaborazione con il radiologo, il quale in questo paziente in cui c'era perdita di bile in addome senza un drenaggio, è importante che il radiologo metta il drenaggio per cutaneo per evacuare tutta la bile.

È stato già fatto vedere il caso del cistico che nasce da un dotto di destra e qui è importante che l'endoscopista conosca bene l'anatomia e conosca bene le eventuali variazioni biliari.

In questo caso appunto messa una prima protesi la bile continuava a uscire e finalmente abbiamo studiato meglio e abbiamo visto che il danno era su questo dotto accessorio e quindi posizionando poi un sondino nasobiliare abbiamo risolto il problema.

Il tipo B, quelli con danno maggiore con l'astenosi. Con l'astenosi vedete qui c'è un'astenosi, si riesce con difficoltà a superare l'astenosi, vedere le vie biliari sono integre e qui in questo caso è opportuno posizionare delle protesi più larghe.

E vi spiegherò poi perché. Il terzo caso pure con una stenosi settoriale, su una stenosi settoriale di un dotto principale e viene risolto con la protesi metallica che qui si vede male.

Comunque anche questo è uno dei miei primi casi in cui le clip sono state messe troppo vicino al dotto epatico che ha determinato la stenosi.

Questo per esempio è un caso pure di un paziente trapiantato con l'astenosi dell'anastomosi che viene dilatata e posizionata la protesi metallica.

Protesi metallica e le protesi negli ultimi tempi con Salvatori, dato che purtroppo c'è il problema delle sepsi in questi pazienti, adesso poi le sepsi ospedaliere si stanno moltiplicando a vista d'occhio,

poniamo le protesi all'interno della via biliare per evitare la comunicazione e il reflusso del contenuto dodenale nella via biliare a favorire le colangiti.

Il problema che comporta una difficoltà poi per l'endoscopista è togliere le protesi che stanno dentro al coledoco, perché poi bisogna entrare dentro e toglierle.

Questo è un caso di lesione che era stata vista dal chirurgo e riparata, riparata che però poi è venuto con l'ittero, è venuto con l'astenosi a livello dell'epatico comune e addirittura con una perdita di sostanza,

con la perdita di mezzo di contrasto in addome.

Nel primo tempo ho messo una protesi di plastica, tolta dopo tre mesi, la plastenosi è ancora abbastanza serrata,

quindi ho messo una protesi metallica rimovibile e le cose sembrano andare bene.

Quando vado a rimuovere la protesi, che succede?

Una parte la difficoltà a togliere la protesi che stava dentro alla via biliare, però riesco a prenderla, ma non viene.

Quindi ho dovuto chiamare il radiologo che me l'ha staccata con un palloncino intorno, me l'ha staccata dalla via biliare, tiro,

Tiro, Salvatore mi dice tira che viene, perché tutto viene sempre, la lesione è abbastanza risolta, ma sono venute le clip e un filo di sutura, guardate quanto è lungo.

Quindi il chirurgo a volte che non è capace a risolvere è meglio che non faccia nulla, perché poi succedono queste situazioni.

Il problema sorge quando in situazioni del genere la via biliare è completamente tranciata e quindi devo chiamare per forza Salvatori.

E Salvatore dal suo letto di dolore arriva anche per grazie a me.

Ringrazio poco.

E 76 dopo colecistectomia laparoscopica 63 e 13, insomma lo leggete. Naturalmente io faccio, viene il paziente che sta male, iterico eccetera, la colangiografia non dice niente, la colangiorisonanza, faccio la CPR e non vedo niente, c'è la clip proprio sul coledoco.

E allora qui parte l'avventura, perché il problema è anche mio che devo perforare questa occlusione, quindi con la guida rovesciata, con la guida rovesciata la parte rigida della guida perfora il coledoco,

Salvatori da sopra vede la via biliare e ci ritroviamo con lui con un sistema di rimozione tipo ansa da polipectomia, prende la mia guida che sta qui in addome nel sottopatico.

Bisogna dilatare la perforazione che avevo fatto e poi vengono posizionati due drenaggi sia a destra che a sinistra e poi quattro protesi.

Quattro protesi biliari di plastica che garantiscono che vengono tenute per un anno.

Questo è il controllo con la risonanza magnetica che fa vedere che le vie biliari sono sane.

Purtroppo le protesi danno dei disturbi nella detezione delle immagini e quindi non si vede benissimo.

però fa vedere che le vie biliari sono sane e qui dopo un anno, perché noi puntiamo a tenere, contrariamente a quanto dicono altri colleghi, a un anno.

Le protesi si otturano, perché si otturano dopo tre mesi, lo sappiamo, però la bile continua a passare tra una protesi e l'altra.

Passa tra una protesi e l'altra, tolte le protesi a volte ci accorgiamo che ci sono dei calcoli residui che però sono facili da rimuovere con il palloncino.

Vedete qui la lesione. Vi faccio vedere qualche altro caso, questo è giusto per farli vedere perché noi li ricordiamo per storia, noi ci ricordiamo, ah questo è di Tizio, Tizio 1, poi dopo un anno arriva dallo stesso ospedale, Tizio 2, Tizio 3, Tizio 4, siamo arrivati a un Tizio stesso Q5.

Sempronio non è arrivato

ma sono arrivati anche casi da Messina

e quindi la risonanza

a due anni ci fa vedere

che la pervietà è ancora ottima

questo è un caso

proprio di quelli difficili

proprio guardate

come noi diciamo

l'ilo è stato rasato a zero

questo è tizio 5

tizio 5

e l'ilo

Salvatori è riuscito da sinistra

a passare, guardate che c'è al controllo, cinque dotti tutti staccati dall'ilo, cinque dotti tutti

staccati dall'ilo, cinque dotti, per cui lui ha fatto cinque transepatiche, uno, due, tre, quattro,

cinque, quattro, cinque con cinque protesi, cinque protesi, lui utilizza le nostre rigirandole e le

le utilizza e poi così come quest'altro caso, guardate il numero delle clip che sono state messe,

guardate quante clip ci sono, quindi immaginate il problema del chirurgo che è tutta la clippatrice.

Alla stessa maniera, questo è un altro caso, mi veniva da Messina addirittura messa una protesi,

Però la bile continua, vedete che allora per via percutanea è stato visto questi dotti di destra e abbiamo fatto una ricostruzione, ho quasi finito, una ricostruzione, messe due protesi biliari a destra e una a sinistra per mantenere la pervietà, una nell'epatico comune.

E vedete che ha il controllo, la buona pervietà eccetera. Questo è un altro caso solo per farvi vedere la distanza tra i due monconi. Guardate che distanza, più di una vertebra, quasi 4 cm di distanza tra i due monconi.

Anche questo risolto brillantemente, l'avete già fatto vedere, io questo schema lo faccio vedere, che sicuramente è stato detto dal primo relatore che è appunto tirando quando c'è flogosi nel triangolo di calò, tirando e il coledoco viene scambiato per il cistico quando è sottile.

Quindi risultati, 77 pazienti dei 79, l'abbiamo messo le protesi, 2 sono stati il chirurgo che ce l'aveva mandato e ha preferito fare subito una reparazione chirurgica, dopo 12 mesi 8 pazienti hanno avuto degli episodi colangitici, che peraltro siamo riusciti a dominare con la terapia antibiotica e 4 con la litiasi, avevano avuto della litiasi.

4 pazienti sono stati ritrattati perché al controllo la stenosi si era rifatta.

Pazienti a 5 anni, 31 pazienti sono assolutamente asintomatici, però purtroppo molti pazienti, un po' perché non tornano da noi, perché in effetti, adesso vi dirò, perché in effetti le manovre sono abbastanza lunghe.

Si tratta di un mese di terapia perché devono fare 5-6 controlli radiologici e poi posizionare le protesi perché non è che si fa tutto in un momento. Prima si fa l'approccio destro, poi anche il sinistro, poi si fanno i controlli.

Quando la perdita di sostanza finisce, quando non c'è più perdita di bile, se si è formata una canalizzazione si possono mettere le protesi. Le protesi vanno tenute un anno, quindi un anno devi tornare, eccetera, eccetera.

Quindi molto spesso questi pazienti preferiscono non venire da noi oppure perché stanno in periferia o qualcuno a Messina, vanno dal chirurgo, eccetera.

Sicuramente il trattamento cosire del rendezvous ha forse una mortalità e delle complicanze inferiori, comunque nulla vieta che il trattamento chirurgico possa sempre essere fatto perché se qualche caso si riforma l'astenosi c'è sempre lo spazio per fare l'abiduto anastomosi.

Quindi abbiamo detto il tipo A che è il più semplice, se lo guariscono nel 95%, questo vorrei fare notare che purtroppo non c'è niente di ben definito.

Ogni caso è a sé, abbiamo il 95% di guarigione immediata che poi va trattato fino all'85% e quindi questo è il nostro lavoro che prevede la ricostruzione completa.

Quindi, in conclusione, la CPR sicuramente è l'esame più efficace per stabilire esattamente il tipo di lesione, la sede della lesione, perché spesso la colangio-risonanza non è così dirimente.

Sicuramente ci vuole la collaborazione tra il chirurgo, l'endoscopista e il radiologo interventista.

L'endoscopista che venga dalla chirurgia perché conosce i problemi della chirurgia. Io stesso ho fatto a suo tempo, quando si è cominciato, ho fatto tante con le cistectomie laparoscopiche e poi adesso ho smesso, faccio solo l'endoscopista.

E bisogna anche che il chirurgo abbia fiducia nel suo endoscopista e nel suo radiologo. Questo trattamento è un trattamento mini-invasivo, così come non accanirsi su dotti aberranti, perché spesso vanno da soli in atrofia.

Mi ricordo un caso che chiedemmo il parere a Bismuth e ha detto non vi preoccupate, quel dotto andrà in atrofia, sicuramente costa di più, però abbiamo meno mortalità ed è meno invasivo.

Sicuramente anche evitare la parotomia esplorativa. Molto spesso da tizio che nominavo prima, una volta ci ha telefonato, mi sa che ho legato l'epatico comune, che devo fare? Fermati, metti tre drenaggi e chiudi il paziente e mandalo in un centro.

Questo è il messaggio che dobbiamo dare ai giovani, fermati se c'è qualcosa che non va, fermati, metti il drenaggio e mandalo e aspetta, eventualmente aspetta.

E poi anche il paziente ben informato, che deve essere importante, così come è antipatico che una ragazza di 20 anni vada a finire a fare un epatico digiuno, quindi eventualmente possiamo cercare di fare un intervento meno invasivo.

Grazie dell'attenzione.

Bene, molto bene anzi. Abbiamo anche recuperato sul tempo, ma non a scapito della chiarezza e della bellezza delle immagini e della precisione delle informazioni che ci hai fornito.

Adesso andiamo, Pietro Bisagni, il trattamento laparoscopico.

Grazie al Presidente e ai moderatori, grazie al Professor Palazzini per averci dato lo spazio e la possibilità di parlare di questo argomento interessante.

Interessante anche il fatto che il primo chirurgo che parla di trattamento parli del trattamento laparoscopico, quasi singolare, nella sequenza avrebbe da dire prima la parotomia poi la paroscopia.

però tutto questo è inserito nella realtà in cui siamo

di cui abbiamo già ampiamente parlato

cioè che questa patologia della colecisti

viene trattata nella quasi totalità dei casi

per via la paroscopica

l'incidenza delle lesioni è aumentata

con l'introduzione di questa tecnica

meno di un terzo, l'abbiamo già detto, delle lesioni

viene identificato in corso di colecistettomia

e la gestione di queste complicanze, e questo è il punto che stresso di più insieme ovviamente a tutti coloro che hanno parlato prima,

deve richiedere per forza un trattamento multidisciplinare.

Nessuno di noi è solo nel trattamento di questo.

Il chirurgo certamente che in qualche modo sente la responsabilità diretta del paziente,

ugualmente anche l'endoscopista, anche il radiologo interventista che hanno nel chirurgo

un alter ego per trattare insieme questo tipo di lesioni. L'incidenza è maggiore, i lavori lo

dimostrano in maniera direi abbastanza chiara, non sono cifre pazzesche ma sicuramente c'è una

differenza significativa. Di classificazione se ne è già parlato abbondantemente e sicuramente

Ovviamente non esiste un'univoca classificazione che ci aiuti da questo punto di vista, qui ne ho citate due ma sono citabili molte di più.

Quali sono le possibilità terapeutiche?

Se la fistula biliare è semplice, la sfinterotomia e l'eventuale posizionamento distente è certamente un ottimo trattamento,

Ma se la fistula biliare è maggiore può essere richiesta anche l'intervento del chirurgo laddove non riesca il trattamento conservativo.

Nella presenza di stenosi benissimo, protesi e quant'altro ricordiamoci che a fallimenti successivi del tentativo di dilatazione o quando la protesizzazione deve essere prolungata alla fine una epatico digiuno ampia su una via biliare che a quel punto è divenuta dilatata è certamente per il paziente un buon trattamento perché certamente a lungo termine se ben fatta non richiede altri trattamenti.

Quando la sezione duttale è completa ovviamente il trattamento è per lo più chirurgico,

fatte salvo le esperienze, alcune delle quali abbiamo visto nella relazione precedente.

Cosa fare se si diagnostica una lesione durante l'intervento chirurgico laparoscopico?

Innanzitutto avere chiara com'è l'anatomia, quindi la colangiografia è un punto essenziale,

Bisogna avere la possibilità di farla e bisogna farla per rendersi conto di che tipo di danno si è procurato e quale lesione si è andata a procurare. Perché? Perché dotti piccoli possono anche essere legati o un tentativo di riparazione diretta.

Pensiamo banalmente a quello che a tutti capita, il lusca sul letto della colecisti, che solitamente richiede un trattamento, casomai con un punto di sutura, se si ha l'expertise per farlo, o comunque una chiusura diretta, mentre invece lesioni più importanti richiedono trattamenti più significativi.

Attenzione, attenzione, attenzione, è vero che stiamo parlando di lesioni delle vie biliari,

ma non possiamo dimenticarci che quando misconosciamo in qualche modo l'anatomia dell'illo epatico

è facilissimo che alla lesione della via biliare sia associata una lesione vascolare,

che talvolta è una lesione vascolare anche maggiore.

E quindi questo non va misconosciuto e va identificato il problema,

Perché la risoluzione di uno, solamente del problema sulla via biliare, misconoscendo il problema di vascolarizzazione, potrebbe poi portarci a delle delusioni successive importanti.

E' importante il timing, quindi abbiamo detto, è possibile che lo ritroviamo intraoperatoriamente con una struttura duttale che non ci aspettavamo, tipicamente per l'errore citato alla fine della relazione precedente, oppure lì che è gibiliare sul campo operatorio che non ci aspettiamo.

Ma può essere anche un'identificazione, abbiamo detto, in circa due terzi dei casi e anche più nel percorso post-operatorio.

E quali sono i fattori che dobbiamo pensare quando pensiamo a quando e come ripararlo?

Beh, ci sono fattori che favoriscono il trattamento immediato, che sono il fatto che lo trattiamo subito e quindi per il paziente è certamente meglio se trattato in maniera adeguata, se trattato in maniera adeguata, sottolineato direi più volte.

Evitiamo che ci possano essere dei bilomi, se le lesioni sono semplici le possiamo trattare immediatamente su un terreno abbastanza vergine, se lo possiamo trattare immediatamente se non abbiamo come abbiamo già detto una lesione vascolare, se il paziente è ovviamente stabile.

La riparazione successiva ovviamente fa sì che il paziente venga trattato più tardivamente, questo è da riservare soprattutto alle lesioni complesse, tutte le volte che sospettiamo una lesione termica questo ci aiuta meglio a determinare e delimitare meglio il tipo di lesione e evitare di misconoscere problematiche di vascularizzazione della via biliare stessa.

Il timing quindi o è immediato, per immediato si intende la riparazione post-operatoria, parlo sempre entro una settimana in linea di massimo, oppure come abbiamo già detto tardivo.

Ci sono dei key point nel trattamento ed è che la diagnosi e il trattamento precoce sicuramente migliorano l'outcome, che la colangiografia ha un ruolo chiave, che ci vuole un chirurgo esperto nel trattamento di queste cose.

L'è stato già detto più volte, lo ribadisco ulteriormente. L'epatico di giunostomia è di fatto il trattamento di scelta più importante che viene fatto in questi casi di affaranti a lesione importanti. Il follow up a lungo termine è un problema essenziale.

pensare che a 5 anni

a un anno

a 5 anni il problema sia risolto

è un errore

bisogna che il paziente venga seguito idealmente

per 20 anni

poi è verissimo che se la maggior parte di questi viene perso a follow up

qualcuno va anche in un altro centro

e così via

però è indubbio che

la qualità

della anastomosi fatta

o comunque della riparazione eseguita

e soprattutto

soprattutto le eventuali sequele a lungo termine, devono richiedere un follow-up lungo,

un follow-up che deve riguardare anche la qualità della vita del paziente.

Questo lavoro è già stato citato, di questo lavoro è interessante appunto il discorso

sulla qualità di vita di questi pazienti e qua viene sottolineato come per stenosi importanti

già trattate più volte endoscopicamente, a un certo punto viene il momento di fare la scelta

chirurgia o proseguire con i trattamenti endoscopici. Ma esiste, la domanda che viene

posta a me è, esiste un ruolo per la laparoscopia? Ci sono varie indicazioni in letteratura che sono

anche datate o più recenti, in cui sostanzialmente le lesioni, viene detto che le lesioni minori

riscontrate in corso di chirurgia di colicistetomia laparoscopica possono essere trattate quasi

sempre in laparoscopia, purché correttamente diagnosticate e da questo punto di vista

risottolineo la necessità della colangiografia. La laparoscopia può avere anche un ruolo nella

diagnosi, talvolta nel trattamento delle lesioni diagnosticate nel postoperatorio, evitando per

esempio laparotomie non necessarie. Quindi il ruolo della laparoscopia è principalmente

principalmente nella diagnosi e nella classificazione, escludere lesioni agli organi vicini, non dimentichiamo che una fuoriuscita di bile può anche significare lesione non solo della via biliare ma per esempio del duodeno in corso di colecistotomia per importanti colecistiti, possibilità di trattamento immeniato o bridge per un trattamento definitivo.

In altre parole, ruolo della laparoscopia nella toaletta del cavo peritoneale, sicuramente, in alcuni casi nel trattamento laparoscopico, qui per esempio con il posizionamento di un tubo a T in presenza di una lesione,

o in altri casi con la capacità di, come è capitato nel mio centro a me in questo caso, riconoscere una problematica prossimale, incannulare i dotti e procedere a una anastomosi, in questo caso open, chiaramente open, di tridutto digiuno plastica.

È possibile confezionare un epatico digiuno in laparoscopia? Sì, è possibile. Ci sono centri che lo fanno. Certamente si è detto prima non fare la tua unica epatico digiuno in un anno il giorno che procuri una lesione della via biliare e su questo sono totalmente d'accordo.

Se abbiamo detto questo, ha maggior ragione non fare la tua unica epatico digiuno, la paroscopica, il giorno che hai avuto un danno sulla via biliare.

Però è possibile farlo e ci sono esperienze di vari gruppi che lo propongono anche dopo, anche in corso di lesione intraoperatoria, di lesione della via biliare o per trattamento di lesioni biliari.

I trocar sono sostanzialmente posti come nella colecistetomia con l'aggiunta in generale di un trocar. Io se posso scegliere a questa posizione che utilizzo normalmente per la colecistetomia laparoscopica quindi in quel caso vado avanti in questo modo ma se invece devo ritornare sul paziente e penso di poter fare un epatico digiuno preferisco lavorare dai medio alle gambe però queste sono preferenze del singolo operatore.

Il trocar aggiuntivo è di solito in ipocondrio destro. Ci sono delle note tecniche. La prima nota tecnica è che devono valere gli stessi principi, lo diciamo sempre quando parliamo di laparoscopia, della chirurgia open.

Quindi l'isolamento del moncone prossimale deve essere completo e deve valutarne la vascolarizzazione. Non andiamo a fare un'anastomosi su tessuti necrotici o comunque danneggiati per calore durante l'intervento.

Va ottenuto un imaging adeduato per la valutazione completa dell'albero biliare, se torniamo sul paziente avremo già un imaging dato dalla colangiorisonanza a cui io quasi sempre chiedo se è possibile di associare anche un attacco o un mezzo di contrasto sempre per andare a valutare le possibili problematiche vascolari e di vascolarizzazione intrepatica.

Da ultimo ma non ultimo una sutura sicura dal punto di vista anatomico con materiali adeguati. Se devo scegliere io di solito uso un filo a lento riassorbimento, un monofilamento a lento riassorbimento, però poi dopo nelle esperienze c'è anche chi utilizza il filo intrecciato riassorbibile senza particolari problemi.

solitamente punti staccati

punti staccati

con nodo esterno

se utilizziamo un filo

a lento riassorbimento monofilamento

se il nodo è esterno

bisogna avere un'attenzione particolare

che il nodo sia ben dato

cioè il nodo di rodere deve avere

tenuta

adeguata

in conclusione

la laparoscopia ha a mio avviso un ruolo

e può essere un valido strumento

nella diagnosi e nella gestione e nel trattamento talvolta delle lesioni di atrogine della via

biliare. Il trattamento laparoscopico di complicanze maggiori diagnosticate in corso

di colecisettomia è attuabile ma solo in centri e con chirurghi esperti da questo punto di vista

non è il momento del principiante. Ci sono degli accorgimenti tecnici da avere alcuni dei quali

abbiamo sottolineato prima. La laparoscopia è utile nella valutazione del timing ottimale per

per la riparazione della lesione, il timing ottimale ne abbiamo già parlato.

In tutto questo la laparoscopia è un ulteriore strumento in mano al chirurgo

in mezzo a un team di persone che si devono occupare di questo paziente.

Grazie.

Complimenti, evidentemente il problema nel problema,

perché se ci troviamo di fronte al rischio di lesioni iatrogeniche delle vie biliari in laparoscopia,

immaginiamo che competenza è necessaria per una ricostruzione laparoscopica del danno.

Ma ne parleremo alla fine, invito Bruno Nardo a parlarci del trattamento chirurgico laparotonico.

Lentamente stiamo recuperando qualche minuto, se ci dai una mano anche tu.

Intanto ringrazio il Presidente e il Moderatore, è un piacere ritrovarci nella SIPAD insieme ad amici che fanno parte del Consiglio Direttivo, di cui faccio parte anch'io.

Spesse volte che siamo ritrovati qui a parlare di questo problema, mi ricordo il bellissimo incontro che ha fatto Rigamonti a Trento,

Abbiamo parlato di lesioni di atrogene delle vie biliari, quindi è un problema ricorrente che ci porta sempre ad essere molto attenti sull'indicazione e sulla tipologia di intervento da attuare.

Vi parlerò del trattamento laprotomico della lesione di atrogene delle vie biliari, compito che mi è stato assegnato.

Gli incidenti di percorso possono essere molteplici durante una colicistectomia laparoscopica e ovviamente sono incidenti non soltanto sulle vie biliari,

ma purtroppo si possono avere anche gravi incidenti sulla parte vascolare, quindi sulla vascolarizzazione e poi anche sul duodeno e anche sul colono, quindi incidenti molteplici che possono capitare anche in mani esperte.

Mi ricordo bene quando nel 2010 organizzai a Cosenza, dove ho retto per 5 anni un centro di chirurgia epitobiliopancreatica, un corso teorico-pratico di formazione. C'era il professor Nuzio invitato a fare una lettura sulla chirurgia epitobiliare e allora lui ci presentò la sua esperienza sulle lesioni di atrogene dei viabiliari.

In questo parterre, a parte il nostro segretario della SIPAD, Carlo De Verro, che saluto, c'è anche il compianto professor Capussotti che è legato a me da lunga amicizia e c'era anche il professor Macucci, Pinna, Torzilli, il mio maestro, il professor Cavallari, insomma tanti altri a parlare di questa problematica.

E in quell'occasione il professor Nuzzo presentò la sua esperienza su questo studio multicentrico a voi tutti noto nel 2005 pubblicato in cui mandò, comprese anche la clinica chirurgica seconda dell'Università di Bologna da cui provengo, questo questionario.

ha avuto il 58% di risposte e alla fine, come sapete, la percentuale di incidenze delle vie biliari

in un triennio 98-2000 in Italia è stata del 0,4% di cui nel 75% dei casi le sioni maggiori.

Questo è il report del professor Nuzzo, voi tutti noto, mi vorrei sottolineare che nel 90% dei casi

si fa un trattamento laparotomico, questo fino al 2005, almeno questi sono i dati della letteratura,

ovviamente prevalentemente per fare interventi di epatico digiuno su Anzalorù,

ma non mancano, come diceva anche il collega che mi ha preceduto, il collega Bisagni,

l'approccio laparoscopico, soprattutto per le lesioni minori, laddove bisogna riparare una lesione minore

oppure dove bisogna posizionare un tubo di guerra oppure fare un lavaggio, una toaletta addominale.

E quando invece le lesioni vengono scoperte post-operativamente, quindi dopo la settima giorno, comunque dopo sei settimane, anche qui il ruolo della chirurgia laparotomica prevale con un 60%, ma c'è spazio perché i colleghi radiologi endoscopisti che abbiamo visto possono intervenire.

L'importante è che poi si abbia l'accortezza di mandare questi pazienti, laddove non c'è un'adeguata esperienza, al centro di riferimento.

È essenziale che la riparazione sia tempestiva e tecnicamente, se possibile, perfetta al primo intervento.

Che si faccia la parotomica, che si faccia la paroscopica, che si faccia la robotica, che si faccia come volete farla.

l'importante è che sia tecnicamente perfetta e soprattutto al primo tentativo, perché i reinterventi di questa chirurgia sono estremamente penalizzanti.

Perché? Perché al primo posto di azioni giudiziarie abbiamo le lesioni di atrogene delle vie biliari in chirurgia.

Ovviamente i pazienti o i familiari fanno causa in casi estremi quando c'è l'exitus del paziente.

Vi farò vedere, ci sono casi in letteratura pubblicati proprio su questa tematica, però ci sono anche casi di insuccesso della prima riparazione.

per essere un contenzioso medico legale per portare il chirurgo a giustificarsi sul perché non ha fatto l'intervento e magari in tempi rapidi e in maniera adeguata.

Ma chi lo deve fare questo intervento? Questo è un bellissimo lavoro pubblicato di recente, cioè di recente nel 2009, ma che pone una visione di chi deve intervenire e cosa deve fare.

Se la riparazione lo fa il chirurgo che fa la lesione di atrogene vedete la percentuale di successo, parlo per via la parotomica, l'intervento chirurgico è del 13% che può aumentare al 21% se c'è l'aiuto degli endoscopisti e radiologi.

Ma se il chirurgo che ha esperienza in chirurgia epatobidiopancreatica o epatobiliare ha il successo al primo tentativo di riparazione del 90% e se andiamo a vedere se questo intervento viene fatto dopo le 6 settimane, la percentuale di successo è del 88% contro lo 0% del primo chirurgo che ha fatto il danno, che ha creato la lesione.

Quindi attenzione a chi e chi deve fare la riparazione.

Ovviamente non parlerò della classificazione, però noi è cara questa di Strasberg che seguiamo, anche se incompleta, perché appunto comprende le lesioni vascolari e quindi anche questa di Hannover del 2007 penso che sia anche giusto citare e che spesso seguiamo quando ci sono associate anche lesioni vascolari.

Vi parlerò di uno spacchiato dell'esperienza del Sant'Orsola dove abbiamo raccolto di recente grazie a una studentessa che si è laureata con me a luglio come relatore e quindi ha raccolto le 61 lesioni di atrogene delle vie biliari occorse a Sant'Orsola, 6 casi su 1780 con l'icistectomia quindi dal 1995 al 2007 e altri 55 che sono giunte alla nostra osservazione da altri ospedali.

Vedete come 13 casi, quindi il 21%, hanno fatto una diagnosi intraoperatoria, vedete qui la tipologia delle lesioni, prevalentemente della via biliare principale, prevalentemente lesioni E1 e E2 della classificazione di Strasberg.

E come sono state riparate? 5 casi un'anastomia sibilio-digestiva open, 3 casi una struttura diretta di cui 2 video laparoscopiche e una open, 3 e 5 casi di plastica su tubo di chiaro di cui 4 casi open e 1 caso per via laparoscopica, quindi è chiaro che dipende dall'esperienza di chi si trova in sala per decidere soprattutto sulle lesioni minori se farlo con tecnica open o laparoscopica.

Quando invece parliamo di diagnosi post-operatoria, quindi con stenosi, con lesioni di atrogene, abbiamo raccolto 48 pazienti su 61 che giunti alla nostra osservazione, vedete come nella nostra grande maggioranza si trattava di lesioni E1 e E2 della classificazione di Strasberg, casi E3 e E4 sono più impegnativi perché richiedono un trattamento di epatico digiuno bidotto più complesso.

E nell'esperienza della Sant'Orsola vedete come il 98%, cioè tutti i casi, c'è uno, ha richiesto un epatico digiuno su Anzalarù.

Un caso, aggiunto alla nostra osservazione, nel 98 ha richiesto una resezione epatica, un'epatectomia destra.

Perché? Perché nel 98 una colicistectomia fatta in altra sede per una sezione del dotto epatico destro,

Il chirurgo aveva creato una sezione dott. epatico destro, vedete un tentativo di riparazione con un epatico di giuno su Anza Leroux, fatta sempre dal primo operatore, dal chirurgo che aveva creato la lesione e poi una serie di stenosi delle vie biliari su questo dott. epatico destro, tentativi ripetuti di dilatazione della via biliare.

Alla fine è giunta la nostra osservazione nel 99, 11 mesi dopo questo intervento e alla fine si è fatta una epatectomia destra con abbattimento dell'epatico digiuno e vedete quindi il controllo con angiografico in sesta giornata post operatorio con sondino transnelaton, vedete quindi la via biliare di sinistra integra, paziente dimesso e mi risulta vivente con l'esame nella norma anche grazie alla raccolta casistica di questa studentessa.

E' chiaro che tutti ci vorremmo trovare di fronte a una via biliare così bella, ampia, nel corso di una duodenocefalo-pancrasectomia, in cui è facile abboccare la via biliare all'ilo, ma in alcuni casi, come nelle lesioni E3, ne abbiamo viste 9, abbiamo dovuto ricorrere ad una plastica dei dotti epatici destra e sinistro per fare una mastoma sibilo-digestiva che avesse una garanzia di tenuta,

Così come in otto casi della casistica di Bologna abbiamo dovuto fare una biduttoplastica con dotto epatico destro, un'anastomosi termino laterale e un dotto epatico sinistro, un'anastomosi latero laterale.

Come vanno queste epatico-digiuno-anastomosi?

Questa dottoressa l'ha fatto vedere in questa seduta di laurea di recente, qualche mese fa, nella nostra casistica, 120 mesi, quindi 10 anni, c'è un 90% di riuscita dell'epatico-digiuno e gli insuccessi si hanno nei primi mesi, evidentemente laddove ci sono delle epatico-digiuno fatte su due dotti epatici o comunque con difficoltà tecniche, ci può avere quindi chiaramente un danno, una scarsa.

E nella casistica personale che ho condotto in quei 5 anni che sono stato a Cosenza, era un centro di chirurgia epatobiliopancreatica messo su per volontà della Regione Calabria e abbiamo fatto un po' di chirurgia epatobiliopancreatica tra cui 544 con la cistectomia laparoscopica.

Anche noi abbiamo fatto dei danni, abbiamo fatto due lesioni di atrogene per una percentuale di 0,36% e abbiamo raccolto anche altre lesioni di atrogene in quel periodo 6 per un totale di 8 lesioni di atrogene delle vie miliari.

In un caso la diagnosi è stata intraoperatoria, in 7 casi una diagnosi postoperatoria, vedete questo il trattamento, nella stragrande maggioranza dei casi, in 4 casi più 2 delle lesioni gravi, lesioni E1, E3, E4 e questo ha comportato in 6 casi un epatico digiuno open.

open perché insomma la maggior parte di questi pazienti oltretutto voglio sottolineare arrivano

già alla nostra attenzione con una laparotomia perché il chirurgo nel tentativo di fare qualcosa

apre l'addome e quindi ci troviamo di necessità con l'addome già aperto e chiuso e quindi fare

una laparoscopia in un paziente che è stato aperto il giorno prima mi sembra insomma una

cosa difficile da ipotizzare. Ovviamente in un caso per via videolaparoscopica abbiamo inserito

un tubo di Kerr e in un caso una videolaparoscopia che ha consentito di fare una toaletta addominale

un'endoprotesi. E questo è un caso di questo signore di 52 anni, è giunto a nostra osservazione,

vedete dopo questa videolaparoscopia fatta in altra sede, ha avuto questo problema con

una chiara lesione della via biliare con una clip che si vede benissimo qui messa di

di traverso diciamo sul dotto epatico comune, è ovviamente il dato intraoperatore della colangiografia

che si deve assolutamente fare, documentato una chiara lesione della via biliare

e questo è il campo operatorio che è diverso da quello che vi ho mostrato di una adudenoceforo pancreasectomia,

si riconosce a fatica la via biliare che qui è repertata su fili di sutura,

in questi casi io uso il PDS 4.0, due semi continui di PDS senza drenaggi,

a meno che non ci siano delle situazioni particolari, vedete l'arteria epatica tutta scheletrizzata per verificare che non ci fossero anche delle lesioni vascolari.

Il paziente è andato a casa dopo 20 giorni di decenza post-operatoria e all'ultimo follow-up una bilirubina presso piena norma.

Ma l'esperienza maggiore c'era ovviamente questo centro della John Hopkins University che nel 2005,

A parte l'esperienza che vi illustro rapidamente, mi preme sottolineare come in questa chirurgia, questa riparazione, questo epatico di giunanostomosi fatto con tecnica open in una struttura come la John Hopkins University, la sopravvivenza, la mortalità è stata del 1,7%, quindi abbiamo anche una mortalità di questi pazienti, con una complicanza che è del 42%, almeno uno di questi pazienti ha sperimentato una complicanza minore o maggiore.

E anche abbiamo avuto un input da parte del mio amico Jack Breghetti che di recente ha pubblicato anche un interessante modo per riparare lesioni di atrogene delle vie biliari quando c'è una perdita di sostanza e hanno proposto questa tecnica di utilizzo del legamento rotondo per riparare la parete persa della via biliare.

mi sembra un'interessante tecnica che è stata di recente pubblicata e che consiglio in casi particolari in cui ovviamente in maniera open non si riesce a trovare una soluzione al problema.

Ma quindi quale può essere il buon comportamento di fronte a una lesione di atrogene delle vie biliari?

Ben documentato in questo articolo in cui dipende dalla diagnosi se la fate intraoperatoria oppure postoperatoria a distanze di 6 mesi, di 6 settimane o oltre le 6 settimane.

Ovviamente adesso non sto a specificare questi concetti ma il concetto principale è questo, quando ci sono lesioni di atrogene delle vie biliari maggiori un epatico di giunostomia fatta bene, un'anastomosi fatta bene, eventualmente con un bidutto è sicuramente l'indicazione principale.

Però non dobbiamo dimenticarci che nelle lesioni tardive, nelle lesioni di atrogene con steno, si può arrivare anche al trapianto di fegato e dopo il trapianto di fegato ci sono anche delle mortalità post-operatorie.

In questo bellissimo articolo dell'argentino Santibanes, pubblicato con esperienze di 20 anni,

vedete come il trapianto di fegato per lesioni di atrogene delle vie biliari è andato nel corso degli anni via via diminuendo,

però esiste ancora l'indicazione al trapianto di fegato e soprattutto nella sopravvivenza a 10 anni

la curva si abbassa nei primi mesi, nei primi anni, perché sono pazienti settici,

ci sono pazienti che possono avere delle gravi complicanze anche mortali.

Noi abbiamo anche un'esperienza di trapianti di fegato dall'86 al giugno 2017, oltre 1.400 trapianti,

ma soltanto un caso è stato segnalato, che non ricordavo, di un paziente di Cesena

che è stato sottoposto a trapianto di fegato per una cirrosi biliare secondaria ad una lesione iatrogene delle vie biliari,

trattata peraltro non con l'epatico digiuno ma con ripetuti tentativi di dilatazioni, stenosi, dilatazioni, stenosi e colangite e quant'altro.

Ci sono i morti dopo il trapianto di fegato per lesioni di atrogine delle vie biliari, ci sono morti dopo colecistectomie laparoscopiche

ma anche dopo colicistectomie open e ci sono morti sia in questo studio del gruppo spagnolo

sia nello studio della letteratura, vedete 6, 1, 4, 3 morti, quindi sono delle condizioni

estremamente rare ma che quando ci sono fanno notizia, tant'è che mi è piaciuto trovare

in letteratura questo bellissimo articolo che vi invito a leggere, cioè dalla colicistectomia

la paroscopica al trapianto, quando la colicisti diventa un vasso di Pandora, perché noi siamo

abituati a nascondere all'interno dell'addome a volte le problematiche che ci possono essere,

chiamando in causa spesso e con grande perizia molti radiologi, molti interventisti, però

ricordiamoci che dal vasso di Pandora fuoriescono a volte problematiche importanti che noi cerchiamo

di coprire, ma non sempre si riesce a coprirle. Quindi diciamo questo è un problema che riguarda

soprattutto alla generazione dei giovani, perché magari non sono abituati a fare una conversione

dalla laparoscopia alla laparotomia e poi dopo quando la fanno si chiedono che cosa fare.

Quindi noi che siamo chirurghi laparotomici, prima che laparoscopisti,

quando facciamo una lesione di atrogene delle vie biliari ci ricordiamo quello che facevano i nostri maestri

e quindi fare un epatico di giuno diventa quasi la regola.

E in conclusione quindi non si può tentare quindi di riparare una lesione di atrogene delle vie biliari

Le lesioni maggiori e 1 e 2 e quelle riconosciute intraoperatoriamente possono essere riparate immediatamente ma dipende dall'esperienza del singolo operatore.

Ricordate la differenza tra chi fa la lesione e chi è esperto. Le lesioni maggiori e tra i 5 vanno inviate tutte quelle diagnosticate post operatoriamente, è stato detto ripetutamente e lo sottolineo, a un centro di chirurgia epatobiliare maggiore con esperienza.

L'approccio può essere di qualsiasi tipo, chirurgico, ci possiamo accettare di farlo laporoscopica, di farlo laporotomico, sentiremo anche la robotica, Giulia Notti che ha pubblicato di recente 14 casi, non voglio rubare la relazione successiva, ma comunque l'importante è farla bene tecnicamente al primo intervento, poi possiamo farla come vogliamo.

Ovviamente bisogna avere l'ausilio dei radiologi e degli endoscopisti e scegliere il trattamento chirurgico migliore.

E voglio sempre concludere con la famosa fase di Leonardo da Vinci che ormai è diventata una specie di zoccolo duro di questa relazione e lo ricordo perché il paziente che è stato trapiantato da noi di Cirossi Bidere Secondaria era di Cesenatico e Leonardo da Vinci è stato chiamato nel 500 da Cesare Borgia a progettare il portocanale di Cesenatico per risolvere il problema dell'insabbiamento e pare che si sia ispirato alla fisiopatologia della Coligisti per risolvere il problema.

problema dell'insabbiamento delle acque del porto canadice-senatico.

Grazie per l'attenzione.

Anche questa relazione ci ha chiarito ulteriori dubbi sulle lesioni a trattare non immediatamente

e l'approccio laparotomico sicuramente può essere quello più sicuro, è vero anche che

i giovani chirurghi dovrebbero maturare un'esperienza anche laparotomica e non soltanto laparoscopica.

Adesso l'approccio robotico, Borghi.

Buongiorno a tutti, quando il segretario mi ha chiamato dandomi questo tema a nome di

Ferdinando Caffiero del Presidente, io ho subito dichiarato che non ho mai, avete sentito

prima, insomma già parlare della laparoscopia come pionieristica sulla riparazione delle

i viabiliari, soprattutto sui danni maggiori, io ho dichiarato che non ho mai eseguito nei miei circa 400 interventi robotici

una riparazione di una viabiliare dopo il danno di atrogeno.

Però non ho potuto, diciamo, rifiutare l'invito perché è stato abbastanza perentorio e quindi lo porterò, diciamo, avanti.

E ho voluto però, se mi dai le diapositive, ecco, benissimo, ho voluto quindi iniziare da un caso clinico

perché a questo punto mi sono sentito stimolato nel riflettere semmai adesso, dopo questa esperienza di chirurgia robotica abbastanza avanzata,

semmai mi potrei mettere a riparare un danno e quindi ho ripescato un caso clinico vecchio, che ovviamente non abbiamo trattato in robotica,

vedendo semmai adesso con le skill sviluppate vorrei anche che voi lo poteste un pochettino discutere insieme a me.

Quindi un caso classico di colecistetomia con giornata 1, fistola biliare e dolore, stato settico. Ovviamente vedete il danno, vedete delle clip sull'iloepatico, non si vede la via biliare estrapatica e se procediamo si vedono delle clip a livello del pancreas, quindi diciamo che possiamo già ipotizzare il tipo di lesione con una lesione già di tipo maggiore.

In questo caso, essendoci la fistula, avevamo fatto una laparoscopia esplorativa, questa è un'altra applicazione che vi posso dire che abbiamo fatto alcune volte in caso di fistula biliare precoce, la qualità è brutta, però le clip le avete visto sotto sul bordo del pancreas, mentre qui si vede la clip sull'epatico che però non è completamente occludente, quindi c'è una perdita di vira.

A questo punto decidiamo, visto le dimensioni dell'epatico, visto lo stato del paziente, visto lo stato anche della cavità, di clippare in maniera più completa l'epatico in modo da tramutare una fistola in una stenosi completa e aspettare la detersione del cavo e quindi poi drenare ovviamente e quindi poi operare il malato in elezione.

Questo paziente è stato ovviamente a dilatazione avvenuta e condizioni diciamo ristabilite operati in open con un intervento analogo diciamo a quello che ho presentato nel già ricordato meeting di Trento,

un altro intervento di un'altra lesione dove però anche per i giovani come si diceva prima si vede come lo stato del cavo addominale dopo una lesione di via biliare non è quello di una DCP come ha fatto vedere prima lui, diciamo solo per reperire la via biliare vedete le difficoltà, incannulamenti, il radiologo interventista, io mi immagino corrobò sul paziente il radiologo interventista che mi ha dai tubi transepatici per fare una specie di rando di buvete,

vedete in questo caso noi iniettiamo e riusciamo a reperire, facciamo uscire i due drenaggi che avevamo posizionato nella sala

e poi tutto questo per capire se si possa riprodurre questo in robotica.

E poi la bilia digestiva che è fatta secondo i dettami di Nuzzo con un epiquino quindi allargandosi sul dotto di sinistra

per fare una stomosi ampia e quindi poter ottenere un risultato anche duratura a distanza.

E' possibile fare questa anastomosi? Noi abbiamo un'esperienza iniziale nella DCP robotica di un'anastomosi biodigestiva, però il campo analogamente a quello che diceva lui è ben diverso, la viabiliare è un po' dilatata ma bella, non traumatizzata, non c'è la pistola, questo tanto per farvi vedere le possibilità del robot dal punto di vista tecnico della sutura di una biodigestiva.

Si fa una continua, vedete, con un filo molto sottile, un 4, un 5, 0, un PDS, parete posteriore e poi parete anteriore.

E sicuramente rispetto alla laparoscopia questo rende meno legato all'abilità del chirurgo,

ma più facilitato da queste possibilità del robot, fare una biliodigestiva.

Allora, cosa c'è in letteratura? Perché a questo punto andiamo a vedere cosa c'è in letteratura.

Il primo caso descritto di riparazione robotica è un caso avvenuto in India in un ospedale di Nuova Delhi in cui i colleghi con un caso di E2, di lesione tipo E2, quindi una lesione che ha meno di 2 cm della convergenza però con l'epatico conservato, hanno fatto un'anastomosi con il robot, hanno fatto prima un'esplorazione laparoscopica e poi hanno fatto la lisi aderenziale e poi hanno posizionato il robot per fare la sutura biodigestiva analogamente a come vi ho dimostrato prima.

Però è un caso aneddotico, per fortuna prima di questa relazione Giulianotti ha pubblicato questo lavoro, altrimenti sarei stato un po' in difficoltà a parlarvi dei risultati perché non ci sono altri dati in letteratura.

E quindi come diceva prima Nardo, è la prima serie retrospettiva che lui ha rianalizzato, quindi lui è da un po' che in realtà ripara con il robot in questi casi e lui ha riparato a differenza dei colleghi indiani tutti i tipi di lesioni, vedete 6 bisnus 2, 5 3, addirittura di tipi 4 e anche una lesione dell'epatico di destra isolata.

Quindi diciamo ha affrontato un po' tutto quello di cui abbiamo sentito parlare oggi. I risultati, ho cercato, ve lo analizzo perché è l'unico che poi chiudo rapidamente, tempo operatorio tra le 4 e le 5 ore, non c'è stata conversione e questo devo dire è una cosa che ricorre molto in chirurgia robotica, anche in altri tipi di chirurgia maggiore rispetto alla poroscopia, probabilmente chirurgia robotica ti permette di portare avanti di più l'intervento rispetto alle difficoltà che si hanno nella poroscopia.

La durata dell'ospedalizzazione è stata di circa 8 giorni, ci sono state 4 complicanze, di cui un leak trattato in maniera conservativa di questo epatico digiuno, un bilioma, un ascesso e una trombosi venosa profonda.

Nel follow up, perché come si diceva non basta solo il risultato breve ma bisogna vedere poi cosa succede, Giulianotti riferisce due stenosi di media entità trattate però con successo, con multiple dilatazioni, stenting eccetera.

Quindi diciamo che i risultati lui sostiene essere soddisfacenti, quindi la riparazione robotica è molto fattibile, ma per chi fattibile? Perché questa è una domanda.

Fattibile quindi in un centro, prima si è già parlato di centri di riferimento, qui aggiungo un centro di riferimento che faccia fare chirurgia epatica, che ne faccia molta, ma che la faccia con robot.

Sapete che spesso è il contrario, spesso i colleghi si occupano di una sola cosa, in realtà hanno meno possibilità di acquisire le skill per fare la chirurgia robotica perché non hanno meno casi su cui esercitarsi.

Quindi in realtà io immagino che questo sia un caso, vi ringrazio per avermi dato questo tema. L'unica cosa con cui conclude Giulianotti con la mentalità americana, lui dice se io approccio questo a riparazione in mini-invasiva con robot e ho dei buoni risultati, avrò sicuramente, lui conclude così, un 60% in meno di contenzione domenico-orgale.

Quindi diciamo che lui vede questo spiraglio, cioè il malato che arriva per essere operato con l'ecocistetomia laparoscopica e viene, o magari robotica, perché negli Stati Uniti ormai fanno anche l'ecocistetomia robotica di routine, magari viene riparato così e quindi, secondo la sua visione, questo potrebbe ridurre il conto. Insomma, credo che nella nostra realtà sia un po' diverso. Mi ringrazio.

Golì, così diamo sfogo a questa discussione interattiva.

Io vi propongo di fare un caso clinico, sono due brevissimi filmati, un minuto uno e due minuti l'altro, che possono stimolare un po' la discussione.

Allora se fa partire il filmato A, io volevo intanto che parte il filmato gettare due sassolini nello stagno, uno a proposito dell'RCP come diagnostica delle lesioni biliari, sui quali non sono d'accordo perché non le facciamo più da parecchio tempo.

La RCP nelle lesioni biliari per noi va fatto se si prevede di fare un trattamento endoscopico, non per la diagnostica, ma magari ne parliamo dopo.

Questo è un caso in cui la dissezione del triangolo di Calot viene iniziata abbastanza bene, una collega di media esperienza, è un caso in cui forse potremmo incorrere in tanti, si vede un dotto biliare che va verso l'ilo epatico, un altro dotto che sembra andare verso la colecisti, l'infonodo del mascagni,

Fin qua sembra tutto bene, a questo punto però, intanto comincia a comparire un po' di bile nel campo operatorio, a questo punto probabilmente la dissezione non è più fatta a regola d'arte e qua direi che c'è l'errore, cioè una struttura che non è stata identificata con certezza viene clippata e sezionata.

Questo è il primo errore tecnico, in realtà qua c'era un cortissimo dotto cistico che confluiva in un dotto aberrante di destra, è una variante anatomica che si trova nel 2% della popolazione, infatti si vedono le due boccucce, quando si vedono le due boccucce si deve presumere che sia una visione biliare fino a prova contraria.

E viene fatta una scelta erronea, insomma si può discutere di clipare, era una collega che non ha esperienza di chirurgia di riparazione delle vie biliari.

Grazie.

Ma avrebbero lesionato uguale, perché si è portato tutto dall'altra parte.

Microfono.

Io volevo stimolare la discussione, visto che era questo il mio compito.

Una cosa importante che non ha fatto, una cosa sicuramente che non ha fatto, è vedere bene l'albero biliare dalla Colecisti al Coleddo.

La prima cosa da dire forse è che sembrava una colecisti semplice e quindi una colecistectomia che dovrebbe essere semplice può ridurre un pochino l'attenzione.

La seconda cosa forse è che la dissezione del peritoneo sia sul versante laterale che sul versante mediale in modo da aprire in maniera corretta il calore è stata fatta forse un pochino meno corretta.

Un'altra osservazione è che il grado di esperienza, perché si parlava di esperienza, c'era un articolo, che non ricordo più chi fosse l'autore, un importante chirurgo epiatobiliare svedese, un articolo di tanti anni fa, forse prima ancora della chirurgia laparoscopica, che lui portava a una casistica in cui si faceva vedere che il maggior numero di lesioni non le facevano quelli pochi esperti, non le facevano quelli tanto esperti,

e facevano quelli che avevano superato, se non ricordo male, 50 colicisti di strittoria

che a quel punto credevano di essere esperti.

Volevo aggiungere una cosa, se posso.

C'è stato, secondo me, l'errore di non liberare bene il peritoneo, come ha detto Marco,

di non sbandierare la colicisti e di andare diritto con la clip.

Questo è un errore perché tu non vedi che cosa c'hai dietro, fondamentalmente.

Il danno, e si è visto, ha clippato, ma c'era già la boccuccia sopra.

Mi pare che su questo siamo tutti d'accordo, mi pare che sull'errore di tecnica siamo tutti d'accordo, sulla soluzione che poi ha adottato questa collega.

Una cosa semplice, in open si è sempre fatto quando c'erano dubbi l'anterocrata senza legare niente, lì è stata fatta una dissezione sicuramente sbagliata per la poca esperienza, però almeno io, io sto al centro di chirurgia pedobiliare del Cardarelli, quando ci troviamo in questi casi, quello che facciamo fare anche ai ragazzi è lasciare tutto l'ilo se c'è dubbio e andiamo da sopra, facciamo l'anterocrata, ci troviamo il cistico in mano, in corto e abbiamo prevenuto un sacco di problemi.

ma mi pare che siamo tutti d'accordo sul fatto che ci sia stato

tra l'altro si è visto che il chirurgo

secondo me i dubbi c'erano

sono stati fatti errori tecnici

scusate se fate dialogo in due gli altri non sentono niente

tra l'altro si vede che quello che dicevate prima

quando il chirurgo è molto disinvolto

il caso era semplice

il chirurgo sembrava particolarmente disinvolto

e questa disinvoltura gli ha fatto perdere quel po' di bile

che l'ha indotta poi mettere a quella serie di clip questa è la dinamica come

io la conosco ha fatto una fotografia del tipo di

chirurgo allora siamo tutti d'accordo che c'è

stato un errore di tecnica adesso la domanda successiva è la soluzione che

perché io presumo che lei poi si sia reso conto che c'è stata una visione la

soluzione che ha adottato cioè mettere una clip a senza drenaggio senza

senza drenaggio

va bene, comunque

fermiamoci sul drenaggio, lasciamo perdere

il drenaggio, ma la soluzione

che ha adottato di mettere una clip

e di

lei non è in grado di fare

un epatico digiuno da esperta

fondamentalmente

ha fatto

praticamente la chiusura di una miculiz

di una? miculiz, cioè ha messo

i due monconi così e l'ha chiusa

come se fai una miculiz

in realtà noi invece vorremmo sapere questo, così è più facile

comprendere cioè perché poi ci avrete parlato insomma vi sarete allora lei quando ha messo

questa clips l'ha messa nella consapevolezza di aver fatto il danno lei ha detto piuttosto

lei era convinta che non è ancora lei ha detto di no ma presumiamo che si fosse resa conta del

danno perché questo che penso che ci interessa per la sembra per come ha messo la clips sembra

che non si sia resa così e va bene allora quello sarebbe stato un altro errore credo che qua la

La discussione forse non c'è molto da dire, però mettiamo che lei si fosse resa conto di aver fatto quella lesione.

Quel tipo di soluzione sarebbe stato idoneo oppure no?

Scusate, dobbiamo capirci dall'inizio.

Quando c'è stata la prima parte di discussione che il professore Docimo ha detto

mentre approcciate, se non capite, fate piuttosto una colecistostomia

piuttosto che fare il danno. Nel momento in cui uno comunque è andato avanti e ha procurato il danno abbiamo detto tutti, quando abbiamo visto quelle immagini che ha portato Fiocca in cui c'erano 6-7 clip è perché il collega, no ma non è una cosa, a me è capitato di fronte ai magistrati difendendo dei colleghi, i quali?

No, bravo, il problema è che uno vede un po' di nuance biliare e comincia a pensare, la sua misperception, che sarà un po' il letto biliare che perde qualche donna, ma non sarà niente, piazza una clip e poi questa perdita aumenta un pochettino e poi me ne mette due.

Alla fine non ha fatto niente se non aumentare il danno. Allora nel momento in cui ragioniamo per assurdo, consapevolmente il collega ha lesionato, ha fatto questa lesione e si è visto due boccucce, è come uno dice ho due teste, no non è possibile, è successo qualcosa che non va.

Lei deve mettere una clip, giusto? Deve mettere un drenaggio e chiamare il terzo livello. Punto. È una cosa semplicissima. Siamo d'accordo?

Penso che su questo siamo tutti d'accordo. Allora, io ho voluto portare questo caso qua perché mi pare che adesso la lesione del dotto biliare principale sia diventata un po' più rara e questa stia diventando forse la lesione biliare un po' più frequente, quella del dotto cistoepatico.

comunque volevo fare il secondo spezzone

perché la storia non finisce qua

e anche quello secondo me potrebbe far discutere

forse anche di più

allora, non ha messo un drenaggio

quindi che è successo?

questa paziente è stata così così

per due o tre giorni

il quarto giorno era chiaro

che c'era un problema

allora si fa la diagnostica

la diagnostica

aspetta a farlo partire

evidenzia che siamo di fronte

a un cole peritoneo

allora a questo punto

fermi un attimo

purtroppo è partita la prima immagine

abbiamo una donna in quarta giornata

post operatoria

con un cole peritoneo

cosa bisogna fare in questo caso?

sempre la stessa

no no

questo è secondario

allora

fai finta che non hai visto questa immagine

va bene?

Bene, tu hai questa signora che in quarta giornata non sta bene, fa un'attacca e c'è un cole peritoneo.

Che cosa bisogna fare?

Ecco appunto, ha fatto solo l'attacca, questo è il problema, cioè non ha fatto...

Nient'altro.

Un drenaggio e una colangio risonanza.

Un drenaggio percutano e una colangio risonanza che cosa ti avrebbe fatto vedere?

No, ci voleva una PTC.

Nella nostra esperienza le colangio risonanze non aiutano molto.

Ma scusa, scusa, scusa, scusa.

Non sono d'accordo.

Ma non c'è, queste sono cose scritte. La colangio-risonanza è un'indagine.

Certamente, che essendo un'indagine non invasiva va fatta, però nella nostra esperienza la maggior parte dei casi non ci avrebbe detto.

Questo problema lo pongo dopo, tu mi chiedi che faccio.

Sì, certamente, sono d'accordo.

Ecco, mi raccomando, sentiamo un attimo, vogliamo sentire che cosa dice l'endoscopista, in questo caso endoscopista radiologo.

La paziente è rimasta nello stesso reparto. C'è un'evidente perdita di bile in addome, tra l'altro abbondante, che è stato dimostrato dall'Attac.

Quindi viene messo un drenaggio per cutaneo, assorbiamo forse anche tutte le fosse nel pararettale e poi se questa bile continua si fa una risonanza magnetica con l'angio risonanza e poi io farei la RCP.

Posso rispondere io?

perché se c'è la perdita continua va fatta la RCP

aspetta perché sentiamo

che può essere anche terapeutica

sentiamo prima le varie campane o le varie perplessità

e poi dai tu quella che è la tua opinione

io farei la seguente

o in laparoscopia o preferibilmente in laparoscopia

lavare abbondantemente

e mettere 4-5 drenaggi

punto

In questo caso l'evacuazione del cole peritoneo potrebbe essere più indicata in laparoscopia piuttosto che un drenaggio percutaneo che verosimilmente non è in grado di drenare completamente il cole peritoneo.

Chiedo scusa, non ho sentito nessuno parlare di PTC.

cioè la storia clinica

la storia clinica

dimostra gli eventi

non hai una via biliare dilatata

la PTC con questi pazienti

può fare danni importanti

dopo la colangio RM

dopo si

certo

da questa storia si capisce una cosa

che piuttosto che

dire forse se ne accorta

forse non se ne accorta

secondo me non se ne accorta

perché se se ne fosse accorta

avrebbe trasferito il paziente altrove o quantomeno avrebbe fatto una diagnostica più accurata, cioè al di là del drenaggio del cole peritoneo, lei era convinta che ci fosse un bilioma sottoepatico da una fistola del letto epatico probabilmente, perché se avesse avuto cognizione nulla poteva ottenere in più da una revisione laparoscopica senza conoscere l'anatomia delle vie biliari, non so se rendo l'idea.

quindi effettivamente lei non si è resa conto

di quello che è successo

ultimo a considerazione

e poi più regolia

innanzitutto secondo me

non può non essersi accorta

che non era un dotto biliare secondario

perché ha chiuso due boccucce

altrimenti sarebbe stata una boccuccia

se era un dotto biliare secondario

seconda per via la paroscopica

può avere la sua indicazione ma fondamentalmente

quando c'è una lesione della via biliare bisogna fare

una diagnosi di sede

E' di importanza. Allora, colangio risonanza non funziona, non riusciamo a farla, non c'è il mezzo di contrasto, non si vede. A mio parere la laparoscopia può avere indicazione. Allora quando metti un drenaggio, ma un drenaggio di grossa dimensione, un lavaggio come ha detto Carmelo è un drenaggio di grossa dimensione, non quelli praticamente per via percutanea che sono 18 French o 12 French che non servono a niente.

Allora io quello che ho imparato è questo, RCP assolutamente no a meno che tu non sia discretamente convinto che quella va a essere una procedura operativa, perché non dimentichiamo che nelle mani dei migliori professionisti ha una complicanza del 5%,

quindi non rischiamo di aggiungere complicanza a complicanza per una procedura che come in questo caso sarebbe stata perfettamente inutile e dopo vedrete perché.

Perché, seconda cosa, secondo noi, secondo il nostro modo di vedere,

allora, intanto, il mezzo diagnostico numero uno in tutte le lesioni biliari,

secondo la mia esperienza, è la revisione del video dell'intervento chirurgico.

Cioè, le colicisti devono essere filmate tutte e io vi garantisco

che ho visto una decina di lesioni delle vie biliari

e andando a rivedere i video è sempre stata fatta la diagnosi precisa

di sede della revisione, di gravità della revisione e automaticamente sapevi che cosa dovevi fare. Quindi secondo me no a RCP, sì registrare tutti gli interventi e andare a rivedere il video, perché quella è la vera diagnostica post-operatoria.

E allora io ripeto, le RCP solo se so dalla colangio risonanza, dalle metodiche non invasive, so o presumo che quelle RCP vanno a essere terapeutiche.

Per fare la diagnosi è sicuramente... Bene, professor De Papo.

Adesso vi faccio vedere la fine. Allora noi abbiamo deciso di fare una laparoscopia perché secondo noi la laparoscopia, avevamo già rivisto il film, quindi avevamo capito qual era la reazione, l'unico problema qual era?

era che di solito il dotto aberrante è un dotto del sesto settimo, di solito è così,

in qualche caso sfigato è il dotto epatico di destra e noi rivedendo il film non sapevamo

se era un sesto settimo o se era invece un dotto epatico di destra, per cui abbiamo fatto

una laparoscopia, A per curare il cole peritoneo che era la cosa più urgente, B per fare una

diagnosi di lesione. Allora intanto se parte il video allora si comincia così e intanto

questo ci fa vedere anche come si deve fare l'emostasi in laparoscopia, cioè non clippare,

clampare o coagulare alla ceca ma andare a identificare con precisione, quindi anche

questo può essere uno spunto per i giovani, andare a identificare con precisione qual è

il vaso che sanguina e con la massima precisione clipparlo. E questo non c'entra in niente.

E all'atere, e all'atere, no non fai un altro danno così, e qua si vede com'è la lesione, a questo punto, vabbè, c'è questo buchino in questo dotto aberrante, a questo punto l'unico modo per fare la diagnosi, la diagnosi ovviamente era con angiografia.

in giù che fa vedere il coledoco e si vede solo l'epatico di sinistra, il ramo biliare di sinistra

e in su che fa vedere che si tratta del dotto epatico di destra.

A questo punto sappiamo, puoi fermare un attimo il video?

A questo punto abbiamo la diagnosi di lesione, è stato sezionato il dotto epatico di destra.

Allora, è in quarta giornata, cosa avreste fatto?

sul dotto epatico di destra

c'è una lesione non completa

diciamo in quarta giornata

la parete anteriore del dotto epatico di destra

c'era un buco, l'avete visto

Fiocca l'avrebbe risolta

ovviamente no, lui avrebbe fatto

un RCP, avrebbe visto che si vedeva

solo l'albero di sinistra

mettendo l'endoprotesi nell'epatico di destra

Fiocca l'avrebbe risolta

intanto con un RCP

la scarichi

e togli la pressione

tu pensi che saresti riuscito a ripararlo?

assolutamente, anch'io

allora uno alla volta

facciamo così, iscrivetevi a parlare

un caso analogo

che ci è arrivato da una casa di cura privata

con la lesione del dotto di destra

con cole peritoneo

drenato perché c'era

un drenaggio grosso e poi ce l'hanno mandato

l'ha risolto il nostro endoscopista

con due protezioni

forse non avete visto che il dotto epatico

di destra, è stato sezionato a valle

tu mi hai detto lesione laterale

parziale, se è una

lesione completa

allora scusa, no no no

vi ho tratto in confusione

chiedo scusa

avete visto da primo intervento che è stato

clippato e sezionato quel dotto

no perché sembrava che quando è venuto il catetere

verso l'alto ci colorasse l'albero

biliare a destra e quindi era una lesione

tangenziale laterale

scusate

abbiamo, ci sono dei

dei motivi

tecnici. Possiamo

dare un'ultima risposta

vedere di finire il

filmato e cortesemente

e poi dare la parola

ai cross remarker. Ultimo commento

è giusto al

caso che ho fatto vedere io

prima, cioè che la risonanza

mi ha fatto vedere che c'era tutto il sesto

che mancava alla mia CPRE che non

era stata...

Io ho fatto un po'

di confusione ma il primo intervento si faceva

cioè si è visto che è stato sezionato quel dotto, quindi non era accessibile per via endoscopica.

Bene, fai finire il film per favore.

Allora noi in questo caso qua abbiamo ritenuto che non era il caso di fare una derivazione biliodigestiva

in presenza di un coliperitoneo che c'era da quattro giorni, quindi abbiamo chiuso il dotto,

abbiamo aspettato che passasse del tempo e poi abbiamo fatto un epatico di ginostomia in seguito.

La domanda che volevo fare agli esperti che ci sono in sala è questa,

Quanto tempo avreste aspettato voi da questo secondo intervento

prima di fare un epatico di giunostomia?

Allora, questa paziente è stata operata per la terza volta

da un importante chirurgo del fegato e delle vie biliari

che l'ha rioperata dopo una decina di giorni.

Ecco, ma allora, siccome il professor Nuzzo dice

ci sono i drenaggi, voi li ritirate gradualmente

nel giro di sei settimane li tirate via

aspettate almeno altre quattro settimane

e poi le operate, capite che allora

ci sono due comportamenti

diversi, io vorrei capire dagli esperti

loro cosa ne pensano

bene, bene

interveniamo come

moderatore Giovanni

alzati e vai a fare l'ultima reazione

rapido

grazie

grazie della parola

è difficile

Questo ruolo anche perché non avevo idea, mi era stato dato un quarto d'ora, avevo preparato le diapositive e quindi l'applauso è perché faccio prestissimo.

Una cosa sull'incidenza, per fortuna è in riduzione, lo studio di Nuzzo 0,3% del 2005 è stato un po' per andare avanti su questo.

Grazie. La 03, che è le lesioni maggiori in Italia al 2005, per fortuna che sono praticamente 300 nuove lesioni biliari all'anno in Italia, sono 100.000 quelle che sono effettuate, oggi si è ridotta.

Quindi il primo messaggio che io vorrei dare è questo, l'incidenza si è avvicinata un po' a quella della colcistectomia open, questa è una revisione su 500.000 pazienti, l'incidenza mediana è 0,2, quindi si avvicina allo 0,1 della chirurgia open e probabilmente per una maggiore sensibilità di tutta la collettività.

Oggi sono 30 anni dalla colistectomia laparoscopica, il trentennale. Ancora se ne parla, le complicanze sono importanti e sono gravi, come Bianchi, l'ultimo relatore, ci ha fatto vedere. Non è una chirurgia felice, è una chirurgia che purtroppo è seguita da gravissimi danni.

di tutte queste cose

andiamo direttamente a quelle che sono

le nostre, per esempio

un'esperienza nostra in campagna

su 51 lesioni biliari

maggiori, riparate con

epatico di giuno, con care

quindi c'è un po', vedete, tutto quello

che era possibile

avere, una sezione completa

dell'epatico comune, dell'arteria epatica

e della porta, li vedete qui a sinistra

riparate con epatico di giuno

con care, addirittura

con l'epatectomia destra, è uno studio multicentrico della campagna, ha portato un numero di interventi del 20% con una mortalità alta dell'11%,

quindi è un problema grave, non è una cosa così semplice, non è una cosa che spesso può essere approcciata per via laparoscopica, è proprio l'ultima cosa.

Forse oggi si va verso quello che ci diceva il brillante radiologo, cioè il trattamento c'è sempre più spazio, non per la chirurgia, forse per un approccio combinato tra endoscopia e chirurgia interventistica.

E il contenzioso medico legale, vedete, in campagna è stato del 20% in base a questi risultati.

Per concludere, le lesioni sono complesse, richiedono la gestione di una volta in centri multidisciplinari,

è ancora in discussione il ruolo del care rispetto all'epatico giuno che resta l'intervento di scelta,

il danno vascolare è importante, ma soprattutto questi pazienti muoiono per complicanze settiche,

che è la prima cosa che il chirurgo deve gestire. Grazie.

Grazie, non posso che concordare su tutto quello che è stato detto e ognuno ha anche un po' le sue esperienze.

Noi facciamo circa 200-300 mila paroscopiche all'anno e abbiamo avuto due grossissime lesioni della via biliare,

entrambe fatte da chirurghi esperti peraltro, in un momento particolare dell'intervento,

un grosso sanguinamento in uno che ha fatto sì che inizia a mettere il cripo ovunque, poi i tagli, e un'anomalia anatomica in un altro intervento.

Il messaggio vero è che sicuramente le colicistitomie le facciamo tutti, uno può anche essere esperto,

ma bisogna ben distinguere l'esperienza che si può avere in una colicistitomia da quella che si può avere in una ricostruzione delle vie biliari,

Soprattutto in questi casi. Sicuramente il messaggio da portare a casa è quello di prevenire queste lesioni perché ne abbiamo i mezzi, abbiamo le possibilità, la discezione del corredo, del cistico, del cavo.

e quello di non considerare mai una colicistectomia semplice

perché come dicevamo prima, come dicevate voi che avete molta esperienza più di me

anche le più banali colicistectomie si traducono veramente in tragedie

e quello di avere l'umiltà alla fine di portare comunque a casa il paziente

cioè il paziente va comunque se qualcuno dell'equipe è in grado di gestirlo bene

Sennò ovviamente non si può fare altro che inviarlo a chi è più bravo di noi, è inutile, non si può fare altrimenti. Grazie.

È stata una sessione sicuramente interessante, ci sarebbe ancora molto da discutere, poi sulle vie biliari le incertezze sono tante e ciascuno ha la propria esperienza che filtra molto il comportamento che si adotta.

Credo di potervi ringraziare tutti per il contributo dato e do la parola al mio comandatore.

No, soltanto per ringraziarvi e per ringraziare ancora una volta la Sipad a quest'ora, a chiusura di giornata, avere ancora tante persone, poi siete sempre bravi a individuare l'argomento giusto perché la partecipazione ha dovuto veramente moderare gli interventi e prima di tutti i nostri, quindi diamo la parola al Presidente, al doppio Presidente che è stato precisissimo,

Abbiamo iniziato con un minuto di anticipo e abbiamo finito con cinque minuti di ritardo.

Siete stati bravissimi, ma soprattutto veramente mi compiaccio con Carlo, perché bisogna dirlo,

che è stato l'attore di questa sessione dal mattino a oggi, perché veramente si sono sentiti argomenti interessanti

trattati da persone estremamente competenti e se mi potete lasciate dire anche all'inizio di questa

sessione in parte anche da giovani e questa è la filosofia di sipa grazie a tutti arrivederci