Chirurgia Elettiva nella malattia diverticolare M. Zuolo (Cles, TN)

Iniziamo questa giornata con una serie di comunicazioni selezionate sui temi della giornata,

quindi sulla malattia di verticolare e sul giant adenoma.

Io chiederei a Zuolo di CLESS di cominciare a presentare la sua presentazione di chirurgia elettiva nella malattia di verticolare.

Prego. Cerchiamo di limitare a massimo 10 minuti la presentazione in modo che poi ci sia la possibilità di una discussione.

Grazie professore, buongiorno a tutti. Grazie per l'invito.

Allora, partiamo in maniera un po' provocatoria da quelle che potrebbero essere le conclusioni relative al titolo della mia relazione, nel senso che quando si parla di chirurgia elettiva della malattia diverticolare direi che questi sono i messaggi che possiamo portare a casa.

Tailored surgery on tailored patient, credo che sia la frase che riassume in maniera migliore quello che deve essere il nostro atteggiamento nei confronti di questa tematica, cioè una chirurgia fatta con criteri, parametri ben definite, codificati su un paziente selezionato.

un aspetto importante e che vedremo durante la relazione è che la tecnica chirurgica ha un impatto diretto su quelli che sono gli outcome

soprattutto a lungo termine e sulla qualità di vita di questi pazienti

è un aspetto che introdurrò con la presentazione di due nostri casi clinici

ovvero sia il fatto che il quadro clinico, quello radiologico e quello endoscopico e il reperto intraoperatorio non sempre vanno nella stessa direzione

Quindi io ho fatto un focus su due aspetti principali, le indicazioni e gli aspetti tecnici. Per quanto riguarda le indicazioni, questi autori nel 2019 titolano intanto l'articolo come controversi attuali, quindi vuol dire che il tema è ancora dibattuto.

Però danno un'indicazione di massima, dicono che la chirurgia elettiva nella malattia di verticolare ha due indicazioni, la prima per profilassi e la seconda nei pazienti che presentano sintomi ricorrenti.

D'altra parte però gli stessi autori concludono in questa maniera e dicono che bisogna comunque avere un approccio che sia individualizzato e evidence based.

Se infatti noi andiamo a vedere tutto quello che viene riportato nella letteratura degli ultimi anni, vediamo che quando si parla di questa tematica tutti gli autori concludono nella medesima maniera, cioè ogni caso deve essere trattato in maniera singola, quindi non si danno delle indicazioni trasversali ma ogni caso deve essere valutato singolarmente.

Indicazioni, diciamo così, più forti da un punto di vista delle raccomandazioni sono rappresentate da quelle che viene considerata nel complesso la diverticolite cronica complicata, costituita quindi dalla fistola, dalla stenosi e dalla diverticolite cronica remittente.

Per questo tipo di problematiche c'è una forte indicazione alla programmazione dell'intervento chirurgico.

Nel 2018 questi autori pubblicano questa systematic review prendendo in considerazione 11 linee guida diverse sull'argomento pubblicate negli ultimi 10 anni e per quanto riguarda le indicazioni della chirurgia elettiva diciamo che i punti di accordo non sono poi molti.

Allora c'è un accordo su quello che riguarda il fatto che gli attacchi non sono rilevanti, il numero di attacchi non sono rilevanti, l'età del paziente non è rilevante e il fatto che ci sia un fallimento della terapia indica una chirurgia precoce.

Disaccordo ancora per quanto riguarda gli aspetti dei pazienti monosopressi e trapiantati.

Un altro aspetto che riguarda le indicazioni è vedere cosa succede dopo che noi abbiamo operato i nostri pazienti.

Candidiamo un paziente ad una resezione sigma retto per malattie di verticolare, ma poi questi pazienti come vanno?

Allora questa sistematica review pubblicata nel 2016 dà una risposta, fa un confronto, 11 linee di guida diverse, 1858 pazienti, va a vedere e trova che i pazienti che vengono stopposti a intervento in elezione hanno una qualità di vita migliore rispetto ai pazienti trattati conservativamente.

Questo aspetto viene confermato anche dal direct trial pubblicato nel 2018 che è forse lo studio di follow up più importante, 5 anni di follow up, due gruppi anche qui in studio, uno trattato conservativamente e l'altro sottoposto a chirurgia elettiva, i pazienti sottoposti a intervento hanno una qualità di vita nettamente migliore dei pazienti trattati conservativamente e i colleghi concludono dicendo che i chirurghi dovrebbero consigliare i pazienti a fare l'intervento.

L'altro aspetto è quello della tecnica chirurgica, che è un qualche cosa che deve essere evidenziato, nel senso che già nel 2013 Ambrosetti pubblica questo special article dicendo che non c'è nessun dubbio che la nostra tecnica chirurgica, cioè quello che noi facciamo in sala operatoria e come lo facciamo abbiano impatto diretto su quello che è l'esito dei nostri pazienti.

Ed è riprovevole, uso un termine forte diciamo così, dicendo che i chirurghi non sono ancora sensibilizzati su questo aspetto. Questo stesso aspetto viene riportato anche dal gruppo di Roma, del Gemelli, che dice che la chirurgia ha un ruolo chiave in quello che sono gli outcome a lungo termine e attualmente 5 sono le aree di dibattito.

Quali sono queste aree di dibattito? Intanto concludono dicendo che attualmente nella chirurgia elettiva non ci sono, nemmeno per i chirurghi, non solo per i pazienti, ma nemmeno per i chirurghi, delle chiare linee guida.

I punti di dibattito sono questi qui, che vengono ripresi dalla systematic review che avevo citato all'inizio, che valuta anche l'aspetto tecnico e trova un accordo trasversale

sul fatto che la laparoscopia deve essere sicuramente l'approccio iniziale, sul fatto che il margine di resezione distale deve essere sul retto superiore,

sul fatto che il margine di resezione prossimale deve essere sul tessuto sano, morbido, macroscopicamente indene da diverticolite,

che l'arteria mesenterica è preferibilmente, deve essere risparmiata, ancora dibattito invece sulla mobilizzazione della flessura.

Questi sono due casi clinici che adesso vi presento, che abbiamo trattato nel nostro ospedale, due pazienti giovani, un uomo e una donna,

Donna tra l'altro con un BMI di 36 che vengono ricoverati nel nostro reparto per una diverticolite acuta. Fanno l'attacca, diverticolite che fa vedere assenza di ascessi, assenza di perforazioni, trattamento conservativo, dimissione, poi vengono studiati con un clismo opaco che fa vedere una substenosi a livello del sigma.

vedete che le due indagini radiologiche sono sostanzialmente sovrapponibili, quello che invece cambia è quello che troviamo in sala operatoria.

I pazienti vengono candidati alla sigmoedetomia, alla realizzazione del sigmarietto, alla paroscopica,

allora sulla sinistra vedete il paziente maschio e sulla destra la signora.

Allora, a fronte di un quadro clinico di presentazione sostanzialmente sovrapponibile,

quindi diverticolite all'esordio, primo episodio, diverticolosi precedentemente non nota, trattamento conservativo con buono risultato per entrambi i pazienti, in sala operatoria ci troviamo una sorpresa.

Diciamo che partivamo dal presupposto che con un BMI di 36 fosse più complicato, più difficile approcciare l'intervento sulla signora.

In realtà andando a vedere poi abbiamo trovato una estesa flogosi, una fibrosi tenace nel paziente maschio che ha reso molto più indaginose soprattutto le manovre di mobilizzazione del colon legate anche al fatto che il sigma era completamente parietalizzato alla doccia parietocolica e adeso ad un precedente intervento di alloplastica.

Questo ha reso molto complicata tutta la dissezione e la mobilizzazione del viscere, cosa che invece nella signora avviene in maniera molto più agevole, si procede con la mobilizzazione, ci sono delle aderenze assolutamente non tenaci, quindi l'identificazione dei piani risulta molto più agevole.

e invece nel paziente sulla sinistra, vedete, molto edema ancora, i pazienti sono stati candidati ad intervento diversi mesi dopo l'episodio acuto, quindi anche dal punto di vista del timing tra l'episodio acuto e l'intervento in elezione, le cose sono sovrapponibili.

sulla destra adesso vedete appunto l'isolamento che inizia al retto superiore

sulla parte di destra vedete anche l'uretere che si vede molto bene

che si contrae con il suo movimento

indichiamo il margine dello scudo sacrale

che è il nostro riferimento per apportare appunto la regezione sul margine distale

e quindi procediamo nella dissezione verso il basso

quindi dicevo il quadro che abbiamo trovato è sicuramente inaspettato

e ha reso un pochino più complicate tutte le nostre manovre nel caso del paziente.

Questo è un aspetto, qui vediamo l'isolamento vascolare, quindi la sezione dei vasi sigmoidei,

noi generalmente preserviamo la mesenterica inferiore, tra l'altro il confronto dei due casi ci fa vedere

dal puntista dell'anatomia vascolare due aspetti che conosciamo, ovvero sia che i vasi sigmoidei

possono originare con un tronco unico della mesenterica inferiore e poi sfioccarsi verso la drammond,

prossimamente al colon

oppure originare come rami singoli lungo il decorso

quindi nel primo caso abbiamo un tronco unico

che viene chiuso appunto con le clip

nel secondo preferiamo usare direttamente la stapler

anche in virtù del fatto che il mesosigma

è molto grosso, molto grasso

e quindi preferiamo utilizzare la suturatrice

quindi dicevo, l'aspetto diciamo così

del paziente che viene candidato

a questo tipo di intervento

deve essere discusso

cioè bisogna prendere il tempo

per fare una chiacchierata con il paziente perché il paziente va in sala operatoria per una patologia benigna

a fare un intervento che parte con i presupposti di essere un complesso intervento e quindi bisogna discutere.

Qui abbiamo la mobilizzazione lungo la doccia paretocolica e lungo il piano di told,

abitualmente non abbassiamo completamente la flessura sinistra,

Nel senso che non procediamo all'abbattimento con lo scolamento colo epipilogico completo ma procediamo con una dissezione verso il basso, quindi latero mediale e medio laterale per raggiungere il piano vascolare e riuscire in questo modo a medializzare il colon per poterlo abbassare senza dover fare lo scolamento colo epipilogico completo e l'abbattimento del legamento frenocolico.

Ecco, in questo caso nella stragrande maggioranza dei casi riusciamo ad avere un anastomosi comunque floppy senza tensione e ci consente in questo modo di ridurre i tempi operatori e anche andare ad evitare lesioni vascolari che come sappiamo sul punto di Griffith possono determinare delle problematiche successive.

Non solo dal punto di vista del rischio di decenza anastomotica ma anche con gli studi che sono stati fatti di funzione, funzionalità, una riduzione di quella che è la ripresa della motilità intestinale con anche sintomi da defecazione ostruvita.

Quindi transizione diciamo così del retto, perfetto, le conclusioni sono quelle che avevo fatto lì nel vedere all'inizio e quindi direi che possiamo confermare quello che era la nostra apertura per quello che riguarda appunto l'archeologia elettiva nella margine di verticolare, grazie a tutti.

Molto bene, grazie.