FRANCESCO CORCIONE gastrectomia

Buongiorno a tutti, il primo caso clinico della giornata riguarda un paziente di sesso maschile

di 75 anni, normo peso e con un rischio anestesiologico pari ad ASA3. Il paziente

presenta ipertensione arteriosa, una stenosicarotidea di grado lieve, BPCO, un'asma bronchiale,

malattia del reflusso gastroesofageo, ipertrofia prostatica benigna ed ha avuto un TIA nel 2015.

Durante la sua vita è stato sottoposto a un solo intervento chirurgico ovvero una

la colicistectomia laparoscopica nel 2019. Il paziente ha una nota storia di malattia

del reflusso gastroesofageo in terapia da alcuni anni, riferisce l'accentuarsi della

sintomatologia algica epigastrica e la pirosi retrosternale associata al senso di gonfiore

addominale e ruttazioni dal mese di luglio 2020. Per tale motivo, nell'ottobre di quest'anno

eseguiva un esofago gastro-dudenoscopia, che evidenziava al passaggio antrocorpo un'area

levemente depressa e retratta, con evidenza di alterazione del pattern vascolare. L'esame

mestologico documentava una displasia ghiandolare di alto grado, che giunge sino a immagini

di adenocarcinoma moderatamente differenziato. Veniva anche asportato un piccolo polivo,

risultato poi iperplastico. Eseguiva quindi qualche giorno fa un attack torace-addome

con mezzo di contrasto, dove non si evidenziavano secondarismi a carico del torace. Il fegato

risultava morfo volumetricamente nella norma, con presenza di alcune formazioni angiomatose

e cistiche a carico del secondo, sesto e ottavo segmento epatico, non evidenti linfodenomegalie

e nei distretti esplorati. Quindi il paziente è affetto ad adenocarcinoma dell'antrogastrico

e oggi verrà sottoposto a una gastrectomia subdotale da paroscopica 3D.

Senti, si può prendere il volume?

Sì.

Ecco, il professor Corcione è già pronto. Oggi forse siamo arrivati, siamo riusciti

ad essere collegati in tempo.

Buongiorno, mi sentite?

Beh.

Buongiorno, mi sentite?

Francesco Ruotalo.

Buongiorno.

Avete sentito la descrizione del caso clinico, noi siamo pronti. Prima di parlare dell'intervento,

degli aspetti tecnici, consentitemi finalmente, spero, di omaggiare con un video che abbiamo

preparato per Giorgio Palazzini, perché in un momento di grande difficoltà io credo che la

la capabilità di Giorgio di continuare a darci l'opportunità di incontrarci almeno virtualmente,

di insegnare, di scambiare le nostre conoscenze sia veramente da ammirare

e quindi abbiamo voluto dedicare questo video che dura un minuto e mezzo e prego la regia adesso di mandarlo.

C'è Giorgio? No, vabbè comunque i regia li avranno fatto vedere e quindi andiamo avanti.

Andiamo avanti, seconda giornata, anche seconda giornata ovviamente molto intensa, il gruppo è pronto da stamattina alle 7 per cercare di partire in orario come siamo partiti, con il primo caso che avete già avuto notizie di questo signore con vari problemi tra cardiopatia e insufficienza respiratoria, con un piccolo tumore antrale,

quindi una gastectomia distale con una D1. Iniziamo l'intervento comunque, vieni qua, con l'omentectomia

che ci consente attraverso lo scollamento coloepiproico di entrare nella retrocavità.

Si vede bene? Ruotolo c'è, vero? Non mi dite che il ruotolo non c'è perché il retega dormito là.

Allora il foglietto posteriore, vedi il foglietto anteriore e il foglietto posteriore, guarda come te l'ho fatto vedere bene, non l'hai mai visto così bene, non l'hai mai visto, no mannaggia l'audio non si sente, non si sente Francesco, non si sente Francesco, ah meno male, meno male, no ma io l'ho detto,

Ieri ho fatto una sperimentazione per la prima e l'ultima volta con l'open, il palazzini e l'aparoscopico, ragazzi, perché l'open purtroppo è difficile mostrarla bene, a meno che ci sarà una sorpresa l'anno prossimo, mi auguro, non anticipiamo niente.

Se ci è questa sorpresa a cui stiamo lavorando, l'anno prossimo metteremo un altro intervento open con visione completamente diversa, ma non anticipiamo i tempi.

Parliamo del caso, quindi il mio obiettivo adesso in questo scollamento con l'epiproico è entrare nella retrogravità. Ci sono entrati, come avete visto, si sono visti bene i due fogliettini anteriore e posteriore.

Qui abbiamo il sondino esogasso, il pancreas, la parete posteriore dello stomaco.

Quindi ritorniamo sul nostro scollamento.

In questo momento la Vania che è responsabile della telecamera sta alla mia sinistra perché andremo a completare la preparazione verso la milza senza arrivare oltre i vasi gastroepiproici.

È inutile, dobbiamo fare una distale tra virgolette rapida.

Ecco qua, io mi fermo.

Professore Corcione, si vede che la regista è una chirurga affermata dalla missione.

È nata una stella ieri, siete d'accordo?

Assolutamente.

Eh sì, è nata una stella, quel film di Barbara Streisand.

Ma solo il problema, sapete qual è? È mio, mio e del fidanzato, perché da ieri non si sopporta più.

Mentre prima si sopportava, da ieri non si sopporta più.

Quindi sia che fidanzato purtroppo ci dobbiamo sacrificare, vi è più dopo la giornata di ieri, di ieri e dell'altro, no perché pure l'altro ieri, il Tg2, il Tg2 post, oggi niente, oggi niente, mi porto sempre di più verso sinistra in modo da completare l'omentectomia.

allora faccio un piccolo accenno al programma di oggi

questo intervento oncologico

poi tutta chirurgia di lato

una chirurgia che si fa vedere poco

quest'anno abbiamo fatto cose un po' originali

a proposito vi do notizie dei pazienti

ho fatto il giro stamattina

veramente tutti bene

non abbiamo avuto nessun problema nella notte

nessuna complicanza immediata

è chiaro che per il pancreas è presto per cantare vittoria

Però i drenaggi sono muti, nonostante l'anastomosi l'abbia fatta quasi tutta ebracale, non abbiamo avuto secrezioni e quindi ci auguriamo di continuare così e presto per cantare vittoria come ben sapete.

Questo è un tempo noioso ma purtroppo diciamo necessario, anche se molti negazionisti negano l'importanza dell'omentectomia e ricordo un certo Santi Azzagra all'inizio dell'esperienza laparoscopica,

per evitare questo tempo noioso, poi non c'erano i sistemi di sintesi di adesso, preferiva fare l'omentectomia

quando alla fine apriva per fare l'anastomosi. Oggi si fa tutto per via l'aparoscopio, quindi anche questo tempo

obbligatoriamente deve essere l'aparoscopio. Quindi abbiamo staccato l'epipron, ci portiamo sulla grande curva

e cerchiamo di

ecco qua

io direi di fermarci qua

ok

ci fermiamo qua

ok adesso

cambia la posizione di Vania

dalla mia sinistra passa alla mia destra

perché adesso ci rivolgiamo

alla preparazione del duodeno

quindi

ancora un po' di anti se è possibile

anche

tutta l'equip cambia praticamente posizione

e quindi

ci rivolgiamo verso il lato destro

andando verso il duodeno a prepararci. Lì incominciano i primi spunti interessanti per la

diretta, perché come prepariamo il duodeno? Adesso noi completiamo lo scollamento colo-epibloico,

allontanando quindi il mesocolon dal pancreas, entriamo meglio nella retrocavità, la tua pinza

se può prendere lo stomaco qui ok ok fermo va benissimo solleva ok ecco stacchiamo parte il

mesocolon ci sono sempre aderenze qui bisogna capire che il nostro piano è sempre quello

vicino allo stomaco e mai quello sul pancreas perché altrimenti rischiamo di entrare nel

mesocolon essendo io un chirurgo che ha avuto tutte le complicanze di questo mondo vi descrivo

oppure una devascularizzazione del colon destro da lesione dei vasi mesocolici perché invece di andare in un piano prossimo all'orostomo

ero entrato qui nel mesocolon senza rendermi conto e andai a resegare il mesocolon a quel livello

e quindi dovetti alla fine convertire e fare un'emicolettomia destra allargata di necessità.

cercare i landmarks e i piani embriologici perché adesso il nostro primo obiettivo è quello di

individuare i gas epiproici di destra, fare l'infettomia, non sento ruotolo e che mi

preoccupa. Allora una calzina a me per piacere.

Franco buongiorno, Stefano Scavini da Genova, mi senti? Ciao Stefano,

buongiorno a te. Ciao buongiorno, senti le tue preoccupazioni sono mal riposte

perché in realtà Ruotolo sta cercando disperatamente di farti una serie di

domande, io lo sento, ma non riesce a mettersi in comunicazione con voi, quindi pregavo la

regia di lavorare su questo grazie grazie intanto stava sottolineando giustamente che questo da un

punto di vista questo passaggio da un punto di vista di landmark è nel rispetto totale

dell'embriologia come tu hai accennato altrimenti il duodeno viene preparato male allora ti chiediamo

sempre a scopo didattico di evidenziare quelli che sono le landmark principali come tu hai ben

ben sottolineato l'aspetto del rispetto dell'embriologia che guida l'anatomia e che guida la chirurgia

come ci hai sempre insegnato.

Ebbene sì, sono imprescindibili due fattori, nel senso che se andiamo a eseguire una chirurgia

seguendo landmarks anatomici e piani embriologici, ovviamente facciamo una chirurgia più corretta,

più esangue e quindi forse anche oncologicamente migliore.

Quindi questo è stato sempre il mio obiettivo e devo dire che nella mia crescita, ecco perché lo cito sempre,

Ruotolo ha avuto un ruolo determinante perché un po' con le mie conoscenze chirurgiche, un po' con la sua capabilità anatomica,

alla fine abbiamo messo a punto negli anni tante piccole strategie che poi ci hanno permesso di migliorare i risultati.

ecco qua, lo abbiamo staccato, abbiamo bene la visione dei gastri epipirologici di destra,

eccoci qua, abbiamo embriologicamente staccato il mesocolon dal duodeno, questa è la, ecco qua,

vedete, ecco qua. Quindi adesso dobbiamo passare all'aspetto oncologico, fare una buona linfettomia

e quindi mi porto posteriormente al duodeno

fin quando non vedo arrivare, eccola qui, la nostra cassa duodenale

ovviamente lo dico per i giovani che stanno un po' in giro

sono numerosi a seguire questi interventi del Palazzini

seguendo la cassa duodenale arriviamo alla cassa epiproica

eccola qua

e quindi se questa mano mi potesse salire un po' di più

sarei contento perché lì non mi serve e mi serve qua, ecco qua, se la tieni così.

In questo passaggio la trazione della tua mano e dell'aiuto sono fondamentali per far vedere

quello che è l'abbassamento del piano pancreatico. Infatti qui eccola la gastroepiproica all'origine

perché qui io posteriormente, eccola qua, vedo la gastrodenale, la vedete? Eccola qui.

e quindi io vado a legarmi portando via questi linfonodi qui, stazione, Marcello, io li interrogo ai miei, Marcello, stazione di Bari, Bari, Bari, stazione di Bari Centrale, capito?

E poi quella... No, perché lui è barese, no?

Poi c'è quella di... La stazione di Mungivacca.

Ok. Questa è la stazione di Mungivacca?

No, Bari Centrale.

Allora, arteria e vena all'origine.

Un cistico e una clip.

Stranamente questa volta la vena segue l'arteria,

in genere no, come ben sapete, come ci ha insegnato Ruotolo.

Una clip per stare tranquillo stanotte, perché dopo due giorni i palazzini vorrei dormire bene stanotte.

L'autore infatti sottolineava il decorso differente dopo un centimetro dell'artiere dell'avena.

Mi permetto di interpretare il suo pensiero, visto che continuate a non sentirlo,

ma sta esattamente preannunciando quello che stai facendo tu e con tu.

è perché abbiamo una tale simbiosi di Francesco che non è la prima volta che commentiamo degli interventi in diretta

e quindi so quello che lui ci tiene a sottolineare e quindi siccome sono effettivamente degli insegnamenti

e adesso ci portiamo verso il duodeno.

Una volta scapolato l'ostacolo vascolare, andiamo verso la parete, solleva un po'.

Regia, ma perché Ruotolo non ha la parola?

È un problema non nostro, spero.

Problema di Palazzini.

Palazzini ha tolto la parola a Ruotolo.

Domani su tutti i giornali della regione, della capitale.

Scandalo al Palazzini.

Prima pagina.

Palazzini toglie la parola a Ruotolo.

Ok, pulisciti un po', c'è una macchietta e col 3D, la macchietta purtroppo è incompatibile con la visione 3D, è l'unico svantaggio che abbiamo riscontrato con questa tecnologia video, bisogna pulire bene il trogato ogni volta, il nostro Giuseppe è pronto col suo tamponcino, cotton fioc.

Franco, tu sei sempre più affezionato alla tecnologia 3D, credi che nella chirurgia sovramesocolica dia vantaggi ulteriori?

Allora sicuramente la differenza 3D 4K secondo me fa parte delle discussioni accademiche perché la verità è che comunque entrambe le tecnologie favoriscono il gesto chirurgico.

dico io laddove soprattutto c'è una dissezione importante dove c'è una anastomosi da effettuare

mi rendo conto di questo quando quelle rare noi ne abbiamo una sala attrezzata per il 3d e l'altra

no quelle rare volte in cui tra virgolette sono costretto a fare vado per dire un colon destro

e c'è nella sala non 3D, non ho problemi per quanto riguarda chiaramente tutta la fase demolitiva.

Quando vado sull'anastomosi, lì purtroppo c'è la differenza.

Per chi ha esperienza poi può valutare la differenza.

E' come quando stai con vania, poi quando non c'è vedi che cosa significa non stare con vania.

Vedete adesso il decorso di tutta la cassa utenale e la sezione qui all'origine, abbiamo portato via tutto il pacchetto della stazione di bari centrale.

Vai, lascia tutto.

Adesso sempre il nostro amico barese prende la colecisti, che non c'è perché è stata tolta.

Ok, allora prendi il fegato e te lo sollevi.

Qua dentro, qua dentro, ok. Adesso andiamo, non faccio una di due, abbiamo spiegato i motivi, però comunque devo prepararmi la pylorica.

Vedete, anche interessante, vedete cosa succede dopo interventi con l'istettomia alla paroscopica?

Praticamente niente, nel senso che non ci sono aderenze né viscero parietali né nella sede dell'intervento.

questa mobilizzazione comunque ritengo sia importante per retininizzare il duodeno

è assolutamente fondamentale

Franco se tu dovessi fare, e qui è giustissimo che tu non la faccia, una linfedentomia più estesa

l'approccio alla pylorica sarebbe differente o cominceresti comunque con questo step?

No, no, è praticamente lo stesso

nel senso che adesso sto cercando di mobilizzare questo colon che mi si è un po' appiccicato

Però per centrare bene l'obiettivo, cioè andare sulla pylorica, comunque conviene partire dall'epatica, questo è chiaro.

Io adesso però, piuttosto che legarla all'origine alla pylorica, se riesco a individuarla, vado a legarmela in prossimità del duodeno.

Certo.

Queste non sono aderenze post-correcistectomio, perlomeno è il colon che sale un po'.

Franco, cosa pensi della linfarenectomia guidata o comunque vicariata da verde e indocente,

piuttosto che altri coloranti?

Ma quando tu hai standardizzato la procedura e vuoi fare una linfectomia stessa, non serve.

Se vuoi fare una linfectomia limitata potrebbe avere un'utilità.

diciamo che non vedo un grossissimo impiego sistematico ecco in qualche caso può essere

utile sicuramente ecco sono entrato adesso sull'ilo invece vedi ci sono aderenze tra

duodeno esce un po esce un po ecco qua la calzina che ho messo prima signori tecnici

permetto senza ovviamente togliere la grande capacità di Ruotro di interpretare le sue

domande perché in questo momento ti voleva chiedere anche che cosa ne pensavi della

complete mesogastric excision. Sì è interessante credo per i grossi tumori però come per il colon

destro con la CME completa mesocoli e scission non è tutt'ora quello che luccica, nel senso che,

a mio avviso, sono tecniche, approcci che vanno utilizzati secondo indicazioni rigorose perché

intanto espongono a complicanze intraoperatorie ovviamente e quasi sempre determinano una lenta

ripresa della funzionalità intestinale e qualche volta possono determinare anche,

mi è capitato in un colon, una vera e propria paresi prolungata, quasi

un'atonia di tutto il colon che è durata più di un mese e quindi estenderla il

Il concetto a tutto e a tutti no, però nei grossi tumori, a mio avviso, è un'ottima possibilità che abbiamo per avere oncologicamente un intervento corretto.

Ci puliamo perché ci puliamo. Tu cosa ne pensi? Mi senti? Non sento più nessuno.

siamo abbandonati nel nostro triste destino in una stazione di mungivacca con te nella

stazione mungivacca la conosco la stazione mungivacca sporco sporco questo è il tumore

noi ci dobbiamo lavare ragazzi stazione di mungivacca mamma mia già la parola no

prepariamo poi le oro rinforzate

si Peppe

solleva qua

ecco l'ilo

ok adesso ritorniamo sul nostro dodeno

vediamo se è stato tutto scheletrizzato

bene

ok facciamo togliere

dall'anestesista il sondino per piacere

aspiratelo e toglietelo

una bianca

la talalità verso vania per piacere

verso vania

e togliamo il sondino

Allora, non so se qualcuno mi sente. Sì, sì. E' igienico togliere il sondino a questo punto. Grazie.

Senti, sempre a scopo didattico, quanti centimetri prepari il duodeno, che tipo di stapler utilizzi e come la inserisci?

Allora, hai visto che sono arrivato praticamente, ho completato la preparazione del primo duodeno,

mi sono fermato come mio landmark alla gasa duodenale che vi ho fatto vedere

dopodiché dall'altro lato ho sezionato la pylorica e adesso la suturatrice di

tipo bianca la metto in questo senso che mi arriva perpendicolarmente

Un altro accorgimento, vedete io sono sceso giù verso il pancreas però poi

allento e salgo un attimino su perché non voglio lasciare comunque qualche

millimetro di duodeno in più rispetto al di là della della sezione. Ecco qua. Controlliamo

dall'altro lato se le branche sono in asse. Perfetto. Sto sotto al piloro che è questo. Si

vede bene il piloro qui. Quindi sto almeno un centimetro. Aspetto i canonici 10 secondi,

come ci raccomandano dalla casa madre, e spariamo. Mi è capitato di avere il sondino

tra le branche della cucitrice di sezionare il sondino, mi è capitato di tutto, quindi prendiamo

tutte le... ecco qua, il duodeno vedete che cade lì, non lo fissiamo e quindi, ok, continuiamo la

nostra preparazione, mi date adesso il mio ultracision, abbiamo l'epatica qui che si purge,

No, no, l'avrei tolta altrimenti.

Forse si vede meglio, vedi, se lo premo così è pancreas.

Qua c'è l'epatica che si porge, eccola qua.

Sto proprio sul tripore.

Non vedo l'infonodi del tripore.

L'avena gassica di sinistra appare nella sua bellezza,

come Vania la mattina quando si sveglia a Emanuele.

Ruotolo mi manca in questo momento,

perché c'è una cosa che volevo farti notare.

Dove sta Rotolo? Fatemi parlare con Rotolo. Qua c'è un'anomalia, perché...

In questo momento Rotolo l'hanno perso anche noi, non lo sento più neanche io.

Ah, proprio l'hanno abbandonato. E vabbè, c'è un'anomalia come vedi, perché normalmente

sollevando il tripode abbiamo la vena gastrica anteriore rispetto all'arteria, qui invece

abbiamo l'arteria eccola qui questo è il tripode proprio vedete l'origine della gastrica e qui

credo che sia la vena che è lateralizzata rispetto all'arteria e allora volevo chiedere a Rotolo se

questa anomalia è contemplata in che percentuale se è veramente un'anomalia come può capitare

spesso nel colon destro o se sono io ignorante perché non capisco niente di anatomia ma

Purtroppo il ruotolo non mi risponde, purtroppo Palazzini ci ha boicottato e allora the show finisce qua.

Allora questa è la vena, datemi il cistico, ecco qua, l'arteria l'ho bypassata, clip, clip, tracision, una clip e basta perché con questo tracision riusciamo a coagulare.

Mi ricordo in passato che propugnavi anche l'utilizzo dell'ultracisione e basta, hai un po' cambiato idea?

Sì, a spese mie, perché lo usavo sia nella mesenterica per il colon e sia nella gastrica.

Poi sono stato fortunato perché un giorno feci questo atto eroico,

che alla fine in chirurgia le cose che non sono sicure sono eroiche e alla fine dell'intervento

per fortuna era addirittura in diretta alla fine intervento mentre stavo per fare la

anastomosi improvvisamente credetemi il campo inondato di sangue e che era successo che dalla

mesentei dal tappo della mesentei proprio come una fontana schizzava sangue per cui

Per fortuna il moncone non era cortissimo, la recuperai, ci mise una bella grippa e da allora tutta la prudenza del mondo, perché se quella cosa mi fosse successa tre ore dopo l'intervento non so come sarebbe finita.

Quindi hai fatto bene a farmi ricordare questa cosa perché noi poi cambiamo abitudine, non spieghiamo le motivazioni, invece credo che sia molto utile, non ci vuole, al palazzini per fini didattici bisogna dirsi tutte le cose.

Quindi la spavalderia che noi tutti, me compresa, abbiamo usato tante volte,

lasciamo agli attori, lasciamo ai cantanti, pensiamo che se prendiamo tutte le

precauzioni molte volte abbiamo problemi. Se non le prendiamo le avremo sicuramente.

Ecco sto adesso sul pilastro di destra, stazione di... che stazione è? Brindisi?

dove? che stazione?

madonna mia

è la 2

la 2 hai detto

divaricatore per piacere

in diretta da questo punto

penso spero che la regia

grazie Umberto per il suggerimento

la manina

ecco qua, stazione 1

così se la ricorda

hai visto i metodi che uso?

li ho imparati da Hitler

abbiamo anche la cartuccia esterna

Ma quindi vediamo anche quella.

Ecco, perché così imparano.

Tu vuoi che lo ascolti più Stazione 1?

No, no.

No, non ce l'ascolta più.

Perché lui è intelligente, eh.

Accidente se è intelligente.

Allora tutti i linfonodi della Stazione 1 vanno via.

Peraltro mi sembra che i tuoi aiuti siano grandemente esperti.

Non c'è...

È una fatica, è una fatica.

È una fatica, è una fatica.

Però collaborano ad un campo operatorio che è fisso, giusto.

anatomico. Grazie, mi fa piacere sentire qualche commento positivo così per lo

meno mi dai la forza di andare avanti. Ne hai bisogno Franco. Allora, così abbiamo...

Sin dove ti spingi a livello del pilastro? Ecco qua, no, no, il pilastro destro e basta.

Adesso, siccome è un tumore ancrale, qua stanno tutti i linfonodi, vedete, si vedono

proprio qui. Allora, a questo punto rettilinizzo lo stomaco e prima di

decidere il livello di sezione. Sulla grande curva l'ho già deciso, ovviamente, come avete

visto. No, no, stella, stella, stella. Togliamo tutto questo epiplon. Aspetta, aspetta, aspetta.

Questa è la calzina. Ecco qua, se no la perdiamo. Ecco, sulla grande curva è già stabilita la

sezione. E qui? Togliamo questo epiplon che ci infraccisce il campo. Ecco.

Qui sottolineerei il fatto che avendolo ben preparato l'epiplon puoi spostarlo senza che ti cada sempre sul campo operatorio perché alla fine è un campo dinamico.

Eccolo qua, quindi questa parte qui verrà sezionata, questo è il livello sulla grande curva e quindi qui mi porto e la stessa cosa farò sulla piccola curva.

dove è agganciato ancora?

no, no, no, fai vedere sopra

fai vedere sopra, qua

ecco qua, qua lo sezioniamo

vedete il trogal

da 5 sotto epatico

sotto oxifedeo

aiuta il chirurgo in tutte queste fasi

di esposizione del campo

è importante saperlo sfruttare

anche nelle mani maldestre di Michele

si riesce a ottenere un risultato

ok, adesso la grande curva è pronta

Adesso andiamo sulla piccola curva, la sezione sulla piccola curva è sicuramente un po' più in alto, prendi un po' il fegato, spingi un po', qui, entra qui e andiamo a fare questo peeling.

no no non ci posso credere ebbe perché noi abbiamo finito eh sì ma allora come

detto un collega da genova un professore che non ho capito perché meno male che c'era meno male

che c'era mi ha confortato ero solo lavoravo solo io e marcello franco dicevi di quella

la vena plastica sinistra, che era un po' descritta tra le varianti,

che è quella vena che va sempre nella porta,

faccia un percorso lungo il cosiddetto legamento duodeno-pancreatico,

insomma vicino all'arteria epatica comune,

e vada poi nella porta.

Quindi è descritta.

Solitamente però, come hai detto, la vena è antistante all'arteria.

Ma mi credi, Francese, se ti dico una cosa,

è la prima volta che trovo questa anomalia?

Sì però è una variante, Franco tu dici sempre che sono queste varianti, io dico sempre che tu vai

cercando la disposizione modale, tipica, abituale, quella che uno si attende, dopodiché scatta il

meccanismo, ma questa non la vedo lì, allora compare lo studio della variante o lo studio

dell'anomalia, se uno non ha la base di quello che è atteso, come fai a regolarla? Poi è bello

che hai fatto vedere quel raclè sulla piccola curva, si è visto la catena dei tre, della

della gastrica di sinistra.

Hai visto la preparazione del duodeno?

Sì, molto bene, si è vista tutto quanto

e la fusione dei foglietti.

A proposito di quello che diceva il collega da Genova,

che io volevo ringraziare,

non ho capito il cognome, perché...

Allora, quello delle complete mesogastriche

non è che è moda,

è un invito a studiare queste aree,

poi uno farà gli interventi

in rapporto all'estensione del tumore,

a quello che crede.

però non negarsi

quegli studi belli che hanno fatto

un certo Wang

che è praticamente

un altro che è praticamente

tutti asiatici

che ti dicono questi distretti

come portarli in blocco

è un esercizio culturale

poi può essere utile

e tu fai sempre scuola

quindi queste cose vanno anche dette

e punto e basta

poi uno si ferma a seconda di quello che deve fare

allora io credo che la cosa importante

Ho fatto vedere molto bene la plica di Usche, quella dove c'è stava la gastrica sinistra, ho detto anche che tu in passato, anche Melotti, parlavate del fatto che è stata presa per arteria splenica o epatica in corso di splenopancrasettomia sinistra e quindi conoscere quelle aree è fondamentale.

Ecco, vedi perché mi mancavi per tutti questi ricordi?

comunque quello che stai facendo adesso

i chirurghi del passato

parlavano di raclé

che è grattare la piccola curva

per portarsi via

quei linfonodi

io credo che questa manovra sia la più importante

nella chirurgia anche nella D1

perché tutti i linfonodi

che vengono asportati

teoricamente dalla stazione 1

anche sulla

gastrica di sinistra

però

Però soprattutto quando il tumore è localizzato sulla piccola curva, credo che una buona linfectomia con questa raclè che dici tu sia indispensabile.

Si raschiava la piccola curva, la parte alta, in modo quasi da dinudare, di portare via quel rivestimento peritoneale, aumentale eccetera, per dire ho portato via il tessuto cellulo-linfoclasso e ho tolto queste estrazioni.

tu lo fai con questi strumenti molto comodi

e tutto qua

vedi così hai

la linfectomia unblock

della piccola curva

e della stazione 1

e 3

3 sarebbe la stazione dell'infaroti

della piccola curva

che si uniscono ai 5 che hai tolto prima

cioè della piroica

e che fanno la catena della piccola curva

e vedi come adesso la piccola curva è denudata

da tutto il grasso e dai linfati

stai staccando all'omento anche

anche dal solco di aranzio, cioè il piccolo mento viene via,

l'aumento del teorema del piccolo mento...

Ecco qua, sono arrivato, vedi, al tripode qua.

Vedete, questo è il tripode, la clip sull'arteria.

Qui mi fermo e qui preparo la mia suturatrice.

Ok? Pronta la suturatrice?

Sì.

Per esempio, nella divisione dell'ottomaco, in superiore, medio, inferiore, è comodissima.

Si prende la piccola curva, la grande curva e si divide per tre.

Poi subentrata la divisione successiva che parla di prossimale, transizionale e antrale, dove si prendono come l'Enemark pensa il punto di Fanketem sulla grande curva, il primo vaso della gastrica di sinistra sulla piccola curva e poi si prende come inferiore il raggio di curvatura che dal piloro di 8 cm si porta verso la parte intermedia, insomma tutte necessità, tutte cose.

Franco che tipo di struttura oltre c'è qua? Allora questa è una oro rinforzata

apriamo il capitolo del rinforzo non so se serve perché devo dire abbiamo

in letteratura ci sono esperienze diversificate però nella mia

esperienza... Franco il sondino l'hai tolto? L'hai tirato indietro il sondino? Sì sì sì prima quando abbiamo

abbiamo sezionato i due denti, però io faccio un ragionamento, male non fa, bene non lo

so, però noi abbiamo visto una riduzione drastica, lo dicevo anche ieri per il pancreas

sulle emorragie. Vi dico di più, sto difendendo un collega che ha sezionato un pancreas con

una suturatrice in cui non c'è scritto alcun rinforzo e i periti del giudice lo accusano

di aver usato una suturatrice senza rinforzo, perché se avessi usato la suturatrice con rinforzo

non avrebbe avuto la pancreatite, la fistula e quant'altro.

Allora, anche da un punto di vista medico-legale, oggi invito tutti a dare il massimo

e a scrivere di aver dato il massimo, perché altrimenti dopo si possono pagare le conseguenze

se trovi un perito stupido che ti accusa in modo ignobile di una cosa che non ha evidenza scientifica.

ok, un'altra strutturatrice

questa volta senza rinforzo perché una piccolissima

parte di stomaco è rimasto

dopodiché inizia

la parte ricostruttiva

e se mi tirate un po' il trocaro come sempre

grazie a Marcello

molto attento il mio Marcello

è venuto apposta da Bari

ad aiutarmi, poi c'è pure

Ciccianese qua

vedete come nella sezione il professor si porta

un po' più obbliguo

verso il calgas per non chiuderlo

però per dare quella che si chiama

la traccia di Schemacher, cioè praticamente una prima parte orizzontale e una parte poi obliqua,

una sorta di angolo. Ok, un'altra giornata a me per piacere e poi mettiamo lo stomaco sul fegato di

destra, andiamoci a recuperare le nostre garzine. Garzine, eccola qua, una ce l'hai tu e una ce l'ho

Puliamo un po' il campo, lasciamo qui una calzina a dimora.

Qui c'è il lobo che piace tanto al professore Ruotolo.

Eccolo qua, il professore Ruotolo.

Oh, chi si vede dietro?

Hai visto? C'è tutto esposto qua adesso.

C'hai il tripore, c'hai il pancreas, l'arteria epatica e la sprenica.

Eccola qui.

Questa per i giovani è il tripode in versione integrale, senza tagli, visione della cava sotto il caudato e l'oiato esofageo, pilastro destro del diaframma.

Quando si dice che la cava ha proprio un rapporto con il fegato, proprio con la sua doccia, un tunnel, anche l'esoboco fa questo.

Perfetto, allora, lasciamo la calzina sullo stomaco, qua, vediamo se sangue un po'.

Sì, bipolare. Allora, vedete una cosa interessantissima? Ne abbiamo discusso proprio adesso. La suturatrice rinforzata non sanguina, la parte che abbiamo rinforzato, perché probabilmente, non lo so perché c'era qualche vaso maligno, sanguina.

Aspetta Franco, posso dire una scontaggiatura?

Allora, questo film adesso io me lo vendo.

C'è un vaso che parte dalla splenica, che è la castica posteriore, che è presente in molti casi, sia dal punto di vista entomopedologico, sia dal punto di vista radiologico, eccetera, la quale può essere stata un po' strappata nella stile verso l'alto.

Però la mia domanda, se fosse stato utilizzato un rinforzo, vedi, vedi, ora me lo vendo questo filmato, 100.000 euro, chi lo vuole?

Allora, pancreas, qui abbiamo il colon con il suo mesocolon intatto, fai vedere, eccolo qua, solleviamo il colon trasverso,

Marcello prende il colon

anzi lo prende Michele

sta dalla mano giusta

no, lascia la calzina sotto al fegato

lasciala qua

ok, vai

avete visto che fanno bene i divaricatorate

perché io stavo aspettando

che lui prendesse il colon

per dargli un'altra divaricatorata in diretta

invece no, è stato furbo

evidentemente ne ha avuto già qualcuno

e si è ricordato che il colon non si prende

come non si prende l'intestino

allora, adesso mi date

Guardate, molla tutto.

Come sta misurando, professore? Come sta misurando?

Adesso sto andando verso la terza arcata.

Ok, lascia tutto.

Io la faccio quasi sempre transmesocoli.

Il paziente è magro, di stomaco ce n'è abbastanza e la farò questa volta antecolica

perché abbiamo avuto più di un dispiacere anche fissando la...

Allora, piglia qua.

Anche fissando l'ansa nel passaggio transmesocolico, a distanza di tempo abbiamo avuto dei dispiacini.

Quindi se posso fare l'antecolica, come in questo caso, la faccio antecolica.

Allora, uno dei problemi della chirurgia laparoscopica è la mancanza di transilluminazione.

Questo è un deficit che non possiamo, non abbiamo saputo colmare.

E allora comunque vado a prepararmi la parte distale del meso.

Franco perdonami la domanda banale ma sempre per essere esattamente ostivi anche nei confronti del pubblico giovane. Quali sono i landmark e dove vai a preparare l'ansa digiunale che poi porti per l'anastomosi?

Allora, hai visto, sono andato sul Traiz, sono andato a cercarmi quella che ipoteticamente potrebbe essere la terza arcata,

che è quella più lunga, quindi intanto non fare mai una preparazione di lanza a stretto contatto con il Traiz,

tenersi sempre a debita distanza è meglio, poi è difficile dire adesso come individuare bene la terza arcata,

però certamente tenendosi lontano dal traiz è meglio, abbiamo più possibilità

di avere un'ansia lunga. Il problema non è in questo caso importante, lo può essere

nel caso di una gassettomia totale quando dobbiamo portare

l'ilio sopra. Allora quando vedo questo sanguinamento

adempipolare è il segno che non sono andato nel piano giusto ed è il segno che quasi

sicuramente avrò un po' di ischemia di quella parte, da aspirare un attimo, di quella parte

di intestino che andrò, di digiuno che andrò a sezionare e allora, cosa non grave, però bisogna

riconoscerlo prima, se c'è un segmento ischemico rifacciamo la sezione di quei 4-5 centimetri di

Ok, datemi il fascistio.

Hai anche sottolineato molto correttamente che la difficoltà di non trasilluminare può portare a un po' di problemi.

Purtroppo sì.

C'è chi, sempre nella chirurgia dell'obesità, fa solo la preparazione del moncone ileale senza scenda nel meso.

io sono stato abituato

ad altri criteri

per cui non mi fido

se non c'è almeno una buona

mobilizzazione dell'ansia

ecco qua adesso

come mezzo corto

consigli di andare un pochino più a valle

oltre la terza o cerchi di

comunque preparare la terza ansia

no quasi sempre la terza è sufficiente

anche perché

è importante avere una

mi date un po' di lateralità

verso di lui

L'importante è avere un po' di preparazione dell'ilio, poi dopo quando andiamo a fare l'anastomosi a piede danza, o è ben preparato o non è ben preparato, l'importante è che la lunghezza tra l'anastomosi gastro digiunale e quella a piede danza sia tale che non abbiamo reflussi.

ecco qua

qui si è aperta la nostra finestra

nel paziente con mesicorpi

è meglio trans mesocolica

e negli altri indifferente

il mio messaggio è

trans mesocolica è meglio

però ti ripeto davanti

a poetetica complicanza

ne abbiamo avuto più di una

una addirittura dopo sei giorni dall'intervento

altre a distanza di tempo

altre ancora mi hanno chiamato colleghi

che hanno operato queste persone in urgenza

a distanza di mesi, altre volte le ho viste io di terza mano, vai tirati ancora il trocar e allora in questa ottica dico se come in questo caso c'è la possibilità di fare un'anastomosi anticorica senza trazione

e allora accontentiamoci di farla, altrimenti la trans mesocolica è sicuramente da preferire, eviti tutto l'ingombro del colon, ma soprattutto ripeto nelle persone grosse, obese è indispensabile farla trans mesocolica e fissarla bene, ci vogliono almeno due punti, uno sul lileo e uno sul meso, questo è il mio messaggio.

Ok, lascia tutto, lascia tutto, riprendiamo il colon, come dicevano i vecchi chirurghi di una volta, andiamo a rivedere il traiz, datemi la Giovanna, vai, perché meglio, questo non so se la sai, è un detto di vecchia saggezza, dicevano i sarti, meglio dieci misure e un taglio che dieci tagli e una misura.

qualcuno diceva eccola quella è il trazzo no non ti fidare nessuno ritorna sul traiz cambia

l'anatomia e la portiamo a casa e ti piace questa i sarti di una volta la sartoria napoletana è

famosa nel mondo quindi se vuoi farti un bel vestito devi venire a napoli lo seguiamo il

Il colon è qui e questa è l'anza che sale.

Datemi una clip.

A questo punto l'anza che sale la identifichiamo con una clip,

quindi se dovessi teoricamente perderla, la ritroviamo senza fare un'altra misura.

Datemi una, Giovanna, lascia tutto.

Piccoli accorgimenti che poi non ti fanno perdere tempo.

Allora, a te, tira un po' lo stomaco.

Togliamola da questa calzina, quindi c'è solo la calzina del fegato dentro.

Pigliati il giallo qui e te lo porti in alto verso di te.

E Lanza viene qua.

Ok? Vedete che sale morbida?

Ok?

Datemi l'ultracision.

Preparatemi l'aspiratore.

Poi vi dirò una cosa, ma tenetela per voi.

Sto vivendo una sensazione un po' piacevole stamattina.

Mi senti, Francesco?

Chi mi sente? Stefano?

Sì, sentiamo, sentiamo.

Vi sentite tutti?

Sto vivendo una sensazione un po' spiacevole stamattina.

Francesco

hai capito che sto vivendo

una sensazione un po' spiacevole

la mia spera è

quella che tu hai fatto

gli studi umanistici

e ti ricordi sicuramente

i promessi sposi

è uno dei pochi libri che ho letto due volte io

mi dai un po' di bipolare

una delle scene che ricordo

e che chissà perché mi sono rimaste

impresse

è quella dei monatti che aspettavano che la gente

lanciava i corpi dal balcone per portarli per portarli via e stavano lì ad aspettare

fin quando non avevano le loro prede oppure che la gente moriva e andava a prendere i

cadaveri per rubare un po' quello che avevano addosso. Qua io tengo Umberto Bracale che da

stamattina è lavato dietro di me e sta aspettando come un monatta che io dico basta non ce la faccio

Ecco qua, adesso si è aperta la mucosa. Importantissimo, sennò l'anastomosi la facciamo...

Hai toccato un aspetto tecnico che sembra banale ma è fondamentale, nel senso che slaminare la mucosa,

la sottomucosa, piuttosto che complicarsi il lato perché non si è aperto bene lo stomaco è un attimo.

Quindi sono notizie che sembrano banali ma molto pratiche, molto vere.

Poco da letteratura ma molto da chirurghi.

Brava!

Beh, sai, credo che il messaggio del Palazzini adesso dirà di tutto.

Adesso non so l'effetto quest'anno ma già è tanto quello che è stato fatto.

Però normalmente è proprio la valutazione del gesto,

l'imparare l'astuzia più banale, apparentemente più banale,

che però è frutto di esperienza.

Quindi tu pensa che bagaglio uno può trasmettere con tre o quattro interventi alla suturatrice? Con tre o quattro interventi dove piccole astuzie nascono non per caso, né sono state lette dai libri, perché in nessun libro tu leggi, fai attenzione ad aprire la mucosa perché altrimenti l'anastomosi viene nello spazio parietale.

Assolutamente. Così come, permettimi, sottolinea come entri, perché è un altro atto non banale tecnicamente, come entri, con quale branca entri, se entri prima nell'ilio o nello stomaco?

Bravo, lo stavo dicendo. Entro con la branca grande nell'ilio, perché teoricamente è quella più fragile, la parete dell'ilio, e quindi se io in queste manovre avessi la branca più sottile potrei provocare lesioni della parete dell'ilio.

L'allineamento dell'ilio nel giugno non è sempre così semplice?

Eh no, ecco qua, adesso sono entrato nella cavità gastrica e mi riporto l'ilio verso di me, questa è una 60, siamo stati bene nello stomaco, penso di sì, ok, andiamo a pulire lo stomaco, non c'è sanguinamento, andiamo a verificare l'interno e a questo punto, un po' di bipolare qui,

e a questo punto, come il ruoto lo vuole, prima che il monatta veramente si venga a recuperare

il mio corpo, me ne scappo, mi vado a prendere un caffè, aspetto che lui fa le sue anastomosi

e poi iniziamo il secondo intervento. Con questo chiudiamo la chirurgia viscerale, passeremo

alla chirurgia di lato, con interventi che si prestano alla posizionata, come vi spiegherò.

grazie Bracale

mi dispiace per voi

stava qui con la

anche una litosi dietro alle spalle

una litosi terribile

cioè alla fine

Non è che è spento il mio microfono? Mi sentono? Perfetto.

No, sentiamo, sentiamo. Francesco, mi senti? Ti sentiamo, ti vediamo.

Ah, ok, perfetto. Allora, che io non sentivo. Va bene, stiamo chiudendo l'hall e il principio è sempre lo stesso.

Lo faccio rivedere, adesso vabbè fanno scendere il sondino, è quello di rendere quest'angolo cieco un angolo visibile o quantomeno più visibile e quindi posizioniamo questo primo punto in Vicryl qui in quest'angolo e sì grazie, poi ti dico io dopo, te lo direziono io.

questo è un po' corto ma va bene lo stesso

questa sutura che noi dobbiamo fare

adesso utilizziamo una sutura barbed che è autofissante

e che sicuramente ci ha migliorato questo step chirurgico

non solo nello stomaco ma in tutte le suture intracorpore

E poi, come ho fatto vedere già ieri nella gastro digiuno della duodenocefalo in aperto, preferiamo testare l'anastomosi tra il primo e il secondo strato.

Dov'è? Potete far scendere il sondino per piacere?

Ok, mi fermo un attimo perché è necessario far scendere il sondino prima che si chiuda la breccia qua.

allora vai indietro, vai indietro, come? No, no, tira, non ti preoccupare, te lo dico io, tira, stop, scendi adesso, scendi, ok, perfetto così,

Aspiratore.

Qui c'è un minimo sanguinamento dovuto al passaggio del punto, penso sia qua bipolare per cercare.

Ok, adesso prendiamo il punto nella parte che definiamo parte cieca

e vedrete che non sarà più cieca.

Ok, vediamo un po' di questo sanguetto, questa è un po' anche l'utilità, sì, grazie, Michele, qua, ok, fermo così, grazie, ce l'abbiamo l'enterostato?

Ultimo, e lo assicuriamo a questo, lasciamolo a me per piacere, ok.

Consiglio di prendere sempre questo tipo di ago dal filo e non dall'ago perché spesso ci è capitato di strappare, disancorare il filo dall'ago e perderlo anche in cavità per poi doverlo cercare.

Ok, ok, 60, dai, un po' di aria, vai, vai, quanta ne hai iniettata? 30, 40, vai, fai fino a 60, ok, perfetto, aspira tutto, grazie, ok, prova negativa tra il primo e il secondo strato.

facciamo un altro strato in materiale in monofilamento riassorbibile che è questo, possiamo mollare qua, qui abbiamo due modalità per fare questo primo strato, come abbiamo visto con il V-Lock oppure anche con punti staccati,

Soprattutto quando c'è una minima diversità di calibro tra il digiuno e lo stomaco, si preferisce fare appunti staccati.

Grazie, lo vuoi fissare?

Bravo.

Dov'è?

Entra un po'.

Indietro.

Grazie.

Grazie.

Ok, tira su, bravo, così.

Allora adesso tieni questo, un po' più lontano perché io devo entrare lì, sì bravo, tira

Complimenti.

E di che?

Vai, forbici.

Ok, adesso procediamo a fare il piede dell'anza.

Ok, fuori questo, che forse è il tempo, anzi sicuramente il tempo più pinza pinza anti-ergonomico,

nel senso che purtroppo ci troviamo a lavorare sotto l'ottica, quindi con le braccia molto alte.

Questa è l'anza che sale.

Ok, quindi cerchiamo di, per risolvere questo problema, di portarcela un po' medialmente, quindi a questa altezza.

Ok, questo è il sondino.

Puoi anche tirarlo un po' più indietro il sondino.

Ok, mantieni qua per piacere Michele, piano piano qua, gentilmente, sì.

Ok, non ti muovere da così.

Ok, vediamo dove abbiamo staccato noi, o meglio il professore.

indietro

questo è colon

in qua

Umberto

il professore di Matteo

ha notato che oltre a essere

un chirurgo preciso

capace, paziente

c'è anche una bella dizione

sei comprensibile

nonostante le due

nonostante le due mascherine

che vi assicuro

non sono

le due mascherine parlo bene

Ok, fammi vedere su.

Ok, allora molla tutto, molla, molla.

Allora, giriamo il letto verso destra per piacere.

Mettiamo il letto verso destra.

Fai vedere su, Vania.

Deve essere qui dietro.

Alza la testa.

No, mi devi far vedere questa, Vania.

Ok, ok, questa è l'incisione del meso ilio,

il meso digiuno, scusate.

E quindi questa dovrebbe essere l'ansa

che dobbiamo anastomizzare, esatto, perfetto, ok, quindi cercheremo di farla, vedete come, questa è la mia mano destra, come siamo particolarmente antiergonomici, ok, su, su, sulla testa, su, ok, perfetto, ok, sarà questo il verso, però devo tirare su questa qui, non me la perdo più,

Il sondino, per piacere, lo potete ritirare di buoni 15 centimetri?

Scusami, se no non riesco a lavorare.

Dai, il piede, professore.

Il piede?

Sì, sì.

Sì, sì, Francesco mi ha fatto i complimenti per l'addizione.

Non so se prendeva in giro o no.

L'addizione.

L'addizione.

Allora, tira un po' indietro per piacere.

Sì, sì.

Ok.

Ancora.

Sì, sì, prova il bufatto.

Va bene così, grazie.

Adesso Michele prende qui, sempre il giallo, per evitare lesioni misconosciute del viscere, ok, è ancora giù, il sondino è ancora giù, dai è ancora giù, devi ritirarlo, vai, tira, tira, tira, non ti preoccupare, tira, tira, tira, tira, tira, ok, sì, chi è?

Francesco, non era assolutamente

una presa in giro

ma il professor Di Matteo ha detto

che c'è un'edizione precisa

che si sente bene nonostante le mascherine

e poi me ne permetterei

stai facendo

un intervento piano piano

senza un minimo di nervosismo

senza un minimo di sofferenza

e insomma un bel carattere

quindi non me permetterei di prenderti in giro

grazie Francesco, troppo buono

allora

qua questo è il blu della precedente prova l'enterotomia più più piccola possibile

prendiamo questa ok

ok si ritrae un po la lama si dà questo morso alla lanza e quindi poi si sonda sempre con lo

stesso strumento che questo ok perfetto via un'attrice

usiamo qui una blu indietro il trocar per piacere e sulle monete

che questo tu non lo sai

con barbe sulle mune

non c'erano queste persone

più indifferente

perché

qual è Branca?

più indifferente perché

è di giugno e di giugno

eh

Umberto

cosa?

dico

è indifferente perché

è di giugno e di giugno

quindi non è che

una

loro quando

deve entrare

nel video

preferisce

la

un braccio

della

della

della

sottolatrice

e invece qua

più come

ok

Sì Franco, c'è anche Matteo, buongiorno, buongiorno, sono arrivato un po' in ritardo.

Chi lamenti sempre della tua vita, chi lamenti te, ciao Franco, sono io, è certo, ho fatto

prima ieri altre e ho chiesto oggi, vorrei...

Devi mettere il togher dietro, stai dormendo.

Anche a te, ai tuoi, grazie.

Eh, ci dici un po', ragazzi, io ho fatto una piccola auletta qui a Bari.

Vi vedo, vi vedo, vi vedo.

Siamo collegati in video, adesso io sto in cabina di regia e quindi...

Ecco, se ci dici un po' in giornata cosa possiamo vedere?

Oggi facciamo tutto per te.

Sul rene destro, sul rene sinistro, milza e nefrectomia.

Sul rene destro, sul rene sinistro, sprenectomia e nefrectomia.

Sprenectomia sinistra e nefrectomia destra.

Quindi Colon oggi non fa niente?

No, no, ieri abbiamo fatto un retto.

Quest'anno non abbiamo messo volutamente Colon, perché ci siamo dedicati...

Ieri abbiamo fatto una durina cefalo, una eneatale, o ieri che abbiamo fatto più una...

No, perfetto, perché anche noi da ieri vediamo solo Colon, quindi...

No, appunto, perciò ho parlato con Giorgio, i Colon erano...

e quindi abbiamo visto il suo stomaco

e ieri invece

una duodenocefalo open

però ho capito

che il palazzini

deve essere tutto laparo

perché le difficoltà a far vedere l'open

sono tante rispetto alla laparo

e

se mi sente Umberto

prenderei un po' di più quella sierosa

piuttosto che la mucosa

se mi sente Umberto

mi sente

hai visto c'è il check

c'è il check

pensava di stare solo lui

si potrebbe sperimentare di fare una cosa così

tipo grande fratello

c'è un'opera e poi tutti lo guardano

e quello è un grande fratello

il palazzini se ci pensate

anche tutti entrano nelle case degli altri

a vedere quello che succede

poi c'è il confessionale

bravi

vedete il Danzen come è informato

bravo Danzen

noi stiamo aspettando

la fine

allora ripeto

il piede Danzen è sicuramente

una rogna chirurgica

si ha difficoltà a gestire

le mani

una possibilità

però adesso è troppo tardi

mettere un punto sull'anza

Per trazionare nel suo colico perché è l'unica possibilità per andare veloci e siccome il professore Di Matteo vuole vedere altri interventi per accontentarlo dobbiamo andare veloci.

Però credo che saltare gli interventi senza far vedere le loro conclusioni non sia didatticamente una buona soluzione.

Io dico sempre ai miei che gli interventi finiscono quando si mette l'ultimo punto.

Parafrasando la frase famosa di Boscoff, la partita finisce quando fischia l'arbitro, quindi all'ultimo secondo.

E' così l'intervento, fino all'ultimo secondo, fino all'ultimo punto ci possono essere problemi e quindi non è che fatta per esempio la demolizione dell'anastomosi gastroesofagea, questa è da trascurare.

No, anzi, questo è da prendere in seria considerazione perché è comunque una anastomosi delicatissima, fatta in condizioni peggiori rispetto a quella gastro-digionale, con più difficoltà e quindi deve esserci maggiore attenzione.

Adesso mettendo il punto del V-Lock che noi mettiamo, lui traziona il primo passaggio

che sicuramente metterà un po' più distante dalla...

Dammi il V-Lock, dai, che lo faccio trazionare.

Il V-Lock lo fai tirare, a questo punto puoi mettere il V-Lock.

Pinza.

Allora, prova a tirare un po' tu, Michele, piano piano.

E qui il 3D la fa da padrone perché anche il passaggio banale del lago nell'asola del V-Lock

col 3D viene sicuramente facilitato. Questo l'ho sperimentato sulla mia pelle

indietro Vania, ok tieni qua su e adesso penso che andremo un po' più spediti

almeno spero. Tira verso di te, piano piano piano con tranquillità, indietro

indietro lì, indietro lì, no no abbassa, fai vedere, fai vedere, ok perfetto

Sfila, chiudi il ferro un poco, apri un po' il ferro, sfila, ok, tira su, devi prendere

qui, gira il ferro, perfetto. Tiriamo sulla nostra asola per rettilineizzare questa sutura.

ovviamente faremo un secondo strato

introflettente

molla

ok

Ok, tieni su, tieni su.

Potete levare un po' di antitrendelenburg per piacere.

Fammi vedere l'ansia giù, Vania.

E va bene.

E allora tiriamo l'asola.

Ok. Stai guardando verso su Vania tu, invece di guardare verso giù, con la rondella per piacere. Molla, molla.

no io devo sistemare quest'ansia allora pensa a me pensa a me c'era quest'ansia non ti muovere

michele c'era quest'ansia che mi dava fastidio che chiudeva l'angolo io sto lavorando se vedete

praticamente storto

ok

ok, molla

vai sopra l'ansapagna

fai prendere qui un po' di grasso

prendi un po' di grasso

piano piano, mantenetela là

perché si scompare?

no, è il microfono

Umberto?

si, Francesco

una domanda, dopo il pezzo da dove lo estrai?

sempre dal fannest, il Francesco

ovviamente per

limitare le

una domanda

qualcuno, ad esempio questa anastomosi

che tu dici

un po' disaggevole dal punto di vista

della posizione, ad esempio

con una piccola, con la minima perotomia

per estrarre il pezzo

e nello stesso tempo

fare l'anastomosi da fuori

è prevista

da qualcuno

sì

se riusciamo, come credo che insomma

riusciremo anche questa volta

preferiamo farlo

Però mantieni qua, preferiamo farla, guarda su Anja, preferiamo farla comunque sempre tutta intracorporea.

Esiste anche questa?

Certo, certo, esiste, certo.

Tieni qua sotto.

Stop.

Ok, fammi annodare.

Portaghi.

Ok, Thunderbit e monofilamento.

Non so se il professore vuole iniziare di là, io praticamente devo solo fare il secondo strato.

Ok.

Anzi, questo...

Monofilamento.

Non si sente il professore, penso volesse dire qualcosa.

Che dice, parlate con Danzi prima che te ne vai.

Il sr. Corcione vi dice il casco?

Franco? Il sr. Corcione?

Mi date il microfono?

La sento, la sento, la sento.

Adesso, c'è il microfono mio perché mi stanno chiamando.

Mi date il camice?

Facciamo... Lui sta facendo il sovraggitto.

Sì, sì.

Allora, se la regia mi sente, possiamo avere un po' di anti-Trendelbo?

Un po' di anti-Trendelbo?

Mi senti Francesco?

Io sì, la presentazione del caso ce la puoi fare vedere?

Come?

Sì, adesso facciamo, noi siamo pronti, adesso Maddalena.

Maddalena