videoforum Emicolectomia destra videolaparoscopica in paziente con perforazione del cieco e neoform

Buongiorno a tutti, sono uno specializzante della scuola di Parma, attualmente in formazione verso l'ospedale Panico di Tricase.

Il video che presento è un'emicolectomia destra, vitaloparoscopica in urgenza in una paziente con perforazione colica retroperitoneale con neoplasia stenosante del colon ascendente.

Paziente donna di 55 anni con BMI di 31, diabete mellito di tipo 2, sindrome di Berger in ipotiroidismo, appendicectomia all'anamnesi remota.

Accede in PS per addominalgia ricorrente, vomito e nausea.

Era stata precedentemente valutata e poi dimessa, sempre per la stessa sintomatologia.

All'esame obiettivo l'addome si presenta disteso, dolento alla palpazione, con reazioni di difesa in ipocondrio, fianco destro e Bloomberg negativo.

All'ATAC vediamo come ci sia una soluzione di continuo al margine mediale del colon destro con una raccolta fluido-solido corpuscolata ed area retroperitoneale che va dallo spazio epatodiaframmatico in fosse gliaca destra.

Allora, ci approcciamo all'intervento con la paroscopia esplorativa all'inizio e vediamo come il campo intraperitoneale si presenti fondamentalmente pulito. Vediamo la raccolta subito al di sotto, cioè retroperitoneale, questa qui che vedete sulla sinistra.

Ci approcciamo quindi ad eseguire l'emicolectomia destra vitolaparoscopica, una volta appurato che non ci sia del liquido libero.

Iniziamo a staccare il pezzo in senso medio laterale dalla parte superiore, vediamo qui l'acido denale libera sulla sinistra, sempre valutando l'assenza di materiale fecale in addome.

In questa fase dell'intervento andiamo ad evacuare la raccolta stessa, evacuiamo circa un litro e mezzo di materiale fecale, questo per rendere anche tutti i gesti chirurgici un po' più fluidi all'interno dell'addome stesso e per evitare ulteriori spandimenti di materiale fecale all'interno del cavo peritoneale stesso.

L'individuazione dei vasi biliocolici, qui iniziamo a crearci il piano di scollamento al di sotto dei vasi, sezione dei vasi stessi, breve isolamento.

Iniziamo quindi l'isolamento della lesione. In questa fase dell'intervento procediamo alla sezione del trasverso e successivamente alla sezione del liodo terminale.

Questo per cercare di estrarre il pezzo in blocco con la raccolta senza spandimenti.

La liberazione del pezzo dalla doccia pareteocolica destra, in senso latero mediale questa volta.

Trazionando in alto cerchiamo di arrivare ad un piano di clivaggio della raccolta stessa su piani inferiori e cerchiamo di seguirlo.

La raccolta è tutta al di sopra, questo è tutto il piano scollato, la raccolta rimane in alto, completamento dell'isolamento del pezzo, sempre in senso latero-mediale e qui vedete come se fosse un sacchetto che racchiude all'interno sia il colon che la raccolta stessa.

Asportazione del pezzo con endobeg. Procediamo poi a lavaggi multipli per una detersione ottimale della parete addominale.

Qui andiamo ad isolare il gerota per evitare che si possano formare delle cavità sessuali all'interno e ci mettiamo un drenaggio all'interno a drenare.

Posizionamento di un altro drenaggio, sempre nella doccia pareto colica destra.

Il confezionamento di anastomosi intracorporea. Vengono posizionati poi ulteriori due detenaggi a protezione dell'anastomosi. La paziente viene trasferita dalla reanimazione in seconda giornata post-operatoria, sondino rimosso in prima, mobilizzata e rimozione del catetero in seconda, canalizzata ai gas in terza e alle feci in quarta. Inizia l'alimentazione solida in quarta giornata.

L'attacco di controllo è in decima giornata, vediamo come non ci siano delle raccolte all'interno del cavo addominale, quindi rimuoviamo i drenaggi e dimettiamo la paziente in undicesima giornata.

L'istologico è un riscontro di adenocarcinoma mucinoso del grosso intestino con due linfonodi positivi su 29.

La paziente viene quindi inviata a chimioterapia adiuvante, visita oncologica.

Questa è la paziente nel controllo postoperatorio.

Gli ulteriori slide sono una fotografia della nostra esperienza, in tre anni abbiamo fatto 743 resezioni colorettali, la paroscopia è il 95%, guardando le urgenze il 78% di queste viene approcciato in laparoscopia.

Facendo poi una parentesi per quanto riguarda il colon destro, vediamo come in laparoscopia è stato approcciato il 99% delle lezioni e l'83% dell'urgenza.

E' una considerazione soltanto per dire che i vantaggi ormai risaputi dalla laparoscopia in elezione possono essere traslati alla laparoscopia in urgenza. A sostegno di questo ci sono delle review e della letteratura che sta uscendo negli ultimi anni e cerchiamo di riproporre questo nel nostro piccolo centro di provincia di Lecce. Grazie.

Una sola riflessione. Nasco e rimango forse più open che laparoscopico, questa è la permessa. Mi chiedevo, in una situazione di urgenza nella quale c'è comunque una contaminazione endoperitoneale, vuoi per ascesso, vuoi per perforazione, siamo sicuri che il procedimento laparoscopico sia quello più corretto?

Beh, portando una completa detersione con lavaggi multipli, insistendo con i lavaggi, quindi azzerando o meglio riducendo la contaminazione che ci può essere sull'anastomosi stessa e ponendo anche i drenaggi a protezione dell'anastomosi, possiamo, sì, secondo me sì, anche secondo l'esperienza che abbiamo nel nostro centro, diciamo.

Io aggiungo anche un'altra cosa, voi approcciate sempre d'amblè oppure fate in due tempi un'ileostomia e poi successivamente l'intervento?

Di solito e nei casi in cui si vede nel corso dell'intervento l'approccio, se c'è da fare l'ileostomia si fa nel corso di intervento quando ce ne rendiamo conto insomma.

Ma open o la paroscopia?

La paroscopia.

Mi sembra che il Presidente abbia qualcosa a dire.

Ho visto in un caso come questo, con una grossa raccolta, ma nemmeno accessuale, di materiale fecale, ho visto proprio, retroperitoneale, probabilmente anche per contiguità l'infiammazione può aver coinvolto anche l'uretere.

Quindi anche quello c'è da tenerne conto, soprattutto fatto per via la paroscopica.

Forse qui il famoso cateterino ureterale, perché evita poi un'altra prima invasiva, quantomeno fatto nella paroscopica l'avrei previsto.

E queste sono le considerazioni che vengono spontanee, quelle che avete avuto voi. Certo è tutto più semplice fatto open in un caso in urgenza come questo con un quadro del genere. Non è che non si può fare in laparoscopica, però bisognerebbe vedere su grandi numeri quali sono le problematiche, perché il singolo caso che poi vada bene dice poco. Tutto qua è qualche riflessione, non ho detto.

Però c'è da dire che questo caso non fa letteratura, ci sono due aspetti da considerare, un tumore avanzato e la letteratura dice che i tumori avanzati ci si può beneficiare dell'approccio laparoscopico e trattamento laparoscopico.

Le infezioni endoperitoneali possono essere trattate a livello laparoscopico per cui se uno ha gli skill giusti e insomma ha le capacità giuste è giusto che lo faccia secondo me.

Quindi poi se uno invece si vuole avventurare su queste cose, ma non mi sembra il caso vostro, visto che sono d'accordo anch'io, ci si stoppa. E' come il discorso con tutti i paragoni da fare, che le appendici tutti dicono vanno fatte in laparoscopia, però se non c'è la gente capace di farle, la notte si fanno in open.

Però è evidente che una peritonite, le trattate di laparoscopia, per chi la sa fare, insomma, è sicuramente meglio. Quindi non mi sento di fare critiche, faccio solo degli elogi sulle capacità tecniche che avete avuto a fare questo intervento qua.

Poi se fare l'ileostomia per prevenire un problema dell'anastomosi questo a prescindere dal fatto infettivo cioè nel senso che c'è dalla tecnica laparoscopica se uno sceglie di farla perché magari ha paura di fare un'anastomosi su un campo infetto per carità può farla ma non è questione di tecnica è una scelta da fare quindi io sinceramente non ho nulla da dire.