R. PUGLIESE emicolectomia sinistra VLS

Pronto? Sì? Sì, Pugliese, sono Costanto Natale. Ciao, siamo qui a Milano e vi faccio presentare

il caso di un tumore del sigma e di un'ernia inguinale che è lì come vedete. Ho capito.

Allora potete presentare il caso per favore? Sì, grazie. Buongiorno a tutti, il paziente

a 92 anni, a fronte dell'età ha portato strabene, dai nostri anestesisti è stato classificato

come ASA 2, come potete vedere, 1,55 m solo per l'età, non per altro, 1,55 m di altezza

per un peso di 59 kg, con BMI quindi di 24,5. In anamnesi nessuna terapia, è stato sottoposto

un intervento di appendicectomia in giovane età, di colecistectomia laparoscopica nel

2010 per una colelitiasi sintomatica, per il resto come dicevo prima non ipertensione

e nessun altro tipo di problematica. L'esordio clinico della malattia da circa un mese stipsi

ostinata con addominalgia ricorrente, il medico di base ovviamente ha prescritto una colonoscopia

il 18 di ottobre, in cui chiaramente si vedeva questa neoplasia manicotto del sigma, vegetante o cerata,

stenosante e non transitabile allo strumento.

La biopsia chiaramente adenocarcinoma del grosso intestino, marcatori sostanzialmente nella norma.

Il paziente, prima di che arrivasse l'esame istologico per l'ingravescenza della sintomatologia,

è stato ricoverato presso la nostra divisione di medicina a fine ottobre, chiaramente è stato poi valutato da noi, è stato sottoposto ad imaging di staging con un'attacca toraco-addominale negativa per lesioni a distanza e una associata con lo scopia virtuale perché come abbiamo detto prima il tumore era stenosante e di conseguenza non era valicabile,

quindi per fare uno studio del colon ormai come è noto ci si avvale della colonoscopia virtuale

che è un ottimo mezzo diagnostico. Come si vede bene il tumore del sigma tornando si vede sia

nelle coronali che nelle sagittali, probabilmente un filino più su dalle immagini TAC. Chiaramente

Ovviamente l'indicazione a questo punto è stata quella di sottoporre il paziente a un'emicolettomia sinistra, ovviamente valutato dai nostri anestesisti che non hanno posto alcun tipo di controindicazione all'esecuzione dell'intervento per via laparoscopica.

Allora qui c'è il tumore, va bene e si vede, lo lasciamo lì, noi andiamo direttamente a mobilizzarci la flessura,

dammi qua per favore, dagli uno strumento anche a lui, guardami sotto, l'importante è quando si introducono gli strumenti

esser certi che non ci siano le ansie davanti, quindi puntare direttamente sulla parete,

abbiamo, tieni questo per favore così, alzati il letto un attimino, basta, basta, e quindi

cominciamo direttamente ad aprirci il legamento gastrocolico, lasciamo l'aumento attaccato,

fa un rumore l'ultracision che tra poco si probabilmente non è vai vai andiamo direttamente

verso la milza tu alzi il tuo manico alza alza è così in modo da fare vai vai vai vai

avviciniamo gli strumenti di presa vai vai vedete in fondo si incomincia a intravedere

la milza, infatti, e procediamo, vai avanti per favore, spostiamo ancora gli strumenti,

devi andare vicino per me, e continuiamo la preparazione, tu usi 4 trocar, vero? Uso 4

trocar, si uso 4 trocar per abitudine anche perché poi l'incisione viene fatta a sinistra

nella sede del quarto trocar, quindi...

Deve prendere meglio lui.

Prendi qua, prendi qua, prendi qua, ok, tira un po', sono importanti le trazioni perché

lì che deve tirare prendi qui l'altro trucco è stare con la lama attiva in superficie dalla

parte opposta sì non toccare con la lama attiva il colon in maniera da evitare danneggiamenti vedi che

io tocco sempre con la lama non attiva adesso girata verso il basso tira verso il basso state fermi

vi voglio far vedere il pancreas

ecco l'abbiamo visto

esattamente

questo è importante perché noi dobbiamo stare circa

per la separazione

esattamente

un centimetro, un centimetro e mezzo sotto

il margine inferiore

se lui tirasse

prendilo qua, guarda, devi prendere qua

così, basta

Basta, non tirare molto, in modo da creare, anche il pneumo entra dentro e crea un piano di scollamento,

in modo da stare in questo che è lo spazio dove noi possiamo trovare lo spazio del gerota.

Molla. Questa è una cisti renale, vedete? Che ovviamente genera problemi, per cui andiamo dalla parte di là, da destra, perché tira su il colon, vedete com'è il colon qui? Tirato dentro, è affondato di là. Questo è legato alla cisti renale.

Allora noi se riusciamo a farci questo, quando è necessario si va da destra a sinistra e poi da sinistra a destra, in modo da sbloccarci meglio.

ovviamente la cisti

scivolando verso l'esterno

e noi dobbiamo lasciargli

la cisti

e quindi

trovare il piano

traziona leggermente tu

molla, così

fermiamoci un attimo

ha delle cisti renali enormi

Sì, ma le trazioni giusti fanno mezzo operazione, insomma.

Beh, insomma, vedete il gerota che è qui, questa laminetta, eh?

Eh sì, si stacca in maniera completamente traumatica.

Fino a questo momento non c'è stata una goccia di sangue perduta,

che significa che tutto si viveva a vascolare.

Speriamo che continui così.

Vieni un attimo.

adesso verifichiamo

se possiamo passare di nuovo

dall'altra parte

ecco qui, vai dentro per favore

vai dentro, tieni così

vai dentro

così

allora a questo punto ritorno

tira via questo

lo prendiamo di qua

e ritorniamo di là

ecco così, tieni

perché

controllare sempre quando si entra perché si possono far danni e controllare

grossa cisti abbiamo schizzato dobbiamo pulire la telecamera vai dentro vai

po' di fumo, questo è tutto a cisti, tutto a cisti si, questo si sta separando, ma rimane

in gerota sulla cisti, possiamo fare un attimino questo, così si vede che, vedete che qui

cecisti, quindi questo si può fare. Stai un po' più indietro, sennò ti schizza.

testa in giù

sì testa in giù

anche ti dico basta dai testa in giù

non è ancora iniziato

adesso

ci tiriamo via questo

inizia a abbassare il letto

un secondo abbassa il letto

ci tiriamo via questo cicciolo

perché se no ce l'avremo sempre davanti

dammi un precision

sì sì poi vai a testa in giù ancora

e dovete poi ruotare anche

la malattia

le gambe giù per favore

giù la gamba

abbiamo tirato via questo

fai uscire il fumo

sì perché altrimenti

perché vedete il groviglio che fa qui

adesso dobbiamo

prendere l'omento

portarlo su

portarlo su

in modo che l'omento e il colon

vengano trascinati

lo mettiamo sopra il colon

va bene

Abbiamo questo aggancio dell'aumento tra il trasverso e il discendente, lo stacchiamo perché così l'aumento può andarsene in alto, c'è ancora una cimia qui, così l'aumento viene staccato dal discendente.

adesso dobbiamo spostare a destra tutto l'intestino

dovete ruotare il letto

il letto va ruotato di più verso di me

cioè sulla destra

figurati

va bene, va bene, basta così

scusate, spostatemi questo pedale

basta, basta, basta, basta, basta

con il trocar di servizio prendiamo il sigma

e lo tiriamo su

in modo tale che così abbiamo tutto il piano, questo è l'iliaca, questo è l'uretere, l'iliaca a destra, l'uretere a destra, i vasigonadici a destra, abbiamo la plica di Gruber e cominciamo qui.

Qui c'è il promontorio, ci apriamo questo spazio così il pneumo entra dentro e poi seguiamo verso l'alto.

Il piano dell'artegno.

Stai un po' fin dietro per favore, voglio che il campo si...

Potete avvicinare un po' il monitor?

Il monitor per favore avvicinatelo.

Andiamo direttamente verso l'avena perché la prima cosa che facciamo è l'avena.

Questo è magro e si vede già bene da sopra.

Sì, le vene si vedono più o meno con facilità a secondo dei pazienti, certe volte la cosa che più impicciano sono tanto il grasso ma le ansie intestinali quando non si riescono a spostare e allora ci sono dei trucchi particolari per tenersele via.

Cioè?

Per esempio con una belbocca aperta uno si appoggia e fa così, e l'altro l'aiuto prende qui e solleva leggermente.

Prendi? Non prendere troppo, così, così, vai.

Queste antodi sono concesse al movimento del letto soltanto?

è quello che deve avvenire

normalmente nella maggioranza dei pazienti

poi le anatomie

non sono mai uguali

e quindi ci sono situazioni diversificate

che ci permette di andare

vedete questo qui è il gerota

il gerota

sopra c'è il tondo

esatto

è una laminetta sottile

tanto più se

abbiamo come in questo caso

una cisti

questi, spara un po', mi sembra che spari un po' tanto però, questa è la vena, dobbiamo

pulirci qui e vedere se per caso non ci sia anche un'arteria, ogni tanto sembrano linfatici

tieni per favore, prendi qua, vai dentro tu, adesso noi possiamo fare così, vedete questo

Questa qui è la laminetta di Gerota, che continuiamo a scollare, la vedete?

Si vede benissimo, si vede proprio bene.

E procedendo arriviamo dove avevamo scollato prima, qua, a bucare, gira tu, gira l'immagine.

Questa è di nuovo la cisti, vi faccio vedere, questo è il pancreas, qui.

Sì, sì, si vede bene.

Questo è il passaggio e siamo dall'altra parte, lì dove avevamo preparato prima, vedete?

Ed è completamente integro il Gerota.

Adesso cominciamo ad essere vicino alla feria.

Bene, sotto di qua stiamo ancora lavorando sulla parte alta perché, vedete, questi sono i vasi del Meso.

che sono tirati

su direttamente dalla cisti

ecco la cisti

insomma che è una rottura di palle

ok

tu torna indietro

prendi qua

qui qui questo

giri e te lo detti altro

ok ok ok

adesso possiamo mettere una garzetta

se me la da

ce l'hai una garzetta

vedete qui sotto c'è

l'uretere

dammi qua la gazzetta

per le tre gocce

aspetta

ok così

e adesso noi dobbiamo andare

sull'arteria

apriamo bene questo piano

dentro qui

quindi noi dobbiamo tendere questa corda

di questa info fin dietro

avendo l'accortezza

di stare vicino

all'arteria perché questo è il piano, fai così, questo è l'arteria, questo è il piano

no non vedo, vedete questo è il sinistro, questo è l'arteria, questo è il piano su

ma noi dobbiamo tirarli via lasciandogli poi i nervi, vedete qua il nervo, lo vedete il nervo?

Sì, sì, sì. Questo, eh? Quindi linfonodi, sì, i nervi, no. Ok, questo d'accordo, ha 92 anni,

Quindi può darsi che quella a questo livello...

Eccoli là, si vedono molto bene?

Si vedono molto bene, si.

Giriamo la lama in modo che la parte non attiva sia appoggiata ai nervi

e quindi la parte attiva stia dall'altra parte.

nervi la mano non attiva verso i nervi cioè vedete che la giro così è così possibile fare la nerve

Adesso noi possiamo prendere l'arteria direttamente, sollevarla e pulirci questa parte stando

chiudi, chiudi, chiudi, abbiamo, fa vedere, fa vedere, fa vedere, il piano dei nervi di

qua vedete questo questi questi è vicino mi sentite non mi sento sì sì questo dicevo il

piano dei nervi se cretino dei nervi e quello dell'urutere l'alteria l'urutere sta di là se

adesso lo vedremo questo è l'urutere che è sotto la laminetta vedete si muove dietro

Adesso ci mobilizziamo tutto il colon, la doccia parietocolica.

dai prendi su quelli che ti attrazionano, prendi qua, torna indietro con la tua cosa.

Vedete che qui la doccia parietocolica era fatta da destra verso sinistra,

adesso lo facciamo da sinistra

adesso lo appimiamo

esatto rimane proprio l'aggancio

e basta

c'è sempre la cisti che scoccia

cisti

enorme

tu stai fermo

se no ti sposti la telecamera

fermo fermo

dai ragazzi

su vai dentro

questo è tantri

vai dentro seguimi il mio coso

va bene

Fugiamo ancora, dai su, perché tu non puoi toccare, tenere questo e manovrare lui, perché

far vedere, mettiti diritto, mettiti diritto, uretere e vasigone, non tirare lì, che se

di qua, molla, molla, molla, guarda che sei fratto dentro tu, basta, basta, basta così,

Questo qui è quando si fa poi la linea traslucita della lamina di Hild.

Senti, a che altezza il tumore?

Il tumore è proprio nel sigma.

Nel sigma.

Per cui dobbiamo togliere tutto il sigma.

Come al solito...

Qui c'è la sezione qua, sul promontorio.

Lo seziono sotto il promontorio come sempre, in modo che anche funzionalmente sia meglio.

Sì.

Fammi vedere così, scusa.

Così ragazzi.

Così, tu lo facciamo di là, girati, lui dovrebbe spingerlo, ok, adesso noi ci prepariamo, guardiamo il tumore, eccolo qua, fermo, siamo qui sotto il promontorio, qui ci dobbiamo preparare la parete,

e tu tira

nella parte laterale

di destra

e seguiamo quindi

questa parte laterale destra

per pulircelo

così

così

volevo fare vedere

il promontorio qui

quello è già un po'

in mesoretto

e si perché

perché non dobbiamo fare la total mesoretto, non è un retto.

È chiaro, vabbè.

Anche nel retto prossimale noi tiriamo via 5 cm di mesoretto in modo trasversale.

Ho capito.

È solo nel medio-basso che si fa la total mesoretto.

La total mesoretto.

Qui dobbiamo prepararci la parete.

Sì, sì, sì, state...

Sì, esattamente.

Allora dobbiamo cambiare la presa e portarceli in qua così, portalo verso di qua, verso di me, ecco, dammi l'altro mio strumento, il monetale che si vede tutta la faccia anteriore, vedete di dove dobbiamo reseccarli, e adesso la faccia laterale di sinistra.

c'è questo piccolo agancino

che non è un agancino

è un vasetto del meso

molla tu

ci sta ancora 45

tieni

prendi dalla parte di qua

prendi qui

ok

no, non uscire

sei scappato

dai, prendi

ok

Quello che volevo farvi vedere è che non deve essere troppo preparato, vedete che il grasso deve arrivargli al bordo, in modo tale che non va scolarizzato.

Va bene? Questo è importante. Adesso prendiamo con una Babcock, se ce l'abbiamo, se no...

Sì, va bene. Scusa, voglio vedere la parte alta, se hai mobilizzato tutto bene.

Vai dentro, perché se no... Lascia perdere, vai dentro con la tua ottica.

Capire una cosa... Fammi vedere qua sotto.

Molla, molla, molla, molla.

Hai mobilizzato bene.

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì. Era per verificare una cosa, sempre la cistica.

Sì, quella copre.

Ok, tagliare un pochino di più qua.

Allora, come vedete io gli ho lasciato, tieni qua, tieni questo qua così, dammi un altro joan di là, tienilo tu, tienilo tu.

Vedete l'arteria accessoria?

Sì.

Dammi qua la joan, dammi una joan per favore.

ma non è indispensabile

pancreas

si si vede bene

e qui c'è un'arteria accessoria

che io non gli taglio

va bene

perché a 92 anni

non credo di dovergli tagliare l'arteria accessoria

e rischiare

visto che potrebbe avere anche

una vascolarizzazione di quest'angolo

se sono costretto lo faccio

se no non lo faccio

va bene

lo verifichiamo

portandolo all'esterno

Perché? Dai ragazzi, su!

Hai rifatto questo test, su!

Passafili!

Facciamo da fuori, dai, tieni un attimo.

Tieni così, tieni così, tieni così.

Tieni così, così, schiacciato.

Va bene.

Molla, molla.

Gliela lascio.

Dammi un calabedo, porco.

Qua ha adrizzato l'ammalato, adesso lo rapportiamo tutto fuori.

L'ha adrizzato.

Tieni, tieni, tieni.

Che ore sono?

Sono azzurro.

Mi fai passare?

Sì, sì.

dai

sgonfiate

vistori

metti quella luce lì dai

dai vistori

vistori

dai

vistori elettrico

l'accesso di servizio lo fai in possidiaca?

no lo faccio

allargo il trocar

di sinistra

di sinistra

si non faccio un'altra incisione

di solito

capito? Quindi un po' fianco. Un parerettale, circa un parerettale? Sì, sì, capito. Vai,

mi poso così. Dallo sto filo. Tieni così. Ma no, è troppo grande quello lì, dai. Mettete

Tieni qua, va, tieni, tieni, tieni, tieni questo, tieni, tieni, è possibile che nemmeno se dobbiamo fare una diretta riescono ad avere una roba giusta, dai, dammi qua il velo, velo, velo, un pochino anche, se no non passa questo qua, si, si, dammi da fregare la futta un attimo perché non passa, visto l'elettrico,

Dammi una pinza

Dai, tieni così

Cazzo, mettilo diritto

Giralo, porco, porco ragazzi

Guarda che tirato

Anna, questo qui

E l'hai fatto, l'hai fatto quando?

Dammi la dual, dai

Vai, vai

Mollo, mollo

Devo aprire di più

Passafili, fammi vedere

Questa è l'arteria

Dammi un batuffolo

Grosso, non questo qui

non tirare non tirare no non è stretto un cazzo così te lo devo tenere me lo devo dire che devo

tenerti un laccio buono cerchiamo di che numero è come lo usiamo sempre daglielo a zero perchè

non l'ha chiusa, non l'ha chiusa, non l'ha chiusa, ci avranno le arterie, diamo un ferro,

non ancora

questo è una sigmoide all'arcata marginale

qui

c'è ancora un passaggio

tieni questo

adesso è rimasta l'arcata marginale

adesso resta l'arcata marginale

si

giro

tu tieni qua questo qui

di qua

passo a fili

devo sul discendente medio

si è sul discendente

tieni qua

Adesso prima di regarla provi a vedere se il flusso cinematico è buono o no.

C'è, la sento e la vedo praticamente e vedo anche il colore.

Ho capito.

Comunque bisogna regarla perché se no, se avesse un problema sull'angolo bisogna fare...

Ma gli ho lasciato anche l'accessorio che di solito non c'è.

per eccesso di scrupolo

tieni, tieni qua così

lascia, lascia

ok

rastraio

ragazzi

mettete quella buccia lì

perché non c'è

devi tenerlo così, scusa eh

no, no, no

così

tieni un attimo

faccio ancora

una pulizia di un pezzetto

no, no, no, no

come mai

comunque

misturi

taglia niente

tuttavia

apriamo

prendi la garza

pulisci qui

dai

tiralo questo qua

dammi un puntino

la strella che non tiene niente

dai

dammi un punto dai

tieni questo intanto prendo qua

mollalo

tienilo così

lascia stare dammi il punto

dai un po' di punti

non ha preso niente

come vedete la borsa di tabacco

non è difficile che accada

soprattutto quando

è sottile

però non è frequente che accada

se devo dire la verità

mentre è frequente che noi

che la parte di fuoriuscita

quanti scatti hai dato

sulla

la borsa di tabacco

ma la chiudo tutta io

dammi un altro

un batuffolo o un ellis

dai

dammi un ellis

dammi la testina

questa è 29

si

si si

gli ho messo 3 punti

per forza

e noi sempre la ripassiamo così

vediamo bene ok se lo mettiamo dritto lo facciamo dentro cambiamo tiriamo via la

da me per favore i poker, anzi se mi dai le ellis è meglio, le solaro, si, non tirar troppo,

luce, oh cazzo ragazzi, mi metto per la luce, non vedi che non c'è la luce per niente,

dammi il punto dai, è tirato come un accidente, mettete la luce bene, hai una pinza, dai,

Ok.

Scusami, vieni più su.

Adesso me lo dici, dimmelo prima di...

Andiamoci anche dentro, abbiamo una calzina, capisci?

Cazzo!

Tu me lo dici, me lo dovevi già dire, non è che me lo dovevi dire adesso,

perché andavo a tirata via.

Meglio adesso che mai, questo sì.

Meglio appena siamo dentro che mai.

Dammi la solaro. Solaro, dai, svelto.

Garzetta.

Portiamo il gas.

Garzetta. Dai, garzetta.

Insufflate. Testa in giù, rotata a destra.

Andiamo a trovarci la garzetta.

Garzetta.

Speriamo di trovare sta garza dove cazzo è.

Dammi la giovane. Sì, ruota, ruota, lo aspetto un attimo.

È pulita?

La gar...

dammi la babycock

quella lì

dammi da tirare via la garzetta

dai dai dai

una babycock e una joanna

tieni prima

lascia stare

fermo

dammi da aspirare

attento lì a quel coso lì

dammi l'altra joanna

le gambe appoggiala

metti giù la gamba un attimo

ok

che esci davanti, torno indietro leggermente, così, vai, svita, ok, perfetto, volevo che

uscisse lì, davanti alla... capito, capito, capito bene, alza il manico, alza, alza, alza, alza, alza, ok, a vita, dammela Joan, aspetta, aspetta, aspetta, si, si, a vita, a vita, a vita, ok, controllami, controllami in alto, la direzione, c'è sempre questa cisti, no, è perfettamente dritto, dritto il mezzo, benissimo, si, è dritto, è dritto la tenia, si, si, è dritto la prima,

Ok, ha vinto tutto? Vai, hai incontrato 20? Hai stretto tutto?

Noi facciamo di solito un controllo endoscopico.

Ah, endoscopico, questo lo capite?

Sì, sempre, sempre.

Volevo sapere se facevate le prove.

Questa è l'unica, alla fine della fiera abbiamo visto che il libro pneumatica non serve a niente.

È vero?

Le altre nemmeno. L'unica è guardare bene per vedere se c'è un ematoma, un sanguinamento, ma soprattutto ematomi sotto mucosi. Dai, dai, dai, ti sei addormentato. Scende bene, scende senza trazione, le ansie sono fuori e quindi va bene.

Bene, dammi l'altra Joanne, fa così, utilizzata al momento per… come? No, non lo mobilizziamo, glielo portiamo giù, allora per favore le gambe, adesso è una rettoscopia che noi facciamo, no scusa, torni indietro, chiudo verso l'alto, vai lì, vai lì, vai lì, vai lì, se ci sei…

si

ci sei?

guardala

ok ci sei, basta

guarda solo l'anastomosi e basta

non ci sono ematomi, non c'è sanguinamento

abbiamo anche il suffrato

e non c'era niente

ma quello non è che ci dà garanzia

di chissà cosa

alza la testa per favore

alza la testa

ci coprite

portate giù l'omento per coprire il resto dell'intestino

adesso portiamo giù l'omento

Quello che ci eravamo portati sopra, alzando la testa, dovrebbe pian piano venire giù, segui, segui, segui, non ce n'è più, e quindi torna indietro, torna indietro un po'.

eccolo lì

lo metto copre

più che altro aspira

diciamo che

drena il liquido che si ferma

noi non dreniamo mai

ecco voi non mettete drenaggio

noi non mettiamo drenaggi

mai

dammi l'aspiratore un attimo

è stato a testa in giù per cui

quelle 4 gocce che c'erano si sono

qua dietro

tutto lì e abbiamo finito

vi ringrazio

Complimenti Pugliesi, grazie a te, davvero complimenti, grazie. Arrivederci, tante tante cose. Arrivederci.