HOT TOPICS IN CHIRURGIA ADDOMINALE III SESSIONE CHIRURGIA DI PARETE

Iniziamo la prossima seduta sulla chirurgia della parete addominale, è una seduta molto sintetica, abbiamo cercato la chirurgia della parete addominale, è un argomento vastissimo, ha acquisito ormai una dignità di sub-specializzazione in quanto le procedure chirurgiche ormai si sono differenziate,

Abbiamo a nostra disposizione ormai materiali protesici che non ci potevamo neanche immaginare fino a un decennio fa.

Quindi abbiamo selezionato due argomenti che possono essere molto specialistici.

Iniziamo dal dottor Cesari che ci parlerà delle metodiche mini invasive per il trattamento della parocelli di confine.

Grazie Alberto, buongiorno a tutti e grazie per l'invito.

L'argomento che mi avete affidato è la paroscopia dei confini, specificamente nei confronti della paroscopia, perché voi sapete che adesso c'è tutto un discorso che si sta aprendo sulla chirurgia mini-invasiva, robotica o anche laparoscopica, però che esula dal posizionamento di protesi intraperitoneali.

Questo è un argomento in cui ancora parliamo di protesi intraperitoneali perché tutte le altre metodiche sono ancora in divenire e tutte quante ancora da valutare nel tempo.

E per quanto riguarda la parrucciaria di confine, di fatto è l'argomento della parrucciaria laparoscopica, perché poi la parrucciaria di confine è soltanto una porzione del problema, ma si porta dietro l'impianto generale della metodica.

E in particolare quando noi possiamo parlare di la parrucciaria di confine e se la parrucciaria di confine è, se possiamo aggirare il problema e eventualmente superarlo.

Intanto parliamo subito della parrocchia dei confini, manca una definizione netta, ognuno definisce la parrocchia dei confini un po' a seconda di come lo intende.

Io direi che fondamentalmente possiamo considerare con questa definizione, là dove il posizionamento della proteine, sia in tutte le varie tecniche che si possono utilizzare,

open, robotica, laparoscopica, intraperitoneale, comunque è di confine là dove manca lo spazio,

diciamo tende a mancare lo spazio per il corretto posizionamento della protesi.

Specificamente, perché la laparoscopia ha delle peculiarità che comunque vanno prese in considerazione,

dovendo mettere una rete intraperitoneale, il problema è oltre allo spazio il tipo di tessuti

su cui noi andiamo poi a agganciare la protesi e la tenuta di queste strutture anatomiche,

che è particolarmente importante, come vedremo, per superare i problemi legati alla parocele di confine.

Allora, siamo in un momento un po' di revanchismo su quanto riguarda la chirurgia laparoscopica della parocele,

per cui, diciamo così, negli ultimi due o tre anni stanno venendo fuori posizioni in cui il trattamento laparoscopico della parocele viene messo in discussione.

E' un'evidenza scientifica chiara che il trattamento laparoscopico della parocele è un trattamento efficace.

Abbiamo fatto solo in Italia due consensus, c'è una letteratura sconfinata che supporta questo tipo di trattamento,

Soltanto questo è uno degli ultimi, un gruppo italiano, 2.000 casi, 3,8% di recidive.

Quindi il discorso è sicuramente un trattamento efficace, però con le dovute condizioni, con le dovute modi, le dovute limiti ed eventuali indicazioni che devono essere comunque prese in considerazione.

Per quanto riguarda il discorso della paroscopia in un senso stretto, il problema del confine è legato alla disponibilità della superficie utile su cui noi possiamo posizionare la protesi.

delimitata dal punto di vista anatomico in maniera

abbastanza chiara perché

sono le arcate costali, c'è

la spina liaca anteriore e superiore

c'è il pube, il legamento inguinale

e i spazi laterali che

corrispondono più o meno dal punto di vista esterno

alla linea ascellare anteriore

che corrispondono grossomodo

al docce paretoacoliche di destra e di sinistra

quindi i laparoceli di confine

più frequenti in realtà sono quelli

sovrapubici, sotoxifoidee

quelli che sono sulle sede

delle pregresse gliostomie, che sono

quelli più frequenti, oppure delle

pregresse colostomie. Questi sono

più frequenti. Poi ci sono anche,

ne parleremo, quelli sulle incisioni

sottocostali, ma sono più rari

e meno, diciamo così,

meno problematici per tanti versi.

Ma un altro, la parocella di confine,

in realtà, che non è considerato sempre

di confine, ma in realtà lo è,

è grande la parocella. Questo,

vedete, la parocella non è neanche troppo grande,

che però nel momento in cui

considerate l'overlap che è necessario

per andarlo a riparare in maniera corretta, con facilità si va oltre i limiti della superficie utile.

Quindi tendenzialmente il grande laparoscopio è anch'esso quasi sempre anche un laparoscopio di confine.

Ma quello che il cardine del trattamento laparoscopico, e anche degli altri,

ma della laparoscopia in maniera peculiare, è che noi andiamo a cercare una stabilità della protesi.

Dobbiamo andare a cercare un equilibrio per cui la protesi rimane stabile in maniera costante nel tempo, perché tutte le tecniche open o laparoscopiche di fatto a questo cardine fanno riferimento, perché là dove non c'è una protesi stabile, ovunque o comunque sia stata messa, il laparocele tende a recidivare, per cui la stabilità della protesi è quella che noi cerchiamo.

E la stabilità delle protesi deriva dall'equilibrio di due fattori, la forza dislocante, cioè la pressione endo-addominale che tende a dislocarla, e la forza stabilizzante che sono le forze che noi abbiamo messo in atto per stabilizzare appunto la protesi.

E, da un punto di vista estrettamente fisico, vedete che la forza dislocante in realtà è la legge del plasmo, in cui praticamente la forza è proporzionale alla pressione endo-addominale e al raggio del difetto.

Per cui, primo elemento fondamentale è che la forza non è uguale sempre, ma aumenta in maniera esponenziale rispetto alle dimensioni.

E questa è una cosa che assolutamente non possiamo sottovalutare, per cui quell'overlap che va bene per un difetto di 4, 5, 6 centimetri è totalmente insufficiente per un difetto di 12.

E per quanto riguarda invece il discorso della forza stabilizzante, noi stabilizziamo la protesi essenzialmente, parliamo per via laparoscopica ovviamente, in due maniere.

Tramite il fissaggio meccanico, punti tra sfissi o tax che sono prevalenti nel breve termine, oppure il fissaggio cosiddetto biologico in cui viene affidato all'overlap.

L'insieme di queste due forze danno la forza stabilizzante, però è un prodotto per cui, e questo è particolarmente importante nella parrocchia dei confini,

Quindi si può mantenere stabile la forza stabilizzante cambiando praticamente il valore del fissaggio meccanico, del fissaggio biologico, dell'overlap in funzione delle necessità che noi abbiamo.

E questo ci permette di utilizzare il metodo anche là dove da un punto di vista a un prima occhiata non ci sarebbe lo spazio, non ci sarebbe la possibilità.

E quindi questo è il discorso che facevo prima, dovendo essere uguali le due forze, in realtà poi vediamo che il difetto del raggio e l'overlap sono proporzionali, cioè praticamente se aumentiamo il raggio deve aumentare anche l'overlap, oppure il fissaggio meccanico.

Ma mentre sul fissaggio meccanico oltretanto non possiamo ottenere, se non in casi particolari, nell'overlap magari abbiamo più modo di giocare.

Ma, quello che ripeto prima, anche il grande laparoceno è spesso un laparoceno di confine, anzi addirittura confina su diversi lati.

Per esempio questo è un laparoceno abbastanza tipico che possiamo trovare su una pregressa incisione mediana, questo è un laparoceno di confine contemporaneamente sovracubico e sotto xifoideo.

Ma, questa è una cosa importante, in letteratura c'è un costante rilevamento del fatto che i grandi laparoceli rispondono bene al trattamento laparoscopico e non c'è nessuna dimostrazione scientifica, e questo deve essere sottolineato sempre, che dica che il trattamento laparoscopico dia una funzionalità addominale inferiore al trattamento open.

Non c'è nulla, anche se viene dato per scontato, qualche volta passa il messaggio che per ricostituire la parete addominale bisogna ricostituire la linea mediana.

È un'opinione assolutamente rispettabile, ma da un punto di vista strettamente scientifico della letteratura non c'è nulla che dimostra questa cosa.

Tant'è che nelle ultime linee guida Sages c'è proprio la dichiarazione, si parla tanto di ricostituire la linea mediana,

ma non c'è ancora una definizione di che cosa sia la funzionalità addominale, e neanche, e tanto meno come misurarla.

Vedete, questo è un grande laparocere, c'è ampio spazio per la protesi, vengono messe una protesi molto grande che sfrutta l'overlap per la sua stabilità.

Questo è un altro caso invece in cui un grande laparocere infilmato, vedete, questo è un difetto che è in circa 12 cm,

che parte dalla apofisensiforme e arriva giù in basso fino alla sinfisi pubica.

Il paziente aveva fatto 4-5 interventi per motivi diversi, partendo dalla dissecazione ortica.

Aveva anche la parastomale, cioè no, parastomale, su pregressi di ostomia perché aveva fatto,

vedete, questa è l'immagine interna, questa è la sinfisi pubica, questo è il difetto,

la lunghezza è circa 36 cm, la larghezza circa 13 cm.

e trattato per via laparoscopico con una protesi neanche enorme

perché poi alla fine dei conti era una 26x34

quindi neanche una protesi enorme

quantomeno non c'era stata necessità di aumentare le dimensioni

aggiungendo diverse protesi

queste sono le misurazioni che obbligatoriamente vanno fatte

all'interno dell'addome

soprattutto in questi casi

vedete questo è il difetto per traverso

questo è il misurino circa 12

vedete un po' di più

questa è la pregressa ileostomia in cui c'è il difetto

e quindi l'overlap va spostato ancora più là rispetto a quella.

Però vedete, lo spazio è sufficiente.

Stati preparati il spazio di rezzo, subogro, vedete, lo spazio ha controllo a tre anni,

mostra la protesi adeguatamente posizionata,

ma soprattutto che contiene perfettamente il profilo addominale

e il paziente, non ho un'immagine esterna, mi dispiace,

e quello che è ancora più importante, che senza nessuna azione sulla diastasi dei retti,

perché questo è un altro argomento aperto, spontaneamente ristabilendo la continenza addominale da 12 cm se passati a 6 di distanza dei muscoli retti.

E questo è tutto un argomento in via di sviluppo sulla quale non possiamo fare a meno di fare attenzione e che ci dovremo in qualche maniera poi spiegare e affrontare.

Passando poi a sempre un pochettino più tipici della paroscopia di confine, quello diciamo così un po' più emblematico della paroscopia di confine che può essere trattato in maniera ottimale nella paroscopia è la paroscopia di sovrappubbico.

Perché questo qui? Perché la scarsità di spazio, soprattutto verso il basso, può essere compensata ottimamente da un ottimo fissaggio meccanico che possiamo ottenere sulla sinfisi pubblica, sui legamenti di Cooper e poi sul legamento inguinale lateralmente.

Per cui questo è un posizionamento in cui si gioca ampiamente del fissaggio meccanico ed ha dei risultati assolutamente soddisfacenti.

L'importante è che ci sia il fatto, un'adeguata preparazione dello spazio di Bogro e quindi anche una certa consuetudine nella pratica dell'ernia inguinare e la paroscopica, perché poi lateralmente gli spazi che sfruttiamo sono sempre gli stessi, il Rezius è già uno spazio un pochino più semplice da preparare, perché comunque noi dovremmo andare a fissarci sulla sinfisi pubblica, sul legamento di Cooper e sui legamenti inguinali lateralmente.

questo è un esempio, vedete

questa è la sinfisi

aperto spazio e rezzo

questa è la diastasi che si vedeva

questa è circa 20 cm

per 9, pare che fosse

questa è la posizione a me

la posizione della protesi con la

ripetitizzazione del tratto distale

con la risospensione della vescica

questi sono i controlli a distanza di una giovane donna

una quarantina d'anni circa

vedete questo qui dopo 6 mesi

comunque come la contrazione del torchio addominale

vedete perfettamente continente, questo 12 mesi dopo che in anestesia locale è stata rifatta un po' la cicatrice perché non gli piaceva.

Questo è un altro paziente che, vedete, questo è un difetto di circa 7 centimetri, ipogastrico,

vedete il posizionamento dopo circa due anni della protesi che è corretta,

ma ancora una volta da 7 centimetri di distanza i retti si sono avvicinati a 2,8.

Quindi queste qui sono evidenze scientifiche che sono costanti quando noi facciamo l'etaca controllo a distanza

e che comunque dobbiamo prendere in considerazione come elemento di discussione,

perché se questo avviene forse tanti presupposti sui quali ci poggiamo prima vanno riconsiderati.

Questo è un sovrappubbico di circa 12 cm, questo è preoperatorio,

con il primo periodo neo inserito, questo è il controllo a circa due anni

e per quanto la pancia magari non sia bellissima, però il profilo e la funzionalità sono assolutamente soddisfacenti.

Nei difetti laterali, iliostomia, colostomia, in questo caso diciamo così ci vuole un pochettino più di versatilità perché lì bisogna utilizzare sia lo spazio che possiamo ottenere praticamente scollando le docce parietocoliche, sia prendo lo spazio del bogro e ancorarsi anche alla cresta iliaca, stando ben attenti a non cadere mai all'interno dell'ale iliaca perché lì si sviluppano dei sindrome dolorosi anche importanti.

E' facile perché praticamente quando mettete il mezzo di fissaggio si deve sempre sentire la contropressione dello strumento.

Quando lo strumento non si sente più vuol dire che siete fuori del campo e lì non va messo niente.

Questo vale sia nella regione inguinale perché fino a che noi sentiamo lo strumento siamo sopra il legamento inguinale

e quindi non c'è possibilità di andare nel triangolo del disastro, tanto per fare un esempio.

E' altrettanto vero per quanto riguarda l'alieliaca, dove se tu non senti più lo strumento vai nel decorso dei nervi e quindi nel cosiddetto triangolo del dolore più in basso.

Questo è un altro caso, mi sembra interessante, che delle potenzialità del trattamento.

Vedete questo è un paziente che ha avuto una storia infinita, un uomo giovane, ha avuto parecchi interventi, ileostomie, colostomie e è arrivato un po', ormai è un intervento che è fatto circa 7-8 anni fa, vedete questo è il reperto con un ampio lamparocele che si vede meno, questo laterale, questo è il lamparocele sulla colostomia, qui c'è un lamparocele sulla ileostomia più tutto un lamparocele mediano.

Vedendo all'interno questo è il difetto di parete al fianco della pregressa e gliostomia, poi ci sono quelli lì sulla linea mediana, oltretutto è una sindrome delenziale piuttosto importante che poi rimane comunque l'elemento cardine e problematico di questo tipo di trattamento e poi questo qui sulla pregressa colostomia sul fianco sinistro vedete un duplice difetto.

Questo, vedete però lo spazio che è stato creato scollando il colon sinistro, una protesi che viene sagomata in maniera tale come una protesi che copre il difetto mediano e il difetto destro, poi verrà aggiunta una protesi sulla parte sinistra.

E vedete, là dove siamo di confine noi in qualche maniera ci arrangiamo perché ci attacchiamo un pochettino sulla povese insiforme, poi viene usato un overlap esuberante che viene fissato in qualche maniera con la colla, ma anticipo subito che la paroscopia del sottotoxifoideo rimane una grande criticità del trattamento laparoscopico e per cui di questo noi parleremo dopo.

Poi un'altra protesi che viene in parte ancorata sull'altra e poi posizionata, questo è il risultato finale, ma ecco vedete dove era il difetto, questa è la posizione qui, va a coprire e su in alto vedete dove c'è stata messa la colla per cercare di sfruttare con un overlap alto, quindi un fissaggio biologico ampio ma uno scarso fissaggio meccanico,

questo alla fine dell'intervento

con gli accessi, questo a tre giorni

ma vedete già comincia il ponzamento

che non dà problematiche

questo da tre giorni, vedete ancora ci sono i punti

questo è la precedente

e questo qui come era prima

e come alla fine dell'intervento

ma ancora più interessante

vedere un'attacca a cinque anni

di distanza

vedete il posizionamento della protesi

che segue perfettamente il profilo

addominale

da un punto di vista, lui è un paziente che è ritornato

assolutamente alla sua vita normale

fa un agricoltore

quindi proprio pochi giorni fa

mi ha portato i frutti dell'agricoltura

quindi insomma, che lavori

è fuori discussione

ecco, vedete comunque

il posizionamento della protesi, vedete su in alto

là dove c'era

quel fissaggio mediocre

da un punto di vista meccanico, c'è un certo arrecciamento

della protesi, però

è comunque sufficiente

e a contenere anche in alto il difetto di parete, cioè a compensare il difetto di parete.

Poi dove finisce questa protesi? Poi comincia l'altra, ecco, adesso piano piano si vedrà,

ecco, vedete, questa qui è la protesi che andava a coprire il fianco sinistro,

e anche questa, vedete, perfettamente vostra, poi avete visto, era un sacco importante,

importante e quindi una delle protesi è ma se correggiamo quello rimane il bulging, in realtà

il bulging non c'è né dal punto di vista clinico né dal punto di vista TAC, vedete quel ricciamento

che vi descrivevo prima, quindi questo qui è la protesi di sinistra, vedete questa lieve estroflessione

che è assolutamente clinicamente non apprezzabile e la protesi che rimane, questo ha il controllo di

cinque anni e giù in basso questo è l'immagine esterna che sicuramente anche in questo caso

c'è di meglio perché le cicatrici sono devastanti però da un punto di vista della funzionalità

parete addominale e questa qua e questo è il controllo a sette anni vedete questo qui e la

parete che abbiamo che la parete che da purista cutanea quello che è ma dal punto di vista delle

funzionalità e la continenza assolutamente soddisfacente quello che rimane un problema

Il problema invece aperto e credo difficilmente risolvibile è il difetto sottoxifoideo. Mentre i difetti sui pergassi sottocostali, anche se i bilaterali, sono corregibili con una discreta, non dico facilità, ma abbastanza agevolmente perché comunque l'attacco dei mezzi di fissaggio sull'insezione del muscolo sulla costa è buono e comunque ci possiamo attaccare anche la costa e poi possiamo al limite utilizzare un overlap accessorio con dei punti,

con dei punti manuali sul diaframma, perché chiaramente sul diaframma non si possono usare mezzi di fissaggio diversi, o colla.

Quello che rimane un problema veramente, a mio parere, difficilmente risolvibile è il grosso laparcele sottosifoideo.

Qui vengono a mancare completamente verso l'alto gli spazi per l'appoggio e al tempo stesso vengono a mancare anche le strutture

che siano in grado di garantire un sufficiente fissaggio meccanico.

Per cui i difetti sotto schifoidei secondo me, mentre in realtà poi ne abbiamo fatti nel tempo e occasionalmente può capitare ancora di fare, questo è un sotto schifoideo di 9 cm circa, questo è a un mese dopo l'intervento e questo circa un anno dopo.

Dopo funziona l'intervento però la percentuale di recidive in questi casi secondo me è inaccettabile.

Io sulle mie mani la stimo intorno al 20-25% quindi secondo me è un percentuale di recidive inaccettabile per questo tipo di trattamento.

Credo che in questi casi sia più indicato un trattamento open o mini-invasivo fatta per altra natura

che però probabilmente dovrà essere una component separation piuttosto che una RIV

Perché là dove arriva la RIV normalmente la paroscopia si fa. Il superamento della paroscopia è eventualmente la TAR, la RIS dei muscoli trasversi, oppure comunque una component separation.

per cui concludendo

la riparazione è sempre possibile

se tu puoi avere un buon fissaggio

e stabilizzazione della protesi

se riesci a stabilizzare la protesi

l'intervento ha successo e funziona

e la parete addominale è assolutamente

una parete funzionale

gli artifici ti possono permettere

di cambiare il rapporto fra fissaggio meccanico

e fissaggio biologico

questo è molto importante perché puoi affrontare

anche difetti che apparentemente

a una prima occhiata non avresti lo spazio per farlo

ma glielo puoi fare o ti puoi fissare

su strutture importanti

quando non hai stabilità della protesi

non devi fare la laparoscopia

cioè non è che puoi dire

questo è l'attacco, sì e no

no, non va fatta semplicemente

e in particolare

almeno nella mia opinione e nella mia esperienza

quello che è refrattario

al trattamento laparoscopico

in questo momento è il grande sottoxifoide

non parlo del sottoxifoide

3, 4, 5 cm

che può essere quello esito

del bypass aorto-coronarico con la sternotomia, non è quello, ma il grosso laparoscopio su un mediano

che si sviluppa soprattutto verso l'alto, quello in laparoscopia, secondo me, si corregge male. Grazie.

Grazie Maurizio, una presentazione frutto ormai di un'esperienza di forse due decenni.

Potrei iniziare con un paio di domande. Ascolta, sui fissaggi delle protesi sulla regione sottocostale,

Sui difetti sottocostali, sottoxifonei, fissaggi su diaframma e sottocostale.

Normalmente il sottocostale ha sempre 2-3 cm di spazio fra il difetto e la costa, perché anche nei peggiori casi non ho mai trovato tagli fatti proprio sulla costa.

E quindi già quei 2 cm li guadagni, altro centimetro e mezzo o due lo guadagni sulla costa e quindi sei già a 4 cm.

Sulla costa ti puoi fissare tranquillamente con tutti i mezzi di fissaggio e viene molto bene sulla inserzione del muscolo sulla costa perché si crea un angolo in cui la protacca o la capsula o comunque qualsiasi mezzo di fissaggio viene infilato molto bene perché crea un piano d'appoggio forte.

Poi puoi comunque fissarti sulla costa e non dà dolore.

Questa è una domanda infatti.

Non ho mai messo una protacca su una costa.

Ma se tu ci pensi, quando chiudi una toracotomia, i punti di fissaggio a cavallo della costa alla fine li metti e non succede niente.

La costa, come la sinfisi, non ha dolore se tu ti fermi sull'arcata costale.

Potresti avere dolore se sali un po' in alto, perché finché stai sul...

Almeno l'esperienza mia non dà più dolore rispetto a un'altra parte dell'addome,

come che comunque una parte del dolore, il mezzo di fissaggio, lo dà sempre,

soprattutto se le prime settimane e soprattutto se non lo mobilizzi rapidamente.

Perché l'altro elemento fondamentale per far passare il dolore sul mezzo di fissaggio

è mobilizzarlo immediatamente e in maniera piuttosto importante al malato.

Perché i primi giorni, con il movimento alla protesi, prende un piccolo gioco.

Probabilmente i mezzi di fissaggio, che chiaramente quando sono serrati

se trovano una terminazione nervosa in mezzo la serrano ma cedono quel tanto che serve a ridurre la compressione, io ho visto che da quando, ormai sono molti anni, li mobilizziamo immediatamente e mi raccomando a casa di muoversi, dolore non ce l'hanno, capita ogni tanto qualcuno che rifrattare i consigli, sto a letto perché almeno non mi succede niente, torna e a distanza di settimana ancora c'è dolore perché non si è mosso prima.

Per quanto riguarda poi sul diaframma lì mezzi di fissaggio non ce li puoi mettere perché chiaramente protacche e cose, io mi ricordo sempre quando abbiamo fatto il consenso del 2010 ci diedero un pacco di letteratura così da guardare a sfogliare per raccogliere cose e c'era un lavoro olandese che diceva che su una giovane donna di 25 anni avevano messo le protacche a chiudere bene e dopo due giorni hanno dovuto rioperare per nemo pericardio

e alla fine però è andata bene

perché dopo tre mesi di terapia intensiva

è andata bene

e il consiglio finale

si consiglia di non mettere protax

sul diaframma

quindi lì non ci puoi

però ci puoi mettere dei punti

cioè nel senso l'importante

è che la protesi comunque stia stesa

sopra perché comunque

quando è a contatto una certa

incamerazione lì ce l'ha

come visto

Visto che se il fissaggio non è adeguato tende un pochino a contrarsi, a retrarsi, però se tu hai fatto un overlap abbondante questa retrazione te la riduce però un pochino.

Allora ci puoi mettere un punto a mano che prende il peritoneo e il lembo della protesi, in mezzo ci puoi mettere un po' di colla, lì quello era tessuto, penso che fosse adesso l'uso.

Tu fai differenza tra diaframma destro e sinistro? Visto che il destro più o meno quando il paziente si sveglia c'è il fegato che schiaccia la protesi su.

Non ci facciamo conto più di tanto, perché il problema è la trazione tangenziale della protesi, capito? Cioè la protesi subisce una trazione sul fissaggio che è tangenziale perché tende a essere spinta all'esterno, quindi strappata lateralmente.

Per cui il fegato ti protegge perché ci si appoggia sopra ma non gli protegge la trazione laterale, capito? Quindi tu devi cercare di assicurargli il più attrito possibile, mezzo di fissaggio overlap, in maniera tale che questa possa incamerandosi, contrastare la pressione che tende appunto a dislocante e a rimanere stabile.

Quindi lì puoi usare degli artifici, però ripeto, sul sottocostale si riesce ancora bene, anche perché i sottocostali difficilmente sono enormi.

Mentre invece il grosso sottoxifoidee 8, 9, 10 centimetri, che abbiamo fatto, visto quello lì, sinceramente non lo consiglierei.

Insomma, alla fine tu scusa, i laparoceli open, quando può l'indicazione?

prima nessuna

adesso sotto

Scrivido faccio una component

con ATAR

ma sono pochissimi

sono veramente pochissimi

sia perché le laboratorie sono ridotte

in maniera drastica

sia perché comunque

sono pochi quelli che devi fare qui

io poi ne faccio tantissimi

è il 3-4% dell'attività

del reparto

però qualcuno

non ne capita, però pochi.

Grazie. Altre domande?

Paoli.

Pronto.

Materiale protesico.

Mi chiedeva il materiale protesico.

Io il materiale protesico ho sempre usato il PTFE.

Sempre.

Perché? Allora, io non dico

che sia il migliore, perché ce ne sono

qualcuno che

non andava neanche presentato,

è stato presentato, supportato

in maniera commerciale, in maniera potente,

poi ritirato, e ha

ha creato un'opinione nei chirurghi deleteria nei confronti della metodica, ma era un problema

di materiale. Ci sono anche altri materiali ugualmente idonei. Secondo me, io lo uso da

vent'anni, l'ho rioperato, ho anche rioperato per motivi, qualcuno per recidiva, ma anche

soprattutto perché nell'andamento della vita ci sono altri motivi di intervento. Abbiamo

Abbiamo rioperati un certo numero, sarà un pochino, l'ultima review penso 120-130 di tutto il numero che abbiamo fatto e non abbiamo mai cambiato indicazione per il fatto che ci avesse una rete, quindi abbiamo sempre fatto la paroscopia come facciamo normalmente anche gli altri interventi e so esattamente come si comporta questo materiale dentro l'addome.

Esattamente, comunque in maniera abbastanza prevedibile, perché questo qui è un tipo di materiale che non incorpora mai le anse, una volta che l'hai imparato si crea un punto di clivaggio fra la protesi e il neoperitoneo che si viene a formare, che entrandoci dentro scolla giù tutto abbastanza rapidamente, per cui una volta che uno ha preso confidenza di questo tipo di materiale conviene...

Ma ci sono anche altri materiali ugualmente idonei. Alcuni assolutamente no. Sono stati già ritirati dal commercio quelli che non erano idonei. Gli altri però è importante che uno acquisisca una sua, perché il problema è che poi le aderenze lo fanno tutti, però bisogna vedere che tipo di aderenze sono.

Questo qui è un'aderenza comunque facile, io incidentalmente, uno dice cifra tonda è brutto, però noi abbiamo fatto circa un migliaio noi in vent'anni e di tutti questi che poi io lavoro su una struttura piccola quindi gravitano tutti su quel territorio tranne quei 100-150 che possono essere venuti da fuori, per cui se hanno un guaio ritornano, non è che è difficile che vadano da altre parti.

Io abbiamo avuto solo un'occlusione che abbiamo rioperato nella paroscopia che era legata a una briglia che non aveva niente a che vedere con la protesi.

E anche in letteratura il problema occlusione a lungo termine non è particolarmente presente o quantomeno non in maniera più significativa rispetto al trattamento open.

Comunque c'è gente che ha la parotomia e quindi può avere aderenze di varia natura e di vario tipo.

Allora, il seroma è un problema, io dico sempre, il problema del seroma è se uno lavora su una struttura

in cui c'è un'altra struttura chirurgica a fianco che non lo fa.

Allora, quando arriva col pronto soccorso, lo vede il chirurgo che non fa la laparoscopia,

vede questa bozza dura, dolente, ecco, una recidiva strozzata e l'opera immediatamente.

È successo, a me no, però questo è l'unico problema del seroma.

Il seroma intanto lo contrasti con la compressione precoce e già risolvi l'80-90% dei problemi.

Poi l'unico problema che può dare il seroma è che il paziente ti torna e ti dice

mi è tornata l'ernia e allora a quel punto fai un figurone perché l'aspiri, gli passa tutto e lui è tutto contento.

Però anche senza aspirarlo, sono rari quelli che si vanno aspirati.

in realtà nel giro di qualche settimana

se hai fatto una buona compressione

anche su sacchi grossi

si riduce e si riassorbe da solo

sono più fastidiosi quelli su sacchi piccoli

in genere sono più fastidiosi quelli su sacchi piccoli

perché si riempono prima e sono più sintomatici

però se tu gliel'hai detto fin da prima

e lo dici

guarda dove c'era la cavità dell'ernia

può darsi se forma un po' di liquido

e quello piano piano passa

già stanno tranquilli e ti permettono di gestirlo in tranquillità

e poi occasionalmente

io l'ho aspirato

mai rioperati

la cute del sacco va lasciata stare

perché se io il problema l'ho avuto

una volta che ho usato la cute del sacco

che era sottile per introdurre una grossa protesi

che non mi entrava da altre parti

sono cute distrofiche

che possono dare grossi problemi

in quel caso non mi si cicatrizzò più

e dopo parecchi mesi ho dovuto togliere la protesi

perché quella cicatrice non sarà più richiusa.

Quindi la cute del sacco, secondo me, va lasciata stare.

Una protesi non ti porta a niente, secondo me, perché?

Perché comunque dovresti tenere il drenaggio parecchio tempo.

E il drenaggio parecchio tempo comunque ti comporta un rischio di infezione latente, però c'è.

Sì, però il seroma non è un problema clinico, è un problema gestionale.

cioè nel senso nel momento in cui tu lo sai gestire non è un problema, è un'esperienza mia ma anche di tutti i colleghi,

tant'è che non gli fa più nessuno niente se non la compressione proprio perché il seroma non è un problema.

L'importante è che il paziente lo sappia, sappia che gli può venire occasionalmente un po' di liquido,

occasionalmente diciamo a soldoni può essere 5-6% dei casi che lo devi aspirare quando si forma,

Ma però non mi è mai capitato di dover rioperare e neanche i colleghi che conosco si sono mai messi a rioperare un seroma.

Buongiorno, sono Paolo Tescione, lavoro nel gruppo del dottor Patriti.

Volevo fare tre domande veloci, pratiche.

La prima in parte è già stata risposta sul dolore delle tax, perché comunque i pazienti hanno dolore per un certo periodo di tempo.

E vabbè la sua risposta appunto del gioco, io questa me la ricordavo perché insomma ne avevamo già parlato e infatti anch'io consiglio insomma di mobilizzarsi il più possibile. Quindi in parte c'è stata un po' risposta.

Volevo fare invece altre due domande pratiche. La prima come il vostro follow up, chiamiamolo così, nel posto operatorio, cioè il paziente quando può ricominciare a fare un'attività fisica un pochino più intensa, quanto deve portare la ventriera elastica, se ovviamente la deve portare eccetera.

E l'ultima domanda riguarda le ernie ombelicali, che è una piccola variante. Noi per esempio stiamo trattando le ernie ombelicali anche piccole, 2 cm, in laparoscopia, perché abbiamo visto che soprattutto nei pazienti obesi l'approccio open spesso ha delle complicanze, della ferita, comincia a fare il siero, magari si infetta, eccetera.

Invece la paroscopia stiamo avendo veramente buoni risultati anche per dimensioni che forse una volta erano non corrette dal punto di vista...

Volevo chiedere un po' la sua opinione.

Partendo dalla prima, un elemento che non ho sottolineato, che invece è fondamentale, è il tablock.

Cioè il tablock che tu fai al momento dell'intervento ti previene tantissimo la sintomatologia dolorosa.

Non solo nel tempo in cui ha azione il coso, ma soprattutto perché quei due giorni che funziona il tablock

il paziente non ha quasi per niente dolore, si muove con assoluta libertà e quindi previene anche il problema successivo.

Poi comunque una certa copertura con la tachipinia magari la dai che così con quel doloretto comunque lui si muove.

Noi facciamo così, un po' anche i colleghi, gli altri colleghi che ci conosciamo facciamo così.

Allora, noi facciamo una compressione sul sacco la prima settimana, insieme alla fascia elastica, che viene rimossa quando muoviamo i punti, quindi settima-ottava giornata.

Dopodiché continua solo con la fascia elastica per un mese, raccomandando la massima attività fisica possibile, che non sia a basso carico ovviamente,

però assolutamente l'ultima cosa che devono fare è stare seduti in poltrona e a casa, quindi devono andare in giro, fare la loro vita normale e tutto quanto.

Dopo un mese, tolta la fascia elastica, io dico che posso far tutto. Quello lì che faceva il crash, quello lì faceva il sollevamento pesi ed era tutto contento perché ha riportato a fare il sollevamento pesi dopo circa 6 mila e risolleva 100 kg.

Era tutto contento per questo, quindi per dire che anche la reattività fisica la ricomincio il più rapidamente possibile.

Allora, quello è toccato un argomento veramente complesso perché si sta aprendo tutto un mondo nuovo sull'ernia umbilicale nel contesto della diastasi dei retti.

Allora, finché l'ernia umbilicale è isolata in un contesto di tessuti, fra virgolette, normali, allora a quel punto, come dici tu, l'indicazione è soprattutto nell'obeso.

Noi particolarmente l'ernia umbilicale la facciamo in open normalmente, poi sicuramente sotto i due centimetri la facciamo in open, con una mini incisione.

Poi però quando è obeso il discorso cambia, perché effettivamente ci sono i problemi che hai detto tu, quindi conviene farne la paroscopia.

Poi c'è il problema, che è un problema che fino ad oggi non era particolarmente venuto fuori, ma sta venendo fuori, dell'ernia umbilicale o dell'ernia della linea mediana in un contesto di diastasi.

C'è il problema che tu quando la fai sia in laparoscopia che in open vai a mettere una protesi che va a agganciare sul tessuto diastatico e quindi è un tossito sottile, fragile e quindi penso che tutti voi avete avuto delle delusioni sul trattamento dell'ernia piccola nel contesto della diastasi perché poi ritorna l'ernia che poi a quel punto è la parocele e poi comincia tutto l'escalation.

Per cui adesso l'argomento che stiamo affrontando quando ci incontriamo è come trattare contestualmente anche la diastasi, perché probabilmente la strada è quella.

Voi sapete che stanno venendo fuori tante tecniche, secondo me bisogna stare molto moderati sull'aggressività alla parete addominale perché secondo me è una cosa che comunque è una patologia modesta, benigna e quindi bisogna starci attenti.

Però l'ernia umbilicale probabilmente va scissa se viene fuori da sola, su un tessuto sano o in un contesto di diastasi perché il contesto di diastasi è un altro capitolo che vedremo come matureranno i tempi.

Grazie tante.

Grazie a voi.

Ciao, la seconda lettura è Angelo Iossa che anche ci parlerà di un argomento che abbiamo accennato adesso, cioè il paziente obeso.

Quindi l'ernia e ventrali nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica.

Grazie, buongiorno a tutti, grazie per l'invito.

Parlerò di un capitolo piuttosto spinoso che è quello del management dell'ernia e ventrali nel paziente obeso candidato a chirurgia bariatrica.

Facendo un rapido background, la situazione negli USA e nel Regno Unito mostra che in realtà il numero di laparotomie è sempre piuttosto alto.

Soprattutto nel Regno Unito abbiamo la capacità di tirare fuori dei numeri più precisi, quindi parliamo mediamente di numeri alti, 350.000 negli Stati Uniti tra i 60 e i 120.000 per anno nel Regno Unito.

Il timing per l'emergenza della parocele è soprattutto dopo il primo anno, quindi questo è il motivo che cozza poi con il follow-up, perché mediamente il follow-up, se non in centri dedicati, è difficile da mantenere per periodi piuttosto prolungati, ma l'incidenza in realtà della parocele post-incisionale è alto dopo il primo anno.

I fattori di rischio sono molteplici, sono legati a collagenopatia, ma quello, il diabete, l'uso di corticosteroidei, l'età, il fumo, ma soprattutto sembrano non modificabili e a volte messo tra i fattori di rischio non modificabili l'obesità.

Questo però va considerato nell'ambito di un valore molto allarmante che il 90% dei pazienti con una recidiva ha un BMI superiore a 30.

E quindi questo è un fattore più importante probabilmente dai fattori di rischio perché messo tra gli immodificabili in realtà è ampiamente modificabile.

Questa è l'incidenza dell'obesità nel nostro Paese, sappiamo tutto della distribuzione, più che altro è nel centro-sud maggiormente, il tasso di obesità adolescenziale è piuttosto alto, per cui è un problema con cui ci misuriamo quotidianamente.

e associare una patologia benigna ad una patologia che è benigna ma ad alta mortalità e morbidità come l'obesità

è un capitolo da affrontare in maniera molto seria e multidisciplinare.

Sappiamo tutti che in realtà, se siamo in update con la letteratura, l'obesità patologica si tratta con la chirurgia,

che ancora si ostina a trattare l'obesità patologica fuori dalla chirurgia e in realtà va un po' contro delle evidenze,

Queste sono fino al 2005, ma in realtà ne seguono altre di consensus che dicono che l'obesità è una patologia di interesse chirurgico per la sua risoluzione.

Ma c'è un consenso nei pazienti che sono obesi e hanno un ventralernia?

Questa è una review, tra l'altro che include un caro amico italiano, il professor Lomanto.

Il quesito è sempre lo stesso.

Che fare nel paziente obeso con un ventralernia?

Trattare l'obesità, trattare l'ernia, trattarle entrambe.

e in che timing rispetto all'altro e qual è l'indicazione.

Il primo scenario è un paziente che è candidabile a chirurgia bariatrica.

Le linee guida parlano chiaro quali sono gli indici di massa corporea

in cui il paziente può accedere alla chirurgia dell'obesità,

quali sono i fattori limiti di età, anche questi modificabili se fatti in centri specializzati,

ma le linee guida sono molto chiare, sono scaricabili, sono visibili a tutti,

sia a pazienti che a colleghi medici.

la riparazione in un unico tempo è molto spesso consigliata

i studi sono molteplici, sono numerosissimi

a partire dal 2004, questo è il lavoro che include

Schauer che è una figura di riferimento per la chirurgia bariatrica

parlava di GBP, di gastri bypass

55 pazienti in cui l'intervento era stato eseguito

con un comitante ad una riparazione con punti dell'ernia

e di altri invece trattati con una protesi biologica, quindi 12 pazienti, 14 pazienti in cui l'ernia era stata differita rispetto alla procedura bariatrica.

Quello che è successo è questo, con un follow-up oltre due anni, il recurrence rate, quindi la recidiva, altissima, 22%,

nei pazienti sottoposti soltanto a riparazione con sutura, 0% nel gruppo MESH, ma soprattutto se non il fatto di ripararla in due tempi

esponeva a quel problema lì, che i pazienti ritornavano con un'ostruzione intestinale.

Nel 2008, continuando, c'è stata ancora un'altra presentazione di case series, 15 pazienti, 8 riparati soltanto con una sutura, 10 riparati con mesh, era una proceed, ha un follow up di 14 mesi, medio tra 4 e 30.

Il small bowel obstruction, quindi l'occlusione intestinale o l'infezione, era nel 25% nei pazienti con una riparazione primaria, 0% dopo mesh.

Ancora continuando ci sono altri report 2013-2015 fino al 2019 e gli outcome sono assolutamente positivi per la riparazione consensuale, quindi concomitare nello stesso tempo chirurgia bariatrica e riparazione dell'ernia,

Sia in termini di recidiva, 0,1% quando abbiamo visto tassi fino al 22% soltanto per la riparazione primaria e soprattutto quello che è importante è il secondo lavoro, quello del 2015, in cui si vede che in realtà nella mortalità, nella morbidità aumentano se uniamo una seconda procedura.

Quindi quello non cambia l'outcome del paziente, a meno che non sia un paziente estremamente critico, ma questo rientra nei casi limiti.

La letteratura va ancora avanti, vi ho riportato giusto esempi, ma moltissimi praticano l'intervento in maniera concomitante, quindi non è una cosa che si sta inventando.

Ci sono tantissimi studi che riportano valutazioni di interventi bariatrici qualsiasi tipo e riparazione di ernia ventrale anche con protesi senza riportare tassi allarmanti né di infezione della protesi né di infezione legata a complicanze di tipo chirurgico bariatrico né di mortalità né di morbidità.

Quindi è un'evidenza, in realtà esiste letteratura su questo.

Sulla riparazione consensuale, questo è l'evidence summary, cioè quello che è il riassunto delle evidenze, è che la riparazione in un unico tempo è sicura.

Quello che cambia è la durata del ricovero per la movimentazione del paziente del dolore, può cambiare di qualche giorno la durata del ricovero.

L'intraperitoneal è la scelta preferita, ci ha fatto vedere prima il dottor Cesari che di quanto sia efficace la riparazione dell'aparoscopico,

ovviamente l'intervento bariatrico e la paroscopica nella maggior parte dei casi

unire una procedura alla paroscopica è assolutamente indicata

la riparazione soltanto con sutura, trasfissa, continua, quello che sia all'interno del corpo

ha oltre il 50% di recidiva cumulative sulla letteratura

e soprattutto espone il rischio di incarceramento postoperatorio

perché i punti possono saltare da una parte all'altra della parocera

e quindi esporre l'incarceramento di un'ansa nel postoperatorio

Quindi a quel punto, se c'è soprattutto nei pazienti con un'ernia ventrale in cui non ci sia intestino ma solo grasso, è meglio, se non si vuole riparare, non fare nulla su quell'ernia.

Se la si vuole riparare, esporre bene il difetto, porre una rete intraperitoneale nelle maniere che insegna la laparoscopia, quindi rispettando gli overlap della protesi.

Lo scenario 2 è quello del paziente non candidabile a chirurgia bariatrica.

Gli esempi sono vari. I pazienti che già hanno avuto un intervento di chirurgia bariatrica non ne vogliono avere altri se non sono complianti con la chirurgia o che non sono suscettibili di trattamento chirurgico, quindi fuori indicazione.

Gli ampi difetti addominali maggiori di 12 cm normalmente è difficile da trattare in maniera concomitante proprio per la disposizione delle droghe, diventa estremamente complicato maneggiare entrambe le patologie, la perdita di domicilio, la sindrome terenziale totale con un grosso punto interrogativo ma viene sempre inserita tra le controindicazioni relative a fare due procedure nello stesso tempo e la scarsa qualità cutanea o le ernie in urgenza.

Infatti, partendo sempre da un presupposto che se un paziente è in sovrappeso obeso a tassi di recidiva assolutamente più alti che un paziente che non è obeso e che l'unica vera variabile di recidive è proprio il BMI perché aumenta ad ogni unità di BMI di 1.1 il rischio di sviluppare una recidiva.

Quindi immaginate cosa significa fondamentalmente un paziente con 45 di BMI su recidiva, possiamo arrivare a oltre il 30%.

Per cui il dato è molto indicativo, quindi ostinarsi a operare ernie sintomatiche non in urgenza senza trattare l'obesità espone a questo tipo di rischi.

Per cui l'obiettivo primario è ottenere comunque un calo ponderale.

Se il paziente non vuole fare chirurgia, non può fare chirurgia, va valutato il calo ponderale.

Le possibilità sono varie, ci sono studi sulle diete very low calorie, sono sotto le 800 kcal però ad alto contenuto proteico, il calo ponderale atteso è del 12-20% del peso iniziale, ci sono degli studi che lo dimostrano e fanno vedere che di questi 25 pazienti che avevano obesi con un'ernia ventrale era stato ottenuto un calo del BMI di 9 punti in circa 17 mesi,

Soltanto 3 hanno avuto una sintomatologia tale da anticipare il trattamento dell'ernia, gli altri hanno potuto aspettare il calo ponderale prima di essere sottoposti alla riparazione dell'ernia ventrale.

Esiste anche una possibilità endoscopica, ce ne sono varie di possibilità endoscopiche, quello che ha un po' di letteratura su questo topic è il posizionamento di pallone intagassico.

Chirurgico, si tratta di 25 pazienti, alto successo preoperatorio, arriviamo all'88%, per cui si è riuscito ad ottenere un calo ponderale prima della riparazione e quindi a fare una riparazione dell'ernia più efficace e con meno rischi di recidiva.

Il caso limite è ovviamente l'ernia complicata, intesata o strozzata, qui non c'è discussione.

Ovviamente non si si manda la chirurgo bariatrico, che fa anche parete, la si tratta, l'intervento chirurgico è mandatorio.

Come farlo, open e laparoscopico, questo dipende dall'esperienza del centro e non c'è letteratura,

nessuno mai potrà dire che se avete trattato un'ernia in urgenza e non obese dovete fargli prima una sleeve o un bypass, fuori discussione.

L'ernia complicata va trattata come tale, per cui trattata secondo le specifiche competenze dei centri.

Cosa dicono le liquidi? In realtà molto poco.

Questa è quella che include l'International Endoernia Society del 2014.

L'unica cosa che dice è che l'approccio laparoscopico va preferito nei pazienti obesi.

Il difetto ovviamente nella maggior parte dei casi è più largo di quello che è nella normale popolazione, quindi normo peso.

E i difetti da 8-10 cm devono essere valutati nell'ambito della possibilità di ottenere un buon overlap, un buon fissaggio, come ci faceva vedere prima appunto il dottor Cesari.

L'Italia ha messo una grossa firma su queste guidelines, sono del 2015, includevano la SICE e l'European Hernia Society Endorsement.

e quello che viene fuori da queste linee guida è che l'approccio alla paroscopica è assolutamente raccomandato nei pazienti obesi.

Non si fa menzione ovviamente sulla chirurgia bariatrica perché è una linea guida focalizzata sull'approccio mini-invasivo alle ernie.

Per quanto riguarda invece il position statement, questa è una società che si occupa di chirurgia bariatrica e metabolica,

ha voluto fare uno statement che è assolutamente stato importante perché ha messo un punto, comunque ha cercato di capire che cosa fare nei pazienti con un'ernia ventrale candidabile a chirurgia bariatrica.

Quello che dicono e confermano i dati che venivano da tutta la letteratura è che farlo in maniera combinata è sicuro.

Quindi se c'è un'entrambi l'expertise va bene farlo. Il fatto di non poterlo fare o di non poter fare chirurgia bariatrica bisogna pensare a un trattamento in due stage, cioè far perdere i chili al paziente e poi trattare l'ernia.

Tra tutti i metodi per perdere peso ovviamente la chirurgia bariatrica è quello più efficace, ma questo ce lo dice la letteratura da ormai oltre 20 anni.

cercando di essere stringenti per essere un po' più precisi

su quello che deve essere il messaggio da portare a casa

e che sicuramente se un paziente è obeso ha un grosso rischio di sviluppare

l'ernia ventrale insieme a tutte le comorbidità a cui si associa l'obesità

che il trattamento elettivo senza far perdere i chili al paziente

senza trattare l'obesità è spesso inefficace

abbiamo visto quei tassi allarmanti di recidiva

e si vivono nella quotidianità

consensuale il trattamento con procedure bariatriche è assolutamente sicuro

ci sono tantissimi studi che lo dimostrano

vari tipi di protesi non è dimostrato un vantaggio rispetto all'altro

però è dimostrata l'efficacia della protesi nel numero di recitive post-operatorie

quindi non limitarsi alla posizione di punti

quando questo è quello che vi dicevo precedentemente

se non si ha intenzione di trattare la parocele non va toccato durante la procedura bariatrica

quindi non va ridotto il grasso, non vanno ridotte le ansie, a meno che non sia un intervento derivativo con bypass, per esempio bypass gastric, comunicassi per passo, sadis o quello che sia, ma che necessiti dell'utilizzo delle ansie, allora in quel punto lo si deve per forza trattare, però considerando sempre che la lesione accidentale oppure l'incarcelamento totale delle ansie in un'ernia ventrale di un paziente candidato a bypass può essere una controindicazione all'esecuzione della procedura stessa

e quindi magari mettere già in valutazione che a quel paziente possiate fare soltanto un altro tipo di procedura.

Quindi quando un paziente ha una grossa ernia ventrale ed è obeso assicurarsi che non ci sia impegno delle ansie o se c'è assicurarsi che siano ben riducibili

prima di procedere a qualsiasi manipolazione dello stomaco tipo creazione di tasche sullo stomaco

e poi lì è difficile ritornare sull'anatomia normale senza terminare la procedura prevista.

Quindi assicurarsi sempre che l'ernia, che tipo di ernia sia prima di procedere a qualsiasi procedura e informare il paziente che eventualmente potrebbe avere una procedura rispetto all'altra, soprattutto in dei casi molto molto limiti.

proprio qualche settimana fa assolutamente un paziente candidato a un SATIS che è una revisione di una sleeve

o comunque un intervento malassorbitivo usato come la diversione bilopancreatica, quindi un intervento malassorbitivo

anche come procedura primaria ma soprattutto di revisione e aveva completamente una perda di domicilio delle anze

all'interno di un grosso la parocele per cui ci siamo dovuti dedicare prima al trattamento della parocele

riportare le anze all'interno, erano assolutamente maltrattate dalla dissezione e dalla loro riduzione della cavità addominale,

quindi abbiamo preferito fare in due tempi, riparare il laparocere riposizionando le anze nell'addome

e poi rivalutare la procedura chirurgica scelta, prima di fare qualsiasi operazione sul duodeno,

perché prevede una sezione del duodeno, un'anastomosi, quell'intervento.

Per quanto riguarda i pazienti non candidabili a chirurgia bariatrica, preoccuparsi del loro calo ponderale,

Le tecniche sono tantissime, i nutrizionisti soprattutto che lavorano per centri di chirurgia bariatrica sono molto all'interno di tutte le procedure non chirurgiche per un calo ponderale.

Valutarlo ovviamente se il paziente diventa fortemente sintomatico o ha un'emergenza va anticipato ovviamente, non si aspetta il calo ponderale, però le opzioni sono tantissime.

E per quanto riguarda il trattamento di emergenza, ovviamente è un'eventualità seria in quel caso cercare di non arrivare a quel punto, ma nel senso che i pazienti che hanno un'obesità e hanno un'ernia ventrale, indirizzarli a un centro di chirurgia bariatrica che magari si occupi anche di parete e pensare ad un trattamento soprattutto combinato o nelle misure più sicure soprattutto per questi pazienti.

Grazie.

No, grazie tante. Ci hai fatto una panoramica su pazienti che a volte possono essere un incubo, specialmente nei centri in cui non si fa chirurgia bariatrica. Quindi comincia ad essere difficile proporre delle opzioni per un calo ponderale preoperatorio, perché molto spesso sai bene che la dieta non basta, insomma.

Insomma, in genere gente che attività fisica ne fa ben poca.

Quindi, a chi come noi lavora in centri dove non si fa chirurgia bariatrica,

che atteggiamento ci consigli?

Non dico per il paziente super obeso, che in genere andrebbe riferito da voi,

ma nel paziente sovrappeso.

E un'altra domanda, un'altra patologia di cui abbiamo parlato prima con Cesari,

la diastasi, che è molto spesso presente in questi pazienti.

Se trattarla o no?

e quando, le tempistiche

allora per quanto riguarda

la sensibilizzazione del paziente

prima di tutto noi dovremmo essere

d'accordo, consapevoli

e coscienti che esiste la chirurgia bariatrica

molti colleghi ancora

rifiutano il concetto che si debba operare

un organo sano per curare una patologia

non neoplastica

ma che fa più morti

il numero totale di pazienti

per anno e quindi

conoscere le sensibilità del paziente che lui ha un problema

risolverlo dovrebbe essere operato, prima di tutto, nel senso in accordo con le linee guida, quindi se hanno obesità di classe 2 con comorbidità, se hanno obesità di classe 1 con un diabete scompensato.

Queste sono le indicazioni. Per cui conosce, se abbiamo un paziente davanti agli occhi che ha 45 di BMI e viene da noi per l'ernia ombelicale o l'ernia parastomale,

e parlagli che ci sono delle possibilità, soprattutto per ottenere dei risultati principalmente per noi soddisfacenti

e per il paziente in termini di recidiva, spiegagli che esistono modi per perdere peso

e che il suo non perdere peso lo espone a quei numeri che ho mostrato precedentemente.

Il consiglio tecnicamente sarebbe quello di sensibilizzarlo, quindi di conoscere che esiste la chirurgia bariatrica

e quali sono le indicazioni e saperle proporre al paziente.

Se il paziente non gli si propone la chirurgia bariatrica non la cercherà dal chirurgo e dal comandato per l'ernia, è ovvio.

Per cui bisogna avere la sensibilità e l'approccio scientifico al problema a propogli un trattamento che sia valido nel tempo.

O indirizzarlo a un centro che fa chirurgia bariatrica che normalmente si occupa anche di parete, quasi di tradizione.

Perché capita, l'incidenza è piuttosto alta, mediamente quasi tutti i centri bariatrici fanno anche chirurgia di pari termini invasiva.

Per quanto riguarda la parte della diastasi, se non unito tendenzialmente non la trattiamo mai, nel senso che la diastasi molto spesso varia dopo il calo ponderale, sia in termini di dimensioni che di funzionalità dell'addome,

come per cui eventualmente una cosa che rivalutiamo quando il paziente ha raggiunto il suo obiettivo,

consensualmente ad una procedura bariatrica, quello che è consentito fare è riparare un difetto erniario franco,

nella diastasi, la diastasi non rientra dai tipi di patologie a cui si associa un trattamento bariatrico,

normalmente la si lascia lì, la si valuta nel tempo, se diventa effettivamente sintomatico o problematica

Allora si procede al trattamento in due tempi.

Grazie tante. Domande dall'audience?

Grazie tante.