Umberto BRACALE IPOM Plus

vuole il V-Lock 2.0.

Vediamo se riusciamo a metterci un po' più dietro.

Forbici, taglia qua.

Mi date un vistori?

Mi dai, scusami, un punto?

Taglia.

Levate queste cose da qui.

Gira tutto dall'altra parte.

Dall'altra parte.

Ok?

Tutto così?

Perfetto.

Vediamo qua.

Siamo collegati?

Siamo collegati?

Quindi posso chiedere la parola?

Sì.

Buongiorno, mi sentite?

te? Vogliamo spegnere le luci di sala? Mi sentite da Roma? Mi vedono? Che devo fare? Devo iniziare?

La modello qui, con una garza, mettiamo la protesi sopra e poi ci vuole il metro perché dobbiamo sagomarla 15 per 15.

Scusatemi, sono quelle col PTF? No, sono quelle col PTF, non queste. Le dovete chiedere a Enzo Leo, quelle col PTF. Sì, semmai la modello qua, non è un problema.

Buongiorno a tutti, saluto da Roma, dottor Buraglia e dottor Barbieri, da Reggio Emilia.

Buongiorno, ciao, mi sentite?

Buongiorno a tutti, ciao. Sì, sì, sentiamo bene.

Va bene. Allora, non so se eravate voi collegati prima quando abbiamo fatto il primo intervento?

No, no, ci siamo connessi adesso.

Va bene, allora mi ripeto un attimo, nel senso che il programma della giornata, abbiamo fatto un primo intervento che era un paziente con un difetto inguinale sinistro e una sospetta recidiva inguinale destra, per la quale abbiamo fatto una TAP.

Adesso invece l'intervento che stiamo portando avanti è la parocele, scusatemi, un'ernia umbilicale, adesso vi spiegano il caso, un paziente che vuole presentare il caso, c'è la dottoressa De Falco che adesso vi presenta il caso, Maria per piacere, e poi il terzo intervento sarà un colon sinistro per una neoplasia del sigma.

Maria, per piacere.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Maria De Falco.

Allora, il caso clinico presentato è quello di un paziente uomo, 44 anni, BMI 31, ASA 3, fumatore, in anamnesi di abete mellito di tipo 2.

Il paziente si è precedentemente sottoposto ad un intervento di ossiosintesi di frattura del piede destro e ad un'ernioplastica inguinale destra open circa 20 anni fa.

Si presenta la nostra attenzione per una tumefazione umbilicale da circa 9 anni, aumentata di dimensione nel tempo e diventata limitante nelle attività quotidiane, ma anche nelle attività che necessitano di uno sforzo fisico moderato, soprattutto negli ultimi mesi.

All'esame obiettivo osserviamo un'ernia umbilicale di circa 4 cm, positiva alla manovra di Valsalva e scarsamente riducibile.

Chiediamo quindi di effettuare un'attacca addome con studio dinamico della parete addominale

che ci permette di visualizzare quindi un'ernia umbilicale con una porta di circa 44x33 mm

che non incrementa significativamente durante le acquisizioni in ponzamento,

come possiamo osservare dalla clip a sinistra, a destra e dall'immagine sulla sinistra,

dove appunto è riportato questa sequenza in ponzamento che ci permette di osservare dinamicamente lo sviluppo dell'ernia.

Di conseguenza arriviamo ad una diagnosi di ernia umbilicale con breccia di 44x30 mm e tenuto conto delle condizioni generali del paziente, delle comorbidità e anche del rischio anestesiologico calcolato, indichiamo il paziente per un intervento chirurgico di IPON+.

Grazie.

Grazie Maria.

Allora, io mi sono un po' portato avanti perché mi hanno detto comunque di iniziare e quindi non so se vedete qui sotto c'era tutto questo aumento incarcerato che è stato ridotto, poi abbiamo fatto la consueta manovra di rimozione di tutto il grasso sulla linea mediana, almeno per un adeguato overlap.

Questo per due motivi, il primo per eventualmente andare a individuare delle eventuali altre soluzioni di continuità della linea alba, degli altri difetti e poi anche per permettere alla protesi di adagiarsi, di aderire meglio alla parete.

Perfetto, tutto chiaro. Sto usando un V-Lock del 1 o 0?

Questo è 0. Se ci riesco, perché non sono proprio messo benissimo con i droghi. Il paziente ha un bel addome e fondamentalmente le nostre indicazioni si sono ridotte notevolmente per l'utilizzo dell'Aipom, per una serie di motivi.

Sì, diciamo che oggi come oggi l'indicazione la diamo nei pazienti obesi come questo paziente che hanno anche delle altre comorbidità oppure nei pazienti anziani, fondamentalmente perché non è tanto una questione legata alla tecnica in sé.

Ovviamente non ci spingiamo su difetti particolarmente grandi, dove preferiamo ancora o l'approccio open o un approccio robotico, ma fondamentalmente il nostro timore è sempre l'utilizzo di una protesi che va a contatto con i visceri.

In un paziente del genere per esempio questo timore è minore perché ci rendiamo conto che comunque abbiamo sotto un buono strato di aumento che di fatto va a isolare questa protesi dai visceri sottostanti.

perché purtroppo ci è capitato non poche volte di dover poi rintervenire su questi ammalati per altri motivi, per altre indicazioni chirurgiche e abbiamo trovato un po' delle situazioni complesse.

Sulla decisione o meno di eseguire un iPhone Plus, quando riusciamo cerchiamo sempre di farla, si è visto da alcuni studi che probabilmente non sono molto solidi questi studi, ma probabilmente si ha una riduzione del tasso di sieroma e quindi preferiamo in qualche modo andare a ridurre questo spazio.

e se avete mai...

Sì, scusate, ti faccio concludere.

Finisco dicendo che è un paziente che non ha una evidente diastasi,

quindi tutto sommato questo ci fa gioco,

perché i nuovi studi cominciano a suggerire

che in caso di un'ernia umbilicale associata a diastasi

di fatto bisognerebbe anche andare a riparare la diastasi,

questo per cercare di ridurre il rischio di recidiva

che sembrerebbe essere maggiore nei pazienti in cui non vai a trattare la diastasi.

Ti volevo chiedere, voi avete mai invece utilizzato nella vostra pratica clinico-chirurgica la lira come tecnica?

L'abbiamo utilizzata sicuramente per difetti più grandi. Il principio che esprime Morales-Conde è quello di fare un release posteriore,

Quindi quando vuoi eseguire una riapprossimazione della linea mediana, ma di fatto c'è molta tensione perché il difetto è particolarmente grande, utilizziamo la lira che secondo noi può essere un ottimo escamotage per avere una riapprossimazione della linea mediana.

Grazie mille, ci sono d'accordo.

quali sono le vostre indicazioni invece all'utilizzo dell'Aipom

che rimane ad oggi comunque la procedura mini-invasiva più eseguita al mondo

per i difetti di parete, che se ne dica

assolutamente, noi in realtà siamo in linea con le vostre indicazioni

noi abbiamo, nella nostra realtà, nel nostro ospedale

abbiamo una struttura semplice di chirurgia di parete

che adesso è in mano a un chirurgo

che applica assolutamente queste linee guida

nella sua pratica quotidiana

quindi lui con la sua equip

adesso in realtà l'Aipom

la riserva proprio a quei pazienti obesi

in cui una tecnica open

sarebbe sicuramente più indaginosa

più difficoltosa e esporrebbe

il paziente a dei rischi maggiori

certo di complicanze

qui torno un po' indietro

ma di fatto l'abbiamo chiuso

e poi ci

dedicheremo a sagomare la protesi

io avevo già calcolato

non so se si è visto precedentemente con il metro

la grandezza del difetto

che fondamentalmente

di lunghezza

era effettivamente 4,5

come aveva 4 cm

come era stato detto dagli esami

preoperatori

ma di larghezza non è più di 3 cm

quindi io direi

che possiamo utilizzare

una protesi

15x15, lasciamo un adeguato overlap

vi pare?

Perfetto, sì, assolutamente. Hai qualche consiglio da dare sulla sutura? Perché questa è la parte, a mio avviso, più difficile. L'iPhone Plus è molto affascinante, però è complicata nella paroscopia.

Sì, diciamo che l'unico accorgimento è come mettere i trocar all'inizio. Bisogna mettere i trocar abbastanza lontano, per esempio, dalle coste. In alcuni ammalati questo non è semplicissimo.

Se però spezzi il letto dell'ammalato e quindi distanzi, allarghi quello che è lo spazio tra coste e spine aliache anteriore e superiore, quindi allarghi il fianco, riesci a mettere una maggiore mobilità.

Perché ovviamente qua è difficile arrivare con un angolo adeguato.

Grazie mille.

Ok, mi accendiamo un attimo.

Cosa ti chiedevo? Che materiale utilizzi per la profesi?

Allora questa è una protesi della Hernia Mesh, in verità la misura non è adeguata quindi la dobbiamo ritagliare perché è una 25x20 ed è eccessiva ed è una protesi in polipropilene con invece un lato antiaderenziale di PTFE

che andremo a fissare innanzitutto con un punto centrale per portarla a parete,

un punto che passerà attraverso l'ombelico,

e poi andremo a fare una doppia corona di tax.

Io utilizzo le tax riassorbibili, non utilizzo più tax assorbibili.

Questa è la protesi, vedete c'è un lato in PTFE che è ben illustrato anche con il lato, ce lo scrive proprio in modo tale che non possiamo sbagliarci.

Ecco il metro, quindi questa invece è la grandezza della nostra protesi, che deve essere pennarello.

Vabbè andiamo a sagomarla qua direttamente.

Ok, punto, un punto di prolene per piacere.

Mantieni questa protesi.

Demerino. Pinza. Fai adagiare poco a poco questa cosa giù per piacere.

Adesso la protesi a parete, almeno viene tirata su, e quindi andremo a eseguire la prima parte del fissaggio.

Qui ci siamo? No, un altro po' forse.

Forbici? Elettrificate? Sì.

Ok, tax.

Effettuiamo la consueta manovra di opposizione alle tax.

Andiamo sui punti cardinali.

Qui dobbiamo stare attenti agli epigastrici.

vediamo se sono questi

sono questi

che penso in parte riusciamo a fare da qua

e nel caso

quando abbiamo difficoltà

cambiamo posizione dell'ottica

la mettiamo più

prossimale

e mettiamo in contro laterale

quindi fammi vedere qui eventualmente

nel caso mettiamo da qui un trocar da 5

per posizionare meglio

vediamo come siamo messi

se ci riusciamo senza doverlo fare

Allora, lavati innanzitutto, possiamo mettere lo schermo un po' più giù, quello grande anche, da qua vediamo meglio, io metterei un trocar qua, fammi vedere, 5, ma devo passare di là però,

mi cercavi di farmi vedere il più possibile verso giù

non ti preoccupare

ok basta qua

metto soltanto queste per non dover ripassare indietro

fatemi passare di là

e abbiamo concluso

la doppia corona è fatta

e direi che la protesi è ben spiegata

ok

mi sentite?

sì complimenti

allora io direi che la procedura sia finita

Normalmente questo grasso parietale lo lasciamo così perché provare ad attaccarlo ha poco senso e poi soprattutto ha senso se sotto ci sono delle ansie intestinali secondo me.

Quando c'è tutto questo mento alla fine fortunatamente l'intestino è coperto e protetto dal grasso mentale.

Ok, noi sistemiamo l'emostasi, estraiamo i trocar, chiuderemo anche questa volta i trocar, soprattutto in questo paziente che è particolarmente obeso con un sistema di chiusura degli accessi da 10 mm e dopodiché prepariamo per l'altro paziente che è il colon, però penso che dovremmo aspettare le 15, ho capito bene?

Come sistema di chiusura dei trocker avete dei device nuovi che avete utilizzato oppure utilizzate lo stesso?

Te lo faccio vedere.

Sì, volentieri. Ne avevamo anche noi uno da provare adesso. Forse è proprio quello.

È quello che abbiamo richiesto di provare.

Ok, questo è il sistema che noi stiamo utilizzando adesso.

Devo dire che è un... lo levo dalla luce? Lo metto qua.

è un sistema abbastanza intuitivo

nel senso che si entra

se avete la pazienza di aspettare

si lo possiamo fare adesso

ho fatto tutto

com'è la pressione buona?

vi dai la bipolare?

due minuti e vi faccio vedere

è una cosa abbastanza intuitiva

sì sì

l'abbiamo programmata

la prova anche noi

noi facendo chirurgia bariatrica

ci dicevano che poteva essere utile

per chiudere i troccar da 10

anche il paziente bariatrico

assolutamente, voi normalmente che fate?

li chiudete questi trocar da 10 del bariatrico

indietro del trocar?

no, no, per questo che volevamo provare quei device

non abbiamo avuto problemi però

se si potessero chiudere forse meglio

guardiamo su

vabbè, dall'altra parte vediamo se l'altro grasso

è ok, l'altro grasso

vediamo qua, vediamo giù

ok, allora

facciamo questo pera, vediamo se

riusciamo da qua a vedere

tutto giù, eccolo qua, allora dammi il sistema, attacchiamo il gas qui, spostiamo il gas sull'ottica,

chiudiamo anche quello dell'ottica adesso, quindi qua rientriamo col trocar, allora si piega queste alette,

si mettono a favore di ottica, si devono mantenere i due fili, perché se scappa invece da questi due fili,

diciamo da questa angolazione che vedete

che noi dobbiamo andare a prendere i fili là dentro

se scappa

è un problema

quindi facciamone scorrere uno adesso

ok

adesso

abbiamo la possibilità anche di rimettere

il trocar qui dentro

e di chiudere quello dell'ottica

ok datemi il trocar

adesso avete passato il punto

ok il punto è passato

però adesso rimetto il trocar qua

esatto rimetto il trocar qua

no no mi sembra ottimo sì perché l'avevo visto come prova non non in vivo e sembra valido ok

datemi un clem merino passa di qua vera per piacere rispostiamo il gas passa da sopra mi

È un po' indaginoso da montare, questo devo riconoscere. Soprattutto vanno mantenuti i fili. All'inizio poi dopo di che si fa l'abitudine e diventa abbastanza intuitivo.

Sì, in effetti sembra che se si sfila uno dei due poi diventa problematico. Cioè bisogna tenerli tutte e due intenzioni.

Sì, esattamente, bravissimo. Tutte e due intenzioni, che è quello che chiedo di fare. Vedi che adesso non hai intenzione? Io questo non lo riesco a prendere. Quindi adesso riesco. Chiedo cortesemente a Lorenza, la strumentista, di fissarlo come solo lei sa fare. Vediamo se lo chiudiamo.

Volevi far vedere come si mette? Va beh, vai, mettiti qua. Ok. C'ha due alette laterali, però le devi... uno, ok. Poi queste vanno dentro, questa va dentro e io lo prendo da qua. Ok. Mantieni i fili. Ok. Chiaro?

Sì, grazie mille. Anche il montaggio è stato utile. Grazie mille. Complimenti ancora.

Grazie a voi, a dopo.

Ciao, a più tardi.

Ciao, ciao.

Ciao, grazie.

Ciao.