F. FIDANZA rimozione di bendaggio gastrico

Mi dà l'immagine interna adesso?

Buono, vogliamoci disegnalarlo, plug, di qua non si vede niente perché c'è il lomento.

Francesco?

Sì?

Giovanni Salvini, ciao.

Ciao Giovanni, come stai?

Bene, ci descrivi un po' il caso che stai per affrontare?

Sì, allora, mentre prima abbiamo fatto due difetti di parete come d'accordo con il professor Palazzini

adesso abbiamo questo caso che ci sembrava interessante

è la rimozione di un bendaggio gastrico

e il bendaggio gastrico posizionato sempre da noi nel 2004

ha fatto il suo lavoro

Ha avuto effetti sul peso

Come scusa?

Che peso aveva il paziente al momento del posizionamento del bimbo?

Era sui 135 kg e ne ha persi 50. Adesso lui sta bene, sono passati appunto 4 anni e ha una regola alimentare che si è ben imposta e seguita comunque.

e non è che abbia cioè non è che lo toglie perché così da un po di fastidio ma perché si è messo in

testa di seguire adesso dal punto di vista alimentare il regime una dieta particolare

per cui c'è la rimozione noi avevamo proposto cioè ripeto non è che ha avuto problemi particolari non

non è bene a fuoco, puliamo l'ottica, però è proprio una scelta, tutto sommato l'obiettivo

è stato raggiunto, quando noi raggiungiamo l'obiettivo ci sono dei problemi particolari

e noi consigliamo al paziente di convertire in un bypass gastrico, ma invece quando ci

sono situazioni così che si sono ben consolidate, qua c'è stato operato di ernia e si vede

un plug che sporge nella cavità. Qui abbiamo il nostro tubicino che porterà poi a riservare

al port e qui vediamo che c'è qualche aderenza che va a proteggere la zona di inserimento

del porta. Ho fatto un accesso con una open laparoscopy con trocker di Asson perché sul sito ombelicale dove avevamo fatto l'accesso l'altra volta all'altro intervento si era formata un po' un'ernia ombelicale per cui ho preferito fare con l'Asson e poi la correggerò chirurgicamente, vediamo che cosa è meglio fare dopo.

L'altra parte, dovendo rimuovere il bendaggio, non potevo fare un accesso laparoscopico dedicato all'ernia umbilicale, per cui mi sembra che questa sia la scelta corretta.

Adesso posizioniamo altri due trocar, uno per sospenderci il lobo del fegato.

Di cosa ha bisogno per sospenderci?

Di un altro trocar da 5.

Mi piacerebbe il golfino del palpatore.

No, faccio con un altro gioco.

Ci vuoi dire quali sono i criteri di scelta del tipo di intervento in caso di obesi di questo tipo che tu hai operato?

Scusami che sento male.

I criteri di scelta dell'intervento quali sono?

Allora intanto noi abbiamo qui fortunatamente a Portoguaro c'è un centro di disturbi di alimentazione

con tutta un'equipe dedicata allo studio dei pazienti.

Io ti dirò che faccio solo la parte chirurgica e da noi ci sono inviati i pazienti per fare il posizionamento di palloncino intragastrico, che è un'altra prevalutazione di poi che intervento fare.

fare, dopodiché noi facciamo o il bendaggio gassico in base al BMI, a tutti i parametri

che ha studiato il centro e dopodiché oltre al bendaggio gassico facciamo il bypass gassico

sempre per via laparoscopica. In alcuni casi dove abbiamo dovuto convertire dopo un insuccesso

del bendaggio abbiamo fatto, tolto, rimosso il bendaggio e fatto il bypass però l'ho

ho fatto open perché c'erano delle serie di difficoltà. Qual è il periodo di attesa

fra il posizionamento di un vendaggio e la valutazione del risultato? Del vendaggio lo

vedi, i palloncini stanno sei mesi di solito, col vendaggio lo facciamo aspettare almeno

un anno e mezzo, più o meno questo, già si vede subito il risultato. Però devo dire

Abbiamo cominciato proprio nel 2004, io avevo cominciato qualche anno prima quando ero ancora con Pezzangoro a Mestre, però diciamo che con tutto il gruppo qui di Porto Cuaro abbiamo cominciato nel 2004, abbiamo una casistica non eccessiva perché, ripeto,

abbiamo principalmente, dobbiamo portare avanti tutto il discorso dell'archirurgia generale

e poi ci siamo dedicati anche al trattamento dell'obesità.

In particolare c'è uno dei miei collaboratori che insieme al centro fa tutta la parte di selezione, di valutazione dei pazienti.

Comunque ribadisci il fatto che l'intervento è solo una parte, anche se importante, del trattamento perché è un lavoro prevalentemente di echipa, no?

Certo, infatti Giovanni ti posso assicurare che se non c'era l'organizzazione che c'è qua, dubito che mi sarei avventurato a fare questo tipo di chirurgia

perché, come dici giustamente tu, necessita di un supporto notevole di controllo, di follow-up, di valutazione

da parte di un'equipe che comprende psicologo, comprende nutrizionista, endocrinologo, gastroenterologo, eccetera, eccetera.

Mi tieni l'ottica? Mi date un po' più di gas, per favore, dentro, andiamo a 14.

Entriamo di più, Sandra.

Ok.

Andiamo più.

Adesso vedo se riesco senza mettere un troccare in più, dammi la S direttamente per la sospensione del filo perché vedo già il bendaggio qui sotto per cui potrebbe anche essere... avete le immagini buone?

Hanno le immagini buone.

Giovanni vedete bene?

Sì, molto bene.

No, ti stavo dicendo che voglio vedere se posso evitare di mettere un troccare in più.

Luci bianche e spengere.

Perché mi sembra di valutare l'anello proprio qui sotto, per cui può essere che sia semplice fare questa desiulisi del grasso che giustamente è andato a coprire il corpo estraneo, però se vedo che c'è qualche difficoltà metterò subito un altro trocar.

Quali sono le complicanze di questo tipo di intervento, immediate diciamo, non della rimozione, parlo del posizionamento.

Il posizionamento con l'esperienza è un intervento abbastanza semplice che si riesce a portare a termine in un'oretta, in un'ora circa si riesce a fare tranquillamente.

Le complicanze immediate sono dovute, quelle intraoperatorie, al rischio del passaggio retro-gassico, di fare qualche piccola lesione a livello gassico, infatti facciamo sempre fare un transito nel post-operatorio.

scusami un attimo Giovanni

un altro da 5

altre diciamo

lesioni intraoperatorie

sono descritte

ce ne sono diverse

ci può essere qualche

sindrome tipo subocclusiva

legata anche

al dispositivo

però sono abbastanza rare

almeno nei centri dove

vengono messe con una certa

frequenza c'è anche una certa facilità nel nel riconoscere subito quelle che

possono essere le cause di una complicanza

ecco io adesso chiaramente mi seguo il mio dispositivo

eccolo qua già si vede per cui ecco poi invece le complicanze anche precoci

sono quelle dovute alla migrazione a volte anche alla migrazione dentro lo

stomaco del dispositivo, però queste sono sicuramente tardive. Noi ne abbiamo avuta

una sola che poi chiaramente ho dovuto rimuovere il bendaggio e in un secondo tempo la signora

è tornata da noi ma per fare un bypass gassico, open, ecco qui si vede bene la couche, ecco

vedi qua, a questo punto per noi era stato quasi completamente svuotato, a questo punto

Per noi basta tagliare e in pratica l'intervento è finito, è inutile andare a sganciare oltre, così mi è sufficiente, sono riuscito anche senza portare via, mettere un altro toro, comunque a questo punto mi devo liberare un po' sotto la valvolina di innesto.

In quei casi dove c'è stata qualche manipolazione in più, qualche problema in più legato all'intervento, oppure quando si infetta il porte, si vede proprio che c'è una trasmissione attraverso il tubicino del porte.

In quei casi puoi avere delle brutte sorprese nel posto operatorio perché si possono creare queste erosioni, infezioni, eccetera.

Hai qualche immagine del posizionamento per farlo vedere qui in aula e anche del dispositivo?

abbiamo i nuovi dispositivi

questo qui è del 2004

solo che non ce l'ho aperto

puoi aspettare un attimo

intanto vi faccio vedere questo qui

una volta che l'ho tolto

che è abbastanza simile

i nuovi dispositivi li hanno migliorati

dal punto di vista dell'anello

e del serbatoio principalmente.

Ora ne prendiamo uno, lo mostreremo.

Vuoi far dire dalla tua strumentista quali sono i momenti da affrontare

nella preparazione del campo, strettamente legato alla strumentista di sala operatoria,

perché questo è l'argomento che più ci interessa.

Lei mi avrebbe chiesto cosa devo preparare per questo intervento?

Esatto.

Naturalmente il carrello operativo in laparoscopia si prepara e lo si tiene da parte.

Poi come strumentario per il posizionamento del bendaggio gastrico, naturalmente lo strumentario laparoscopico è il solito, quindi un disettore, due joann, se ne abbiamo di due lunghezze meglio, quindi una più lunga e l'altra più corta.

il golfinger, le forbici, sempre la pinza di settore bipolare

e il dispositivo naturalmente il bendaggio previsto che è in silicone

una reniforme, una siringa perché l'operatore naturalmente farà le prove del caso

È tutto un porta-aghi laparoscopico, una sutura non riassorbibile, possibilmente due zeri, quindi sempre la preparazione doppia, carrello chirurgico operativo e il carrello laparoscopico.

Ecco, la teleria usiamo, noi usiamo per questo tipo di interventi ancora teleria monouso, tessuto non tessuto, altrimenti si può usare anche il nostro tessuto che è il tessuto tecnico riutilizzabile che usiamo, ma in questo tipo di intervento usiamo il monouso.

è un aspiratore

e naturalmente l'insufflatore

copre i telecamera

e la fonte, il cavoluce

se ha altro da chiedermi

se c'è qualcuno in aula

che vuole fare delle domande

si faccia passare il microfono

naturalmente l'ultracision

ok

se avete domande

fatemele, al momento

mi ricordo altro

adesso mi dai un paio di forbici

forbici pronte

il paziente quanto viene tenuto

in ospedale

dopo l'intervento

il posizionamento del vendaggio

quanto rimane il paziente

dopo che l'hai rimosso

diciamo

e tutte le procedure

così per una ripresa

ma il paziente sta bene

non ha particolari problemi

per cui penso di mandarlo a casa

se non ci sono problemi particolari

anche domani

e poi verrà seguito

si poi lui segue

e continua a fare il suo follow up

nell'ambulatorio dedicato

e insomma

non ci sono particolari problemi

se vogliono vederlo

ecco adesso vedete io

stavolta non l'ho voluto tagliare

per evitare che un po' di liquido

anche se sterile andasse a fine qui

e però l'ho semplicemente

rimosso intero

togliendo la linguetta che poteva

questi sono i primi che avevano

Questi sono i nuovi, ve li facciamo vedere fra due minuti appena finisco qua.

Mi prepari l'ottica da 5 per favore?

Sì, 30 gradi sempre.

Mi date le immagini esterne?

L'ottica sempre a 30 gradi, no?

Sì, 30 gradi perché ci troviamo bene un po' per tutto con l'ottica.

Adesso la sostituiamo con una da 5 in maniera che posso mettere in un sacchettino il dispositivo e lo troviamo poi dall'ombelico.

Un nellendo catch, sacca di raccolta.

preferisco perché siccome poi gli dovrò mettere una retina nell'ombelico lo metto in un sacchettino

il dispositivo perché sennò in effetti non è che ci siano dei problemi ci sono dei problemi

Allora adesso abbiamo messo l'ottica da 5, cosa abbiamo lì?

Il dispositivo del vendaggio gassico da far vedere.

Ah, mi è riuscito a vedere il dispositivo?

Sì, anche se è coperto dal... adesso non so quanti possono valutare.

No, no, aspetti un attimo, mi ridia l'immagine interna,

dai che finiamo qua e poi vi faccio vedere questo qui che abbiamo tolto.

Immagine interna, eccoci qua, adesso abbiamo l'ottica da 5,

Mi dai il sacchettino. Prima mi dai le forbici e una giovane.

Sì. Allora, le forbici un attimo solo. Dove le avete messe?

Le forbici? No, quella è la giovane. Eccole qua.

Fammi un po' di panoramica. Eccoci qua.

Dammi le forbici, dammi pure l'endobergo, vai in alto, aspetta che devo togliere anche quel pezzettino che c'era, seguimi un po', mi segui? No, dall'altra parte, prendiamo prima il pezzettino, scusami, scusami Giovanni, ma per non dimenticarsi i pezzetti, ok.

Ok, non è semplice come con la colecisti che si dà subito, sto lavorando con la sinistra, niente, oggi stai fermo con l'ottica, non ti muovi con l'ottica, scivola da tutte le parti sta a fare, e poi fa un po' le bizze.

Dovevi tagliarlo ulteriormente no?

Eh ma speravo, il sacchetto è lungo, doveva entrarci dentro.

Eccolo.

E' andato.

pare di sì ok vieni qua adesso questo lo chiudiamo e poi chiaramente l'altro tubo lo tolgo adesso

quando tolgo il serbatoietto sulla pelle ma quello dobbiamo farlo in aperto ok andiamo a

controllare un attimo la sua situazione dove l'abbiamo rimosso dammi una joanne se è tutto

Tutto a posto? Direi di sì, non starei a fare assolutamente altro.

Non lasci di drenaggi, no?

No, no, no, proprio non.

Drenaggio lo metto solo quando faccio il bypass per l'anastomosi,

che mi segue un pochettino l'anastomosi lungo la tasca gastrica.

Mi date la luce in sala, per favore?

No scialittica, la luce soltanto.

Hai mai utilizzato colle come ausilio nella fissazione dell'anello del vendaggio?

No, non l'ho capito, scusami.

Hai mai usato qualche volta colle per fissare meglio il vendaggio?

No, noi mettiamo solo due puntini quando facciamo la tubulizzazione posteriore, passiamo il vendaggio.

Poi prima di chiuderlo mettiamo due puntini anteriori tra il fondo gastrico e la parte diciamo subito a monte proprio per fissarlo in maniera che rimane lì, infatti hai visto era nella sua posizione giusta, colle no, non le ho mai utilizzate.

dai se c'è qualcuno che le usa

no, non lo so, non credo

metto invece nell'anastomosi

nell'anastomosi del bypass

quelle si, metto un po' di colla

di fibrina una volta che ho chiuso

diciamo la

la breccia dove ho messo

la suturatrice insomma

allora a questo punto noi

adesso rimuoviamo

il nostro

il nostro bag

tieni due

e Giorgio mi ha chiesto

interventi rapidi

e oggi siamo andati velocissimi

ultra rapidi

noi adesso andiamo avanti

con le sale operatorie

il prossimo intervento qual è?

di là stiamo facendo chirurgia aperta

stiamo facendo una mammella

poi c'è la rimozione di un bib

che è una cosa endoscopica

e poi probabilmente abbiamo un'urgenza

un'urgenza del reparto

più tardi insomma ok ecco adesso vi faccio vedere il dispositivo quello che ho qui intanto lo metto

qua dove lo metto qua questa è la vecchia ma qui può intervenire la strumentista no sì c'è

cielo c'è anche la nostra addetta ai la chirurgia dell'obesità che adesso vi farà vedere la

La differenza tra il nuovo e il vecchio può essere interessante perché in quasi tutte le sale operatorie dove si fa chiudere l'obesità c'è stata un'evoluzione nei bendaggi e per cui è anche giusto far vedere le differenze.

Quello che ho tolto era il vecchio tipo, quello che vi mostrerò adesso sono invece le ultime generazioni.

intanto io vado avanti con la rimozione del serbatoio

Senella ti avvicini a lei

che così va a grangio qua

e così può parlare

buongiorno a tutti

la differenza in questi due bendaggi

come vedete il bendaggio gastrico

si è evoluto nel tempo

ma la filosofia è rimasta la medesima

che è quella della pars flaccida

e della bassa pressione

e dell'alto volume

per essere il meno traumatici

possibili a contatto con la sierosa gastrica

Nell'evoluzione con il nuovo bendaggio, questo è l'ultimissimo modello, abbiamo mantenuto appunto la medesima camera pneumatica con la stessa morbidezza e la stessa bassa pressione, però il bendaggio come potete vedere è preformato.

È stata modificata anche la chiusura che è dotata di questo estensore del vendaggio che consente una prechiusura intermedia allo scopo di facilitare il posizionamento dei punti gastro-gastrici, quelle suture non riassorbibili di cui prima vi parlavano il dottor Fidanza e la strumentista.

Dopo aver completato la sutura non riassorbibile si può procedere alla chiusura del vendaggio gastrico con la formazione completa di una chiusura a 360° che non è assolutamente traumatica sullo stomaco e si può tagliare l'estensore del vendaggio in modo tale che non esistono sporgenze che possono dare problemi di decubito.

Il tubicino è dotato di una riga radio opaca per poterlo facilmente poi reperire durante radioscopia e poi abbiamo dotato il tubicino di una valvola di non ritorno che consente le regolazioni senza dover fare il nodo che prima si faceva con il vecchio modello.

Quindi abbiamo facilitato anche il lavoro di chi poi deve fare la preparazione del vendaggio.

sembrano più piccolo è più piccolo il medesimo calibro rispetto a quell'altro forse perché c'è

questa riga bianca che dà un effetto ottico diverso il il port poi viene connesso al tubicino tramite

questo connettore che viene infilato adesso bisognerebbe tagliare le estremità del tubicino

perché è leggermente allargato a causa della presenza della valvola, poi viene fatto portare a metà del connettore il tubicino e poi naturalmente con la presenza in mezzo di questo connettore di bloccaggio il tubicino viene legato al port.

Il port è in PIC, polietere terchetone, che è un materiale plastico che rispetto al titanio è più leggero e quindi è anche percepito meglio dal paziente, soprattutto quando dimagriscono di molto.

Ha anche un'area di punzonatura più ampia rispetto a quella del porto in titanio che il dottor Firanza sta rimuovendo dal paziente.

Ed è dotato di questo applicatore che serve per applicarlo alla fascia. Una volta che è stato isolato una certa 3-4 cm di fascia, il port può essere applicato grazie a questo applicatore che appone queste asole di cromo cobalto

che agganciano il porto alla fascia definitivamente e con lo stesso applicatore si può procedere

all'eventuale rimozione del porto qualora questo fosse necessario.

Ho capito, grazie.

Ci può far vedere il dottor Fidanza che sta rimuovendo per vedere dove era stato posizionato?

Francesco?

Sì?

Ci dici la sede esatta del posizionamento del porto così?

Allora adesso se vedete, aspetta che libero un po' il campo, allora qui dobbiamo trattare l'egno ombelicale, togliete la scialitica se no non vedono, spegni un attimo la scialitica, allora gli accessi per il posizionamento erano stata un'incisione ombelicale,

una incisione sulla linea mediana

leggermente verso destra

sulla mediana

e due operativi

uno a destra e uno a sinistra

questi servono per

più uno in alto che serve per la retrazione del fegato

per la retrazione del fegato

il porte poi viene fatto

siccome si utilizza

un trocar da 15 per l'inserimento

e lo utilizzi

io preferisco

metterlo sul fianco di sinistra

non è troppo in basso

né troppo in alto

in maniera che non dia molto disturbo

e possa essere utilizzato

quell'accesso che abbiamo fatto da 15

per poi dopo allargare un po'

fare la tasca sopra fasciale

e fissare il porto

per cui ecco, ombelico è qua

qui è dove c'era il trocar da 15

dove abbiamo posizionato

il serbatoietto

sull'ascellare media

adesso il paziente

in effetti aveva ragione la signorina Calore

che vi ha spiegato prima i nuovi dispositivi

in effetti questo è pesante perché è in titanio

adesso appena lo tolgo ve lo faccio vedere

e non aveva l'applicatore quello logicamente no?

no erano i primi ed erano senza applicatore

quelli fissati con i punti sempre

si fissava con dei puntini sulla fascia

come i port normali diciamo

che mi ho acceso

si si si togli questo