CAFIERO resezione inguino... otturatoria metastasi

Ora vi facciamo vedere come la paziente, mettiamo la CO2, viene allestita sul tavolo operatorio.

Guardo con questa telecamera, avete la visione anche ambientale della sala operatoria?

Sì, vediamo te, Catalano, la Russi e su Cameli.

Allora la paziente come al solito supina, con le gambe lievemente divaricate, come vedete, in posizione di Trendelenburg.

questo è il disegno

dell'inguine

se mi dai una pinza per favore

ok, questo ci servirà

possiamo all'ottica?

si è meglio che così vediamo questi

vi faccio vedere

ok, allora noi abbiamo già disegnato con la dermografica

quello che andremo a fare

questo pallino che voi vedete è la metastasi

che è clinicamente evidente

è un linfonodo megalico

e subito lì sotto vediamo

l'arteria e la vena

Questo è l'area che dovremo dissecare e dove andremo a fare l'asportazione di tutto il tessuto linfograsso e questi qua saranno i nostri accessi. Un accesso da 10 per l'ottica, un accesso da 5 mediale e un accesso laterale da 10.

Questo per quanto riguarda la parte inguino-colurale, ma prima questa è la parte acuturatoria con i quattro accessi, due da 10 per i umbilicali e il sovrapubico e uno da 5 in fianco destro e un altro da 5 in fianco sinistro.

Ora possiamo procedere?

Sì, vai avanti.

Noi abbiamo già preparato il campo per portarci un pochino avanti.

la paziente è una paziente magra

come vedete

con un BMI

intorno ai 20

21

quindi una buona BMI

allora

abbiamo già

scollato il sigma

che era

ci copriva la loggia dei vasi

sino ad evidenziare

il piano

il livello uretere che vedete qui

comparire

Quindi noi partiremo da qui, questi qua sono i gonadici, la vena gonadica, a sinistra andremo avanti, questi qua sono i nostri vasi e arriveremo praticamente sino all'anello guinale interno, profondo, a dissecare tutto il tessuto linfograsso.

Scusa Nicola, vuoi dire un attimo quali sono i limiti, cioè il limite prossimale da cosa è dato?

il limite distale

e i limiti laterali

i nostri limiti sono fondamentalmente questi

l'uretere, sempre dove

il ginocchio

sulla vena, sull'artere lì a chesterna

che vedete qua sotto

sparra un po'

spara un po', abbassiamo

vede già l'astro e sparra un po'

un problema, sì, là

perché noi lo vediamo molto bene

si può

vabbè, comunque vai avanti

si può migliorare un po' la loro visione

la nostra è ottima

proseguiamo

lungo i vasi

i liaci esterni

avendo come magine laterale l'opsos

e fondamentalmente noi teniamo questo nervo

che è il nervo genito femorale

la branca femorale

del nervo genito femorale

che si vede bene qui

vedete che di solito risparmiamo

e arriviamo distalmente

sino al legamento inguinale

che poi piano piano scopriremo

qua vedete l'emergenza

dei vasi epigastici profondi

che si vedono qua in trasparenza, poi li seguiremo

e medialmente

andremo

a dissecare tutto il tessuto

sino a vedere bene

la tereo umbilicale obliterata

che sarà la nostra margine mediale

per quanto concerne la nostra dissezione

perfetto

se puoi dire a Stelvio

se c'è

che spara sempre tanto

va bene, comunque

si può vedere un po' meglio

di migliorare la visione

ok vai indietro

mi serve un agio anche per Francesco

per favore

posso farlo io adesso

poi dopo te lo faccio tenere a te

fammi vedere bene l'uretere

il nostro uretere

abbiamo detto che è qui

noi l'uretere dobbiamo medializzarlo

quindi la prima cosa che facciamo

cerchiamo una finestra

per medializzare l'uretere

qui vediamo la biforcazione tra il liec esterno e il liec esterno

interna che qua sotto. Si vede? Si vede bene, se stai vicino con la telecamera si vede molto

bene, se la tieni più indietro spara un po'. Adesso dovrebbe essere migliorata? Adesso

si vede molto meglio. Allora Francesco se mi tieni un po' meglio qua il peritoneo,

prendi qua, dietro. Tra 5 minuti lascio come detto il commento a Felice Borghi che forse

mi sta sentendo felice mi senti non ancora la telecamera solo secondo per torniamo dentro

perfetto così benissimo che da sopra non so se sta commentando mi dai la bipolare per favore

Sto chiamando Felice per vedere.

Passo il microfono a Felice che sarà severissimo.

Mi sentite?

Sì, buongiorno prof, sono Solari, la sento dalla sala per attuale.

Buongiorno, io ho preso volentieri il microfono dal tuo maestro.

Grazie, dietro.

Allora, ok.

Dici sempre bene.

Allora, adesso noi stiamo lavorando lateralmente per farci iniziare ad avere un margine laterale.

Questo qua si vede bene col tendine, questo qua che vedete comparire è il nervo genitofemorale, la branca femorale.

Poi ci sarà un'altra branca che è questa qua che vedete comparire qua sotto, si divide in due, il nervo genitofemorale, una branca femorale e una branca genitale che decorre sull'arteria.

Questa normalmente poi la sacrifichiamo perché rimane all'interno del tessuto che noi vogliamo disseccare, però diciamo che sin quando possibile la teniamo lì in visione.

Che pinze usi?

allora questa qua è una monopolare

una bipolare

e questa parte qua della dissezione

la facciamo quasi sempre con la bipolare

siamo più sicuri

sui vasi

ok, mi fai vedere bene l'uretere

l'uretere è sempre qua

cerchiamo di mantenere in questa prima parte l'uretere in visione

perché è facile

fare qualche danno

non serve caricarlo

ma noi di solito facciamo questa manovra

qui, adesso le facciamo vedere

Allora, lo abbassiamo con la pinza, con l'operatore, per cercare lo spazio, e lo seguiamo.

A un certo momento comparirà, speriamo anche qui, l'arteria umbilicale obliterata, che di solito è laterale rispetto alla duretere, per cui usiamo quella per medializzarlo.

cioè stando laterale all'arteria umbilicale obliterata

noi in teoria siamo sicuri di non

di non andare a ledere

l'uretere

adesso cerchiamo di farla vedere

adesso viene a compare

qua vicino

dietro

adesso l'uretere

lo tengo io per il momento

che è ancora lì

questo tessuto qua

si può staccare in vari modi

anche con device

device, ultrasuoni

però qua compare spesso la via

ora la signora qua è molto magra per cui

diciamo che qui abbiamo poco tessuto da portare via

in realtà nelle persone

più un pochino

con un BMI più importante qui troviamo

molto tessuto in infograsso

per cui si può

anche pensare di usare un altro tipo

di strumento

qui vedete c'è poco tra il piano

o reterale abbiamo poco poco

e trovi che

l'uso di device possa ridurre

la perdita linfatica

ma, allora

questa parte qua

della dissezione

non inficia molto

il posto operatorio

e più la parte sotto

lì invece cerchiamo di usare

assolutamente per la maggior parte

dell'intervento device

come dice lei, per ridurre

la linforrea il più possibile

capito

assolutamente

anche perché qui

come ti comporterai con il drenaggio

mettiamo un drenaggio

solo per 24 ore

un piccolo drenaggio

solo per spia, per eventuali

sanguinamenti post operatori

che

finora abbiamo sempre tolto

dopo 24 ore, cioè la mattina seguente

se il drenaggio è sieroso

noi lo togliamo

torno indietro

l'eventuale lippa si

riassorbe

Sì, sì, sì, assolutamente, assolutamente. Siamo all'interno dell'addome. Ecco, dovrebbe essere, adesso andando avanti, questa dovrebbe essere l'emergenza dell'arteria umbilicale obliterata.

Questa qua, la prima che si vede, questa qua bianca. Questi qua forse siamo già nel territorio degli otturatori, quindi quella prima che vediamo questa, noi vedete che c'è l'uretere che passa medialmente, quindi noi andando in questo piano qua siamo sicuri di non andare a prendere l'uretere, di non incrociare l'uretere.

qua c'è un linfonodo che si vede già

un pochino

qua c'è la vena

qui c'è un altro linfonodo

che si travede abbastanza bene

piccolino, niente di che

andiamo avanti ancora qui

poi medializziamo tutto

a questo punto

seguiamo questo piano qua

che ci dà una specie di scivolo

qua, in questo senso qui

e anche nei pazienti

Nei pazienti con BMI più alto, è un buon piano per arrivare velocemente,

e spesso è vascolare questo piano, per arrivare velocemente alla loggia autorotale.

Vai giù Fra?

Andiamo ancora su?

Allora, ci spostiamo un attimino in avanti.

Ok, fai vedere la visione insieme, mi dai una pinza a me?

Ok, sì.

Andiamo qua davanti adesso.

Ci spostiamo un po' più distalmente, così.

Apri bene.

Perfetto, mi fai vedere così.

Un po' sporco, poniamo un attimino l'ottico, solo un secondo, apriamo ancora un po', così poi apriamo, sì sì, sempre più volare, ok, per cui praticamente abbiamo due tere che abbiamo seguito dall'inizio, che è qui, passa qua sotto, quando incrocia la tere umbilicale rimane mediale.

Il tuo maestro ti saluta, sta andando via.

Wow, già, viene mica qua per caso?

Sì, verrà a vedere quando è finito, lo controllerà.

Non si fida.

penso che finirai prima

a vedere

dell'aereo

del tempo dell'aereo

speriamo di finire prima

dietro

ok

dietro le franche

per vedere su

ok vediamo qua

grazie

ci vediamo

ok

andiamo qua

sempre

prendiamo questo qua

sempre come piano

vai vicino

ok

va bene

qua ci siamo

qua dovrebbe esserci poi l'osso

ok andiamo su un attimino

fammi vedere più sopra

puliamo un attimino ancora qua

così ci siamo

cerchiamo di liberare tutto questo peritoneo

con modo tale da avere l'accesso

più libero possibile ai vasi

ancora qui

allora, lo pinzo in mezzo

lo sposti, mano un po'

verso l'alto, mediale, perfetto

ok, stacchiamo lì

allora, andiamo qua

la paziente, nonostante per quel linfonodo lì

si vede qua un linfonodo, no?

che potrebbe essere patologico

e quindi

adesso poi lo vediamo meglio

Che percentuale? Ho visto prima il caso con l'infonodo sentinella positivo, poi può capitare che i negativi possano poi positivizzare successivamente.

Allora, le percentuali sono, uno pensa che i falsi negativi non esistono, in realtà i falsi negativi esistono e sono variabili a seconda delle casistiche, arrivano anche al 10%, comunque diciamo che il 5-6% in un'unità operativa di falsi negativi è una percentuale accettabile.

e il nostro

margine distale

di dissezione

poi in realtà

quando andremo in

in inguine risalendo cranialmente

la troveremo come margine craniale

quindi diciamo

avremo un conforto

sulla nostra dissezione

abbassami un po' la mano, non riesco a entrare

ok

togliamo un attimino la pinza, qua compare l'arteria

che è questa qui, pulisci l'epipolare

Adesso cerchiamo di ricongiungerci

prima lateralmente

per completare la parte laterale

che è più facile

vediamo un po' qua

adesso qua

potremmo usare

Questi qua sono i vasi circonflessi, profondi ovviamente, allora, mi dai pure un tracinio, questi non cerchiamo di usare, questi qua li, va bene, andiamo indietro, ok, mettiamo un attimino a fuoco un po' meglio, puliamo, un attimino all'ottica, andiamo avanti, ok, andiamo qua, si è pulito, ok, andiamo qua, obbligato, facciamo prima il bordo laterale,

qua si può andare un po' più veloce

sul laterale perché

è indietro, non abbiamo niente

a parte la vena che compare

qua sotto di solito

dietro

allora riprendiamo qua davanti un secondo

mi dai un attimino l'aspiratore un attimo

ok qui così

aspiratore un attimo

allora

prendiamoci davanti va bene

allora davanti

mi sembra che va bene se puliamo un attimino davanti

ai vasi

qua c'è l'arteria

ora mi dà la bipolare

dietro

apri bene

adesso ci spostiamo

vicino

dietro

vediamo il bordo

qua c'è la vena ovviamente

e questa qua che vedete qui

questa che vedete qua dovrebbe essere

poi magari non lo sarà

Dovrebbe essere un'anastomosi che spesso c'è tra i vasi arteriosi epigastrici profondi che vedete qui e gli otturatori.

Spesso compare questo vaso e se si rompe dà problemi, diciamo, sendo arterioso magari uno non se ne accorge.

Adesso poi lo puliamo bene.

La vena ovviamente rimane quasi flaccida, la paziente è un po' in trendeneburg, in questo caso non era tanto necessario perché era abbastanza magra, però lo mettiamo semplicemente per far sì che le ansie cadano tutte indietro cranialmente e non ci diano fastidio.

su, su, su

si vede bene?

ok, finiamo con l'arteria lateralmente

vicino, vicino qua

ecco, qua dietro compare sempre la vena tirando

bisogna stare attenti perché poi

si

si medializza l'arteria e compare la vena

ok, dietro

ok, vedere qua, vicino

mettimi al centro quello che faccio

ok, vicino qui

ok, qua, partiamo da qui

vicino, vicino, qua

non si vede tanto bene

devo vedere da sopra

devi mettermi la telecamera da sopra

no, no, no

non si vede più l'immagine

togli pure

ti apposto la telecamera

la puliamo un attimo per favore

non si vede

niente

ok così

mettiamo a fuoco

va bene, ok fammi prendere i linfonodi

ti dai un attimino di aspiratore

per favore vediamo se puliamo un attimino il campo

non so perché è così rosso

noi non vediamo rosso

vediamo piuttosto

chiaro, vediamo bene

ok questi qua sono i linfonodi

che sono sotto la vena

mediali e

poi li prendiamo diciamo facendo

la vena otturatoria

l'alloggio otturatorio, quindi li dissecchiamo appena appena

e poi li prendiamo

più facilmente da sotto

adesso magari li prepariamo un po' da qui

ok mi dai il bipolare per favore

andiamo sempre avanti così

vediamo un po' qua

vicino per favore

vediamo bene la vena

invece noi vediamo fuori fuoco

non so per quale motivo

mi prendono ancora qua

perché dobbiamo vedere così male noi qua

Fai vicino che non vedo il piano

Pannato e tipo fuori fuoco

Si può migliorare un po'?

Non vedo il piano venoso

Tu vedi Fra?

Ok, dietro ancora?

Dietro ancora?

Ok qua

Perciò dobbiamo metterci fermi a obbligo

Dietro

Ok, fai vedere qua, non dire ancora

Io vedo male veramente a parte dei scherzi

Qual è il limite prossimale?

Adesso arriviamo fino a dove abbiamo visto l'uretere,

prossimamente, praticamente alla biforcazione edieca esterna edieca interna,

dovrebbe normalmente coincidere con il ginocchio dell'uretere.

Adesso vediamo se anche qui è così.

Puoi vedere qua? Va bene.

Questa è quanto di giù.

Ti faccio una domanda da inesperto.

Certo, è stata usata la fluorescenza per questo tipo di dissezione?

Che io sappia no.

Per evidenziare i linfonodi, per seguire le vie linfatiche?

No, no, no.

Non ti risulta?

No, la cosa che si può fare, che facciamo ogni tanto, ma così a scopo,

la metà a scopo per studio diciamo nostro, è iniettare, magari prima di iniziare l'intervento,

fare una piccola iniezione a livello subdermico, a livello della coscia,

di tre ponfi

di mediale, laterale e superiore

di patent blue violet

che ha un atrofismo

ovviamente per i linfatici

e cercare di evidenziare

i linfatici un po' più grandi

e quelli li clippiamo

cioè non ci limitiamo a coagularli

e li clippiamo

così ci è stato suggerito dai colleghi

che si occupano di patologia

dei linfatici

in effetti potrebbe essere un buon modo

per ridurre la linforrea perché la coagulazione a volte no allora possiamo

poter un po la telecamera che noi vediamo tutto nero ok pannato e poi ci

spostiamo cranialmente benissimo perfetto ok ok ma lo pure qua adesso

allora mi date una jean anche a me

bene qua

così

perfetto così

allora vediamo un attimino

dammi un attimino una jean ce l'ho

vediamo a che punto siamo arrivati

quanto manca spero non tanto

allora

allora l'uretere è qui abbiamo detto

ecco faccio rivedere bene

l'uretere è qui

allora l'uretere è qui

non so se mi arriva anch'io

allora dietro

qui si vede bene la biforcazione

la biforcazione si vede

questo è l'Iliaco Comune

il nostro territorio è questo

perché diciamo che oltre

questo dall'Iliaco Comune in poi

viene considerato

un M

metastatico

da qui noi partiamo

e andiamo in giù

qui possiamo anche chiudere

questa cosa che dicevamo prima

da quanto tempo siete partiti

Con questa tecnica? Sono già due o tre anni che le proponiamo perché la questione è che i pazienti che vanno incontro a questo tipo di dissezione per metastasi da melanoma o da tumore a cellula di Merck e lo squamo cellulare hanno una morbilità molto elevata.

Soprattutto per quanto riguarda la decenza della ferita, la linforrea, l'infedemi.

Allora abbiamo notato che noi come altri centri in Italia, per esempio c'è un centro a Padova, che in effetti in America, in Stati Uniti, si stava iniziando a pensare un approccio mini-invasivo, videoscopico viene chiamato, per quanto riguarda la parte inguinale e di conseguenza anche la parte poi iliaca.

Non sono molti i lavori in letteratura, abbiamo pubblicato una piccola casistica di 25 casi e i lavori in letteratura sono 9 al momento, quindi non sono tanti i centri.

e c'è un unico centro in Italia

che ha pubblicato una buona casistica

che è il centro di Padova

l'istituto oncologico Veneto

che anche loro sono

avanti

e poi si tratta sempre di chirurghi

diciamo americani

che si occupano fondamentalmente di melanoma

questo qua è il nervetto che vi dicevo ma

lo togliamo

non è che

potevamo anche tenerlo però

i risultati sono buoni

per noi

Adesso vediamo, sono pochi casi, però ovviamente abbiamo avuto una netta riduzione del tasso di infezioni, delle scienze, delle ferite.

L'adegenza media è due giorni, cioè questa paziente qua se tutto va bene domani viene controllata e dopo domani mattina va a casa.

e domani si alza e cammina

come se non avesse fatto nulla

e viene dimessa

col drenaggio inguinale

esatto, viene dimessa col drenaggio inguinale

che lasciamo in un sacchettino, un drenaggio in aspirazione

se possibile, se la paziente

è compliante, se la paziente è giovane

qui possiamo spiegare come

tenerlo

ma diciamo che anche le pazienti più anziane

hanno sempre ben tollerato

questo tipo di drenaggio

un buon compliance

Sì, sì, assolutamente. Le vediamo settimanalmente per medicazioni, a volte il drenaggio si tappa semplicemente, però dal punto di vista delle medicazioni non bisogna fare nulla.

E qual è la media di permanenza del drenaggio addominale del post-operatore?

21 giorni. Ah no, scusi, del drenaggio addominale e inguinale 21 giorni.

21 giorni, perché abbiamo provato a toglierlo prima, ma poi abbiamo avuto qualche necessità di riposizionarlo.

Di pungere.

Esatto, quindi più o meno 21 giorni, così confrontandoci anche con altri istituti che fanno questo tipo di chirurgia, più o meno siamo in linea.

Apri bene Fran, per vedere la visione insieme.

e i fini del numero di linfonodi

recuperati

che avete confrontato con la vostra

prima esperienza

noi adesso

gli operatori ovviamente erano diversi

per chi magari non si può, però abbiamo avuto un miglioramento

dal punto di vista del numero di linfonodi

la nostra media attualmente

mettendo insieme sopra e sotto

dei due interventi è 24 linfonodi

quindi un buon numero

di linfonodi

poi in questo

Nella chirurgia del melanoma non c'è come per esempio nella chirurgia del retto, dello stomaco, un numero minimo di linfonodi da asportare per far sì che l'intervento sia corretto dal punto di vista oncologico per poter stadiare correttamente il paziente.

Ci sono semplicemente dei lavori, anche italiani, del gruppo melanoma, dei lavori australiani, che ci danno delle indicazioni sul numero minimo di linfonodi, però non ci sono linee guida al riguardo.

Le linee guida recitano semplicemente che il paziente che va incontro a questo tipo di dissezione deve fare una dissezione, praticamente le linee guida descrivono i margini del distretto anatomico, non dicono 6-8 linfonodi.

Rispetto alla vostra tecnica passata, diciamo, lo trovate meglio?

Sì, sì, assolutamente meglio, più linfonodi e soprattutto più facilità di asportarli anche nei pazienti un po' più difficoltosi, con le pelvi strette.

Andiamo un po' di più a guardare qua.

Ok, a vedere qua se ci fermiamo, se no andiamo troppo avanti.

Allora, qui ci fermiamo qui.

Apri bene Francesco.

Camminiamo un attimino l'aspiratore per favore, che puliamo.

Pugniamo davanti.

Allora, qui va bene.

Va bene lì.

pensi che sia il motivo di questo

scarso diffusione

pochi centri, pochi lavori

apri bene Fra

sembra molto convincente

apri bene, fammi vedere bene

allora io penso questo

che non so

è una sensazione così, mi sono un po' confrontato

anche con quei chirurghi che le dicevo

del nord Italia

e penso che

i chirurghi che si occupano di melanoma

che si sono occupati di melanoma storicamente

sicuramente, magari sono chirurghi che hanno dedicato la loro attività a migliorare la chirurgia delle dissezioni inifonodali,

però non si sono mai approcciati alla chirurgia laparoscopica, per cui da questo punto di vista sono un po' indietro.

Quindi hanno un po' faticato, secondo me, ad abbracciare questo tipo di tecniche.

Questa qua è una tecnica presa dai ginecologi, dai urologi, non è una novità, diciamo questa parte qua, ilia.

Sì, gli urologi per la prostata hanno lo stesso tipo di...

Esatto, anche i ginecologi.

E quindi secondo me nei centri importanti i chirurghi, pur essendo magari molto bravi,

però magari non hanno questo grande skill in laparoscopia.

Sì, mi può dare, grazie.

E allora hanno un po' faticato.

Sì, è un po' il problema di tutte le chirurgie specialistiche che hanno difficoltà al training della paroscopia di base.

Sì, per cui magari spesso si rivolgono al chirurgo magari addominale del centro per fare qualche prova.

Però magari questo qua è un intervento un po' più lungo, un po' noioso a volte in alcuni pezzi.

Per cui, però, piano piano si stanno adeguando, diciamo, secondo me tutti.

Anche perché parlavo con un chirurgo, diciamo, che lavora non qui ma all'estero

e in America diceva che, diciamo, in America, per quanto riguarda la chirurgia del menolo,

spiegano molto bene quali sono i tempi dell'intervento, le possibili complicanze

a cui andrà incontro il paziente

quindi tanti pazienti non firmano

il consenso per fare

questo intervento

tanti

e quindi si trovano

perché infatti le complicanze

sono tante

non sono complicanze

gravi ma sono fastidiosi

aspiratore per farci

la carta

e allora il motivo per cui

hanno iniziato a

ad eseguire questa tecnica

mini-invasiva e hanno in effetti

anche loro riscontrato un'adesione maggiore

i pazienti accettano più

diciamo in buon grado

con più facilità

l'intervento

ok, vediamo se abbiamo finito questa parte qua

ok, andiamo a impugnare un po' qui

perché se no qua non ci capiamo di niente

ok, aspiratore, così aspiriamo qua

vediamo cosa è che sanguina

se è un linfo o se è qualcosa tra loro

ok, aspiro

Allora, questa qua è l'iliega interna, arteria, vena, esterna, vena, esterna, arteria.

Bene.

Poi dall'elieca interna

vedete qua

si dirama

la terra umbilicale

che poi

vai avanti e fai vedere

eccola qui

facciala rivedere così

questa

questa è l'elieca interna

seguila

ok vedete che poi lei va giù

e da qui parte

apri bene Francesco

ce l'hai ancora la pinza?

prendi un po' meglio per favore

prendi meglio

prendi un po' meglio così prendi un po' di più

facciamo un pochino più di

ok perfetto

così ce l'hai

benissimo

dovremmo andare sotto adesso

andiamo giù dietro

vediamo cosa manca qui che tiene

prima stacchiamo qui

allora mangiamo tutto qua

andiamo davanti un attimo

per vedere qua sotto la vena

riprendiamo qua

allora lì più o meno abbiamo finito la parte

più craniale

adesso ritorniamo

sulla vena, sulla parte distale

vai a vedere bene Fra, in alto

dove siamo arrivati, anzi potresti aprire così

così quasi, così vediamo un po' meglio

apri bene qua

apri bene, grosso

hai preso anche il panone no?

si vede il nuovo mare

ok, così, perfetto, molto aperto

e mi fa vedere un po' così

ok, allora li vedete

adesso vediamo se riusciamo a far vedere tutte queste cose

allora

dire bene

allora, qua ci sono i vasi epigastrici

che vedete qui

questa è la vena arteriale esterna

questa è l'epigastrica

che è profonda

questa è quella arteriale

che dicevo prima

dovrebbe esserci l'osso

del pube

e quindi noi qua stacchiamo i nostri linfonodi

vediamo se riesco a prenderli

scontro un pochino

infatti che entrare

hanno tre andare perché non vede

guardami per favore

qui a volte

c'è la vena otturatoria

che ha un

che ha un decorso a volte anomalo

vai vicino qui

infatti c'è

eccolo lì

Ancora lì, dietro

Allora qui

Qua teniamo sempre

Questa qua è l'ambelicala obliterata

È il nostro

Magine di sezione

Mediale

Dietro che non vedo

Qui c'è la vena

Fa questo decorso qua

Ecco vedete

Questa qua

Che parte da qui

Potrebbe essere la vena otturatoria

Parte da qui e si infila qua

è molto distale

a volte è un pochino più

più precoce

diciamo come

questa qua si può tranquillamente

clippare ovviamente

chiudere

anzi diciamo che

anzi diciamo che

alcuni la clippano

per motivi oncologici

ecco il nervo

è un posto

un antico convento al centro di Poggio

non è il massimo

e l'arteria lì sotto

che arriva il cambio

perfetto ci abbandoni già

ok avvicino qua

mi puoi pulire la pinza per favore

ok mi pulisci solo la pinza

e un aspiratore nel frattempo

ok dovrebbe essere l'ultima parte

questa

finiamo la fossa otturatoria

e adesso controlliamo di non aver lasciato nulla

vediamo che sia tutto integro

puoi dire meglio per favore?

ok molto meglio

allora

ho l'aspiratore in mano giusto?

perfetto

ok questo è il nervo otturatore si vede bene?

molto

ah poi c'è quella la vena

quindi questa qua probabilmente era una

una vena è sotto

sì sì questa qua invece era un'altra

un'altra anastomosi

c'era anche la parte venosa

vabbè meglio

ok

ok perfetto meglio ancora così non abbiamo problemi ok vedete questa cosa qua questa

qua la nostra alter bellica obliterata da qui c'è proprio una specie di piano che si può

travedere comunque si può ricercare che abbastanza diciamo non a vascolare però si capisce che quello

piano corretto. Ok, dipolare per favore. Si è visto anche, si è visto molto bene che

praticamente è arrivato. Si vedeva che quasi tutto il tempo era là. Ok, allora andiamo

qua sul bordo inferiore della vena. Devo vedere il bordo inferiore della vena.

ok, adesso stacchiamo qua

si, è importante

riuscire a togliere anche questi qua che ci sono

qua dietro, perché spesso

la fossa ulteratoria

è sede di metastasi

di metastasi

poi li separate questi linfonodi o li

inviate?

all'inizio li si

li separavamo, poi

in realtà no

vediamo un po' bene cosa c'è

dietro, apri bene

per favore, devi spostarti qua

aspetta domino Jean per favore, aspiratore di nuovo, vediamo cos'è che ho qui, è ben

aperto? No, non è aperto, ok, bipolare per favore, stavi pulendo? Ok, perfetto, fammi

Grazie.

Possiamo ancora vederli, li avevamo alleggeriti dalla pressione mediatica.

No, no, non parlano con noi.

Se puoi pulire l'ottica, c'è una macchietta al centro.

Ok, allora. Si, pulire un attimino l'ottica un secondo.

Cosa che tira qua, Francesco? Ce l'hai sotto le gambe?

ci credo che non si riusciva a andare

ok, vediamo un po'

ok

ci dovremmo essere

così tipo

così

ok, allora, l'aspiratore un attimo ancora

questo è quanto

viene fuori da questa distensione, non è tanto

però qualcosa in effetti c'è, no?

in effetti

in effetti qualcosina c'era

nonostante

dietro, tira bene

ok

un pochino più vicino per vedere dove devo prendere

ok, perfetto

mi dai la ripolare ancora?

tutto bene?

depositi, vediamo qua cosa c'è

va bene, aspetta che prendo un po' meglio

dietro

ok, vieni qua

si, dove vuoi tu?

ok laviamo bene

allora mi dai un sacchettino

che potremmo già mettere nel sacchettino

mi dai da lavare

poi magari ci fai rivedere

le strutture

qual è il problema?

ti faccio mollare

ci puoi avere un po' d'acqua?

un po' più

fammi mettere su

ok, ce l'hai già?

perfetto, allora

lo mettiamo già

si, vai

Qua si, ok, lo abbandoniamo un attimino lì, una cocker, 2 jaune, qual è il problema Fran, non ce la fai più a molla, ok così, 2 jaune, questo, lasciamo lì, vai a prendere la garza, giù, ok mi dai l'aspiratore per favore che aspiriamo sulla garza

ok allora vediamo bene

vediamo se c'è qualcosa che

se c'è qualcosa da togliere ancora

tipo questo

si qua c'è ancora da togliere

ok togliamo questo ancora

mi dai il bipolare per favore

anzi faccio così guarda

prendiamo da sotto

non si può però fare così

bipolare

in questa casistica di

2-3 anni mi dicevi

avete già avuto un riscontro anche

anche del follow-up oncologico, mi spiego recidive eventuali, progressioni oltre la stazione che avete asportato.

Sì, normali, diciamo sovrapponibili a quelle che avevamo con l'altra casistica.

Ci sono sia le recidive locali, perché come in tutte le dissezioni linfonodali

è impossibile fare la dissezione linfonodale con recidive a zero, perché chi dice che la fa a zero non è vero.

Dipende ovviamente sempre dal primitivo fondamentalmente, la probabilità di avere una recidiva dipende poi dall'aggressività del primitivo, quindi nonostante più o meno eseguiamo le dissezioni tutte nello stesso modo, c'è una correlazione ovviamente tra chi ha un primitivo molto aggressivo,

fa vedere che tiro via questi fra

e chi invece ha un primitivo

con una bassa aggressività biologica

guardiamo bene di aver lasciato tutto

si, mettiamo con tutto il resto

aspiratore

dovremmo aver finito, adesso controlliamo

i colori sono questi

questo si vede bene

il narvo

vai sopra

andiamo un po'

va bene

dietro, non riesco a prendere

andiamo su

Allora, partendo dall'alto, diciamo dalla parte più distale, si vede bene qua adesso l'arteria

iliaca esterna, l'epigastrica, qua ci sono i vasi circonflessi, fagli vedere fra, bene,

si vedono bene, qua sotto, adesso poi qua ne facciamo un piccolo tunnel, di solito già,

così ci prepariamo poi, lo facciamo dopo, per incontrarci successivamente, qua c'è la vena

anche, epigastrica

questa qua è quella collateralina che dicevamo

e qua c'è la sua vena, potrebbe essere anche la

pudenda interna, però diciamo che

normalmente è quella collaterale

e qua scendiamo nella fossa otturatoria

questo è quel nervo che abbiamo

ben pulito, il fosso otturatorio

mi sembra ben pulito, poi in realtà

quello che dicono, poi non so se è vero

ovviamente, che noi dovremmo

togliere quello che c'è tra la vena e

diciamo i vasi otturatori

il nervo, quello che c'è sotto in realtà

no, non c'entra, però spesso viene via

è l'avenilieca interna. Si vede bene qua, che in effetti era qui l'otturatoria, poi era qui,

in effetti partiva da qui, con tutte le collaterali, torniamo indietro, questa invece è l'arteria

iliaca interna, da cui abbiamo preso, abbiamo cercato l'origine della, fagli vedere bene,

dell'omelicale obliterata che va su, su, su, su, su, che è il nostro margine mediale, non

andiamo oltre questa, e poi tornando ancora indietro dovremo ritrovare l'uretere, che

è qui, e l'iliaca esterna che è qui, e il nervo, la parte femorale rimasta attaccata

per cui diciamo che questa parte qua

è finita, mettiamo un drenaggino

e hai avuto

delle complicanze intraoperatorie

che vuoi segnalare

allora, sino ad ora

no, però

sino ad ora no, nonostante a volte

abbiamo

fatto anche casi magari

più complessi con le

metastasi evidenti

qua, a volte ci sono

ok, ho un drenaggio

del 15, un drenaggino del 15. Insomma la morbilità è bassa sia intra che posto per attorno.

Sì, sì, sì. Adesso fatti riposi. Ok, potremmo anche togliere questa garza, quasi quasi, così ci liberiamo.

Sì, te la ridò. Mi dai una giampa per favore? Una garza, una giampa per togliere la garza.

Ok, mi dai il drenaggio per favore? Togli pure, fra. Ti riposi, drenaggio. Anzi, facciamo un pochino di...

l'unica cosa che non abbiamo fatto ancora

cominciare quel tunnel

un pochino di tunnel là su

sei bloccata l'immagine

niente niente Francesco ha fatto

tieni così Fra

mi dai una jam per favore un attimino

la bipo d'aria guarda meglio

una jam di qua

mi dai una jam

ok

andiamo un pochino qua

vai qui Fra

ok

guarda quello che faccio Francesco per favore

un pochino più vicino

ok, fammi vedere dalla parte della vena

è un po' più difficile entrare

non vedo niente

puoi vedere? dietro, dietro fra

malla, non ti prego

caristo, ce l'abbiamo già

ok, così

ok, benissimo, perfetto

solo un pochettino, poi lo facciamo da sotto

dietro, dietro

fammi entrare qua

qua

Fumo, Lucy, puoi far uscire un po' di fumo, per favore?

Ok, grazie.

Grazie.

Ok, prendiamo questo.

Sì, grazie.

Ok, vediamo se questi infrani li togliamo da sopra o da sotto.

Mettiti dritto, per favore.

No, contrario.

Mettimi dritto questi vasi, verso l'alto.

Ecco, bravo, così.

Mettiamo ancora un attimo.

Avvicino, per favore.

Ok.

Hai deciso di estenderti un po'?

No, perché

non la faccio tutta da qua

magari prima o poi ci rifacciamo

No, l'estendiamo un po' perché

abbiamo visto che quel discorso che facciamo prima

quando abbiamo le recidive

cioè quelle volte che abbiamo avuto

le recidive, spesso sono qui

volevo chiederti infatti se avevi delle sedi

da queste parti qua

non proprio qui, a volte sono proprio francamente

anche

nella parte iliaca

non abbiamo mai avuto recidive

le uniche recidive che abbiamo avuto

le abbiamo avute sulla parte

sul distretto ovviamente

inguino crurale

e spesso vengono proprio qua

di sotto del legamento inguina

qua sotto, in questo punto qua

prendiamo questa

mettiamola insieme

un attimino l'aspiratore

no lascia un attimino così

metti dritti i vasi per favore

prima in open diciamo

private il legamento

scusi prof?

prima in open dicevo private il legamento

c'erano due

tecniche, una

prevedeva

la sezione, l'altra il doppio accesso

e senza

l'apertura del legamento, perché

Perché aprire il legamento dà una morbilità...

Morbilità incredibile, però probabilmente elimina quella zona cieca.

Mi dai la... la bruciare?

No, ben presente la morbilità.

A metterti dritto.

Poi se proprio vogliamo far vedere una cosa così...

Ok, io riesco anche a vedere un po' meglio così.

Vediamo un attimino così, solo per vedere di là.

Ok, viva un secondo.

Ok.

Se questo qua...

Ok, no no, va bene.

poi alcuni si riescono a togliere poi da sotto

nel senso che poi da sotto vengono via

però se riusciamo già

a dissecare una parte da qua

abbiamo già

un caso favorevole

che conviene dove vedi

grazie Lucy

abbiamo il cambio dei strumentisti

dietro

ok mi fermerai

aspiratore

Prendiamo la telecamera un secondo, guardiamo il drenaggio e andiamo giù.

Ok, mi fermerai qua e poi vediamo di ricongiungerci da sotto con quanto abbiamo fatto prima.

ok, mettiamo il drenaggio

fissiamo il drenaggio un attimino

ok, fissiamo il drenaggio

e adesso poi ci spostiamo sotto

bene

possiamo anche provare

anche come tempi

rispetto all'altro di sezione

aperta, come vi siete

adesso che avete completato la vostra

curva, diciamo

rimangono più lunghi, nel senso che

alla fine

meno di 4 ore e mezza

5 non riusciamo mai

nei pazienti un po' più giovani

si riesce a stare sulle 4 ore, però

il problema fondamentale

che ho riscontrato è la lunghezza

ovviamente dell'intervento

ovviamente è un po' più lungo

allora mettiamo

il sacchettino ce l'abbiamo qua

possiamo togliere il trend

per favore

un attimo, sono microfonato

sono microfonato

un'altra zona per favore

ok vai, togliamo il trend per favore

devi mettere il piatto

il paziente è piatto

benissimo, ottimo

possiamo mettere un po'

andiamo dietro per vedere insieme

ok

ok

ok benissimo

perfetto

togliamo questa cosa qui

adesso ci spostiamo lì sotto

togliamo la CO2 per favore

qua non sanguina va bene

si si togli

togliamo anche questo

ok via tutto

per evitare di lasciare

diciamo attaccate le acute

i linfonodi, quindi dobbiamo

essere sicuri di essere ben

superficiali, ok non facciamo

tanto, solo quello che basta, poi lo facciamo tutto da dentro

così possiamo coagulare

mi dai una pinza anatomica, non dovrebbe

sanguinare, vedete che è abbastanza

esangue

adesso mettiamo una garzetta

mi dai una seta del 2

0, mettiamo due puntini

di seta per mantenere il trocar in sede

una volta posizionato

me ne dai un altro, me ne dai il moschito qua per favore

e tagliamo

scusa, un altro

un'altra seta, ok

stessa cosa qui, moschito

ok, poi mi dai il trocker da 10

togliamo la garza

ok, qua mettiamo

il nostro primo trocker da 10

chiudiamo i nostri punti

allora bisogna

metterlo dentro

che pressione devi usare?

all'inizio usiamo una pressione di 15

indici e poi

una volta creata la camera ci

assistiamo sugli 8

non abbiamo necessità di avere

una gran pressione

quindi una volta creata la camera di lavoro

ci fermiamo sugli 8 e con quella riusciamo a portare

a termine l'intervento

per l'anestesista ha dei problemi di

ipercapnia? Con 8 di solito

no, adesso poi ci dirà

dopo, speriamo di anche

oggi, di solito no, se teniamo

la pressione più alta le prime volte magari

ce la siamo semplicemente

dimenticata, per cui

gli anestesisti ce l'hanno ricordato

dopo un po'.

Ok. Farbici, per favore.

Voilà, forbici qua ancora.

Ok, togliamo.

Allora, colleghiamo la CO2.

Acqua calda sulla telecamera.

Metti 15, alto flusso.

Sì, ok.

Spegni pure le luci, così facciamo vedere quello che si vede da fuori.

Mettiamo un po'...

No, è sporca. Forse è sporca

la telecamera. Dobbiamo togliere anche...

Sì, non so, magari

ne lasciate una per lo strumentista

fammi pulire il trocker

ancora una garza

puliamo il trocker un attimo

ok

questo è quello che si vede all'inizio

da fuori si può vedere?

così facciamo vedere da fuori la camera

loro vedono?

noi vediamo dentro

adesso in questo momento

va bene

lo facciamo vedere tra un pochino

mi dai ancora un bisturi per favore

questo qua è il nostro tessuto di acculamento

tra le due fasce

dobbiamo scollare quello

adesso metteremo un primo trocar qua

sulla mano operatore

lateralmente a quella della vostra visione

trocar da 10

sembra già un buon piano

sembra un buon piano, si

proviamo

e dai un bisturino

volevo entrare qua

non abbiamo scollato

va bene

poi vediamo un po' così

mi dai un attimino l'ultraciso

iniziamo a scolare

all'inizio solamente due trocker

quell'operatore e quello della telecamera

all'inizio non ci serve

l'altra mano per il momento

iniziamo indietro

fa vedere prima questa parte

ok

ci mettiamo così

quello che vedete in alto che io tocco adesso

è il titanio

il tetto della nostra dissezione

E' sotto quello che noi dovremmo andare a disseccare.

delle esercizi termiche dopo

7-8 giorni

ho fatto un'escara nera

per qualche centimetro

poi abbiamo trattato in maniera

conservativa la paziente

però non è

questo unito alla sottigliezza

allora mettiamo qua

mettiamo l'altro trofeo così facciamo uscire l'aria da qui

pulisce la telecamera

scusa questo è bagnato

il vesturino

ok allora questo di qua

puoi vedere qui in alto

qui dalla vostra sinistra in alto

metteremo il trocker da 5

per l'altra mano

adesso lo usiamo semplicemente per

sfiattare

il CO2

va bene

quindi adesso vi dai pure

l'ultracisio

che passo sotto il riteio

parto di qua

perché se non ci allontaniamo dalla telecamera

è facilmente

la sporchiamo in continuazione

si sporca

si però adesso poi ci allontaniamo

e quindi dovrebbe migliorare la situazione

allora qui

sto qua io adesso

allora

io sto qui adesso

completamente totalmente con

gli ultrasuoni

oggi abbiamo questo nuovo

ultrasuono

avanzato del tracisio

Vedremo poi il posto operatorio, se mi guardano male in sala operatoria i rappresentanti, perché questo è abbastanza veloce, quindi riusciamo a creare più velocemente.

Ok, andiamo indietro, facciamo questo suono, aspetta facciamo così, dai, ok, la telecamera ambientale magari si potrebbe vedere più facilmente,

questo qua è il piano che vi dicevo che si scolla abbastanza facilmente

anche qui diciamo

se sanguina troppo vuol dire che

non è il piano giusto

quindi dobbiamo in qualche modo correggere

ok andiamo avanti su

poi noi tocchiamo diciamo ogni tanto perché non essendoci reperi

le linee che abbiamo fatto vedere all'inizio

sia quella laterale che quella mediale

sono quelle che ci guidano

adesso torniamo sulla linea diciamo laterale

ok quella più vicina

qua siamo un po' indietro

quindi adesso ricominciamo da qua

qui si scolla bene va bene facciamo riprendiamo una parola tv non corronate così più campo per

lavorare adesso poi qua lateralmente dove siamo adesso la fascia che qua sotto vedete la fascia

del muscolo sartorio che sarà il nostro piano profondo da qui piano piano ci medializziamo

indietro un attimino

finiamo qua

siamo entrati quindi un po' più

forte

puliamo un attimo per favore la telecamera

vai, pulire meglio

adesso arriviamo all'infonodo

ok andiamo su, andiamo avanti

andiamo sempre qui, andiamo su

superficiale

siamo sempre qua

di piatto

andiamo qua, ora qui dove siamo?

ok qua si vede bene, questo qua praticamente

che vedete bianco è derma, quindi non possiamo

siamo, la signora è molto magra

per cui no

non sta andando vicino

alcuni usano

una tecnica ibrida, cioè fanno

questa parte

open, l'altra

un tempo avevo visto dei casi così

sì, sì, sì

abbiamo fatto anche noi all'inizio così

abbiamo fatto una ventina di casi

in cui abbiamo fatto solamente la parte

lì accolturatoria, la paroscopica

e poi questa qua open, però in realtà

il beneficio maggiore sia

quando si fa questa parte

perché l'altra

parte si dà

un po' di mobilità

c'è un po' di dolore post-operatorio

però poi è proprio questo il vantaggio

ed è anche quella più noiosa da fare

per il chirurgo

qui ci sono un po' di tessuti

dei vecchi interventi

andiamo qua vicino, ci sarà un vaso

questo qua potrebbe essere

un vasetto mediale, quindi ipotizziamo

che sia la pudenda

quindi lo possiamo tranquillamente

qui si vede la safena

poi anche il discorso

della safena

diciamo che a volte

i pazienti giovani

quando il melanoma è del tronco

cerchiamo di conservarla

e non la leghiamo

se il melanoma è dell'arte inferiore

per motivi oncologici preferiamo

le gazze più radicali

sull'asportazione dei linfonodi

anche questi, la safena

tieni, ho perso la CO2

no, no, dammi questo

no, no, no, non mi serve

allora, va bene

facciamo tutto il campo così poi andiamo su ancora

passo sotto

allora, questo che vedete qua al centro

è la cicatrice del linfonodo sentinella

e qua

dove sto schiacciando ora

poco più laterale c'è la linfo adenomegalia

quindi adesso magari stacchiamo prima qui

è molto dura, vicino

ci sarà magari

qua c'è l'esito dell'intervento

e dopo dovremo proseguire più velocemente

pulire

facciamo uscire la CO2

vai, ok

andiamo a vedere se quando lo superiamo

dovrebbe ripartire

ok

qui siamo molto mediali

però prepariamo il campo

adesso noi cerchiamo di solito di andare

andare oltre, in questo caso qua la lesione, e di arrivare bene sopra il legamento inguinale,

cercare di vedere bene la fascia dell'obliquo esterno e tornare indietro per fermarci a livello del legamento inguinale.

potete avere già preparata

quella parte lì

andiamo qua lateralmente

facciamo un po' mediano, un po' laterale

cerchiamo di cerchiarlo

qui siamo laterali rispetto al nostro

linfonodo, qua non ci sono problemi

andiamo qua che vediamo di staccarlo tutto

si, impugniamo un attimino

e gli interventi precedenti, progressi

danno sempre un po' fastidio

sulla parte superficiale

perché la cute rimane molto

retratta

metti un po' a fuoco per favore

questo qua è in alto

metti verso l'alto

avvicina, lì si vede proprio il nero del melanoma

poi eventualmente

in questo caso qua dove c'è questo contatto

facciamo

invece di far uscire poi il sacchetto

con il contenuto

della disezione

dalla parte inferiore come facciamo di solito

lo facciamo uscire da qui

portate via una losanga

dove c'è stata l'aspirazione

assolutamente

dove c'è la pregressa cicatrice del sentinella

in questo caso qua

così

abbiamo un dato sull'infiltrazione poi dell'acute

in quel punto lì

dal punto di vista anatomofatologico

la metastasi è questa, si vede bella nera

proseguiamo qua

vai sempre qua

andiamo in oltre

ecco lì dove sei adesso

Adesso devo arrivare alla spina iliaca, anterosuperiore, che la vedete qua che la sto un po' toccando in lontananza.

Ho reperi cutanei perché qua dentro vedete bene che non ci sono reperi come in addome.

All'inizio è tutto uguale, poi piano piano si riesce a capire un po' meglio.

No, si è appannato.

Mediale qua, stacchiamo ancora qua.

Allora, io vorrei stare un po' più qua.

lì potrebbe esserci malattia

sì sì

qua è tutta malattia

qua è il dermo

quello che sto schiacciando io

pulire

ecco lì, poi c'è un altro qua

questo qua era quello che avevano visto loro

e poi c'è un altro subito dopo

vai avanti

vai su

puoi vedere in alto

per favore

ecco lì sono le bruciature

della vedere da fuori

vediamo qua

se si potesse vedere da fuori

riusciamo a fargli capire un po'

non si può no?

io sono qua e siamo arrivati

si vai

no no, vediamo qua un secondo

ok, dietro

vediamo qua, manca solo questo e ci siamo

allora, adesso in realtà in questa signora qua

il tessuto grasso al di sopra dell'inguine è molto poco rappresentato però diciamo che il

legamento inguinale si riesce a capire questo parte da qua questa qua è la parte mediale del

legamento inguinale potete seguire le metà se ci sono proprio qua proprio al di sotto del

legamento inguinale esatto prosegue va lateralmente noi di solito andiamo qua dove c'è

la proiezione della spina iliaca

e poi puliamo tutto questo

tessuto qua, tornando indietro

si può vedere da fuori?

si vede bene

la luce

che arriva qui in su

abbiamo la camera di lavoro

questo è il disegno che avevamo fatto prima

se vedete confrontato con l'interno

non si può vedere confrontato con l'interno

comunque adesso abbiamo tutta la nostra camera di lavoro

per cui possiamo abbassare la CO2 e iniziamo la disezione

bene

andiamo a 8

e possiamo tornare dentro con le immagini

ok, mi dai una gioia per favore?

mi dai una gioia per favore?

ok, siamo di nuovo dentro?

perfetto, vado un po' indietro

facciamo la parte qua, qua non c'è niente praticamente

c'è praticamente nulla

qua non c'è praticamente

non c'è tessuto praticamente

ok, vediamo un po', vediamo bene che non ci sia niente

dietro, dietro, dietro

pulire, si non c'è niente

sopra c'è il derma, sotto c'è la pappa

praticamente nulla, vabbè, non importa

andiamo indietro, partiamo da qua

nel laterale

allora

qua non c'è nulla

noi di solito arriviamo

ad avere la fascia così ben preparata

ma in realtà

per cui diciamo che

vogliamo pulire qua, vogliamo in giù

praticamente poi da qua

noi da qui poi riprendiamo

quindi partiamo dal basso

se riusciamo, che è meglio

così

cerchiamo vicino

ecco cerchiamo di trovare la fascia del sartorio che è questa anche qui non è che ci sia tantissimo

però cerchiamo di secarla e poi qua la interromperemo perché la lesione è già qui va vicino

quindi la sapena sarà in corrispondenza delle metastasi e passerà a profondità più o meno a quel livello

certo di solito

tu l'approcci di lato e vedrai dove

certo adesso vediamo poi di trovarla piano piano

andiamo qua, dietro, dietro, andiamo qua, ok, qua ci sono gli altri vari, ma fa da solo, ok, c'era un altro rinfonode qua, c'era un altro tessuto rinfonode, ok, togliamo indietro piano piano, vediamo se riusciamo a mobilizzarlo ancora qua su piano profondo, molto a destra, ok, si vede bene, sarà infiltrata nella fascia del musco,

essendo molto magra possibile questo siamo noi lo apriamo qua tanto ok

partiamo da più in giù però giu giu giu giu

mi tirate un po' dietro il tracker qua per favore che sennò mi fai qua adesso

andiamo a vederci la sappiana così troviamo il piano giu corretto

quindi l'apice in basso l'hai già pulito stai salendo già si c'è poco adesso sto andando cerco di

medializzarmi

in modo tale da incrociare

adesso la safena qui

spogliamo un attimino la telecamera

si spogliamo

adesso poi vediamo i vasi come sono messi

speriamo che non siano

ecco la safena è là

c'è un altro

questa è la safena vera probabilmente

ok

vai al di là

allora praticamente qui siamo

molto mediali

perché siamo

più mediale rispetto all'inserzione del nostro trocar. Quindi questa qua

probabilmente, magari questa è la safena accessorio, non so, vediamo un po' queste

invece, e questa qua è quella vera. Adesso la prepariamo. Adesso lavoriamo nella parte

più inferiore, più difficile perché bisogna, abbiamo tutto molto vicino, esatto,

Poi di sopra diventa più fisiologico, più come siamo abituati normalmente.

Trocker, per favore, indietro.

Fai vedere vicino, che vediamo bene la fascia del muscolo.

Ok.

Noi abbiamo sempre come avere le fasce muscolari in questo caso, perché sono le unici.

Non dobbiamo aprirle.

Ok.

Qua ci mettiamo...

Abbiamo delle clip, per favore?

Sì, quasi mi sembrano anche per qua.

Fai vedere l'altra safena.

Ah, ce l'abbiamo già?

Fai vedere qua, questa qui, quella più mediale.

Ok.

Questa.

Vediamo un po'.

pulisco un pochino meglio

va vicino, vediamo bene

ok, aspetta

ok, io penso che questa qua

sia la vera

probabilmente, adesso non so, poi magari

quella là sia quella accessoria

piccolina, o viceversa

comunque, poco importa

tiro indietro il trocker della mano

operatore, dell'ultracisio

che pulisco ancora un po'

vicino, che vediamo qua bene il bianco

si si, va bene

ok, puliamo un attimino la telecamera

così poi clicchiamo

devo chiuderla con l'ultracisio

non so, magari alcuni la chiudono

dietro

è piccolino però

perché poi sanguina

ci da fastidio

ok, andiamo anche all'altra

l'altra non l'abbiamo ancora preparata

facciamo una per volta

ottieni, l'ultracisio

ok

poi una volta trovato il piano

della safina abbastanza sì cioè di solito è abbastanza agevole poi risalire ok andiamo

qua lateralmente ancora facciamo anche questa quella sembra collaterale giacomini

adesso vediamo se non scalda veramente così qua possiamo testare diciamo le qualità che

che dice che non scalda. Mi fai vedere fra? Ok, mi chiamiamo una clipita anche qua, dai così

pertanto non ci... sopra sotto decidi. Una clip per favore. Ok, dietro. Perfetto, vai vicino là, vediamo la clip.

Perfetto, vai. Vado? Fai vedere un po' più sotto, farò vedere la fascia. Vuoi qua che si veda bene la fascia del muscolo?

Ok, allora, poi in realtà... ok, metti di piatto, vai vicino. Allora, tieni un secondo, diamo un po' di visione

insieme

ok quindi adesso il piano muscolare profondo

ce l'abbiamo

dobbiamo guadagnare il piano mediale

per portarci via anche quella roba lì

va vicino

c'è poco

allora poi noi in un certo momento

questa fascia la interrompiamo

perché comunque dovremmo poi aprirle

per accedere alla loggia

dei vasi

alcuni fanno tutta la dissezione

interrompendole subito

andiamo giù

incendiamo la fascia qui

fumo per favore

cerchiamo i vasi adesso

vicino

cerchiamo sempre l'arteria prima

sembrerebbe essere lei

vediamo un po', vicino

aspetta, si vede un po'

possiamo rivedere un po' meglio

qua devo vedere Francesco

mi dai

ok, mi dai un aspiratore un secondo

Anzi, mi dai una bipodara un attimo?

Allora, noi stiamo andando,

controllando ogni tanto la strada, perché

non è facile, vediamo un po'.

Ok, la metà di sono qua.

Va bene, ok. Allora, come vedete,

questa qua, questa è l'arteria,

e qua ci deve essere la...

Si vede un po' spocata, un po' sporca.

Puliamo un attimino la telecamera, così andiamo

più veloce. Benissimo.

Un po' meglio, dai. Si può pulire anche

quella parte. Pulisci?

Vai. Ok. Adesso lo scopo è

quello di, diciamo, pulire, dissecare

il tessuto sopra i vasi di arrivare poi la cross safina femorale da sotto però già sul piano

profondo diciamo e soprattutto andando a togliere tutti questi linfonodi che ci sono in questa

questa regione qua che si chiama fosso ovale che spesso è sede di metastasi che mediana la vena

il problema di questo intervento

è che avendo solo

non ci stanno tante

per cui diciamo che si lavora quasi sempre

con una mano sola

che una mano tiene su tiene alla contrattrazione con l'altra mano bisogna

fare quindi diciamo non c'è non c'è la mano

del di un aiuto che può liberare per cui spesso è un pochino più indaginoso fare

trovare i piani però mi sembrano molto chiari

ecco dicevo qua molto importante questa parte quando mediare la vena dove ci

ci sono l'infonoide del posto ovale,

andiamo a portarli via tutti,

questa qua è la fascia vista da sotto,

va bene,

andiamo indietro,

ora bisogna trovare il punto in cui interrompere questa cosa,

ok,

lì c'è la vena,

qua possiamo andare veloci,

perché abbiamo solo la fascia del sartorio,

ok,

mettiti un po' più dritto fra,

ok,

fino a un secondo così,

mi dai la bipolare un attimo,

che è di secco,

quindi bisogna a volte magari uscire fuori,

prendere un altro strumento,

fare un po' di sezione

e poi

vedere qua, soprattutto qua sulla vena

questo qua è un altro linfonone

sta uscendo troppo la CO2

ci metterò l'ultracision qua così

perfetto

ok, si può vedere sull'arteria

le mani qua

e vicino qua

aspetta che riprendo, vieni un po' più indietro

facciamo due tempi

togli questo, dai basta

togli la mano

perfetto, vabbè

facciamo così, facciamo un po' di spazio sulla vena

vai vicino, ecco adesso si vede bene

facciamo che, aspetta

immagino che la parete sia quella lì

ok

rimuovere mentre coagulo la vena

ok, qua poi noi cerchiamo di vedere

la, diciamo l'inserimento

della cross

da questa parte qua

mediale

forse già qua no? Sembra di intravedere qualcosa

sembra che sia tirata su lì

adesso piano piano

Ok, vediamo ancora un attimino l'arteria, fa friggere tutto, la laterale, mi dai la bipolar un attimo per favore?

Allora, cosa c'è Fra? Niente, abbiamo perso Francesco. Allora, piano qua.

Piano piano sulla arteria, mi secchiamo qua. Allora, andiamo dall'altra parte, vediamo un po' qua, c'era questa parte.

mi dai poi un passafili se ce l'hai, qua si può andare, devo collaborare con un'altra cosa, facciamo dopo, passafili, dietro fra, dietro, si aspetta arrivo, forse riesco anche così, sembra qua, passafili un attimo, tieni, intanto togliamo ancora questo pezzo qua, dietro, togliamo questo qua, vediamo cosa c'è, se c'è qualche arteria, mi dai una clip per favore, tieni, andiamo sotto,

vicino

vedere bene

vedere l'aspiratore un attimo

ok vicino

ok

allora qui dobbiamo farlo con questo

va vicino

ok

questo facciamo dopo

allora, aspiratore un secondo

ok andiamo qua

perchè vede un po' meglio

allora li c'è la lesione non ho bisogno di prenderla

ok, perfetto

così benissimo

faccio un po' di strada qua e poi di là

quindi bisogna fare un po' mediano, un po' laterale

quando non siamo sicuri di averla

completamente bipolare

e poi lì vediamo

con cosa interromperla

vicino

perché quali sono le

allora, a seconda delle dimensioni

mettiamo o clip

o due clip

o due clip e magari

un piccolo loop nel caso fossimo sicuri oppure un'endogia dipende da se magari

per essere più sicuri anche però diciamo abbiamo provato abbiamo provato tutte le

soluzioni

si, la vascolare

ok, puliamo bene l'arteria

vieni qua

no, aspetta

vediamo

qua, dove arriviamo?

dietro, ok, questa roba qui tuttavia

dietro

va vicino qua

ok, qua guardate, siamo già praticamente

in un addome

dove c'era il tunnel

manca poco

Ecco, adesso non volevo aprirlo tutto perché sennò l'aria va in pancia, poi non succede niente, però lo facciamo uscire dal drenaggio.

Questa è una collaterale qua, vediamo l'arteria bene, ti muovi troppo vicino, così benissimo, perfetto.

Mettimi al centro, benissimo, perfetto.

Ok, qui c'è già una collaterale, vediamo che cos'è questa, nervo, siamo sui nervi.

bisogna un po' cambiare

la tipologia della visione

da come siamo abituati a vedere

però poi

il risultato è uguale

abbiamo più possibilità qui di

vederla, togliamo questo

mi dai un attimino l'ultracisio

che do due

comunque la lesione praticamente si appoggiava

si, metti il risuo e si vede che

si vede male, proviamo un attimo

vicino

questa roba qui possiamo

dietro

metti il piatto

non tocca il dito

ti metti un po' più piatto

vicino qua

devo dire che

è molto importante

essendoci poco

spazio

è molto importante lavorare con

con l'ottica a 30° e soprattutto l'aiuto purtroppo deve fare un po' a destra, un po' a mediale, un po' laterale

e cercare di inquadrare al meglio, quindi bisogna essere un po' abituali perché se uno rimane statico

non si riesce a fare l'intervento sostanzialmente.

Ancora l'ultraecisio, perché non abbiamo la possibilità di vedere proprio da sopra come si fa abitualmente.

Ok, pulire, aspiratore un attimo, speriamo, cerchiamo di vedere se riusciamo a fare la cross, dobbiamo riuscire a finire l'intervento prima che arrivi a Caffiero o a Genova in sala per la tosse, scherzo, no, è una sfida, è una sfida, vai, vicino, no, si vede male, dai Fran, ok, ci siamo,

ok

allora

vediamo di finire questo pezzo qua

mi dai un passafili per favore

si vede già il passaggio

si vede bene

facciamo questo collaterale che adesso vediamo di

chiuderlo

vai tieni

passafili

si vede già

andiamo dall'altra parte

quanto spazio abbiamo

il seno è un po' sporco

però è un po' larga

noi valutiamo un po' qui

quanto è

qua una clip non ci sta di sicuro

per cui questa volta useremo

sicuramente l'endogia

a volte abbiamo delle piccole

delle piccole vene

quindi ok

sì sì grazie

allora questa qua

qui mettiamo la clip

fermo fermo

clip per favore

ok

Allora, aspetta, vediamo come chiuderla, non volevo avvicinarmi troppo alla parete, faccio così qua, no, non mi toccava, vediamo un po' se si vede meglio, dentro, ah no, si vede male, dai Andrea, puliamo, pulire, non è proprio che si vede tanto bene, se si vede, ah, meno male, adesso si, esce troppo CO2, no, da lì, è riaperto, ok, vicino, metti a fuoco per favore,

qua bisogna prendere il piano giusto

non è giusto il piano

facciamo dopo

questo qua bisogna farlo meglio dopo

allora, non si vede l'aspiratore

lo metti a fuoco

aspetta dietro

aspetta anche

un po' meglio

fermo

ok, bene

vediamo qua

non si può vedere un po' meglio

dai, per favore, tieni

appena vediamo un po' meglio cerchiamo di chiudere questa

Questo qua ci dà fastidio

Così, fammi vedere il laterale

Così, no, non così

Ok

Mi dai l'ultracising un attimo

Anzi, prima la B può dare un secondo?

Voglio solamente vedere se ci deve stare la strada 3

Ok, mi dai l'ultracising per favore

Ok, piano qua

Per favore

No, no, fammi spingere qui per favore

non mi toglie l'acceleratore

va bene qua

fammi prendere anche questo

passiamo arrivati su

puoi vedere qua

ok dietro

puoi vedere qua

va bene

ok

puoi vedere là per favore

metti di piatto per favore qui

ci dai un attimino la

la pipa darà un secondo

che pulisco qua

tieni

e poi passiamo

la struttura

allora

noi abbiamo il clivaggio questo

il clivaggio è questo

il clivaggio è questo

ok c'è questa teletta qui

ok

Sì, ti conviene così, sia come controllo, sia come posizionamento del...

Quanto manca da qui a qui? Poco, ci vuole l'ultracine per fare questa roba, perché c'è la vena, no?

Guardiamo un po' di là, magari è meglio, vediamo se si vede meglio da questa parte.

Vedete che c'è questa tela qua, anche qui, possiamo togliere anche questa, si giri fra, esatto, bene, dietro, si riesce, ok, aspetta, vediamo.

se riesco ad andare sotto sotto dietro

che non volevo prendere con le mani

allora qui c'è ancora

questa roba qui

la vena che prosegue oltre la vedi bene?

eh non ancora

adesso qui la vedo qua quindi qua potrei tranquillamente sparare

però qua c'è ancora un po' di

magari tolgo questo così è più

ma adesso qua in realtà ce l'ho lo spazio

poi la parte ancora con l'arteria così ti si tira

si vedrai anch'io

vai vicino

vai vicino

qua c'è un'altra collaterale

magari facciamo una

ma non è niente, è ultra-accesio

ultra-accesio, ultra-accesio

e ci siamo

per vedere bene di lato

ora qui siamo sotto legamento inguinale

quindi dovremmo essere

c'era solo questa cosa qua

che ci dava ancora un po' di fastidio

no, però vedo di infilata così

aspetta un po', ok così va bene

facciamo vedere questo buchetto qua

questo qua non ha niente

quello è già il tunnel

si, questo qua è già il tunnel

e adesso andiamo

e qua ci sono i nostri vasi

epigastrici che abbiamo preparato prima

e questo qua è il tessuto che avevamo un pochino dissecato

che adesso noi ce lo tiriamo in giù

quindi non dovrebbe mancare più

anzi non dovrebbe esserci più niente

in realtà però

non so cosa sia questa cosa qua

facciamo dopo questo

scusa, aspiratore un attimo

quasi quasi mettiamo

spiattolo un secondo

vicino bene

penso che ci sia lo spazio sufficiente per poterla mettere

senza problemi

adesso sembra di sì

la mettiamo

aspetta

devi tirare indietro il trocco

in realtà di solito facciamo così

metti questo qua

se riesci

se ci viene meglio

vorrei fare il contrario

la giro così

Ok, guarda un po' bene la vena, direi che ci siamo, va bene là, si si va benissimo,

dona indietro, ok, dona indietro, ok, diamo un po', benissimo, ok, mettiti pure al centro

di nuovo, laviamo bene, guardiamo, metti lì, va bene, pulire, lavare, da indietro

fa, togliamo le grippette avanzate, ok, diamo, si, da vicino, allora qui, va bene, esce

ok, puliamo un secondo qua ancora

e dovremmo essere

indiretti da dargli

anzi, dammi pure la bipolare

bisogna venire insieme

c'è un po' di sanguetto

sul muscolo

ok, vai vicino

cerchiamo qua di capire cosa c'è

ah, forse qua c'è già la vena

vicino qui per favore

ah, non è così tanto vicino

ah, sono qua in realtà

allora, questo qua è il peritoneo

i vasi sono questi

Sì, sono già quelli.

Sono già quelli.

E qua c'è già l'avena.

Quindi quelli devi conservare.

Sì, pensavo di conservarli, poi...

Certo, certo.

Uno può anche...

Visti da qui potevano sembrare ancora vasi inguinali,

invece dopo la safena ovviamente si trovi già vasi...

Passa fine un attimo.

Togliamo questo e basta, praticamente.

Ok, passa fine un secondo.

Ok, andiamo qua.

volendo da sopra uno potrebbe mettere anche un re per una clip ma sì sì sì

certo non deve essere sicuri che questo possiamo poi guardiamo anche dall'altra

parte così poi è più facile vedere un pochino più avanti fra capire un po

ok, fermo, capisci tanto cos'è questo?

ok, andiamo un attimino in aspiratore, un secondo

allora, aspetta, dietro

no, cambiamoci, andiamo bene lì, per favore

allora, questa, la vena è lì allora

quindi questo qua è il tessuto che possiamo portare lì

la vena è questa, questa sembra la vena

la vena è lì, l'arteria è lì dietro

farvi imparare un attimo, vediamo se è vero

ho qualcosa

lui è qua, ok, questa è la mia

allora, mi dai una clip

questa roba è troppo grossa

mi fai vedere qua

una clip ce la metto per sicurezza

ok, oltre a Cesio

vai, e vai

ok, andiamo qua

è difficile fare il problema

facciamo la laterale qua, piano

ok, allora, vogliamo pomolare tutto

andiamo da sopra, cosa si vede?

c'è una cosa che mi...

dietro

mi ha aiutato

ok

ok, fa vedere da sopra, fa

devo andare sopra la...

devo andare qua

ok, qui

perfetto

aspetta

qui, dove c'era la metà...

no, no, non mi spingere

ok

eh, non lui

mi spingeva

ok

ok

io questo qua lo porterei via

guarda questo pezzettino qua

se viene via no

se no lo portiamo via

dietro

adesso è messo proprio qua

è un po' attaccata anche qua sul legamento

la lesione però

adesso la stacchiamo

vicino

no, no, no, ok

proviamo dall'altra parte

magari è meglio

gira, gira, gira ancora

perfetto, così, benissimo

ok, vediamo qua sotto

ci vuole un buon cameraman

eh sì, eh

soprattutto qua adesso alla fine

poi uno magari un po' stanco, stufo, mal di schiena

perché bisogna stare un po' storti

la tua età non puoi avere già mal di schiena

sì

eccoci qua

il tuo direttore ringiovanisce

tu invece

eh sì, ma purtroppo

perché io

e io invece no

quindi tu lì senti il legamento

sei vicino

qui sono qua sul legamento

quello è il legamento

quello è il tunnel

praticamente adesso finiamo di pulire

vedere un po' meglio

adesso l'aria dove esce?

ok adesso è praticamente tutta staccata

e adesso l'addome è gonfio

ed esce l'aria dal drenaggio

che abbiamo messo in addome

per cui lo facciamo uscire

mi dai l'aspiratore un secondo

finiamo di staccare lì

non si potrebbe mettere una garza

alla fine del tempo addominale

sì sì

ho anche pensato

di provare a farla proprio

in block

provare magari a dissecare tutto sopra

e poi lasciarlo lì

e poi sfilarlo proprio da sotto

sezionando questi vasi

così per vedere di fare una cosa

più corretta possibile

dal punto di vista oncologico

dipende, bisogna trovare un paziente

e iniziare

comunque si è anche una gara

ok, tagliamo quella fascia lì

perché esce l'aria?

ah perché va su l'aria

ok

dammi pure la

fammi far vedere qua

fammi tagliare la fascia

Ok, qua poi ci fermiamo

Se no tiriamo via il tessuto dominale

Va bene, adesso controlliamo tutto

Puliamo l'ottica e facciamo le mostre

Guardiamo dentro

Vediamo che...

Questo è il sacchettino, solito cose

No, no

Sono praticamente vessato dai componenti di questa sala per l'attacco

Vediamo, aspiratore

Allora, questo è il nostro cosino

Lo lasciamo proprio qua

Andiamo a darlo più su

Ok, adesso mi dai l'aspiratore

ok, dammi pure l'aspiratore

voglio togliere questo qua

vai un po' vicino, cos'è questo?

è un vaso

è quello di prima

sì, era quello che vedevamo dall'altra parte

quello che attraversava

vai dentro pure

ok, va bene

dietro è da strobe

va bene, da qua si entra e si vede l'arteria pulita

andiamo dietro, vai piano piano, lo abbiamo un po' bene

poi facciamo le mosse di qua

quindi adesso i tempi sono

metti un pezzo nel sacchetto

e lo strai

e lo strai è finito, mettiamo un drenagino

dove uno dei trocar

allora sì, nel senso che volevo fare il taglio

da sopra, dicevo togliere quella cute

che era magari un po'

brutta all'inizio

e lì non hai problemi

poi di guarigione se incidi

no, nel senso che un piccolo tagliettino

lì orizzontale

non mi ci dà grossi problemi

adesso decidiamo, poi magari non lo facciamo

dicevo così, però mi sembrava

che fosse molto vicino alla cute

era un'infonodata?

si si

dicevo che noi abbiamo avuto qualche sorpresa qui

in questo punto qua

poi tornare qui

non è proprio facile

nel senso che si crea tutto

dei piani dissecati

allora adesso

prima di chiudere guardiamo bene

vai vicino Fra

di aver tolto tutto

andiamo indietro

guardiamo i vasi qua

vai sotto

si mi dai il sacchetto

poi in realtà oggi non so per quale motivo

comunque ci abbiamo messo meno perché era magra la pazienza

abbiamo iniziato a mezzogiorno

quindi

molto bene

io ti lascio perché devo andare anch'io

a rientrare

direi che è stato molto convincente

chi ti ha seguito

sicuramente sarà stato ben impressionato

è sicuramente una scelta

chi si occupa di questa chirurgia

che è un po' specialistica

secondo me deve ripercorrere

iniziare a percorrere

direi di sì

comunque ottimo

grazie, grazie prof

buona giornata

ok, allora mettiamo drenaggio

e ci siamo