Proctocolectomia totale con tecnica ibrida laparoscopica hals – robotica con anastomosi j-pouch-ana

Invitiamo il collega Furbetta al prossimo, mi pare che siate dello stesso gruppo e quindi vedremo le stesse belle novità.

Per una proctocolectomia totale con tecnica ibrida laparoscopica, HALS robotica con anastomosi J-PAUS anale per poliposi adenomatosa familiare.

Buongiorno a tutti, questo è un paziente giovane di 17 anni affetto da poliposi aderomatosa familiare, aveva in anamnesi la madre e un fratello con la stessa malattia, ha fatto quindi una coloscopia in età molto giovane con evidenza di polipi a tutto il cono.

L'intervento, un approccio a colectomia totale, è stato fatto con questo approccio ibrido, cioè la paroscopica and assisted per la prima parte, quella della colectomia totale, e una parte invece robotica per la proctectomia, la parte del retto.

E' il nuovo da Vinci o il vecchio da Vinci?

Il nuovo si potrebbe pensare che la scelta di fare la paroscopica hand assisted nasce dal fatto sia che un'incisione secondo Fannesti, il sovrappubblica, viene fatta anche per togliere il pezzo e con l'hand assisted si possono ridurre i tempi operatori che in questo tipo di intervento sono già molto lunghi.

vediamo qui la parte

della mobilizzazione del colon

che avviene in senso orario

cioè fate due incisioni

facciamo un'incisione sovracubica

e l'altra è umbilicale

era quella che abbiamo visto prima

era sovracubica

attraverso cui si mette il gelport

attraverso cui il chirurgo

mette la mano sinistra

si mette anche l'ottica dallo stesso gelport

un trocker da 12 e poi due trocker da 8

che sono quelli poi robotici

vengono messi uno in fianco sinistro, uno sulla pararettale sinistra

e attraverso cui viene utilizzato in questo caso un ligasure blank

Quanti trocker robotici utilizzate per questo intervento?

Sono 4 trocker, 4, però vengono messi più quello per l'aiuto

però uno di questi 4 trocker viene poi messo nel gel port

quindi in totale sono 5, però uno viene messo nel gel port

Una parte viene messa nella sede dove poi verrà fatta l'iliostomia infosseliaca destra.

Quindi alla fine facciamo tre buchi in più all'iliostomia e al fanestit sovracubico.

Cioè più o meno quanto nelle proctocolectomie raparoscopiche, per sapere come è il buco.

Questo è il motivo per cui si sceglie questa tecnica ibrida.

che cercando quindi di guadagnare i vantaggi che noi abbiamo in parte provato con uno studio con 50 casi robotici e 50 laparoscopici

sulle disfunzioni sessuali e le disfunzioni del tratto urinario, quindi cercando di sfruttare i vantaggi del robot per la parte del retto

e di velocizzare, di sfruttare la chirurgia invasiva per il resto della chirurgia del colon, quindi la ripresa più rapida della canalizzazione intestinale,

meno dolore e tutto, soprattutto questi pazienti che fanno questo tipo di intervento sono quasi tutti pazienti giovani perché è una patologia che avviene in questi pazienti.

dicevo

la mobilizzazione, qui io vedo il lettino

sul fianco di destra per fare la flessura

per fare la flessura sinistra

e il colon discendente

Prima SI

e poi l'XI

indietro

No, comunque

si potrebbe pensare, però comunque con l'XI

fare quello nuovo

fare tutti i quadranti robotici

i tempi sono più rapidi perché è molti quadrante

però comunque forse i tempi si allungherebbero lo stesso

rispetto a farlo end assisted

durante la mobilizzazione del colon

si è visto prima viene mobilizzato anche il tene

la radice del mesentere e il traiz

per permettere poi al J-pouch quando verrà confezionato

di arrivare bene in pelvi

dove viene confezionata la stomosi tra il J-pouch e l'ano

Questa prima fase dell'intervento, che è quella alla paroscopica end assisted, termina alla fine, quando viene mobilizzato il sigma, quando si arriva alla giunzione retto-sigmoidea.

Vengono posizionati gli altri trocker di cui si parlava prima, quindi uno umbilicale, uno in pararettale a destra e l'altro robotico nel gel port.

Quello per l'ottica è quello umbilicale, quello per l'aiuto è quello in fossiliaca a destra.

viene cambiata la posizione, qui non c'è nemmeno il lettino di cui parlava il collega

quindi bisogna poi fare il docking del robot e poi si procede a fare la resezione del retto

i vantaggi del robot che sono stati dimostrati sono soprattutto per il risparmio dei plessi nervosi

oltre alla visione e ai 7 gradi di libertà del manipoli robotico

Lei dice che sono stati dimostrati, questa cosa negli studi controllati non mi risulta, onestamente, che sia stato dimostrato un vantaggio, però forse ci sono degli aggiornamenti ulteriori.

E qui fate la TME anche per la poliposi oppure rinunciate?

In questo caso non viene trattata come patologia maligna nel senso che i vasi non sono stati legati all'origine perché anche sul pezzo operatorio però è un piano comunque avascolare quindi che è più semplice da seguire e si fa l'isolamento con la TME fino al piano degli elevatori.

La TME comporta anche un rischio maggiore sui nervi, per cui forse in questo senso il robot...

sessuali, del tratto urinario. La pouch la confezionate? La pouch la confezioniamo, ora

si vede rapidamente attraverso il fan, viene sterilizzata l'ultimanza del termine, viene

fatta l'extracorporea. Veramente c'è da perdere. E come la confezionate? Con due cariche

di suturatrice e poi per un'altra per togliere il ponte mucoso che rimane quando si fanno

quindi viene 12 cm

viene 17

sono due cariche da 90

quindi non 10

da 60

ora si vede qua

questo mi sembra opportuno

da precisare

viene sezionato il sio

questa è la pauci si vede che arriva

se arrivasse male si possono praticare

dei tagli

per permettere

di arrivare meglio fino alla pelvi

e ora si vede la strutturatrice, la 90, due cariche e poi, ecco, questa è la prima.

Sì, sì, è importante che la paucileale sia sufficientemente lunga.

Sì, viene stroflessa a dito di guanto e poi la seconda carica e questo è l'ultimo ponte mucoso che rimane.

Poi vengono chiaramente strutturati fuori gli accessi della strutturatrice.

Poi viene fatta l'ultima parte dell'intervento, il terzo tempo dell'intervento, che è quello perianale.

Noi utilizziamo un divaricatore di Lonstar, viene portata la pauccio attraverso il fannestil fino in pelvi

e fatta l'anastomosi in duplice strato, punti staccati tra la pauccio e l'ano.

Si fa lo strato esterno, poi viene aperto il viscere e si fa un altro strato.

Ci sono osservazioni, domande, commenti?

ci sono due mani cominciamo dal fondo prego io sono sempre un po perplesso su non fare le

legature vascolari all'origine nei pazienti con poliposi perché comunque il rischio anche se

parte 17 anni che qualche tumore ci sia c'è anche a parer mio ma comunque fatta va comunque fatto il

mesoretto perché comunque il rischio che sia un tumore del retto c'è sempre è ovvio che se uno

fa il mesoretto correttamente

io sono d'accordo con lei

se ha percepito nella mia

domanda

il mesoretto è quello che

potrebbe dare un punto

in più alla dissezione robotica

in questi casi

di ragazzi ma è giusto

pensare ad una dissezione

mesorettale e non andare lungo la parete

del retto come fare anche

la legatura all'origine dei vasi

perché

Perché poi può venire anche la sorpresa quando si fa l'esame istologico che qualche polipo sia già degenerato o altro e allora si viene fissato, lasciato un drenaggio, una ileostomia di protezione, questa è l'immagine finale con solo i tre trocar, l'ileostomia, il fannestile e questo è il pezzo operatorio.

Non c'è un grande meso però.

Non c'è un grande meso ma abbiamo detto ma rispetto.