M. FILAURO resezione epatica

Buongiorno, sono Marco Azzola.

Sono Marco Azzola.

Si sente male.

Ciao Marco, ciao.

Ciao.

Se potete passare il volume della...

Allontano un po', così va meglio?

Così va molto meglio.

Ecco, allora sono il tuo tramite per la mattinata.

Non abbiamo sentito la presentazione di che cosa farete stamattina.

Allora, dunque, buongiorno a tutti. Noi stiamo iniziando a fare un intervento di resezione epatica, adesso vi presentiamo il caso. È un paziente abbastanza complesso.

Sì, riesci ad avere una visione migliore perché non hai la tenda...

Non ti sento più.

Vi presentiamo il caso, stiamo inserendo i trocar in questo momento, se il dottor Costanzo, Federico Costanzo vi presenta il caso, così almeno poi abbiamo tempo di discuterne.

Ottimo, buongiorno.

fate pure partire

il gas

in qualche modo sposta

il grasso

assolutamente

no non volevo disturbare

la sposta dall'acqua

perché a me

in questo momento

è una esperienza difficoltosa

ma mi piace

assolutamente

ecco le vediamo

Anche personalmente ho questo tipo di questione, quando comincio con un approccio preferisco portare il termine, finché si procede e si va avanti si guadagna qualcosa, secondo me bisogna continuare.

stiamo vedendo la presentazione adesso la tax ten vedendo

Quindi se vi intervisto a riguardo, in questo caso vorrei dire che non c'è nemmeno il solito, non c'è nemmeno il solito intervento di inizio, c'è l'intervento di inizio, c'è l'intervento di inizio, c'è l'intervento di inizio, c'è l'intervento di inizio.

Ecco, adesso stiamo vedendo l'interno.

Buongiorno dottoressa, un boccalupo per questa collaborazione con il dottor D'Antonino.

Questo è un museo.

ma no

da tutti i punti di vista

e poi

chi c'è ancora al tavolo?

è Silvio

no, non c'è più

c'è ancora Silvio

e c'è un 2-0

c'è un 2-0

scusami

questa fase

l'accesso

dicevo al Valkyrie

2-0

buongiorno

Stavo chiedendo in questa fase l'accesso da un giocatore 5 mm che ha in fianco a se stesso, che cosa tu sta tenendo?

No, ci incontriamo a casa.

Ah ok.

La tua sinistra è in ipocondrio destro, no? Sotto il sinfo ebreo.

Questo, vedete, questo è l'aspetto.

Non sento più.

Adesso sì, adesso sì.

Non sento più, quindi si sta dicendo.

Piuttosto, l'indicazione che dai alla macchina di giusto, è un'altra esperienza.

Allora, vedete, l'aspetto macroscopico è quello di un tumore, di un epatocarcinoma.

Vedete, è un tumore del quinto segmento che si sposta verso l'ottavo.

questo aspetto di epatopatia cronica e questa è la lesione facciamo l'ecografia

prendete un po' di luce in sala

prendete le luci in sala

allora qui vedete

questa è la lesione

che è adesa

alla colecisti comunque

quindi un segmento 5

vediamo un attimo

se non ci sono altre lesioni

vedete il fegato è di aspetto

a tipo epatopatia cronica con una mischietta steatosi parenchimale, mi date per favore

l'ecografo, mi racchiusate l'ecografo, lei sta riprendendo? No, quello esterno, adesso non vediamo

vediamo male lo schermo

dell'ecografo

e basta

vediamo molto sfuocato

lo vedono sfuocato

ecco adesso va bene

adesso va bene

adesso va bene

Questa è la sovraepatica, questo è un caso spesso, sicuramente per la sovraepatica, per avere un'episodio di incontro.

Il dottor Barberis commenta questa ecografia.

a trovare

il piano

sullo scolamento

della presuniana, dei limiti della resezione

anche quello craniale

come hai messo

il paziente e i troccar

per questo intervento

è in anti-trendelenburg

è in anti-trendelenburg

e

qui siamo già sul 4

sul segmento 4

quindi vedete che la resezione si dovrà estendere

su 4B

adesso andiamo un attimo a vedere

vediamo i segmenti sinistri di 23

Allora, vedete, il paziente è messo in antipendere, perché adesso non è ruotato, possiamo ruotarlo

direttamente verso sinistra.

Ci date magari un attimo il campo esterno, per piacere.

Di sopra dell'ombelico, perché il paziente è un paziente...

Ecco, se possiamo farli vedere.

noi vediamo ecco adesso vediamo se allarghiamo un po' il campo così si capisce di più

sulla linea mediana tre dita sopra l'ombelico perché il paziente è obeso quindi l'ombelico

spostato in basso e poi abbiamo messo due trocar da 10 vedete a ventaglio questa posizione

il pomodoro destro, il pomodoro sinistro verso la linea mediana, un quarto troca da 5,

e più stato in alto, per avere una via di accesso per le scuole e quanta c'è.

Quindi 3 da 10, 2 da 5, hai messo?

3 da 10 e 1 da 5, vedete abbiamo un sistema di mantenimento della pressione che stiamo usando da il 6, quindi anche con l'eliminazione dei fumi,

esatto con l'eliminazione dei fumi, quindi stiamo mantenendo una pressione di 8-9 mmHg interperitoneali con un flusso di 3, quindi basso flusso e una pressione interdominale.

anche bassa

quindi questo è un grande vantaggio

noi lo utilizziamo

in chirurgia alla profondità maggiore

grazie a sensazione nostra

e soprattutto degli alimenti

che un paziente di questo tipo

ha un grande vantaggio

nel mantenimento di pressioni

per i pineali bassi

ottimo

dottor Filauro buongiorno

sono Alberto Serventi

non sento

eh?

è arrivato

anche il dottor Serventi

che voleva salutarti

buongiorno dottor Filauro

buongiorno

posso fare una domanda

l'epatopatia

non ho seguito l'inizio

non è su base virale

non è su base virale

né fa l'altro

sembra esotossica

mi dai una joan

mi dai un'altra joan

un paletto lì

un altro

non è un paziente facile

perché la conformazione

è quella che è

quindi vediamo cosa riusciamo a fare

dobbiamo prepararci anche

per la manovra di Pringle

io penso che ci vorrà anche un altro

mi dai un altro trocker da 5 per favore

diamo un quinto trocker

la colecisti va tolta

quindi cominciamo

con quello poi

arriva laterale, c'è una bella gobba. Si si vede bene, si vede molto bene.

Aspira. Aspetta, aspetta. Tieni sulla con le cizie adesso.

Metti un po' qua Enrico.

Sembrava un ramettino parallelo.

Sembra un ramettino parallelo.

Quello lì.

Scusa, ma abbiamo perso 30 secondi con il meccanismo.

Ci stiamo rilevando le immagini.

Quindi ci siamo persi le cose.

Eh?

l'atto che si sta producendo

togliamo quella

aspetta, dammi un po' la joanne

abbiamo staccato la colecistica

poi toglieremo in blocco con la lesione

la mia strategia sarebbe questa

quindi adesso dobbiamo prepararci per fare la manovra di Pringle

dai, andiamo a vedere

tienila sul fegato

apriamo il legamento di piccolo mento

aspetta, così

aspira, ok

Mettiamolo ancora un pochino in anti-trendelmo, per favore. Mi dà il

Tieni su questo quarto. È voluminoso il paziente, eh? Non è facile. Mi dà un... il finger, per favore, il...

a questo punto mi dà il coso che lo metto a fare la pringola o me lo monta

direttamente su questo ok mette qua e lo agganciamo dai no sono 10

dov'è c'è l'altro lato devi metterlo dall'altra parte togliti pure togliti

aspetta pulisci un po questa pulisci un po questa no non è pulita fa una ok

prendo i due capi scusi poi mi prepara il tubetto

vediamo se penso ecco li hai qua hai qua aspetta aspetta fammelo prendere questi due

ok adesso abbiamo preparato lo lasciamo così magari aspetta la stringiamo solo

qui è preparata facciamo una pringalinta corporea all'occorrenza stringiamo questo

questo nostro tuniche ok va bene allora adesso allora l'intervento quindi dovrebbe

essere un intervento di resezione sostanzialmente del quinto con forse una

porzione di 4A ma ci possiamo forse tenere un po' più in qua e spostato

cranialmente verso l'ottavo. Quindi questa è la linea di sezione

allora useremo useremo il Cayman cioè quindi una pinza radiofrequenza

il Cusa e la pinza bipolare umida. Da aspirare un attimo? Aspiriamo un po'

po' quel liquido. In questo momento non mi serve. Ok, aspiriamo un po'. La Bipo la diamo a Cifferri

e lui tanto adesso in questo momento Barberis mi serve l'aspiratore. Allora, una cosa, volevo

chiedere adesso al dottor Latuada che è il direttore della struttura complessa di anestesia

dell'animazione che sta conducendo l'anestesia insieme al dottor Takizade.

Qual è la condotta che stiamo seguendo? Qual è la strategia diciamo così

anestesiologica? Buongiorno a tutti. Dal punto di vista anestesiologico il

paziente è un paziente estremamente fragile, obeso BPCO, bradiaritmico, tanto

In un precedente tentativo di intervento è stato rinviato per una frequenza cardiaca molto bassa e una pressione non controllata.

È stato protetto con un pacemaker impiantato.

Attualmente purtroppo, essendo in terapia con clexana ad alto dosaggio, quindi squagulante, non ha potuto mettere una peridurale.

La scelta attuale è una strategia anestesiologica opioid sparing, ovve possibile, quindi un po' di morfina per il controllo del dolore, la farà.

Abbiamo scelto un monitoraggio intraoperatorio invasivo con le V1000 a modo di avere un indicatore di portata.

Stante questo il malato si sta comportando molto bene, resta da valutare un eventuale blocco di parete, oltre all'eventuale infiltrazione dei tramiti dei trocar, come usuale con anestetico locale.

Emogas seriate, lattati negativi, glicemia posto, elettroliti corretti, direi che la strategia è di massima attenzione, eventuale stand by in terapia intensiva, viste le fragilità globali.

come è già stato detto

29 erotti di BMI

quindi è un malato anche anatomicamente

un po' complicato

benissimo grazie

ce lo siamo scelti bene Marco

si infatti

l'avete tenuto da parte

al palazzini ce lo scegliamo

sempre giusto

ecco adesso io procedo con una

con una

clasia parenchimale

vedete

utilizzando il

caiman che ha il vantaggio vedete che mi permette di procedere ecco vedete alla

progressiva chiusura della pinza vedete con la crashing parenchymale è un ottimo strumento

Soprattutto sul parenchimio epatico noi ci troviamo molto bene.

Stai usando quello articolato?

Quello articolato, sì.

Poi ecco, vedete questa punta Maryland è molto efficace, consente di fare anche delle dissezioni.

Yes.

Li associa.

Senti, mi piace usarlo di qua.

provare a ruotarlo un po' adesso aspetta aspetta non ho capito proviamo prova prova

superficiale, più superficiale del parenchima. A noi sembra un po' sporca l'ottica forse.

Un po' sporca? Sì, non vediamo benissimo. Dai, cosa sta lavorando lì sopra? No, gli

dite per favore di stopparsi per favore. Ecco, adesso si vede bene. Ok, grazie. Enrico,

più lateralmente

in modo tale che io possa avere

il caiman in asse

controlli un po'

Cusa?

no no, lo so ma diventa duro

bisogna pulirla ogni tanto

farlo scorrere un po'

se no tende a incrostarsi

non riesco a

non entro abbastanza col Cusa

bisogna spingere più dentro questo

l'attente è molto lungo

quindi abbiamo questo problema

dov'è il pedale vai più vicino il caiman quagula quagula questo e paola deve essere vai via

quagula no paola stai rotto non funziona il quadra dai dammi il cusa stai stai stai

allora aspetta dammi un pò il pedale mi mettete un pò meglio il pedale del cusa vabbè no ce l'ho

togli, togli, togli, no non è quello, è bloccato, tieni un po', tieni un po', non riesco più

ad aprire, ma non riesco più ad aprire, dai buttatelo via, ok, mi dai il kusa per favore,

C'è un vaso, ma diciamo che vasi fino a 7 mm, questi strumenti, questo strumento, anche altri, li fanno agevolmente.

Ok, il Cusa, adesso vediamo. Il Cusa, dov'è? Siccome lo uso frequentemente, bisogna tenerlo qua, Paola.

E qui, perché così io ce l'ho. Ecco, vediamo un po' il vaso qua. Basta, basta, basta. Aspira.

C'è un ramo della sovraepatica, lo vedete qua? Della sovraepatica media.

si vede si vede bene vediamo di riuscire a gestirlo al meglio

dammi un po' il caiman

anche noi tecnicamente

ma anche il robot

lo tenga lì per favore

io lo uso in alternativa al caiman

andiamo più su

brava

scusa non so se ci arrivo adesso però

mi sa che devo mettere lì

vabbè adesso vediamo

fino qui ci arrivo

ghiacciando un po'

Vai più vicino, per favore.

La passafili è quella più grande, per favore.

Aspira.

Coagula un po' lì, coagula.

Dove sanguina, coagula.

Lì, sì.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Mi dai il...

Eh?

Sì, sì, mi dai il caiman, per favore.

Aspetta, Paola, bisognerebbe provare ad articolarlo un attimo.

Bisognerebbe provare ad articolarlo un po' in là.

Aspetta un attimo, adesso aspetta.

Aspetta, aspetta.

Ecco sì, articolalo un po'.

Coagula lì, coagula qui.

Scusa.

Come sta andando il paziente? Va bene?

Bene, grazie.

Poi il pedale...

Dai, ma...

Qua quella lì, vedi?

Quella sovraepatica, vedi lì?

Aspira, aspira.

Vedete qua?

Ah, lo sapevo.

Dammi un po'...

Come passa il video, per favore?

Clip, ahi.

Clip.

Quella più grossa.

Ma cos'è questa?

No, no, no, no.

Quella più grossa...

Tieni, tieni, tieni.

Dammi un po' il Cusa.

scusa, ho visto, ho visto, bisogna gestire questa sovraepatica, aspetta un po', vediamo un po', perché c'è solo quel pezzettino in alto che non è presa, aspetta, dammi un po', una clip ancora, grande, toglierla un po', toglierla, toglierla, toglierla, toglierla, sì, aspira un po', no, non è presa, non è presa, non è presa, aspetta, non spostarmi con le clip lì, eh, dammi ancora, scusa, questo bisogna sottopassarlo e poi gestire,

aspira

come è messa

dammi un po' il caiman per favore

voglio isolarmela un po' di più

e poi vedere

perché va vicino alla

si vedeva l'ecografia

si vedeva l'ecografia

e anche all'attacco

aspetta aspetta

aspetta per farmi andare più su

aspira

un po' bene sotto

provo un po' a darmi il pasta fili grosso

vediamo un po' se riusciamo

ma questo è un ramo grosso della sovraepatica che si infila proprio fa

l'altro nella lesione non facile gestione anche se è un po ecco tiene un

posti dammi un po un po il caima si è perfetta molla fammi vedere che vicino

lì c'è poi l'arteria epatica che abbiamo visto prima e quindi stiamo in una zona

questa mi dà un po la clip per favore clip a me la forbice eh si si ma adesso io vedi cosa faccio

va bene va bene è presa tu dammi un po si dammi un po la forbice forbice forbice eh tenere dammi un

il cayman per favore? aspetta no sopra sopra sopra sopra

cayman mi date per favore mi potete dare gli occhialetti 3d per favore che in questo

momento mi verrebbero bene prende la colecistica o mai qua eh perchè poi

mi dai il cayman si si si adesso la stacchiamo aspetta

lo contrario no deve abbassarli quelli lì ma no rotti perché rotti ma sono tutti

rotti ma no ma abbassi abbassi si che si abbassano

dall'altra parte poi dall'altra parte poi mi dia degli altri mi dia gli altri ok

mi dia gli altri mi dia gli altri in foco gli altri si può mettere il 3d

scusate sto passando a 3d perché in questa fase può aiutare la profondità esattamente

per andare meglio per vedere meglio farei un sigma ok da pulire l'ottica

forse una condizione sempre difficile sempre difficile perché

perché non ha fatto bene, però è chiaro che in queste condizioni uno anche in un rischio deve riuscire a

trovare il paziente di tutti i rischi che ci possono essere, se ha tranquillità da un punto di vista

di una pulire un po' il caio,

se ha un rischio adeguato e che il rischio è basso, cioè i problemi chirurgici poi alla fine

comunque possono sempre essere, bassa mobilità però, per esempio un intervento di una esecuzione coica.

Sì, sì.

Discuteremo.

Non importa, non importa.

C'è qualche clip lì.

No, quello schiaro se si vuole.

Voi adesso non vedete, come stiamo vedendo noi in 3D, devo dire che l'immagine è eccezionale,

abbiamo una visione del parenchima che è straordinaria.

Sì, sì.

Scusa.

così abbatti un attimo mi dà un attimo scusa mi tiri indietro questo trope da 5 ok mi dà un

un attimo una garzetta che la lascio dall'altra parte

una lunghettina

mettiamo la lunghetta sulla trancia di sezione

che abbiamo fatto dall'altra parte

e iniziamo l'altra parte

vediamo molto bene

sì sì grazie

lava, c'è il dottor Barberis

che sta lavando

brava Andrea

un saluto ovviamente a tutti

andiamo dall'altra parte

in aula lì? Tanta, sì, sì, è piena, è piena, è piena. Sempre un successo quello di Giorgio

Palazzini. Bellissimo congresso, uno dei, assolutamente uno dei miei preferiti.

Eh? Non era così? Non lo facevo. Dammi un po' il Cusa? Non ci arrivo, non ci arrivo.

non lo so

ci sono altri interventi epatici lì?

no in questo momento no

bene

scusa

aspetta che non ci arrivo

aspetta bisogna probabilmente mettere

il Cusa qui

e l'ottica qui

spostiamo l'ottica se no non arrivo con Cusa

si può ruotare il malato ancora

verso sinistra per favore?

scusa

passafili, rosso, siamo in un ramo della sovraepatica, si, eh, ma io adesso però qui non riesco,

grande

ma non riesco a farla

scusa Enrico devi mettermi di nuovo l'ottica lì

perché

che cosa

Paola non ho capito

no no no

però io Paola

qui non entra

devo chiudere un po'

devo chiudere un pochino

e allora

no no

quella piccola no

fa vedere la piccola?

no va bene va bene

mi dia una normale

ecco lì

eh ma perché non ci arrivo

dai un po' una forbice vediamo

io poi sono abituato a usare le clip clip normali

sono abituato a usare le altre scusate eh ma

e siccome non voglio perdere le mie abitudini

ce ne metto anche una di queste

scusate tanto eh

no no punto critico

punto critico quello

è un punto molto critico

quindi insomma

sicuramente una sicurezza in più

mi fido

su quelle clip lì per carità

se le sentono tante

io le uso

sono riassorbibili

dammi un po' il caiman

Tophilauro sta sempre lavorando in 3D?

sempre in 3D

ok grazie

devo dire che abbiamo una profondità di campo

pazzesca

abbiamo una visione veramente notevole

peccato ovviamente

noi non abbiamo quel vantaggio

certo certo

poi abbiamo in equip

il dottor Barberis

il dottor Ciferri

abbiamo

la signora

Paola Pieri

che tu conosci

io saluto tutti caramente

sono tutti amici quindi mi fa piacere

poi abbiamo Massimo Arrighi

poi abbiamo Sara Albricci

insomma

il meglio del meglio

il meglio del meglio

saluto anche Ebi

che so che è dall'altra parte del

del dottor Lattuada

non lo si sente ma sta lavorando

il nostro anestesista che insieme

al dottor Lattuada come ho già detto

certo certo

un caro saluto anche a Marco ovviamente

e poi abbiamo Federico Costanzo

che è fuori campo ma che sta

anche lui lavorando e contribuendo

specializzando come ottimo specializzando il chirurgo in training come si dice della nostra

scuola di specialità. L'abbiamo sentito presentare il caso clinico benissimo. Ma so che avevate uno

molto bravo che però credo sia andato ad acquiterme se non sbaglio no? Non lo so come si chiama non lo

non me lo ricordo

è passato del tempo

non so

beh quello di Acquiterme

l'anno prossimo vogliamo vederlo

sugli schermi del palazzini

non in sala

mi piacerebbe

lo diremo a Giorgio

dai non puoi vedere scusa adesso

molla un attimino qua tu

molla un attimino

dove è il nodulo

ritorno... attenzione che siamo senza pneumo eh? venga Paola abbiamo un attimo di stand by

secondo me adesso bisogna andare dall'altra parte e andare in là, da sinistra verso destra

fare la parte superiore in modo che poi ti sollieviamo il nodulo, hai capito?

allora, vabbè, mi date per favore l'altro allora, scusate, l'altro insufflatore perché

che cosa è successo lì?

basta, basta, basta, basta, non è che perde qua eh

non sta salendo, prova, prova, prova a mettere il tappeto, ok, non sale, sta andando, no, basta, basta, aspetta un attimo, aspetta un attimo, qui arriva, abbondante, aspetta, scusate, facciamo così,

ok sta andando

non c'è qualcosa di aperto

scusate

scusate

che non stia qui

ma certo

no ma scusa va bene

è bucato questo

scusate

sta salendo

bisogna cambiare

o non a cambiare idea un po una joan flore fa vedere qua mi fa vedere lava ok mi dai il

fermo va ok allora rimettiamole insieme mettiamo messo il coso ok che ci sa male mi dai il cusa

perché è tutto che va verso verso la lesione oppure se appunto appunto il

Questo è un piccolo ramo biliare, vedete, comunque l'abbiamo preso. Coagula, coagula lì su, aspira, è lì, è lì, dalla parte di qua.

Pulisci, pulisci quella, pulisci la bipolare, pulisci, pulisci, lascia un attimino lì, pulisci la bipo.

stiamo sempre lavorando a basse pressioni

in questo momento siamo

7, 6, 7

intraperitoneali quindi

basse pressioni, gli anestesi si sono contenti?

bene

ho visto, ho visto, il caiman

anzi il cusa prima

scusi Paolo non siamo

cifferi, dammi il cusa

ah scusi

passafilino, vedete?

le rossi, mi da clippetta

come siamo messi qua

io preferisco comunque seguirla di qua

guarda perché mi dà più affidamento

vedi?

sì sì, scusa

no, non possiamo

quello lì è da

sicuramente da far partire

scusa

cosa dici Federico?

Federico ha una bella esperienza di chirurgia epatica

perché è stato con il professor Grutta D'Auria

quindi ha assumuto un'ottima

training di chirurgia epatica di Trapian

si specializza tra poco

quindi

è sul mercato

se a qualcuno interessa

bisogna fare così ragazzi

pubblicità

non è pubblicità

è promotion

se siete interessati all'oggetto

all'articolo

quello che vediamo sul fondo è un ramo

della sovraepatica

che probabilmente deve essere

sacrificato secondo lei

è un peduncolo grosso

adesso andiamo un attimino a ce lo valutiamo

perché prima di

le mie abitudini in questi casi qua

a farmi quasi tutto

poi arrivare nel punto più

diciamo critico dal punto di vista

vascolare nel senso

preferisco averlo tutto isolato

e poi vedere che cosa è il caso di fare

certo

secondo me no

in ogni caso vai là

anzi penso che la paola sia già attrezzata

ho sentito muovere roba

giusto?

lo so

non so. Vediamo? Adesso andiamo a vedere.

Dammi un po' il Cusa. Adesso vediamo, adesso ce lo isoliamo e andiamo a vedere.

L'anatomia vascolare, scusa, in questo punto, Federico, tu che l'avevi visto bene?

Sì, ma questa? Ho qualche dubbio. No, infatti dicevo

di rivedere un attimino le immagini e dirmi se questa

Cusa. Sì, ma sì, sì, sì, sì.

Allora, andiamo un po' a vedere qua adesso.

scusa e no devo metterlo quale ricambiare avete cambiamo di frequente la posizione

forse riusciamo a stare qua, capisci? Cioè a legarlo qua. Adesso andiamo a vederlo, aspetta, aspetta, aspetta,

Si vede molto bene. Cosa dici Federico del consulto vascolare? È la sua epatica allora, quella che si vedeva?

ok

l'unica cosa che si vedeva entrare nella lesione

era un ramo sovraepatico

quindi però io voglio essere assolutamente certo

perché poi le anatomie possono essere

quindi io voglio essere certo

dopodiché quando sono certo

seziono il vaso

l'impressione è che sia

adesso mi fai venire qui per favore un attimo

cambiamo di nuovo l'ottica

vedete c'è tutto un gioco di movimenti

ma avendo messo tutti i trocker dei 10

3 ne 1

abbiamo la comodità di poter variare

mio?

eh? come mai?

vabbè adesso aspetta un attimo

su quel vaso lì

qui non ci arrivo

mi sa che qui non ci arrivo

passafili

vedete sempre bene?

si si vediamo bene

grazie

mi dai il caima?

qua quella lì?

vi posso assicurare che la 3D

della Esculap

in questo caso qui è eccezionale

perché abbiamo una visione

assolutamente

e la resa in trasmissione

è un po' penalizzata

perché effettivamente

mi dispiace però devo dirvi che

noi siamo

contenti per te infatti

grazie della solidarietà

adesso c'è quel

momento così un po' delicato

su quella sovraepatica

che ci avevi fatto vedere

prima in ecografia

era rasente

però siccome

come stavo dicendo prima

una volta che mi sono isolato

tutto e ho praticamente

solo quel peduncolo

me lo gestisco al meglio anche dal punto di vista

delle sue

ok andiamo a vedere

dammi il Cusa

devo dire che anche il Cusa in questi casi

è veramente prezioso io lo uso sempre sia in aperto che in laparo e devo dire

che è uno strumento molto molto performante e se si vuol fare una

chirurgia epatica come dire molto anatomica è secondo me indispensabile

ma anche se i nostri maestri di chirurgia epatica dicevano che con una

Kelly facevi tutto ma in effetti devo dire l'importante è mantenere l'aspetto

anatomico poi come uno lo fa certo il cusa secondo me un valore aggiunto poi non è indispensabile ma

è utile se stesse il cayman devo dire che rispetto al passato la mollo parla l'abbinamento di cusa

energy device di diverso tipo hanno reso la chirurgia epatica anche più come dire più

Più agevole, non più accessibile, più agevole, mantenendo sempre i principi, nel senso che i principi della chirurgia epatica sono sempre gli stessi.

Il problema è quello di utilizzare gli strumenti giusti che la tecnologia adesso ti offre, che un tempo non c'erano, indubbiamente.

Cosa c'è?

Sì, sì, sì.

Mi dai il passapiedi?

Ci si discute molto, questo può essere un argomento di discussione, si discute molto se questi tipi di chirurgia possono essere eseguiti anche non in centri ad alto volume e di altissima specializzazione come in Italia esistono non solo per la chirurgia epatica ma ormai per molti tipi di chirurgia.

Emerge poi anche, come? E' un ramo biliare questo. Ecco, clippetta, clippa, clippa. Quello che emerge poi sempre anche dalle discussioni che vengono fatte molto costruttivamente nel gruppo di Eigo Mills è che in effetti la chirurgia epatica, la chirurgia epatica, non intendo la chirurgia maggiore in senso delle epatectomie maggiori o i segmenti particolarmente indaginosi e difficili,

può essere appannaggio anche di centri non ad alto volume e centri diciamo di chirurgia non

esclusivamente dedicate a cui caiman la coagula coagula coagula certamente diciamo che le

esperienze di chirurgia epatica ci deve essere ecco non può e non deve diciamo così approcciare

un certo tipo di chirurgia se non ha un background di chirurgia epatica aperta e di chirurgia laparoscopica avanzata

quindi questo limita un po' ovviamente il campo degli operatori ma secondo me è anche giusto così

è una sovraepatica

non so mai chi ce l'ha molla un po' aspetta andiamo a vedere di qua adesso aspetta scusa

che me la giro, ok

adesso, passafili

sono due strutture

eh appunto, anyway

vedete che comunque va

segata, va sacrificata

mi da clip grandi?

c'è mica la clip quella

no mi dia la

mi dia la clip normale, mi dia quella che usiamo sempre

sei d'accordo Federico?

eh? bene, grazie

forbice

effettivamente avendo già staccato

praticamente quasi tutta la lesione

adesso si capisce bene che quei

rami vanno sicuramente

nella lesione

ma questo è un principio

questo è un principio generale che io cerco di seguire

sempre, passafili grande

cioè prima di

isolatela e vedete cos'è

bene, soprattutto quando si lavora

su

lesioni molto

diciamo vicine

all'ilo, perché poi

le sorprese si possono avere

Le manovre di trazione che uno fa poi, clip grande, sono i peduncoli, quello è un peduncolo del quinto, quello che abbiamo appena segato, quello che abbiamo appena tagliato, questo è un ramo della solepatica, quello che si vedeva, dovremmo avere praticamente concluso, ma vediamo, mi dà il Cusa ancora, c'è ancora un rametto lì, probabilmente, adesso poi andiamo a rivalutare tutto, però ecco abbiamo preservato il ramo, vedete che va,

allora adesso vi faccio vedere una cosa importante che è molto importante passa

abbiamo fatto da il cayman e vedi c'è quel vasetto che sanguinare facendone

eh vabbè, ok, è staccato no? Un po'? Sì, perfetto, bene, allora quello che volevo fare,

lava adesso, una gazzetta, per? Ah ok ok ok, allora una gazzetta da lavare, allora volevo

farvi vedere una cosa, beh a parte che lì c'è il peduncolo cistico, quello dove c'era

da quel vaso, poi la cosa importante è che seguendo quella strategia di sospendersi il

nodulo, cioè la lesione una volta e isolarla completamente, ci ha consentito di preservare

questo ramo, lo vedete qua? Questo qui è un ramo che va al segmento posteriore, perché

perché se in altro in altro modo noi l'avremmo si vedete che qua abbiamo

anteriore anteriore anteriore quindi abbiamo preservato questo che abbiamo credo che sia

che ore sono carlo

grazie

controlliamo che non ci sia bene nel campo

tu poi farai un qualche trattamento della trancia o no si adesso mettiamo la colla

mettiamo l'ebicella con la filtrina si sentiamo

va bene vedete allora la clip c'era una cistica corta vedete perché il motivo si

si si non serve a niente come come come clip comunque ce la lascio che preferisco

e l'arteria epatica è lì, è preservata.

Mettiamo il sacchetto, mettiamo il pezzo nel sacco.

Facciamo un po' di emostasi della trancia, quella bipolare.

Sostanzialmente è una resezione anatomica del quinto segmento.

Si, si vede proprio sul fondo il vaso che hai rispettato.

Esatto.

Con il suo ramo posteriore, quelli davanti sezionati e clippati.

Esatto, sono delle sezioni e delle sezioni di...

Vedete, qui c'è un ramo della sovraepatica, che è quello che abbiamo clippato con anche l'emolochio.

Perfetto.

Le assegno subito a un moderatore, ma non sei un tecnico, quindi parla con un dottore.

Bene, buon lavoro.

come siamo come riempimento adesso giusti ok quindi possiamo anche quindi allora aspetta

che adesso vediamo adesso diminuiamo un po il pneumo usate e niente un attimo il primo

adesso riduciamo il pneumo così valutiamo anche verifichi meglio se c'è ancora qualche

per cosa c'è da dire che comunque stiamo lavorando ribadisco pressioni basse 67

mi sembra che non ci sia proprio niente

ripristina un po il primo adesso

ok

ecco lì dove dove con la città lì lì lì lì è un po in su in più verso no no qua esatto mi sono

vediamo un po' il quarto

il quarto va bene

vedete

il colore

il colore è di 4D

ma vedete il resto è perfettamente polarizzato

guarda la colla

A me sembra di intravedere la destra, ecco ok, perfetto, sì sì, sì sì, sì sì, sono d'accordo, perfettamente d'accordo, sì.

anche se tornando del corso di questo congresso

come al solito

mi dà un po di colla per da togliamo il coso si aspetta prima togliamo mi dà la

togliamo abbiamo fatto tutto senza pringle come avete visto quindi comunque è sempre

assolutamente consigliabile prepararsi con una pringle

si vede

quella si può fare intraconfoglia

chi c'è stacco per chi c'è codine chi c'è codine chi c'è codine

parla Vodine

Vodine c'è da udire

Vodine

Vodine

Vodine

Vodine

Vodine

mettiamo le levi c'è sulla trancia

saluta saluta

perché c'è sta niente

la metti comunque sempre la colla o ti regoli un po sulla sulla situazione marco scusate avevo

chiesto se la metti sempre di routine la colla mi dà diciamo il drenaggio

si si hai preso? no però aspetta devo fare così non so se ci passa poi devo fare il contrario scusa scusa

Marco ci vuoi dire qualcosa poi

sulla gestione del posto operatorio

anche di questo paziente

non sente più

credo

credo che Filauro non senta più

non abbia l'audio nostro

vabbè ho finito peraltro

non ci senta non ci senta lui

legge di roma ci sentite?

legge di roma

ecco vedete la trancia

con la colla ben aderente

lasciamo un drenaggio qui

c'è chi dice drenaggio si drenaggio no

io preferisco sempre lasciarlo

dammi un po' un punto da fissare

marco ci senti?

filauro?

ci sentite?

non siamo nell'ombelico

Ti sentite?

Filauro?

Sì, eccomi.

Ecco perché prima non ci sentivate, no, ti avevo chiesto due cose, ti ho chiesto se metti sempre la colla alla fine sulla trancia di sezione in tutti gli interventi oppure ti regoli a seconda della situazione e poi se ci facevi un accenno sulla gestione del posto operatorio.

Ok, allora per quanto riguarda la colla io la metto quasi sempre diciamo a meno che non siano resezioni molto piccole perché trovo che comunque ci sia un vantaggio in termini di emostasi anche se avete visto che l'emostasi era già assolutamente perfezionata quindi non c'erano punti di perdita.

Però diciamo che negli anni per esperienza devo dire che questo ti riduce anche un po' nel post operatorio il gemmizio e il juicing della trancia perché qua ti va a tappare anche delle piccolissime perdite che tu adesso non vedi ma che comunque poi nel post operatorio si possono evidenziare,

che non sono perdite importanti ma che comunque ti danno quella sierosità, in ogni caso il drenaggio noi lo togliamo in seconda o terza giornata e quindi è solo poi da spia per eventuali perdite.

Una prima cosa, il post-operatorio, questi sono pazienti che sono inseriti nell'ambito di una fast track di chirurgia epatica, che noi stiamo seguendo ormai da un paio d'anni, per cui vengono svezzati precocemente, rialimentati e quindi con rimozione del drenaggio in seconda barra terza giornata, vengono mobilizzati precocemente.

Questo paziente non so se si riuscirà a mobilizzare oggi, ma domani sicuramente sì.

Questo è un paziente particolare in cui il tentativo è quello di fare una fast track, ma penso che ci riusciremo.

Sono qualche minuto e vi assegno molto.

Questo è molto fragile, c'è un sacco di problemi.

Però devo dire che poi alla fine è gestito bene come lo stanno gestendo i nostri anestesisti e con il supporto virtualmente del cardiologo.

Diciamo che questo paziente una volta che ha messo il pacemaker si è stabilizzato e quindi anche dal punto di vista pressorio è regolare

ed ha goduto buona salute da quando abbiamo

messo appunto il pacemaker e l'abbiamo

regolato, quindi comunque

di prassi cerchiamo di seguire

il protocollo fast track

perfetto, grazie mille

grazie a voi, adesso estraiamo il pezzo

se avete tempo vi faccio vedere il pezzo

se no altrimenti... volentieri

ok, la luce

facciamo una piccola incisione

per estrarre il pezzo

dove lo stai facendo?

mi dispiace che

che si è rotto

ma non è la prima volta

quando io lo voglio

dove posso mettermi poi per

faccia palla

lo facciamo qua

benissimo, magnifico

cosa stai facendo?

ha funzionato perfettamente

perfetto

l'ho visto come

approfitto per salutare tutti quelli che sono in sala

e per ringraziare il nostro personale

che ha fatto sì che questa seduta

sia andata devo dire bene

senza nessun intoppo tecnico

abbiamo Cusa

Airseal, Ecografo

colonna videolaparoscopica

3D, ha tutto funzionato

alla perfezione, quindi grazie

ogni tanto parla un po'

siamo collegati in mondo visione

anche con la Cina, ci sono diverse

saloperatorie anche dalla

Cina, infatti

speriamo che

mi avrebbe fatto piacere ricevere qualche domanda

dai cinesi

sarebbe stato carino

professor Caffiero

è da quelle parti

Alberto

non l'ho visto

non l'ho visto

tutto filato

vabbè se lo vedi

salutamelo

certamente

viene?

vabbè

scusa

no metto qua

o mi metto lì?

eh vabbè

se lo vuoi

va bene

dai

ok

la Sara ha detto

scusa

dalla forbice

mi date un attimo

un po' di luce qua

per favore

e una forbice

ecco allora qui c'è

vedete qui c'è la colecisti

qui c'è il nodulo

eccolo qua

che è compreso vedete nell'exeresi

questa è la superficie inferiore

dorsale

non lo apro perché poi lo faccio fare

questo è il tipo di terapia

questo è il tipo di terapia

ok

sembra tutto compreso

bene

nella cosa

benissimo

Bene, grazie mille, buona giornata a tutti.