Pierenrico Marchesa Gastrectomia Subtotale VLS con marcatura endoscopica

Ora chiederei a uno dei miei assistenti di presentare il caso clinico.

Buongiorno a tutti. Il secondo caso clinico che vi presentiamo riguarda una donna di 77 anni con anamnesia oncologica di neoplasia della mammella.

Ad agosto del 2021, in seguito alla comparsa di una sintomatologia caratterizzata da anoressia, astenia, caloponderale di circa 8 kg in 6 mesi, ha eseguito alcuni accertamenti.

Esame ematochimici con riscontro di anemia microcitica ipocromica, ricerca di sangue occulto sulle feci positiva ed gastroscopia con riscontro in sede sottangolare sul versante della piccola curvatura fino al bordo pylorico, formazione a placca ulcerata a bordi rilevati.

L'esame estologico deponeva per adenocarcinoma non altrimenti specificato.

La TAC di stadiazione ha evidenziato un ispessimento concentrico della mucosa della regione antropilorica dello spessore massimo in atto di 1,5 cm circa che presenta contrast enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto.

L'attacchi inoltre non ha messo in evidenza lesioni a distanza.

Alla paziente pertanto abbiamo proposto un trattamento con gastrectomia subtotale videolaparoscopica

con marcatura endoscopica della neoplasia con verde di indocianina eseguita 24 ore prima

i cui vantaggi emergono in maniera sempre più importante nella recente letteratura.

Grazie.

Allora, incomincierei a posizionare l'altro trocker.

Sì, aspetta, giriamo poi il letto un attimo poi verso di me e togliamo l'antitrend per ora.

Vediamo un attimo di qua ancora.

Allora, mettilo qua, sì, 10-12, togli un po' l'antitrend, aspetta, fagli mettere il trocker, bello dritto, così.

Domino a Joan, sì, ci sei.

Togliamo la posizione, togliamo l'antitrend.

Un attimo, ok basta, giralo verso di me, allora tu con la Joanne mi tieni solo, basta così, basta, basta, con la Joanne devi tenere così a lui, vedi qua, me lo distendi in modo tale che io mi scollo.

Buongiorno a tutti, non so se mi sentite, sto iniziando l'intervento con lo scollamento colepiploico.

In realtà ho deciso questo approccio perché come avete visto all'inizio c'erano parecchie aderenze dell'omento con la parete addominale legate ad un precedente intervento di appendicectomia.

evidentemente era stata un appendice flogosata evidentemente e quindi avendo dovuto diciamo

approcciare in questo modo, spostati qua per cortesia, ho ritenuto più opportuno incominciare

lo scollamento con le pipole, tenendo conto che l'ometectomia è parte importante dell'intervento

dovresti abbassarmi un po il colon a questo punto perché lì non serve a niente mi sposti tu il colon

trend a questo punto ok giriamo un po il letto giriamo un po il letto verso nino tieni l'ottica

prenditi la joanne tu lo metti in quello da 5 ancora un pochino verso verso vai vai vai enzo

una Johan, sì sì abbassalo un po', prendilo, lo aumento verso l'alto e lo sposti verso l'alto

che devo continuare con lo scollamento colopiploico, perfetto, ancora più là, ok, più verso l'alto,

in modo tale da poter abbattere completamente il colon trasverso che come vedete compare in

primo piano eccoci congiungiamo all'altro pezzo di scollamento che avevamo già effettuato Giuseppe

sono estremamente variabili da soggetto a soggetto ovviamente ed è sempre una parte un pochino come

come dire tediosa dell'intervento quindi forse tutto sommato farla all'inizio non è una cattiva

idea perché almeno uno non è ancora diciamo affaticato dal resto della procedura ok torniamo

ritorniamo puliamo di nuovo l'ottica per favore ritorniamo qua riprenditi dietro un pochino no no

ok indietro un pochino deve abbassarlo no scusami deve abbassarlo di qua il colon più in là no devi

facciamo anche una cosa puliamo l'ottica mettiamo il trocar qui che ci serve si

per retrare il fegato in questo caso facciamo anche una retrazione dello

stomaco se ci sono cose sì ma così per stimolare un po il se qualcuno pensi

che sia qualcosa da tieni così tieni questo nino aspetta dammi un trocar da 5

5, e dammi una Joan qua, aspetta che ti aiuto, ok, va bene, si effettivamente la top 10 siamo d'accordo che questo momento abbiamo visto i migliori, si, dammi una Joan ancora, Joan ancora a me per favore, aspetta, ma siamo in monocromatico, cioè siamo già col verde, aspetta, allora vediamo un attimo su, sollevalo,

avevi chiesto un puntino perché avevi visto forse qualcosa sul colon

sì, mi dai l'ultraciso in un secondo

andiamo a vedere la sua ancora un attimo

tieni scostato il colon

diciamo che la 3D secondo me è comunque sempre utile in ogni caso

perché il problema è solo quello di abituarsi un po' all'utilizzo di questa

passa sopra l'omento e solleviamo il lobo sinistro del fegato.

Come vedete questo qui è una piccola complicanza in più di questo intervento perché vedete che la malata ha un'arteria epatica di sinistra che origina dalla gastrica che chiaramente dobbiamo risparmiare.

Io farei una cosa, rifarei un attimo il bianco perché c'era una visione un po' così, mi sembra più, ok, tieni così, dove sei tu? Cosa stai tenendo? Prendi lo stomaco e lo tieni tirato in là, ok, qui vedete siamo già sul tripode, andiamo di qua, Giuseppe devi assecondarmi perché devi spostarti di conseguenza.

Pronto? Dimmi, cosa vi chiedevi?

Sì sì, Roma ti sentiamo, indietro un po', indietro un po', Roma ti sentiamo, forte e chiaro

Dicevo soltanto che queste anomalie della relazione epatica sono sempre meno anomalie

No, diciamo che è un qualche cosa di cui bisogna sempre tenere conto tutte le volte che si si affronta una chirurgia in sede sovramesocolica. Allora, scusa, vedete qua c'è il nostro pancreas, questo è il nostro tripode, adesso vediamo intanto e qui c'è l'origine dell'arteria splenica.

Non ho capito, scusa, cosa mi chiedevi?

Sentivamo all'inizio della marcatura con verde indiocianina che è stata fatta 24 ore prima.

Niente, la procedura consiste nell'iniezione peritumorale nei quattro quadranti attorno alla neoplasia di una soluzione di verde, questo poi si distribuisce nelle vie linfatiche,

Solitamente l'estensione della linfodonectomia come viene condotta?

In questo caso sarà una classica linfodonectomia di due, quindi con tutti i linfonodi perigastici,

quelli del peduncolo epatico e lungo l'arteria splenica.

Puliamo l'ottica per favore.

Mi dai un attimo una Maryland e prepariamo una fettuccia.

L'introduzione qua.

Dammela così, scusa.

Ok, asciugare.

Mi dai il Maryland.

Avvicinati un pochino di più.

Ok.

Abbiamo sottopassato l'arteria epatica.

Com'è?

Tieni Joan per cortesia.

E di nuovo il tracisi.

epatica indietro un po nino che ritirato un po no in questo senso in basso ok

fammi vedere li vedete qui dietro già compare la vena porta avvicinati un po

aspirare scusa fai un po questo lavoro ok

qualcosa qua mi dai la bipolare per favore che sono state le clip solleva un attimo così mi dai

qui un po' verso l'alto proviamo a dare un attimo il verde ok questi li dobbiamo fare ok chiudiamo

sembra abbastanza completa come vabbè ancora siamo ancora fino a questo punto abbiamo ancora un po' di lavoro da

sinistra un hemlock per favore verde si e vedete cominciate già a riconoscere lì dietro l'arteria

chiaramente, l'origine

questo chiaramente

è il ramo che va

alla piccola curvatura gastrica

mi dai un passafili per favore

un secondo, facciamo

il passaggio come si deve

poi mi dai, ok, un hemoloc verde

ok, ancora hemoloc

tessuto linfatico

che non sono proprio veri, proprio linfonodi

attorno

facciamo una bella cosa, dammi ancora il passafili e mettiamo un'altra fettuccina che così questo mi

Roma per Palermo

sì

salve

ci sembrava che

ci fosse qualcuno che volesse intervenire

da Roma però non abbiamo

contezza

ci stavo chiedendo

ci chiedono degli studenti in saletta

specializzanti se vuoi descrivere

questa linfadenectomia

e l'importanza e la differenza

La differenza tra una D1 e una D2 per esempio o comunque le stazioni linfonodali che tu stai...

Vedete che qui adesso noi stiamo ripulendo tutte le stazioni lungo l'arteria epatica, vedete questa è l'arteria epatica comune che dà l'arteria gastroduodenale, dopodiché l'arteria epatica diventa arteria epatica propria.

In questo caso vedete c'è un ramo che va verso il fegato sinistro, c'è quest'altro ramo che va al fegato sinistro anomalo e poi qui sotto ci sarà l'arteria epatica di destra. Direi che questa è l'arteria epatica di destra perché si infila nell'incisura di Gans.

avevo già fatto notare prima, questa è la vena porta, la vedete, la puliamo

gastrofibrinale che comunque dobbiamo risparmiare diciamo e dovremmo

probabilmente in questa sede parte l'arteria gastrica destra o arteria

la linfodonectomia in questa sede come pure nella stazione 6 che è dall'altra parte del

pyloro perché essendo un tumore dell'antrogastrico queste sono stazioni in cui è molto probabile

che ci possa essere una diffusione

di tipo

neoplastico per via linfatica

siamo in prossimità della via biliare

col tracisio

perché io ritengo che in realtà probabilmente

la vera pylorica è questa

ci mettiamo un emuloc qua

per maggiore sicurezza

l'avevamo ben coagulata prima

però mettere un ulteriore clip

ci dà maggiore sicurezza. Aspirare un po', bipolare, bipolare qui a sinistra

allora andiamo indietro un po', mi dai un attimo la Joan? Anzi facciamo una cosa, un colpo di verde

per farmi vedere a che punto siamo, togliamo il verde, si, lascia pure andare Giuseppe

indietro un po', indietro un po' di no, se vedete questo è il nostro cancro, indietro un po', indietro un po'

Ora adesso la malata ha anche una colelitiasi per cui eseguiamo anche una colecistectomia.

Aspirare un po'.

Direi che lì è il nostro dotto cistico.

Passa a fine.

Direi il tracision prima.

No, questo è il dotto.

Il cistico è qui dietro.

Quindi arteria.

Si vede chiaramente che è fulsa.

E dotto cistico.

E maloc.

la pena ok dietro aspetta spostiamola con i cisti la volevo ok la lasciamo stare lì diamo

un'aspirata lì dietro e poi mi dai la bipolare qui a sinistra ok andiamo un attimo sul fegato

prendere qui qui più a sinistra un po più a sinistra quel grasso un pochino più a sinistra

questi linfonodi li dobbiamo togliere allora a ritorno normale abbiamo visto l'utilità del

verde indocianino in questa immagine dobbiamo cercare di togliere tutti questi linfonodi come

pancreas qui adesso noi ci andiamo a cercare il punto di passaggio dell'arteria gastro

dell'arteria gastroplioico di destra, vedete questa è la gastroliodenale, gira, questo è un

ramo che va al pancreas quindi noi ce la leghiamo qua esattamente in questo punto ok emoloc il tracisio

contrattrazione aspettiamo sempre qualche secondo perché il tessuto si

assesti bene a seguito del ok indietro un po a questo punto il nostro stomaco

libero aspirare un po qui adesso l'anatomia risulta ancora essere ancora

Ancora più chiara, vedete l'arteria epatica, la vena porta, ora andiamo a controllare se a casa c'è ancora qualcosetta qua, vediamo un attimo, forse c'è ancora questo linfonodo da togliere.

la bipolare un attimo

qui a sinistra

questa riguarda meglio

l'epatica

qui dietro c'è la vena porta

abbiamo ripulito anche di tutto il tessuto linfatico

qua dietro la porta

vediamo c'è questo

ancora questo residuo linfonodo

che adesso andiamo a togliere

di fatto era già staccato

e ci portiamo via

questa è la gastrodenale

completamente pulita

la via biliare

cistico e arteria

cistica, ora questo è il pilastro diaframmatico, l'immagine è molto chiara

qui al video, ok dietro un po', dietro sei troppo vicino, questo è il corpo del

Vediamo. Allora devi entrare più giù così che poi me li tengo io.

Allora io direi togliamo un attimo il divaricatore e ci entri con

Dino dovresti mollare il tuo guardati su allora vedi di andare a prendere qua il fondo gas

anzi questo lo prende Giuseppe esatto tu tieni un pochino scostato ok questo è un vaso splenico

Ecco, avvicinati meglio, passa leggermente che dobbiamo vedere dove andare a fare, però obiettivamente questo lo potremmo anche lasciare, perché questo è un vaso breve, indietro un po', guarda più qua, direi che questo è il nostro limite della resezione, indietro un po', togliti un attimo Nino, indietro un po', lascia pure, tira verso di te adesso, adesso con la tua mi siedi sollevato il lobo sinistro,

delicatamente

Nino la tua

la presa sul fegato dov'è?

ecco

l'ultracisio

scusa

prendi un attimo qua

solleva un attimo questo

basta

ok

diamo un colpo di

di verde

ora vediamo ancora qui dietro

ok

allora

togliamo

eccolo

carica gialla