Dr. G. Baldazzi Laparoscopic Rectal Resection for Cancer

Ciao Marco, eccoci. Allora, stiamo per partire con l'ultimo intervento.

C'era, scusi, una striscetta qua che...

Stiamo per partire con l'ultimo intervento, eccoci qua, ancora ribenvenuti a Legnano.

Adesso io, mentre facciamo l'opnemo, vi farei presentare il caso,

Il paziente è un uomo di 50 anni con BMI di 30 e un ASAS-CoR di 2 che in storia clinica presenta un'ipertensione arteriosa in terapia e un precedente di appendicectomia open.

In seguito al riscontro di sangue occulto positivo il paziente è stato sottoposto a colonoscopia a novembre con riscontro di una neoformazione sanguinante ulcerata estesa tra i 20 e i 16 cm dalla rima anale che è stata biopsiata e chinata.

All'esame istologico c'è stato riscontro di adenocarcinoma G3 per cui il paziente poi è stato sottoposto a un prelievo ematico per i markers tumorali che presenta un CEA di 4,3 e un CEA 19,9 di 14.

Il paziente allora è stato sottoposto a TAC addome torace per stadiazione che non presentava metastasi a distanza e a una risonanza magnetica che presentava una formazione appunto a livello del sigma distale a 14 cm dalla rimanale sopra la riflessione peritoneale con multiple linfodenofatia a livello del mesosigma.

Dopo quindi discussione multidisciplinare il paziente è stato candidato a resezione diretta laparoscopica.

Ok, adesso vi faccio vedere la posizione dei nostri trocker abituali.

Ok, ovviamente come prima, mi spegnete la scialitica grazie.

Ecco qua, vedete?

Sì, perfettamente, grazie.

Bene, allora, Pube, Xifoide qui, va bene, vedete l'induzione del primo pretoneo sempre con l'ago di Verres nel punto di Palmer, il primo trocker, quello dell'ottica, è in un punto a metà tra lo Xifoide e l'arco pubico, esattamente come abbiamo fatto prima a sinistra, adesso lo facciamo a destra,

circa 2 cm dalla linea mediana

nel punto di mezzo

come abbiamo detto tra Pubex e Foide

il trocar della mano destra

e il trocar della mano sinistra

vanno a comporre un triangolo equilatero

e il trocar ausiliario

viene messo in

emiclaveare sinistra

all'altezza dell'ottica

questa è la nostra posizione

rifacciamo il bianco

perché non l'abbiamo fatto

ok mi dai il trocar

grazie

Grazie. Paziente, non so se avete sentito nella storia come quello di prima, più o meno è molto magro. Prima, mentre aspettavo di ricollegarmi, ammiravo i pazienti dei nostri colleghi cinesi, insomma, che diciamo hanno un altro BMI, ecco, diciamo così.

non so se l'hai visto

c'è un collega che sta facendo

una gastrectomia

è un trattato di anatomia meraviglioso

esatto

invece questo signore

è un signore italico

di 30 dbmi

ragazzi non so

mi dice errore connettore luce

non credo che sia bello

se riusciamo a risolverlo

grazie

lui peraltro

è stato operato da fanciullo

da fanciullo

di appendicectomia

un taglio importante

in fossilie cadesta

no, devo dire che per fortuna

non è nulla

mi dà un po' d'acqua calda

eh sì, beh, devo dire che

gasa, grazie

devo dire che

da ragazzino quindi era giustificato

allora

mi dà per favore un bisturi

ok

Ok, impostiamo il gas per favore, mettiamo quello da 5 in ipocondrio destra, tieni Luca, grazie.

Allora, mentre mettiamo i troc, ripresento l'equip, assieme a me sul paziente c'è la dottoressa Spalluto Marta che nei secoli dei secoli fedele è sempre con noi,

E adesso ci ha raggiunto invece Luca Renoldi e abbiamo bisogno dell'acqua calda però e assieme a me vicino c'è Monica che è la nostra strumentista, la dottoressa Pinciroli resiste tutto il giorno a farci l'anestesia aiutata da Alice.

In sala abbiamo Stefania e Patrizia che ci aiuteranno laddove ne abbiamo bisogno.

Ok, mettiamo l'ultimo trocar, grazie, bisturi, e possiamo spegnere le luci, grazie, e avere un decubito laterale destro.

Allora, il mio primo tempo in tutti i colon sinistri che siano retti, sigma, etch, etch, è tutto a partenza dalla vena mesenterica inferiore.

Quindi il primo tempo è il posizionamento del paziente in decubito laterale destro, grazie.

Un'altra pinzana, vedete qua c'è un po' di sigma disteso, lui credo che sia un tumore abbastanza importante.

Per ovviamente evidenziare la nostra vena mesenterica inferiore a livello del bordo inferiore del pancreas dobbiamo spostare tutto l'omento cranialmente e attenzione qua, vedi che qua c'è un'aderenza, un secondo dobbiamo andarla a vedere,

tenga tenga tenga tenga torna su perché chi mi aveva che mi sta aiutando ovviamente era passata

alla mia destra vedete che qua la sua appendice un pochino ci dà fastidio sto vedendo mi dà per

favore il cayman grazie vediamo se ci arrivo da qua se no entro dall'altra parte devo fare

vedete queste aderenze momentali che ci impediscono di esporre bene il campo, in effetti mi sembrava

strano che non avesse niente, adesso stiamo attenti, dicevo quindi il primo tempo è sempre

l'esposizione della vena mesenterica inferiore, vedi che qua abbiamo mi sa l'ultima ansia

le ale, vedi che qua

tutto appiccicato, vedi questo è un po'

di cieco, io adesso quasi quasi

vediamo se è proprio necessario

mi date decubito laterale

destro, grazie

girate, girate, ancora, ancora, ancora

stop, molto bene

allora vediamo quanto sarà necessario

per adesso, vediamo di

accontentarci, ecco qua

questo è il contrasverso che dobbiamo

prenderlo e tenderlo bene

verso l'avanti, verso

la parte craniale e qua e forse ci siamo pinza ancora me adesso aspetta che per

fortuna chi è no non si capisce sono un sacco di voci in giro

ok eccoci qua adesso cerchiamo di evidenziare ovviamente il traiz che è

qua si vede abbastanza bene avete delle buone immagini li svenuti

Ah, eccoci, bene, bene, bene. Mi dà una forbicina, grazie. Allora, visto insomma il paziente con quel minimo di BMI, è ovvio che non riusciremo ad avere un campo sempre perfetto senza ansia, quindi ci dovremo accontentare di avere il campo, le ansie, non averle davanti, quadrante per quadrante.

Allora, quindi il primo tempo che io faccio quasi sempre a forbice è quello di, ci siamo detti, individuare la vena mesenterica e fare questa linea di sezione che spesso ci sono di aderenze della prima alza digiunale al meso discendente.

Ecco qua si intravede la vena di dietro, adesso noi ci andiamo piano piano a liberarla per poterla vedere bene, un po' litigheremo con le ansie, vai un po' indietro Marta, bravissima, perfetto, è un po' da un fastidio, però ho visto adesso magari poi le sistemiamo dopo, vediamo quello che possiamo fare dopo.

adesso hai visto c'era proprio tutto il ceco spalmato con l'ultima ansa quindi

già prima ho dato una morsicatina a una ansa meglio di no allora comunque qui

adesso vedete si vede quella che è la nostra vena quindi noi incidiamo il

peritoneo appena appena inferiormente alla vena per andare a cercare il piano

di dissezione tra l'amina di Told e l'amina di Giarota. Con delicatezza ci scivoliamo sotto perché questo è sempre per me il primo tempo. Io abbatto sempre la flessura, non ci ragiono, lo faccio a meno che non ci troviamo di fronte a situazioni particolari con un paziente anziano,

un Dolico Sigma importante

dove proprio abbiamo pensato

di fare semplicemente una

mi dà il caiman, grazie

dove abbiamo pensato di fare

ecco qua, vedete

semplicemente una resezione di mia

se no, un po' più lontano

di piano messo

vedete come si vede abbastanza bene

adesso cerchiamo di aprirci bene questa tenda

io di solito

ok, mi può dare il caiman, grazie

L'incisione verso il basso cerca di arrivare all'arteria colica sinistra che vedremo dopo risparmio anche in caso di patologia maligna o comunque cerchiamo di farlo insomma.

Facciamo bene il nostro piano, purtroppo queste ansie un po' ci danno fastidio, ma ce ne faremo un'adeguata ragione, quello che avete sotto ovviamente è la fascia di gerota che risparmiamo, ecco qua, ok, adesso girati un pochino Marta cortesemente, bravissima, ecco qua.

vedete la riflessione tra la lamina di Gerota

c'è sempre intanto qualche perforante

ma fondamentalmente è un piano totalmente avascolare

vedete questa è la fascia di Gerota

questa sopra è la lamina di Tolde

quindi su questo piano noi prepariamo il discendente

quindi indietro

il primo tempo è in questo caso

un passaggio in senso medio laterale

fino ad arrivare alla doccia parietocolica sinistra.

Chi aiuta lo sa e pian piano ruota l'inclinazione della fonte luminosa in maniera tale da seguire l'operatore

e arrivare a vedere bene posteriormente il colon discendente.

Vedete come laddove ci si muova per piani embriologicamente corretti, vedete come i piani abitualmente sono giustamente alascolari.

Signore, è un gerota con un grasso prerenale bello rappresentato.

Ecco qua, continuiamo piano piano.

Vedete come si vede bene la lamina di gerota che andiamo a scollare.

Si vede? Bene, bene, bene. Sì, sì, vedi come. Ecco qua, vedete, pian piano. Nei magrissimi devi stare attento, perché in chirurgia l'ottimo è il medio.

Ok, vedete qui controlliamo, mettiti dall'altro Marta, gentilmente, vedete la mia pinza è sotto bene il colo, vedete come lo alzo, quindi a questo punto indietro, grazie, mettiamo una garzetta di repere e a questo punto ci spostiamo cranialmente a fare il distacco colepiploico e la sezione del legamento gastrocolico.

ok questa lasciamo qua e andremo a ricercare dopo ecco fatto la perfetta bene tiene qua grazie a

questo punto chi aiuta invece il nostro colon lo porta verso il basso l'aumento lo mettiamo verso

l'alto ecco qua questo punto partiamo è un po di aderenze aumento coliche ok partiamo più o meno

la metà del colo

aspettate che qua c'è

un'aderenzina tra aumento

e appendice piploiche che

andiamo a sezionare subito

per evitare di fare

lesioni che poi

ci sporcano il campo

ancora un colpettino qua

adesso vi dicevo

finiamo l'ultimo

passaggino qua e poi

andiamo a fare il distacco colo e piploico

più o meno partendo

da metà del colo un trasverso e portando

anche in questo caso in senso medio laterale fino alla flessura, eccoci qua, adesso lui non credo che dovremmo scendere sotto la riflessione peritoneale, però come dicevamo prima è sempre una sorpresa, gli endoscopisti con i centimetri ci litigano parecchio,

Per questo motivo noi ovviamente i tumori gastrointestinali, colici, li studiamo con un'attacca addome e torace, mentre chiaramente il retto facciamo anche la risonanza.

Questo è il motivo per cui questo signore è stato fatto anche una risonanza perché, devo dire la verità, è successo che segnassero tumori a 15 cm, invece erano ben sotto la riflessione peritoneale e questo chiaramente ci ha causato dei problemi che il paziente qui verosimilmente avrebbe dovuto fare una neadiuvante prima.

Ok, quindi spostandoci in senso medio laterale noi andiamo a fare il distacco con le pippole, sei un po' storta Marta, vedi con la capoccia dritta, gira, gira, gira, gira, gira, gira, ancora, meraviglioso.

dicevo andiamo a poi successivamente a sezionare il gastrocolico perché se noi non facciamo tutti

questi passaggi il colon la flessura chiaramente non va non può scendere mi alzate appena appena

il letto vi spiace grazie ok l'accesso alla retrocalità degli epipro vedete adesso qui

Non ci sono ancora, come dico sempre io, non bisogna avere paura, andando lateralmente nel terzo distale del contrasverso c'è un punto di coalescenza tra l'aumento e il legamento gastrocodico e ci si trova naturalmente una lettocavità.

Quindi non ha senso particolare cercarla a tutti i costi, basta procedere in senso medio laterale e prima o poi ci si dovrebbe finire normalmente.

Come vedete anche lui aumento lo può regalare, ben rappresentato. Sì, devo dire la verità che faccio fatica a trovare dei malati magri, è veramente molto difficile.

E' chiaro che nel malato magro questo tempo bisogna stare attenti perché il rischio che il meso del colon vada ad aderire al legamento gastrocolico è il rischio di sezionarlo e sezionandolo ovviamente lungo la parete del colon il rischio è poi di devascularizzare il viscere, cosa insomma che bisogna sempre tenere presente.

L'uomo credo che sia un po' subocluso perché vedo che è abbastanza gonfietto. Allora, vediamo qui dove siamo. Qui probabilmente siamo quasi nella retrocavità. Abbiamo bene la visione del mesocolon trasverso inferiormente.

allora noi non prepariamo

i malati anche se poi ci sarebbe

molto da dire perché in effetti

negli ultimi

lavori anche noi con iCral

abbiamo pubblicato

allora io devo dire

una cosa è

certa

sicuramente

non la sola

preparazione meccanica

questo è da

totalmente da proscrivere

Sicuramente da quello che sembra la preparazione meccanica associata all'antibiotico profilassi sembra la migliore.

noi siamo fatti apposta per dire le robe

dopo un po' contraddirle

poi ridirle

comunque detto questo

noi non facciamo nessuna

preparazione nei pazienti

affetti

da problematiche

al colon

la facciamo solo nel retto

nel retto la facciamo perché

se dobbiamo fare un'iliostomia

lasciare una colonna fecale

nel retto credo che non sia corretto

Quindi questo è il nostro intendimento, lui è tutto simpaticamente appiccicato, il nostro retrocavitale gli epipron, forse l'abbiamo visto adesso, anche il legamento gastroecologico è spesso con una simpatica bistecca, ma qui mi sembrava di aver intravisto uno stomaco di dietro, adesso lo vedremo un po' meglio, apriamo qua e dovremo vederci.

adesso vediamo di non fare danni

ecco qua

intravedete lo stomaco

con la giunfondo

col pancreas

bene

quindi abbiamo

vedete che siamo arrivati

all'elettrocalità degli epiplon

senza dover fare nulla di particolare

e io sono

si vedi da sti pizzi

i magri vanno per la maggiore

allora

una delle mie manie

oltre a quella di fare il colon

come hai visto prima

in senso anti-orario l'emicolettomia destra, una delle mie manie è l'abbattimento della flessura.

Allora io credo che in molti a questo punto avrebbero tagliato qua, cioè abbattuto la parte

craniale del legamento splenocolico che si va a fondere col frenocolico, con quello che è chiamato

Infatti io questo non lo faccio mai perché il legamento frenocolico in realtà è formato da due parti, una anteriore e una posteriore che si continua con la fascia di gerote inferiormente

cioè con la faccia di gerote inferiormente e quindi io non lo taglio e separo i due foglietti perché separando esclusivamente la parte anteriore vedrete come il colon scivola in maniera totalmente avascolare, in un piano totalmente avascolare verso il basso.

Questo piano, questo legamento, quindi la parte più craniale del gastrocolico c'è sempre, a volte più rappresentato, a volte meno rappresentato, ma lo andiamo a trovare sempre.

Vedete come io non lo vado a tagliare lì, ma lo rispetti e sezioni semplicemente la parte anteriore del nostro legamento frenocolico, ecco vedete come lo apro in due foglietti.

Si vede? In due foglietti, un anteriore e uno posteriore, perché secondo me qui c'è una fascia che ancora nessuno ha descritto, ma prima o poi la troverete su un libro di testo, vedete, io taglio esclusivamente la superficie anteriore del legamento frenocolico, ok, voilà,

E pian piano, vedete come il colon mi scivola su questo piano, su questa fascia, verso il basso senza alcun problema.

Vedete com'è rimasto integro la parte di freno splenico, vedete com'è rimasto integro questo?

Perché non c'è necessità di sezionarlo, assolutamente.

questo secondo me

fa sì che uno possa

abbattere con estrema facilità

tutte le flessure senza neanche

dover sfiorare la milza

vedi come pian piano

la nostra flessura già è scesa

vedi

e possiamo vedere bene

dove gira senza problemi

anche se adesso gira

vedi come sale il nostro collo

non è un problema

noi continuiamo a sezionare soltanto la parte più

la parte superiore

che a volte è più piccola

a volte è più rappresentata

vedi come scivola sul piano posteriore

basta incidere quello anteriore

questo è

credo un passaggio importante

e io la flessura come dicevo

forse tu Fabrizio non è arrivata

la faccio sempre

sempre perché sì ma fosse un colon sinistro io non ci sto a pensare perché secondo me quando arrivi magari ti capita poi l'intervento difficile sei stanco devi abbattere la fessura e soprattutto se non lo fai mai come gesto chirurgico ti puoi trovare un po' in difficoltà

guarda questo è un malato grassoccio

vedi come i piani

non è che sono tutti belli lì in bella vista

cioè te li devi andare pian piano a preparare

vedi come il nostro legamento là in alto

sia sempre

rimane perfettamente intico

noi ci scivoliamo pian piano

con pazienza

ce lo siamo detti che oggi

è tutto mio il canale

quindi me lo gestisco io

e invece è cicciotto

è cicciotto

secondo me è un vero grasso

perché credo che abbia tipo un 30 di BMA

31, 32 di BMA

è la creatura qua

vabbè, adesso poi ci puliamo lì un attimo

il campo

poi vedi qua non ha un

piani, vedi spesso

cioè non tutti sono belli con

di quattro

strati, tranquilla, adesso

mi pulisco perché se no

mi dà da aspirare, grazie

questa è tutta la parte del suo

gastrocolico latero

sinistra puliamo un altro piano scivoliamo vedi che andiamo eccoci qua la vedi la

gazzetta che abbiamo messo prima vedi come tutto è scivolato verso il basso

senza alcun problema e tutto scivola verso il basso adesso lì abbiamo fatto un

nella preparazione e nell'abbattimento del nostro fuoco, vedi che sale, il fatto che salga non è male perché vuol dire che come ci insegna il ruotolo che non so se è ancora in giro, vuol dire che avrai poi i vasi lunghi e quindi sicuramente la flessura scende più facilmente,

Vedi come l'abbiamo fatto a scendere bene, allora qui in questo mare di grasso, adesso il pancreas è qua in alto, adesso te lo faccio vedere bene, adesso te lo faccio vedere bene.

No, no, ma adesso io sono arrivato alla dissezione che ho fatto prima, ho mobilizzato bene la flessura, dopodiché adesso partiamo usando il trocar di sinistra, mi ricongiungo alla incisione che ho fatto,

ok, esca pure di qua, un po' come quello che per i più vecchi come faceva Sartori, non so se qualcuno di voi, quindi adesso il colon discendente viene trazionato medialmente, va bene,

Io parto dalla riflessione parietocolica sinistra e risalgo verso l'altra e mi vado a ricongiungere con la preparazione che ho fatto prima.

Ovviamente anche in questo caso è fondamentale stare molto vicino al colon, così come abbiamo fatto prima per abbattere la flessura.

vedi come è già tutta staccata e l'ultimo e l'ultimo tempo sarà invece la sezione dell'inserzione

del mesocolon trasverso sul bordo inferiore del pancreas e questo lo faremo sotto rigorosamente

sotto visione esatto che lo porteremo verso il basso esatto piume adesso qui vedrai piano piano

ci arriviamo che lui insomma è un po cicciottello ecco qua la nostra garzina ci serve molto da

repera perché ci fa vedere dove siamo ok eccola qua questa è la nostra garzetta che aveva messo

prima vedi la vediamo bene e questa ci serve perché ci fa capire qual è esattamente il

questo è il piano che già avevamo preparato prima perché bisogna stare

attenti ovviamente nei pazienti grassi a non scivolare qua dietro perché qui

dietro saremo dietro al rena quindi è importante avere bene il piano che ci

permette di scivolare bene lungo la fascia di gerota ok adesso fatto questo passaggio indietro

indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro ok qui mi è avanzato

un pezzo togliamo la nostra gazzetta questo è il piano che abbiamo fatto prima vedi e adesso

teniamo il nostro trasverso tutto bello teso verso il basso ok chiami un attimo questo lascia pure a

ok, allora

questo è il nostro colon trasverso

si vede bene? adesso basta semplicemente

così, me lo tenete così la pinza, grazie

adesso andiamo qua

ecco fatto, allora

lui purtroppo è bello cicciottello

e si vede male, ma

questo è il bordo inferiore

del pancreas, eh, vedi?

ok

lì sotto abbiamo il nostro stomaco

qua sopra abbiamo il nostro stomaco, ma

giusto proprio per farlo vedere

è là, eh

la parte posteriore dello stomaco

allora, quindi noi abbiamo

vedi qui il bordo

inferiore del pancreas che si vede

molto bene, vedi, e quindi

noi pian piano

stavolta in senso

latero mediale

completiamo la sezione

dell'inserzione del mesocontrasverso

sul bordo inferiore del pancreas

vedi, pian piano

ci spostiamo, avendo

sempre il pancreas sotto visione

che è sempre qua, quindi noi siamo

in totale sicurezza vedi che poi alla fine ovviamente questo tempo che in molti invece

fanno in senso medio laterale esattamente invece noi io faccio così che secondo me anche questo il

motivo è che si vede molto bene hai un campo anteriore senza dover andare dentro un tunnel

vedi hai un campo anteriore dove vedi pian piano guarda questa è tutta la strada fai vedere in

questa è tutta la strada che abbiamo già fatto

questa è tutta l'inserzione

del mesocolon trasverso sul nostro pancreas

qui dietro

c'è ovviamente

posteriormente

il discendente

il mesocolon discendente

e noi vedi siamo già arrivati

praticamente quasi al thrice

ma considerando che lui aveva

anche un bel sigma

secondo me può essere sufficiente

al massimo un colpettino

di questo lo possiamo fare dopo ok vedi come è tutto mobilizzato la

flessura è tutta ampiamente mobilizzata fai vedere qua la nostra vedi plica è

rimasta totalmente integra perché se io l'avessi tagliato da qua mi sarei trovato

ovviamente con la milza addosso invece vediamo la nostra milza praticamente

non l'abbiamo neanche vista a questo punto rimettiamo il suo colo nella

la sua posizione originale e solo adesso mettiamo il paziente in trendelenburg chi aiuta si sposta

a sinistra bene e ci date del bel trendelenburg e adesso ci divertiamo perché il paziente non sarà

semplicissimo giù il letto e trendelenburg grazie c'è qua non so che qualcuno sta pensando ma con

un sigma così serviva a battere la flessura qua il tumore vai a vedere giù vai a vedere giù eccolo

vedi che il tumore è qua, vedi alla faccia del sigma, questo è un bel retto superiore giunto, è così, io non so se riuscirò a essere intraperitoneale, vediamo, è sempre così, ma è sempre così,

No, il problema non è farla arrivare perché siamo super sereni. Allora adesso chi aiuta cercherà... Sì sì, l'ho fatta proprio perché non mi fido degli endoscopisti, hai capito?

sembrava più alto ma in realtà ti fregano sempre

allora adesso andiamo a ritrovare il punto dove eravamo arrivati nella nostra dissezione

che è qua va bene che è questo qua ma adesso dopo

e io ho come repere in questo momento a Dio piacendo di farvelo vedere

la ilieca di destra che ditemi che la vedete perché il tempo sarà poco

ecco bravi

che è questa qua

si vede bene

vedi come in effetti abbiamo fatto bene a fermarci

a tutta l'ultima asa ad esa

all'ilia

quindi questa secondo me la lasciamo lì

che è il suo bello

adesso non dà fastidio

quindi cerchiamo di

spostare un minimo

le anse che ovviamente non ci riusciremo

perché ahimè

non salgono

un po' di pazienza, così, più o meno. Mi date un po' più di Trendelenburg cortesemente,

vediamo se, giusto per far vedere, guarda come si vedono bene, basta, basta, è l'infonono

tatuato. Allora, una cosa che io faccio sempre, o come ho detto prima, cerco sempre di fare,

è il risparmio della colica sinistra anche nei tumori maligni, anche nei tumori maligni,

ci sono dei momenti dove la luce si vede ancora meglio

adesso si vede peggio

proviamo a inserire

meglio il cavo luce

all'interno del suo alloggiamento

cortesemente

sta cambiando colore, benissimo

e venne la notte

magari se me lo dice prima di farlo

abbiamo vinto, brava

vogliamo provare di fare il bianco?

la luce è sempre

un elemento di complessità

durante queste diretta

non so perché

ma ogni anno ce l'abbiamo una

bene bene bene

detto questo

quindi incidiamo

la riflessione peritoneale

e andiamo a cercare la nostra

prestigiosa mesenterica inferiore

meno male

no no io vedo

no no vedo bene

vedo bene

vedo bene

vedo bene

no è che l'anno scorso

mi arrivò un'ottica

che non faceva la fluorescenza

ci fu un piccolo errore

e qualcuno

lo stipendio di gennaio l'ha devoluto

in cene

non si fa nei nomi e cognomi ma è successo ciò

bene

quindi in realtà io speravo che succedesse qualcosa

perché a gennaio

abbiamo già delle serate libere

detto questo

adesso andiamo a cercarci la nostra arteria

che io immagino sia da queste parti qua

piano piano ce la cerchiamo

ecco un altro

Sicuramente di questo strumento che l'energia viene erogata solo tra i morsi, quindi anche se mi appoggio non succede niente e questo io credo che sia importante.

Allora qui stiamo molto attenti alla dissezione perché uomo giovane, radice del plessipogastrico ovviamente da preservare con attenzione, adesso qui piano piano ci puliamo tutto e ci andiamo a preparare, ecco qua, vedi qua si intravede.

Tutto questo comparto di linfograsso che noi abbiamo tra la radice dell'arteria e la colica sinistra abitualmente lo mandiamo esaminare perché è vero che lasciamo l'arteria ma giustamente l'infectomia come ci dicevamo oggi va fatta.

attenzione fammi vedere bene

questo deve andare tutto giù

tutto giù

vedi come sarebbe molto utile

iniziare dall'alto

tu ovviamente invece Fabrizio

inizi da qua con il robot

chiaramente, vedete come pian piano

andiamo a trovare

il bordo inferiore

della mesenterica

che è il nostro piano

di dissezione

per la

completa mobilizzazione del viscere

vedete qui sotto abbiamo le radici del pressipogastico

quindi mi sembra che stiamo andando bene

qui abbiamo il promontorio

quindi la nostra linea di dissezione è corretta

ci prepariamo bene la finestra

in maniera tale da avere un bel campo di visuale

questa ovviamente è tutta la parte che deve scendere

perché fa parte della fascia che si continua poi con la fascia pelvica

adesso ritorniamo cranialmente e vediamo un po' di prepararci bene l'arteria

vedete che là dietro si intravede l'uretera, lo vedete qua

quindi vuol dire che il piano è corretto perché noi l'uretera lo dobbiamo avere sempre coperto dalla sua gerota

indietro, eccoci qua, adesso noi abbiamo qua che verosimilmente è l'origine della nostra mesenteria

quindi pian piano ce l'andiamo a preparare

ci andiamo a ricongiungere

col piano che abbiamo fatto prima

che questo

vedi che come sono ancora invece qui sotto

ecco qua

adesso sono nel piano corretto

adesso sono

c'è anche un cane

ecco vedi come adesso

questo è il piano corretto

abbiamo i gonadici

abbiamo l'uretere

diciamo che le sue cose qua c'erano tutte

adesso piano piano andiamo a fare

la linfanetomia della radice della mesenterica e dare al patologo questi linfonodini per

il suo esame. Nella tesi del mio specializzando che è diventato specialista e nonché ultima

colonna assunta abbiamo analizzato circa 120 malati, una serie di 120 malati che abbiamo

abbiamo fatto questa dissezione esattamente come la state vedendo,

quindi per cancro risparmio della mesenterica della colica sinistra

e invio per esame istologico a parte dei linfonodi della radice.

Su questa serie circa 119, perché in realtà in due il nostro patologo non ci ha trovato alcuna ghiandola,

alcuna ghiandola linfata

mi dà da sperare che sia sporcato qualcosa

dicevo non ci ha trovato

nessun linfonodo

in tutti questi devo dire

solo abbiamo avuto una positività sola

e qui a me ha fatto venire

a sto punto il dubbio

se è un gesto da fare o no

e quindi

è un qualcosa sul quale

io vorrò fare

uno studio

riflettereci perché

perché se noi diciamo che leghiamo la mesenterica per fare le linfanetomie e poi i linfonodi non li troviamo,

ovviamente, esatto, io di fatti faccio sempre una lottai, lo vedrete adesso,

cerco sempre di preservare, adesso qua c'è qualcosa, sempre, sì sì, sia nella benigna che nella maligna,

garzetta a me che ci sia un po' ecco qua vedete adesso pian piano saliamo qui vedi

c'era quel linfonodino che in effetti era tatuato adesso pian piano si vede

adesso io pian piano mi pelo tutta l'arteria con l'obiettivo di esatto

Vedete dove si biforca e lì preservare la colica di sinistra.

Anche l'avena mesenterica io la taglio qua, non la taglio in alto perché credo che sia importante

per quello che è tutto il plesso mioenterico di innervazione del viscere e per un discorso di motilità intestinale conservata.

ok, ecco qua, andiamo avanti, vedi questo è tutto il linfograsso che era qua, anche adesso io seziono e mando a parte,

quindi che fino adesso il dubbio che forse l'infectomia della radice venterica magari davvero non serve, non lo so,

attenzione

ecco qua

che sia qua la colica un po' più

craniale

scusa un po' più distale

ma guarda

ma guarda secondo me è qua

spuncherà di qua

si si adesso piano piano

me lo vado a preparare

si in realtà poi qui la taglio

però

sì sì prevediamo questa cosa qua

io però a un certo punto la taglio

e faccio proprio solo la dissezione

della parte

faccio solo una legatura

lo taglio, eccola qua

eccola qua, anche questo

ce lo portiamo via

allora, è ovvio che

questa cosetta rispetto a mettere

una clip qua, pronti via

ti porta via un po' di tempo

però, è certo

allora, anche qui

ti confesso che capita

ti può capitare

però

siamo in sicurezza

perché l'abbiamo già qua bella preparata

al massimo ci metti una clip

è finita

solita storia

questa robetta

gliela diamo anche questa

che era sempre quella parte che abbiamo appena staccato

lo mettiamo sempre via

come l'infograsso radice mesenterica

questa è la poca roba più probabilmente questa qua guardala vedi eccola qua questo probabilmente è solo un

linfatichino vedi questo è solo un linfatichino che non ci interessa andiamo a prepararcela questo

ovviamente rimarrà tutto col pezzo quindi non ci serve portarlo via adesso non siamo lontani dal

il risultato atteso

allora direi che questa

l'area di S è una sinistra che sale

sembra

indietro un attimo

spesso fanno dei giri

un po' strani

giri subito, a volte invece

no, invece a volte

fa dei giri strani

adesso vediamo dove va

adesso me la seguo

si

ma tu sai che

a volte purtroppo abbiamo abbiamo dei problemi guardala dov'è la vedete eccola qua e qua eccola

qua quindi qua noi lasciamo tutto perché la sua linfaretomia l'abbiamo fatta tutta quello

probabilmente è il nostro ramo o fosse già una sigomedia o comunque uno dei rami ok quindi anche

Anche tutta questa cosa qua che era qua viene via con noi perché fa tutto parte dell'origine della mesenterica.

Uno dei vantaggi secondo me è che ha questo strumento che non è necessario chiuderlo completamente per azionarlo,

ma si riesce a fare andare la corrente bipolare anche con le branche semplicemente avvicinate.

Questo secondo me è un altro vantaggio, di essere riusciati a tirarlo fuori con questo.

Voilà, super, tutto assieme, senza problemi, ok, bene, puliamoci un po', la mia garzetta, un secondo, aspetta un attimo, ok, ecco fatto, qua gira su, vedi che non sai mai bene come siano,

gira di qua questa adesso vediamo dove va questo qua adesso vediamo se questo

va verso l'alto o scende verso il basso all'aria di scendere verso il basso

devo dire la verità all'aria di andare verso il basso e quindi a un certo punto me ne

frego anche se devo dire la verità con questa

questa è l'infranetto mia, io questo, avendo tutto preparato si può scegliere che tipo

di legatura fare, vedi c'è un ramo che decorre là, un altro rametto qua, vediamo, questo

possiamo anche magari vedere se è il caso di lasciarlo, tu dovresti vedere l'avena

di fatto questo ha deciso che dobbiamo chiuderlo giustamente si sta lamentando devo dire che ha

veramente un quadrifoglio importante se lo prepariamo un attimo prima di mettere le clip

colpettino di clip che secondo me ci agevola e indietro adesso un'altra grazie si devo dire

Guarda che quadriforcazione, questo è il ramo terminale, non lo so, adesso pian piano lo andiamo a scoprire, me ne da un'altra, grazie, adesso poi facciamo pulizia, mi da poi una forbicina, grazie, aspirare, grazie, mi da prima Cayman, un attimo che voglio staccare lì un secondo, che non è ancora perfetto,

cercare di capire

cosa tenere e cosa no

sporcati l'ottica, adesso ci puliamo

oddio, c'è da dire

che questa assomiglia anche a una

vena mesenterica

questa è la vena, quindi

io temo

che lei, che questo signore

non lo so

faccio un giro strano, perché queste mi sembrano

già sigmoidee, vedi, guarda

vedi

o possiamo provare a legare

tutto qua

leghiamo qua e lasciamo questa questa questa qua tanto la linfettomia l'abbiamo fatta tutta dai

puliamoci così lo vediamo meglio puliamoci o veramente ha una sinistra che fa un giro molto

largo però è strano devo dire la verità è strano mi ridà i caima grazie allora vediamo di capire

bene vediamo di capire bene come si ammessi

allora questa fa vedere qualche non abbia magari c'è un rametto che l'ho

chiuso però io qui non lo vedo devo dire allora se noi tengo un attimo se noi

vogliamo provare a conservare quel ramo lì che secondo me potremmo farlo

vediamo devo capire bene dove va però questa mi sembra più una sigmoidea qua

Qua dalla sala mi fanno sì con la testa, devo dire la verità.

Adesso faccio sanguinare anche la vena, poi le ho fatte sanguinare tutte.

Ci vuole, tu dici.

Allora, vediamo un attimino.

Abbiamo qua una robetta, che non mi sembra niente di che.

Qua una venina lì sotto che adesso ci andiamo a preparare.

Questa una cosetta che ci andiamo a mettere una clipettina, sempre per un discorso notturno di serenità.

Qua abbiamo un'altra avena, oggi è il giorno delle meraviglie, clip, mi da per favore il caiman, poi abbiamo un vasetto qua, un vasetto qua, che secondo me questa è un'altra arteria, forse si come idea già che si apre.

Guarda, questi qua sono tutti i rami dell'avena, vedi, che si sono già sfioccati, perché io credo che questa sia proprio una sigmoidea, vedi come si sono già tutti sfioccati, io credo che sia proprio così, questa secondo me è una sigmoidea e basta.

Non so se riesco a tenerla, devo essere onesto, tutto in questo meraviglioso crocicchio vascolare, devo dire la verità che io credo che, vedi, questo è un unico ramo della stessa, vedi, che è qua, adesso poi ci possiamo divertire a preparare un sacco di bei vasi, ma, vedi, questo è probabilmente il ramo principale dell'avena mesenteica inferiore.

E qui vedi come sono già sfioccati, quindi io per evitare di mettermi a mettere 800 clip mi permetterei di legarla qua, se voi siete d'accordo, e poi decidiamo cosa fare di questa sigla, vedete che è importante, è quasi più grossa, guarda, della mesenteria.

questa la dobbiamo legare

questa

questa la dobbiamo legare

dai clip iniziamo da qua

o c'era qualcosa qua che ho chiuso

però di molto piccolo

tu dici che faccio così

e stasera stiamo tutti contenti

ti è piaciuta?

bene

non lo so, devo dire la verità?

non lo so

questa sicuramente è la nostra

benamesa interica

che andiamo a chiudere qua

e via

e mi dà cortesia anche perché il fatto che sia qui è giusto perché noi la vena

mesenterica la troviamo nell'arco che ci fa la colica sinistra colica sinistra

ramo terminale abbiamo sopra la vena però c'è da dire che non so io qui non

so mi piacerebbe tenerla quella ma mi dà il kaiman cortesemente che devo

staccare queste robette qua, il sigmo è ancora a linee su alveo, a me devo dire la verità,

a me devo dire mi sembra ancora molto mobile, mi dà un'altra clip qui un altro ramo forse

sigmoideo e che grossa quella roba, però ci sta guarda qua un'altra questa sicuramente un'altra

altra sigmoidea

mi dà ancora da

chiudere

praticamente in clip mi costa una catastrofe

questo intervento qua

però stamattina l'ho ringraziato

mi dà le clip

no si le forbici

eh bravo

ma lui è convintissimo

non è certamente un problema suo

guarda credimi

mi dà per favore il

caiman ancora un attimo

che dobbiamo staccare questa robetta

che abbiamo appena legato noi possiamo fare assolutamente quello che vogliamo adesso perché

abbiamo il nostro la nostra arteria che ce la siamo ben pulita secondo me da un punto di vista

linfatico possiamo essere soddisfatti abbiamo questo ramo che che che li bello abbiamo il

nostro vedi sigma che che ci stiamo preparando io credo che quello possiamo provare a tenerla

vediamo se arriva bene

se abbiamo dei problemi

poi decideriamo

qua c'è il suo oretere

questo è tutta parte di gerota

che deve stare giù

ok

poi scusa Marta ci fai vedere un po' in alto

grazie

ecco qua bravissimo

vedi questo è il suo sigaro

vedi quanto ne ho io qua

vedi quanto ne ho

quindi quella può essere una coica sinistra

perché io posso tranquillamente andare a sezionare là

quindi io quella, vi do questa notizia

in diretta, ve la lascio

grazie

tutto sto lavoro tagliarla

come si dice a Milano è un po' da pirla

in diretta non si può dire

però magari non ci arriva

non lo so

guarda che

non mi scusi che sia la colica questa

guardala, guardala, vedi?

vedi?

questa è la colica

questa è la colica sicuro, vedi?

perché aveva

ma diciamo che mi piacerebbe

che mi crediate sulla fiducia

e andiamo avanti

no, parli scherzi, però secondo me è la collica sinistra

sarei abbastanza convinto

anche perché poi va verso l'alto

insomma

poi dopo questo lo faremo dopo

adesso è ora di prepararci

il ba...

è andata via

un attimino

scusate qualcuno mi controlla il microfono

che ho come la sensazione che stia precipitando

è così carino da vedermi dietro, ho la sensazione che mi stia apprezzando, adesso dobbiamo andare a fare la dissezione del legamento del meso sigma o legamento di Gruber, bravo, eccoci qua, adesso andiamo a trovare il piano del mesoretto perché ci siamo quasi vicini,

qui ovviamente grande attenzione ai due rami destra e sinistra del plesso ipogastico da non masticarli in questo punto, qui lo dico sempre ai miei attenzione che se qui c'è l'arteria qua c'è una signora che si chiama Veniliaca che è carino rispettare,

ok, adesso incido un attimino il peritoneo, la riflessione peritoneale

e poi completo il distacco parietocolico sinistro

questi sono sempre, ecco qua vedete come inizia a esserci il mesoretto

la fascia presacrale e la fascia mesorettale questa qua

che è fondamentale ovviamente lasciare bella integra

tutto giù

tutto giù

si vedi com'è comodo

ha una bellissima punta di dissezione

io con il veneto

facevo flessura

la paroscopica

e il retto attaccavo la macchina

e ovviamente chiuso

avvoluncino

scusate mi stanno cercando

di sistemare il microfono che mi sono agitato

troppo mi sta crollando tutto c'è ci siamo no forse sì forse no adesso completiamo e poi ok

tutto giù vediamo un attimino qua cortesemente o molto bene adesso ci spingiamo un attimino più

mediali vedi come questo è importante da fare che qui dove c'è il legamento di gruber queste

tutte le nostre lame di gelota che noi dobbiamo tenere inferiormente se un po sporcatevi da la

la garzetta va che la puliamo un attimo che se no dice che ok questo è la vedete come si vede bene

la riflessione del gerota ok tutto giù dietro bravo marco qua a questo punto ci siamo mettiamo

sempre una bella garzettina protezione o reterale lascia pure luca grazie e andiamo a completare il

distacco parietocolico sinistro che siamo arrivati fin qua. Dopodiché inizieremo a scendere nella

pelvi. Di solito la mia regola per l'iliostomia è tutti i retti radiochemiotrattati, soprattutto

Soprattutto in soggetti sopra i 70 anni, se no, se rimaniamo all'interno della riflessione peritoneale, ovviamente sotto peritoneali, cerchiamo di non farla.

Vedete qui la riflessione, bene come si vede bene il piano e ovviamente facciamo sempre l'irostomia, non so se è la nostra garzettina che ci evita di molestare l'uretere, bisogna stare attenti che facendolo così tra un po' arriviamo dove abbiamo salvato la nostra arteria e segarla adesso sarebbe un simpatico dispiacere diciamo.

E voilà, a posto, no? Niente, ok. Adesso scendiamo verso il basso, abbiamo la nostra garzetta che è un po' sporca, adesso la chiamiamo, dai.

Qui vedete l'uretere qua sotto, adesso lo faccio vedere, magari riferire bene.

Rimaniamo ovviamente sempre molto vicini al mesoretto, alla parte più craniale del mesoretto.

qui ovviamente il punto che è più a rischio

di lesione dell'uretere

perché trazionandolo ovviamente

ce lo portiamo verso di noi

bene, andiamo indietro

e quello lo faremo dopo

ok, a questo punto siamo arrivati alla nostra pelvi

adesso io farei due cose

la prima togliere questa garza che è veramente sporca

così

la cambiamo magari

sporchiamo tutto

mi da da aspirare

la marea mi da da aspirare

grazie, vedi che abbiamo fatto bene

guarda come è tutto attaccato, il cieco

l'ultima ansa, la peri

non vedendoci

prima

sì, imperitonite da ragazzo

hai capito

chi fu, quello che fu

tenga qua

pinza me

indietro

esatto

e adesso andiamo giù

a completare la dissezione

con la garzetta

si hai visto

adesso è trazionato

allora se dovessimo

andare sotto peritoneale

metto sempre un troca

sovrapubico

per tenere su il complesso

o vagino

uterino

o prostatico

vescicole deferenti

si siamo in tre

diciamo in questo

La telecamera che è alla mia sinistra e chi invece tiene lo strumento in questo momento è in mezzo alle gambe

che sarà lo stesso che poi utilizza la strapper, esattamente.

Ecco qua, adesso come dico sempre io qui rallentiamo perché questo tempo è un tempo di precisione,

non è un tempo di fretta perché è fondamentale non sbagliare piano,

Sia per un discorso oncologico sia per un discorso funzionale.

Ragazzi non ho più voce.

Ecco qua, vedete, questa è la sua fascia pelvica, pian piano, separiamo le strutture.

Ecco, una roba che i miei mi sentono dire fino alla morte è quando si scende a fare il mesoretto di ricordarsi che è una U e bisogna continuare a disegnare delle U e scendere verso il basso, perché ovviamente il mesoretto è fatto così.

adesso sarebbe quasi ora di vederlo sto tumore, cosa dite amore, si si rifatti adesso indietro il

tumore è qua, il tumore è esattamente questo lo vedete è questo adesso c'è un'aderenza qua

così, il tatuaggio è più sotto adesso qui c'è un'aderenza, si si è qua lo vedi, qui in realtà

che mi blocca ma adesso adesso ce l'andiamo ad aprire bene capiamo perché

se potesse mi dà da aspirare stare intraperitoneale mi piacerebbe così

meraviglia riesci vedi che in realtà ce l'ho un po di stoffa qua quindi me la

godrei tutta io come idea al massimo gli apro giusto un po la riflessione ma

ma perché il tumore finisce qua, quindi secondo me c'è la fama, magari mi apro appena appena la riflessione,

ma rimaniamo alti comunque, solo per mobilizzarlo bene, solo per mobilizzarlo meglio,

la sezione la farò proprio qua, la facciamo qua, andiamo di qua, che ci ricongiungiamo,

si è indiscutibile che il robot qui è un altro film, perché ti fa muovere meglio, lo so, il Fabrizio c'è, è così, adesso peraltro ce ne sono anche molti in giro,

anche se bisogna essere onesti nel dirlo, al momento il Da Vinci, ti dico hanno già fatto il Da Vinci 5 che non so se voi avete presente,

ma c'è tutta un'interfaccia con l'intelligenza artificiale che ti permette di avere sovrapposte al campo operatorio le immagini di ricostruzione 3D,

dove puoi pianificare

un intervento chirurgico

e se tu sei qui che vuoi segare l'uretere

lui ti blocca

perché sa che non è

ti blocca lo strumento

esatto, bravissimo

come tu fai il retromarcio

e vuoi sfondare la macchina dietro

lui ti dice non si può

esattamente

ah certo

la verità adesso

non è che devo fare pubblicità a nessuno

l'intuitive

mi dà da spirare da che sporco

l'intuitive

è avanti

adesso stanno uscendo degli altri robot che li ho visti

ma

sono indiscutibilmente

ancora indietro

è certo, ha una quantità di brevetti

in un cassetto

l'intuita va a una quantità

di brevetti

nel cassetto che è pazzesca

e quindi

adesso andiamo giù

vedere vedere è certo è ancora è ancora presto ragazzi è certo ah è vero è vero è vero ok allora

pian piano scendiamo adesso con un po' di pazienza arriviamo al nostro punto di sezione vedi come

questo è il suo piano ovviamente qui bisogna sempre farlo a lama mai a dissezione per evitare

di strappare la fascia meso rettale ok dietro un secondo e come si vede bene tutta la ragnatela

tra la fascia pelvica e la fascia del meso retto credo che non siamo lontanissimi da essere

arrivati sentiti a roma che tempo mi farò ragazzi perché a me chiudono sempre qua murati una sala

l'operatoria per sopravvivere. Una volta di solito facevo mattina e metà pomeriggio,

poi alle 4 prendevo un treno, vai dentro Marta, mi scatafiondavo a Roma, facevamo la cena,

ti ricordi? E poi il giorno dopo mi mettevo anche a commentare, a salutare un po' di colleghi.

adesso io qui come state vedendo

tra una chiacchiera e una facezza e l'altra

stiamo scendendo

perché

eh sì

preso da entusiasmo robotico

tieni così

ma è qua che deve andare

comunque sono arrivato

sono arrivato

giuro che sono arrivato

adesso sezioniamo

il mesoretto che è ora

come si dice

se è fatta una certa

E quindi, bene, vicino vicino cortesemente a Marta, bravissima.

Diciamo che questo uomo per fortuna non ha una pelvi strettissima, quindi non ci lamentiamo, non ci lamentiamo, dai Massimo, insomma compatibilmente con tutto, eh sì lì è la più difficile.

Adesso pian piano sezioniamo il mesoretto, eh, e quindi faremo una PME direi, eh.

devo dire è un bel grasso

bello compatto

vedete alla fine gli ho inciso

la riflessione ma sono

a livello della riflessione

questo lo dico perché

non vorrei fargli l'ala

l'iliostomia, lui è diabetico scusate

no, ecco qua

questo mi sembra di

l'ho preparato

no, non l'ho preparato

perché

aspettate che chiedo l'aiuto da casa

l'abbiamo preparato?

no, perché

allora, non l'abbiamo preparato

perché lo consideravamo giunzione retto sigma

e quindi non lo avevamo preparato

motivo in più per non fare

assolutamente l'iostomia

adesso vediamo come viene la stomosi

che se viene bene

ok, se no

se ne facciamo una ragione

io le colostomie non le faccio mai

allora

devo dirti la verità

la risposta è no

io no

No, diciamo che prima di me qualcuna l'avevamo fatta qui, c'era una discreta affezione, però l'avevamo fatta tutta in open, mi vai vicino prima che buchi il colon che secondo me ci sono bisogni.

Questo è il suo mega tattoo, molto compatto devo dire, è un bel mesoretto, bello rappresentato.

guardate l'emorroidale laterale o la rettale che abbiamo ben chiuso

ecco una cosa che non faccio mai è mettere delle clip sulle rettali

non so voi cosa ne pensate ma mai fallo, mai fallo, ti incasini

malissimo si capisce malissimo devo dire la verità questo è il problema del tatuaggi che

è perché mi sfuggono

perché lo fanno prima

i nostri endoscopisti

ma io chiedo mille volte

di non tatuare i retti

perché poi il problema è questo

no dobbiamo fare di là scusate

perché poi

il problema è questo qua

non vedi più niente

diventa una roba terribile

diventa una roba veramente brutta

scusate che devo riprendere bene

perché sennò è grosso

adesso direi tutto è grosso il tumore

grosso il mesoretto quindi ovviamente scendere giù vedete come si vede bene la benderella della

branca sinistra dell'ipogastrico vedete che questa qua quindi ci allontaniamo per evitare

non è che dovrebbe mancare poi così tanto, dentro, dentro, dentro, adesso, allora, questo abbiamo detto è viscere,

questo abbiamo detto che glielo sezioniamo perché tanto non ci interessa, questa era la riflessione che gli avevo lasciato,

ma non mi interessa, ok, vedere vicino qua, aspetta, aspetta, aspetta, ok, vedere qua, lì c'è il nostro viscere,

tutto bello coloratino

si fa pure un errore

farlo, solo che purtroppo

spesso gli endoscopisti li vedono

li bioptizzano e li tatuano

e quindi uno non può più farci niente

e quindi ti trovi

tutto nero

non c'è niente da fare

qua si fa fatica

ma siamo quasi alla fine

se sezioniamo

la parte sinistra del mesoretto

abbiamo finito

Ecco un'altra cosa, posizionamento della suturatrice, quando sono sotto peritoneale la metto dal trocar sovrapubico, quando sono intraperitoneale dal trocar infossibile a destra.

quindi adesso che sono a cavallo

la metterò dal fossiliac

dove è cicciotto qua

dove riesce ad essere cicciotto pure qua

cicciotto è nero peraltro

si guardate come

devo dire che

veramente il tatuaggio qua

è proprio brutto

perché corre il rischio di

di scontinuare la parete del retto

che non si vede bene

indietro ragazze

anche se l'ho detto sette volte stavolta dovremmo esserci davvero anche qui ovviamente utilizzeremo

una abbiamo appena masticato utilizzeremo una strutturatrice elettrica robotizzata che la

signa e lo utilizzeremo con una carica amaranto io direi che ci siamo davvero a far vedere appena

ci puliamo così vediamo un po' meglio

è un brutto vedere

mi spiace

tutto sto nero

è un brutto vedere

io credo che siamo arrivati

io credo che indietro

siamo arrivati

ok ci siamo

indietro

adesso un'altra cosa che io faccio

eventualmente è la sezione

del meso

discendente

in laparoscopia

perché credo che sia estremamente più facile

e soprattutto mantenendo la colica di sinistra

evitiamo trazioni che possano determinare la rottura della medesima arteria

allora questa è la nostra arteria, vedi che si vede bene che è la colica

quindi qui è dove abbiamo sezionato

e a questo punto ci portiamo verso il viscere e sezioniamo il meso a questo livello

Quindi io mi preparo già, il verde ce l'abbiamo, ve lo dico io un attimino, lascia pure adesso Luca grazie, ecco qua siamo quasi arrivati, adesso prima di sezionare facciamo il verde così Marco dove è ben vascolizzato il viscere per la sezione.

c'è un sacco di rumori

non so cosa sta succedendo

forse sono altri commentatori

sentiamo

va bene

siamo arrivati

ok

ci fate il verde

che nel frattempo io aspiro un po'

grazie

passiamo in verde

quella

vedete qua

grazie

questo è il nostro campo

ecco qua

ok

adesso marchiamo bene

dove fin dove diventa verde e sezioniamo ok se diventa verde abbiamo vinto ecco mi dà per

favore le clip vedete qua scusate ci siete c'è qualcuno ci siete a guardate una cosa ecco vedi

che vedi bravo vedi vedi come guarda dove credevo vedi vedi invece dobbiamo stare un

po più su vedi l'importanza devo dire del verde se se se quindi noi dobbiamo stare

o che ne ho solo una io credo deve stare proprio qua ok bene controlliamo giù e

E chiudiamo, mi dà la suturatrice, grazie.

Che tra verde e nero non so bene come sia, ma insomma, confidiamo che sia ben vascularizzato.

Sempre Signa, carica 60, Amaranto stavolta.

Forse ce ne vorrà un'altra, lo scopriamo tra un po'.

Ma la dà, le spiace?

Sì, sì, 45.

No, perché purtroppo una sigla se ne è già detta, ma no, è chiusa, dai, è chiusa.

Vi lascio immaginare cosa è successo.

si ma guarda vedi che manca un millimetro direi che non c'è molto dubbio e voilà diciamo anche

il fatto che qui si possono montare cariche di lunghezza differente non è così banale ok mi

dà una pinza grazie ci rimettiamo normale in luce bianca un solo luce bianca ormai tutte le macchine

hanno infrarosso hanno la sovrapposizione come state vedendo bianco e infrarosso ok direi che

qui quello che dobbiamo fare l'abbiamo fatto vediamo un attimino a che punto siamo anche

qua vedete questa è la nostra arteria che abbiamo lasciato eccola qua questa è la nostra colica

sinistra che adesso possiamo chiamarla con precisione colica sinistra e tutta la preparazione

dell'infectomia la vena legata giustamente qua e ci siamo ok adesso portiamo via la nostra garza

onde evitare di avere dei pezzi in più ci marchiamo vedete questo nostro scavo pelvico

alla fine siamo andati abbastanza in basso eh ma il tumore lì era una pelvi stretta peraltro

con un maschio, con un bel mesoretto, un bel mesoretto bello rappresentato, credo anch'io che sia la posizione sezionata nel punto corretto, va bene a questo punto io faccio un'incisione di Kusner, mi date la luce grazie,

chi è che ce la fa tenere il giovane Tarchi si dì una lavata di mani va che ci tiene l'ottica

tu vuoi pure di là secondo adesso datemi un secondo possiamo passare con la camera fuori

ma poi adesso vi faccio vedere meglio mi togliete un po il decubito grazie dopo vi riprendiamo

meglio dateci tre minuti che il dottor tanti basta stop allora dicevo faccio un incisione di kusner

che orizzontale sulla pelle ok e verticale nella fascia esatto se in passato ginecologico mi dà

l'elettrico perché da bambino facevo ho fatto un sacco di resezioni retto vaginale per endometriosi

ai tempi col professor Mangioni

non so se qualcuno di voi se lo ricorda

adesso ve lo faccio vedere

un secondo

posizioneremo un Alexis

che anche quello è stato

come i fili barbati è stata una bella invenzione

vuol dire che i fili barbati

è stato per noi chirurghi

scopristi veramente un colpo di

bravo Giovanni

vieni qua

aspetto un attimo che li facciamo vedere

l'immagine esterna o interna?

mi la mette all'interno

con l'apoloscopio

tu sei alto

ti metti qua in contrazione isometrica

e non te muovi

eccolo qua vedete

lo vedete si vede

ecco vedi questa è l'incisione cutanea

che tutto sommato sono tre dita

ok

e adesso facciamo

l'incisione verticale che vedi come diventa

ampia l'elettrico c'è

e questo secondo me

è molto comoda

perché ci permette

di fare anche a fronte

di incisioni, adesso è vero che il paziente

da un punto di vista estetico

non avrebbe da calamentarsi

no il bicchiere non lo metterà

però insomma

per abitudine arriva

scusate ma avete spento le luci

l'ha il gas?

ovvio mi dicono, molto bene

due farabi se le abbiamo

ho anche due clemer

e sempre secondo modello

ginecologico di Stark

questo è il nostro oggetto vedete questo è la sua legatura vascolare questa è la faccia del

mesoretto che fino alla sezione mi sembra bella integra quindi correttamente preparata adesso ci

troviamo ci tiriamo fuori il nostro viscere e le clip son qua quindi noi dobbiamo prepararcelo

lì un attimino ecco fatto ovviamente non bisogna tirare molto perché abbiamo sempre la nostra me lo

ecco noi per fare la borsa di tabacco sul collo usiamo sempre la pinza in rastrello di metallo

cosa che non usiamo mai sull'esofago invece

faccio come la sensazione che il microfono

mi si stia ricappottando

in basso

se me lo risisti

mi senti

perché in qualche maniera è incerottato

non è andato a buon fine

mi dà cortesemente un prolene

grazie

è successo qualcosa con quel rastrello

gli devo rifare un secondo la borsa

abbiate pazienza

Come suturatrice io di solito, anche qui preferisco se è possibile una suturatrice elettrica perché io credo che nell'elettricità si sia sempre meglio perché la mano rimane ferma, non ci sono strecce di tessuto e usiamo una 29, una 29 elettrica della Johnson.

Ok, rifiamo, tagliare, siringa, grazie, l'urda, tenere la testina, grazie, via via con l'ellis, grazie, adesso poi ce lo puliamo bene perché mi sembra un po' da pulire, giretta attorno come Sartori mi insegnò, ce la davamo quella chellina che le avevo chiesto prima per favore,

Passafino, mi abbassate l'elettrico a 30, grazie, passafini, elettrico a lui, bene, spugliamo un attimino bene la battuta, scusate la devo un po' pulire un po' qua perché è un po' alle appendici epiploiche che nascono proprio qua e preferisco che il vice sia bello pulito, non so se anche voi ci perdete un po' di tempo a fare questo passaggio.

credo che

il nostro canto è un mestiere di assoluta pazienza

quest'anno non ho beccato

ho salutato ancora il Gaetano

mi dà la pinza di mostra

c'è in giro

ancora non l'ho beccato

Palazzini è rimasto vivo durante quel blackout

ha resistito

è risolto

è risolto brillantemente

dai che ci siamo quasi

dai che ci siamo quasi mi dà una forbicina che appena un po esuberante

quel bordino ma non farei nient'altro non so cosa ne dite io mi reputerei

soddisfatto ok bene ci ridate il pneumo dottore

tarchi grazie della sua partecipazione puliamo bene l'ottica mi ridate il gas

mi tiene mi dà il tavolo mi ridate per favore il decubito laterale destro

ok basta basta

un po' meno scusate

stop

e sempre in altri trend

ma diciamo che alla fine

alla fine

infatti mi hanno chiesto

se volevo fare anche domani

ho detto ragazzi credo di non potercela fare

due giorni di fila

esisteva solo corcione

pinza pinza

vedete come ci dovrebbe arrivare

molto bene

vedete nonostante, è vero che lui aveva un po' di Dolico Sigma, però nonostante aver

mantenuto, andiamo a vedere la collica di sinistra, e non aver tagliato, eccola qua

vedete, nonostante aver mantenuto, ma aver mobilizzato bene il collo, vedete come

scende bene, quindi il mantenimento della collica di sinistra veramente non è un

problema, mi dà da aspirare, e giù eh ragazzi, e giù, e giù, mi sa che un

drenaggino glielo metterò mi sa che un drenaggino glielo metto perché è un po

bassarello secondo me sono proprio alla riflessione

sono proprio alla riflessione vedete mi dà una pinza grazie va bene luca quando

vuoi quando vuoi noi usiamo sai che forse non serviva un protettore molto

molto bello, che permette di salire molto facilmente, ma sei già arrivato tu, togli

lo togliono, appena, appena, dentro Marta con l'ottica, vai dentro, vai dentro, vai

dentro, vai dentro, vai dentro con la strutturatrice, ok, aspetta un attimo, cerchiamo di metterci

bene dentro, ok, allora vai un po' dentro, vai, vai, ok, io credo che così sia perfetto

aspetta aspetta, non te muove

non te muove

sposta la coda verso la coscia di sinistra

appena appena, perfetto, e la coda

in basso, ok

vai, io

uscirei col trocar, vai vai vai vai

vai vai vai vai, perfetto

così abbassa un pochino la coda

vai, esci esci esci, via via via

molto bene, abbassa bene la coda

abbassa bene la coda, e ci siamo

ok, indietro con la telecamera

adesso andiamo a

prendere qua

il rumore c'è stato ma guardiamolo, perfetto, io più che afferrare la testina vedete spingo da

dietro, ok chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi,

aspetta attenzione qua, vai, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, molto bene,

controlliamo bene tu serra fino in fondo, direi che il viscere è bello dritto, mi sembra anche

super morbido, sei arrivata alla fine, ok togli la sicura e spara e tieni premuto finché il rumore

non finisce lo so che lo sai bene ma non le dico sempre ok lascia pure rimetti la sicura svita

due giri e mezzo ok e via bene ci dà da aspirare facciamo la prova idropeumatica voi la fate

allora tanto per togliere i dubbi io la faccio sempre ma non ci credo così loro che scrivono

verbale operatoria, posso scrivere

fatta prova ideobeomatica

negativa, e finita così

vai, direi

super, mettiamo un

drenaggino, mi dà il

drenaggio, io uso, se vogliamo

dirlo anche questo, solo drenaggi

per capillarità

quando li devo mettere uso quelli

per capillarità, direi che mi sembra

super morbido, puoi lasciare

Marta, direi che

è venuto giù bene, gli abbiamo

lasciato la sua arteria

allora mi da adesso per favore

brava, la polverina

a me piace sempre

dare qui sul

mesoretto, mettere

aspirare una

polvere mostatica che secondo

me, vedi che qui si raccoglie

sempre un pochino

e qui nella dissezione

del mesoretto

me la da per favore, io metto

la rixa che è questa polvere

che è un tipo

è un'emostatica che mi permette di avere, mi da questo minimo di sicurezza, soprattutto, pinza un attimo, un attimo, un attimo, che ho bisogno di tenere su questo e indirizzarlo bene, che mi da sicuramente quella serenità in più emostatica, soprattutto quando andiamo, aspirare ancora, quando andiamo giù, giù, giù, giù.

è una cosa che costa veramente poco

sia in termini di tempo

sia in tutto il resto

e mi permette di

indietro

ecco qua

di avere sicuramente un'emostasi

ecco vedete

più a posto

stop, lascia tutto

e voilà

e basta

e direi che stavolta abbiamo finito

mi da drenaggio e pinza

la pinza ce l'ho

il drenaggio anche

e no

voi cosa dite?

io sono qua per voi

io sono qua

eh?

ah ok

ci potete mettere il malato dritto

ci spegnete gas

grazie

se mi date la luce esterna

accendete le luci

spenga pure tutto

se diamo le immagini esterne

Grazie a voi, grazie a voi, grazie a voi, grazie della compagnia e dell'aiuto della moderazione.

Un saluto a tutti, saluto non so se c'è i mitici tecnici, un saluto a professor Palazzini, sempre un grazie per queste giornate, lasciatemi ringraziare la mia equip che sono veramente il top.

Grazie, buona giornata a tutti, grazie e buon proseguimento.

Grazie, arrivederci.

Ok, possiamo spegnere?