Surrenalectomia Mininvasiva: Laparoscopica vs Robotica

Salve, buonasera a tutti, benvenuti e siamo arrivati alla terza riunione, terzo webinar del

duemilaventiquattro. Questa sera come ospite abbiamo il professor Guerrieri, clinico chirurgo

di Ancona, che ci parlerà della chirurgia dei surreni. Lui, come sapete, ha una grande

esperienza, viene da un grande maestro che è il professor Lezocche, che ha una grossissima

casistica e ha travasato in lui tutte le

sue capacità e il buon Mario le ha prese

in modo eccelso e quindi ci farà

vedere quello che fa sia in chirurgia

laparoscopica ma anche in chirurgia

robotica e poi abbiamo due colleghi

professore Antonio Lagrusa che tutti

conoscete da Palermo anche lui professore

di clinica chirurgica che farà da

stimolatore e moderatore insieme a Carlo

di Firenze che ho capito che sta organizzando un grande evento e ci ha invitato tutti a Firenze adesso poi magari dopo ci dirà anche quali sono i giorni il periodo ma entrerei subito nel vivo dando la parola a Mario che lo vedo bello concentrato su questa bella lezione perché poi si tratta di una lezione ci porterà i suoi numeri la sua grande esperienza la sua come dire esperienza da chirurgo laparoscopico ma non solo

solo perché è diventato anche chirurgo

robotico e ha dei grossi numeri

quindi farà, senz'altro

varrà la pena ascoltare quello che ci

racconta. A te Mario. Grazie

buonasera a tutti

un ringraziamento particolare al professor

Palazzini che è maestro

di queste

trasmissioni diciamo così

organizzatore come tutti sapete

del più grosso, più grande

congresso al mondo di chirurgia

videochirurgia

chirurgia robotica e meninvasiva

poi ringrazio di cuore

i due moderatori

che sono due grandi amici

ed esperti in chirurgia

del surrene, scelti apposta

che così mi faranno

oltre a voi che ascoltate

tutte le domande possibili

perché so che sono dei grandi esperti

il professor Nino Agrusa

professor ordinario presso

l'università di Palermo

il professor Carlo Bergamini di Firenze

entrambi

entrambi i membri anche della società italiana chirurgia endoscopica che io ho rappresentato

come presidente attualmente pass preso. Inizierei se siete d'accordo con la presentazione,

inizierei con la presentazione, vedete lo schermo condiviso? Allora questa diapositiva la conoscete

è un po' riassunto di tutte le principali tecniche che sono veramente tante di approccio al surrene e come sapete nel 92 Gagné fece la prima surrenalectomia laparoscopica e forse la surrenalectomia rappresenta l'intervento più importante dal punto di vista mini-invasivo

è quello che ha comportato un cambiamento veramente enorme, drastico rispetto alla surrenalectomia a cielo aperto.

Diciamo che la colecistetomia uno la può fare anche con un tagliettino sottocostale e oltre che la paroscopia,

ma il surrene non ha nessun'altra possibilità a cielo aperto se non una grossa laparotomia,

spesso sottocostale, a volte addirittura attraverso incisioni toraco-freno-diaframma, toraco-freno-peritoneale.

Quindi la surrenalectomia laparoscopica e mini-invasiva rappresenta ormai il gold standard in questo tipo di approccio,

una rivoluzione veramente enorme.

Per quanto riguarda la destra e anche la sinistra, ho distinto le due, perché come sapete c'è una differenza notevole e enorme tra le due, perché il tipo di approccio tra destra e sinistra è completamente diverso e quindi cambia tutto.

Per quanto riguarda la destra, tutte e due possono essere fatte con tecnica robotica e laparoscopica, per quanto riguarda la destra conosciamo anche un approccio retroperitoneale di cui però io non ho alcuna esperienza e poi se qualcuno in sala ha fatto dei surreni per via retroperitoneale può intervenire ma io non ho esperienza.

La destra invece può essere fatta per via transaddominale anteriore e transaddominale laterale. L'anteriore è quella che usiamo noi chirurghi generali di solito, comunque nella mia esperienza è quella che utilizziamo noi, è l'approccio anteriore per via addominale, quindi transperitoneale.

L'approccio laterale invece viene usato prevalentemente dagli urologi, io non ho nessuna esperienza di surrenalectomia destra laparoscopica o robotica con approccio laterale cioè extraperitoneale laterale.

La sinistra, anche qua robotica e laparoscopica, può essere anche qui retroperitoneale, transaddominale anteriore e transaddominale laterale, stesso discorso di prima, qui siamo sempre intraperitoneali con un approccio anteriore, come facciamo noi in quasi tutti i casi, nella mia scuola noi utilizziamo un approccio anteriore transaddominale e transperitoneale,

laterale oppure l'approccio laterale col flank approach, anche questo di pertinenza sia dei

chirurghi generali che dei chirurghi urologi, degli urologi. Nella mia esperienza io ho fatto

quasi tutti approcci di tipo anteriore per quanto riguarda la sinistra, ma quello che vi vorrei far

vedere stasera per fare qualcosa anche di dire qualcosa di diverso è l'approccio anteriore sotto

Questo approccio è molto particolare, sono pochissimi chirurghi che lo applicano e vi farò vedere dei casi perché noi ci crediamo molto ovviamente con le dovute indicazioni e quindi mi dedicherò nella parte sinistra soprattutto a questo approccio sottomesocolico fatto per via laparoscopica o robotica.

Questi sono tantissimi lavori che ho messo solo alcuni, tradotti addirittura in italiano, dove è segnalato tutta l'immensità di letteratura in merito, c'è di tutto, si è andata a cercare, vedete i lavori sulla transaddominale laterale, la paroscopica versus aerobotica, che è un po' quello di cui parleremo stasera,

Poi l'approccio retroperitoneale, chirurghi famosi, soprattutto la scuola tedesca che fa questo tipo di approccio. Poi c'è confronti sull'efficacia e la sicurezza anche di queste due tecniche, robotica e la paroscopica.

Vedete questo è uno studio italiano della Michela Piccoli, quindi c'è di tutto, ci sono le meta-analisi, robotica versus la paroscopica anche qua, quindi ho preso solo i principali studi, se qualcuno è interessato può fotografarli e trovarli nella letteratura, insomma c'è veramente tanto.

questa è la nostra esperienza

per dire come diceva appunto

il professor Palazzini

che la clinica chirurgica

di Ancona da quando è arrivato

il professor Lezocche cioè nel 92

nel 93

ha fatto la prima surrenalectomia

sinistra laparoscopica

quindi sono 30 anni

di esperienza ad Ancona

poi ho continuato

quando Lezocche è tornato

a Roma e ho continuato

questo tipo di esperienza e quindi sono più di vent'anni che faccio la surrenalectomia

sulla strada segnata dal mio maestro. Vedete i principali lavori che abbiamo pubblicato,

ma ce ne sono tanti altri, comunque vedete uno dei primi del 2008, c'era ancora il professor

Lezoche che non era più a Dancona, però collaboravamo assieme con Roma e vedete sono i primi 214

surrenalectomie laparoscopiche

un approccio anteriore

questo nel 2008

poi nei lavori più importanti

ce ne sono molti altri

nel 2016

vedete questo qua

qui c'è Giovanni Lezocche

sempre il gruppo di Ancona

due decadi

quindi ventennio di chirurgia paroscopica

320 procedure

in un singolo centro singolo

questo solo Ancona

Nel 2018 abbiamo pubblicato i primi usi del Vessel Sealer robotico in chirurgia laparoscopica robotica, nel 2019 questo è uno studio della SICE, è l'approccio della bilaterale transperitoneale 24 anni di esperienza, anche qua,

e poi l'ultimo, 2021, approccio transperitoneale laparoscopico, uno studio comparativo, anche qua gruppo di Ancona.

Questa è la mia esperienza personale, ma ce ne sono altri 300 appunto fatti da Lezoche, quindi come casistica di Ancona siamo oltre 700 pazienti.

La mia personale è di 423 surrenalectomie mini invasive dal 2004, quindi in 20 anni, di cui 395 surrenalectomie laparoscopiche e 28 robotiche.

La robotica in realtà l'ho fatta più per la fattibilità, ma poi mi sono accorto che la chirurgia robotica porta tanti vantaggi

oggi e che poi vi illustrerò e sono veramente adesso sono veramente diciamo tentato di farli

quasi tutti con il robot però poi c'è una questione di costi di budget e diciamo che

l'ospedale non mi consente di fare tanta tantissima chirurgia robotica ho un budget di 100 interventi

all'anno quindi più di 100 interventi non posso fare quindi di surreni robotici ne posso fare

diciamo una decina, 15 all'anno, il resto riservato all'altra chirurgia, il resto della

chirurgia dominica. Comunque nella mia esperienza alla paroscopia ho fatto 204 destri e 191

chirurgia addominale. Comunque nella mia esperienza alla paroscopia ho fatto 204 destri e 191

rappresenta appunto quello principale con 100 interventi, 52% del sinistro. Con la robotica

ho fatto 6 destri e 22 sinistri, di cui 14 sottomesocolici, anche qui 63% robotici sottomesocolici

e 37% sovramesocolici, cioè con mobilizzazione della flessura sinistra.

Questa è l'esperienza dei conversioni, sono 4% di conversioni in laparoscopia per sanguinamento,

Quelli più importanti sono il sanguinamento, grosse lesioni, tumori voluminosi,

abbastanza ofe, cromocitomi grandi, spesso anche a destra, soprattutto a destra,

quasi tutte a destra, retrocavali eccetera.

Queste invece sono quattro conversioni per tumori, carcinomi, piccoli carcinomi

che però al momento della laparoscopia presentavano infiltrazioni ai tessuti circostanti

e quindi sono stati convertiti.

Per quanto riguarda la robotica, sono 28 casi, per ora non ho mai convertito i 28 casi robotici. Io ho inviato anche via mail alla regia i video, comunque intanto parto con questi miei e partirei subito con una sovranalettomia destra, una delle prime.

una delle prime vedete qui ho magari mi fermo un attimo dopo ogni tanto mi interrompetemi se volete

però vi faccio vedere il primo iniziale approccio che ho ottenuto per fare un surene destro robotico

come vedete in questo primo di primissimi casi ho utilizzato il vessel sealer

Questo può essere discutibile, l'utilizzo di questo strumento, perché è uno strumento sicuramente grossolano, molto grande, quindi c'è un po' il rischio che la dissezione della ghiandola non sia proprio, diciamo, estremamente, non sia troppo precisa, troppo accurata.

e vi farò vedere anche dei casi, un caso in cui ho avuto dei problemi, quindi non faccio vedere solo casi perfetti, puliti, eccezionali, ma faccio vedere anche un paio di casi difficili.

Allora, in questo primo caso vedete che ho utilizzato il posizionamento dei troca robotici, quello classico del stesso...

Mario, di che cosa si trattava come diagnosi preparatoria?

questo era una denoma

una denoma

secernente cortisolo

in questo caso qua

allora vedete che

no scusami

Carlo questo è un feocromocitoma

si si

feocromocitoma si vede anche che è molto

vascularizzato infatti come vedete

perché il cushing

come sapete è quello più semplice

perché alla fine c'è edema

ma c'è grasso intorno, invece questo era un febro, preparato ovviamente con la classica preparazione

alfa beta bloccanti per un mese, però ecco diciamo per quanto riguarda la tecnica volevo sottolineare

questo tipo di approccio con questo strumento, dicevo che il posizionamento dei trocar è lo stesso

all'allineamento lo stesso del colon destro robot allora praticamente utilizzo una pinza doppia

fenestrata anche questa un po grossolana però delicata molto delicata è la stessa pinza che

utilizzo per fare le resezioni del colon red quindi la utilizzo nel suono perché perché se

Se usi la Joanne, nel caso di Joanne è un po' più traumatica secondo la mia esperienza

e c'è il rischio di lesionare, lacerare un po' la capsula del surrene e quindi comincia a sanguinare.

Questa pinza invece è molto delicata, che appunto si utilizza nel colon,

mi dà la possibilità di appoggiarmi sulla ghiandola e poter evitare sanguinamenti o lacerazioni della capsula.

Qui c'è il peduncolo surrenalico inferiore che chiudo tranquillamente con questo Vessel Sealer.

Posso chiederti una cosa? Non mi odiare. Vedo una cosa subito di grande interesse. Tu hai un precocissimo approccio mediale perché la dissezione superolaterale l'hai fatta in maniera contenuta.

Come vedete qua, con il Vessel Sealer è molto grossolano, però mi dà una sicurezza notevole nella chiusura dell'avena e dei peduncoli vascolari.

Come vedete qua, con il Vessel Sealer è molto grossolano, però mi dà una sicurezza notevole nella chiusura dell'avena e dei peduncoli vascolari.

Quindi vado direttamente nell'ilo del surrene, sposto leggermente la cava e poi vado direttamente a fare i peduncoli vascolari con un approccio medio-laterale.

come vedete c'è l'aiuto che tiene pronto l'aspiratore

che l'aspiratore sia per il fumo che per eventuali sanguinamenti

perché comunque un po' di sanguinamento c'è sempre nel destro

soprattutto nel feo

però vedete che quella cannula è pronta per far fronte ai sanguinamenti

e anche eventualmente

questa è la vena surrenalica che vedete qua su

ecco si vede molto bene la vena surrenalica media

non ho mai avuto problemi rara me molto raramente avuto progresso e viene isolata bene la vena si

se non è molto grande qui è una vena abbastanza grande quindi mi sono sentito un po più tranquillo

se non è molto grande qui è una vena abbastanza grande quindi mi sono sentito un po più tranquillo

mettendo una Hem-o-lok come vedete sul sul piano cavale però ecco se vedo che la vena non è molto

grande si vedo che sta insomma al di sotto dei 5 mm faccio direttamente la vena con con la

radiofrequenza ecco direi che qui possiamo andare un pochino avanti più veloci per non sediarvi un

Ecco passerei, una volta fatto il, vabbè c'è la chiusura della vena con la parte prossimale che viene chiusa con questo strumento e poi si procede con tutta la dissezione a tutta la parte diciamo medio laterale.

i filmati che ho portato sono quasi tutti in tempo reale

non ho editato quindi vedete che i movimenti sono molto lenti

molto attenti

sopra per sollevare il fegato ci sono tanti sistemi

uso questo endopad che mi sembra molto comodo

e anche poco traumatico sul fegato

perché se usiamo altri tipi di sollevatori

come sapete se poi comincia a sanguinare la glissoniana

Non riusciamo più a lavorare, qui dobbiamo avere il campo pulito e mi piace molto questo strumento che è Solera Altero. L'approccio quindi è proprio diretto, anteriore. La mia scuola ha preferito sempre fare questo approccio per due motivi.

Il primo è quello appunto di chiudere immediatamente subito i vasi surrenalici, in particolare l'avena e il secondo è quello di avere una pronta, un pronto in caso di grosse masse, di essere pronti subito e in caso di conversione, di essere subito pronte ad un'eventuale conversione.

Senza dover girare il paziente, il paziente sta supino tranquillamente con un lieve antitrendere. Vedete il rene, qui si è scoperto il rene e quindi siamo nel...

Un'altra domanda, ma importante secondo me. Questo concetto dell'evitamento del decubito laterale, lo esporti anche alla laparoscopia in generale o solo alla robotica?

No, no, anche alla laparoscopia. Lo stesso approccio lo faccio alla laparoscopia.

E tu hai fatto anche laterale? Puoi dare delle coordinate?

laterali a destra no

laterali intendo come decubito

non come approccio retroperitoneale

diciamo

solo con paziente in decubito laterale

non è mai fatto

non ho mai fatto

il sorrene né destro

solo qualche sinistro

sempre con questo approccio

questo è molto interessante

perché è uno dei

elementi

che rendono un pochino più indaginoso

la preparazione

sicuramente

la realizzazione

del decubito

che non è poi così immediato

insomma non è un decubito laterale basso

che già sarebbe non facile comunque

ma è spezzato

tutti i sistemi di contenzione

questo è un concetto interessante

da stressare anche proprio a livello

di vetrina pubblica

per cui al mio congresso dovrai

dire questa cosa sicuramente

perché

insomma diciamo

è proprio una cosa

piuttosto rilevante

cambia molto

semplificando sicuramente

se non ci sono difficoltà particolari

vedo

non sembrano esserci

cambia molto

significativamente

la preparazione del paziente

certo

posso mentre

diciamo

l'arte saliente dell'intervento

è stata chiaramente

ben esposta e visualizzata. Intanto consentitemi di ringraziare degli amici, ma soprattutto oltre

che degli amici dei professionisti che hanno dedicato a questa chirurgia diciamo gran parte

attività e certamente Mario presso Ancona con il

professore Lezoche senz'altro tu come fatto ben vedere ce

lo hai dimostrato. Consentitemi di ringraziare certamente il

caro eh il caro amico grande eh uomo grande professionista e

quando dico grande uomo lo dico perché eh per la sensibilità

che ha in tutti questi anni dimostrato verso l'attenzione al coinvolgimento di tutto lo

scenario chirurgico mondiale e quindi mi riferisco senz'altro al caro professor Palazzini grazie

all'evento ormai di calatura internazionale che lui di anno in anno ormai dimostra sapere

potete organizzare nel migliore dei modi. Allora Mario, detto questo, io continuo ad avere qualche perplessità sull'approccio diciamo robotico e a tal proposito volevo farti qualche domanda.

Io non ho mai approcciato il surrene attraverso la tecnica robotica, certamente Gagner nel 92 dimostra che il gold standard è un trattamento mini-invasivo, mini-invasivo che parte con la laparoscopia e certamente la laparoscopia ci siamo abituati in tutte le maniere,

anche fino all'ottenimento della visione tridimensionale, all'approccio che sia esso transperitoneale che retroperitoneale, ma comunque con una visione veramente magnifica e con una mini-invasività certamente dimostrata.

Allora ti dico, è chiaro che non voglio fare quello che attacca di principio in questo momento la robotica, me ne guarderei bene perché senz'altro la robotica,

Io dico come quando negli anni 90 ci chiedevamo a cosa servisse la laparoscopia, ma più che noi, i nostri maestri, oggi ti dico sarebbe assurdo chiedersi a cosa serva la robotica perché certamente sta dimostrando che è la chirurgia del momento, certamente.

e come dire con un diametro rispettivamente dei 5 trocar certamente superiore a quello utilizzato per la laparoscopia e questo mi pare che sia un dato assodato.

e come dire con un diametro rispettivamente dei 5 trocar certamente superiore a quello utilizzato per la laparoscopia e questo mi pare che sia un dato assodato.

E poi certamente non possiamo non fare riferimento per quanto la tecnica tu stai dimostrando essere veramente sicura, ma non posso non pensare ad un'eventuale conversione,

visto che a destra più che a sinistra, ma comunque nella chirurgia del surrene, sappiamo che un'evenienza per quanto da scongiurare, un'evenienza assai probabile è quella della complicanza emorragica.

Sappiamo quindi che l'approccio in robotica potrebbe determinare nel caso di una conversione un ritardo in quella che è la conversione in senso stretto.

Scusa se mi permetto di attaccare un qualcosa che tu hai bene dimostrato potersi fare in tutta sicurezza, ma certamente anche perché il buon Giorgio me lo ha chiesto, devo animare la discussione e certamente voglio provocare una discussione che sia una discussione reale, sincera e vera.

Bene Nino, posso risponderti. Ti ringrazio intanto per la domanda, molto interessante tutte e due le osservazioni.

Allora, prima di risponderti vi faccio vedere intanto proprio questo caso di approccio sempre destro robotico, però ho utilizzato l'Ultracision e qui, questo è una denoma di cushing, qui vi faccio vedere come si è verificato un sanguinamento, ma il sanguinamento non è dovuto al fatto che ho usato l'Ultracision,

Ma probabilmente vedete che questo trocar ha una deviazione, il trocar è stato posto un pochino troppo laterale per cui ho delle difficoltà in questo caso, pur essendo l'Ultracision robotico molto più piccolo e maneggevole rispetto a quello di prima, al vessel di radiofrequenza.

Però vedete come è molto deviato questo braccio robotico per cui non ho un approccio diretto sulla cava e mi trovo sempre in difficoltà quando vado a fare la dissezione retrocavale perché non ho proprio un orientamento diretto sul piano cavale.

Quindi tendo ad avere difficoltà di movimenti e infatti in questo tipo di surrenetomia, scusate sono andato un po' troppo avanti, vedete ecco ho avuto un sanguinamento importante dal peduncolo inferiore del surrene, probabilmente legato, forse poi vi faccio vedere il punto dove proprio si vede il sanguinamento.

Ecco, quando ho fatto questo qui, il peduncolo inferiore, ho preso il tessuto e poi ho iniziato, o si è rotta forse la capsula, però ho iniziato a perdere sangue.

A quel punto, ecco qui, probabilmente...

Questo è un cushing, avrei detto, scusa Maria, quindi una grande neovascolarizzazione non dovrebbe esserci.

Non dovrebbe esserci infatti, però mi sono fermato per capire cosa è successo, non ho chiuso, non era la vena perché era una parte inferiore, probabilmente ho rotto la capsula forse, questo nella robotica può succedere un po' più frequentemente perché nella laparoscopia uno riesce un pochino a controllare meglio forse la forza che dai agli studenti,

invece in robotica qualche volta è un po' meno controllata la forza che uno dà allo strumento, allora all'inizio perlomeno anche questo era un caso, allora vedete che però che cosa ho fatto?

Ho spostato un pochettino la pinza sinistra, comprimendo un po' il surrene e questa compressione, quindi verosimilmente era uno scapsulame, era un po' scapsulato, questa compressione ha fatto sì che si è un po' fermato il sanguinamento, forse una piccola vena.

E in questo momento non ho fatto niente di particolare, ho continuato l'intervento, però lì per lì stavo per convertire.

Allora rispondendo alla domanda di Nino, sicuramente con la robotica ci vuole un po' di più, se devi convertire di corsa ci vuole un po' di più, questo è vero, qualche minuto in più perché devi smontare il robot, però non è poi tanto il tempo.

Invece direi che l'approccio anteriore comunque ti consente di convertire molto velocemente sia robotico che laparoscopico, ma ci vuole un pochino di più, ma non moltissimo. Quando hai preso mano diciamo che si sgancia il robot in un attimo e intanto l'aiuto comincia ad aprire.

Mario, quanti trocar metti?

Ecco, i trocar sono 5 come hai detto tu, effettivamente un trocar in più, però sono da 7 mm come grandezza, quindi se tu usi trocar da 5 sicuramente è un po' di più.

A sinistra sono 2 in più.

A sinistra sempre 5, sempre 5.

Appunto, a sinistra sono 2 in più.

sì sì sì assolutamente

però devo dirti Nino che

anche nella laparoscopica

metto sempre 4-5 trocar

mi sento più sicuro

mi sento più sicuro anche con un trocar

da 5 in più anche nella laparo

perché ho sempre

bisogno di qualcuno

che mi tenga come vedi anche qui

sempre l'aspiratore pronto

in caso di piccoli sanguinamenti

vabbè questo poi

si può discutere però

però preferisco sempre mettere anche la paroscopia quasi sempre un quinto troppo.

Questo era questo caso che volevo farvi vedere, che poi comunque si è risolto così,

però è usato in questo caso l'Ultracision, che sono comunque più maneggevoli come strumento.

Ora andrei avanti e vorrei farvi vedere invece una surrenalettomia sinistra laparoscopica.

questo qui

vedete il video è un pochino più vecchio

si vede un po' male ma anche perché

sul sinistro veramente mi piace

molto molto farli

con il robot, allora comunque

questo è un paziente abbastanza

ideale, magra eccetera, questo è

l'approccio, vi faccio vedere prima

l'approccio sotto mesocolico che vi

dicevo prima, laparoscopico

come repere

la vena mesenterica

inferiore, lateralmente

alla vena mesenterica inferiore si trova il peritoneo che avvolge e che sta al di sotto

del mesocolon e apriamo quindi il mesocolon trasverso. Andando in questa loggia, è chiaro

che qui il paziente deve essere relativamente magro perché sennò si è pieno di grasso,

vedete che subito in questo paziente magro chiaramente si vede la vena surreale. Questo

Questo video è editato, quindi qui andiamo molto veloci e si vede l'avena surrenalica media abbastanza velocemente e qui abbiamo cluppato.

Quindi l'approccio prevede di identificare subito l'avena surrenalica media, l'avena renale che sta subito sotto,

qui non c'è stato molto tempo perché questo filmato è montato, però si procede con l'isolamento dell'avena renale sinistra

E poi con la radiofrequenza si identifica il pilastro diaframmatico, si comincia fatta la vena, si scolla progressivamente fino ad arrivare a isolare bene il diaframma.

di repre molto importante e quindi passiamo sempre un approccio mediale e poi laterale anche

qua circondiamo un po' tutta la ghiandola fino alla parte al polo superiore del surrene qui si

vede molto bene il diaframma e questo qui il surrene viene spostato lateralmente con una

una pinza d'anello, anche qui vedete che c'è più fumo rispetto alla robotica,

la paroscopia crea un po' più di fumo perché nella robotica utilizziamo l'air seal,

questo è il surrene, l'approccio finale, la sintesi dell'intervento,

questo è il surrene, il diaframma è sopra il pancras che viene sollevato,

il punk chiaramente viene sollevato

vedete che alla fine

la dissezione è veramente piccola

è veramente minima

se ti interrompo

c'è un intervento di un

di un spettatore

diciamo, di un partecipante

Carmelo Boccafoschi

che è una lunga domanda

anche così di omaggio a noi

di cui lo ringrazio

lo ringraziamo tutti

lui sostiene che anche per gli urologi

ormai

l'approccio principale rigorosamente trasperitoneale insomma il processo personale secondo il collega

è praticamente retro per i giorni alle laterali la posteriore non lo so comunque lui diciamo autore

più facendo diciamo di più rappresentando benissimo ok non è proprio una domanda è

solo un intervento bene carlo no ecco volevo quindi farvi vedere adesso un

un surrene robotico sinistro con approccio sottomesocolico,

lo stesso di prima fatto con il robot.

Chiaro che qui il filmato è più bello, è più recente,

però l'anatomia è la stessa.

Allora vedete la vena mesenterica inferiore,

qui sotto c'è il Treitz e qui si inizia ad aprire il mesocolon trasverso,

subito lateralmente alla vena mesenterica inferiore.

Questo video è in tempo reale, non è editato, quindi se mi volete chiedere, interrompere...

Sì, io scusa, ti voglio chiedere una cosa, perché prima, appunto guardando la domanda un po' lunguità del collega,

non ho potuto dire. Nel sovrane sinistro in particolare, anche in destra, insomma, tutta questa chirurgia,

I concetti, secondo me, fondamentali sono quelli dei landmark, perché le strutture nobili da approcciare, la vena surrenaria soprattutto, non sono così immediate, soprattutto a sinistra.

Invece qui mi sembra che tu dimostri che una volta realizzata questa fenestratura del mezzo cono trasverso si arriva immediatamente a lambire o a toccare o visualizzare la vena surrenale perché nell'approccio classico io sono abituato prima a visualizzare la vena renale e seguirla almeno con rispetto per poi vedere l'emergenza

o comunque la surrenalica, però tu vedi direttamente la surrenalica,

perché prima arrivavate subito a surrenalica, forse era tagliato, non so.

Quello di prima sì, ma questo qui è proprio in tempo reale, ora te lo faccio vedere.

Esattamente, mi piace molto questo tipo di approccio, chiaramente il paziente non deve essere obeso,

perché sennò è un problema

però l'approccio

è proprio come dici tu

i landmarks sono fondamentali

vedete qui la vena splenica sopra

si vede subito il sorrene

questo è magro, va bene

però appena aperto il mesocolon

c'è subito il sorrene lì

lo vedi immediatamente

qui la vena non l'ho ancora isolata

però

sono andato sopra perché

ho visto quella

vena splenica

allora ha detto magari preferisco staccarlo un po', vedete il pannus, l'ho staccato un po' nel polo superiore perché ho visto quella vena e un po' ho pensato che potesse essere meglio isolarlo un po'.

Questo è l'aiuto che tiene una pinza d'anello per sollevare il mesocolon trasverso e in parte quindi anche il pannus.

In queste fasi tu non mobilizzi minimamente il tavolo operatorio, riesci a essere supino proprio, basta.

Supino in leggero anti-trending e una piccola rotazione verso destra chiaramente, però non pogo mai nulla, è un single docking come si dice.

torniamo quindi nella zona del surrene

solleviamo questa parte qui

magari questo posso andare un pochino più veloce

però si vede che

anche questo era descritto come un feocromocitoma

dall'endocrinologo lo dava come feocromocitoma

quindi ha fatto tutta la preparazione

però devo dire che si è scollato molto bene, non ha sanguinato, però vedete le caratteristiche sono anche quelle macroscopiche di un feo, perché si vede questa mascolarizzazione, questo colore rossiccio, adesso vado a cercare la vena,

quindi scollo piano piano questa qui sotto trovo in realtà qui sotto trovo una pulsazione importante

questa in realtà è l'arteria renale l'arteria renale perché normalmente non la vediamo l'arteria

renale però se vedete qui puzza forte quindi di solito troviamo la vena renale però qui si

vede la pulsazione e quindi l'ho interpretata come l'arteria renale e quindi c'era un'arteria

renale diciamo che era posizionata subito al di sopra della vede comunque a quel punto l'avena

renale sarà stata subito un po dietro sono andato a cercare l'avena surrenale entrando qui ho visto

la capsula mi sono fermato sono spostato un po più lateralmente perché vedete che c'è un pochino di

sangue probabilmente una piccola lacerazione della cassa e comunque con tutto con l'ultrasonico c'è

un pochino di sangue a questo punto trazioni sempre verso l'alto e faccio diciamo un po di

emostasi con quella pinza come prima per trazioni un po per fare un po di ma quella secondo me

napolare napolare renali non forse non il ramo principale ma una polare superiore del rene si

qui scollo ecco qui mi sono trovato bene nella parte già nella parte laterale della ghiandola

non sono andato direttamente sul piano mediale perché ho visto che qui c'era un bel piano di

privaggio si vede qua sotto la denoma e medialmente poi sono andato a cercare la vena qui se seziono

questa lamina retroperitoneale, un po' di grasso attorno.

Secondo te, Mario, scusa, non voglio anticipare quello che magari dirai,

dimmi se è una tua intenzione successiva,

quali sono i principali vantaggi di questo tipo di tecnica?

A me mi viene in mente subito una cosa piuttosto macroscopica, a sinistra,

Cioè quella di non determinare il famoso peduncolo sprenopancreatico così un po' ballerino e sappiamo può essere all'origine a volte di guai se non viene riposizionato, ancorato, incollato, si sono descritti casi anche di torsione pericolosa.

È una cosa giusta oppure hai altre indicazioni?

No, Carlo, assolutamente giusta e ti ringrazio per questa osservazione.

Quindi questa tecnica qua dà il vantaggio assolutamente, uno dei grossi vantaggi è che non avviene nessun tipo di torsione nel peduncolo vascolare esplenio, perché viene semplicemente sollevato il pancreas e quindi lo vedo appena l'arteria esplenica, quindi non esiste questo problema qua.

adesso ecco vado medialmente in questo caso forse era più corretto farlo subito però mi

sono trovato bene vi dico proprio ecco e con il cuore quello che che facciamo sono trovato

bene più a scollare la parte laterale quindi adesso mi vado nella parte mediale anche se

sarebbe stato più corretto farlo all'inizio però siccome lì mi sanguinava un po preferito

fare un po' le mostre

nella parte mediale

vedete qui si intravede adesso

bene l'avena

ecco l'avena questa qua

però ecco sarebbe stato

essendo un feo più corretto

fare l'avena subito

ma in questo caso è andata così

l'avena la chiudo

questa qui è un'avena si vede che è piccolina

la chiudo tranquillamente

con l'Ultracision robotico

non ho avuto problemi

uso ovviamente il pedale

diciamo quello lì a lenta

pulsazione

quello che va più lentamente

per i vasi e quindi

fatto quello

è quasi fatto insomma

qui si vede molto bene

la ghiandola sana, qui c'è l'adenoma

con la sua vascolarizzazione

questo sotto il diaframma

ma insomma è stato un caso

abbastanza fortunato

perché poi alla fine si è scollato molto bene

scusami

non parlare di caso fortunato

possiamo certamente parlare

di un caso gestito

da un grande chirurgo

abituato ad una chirurgia

così come dire

anche di nicchia

oltre che di loggia

perché noi sappiamo bene che questa è

una chirurgia di loggia

lo abbiamo sempre detto

ma di nicchia io dico anche

perché è chiaro che ormai tendiamo sempre più a dedicare il nostro skill, la nostra expertise verso determinate patologie e quindi trattamenti rispetto ad altri e certamente tu ci hai dimostrato dalla tua esperienza importante che sei un chirurgo assai bravo, assai attento, con una grande esperienza

e che quindi si può permettere, io direi, di lanciare, caro Giorgio, direi, vediamo se tu sei d'accordo, una nuova tecnica, perché devo dire Mario sta dimostrando che la tecnica è fattibile,

Noi sappiamo che con la laparoscopia abbiamo cercato sempre di sostenere che il vantaggio è legato al fatto che si possa riprodurre, standardizzare una tecnica.

Tu lo stai facendo, lo stai dimostrando parlandocene e parlandocene in maniera assai convincente.

Io ti faccio, non ho alcuna esperienza, conoscevo questa tua tecnica, l'ho studiata attentamente e ti dico dacci un motivo per cui convertire la nostra procedura che è quella grosso modo ormai da tutti quanti adottata,

Dacci un motivo per noi convertire la nostra tecnica a quella che tu ci stai proponendo come una tecnica, certamente tu ci stai facendo capire, sicuramente riproducibile, sicuramente standardizzabile, sicuramente sicura.

Mi taccio dopo che ti chiedo, fino a che dimensioni tu ritieni si possa eseguire una surrenalectomia con la tecnica, ormai consentimi di dire, secondo guerrieri?

grazie Nino

grazie per i complimenti

troppo buono

allora

io direi che

questo tipo di approccio

arriverei fino a lesioni

di 5 cm

massimo 6 cm di diametro

perché massimo 6 cm

prima cosa

la cosa che convince

è che la dissezione

è talmente piccola

talmente minima

rispetto a un approccio laterale

all'approccio

retroperitoneale

trance, mettetevi tutti quelli che volete

la dissezione è talmente

minima che se ci pensate

il paziente c'ha

solo un piccolo

foro sotto il mesocolon

cioè non tocco

niente, capito? Non tocco il colon

non mobilizzo la flessura

non mobilizzo

non tocco la milza

niente

Quindi, chiaramente deve essere relativamente magro e la lesione non deve essere oltre i 5-6 centimetri.

Certamente il paziente va selezionato, almeno ad oggi secondo la tua esperienza.

si, guarda Nino

guarda cosa c'ha, non c'è niente

è un buchetto, capito? come ti posso dire

un foro sotto il colo

non c'è

non ho toccato nulla

non ho mosso nulla

vabbè, questo è un caso abbastanza favorevole

però, perché era magra

però ti dico che

li seleziono chiaramente

tu immagina che praticamente

non c'ha dolore

cioè questo il giorno dopo

lo mandi a casa, cioè io ho poi messo

il drenaggio perché

il mio maestro mi diceva meglio

mettere meglio un drenaggio in più

che non costa

niente tenerlo 24 ore

ho messo anche il drenaggio

questo è un paziente che può andare a casa

Mario scusa se intervengo perché

c'è un'altra domanda

in realtà ce ne sono

due una

facendo

diciamo previo complimenti anche lui

ha associato i complimenti

se puoi dirgli quali sono

gli incidenti intraoperatori che hai dovuto affrontare con questo tipo di tecnica e poi

ce n'è alcun'altra no sinceramente qui con questa tecnica selezionando i casi non ho avuto mai

problemi non ho avuto problemi di nessun tipo caro che i casi sono selezionati quindi però

ecco a questo proposito c'è un'altra domanda che chiede se la selezione avviene sostanzialmente

tramite l'imaging tc o hai bisogno di supporto ulteriore strumentale? No no la TAC e poi vedi

il paziente che non deve essere obeso. Giorgio, Mario, Carlo io non so se è un caso ma vi farei

vedere il mio cellulare perché in questo momento sto ricevendo una telefonata dal grande caro

buono Francesco Ruotolo

allora io non so se mi stia

chiamando perché non saprei

ho una chiamata di Francesco Ruotolo

che intendo

a questo punto in diretta

salutare, abbracciare

e

dargli un riconoscimento

di grande professione

Antonino, dì a Ruotolo che se vuole

lo colleghiamo dalla regia

abbiamo visto che lui è già connesso

quindi se vuole lo mettiamo in collegamento

Ma sicuramente ci sta ascoltando perché mi sta chiamando, quindi se ci sta ascoltando vi prego di coinvolgerlo perché chi meglio di Ruotolo, che ripeto abbraccio affettuosamente, saluto affettuosamente come persona che assieme a Giorgio Palazzini possiamo dire ci ha stimolato tutti, ma veramente tutti,

Ad andare a rivedere quella che è la nostra attività nella nostra quotidianità chirurgica. Certamente lo ha fatto Giorgio con la sua nuova maniera di aggiornare e di consentire tutti noi di aggiornarci e certamente lo ha fatto Francesco Ruotolo con la nuova maniera di stimolare ad andare a studiare nuovamente addirittura la anatomia chirurgica.

quella che lui ha stressato e quella che lui ci ha consentito di andare a rivedere con le nuove visioni tutte quante, perché noi qui non abbiamo parlato di manovra di Jinnai, non abbiamo parlato di quadrilatero di Albarran, tutti riferimenti che certamente oggi noi conosciamo perché Francesco Ruotolo ci ha invitato ad andare a rivedere e a studiare.

un abbraccio a Francesco affettuoso

allora nel frattempo che magari si crea questo collegamento

vi faccio vedere questa visione finale

che qui si vede bene Nino i trocar

1, 2, 3 sono 3 da 7

questo da 12 che versi

e questo qua era un altro da 7 dove c'è il drenaggio

quindi sono 5 trocar chiaramente

e questa è la disposizione

di cui 4 trocar da 7 e uno da 12

Quindi di più sicuramente rispetto alla laparoscopia qualche buchino in più. Finisco così poi possiamo fare tutte le domande.

Mario se permetti un secondo ti interrompo prima che cambiamo scenario, che stai per passare alla prossima diapositiva, dovremmo avere Ruotolo in onda, se sei d'accordo gli diamo la parola.

Certo, certo. Questo dimostra l'attenzione che sta mostrando il webinar di Giorgio Palazzini nella nostra comunità. Complimenti Giorgio. Sì, grazie, certo. Luoto lo puoi parlare?

Grazie, grazie. Parole gentili di mio amico e grazie per tutto quello che ci sta dimostrando. Questo intervento il professor Lezoche, che mi ha fatto fare anche qualche lezione nella sua scuola, raccontava sempre che questo è il mio intervento e poi adesso il suo successore lo sta portando avanti.

Grazie per tutto quello che uno può imparare e Antonino è affettuoso tanto, grazie.

Grazie, grazie, grazie.

Ok, vai pure avanti Mario.

Bene, allora riassumo qua i vantaggi e gli svantaggi della laparoscopia.

Paroscopia, ecco quello che diceva Nino, chiaramente rapida conversione in caso di laparoscopia, più veloce, più rapida, costi chiaramente più bassi e facilità di posizionamento dei trocar, cioè più semplice, forse anche uno o due trocar in meno.

svantaggi della laparoscopia

un po' ridotta mobilità degli strumenti

avete visto come la punta

dell'Ultracision robotico

o del vessel

è estremamente flessibile

e orientabile

di più sicuramente rispetto alla laparoscopia

la visione lo sappiamo

2D ma possiamo anche usare la 3D

e quindi anche

la laparoscopia si può usare la 3D

ma non è proprio la stessa

rispetto alla robotica

qualche volta un po scomoda la posizione dell'operatore però questa si può discutere

insomma si sposta il letto si muove il letto e beh comunque in robotica sto seduto è questo il

piede allora i vantaggi della robotica quali sono visione 3d posizione appunto ergonomica

la console sto seduto e mobilità degli strumenti estremamente oltre 360 fino a 500 gradi svantaggi

Oggi è quello dei costi, ho fatto un calcolo che una surrenalectomia robotica costa almeno 3.000 euro in più, 2.500-3.000 euro in più rispetto alla laparoscopia, la conversione è più ritardata, parole di giustamente come diceva il professor Agrusa, e qualche difficoltà a volte nel posizionamento dei trocati.

Però devo dire che con questo tipo di approccio il paziente veramente può essere dimesso il giorno dopo. Io vi ringrazio per l'attenzione delle posizioni, interromperei la condivisione per passare in diretta e sono disponibile per qualsiasi domanda.

Mario

permettimi scusa

sono un po' pantagruelico

in cui ci sono i vantaggi di una visione più

in cui uno rimane fortemente impressionato

da una cosa

nuova pur in un campo

e pensava di aver

ampiamente frequentato

le domande si succedono un po' caotiche

nella mente, non avrei tantissime

però ti voglio chiedere

diciamo almeno per fare un punto

scientifico sulla situazione

Quella tecnica è fantastica, quello che hai detto te sulla mini invasività intendendosi non solo nell'accesso ma anche nella dissezione è assolutamente eccellente ed è il trade union tra i vantaggi per chi la realizza della retroperitoneale in cui si sostiene che il paziente ha una minima dissezione, non si apre il peritoneo ovvero ma è una minima dissezione,

però a fronte di questo

deve stare in posizione

prona con tutti i disvantaggi

e la anteriore in cui

ci sono i vantaggi di una visione più

diciamo

wide come dicono gli inglesi

però con una dissezione

sicuramente più ampia

questo sembra fare proprio

una perfetta sintesi

andando a

sfruttare gli elementi

positivi di entrambi

ora il punto però scientifico è questo qui

Io ti chiedo, ma io lo so perché conosco qualche lavoro del professore Zoe, però forse un po' diciamo datato, ci sono le possibilità per fare, perché è talmente bella questa cosa, mi verrebbe da dire facciamo non una validazione ampiamente fatta da voi ma proprio un confronto importante perché verrebbe da dire ma facciamo sempre più questa e invece come sai bene il panorama nazionale non è molto.

eseguita diciamo mi hai mostrato una cosa che io vorrei

agguantare però per fare questo come sai bisogna prima avere

dei dati scientifici quando non è nel luogo in cui ti trovi

eccetera eccetera non è ancora conosciuto o particolarmente

nota eh sì sì Carlo io sono d'accordo con te noi noi l'abbiamo

pubblicata tante volte tante tanti casi eh però ecco voi

Va benissimo la paroscopia, voi selezionate un caso piuttosto magro e piccolino e provate a farlo, poi ti convincerai che è veramente stupendo.

Mi hai più che convinto, mi hai più che convinto, mi hai più che convinto.

Mario tu sei stato presidente della nostra cara società, la società italiana di chirurgia endoscopica e nuove tecnologie e lo hai fatto in maniera egregia come una entità super partners che ha sempre trasmesso l'obiettivo del raggiungimento appunto dell'attenzione,

della dedizione, del rispetto delle regole. Allora, per carità, tu hai dimostrato che la tecnica è fattibile certamente nelle tue mani, cioè nelle mani di un chirurgo di grande esperienza e di grande esperienza nel settore.

Carlo dice bene quando dice ma te l'ho chiesto io prima perché convertirci alla tua tecnica a mio avviso come hai fatto bene la tecnica va selezionata e va ritagliata per pazienti selezionati

Hai esperienza Mario? Invece io tornerei sul confronto che poi è il tema del nostro webinar, confronto robotica versus laparoscopia.

Io ritengo che la robotica abbia un vantaggio invece nelle surrenalectomie bilaterali.

Ne sono convinto perché ricordo per esempio quando l'indicazione alla surrenalettomia bilaterale veniva data e viene data per esempio con una tecnica posteriore, con un approccio posteriore.

Allora io ti dico, certamente la robotica la ritengo assai utile nell'approccio ai surreni bilaterali, alle surrenalettomie bilaterali. Hai esperienza in tal senso Mario?

No, non l'ho mai fatta con la robotica, non mi è capitato e non l'ho mai fatta, però credo molto a quello che dici tu, se mi capita la farò, però non mi è capitata e non ho esperienza di bilaterale robotica.

Anche perché i costi barra la possibilità di intervenire bilateralmente senza cambiare dei pubblici e via dicendo, chiaramente secondo me avvalorerebbero di gran lunga l'approccio robotico.

sì sì assolutamente usa riporta un'altra domanda di medicina devo dire una domanda che dimostra

particolare interesse perché è molto puntuale cioè chiede se secondo te ha un ruolo il verde

d'indocianina in questo tipo di chirurgia personalmente non ho mai applicato non so

secondo me no non applicazioni particolari in questo ok scusa tu avevi menzionato forse l'ho

visto fugacemente mi sono confuso un approccio di questo tipo anche nella destra oltre a quello

lo hai fatto vedere? Hai altri approcci

per la surrenectomia destra?

No, no.

La destra la faccio sempre così

o la paroscopica robotica

sempre in questo modo qua,

per via anteriore direttamente,

diretto diciamo, transperitoneale anteriore

diretta. Anche la lapar

la faccio così. Hai anche esperienza

di surrenectomie parziali?

Solo un caso.

Hai fatto un caso. Un paio di casi.

Ma sai perché, Carlo? Perché

la denoma era talmente

staccato dalla

dalla ghiattola

si è staccato da solo e la ghiattola è rimasta lì

l'ho lasciata lì

non era programmato

è stato casuale

capito

vediamo se c'è qualche altra domanda

è necessario il posizionamento

del drenaggio

io lo metto sempre

lo metto sempre

certo

senti io non voglio entrare

Non so se, forse non abbiamo sempre un campo immenso, ma una tua visione sintetica sull'approccio alle malignità.

Sì, allora faccio, come penso anche tutti quanti voi, le metastasi surrenaliche singole, soprattutto quelle da carcinoma polmonare,

quando non ci sono segni di infiltrazione, le faccio tutte con approccio mini-invasivo.

chiaramente come avete visto

ho dovuto convertire

i quattro casi perché

ho provato difficoltà a dissecare

però se si stacca bene

se c'è il piano

anche le metastasi singole facciamo

mininvasive, secondo me c'è

assolutamente indicazione a fare

e il primitivo?

il primitivo no

lo faccio mininvasive a meno che

non è una diagnosi occasionale

perché come sai

ogni 100 surreni che fai

ormai ne capita qualcuno che è carcinoma, però tu magari prima non lo sai, è solo disomogeneo, eccetera, e allora l'hai fatto la paroscopia, ormai è quello, però se invece la diagnosi preoperatoria è di malignità e della massa voluminosa, eccetera, no, lo faccio al cielo aperto.

Ok, sono d'accordo, sostanzialmente sono d'accordo.

no no no, continua

ho avuto 3-4 casi

adesso mi ricordo, mi pare 4 casi

di incidentalomi

un po' in crescita

un po' sospetti, 3-4 casi

l'ho tolto, ho fatto la sua anatomia

tutto come sempre

sono venuti carcinomi

però carcinomi ben differenziati

allo stadio iniziale

ma se c'è un sospetto

forte

poi come sapete

quando la massa è grande

grande è molto disomogenea vado vado in open faccio tutta la linfadenettomia esatto fanno

tutti insomma senti c'è una dottoressa che sei un po' indispettita no non sei indispettita ma

semplicemente ha puntato il dito anche sulla una cosa di cui abbiamo già detto avere meno

esperienza noi personalmente comunque c'è la linfadenectomia retroperitoneale che a suo

vedere è una tecnica che una volta superata il learning curve può avere dei vantaggi io

io posso parlare solo per

abbastanza sentito dire

per aver visto più che altro il gruppo di Roma

insomma il gruppo di

di Bellantone

e del

esatto del compianto Celestino Pio

loro facevano

molta

avevano contatti diretti

con Walz

subito ab inizio e avevano

sempre mostrato in dubbi vantaggi

è una tecnica forse per pigrizia

ora però quando uno ha in mano

hanno già, come hai te, tre o quattro possibilità di tutti i tipi,

può anche andare bene a restarsi se la letteratura non dimostra vantaggi così significativi.

E tutto sommato, dal punto di vista dell'approccio anestesiologico,

io penso che ci voglia un gruppo che ci crede veramente anche dal punto di vista

perché è più complesso la sistemazione tra operatori di un paziente

che deve essere operato su pin

prono scusa

non so se sei d'accordo

assolutamente d'accordo con te

però è una tecnica di tutto rispetto

per chi la fa

però io non ho esperienza

come dicevo all'inizio

sicuramente vaglia

magari nel paziente anche operato

o nell'obeso

o nel plurioperato

o a cicatrici

comunque si tratta sempre

di un approccio che ha delle forti limitazioni

nelle dimensioni

ma più forti di quelle che hai mostrato

secondo me le dimensioni del tumore

magari le bilaterali

le dimensioni devono essere

sicuramente contenute

tra i 4 e i 5 centimetri

credo che oltre

il rischio poi di una perforazione

del peritoneo quindi infisciare la tecnica

sia piuttosto elevato

non so che ne pensate

almeno a livello teorico

sì sono d'accordo

bene

credo ci siano altre domande

secondo te dal punto di vista invece degli incidenti

intraoperatori, delle complicanze

anche in questo senso della robotica

perché sai, il problema della robotica è questo

al di là del costo

eccetera

è che se è dimostrata una netta facilitazione

come sempre nelle nuove tecniche

che hanno

un supporto

tecnologico più costoso

più avanzato

se sono dimostrati dei forti vantaggi in termini di complicanze o di outcome operatorio ma importante perché io in letteratura ho visto lavori comparativi che alla fine se vantaggi ne identificavano erano più che altro nella durata del ricovero

si parla di un giorno invece di due

nel sanguinamento

ma si parla di 50

invece di 70

secondo te invece

c'è un reale vantaggio

io pensavo molto alla learning curve

a facilitare

anche la didattica

in uno studente giovane

spesso si dice che la robotica

deve essere un punto finale

ma in realtà dal punto di vista

vista della possibilità di far abituare, adattare lo studente a questa tipologia di chirurgia,

magari invece è un vantaggio reale, appiattisce un po' la curva di apprendimento.

Non so se cosa ne pensi, Tessi.

Sì, sicuramente nelle mani, adesso non dico la surrenalectomia perché è comunque un intervento complesso,

insomma nelle mani degli specializzanti i robot non hanno nessun problema a fare le suture perché sono più semplici,

come voi sapete, rispetto alla laparoscopica, però non è che ci sono tutti questi vantaggi a fare un sorrene robotico rispetto a un laparoscopico,

diciamolo anzi costa pure di più

però la fattibilità

la fattibilità

io volevo dimostrare la fattibilità

di questo intervento poi alla fine se lo fai

laparoscopico non è che cambia

tanto insomma sarà un giorno

in più ma neanche di degenza

però mi sembrava giusto

far vedere che è fattibile

sicuramente la paroscopia viene

benissimo

Mario condivido appieno il tuo messaggio

che stai dimostrando essere un messaggio

a questo punto assai saggio

Il punto è fare una procedura o dimostrare una procedura attenta, pertinente, sicura, che poi sia laparoscopica, robotica, transperitoneale, retroperitoneale, sovramesocolica, transmesocolica.

Io ritengo che questo sia un aspetto secondario purché però noi riusciamo a garantire un risultato sicuro e un trattamento adeguato.

Questo è il punto a mio avviso, ritengo che dobbiamo noi che facciamo questa chirurgia dare dei messaggi, penso, a tutti quei giovani che ci stanno ascoltando e che per carità hanno voglia di approcciarsi a queste patologie assai affascinanti.

d'altronde ripeto se esiste la mininvasività perché ce ne siamo convinti e perché tutto

anche attraverso la tecnologia ci ha dimostrato che è in senso migliorativo tutto quello che

stiamo facendo è dimostrabile standardizzabile e riproducibile attenzione questi sono a mio

avviso messaggi fondamentali che dobbiamo continuare a dare poi se lo puoi fare in

robotica se lo puoi fare la paroscopia comunque non sbagli ma purché l'indicazione sia corretta

però scommetto nino e che tra poco nei prossimi giorni e tendremo a frequentare molto la vena

messa in tecnica

questo assolutamente

si

riferivo alla tecnica

no no ma sto scherzando

verso l'approccio

retroperitoneale che anche

per chi lo fa e chi lo fa bene

perché sappiamo bene

che tanti colleghi lo fanno

l'intervento con l'approccio

retroperitoneale lo fanno

altrettanto bene lo fanno

in maniera assai

condivisibile per carità purché appunto

l'indicazione sia quella corretta

laddove per indicazione non possiamo che

dire benignità malignità dimensioni

dimensioni contenute dimensioni avanzate

ricordiamoci che ormai siamo in una fase

eravamo partiti con l'idea secondo

Gagner e negli anni novanta che le

surrenalettomie approcciabili per via

laparoscopica potevano andare dai

dai 3 cm ai 6 cm, dicevamo 5-6 cm, oggi sappiamo che possiamo approcciare in tecnica mininvasiva

certamente la paroscopia, non saprei robotica o con altre tecniche, ma mi viene da pensare

sostanzialmente alla paroscopia, alla robotica e all'approccio retroperitoneale, sappiamo bene

poter approcciare

su reni

di dimensioni di gran lunga

maggiore a quelle dei 6 cm

sappiamo fino a

10-12 cm

per quanto mi riguarda

sono riuscito ad approcciarli anche

per via laparoscopica

va bene, sì sì sì

sono d'accordo

ma non deve essere una moda

non deve essere una necessità

deve essere a mio avviso una convinzione

secondo cui

sia il chirurgo se ne avvantaggia che per carità certamente il paziente perché la mininvasività

garantisce al paziente tutto quello che sappiamo essere fondamentale per una ripresa migliore. Poi

il chirurgo certamente se ne avvantaggia perché questo stiamo sostenendo e lo stiamo e lo dobbiamo

sostenere in maniera convinta cioè non è pensabile oggi approcciare un surrene con una chiamala la

parotomia che ha la lombotomia ma certamente la mininvasività tu curro è assolutamente ormai per

il trattamento del surrene il gold standard si mi permette di aggiungere ma non di aggiungere

di diciamo

dire in altre parole

ancora più stressare

una cosa che hai detto benissimo già

c'è che il chirurgo del surrene

chiamiamolo così

che fa chirurgia del surrene deve essere anche un

una cosa piuttosto elevata

anche un conoscitore della

fisiopatologia del surrene, quella che si

applica alla chirurgia

certo non le finezze

genetiche, endocrinologiche

però molto molto

elevata perché se uno non ha idea

idea di quali sono i comportamenti, di quale è la fisiopatologia, le connotazioni anatomocliniche

di questa ghiandola, come in tutto più che in tutto vorrei dire. E quindi allora dopo nasce

l'indicazione giusta, nasce la flessibilità tra chirurgia di un tipo e di un altro, nasce

l'indirizzamento del paziente verso una sensata strada diciamo di trattamento, altrimenti è un

po' una rischioso avventuroso insomma soltanto gettarsi sull'atto operatorio non so se condividi

ma l'hai detto te meglio che a me. Condivido certamente l'aspetto fisiopatologico perché

certamente sappiamo tutte le sequele durante una surrenalettomia per un feocromocitoma per esempio

E quindi se non sappiamo come approcciare un feocromocitoma è non come approcciare da solo chirurgo, ma in condivisione con tutti quelli che ti stanno attorno, e quindi mi riferisco agli anestesisti, agli endocrinologi, certamente che stabiliscono un iter terapeutico sia pre che durante che posto, non è una chirurgia che si può fare.

Poi dal punto di vista tecnico è impensabile approcciare una surrenalettomia in qualunque maniera vogliamo ma senza avere una maturità chirurgica che ti consenta di riparare una cava, riparare una milza o risolvere un problema di una milza che durante la manovra di Jinnai può anche in qualche modo scapsularsi.

sanguinarti ecco sono tutte queste

evenienze che non possono rimanere di

secondo piano ma che devono essere

sempre dico sempre tenute in

considerazione allora per carità non ne

voglio fare come un modo per dire la

surrenalettomia deve essere riservata al

centro di riferimento e mi guarderei bene

ma certamente la surrenalettomia io dico

dico sempre, patologia di loggia, patologia di nicchia.

Laddove dico pernicchia, chi se ne occupa deve avere quella maturità chirurgica

che gli deve consentire in qualunque maniera e in qualunque condizione

di sapere approcciare la chirurgia a tu curro.

Certo, non c'è dubbio.

Bene, come hai visto Giorgio, i due moderatori sono forti.

hanno preso il sopravvento

sono fortissimi

è una cosa che appassiona

ma sei te che ci hai appassionato

a me fa piacere sentirvi parlare

Mario aspettiamo che ci inviti

esatto

certamente Carlo

certamente Giorgio

certamente il professore maestro

Ruotolo che ci inviti

ad Ancona per

farci vedere

di presenza

la tua grande maestria

questo te lo chiedo perché so di potermelo

permettere per i rapporti che abbiamo

aspettiamo che ci inviti ad ancora

volentieri

a presto

ragazzi io volevo ringraziarvi

perché siete stati veramente

bravi Mario indubbiamente

ha fatto da padrone perché

ha presentato la sua grossa casistica

io credo che sia una delle più grosse casistiche

almeno nell'ambito italiano

a malapena sono arrivato

a 50 casi poi appena

è arrivato alle zocche a Roma

praticamente non ho visto più uno di

questi di queste patologie la beccate

tutte lui e indubbiamente fa piacere

vedere uno che ha una bella mano che se

l'è cavata in in tutti i casi ha fatto

piacere vedere che è stato costante il

numero delle persone presenti è stato

diciamo un webinar che non ha visto

tantissimi iscritti siamo arrivati a

160 rispetto ai 430 sulle ernie

inguinali però è stato costante un picco

massimo di 130 persone ma una costanza

che non siamo mai sotto le 100 persone

quindi questo qui fa molto piacere ha

fatto piacere poi per intervenire

Ruotolo credo che si sia scollegato

perché avrebbe fatto piacere sentire

anche da parte sua la sua esperienza

a malapena sono arrivato

E quindi, Francesco, se tu sei disponibile a fare una chiusura, perché sei il più anziano di noi, quindi dire il tuo parere, cosa ne pensi di questa chirurgia, ci farebbe molto piacere. A te, Francesco.

Dunque, l'argomento è interessantissimo. Come dice Antonino, praticamente il problema è di conoscere bene le strutture, perché quello che ha fatto il professore Mario se lo può permettere di entrare in quel pertugio per una profonda conoscenza di ciò che c'è intorno.

Quella mossa di immobilizzare, di staccare l'inserzione del mesocolon dal margine del pancreas, passare dietro, riconoscere bene le strutture in piena sicurezza è soltanto il risultato di una conoscenza ampia.

penso che ai tempi con Lezoche la chirurgia era più open e quindi la preparazione era più ampia

in questo campo invece l'aparoscopico robotico, soprattutto l'aparoscopico

bisogna avere proprio chiarissime le cose e penso ad esempio che prima di un intervento di surrelettomia

uno studio angiografico bene della zona non serve soltanto per l'intervento

ma per acquistare una conoscenza della problematica dei vasi e comunque tutte queste lezioni anche a persone come me che vanno più verso i 90 che verso gli 80 consentono di rimanere ancora attento, di avere ancora interessi e di pensare che tutti i giovani da queste cose possano prendere grandi risultati.

Io ringrazio tutti gli amici e grazie per questa vostra gentilezza.

E quindi ci fa senz'altro piacere sentire il tuo parere.

Io ringrazio tutti voi per aver collaborato, ringrazio Mario, ma ringrazio Mario anche per un altro motivo,

perché ha scelto due moderatori che sono stati dei veri animatori della situazione.

Conosciò bene Antonino, meno bene l'amico Carlo, e mi ha fatto molto piacere vedervi all'opera

e ne terremo presente

magari se riusciremo

per il 27 e 28 novembre

o 28-29 novembre

perché ancora non ho ben precise le date

mancano ancora dieci mesi

quindi me la prendo con calma

grandissimo piacere

grazie a lei professore

personalmente un onore veramente

grazie, grazie a voi

grazie a tutti

Mario complimenti

è sempre un piacere vederti

dobbiamo vederci ripeto

ad Ancona

tanto ci vediamo

probabilmente l'undici a Roma

e da lì è facile arrivare a questo

possiamo comunicare

in anteprima ciò che ci siamo detti

in separata sede che presto

potremmo organizzare un nuovo webinar

sul giunto esofago

gastrico te la senti

di farlo? Hai chiesto a me

Antonino? Eh certo

Per me da dopo la metà di aprile, perché fino a aprile ogni 15 giorni ce n'è uno, quindi dopo metà aprile possiamo organizzare anche un altro. Abbiamo fatto il mercoledì di Laparoscopic, ogni due settimane perché sennò diventa pesante, sia per me sia per le persone che devono seguirci, sempre se ne hanno voglia.

Finora diciamo che l'afflusso è stato notevole, ci ha fatto molto piacere, abbiamo visto che ci sono anche molte persone che fanno domande, quindi indubbiamente è interessante e cerchiamo di stimolarli così magari si iscrivono per venire a Roma a novembre e speriamo che le aziende capiscano che questo lavoro che stiamo facendo è produttivo per tutti,

Per le persone che devono crescere ma anche per loro che hanno la possibilità, l'opportunità di far vedere i loro prodotti, la validità del loro prodotto e quindi potrebbero essere anche un po' più magnanimi verso di noi, non verso di noi personalmente ma verso le cose che stiamo organizzando per migliorare la qualità del mondo sanitario.

Giorgio posso dire che so di dare lo stesso messaggio condiviso sia da Mario che da Carlo che sinché sarai tu ad organizzare qualsiasi tipo di evento l'attrazione verso l'evento rimarrà sempre unica.

Quindi questo lo possiamo dire perché ormai sei talmente conosciuto e hai una nomea così tanto veritiera e importante che la vera attrazione certamente sei tu, caro Giorgio.

perché tutti gli eventi che hai organizzato

fino a questo momento sono sicuro

compreso quello di oggi

come dire

sono sempre stati un successo

e quindi continueranno ad essere

un successo, contiamo su di te

grazie

troppo buono, gentilissimo

mi permetto professore

allora chiedo di dire che lei è un'ispirazione

che per me da umile neofita

dell'organizzazione

congressuale

menziono quell'evento di cui si parlava

all'inizio c'è il congresso SICE del

2025 che sto appunto affrontando se era

un po' citato all'inizio di cui lei sarà

se lo desidererà ospite di non di onore

ma di super onore anche perché così

potrà dare le sue osservazioni da super

esperto su cosa poteva essere

migliorabile a Firenze 18-19 settembre

2025. Un po' in lama

confido

nella sua presenza

e nell'accettazione dell'invito

che gli perverrà. Ti ringrazio

molto e senz'altro

cercherò di essere presente

anche perché ci potrebbe essere

una grossa sorpresa a fine settembre

chi lo sa che non ci sia

un piccolo evento

Cine Italia

addirittura

eh sì, mi hanno chiesto alcuni colleghi

cinesi se sono disponibili

a organizzare un palazzini in Cina

quindi vediamo un po'

che cosa riusciamo a fare

è ovvio che verrete

coinvolti direttamente o indirettamente

anche voi

comunque grazie a tutti

ringraziamo Applied che ci ha dato

il supporto tecnologico

per fare questo evento

e grazie a tutti

se l'11 magari siete liberi

ci vediamo a Roma

sicuramente

Un abbraccio a tutti, grazie a voi.