Vincenzo Pilone Sleeve Gastrectomy

Allora, immaginiamoci che ci stiano sentendo, quindi io parlo, abbiamo messo i nostri cinque accessi, cinque trocar, sono trocar che stiamo utilizzando in questo caso dell'azienda che si chiama Applied che ci fornisce i trocar, sono dei trocar a punta smussa, a punta dilatante, sono trocar trasparenti con zigrinatura per evitare lo scivolamento.

momento aumenta il pneumo perché non sale aspetta no no devi aspettare sta scritto prima insufflazione

noi utilizziamo la tecnica con l'air seal insufflatore aspiratore dei fumi perché non va

clinch non va vogliamo fare cortesemente mi dai un altro sistema di questi oppure

Procar da 5

Allora, non ho pneumo

15

Fai stop lì

Sei andata?

Sei a qui

Regia di Roma, mi sentite?

Grazie, non c'è tanto niente

Mi sentite?

Abbiamo dovuto sostituire un Procar

Regia di Roma

Possiamo mettere solo l'interno, non l'esterno, è inutile

Clinch

Puoi scendere il sondone, per favore

Scendi, scendi

Ok, tira verso dietro

Tira, tira, tira, tira, tira, basta, vediamo.

Allora, la prima cosa, apertura della retrocavità degli epiplon nella posizione di quello che si chiama appunto di Van Gaten,

l'unione dei vasi della gastroeploica di destra e di sinistra.

Mi sentite, c'è qualcuno?

Regia di Roma mi sentite? Sì, noi vi sentiamo benissimo non so se voi ci sentite. Regia di

Aspetta, aspetta, aspetta. No, tira qua, tira qua. Tira di qua, di qua, di qua, di qua, ecco.

sopra come ti metti di solito che non sta bruciando quanto ciò di pressione posso

lo stomaco pietro per piacere qua solleva apri solleva verso di me non verso di te ok

asciughiamo andiamoci a vedere il problema che c'è qui un'apparenza qua dietro importante metti

io vi sento

ecco adesso mi dispiace

che non abbiamo potuto accompagnarla fin dall'inizio

sono Marco Azzola

perché abbiamo avuto

dei problemi forti con l'audio

quindi adesso invece

stiamo sentendo molto bene

sono contento che voi sentite me

benissimo, noi ci siamo permessi

di andare avanti perché

rispetto sempre io dico del paziente

è giusto insomma

attendere il giusto, poi partire con

con l'intervento, però stiamo

proseguendo, immaginandoci che qualcuno

ci stesse vedendo, per cui

insomma, abbiamo fatto...

L'intervento si è visto fin dall'inizio,

purtroppo avevamo

questi problemi interni qui

alla regia con l'audio, per cui

non ci siamo potuti collegare prima.

Se magari ci vuole

se possiamo un attimo presentare

il caso clinico fondamentalmente

è la prima cosa, quindi

dottore Saviello, prego, grazie.

Grazie professore,

Questa paziente è una paziente con donna di 41 anni, fumatrice, senza patologie allo stato attuale, con un BMI di 43,8, con un'obesità a distribuzione ginoide, ha subito in passato nell'infanzia un'appendicectomia open e un taglio cesareo nel 2010.

La paziente riferisce di avere un eccesso di peso corporeo da oltre 15 anni, sebbene abbia tentato numerosi trattamenti dietetici e comportamentali, non ha comunque ottenuto un adeguato calo ponderale.

Dopo una nostra attenta valutazione multidisciplinare è stata posta l'indicazione all'intervento di resezione gastrica verticale.

Il work-up che abbiamo effettuato prima dell'intervento ha incluso esami ematochimici di routine, radiografia del torace della trachea, radiografia del transito esofagogastrico con mezzo di contrasto per os, nonché una valutazione completa sia da un punto di vista cardiologico che pneumologico.

grazie dottore Saviello

a questo punto ci accingiamo

a quello che è la liberazione

dell'angolo dis

vai avanti per piacere

l'angolo dis dove abbiamo

da un lato il legamento

gastro

vai avanti molto avanti

perché questo paziente

se ce lo potete rilassare leggermente

in più io la ringrazio

non c'è lo stomaco che è molto gonfio

bravissimo

assolutamente questo che stiamo dicendo sotto voce da tempo

che è questo

ci scendi per cortesia il sondone

non riusciamo

secondo me gonfio di liquido piuttosto che di aria

insufflata in genere dall'anestesista

scendi

brava gestina grazie

scendi, basta

ok adesso è aperto giusto il tubo dietro

perfetto

vai indietro lentamente

tiro lentamente dietro

lentamente indietro

ok, avete visto che adesso ha dato uno sbuffo

vai ancora un po' indietro per favore

ok, grazie così

torniamo a questo punto

Pietro qui, grazie

a questo punto a quello che noi diciamo

page of book, pagina di libro

cerchiamo di ribaltarci lo stomaco verso l'alto

e a questo punto andiamo

tira un po' il sondone ancora verso l'alto

ok, vasi gastrici brevi

questo è un primo vaso gastrico breve

ci fidiamo della macchina che abbiamo

E' una radiofrequenza, partiamo da più dietro perché non ho un'immagine chiara dei vasi, verso giù, non verso là.

Intanto se posso, volevo chiederle, immagino che la paziente non avesse sintomi riconducibili a un reflusso gastroesofageo.

No, assolutamente, è la prima controindicazione assoluta, non relativa, di questo tipo di procedura, perché è una procedura di fatto reflussogina, nel senso che si riduce l'outlet gastrico, quindi il contenuto, se avesse un minimo di reflusso, naturalmente verrebbe accentuato in maniera importantissima.

di fronte ai casi di questo tipo noi naturalmente quello che facciamo è il bypass gastrico, anzi addirittura è uscito un lavoro in letteratura recentissimo che anche nel caso in cui c'è un esofago di Barrett l'intervento di bypass è indicato,

dove sappiamo appunto di fronte all'esofago di Barrett diciamo fino ad oggi non li toccavamo i pazienti, anzi andavamo a cercare di correggerlo eccetera, invece oggi abbiamo questa condizione che è sicuramente abbastanza seria di dare un'indicazione a un paziente di questo tipo che insomma è abbastanza complessa come idea.

Non so se tu sei d'accordo perché hai toccato questo argomento che naturalmente è di estremo interesse, quello del reflusso in questi pazienti, considerato che già l'obesità di per sé, non abbiamo un paziente che non abbia una esofagite di Los Angeles A, se non addirittura una B, ma di fatto è un argomento che noi approfondiamo sempre nel work-up preoperatorio quando abbiamo un dubbio, facendo tutti quelli che sono gli esami necessari a escludere una malattia da reflusso.

No, ma infatti immaginavo che la paziente fosse asintomatica da questo punto di vista perché ho visto che avete fatto il digerente che ovviamente serve, può evidenziare lo stesso un reflusso, però non è l'esame più specifico.

quindi in quelli

invece sintomatici perché spesso

ci sono delle situazioni in cui

c'è un reflusso che magari

è compasso un po' con l'aumento di peso

il paziente

è un paziente restio

a sottoporsi a bypass

e quindi

si resta un attimino

indecisi sulla possibilità

di proporgli un intervento

piuttosto che un altro

però in quel caso lì immagino che voi

avreste fatto anche

Anche una gastroscopia per vedere se c'era un esofagite che ovviamente al digerente non si vede.

La gastroscopia che da un punto di vista delle linee guida dell'evidence based medicine non è prevista anche se nella società americana di chirurgia dell'obesità prevedono la gastroscopia come esami di primo livello.

Devo dire che noi la gastroscopia nei pazienti che devono essere sottoposti a sleeve la facciamo sempre nel work-up preparatorio, oltre che il gastrographin. Perché? Perché sappiamo che l'indagine dovrebbe essere il gastrographin, ma la gastroscopia la facciamo per noi un eccesso di prudenza, perché onestamente resegare uno stomaco senza fare una gastroscopia è una cosa che a me non piace.

Per cui, devo dire, la facciamo sempre sulle resezioni gastriche e la gastroscopia, onestamente.

Questa è la fase un po' più scocciante dell'intervento, scocciante nel senso che dobbiamo essere molto più attenti alla liberazione del fondo gastrico e dei vasi brevi.

Come vedete, essendo un po' chiattoncella la ragazza, vedere i vasi brevi non è facile, quindi noi cerco sempre di prenderli in maniera corretta,

perché uno dei dispiaceri durante questo tipo di intervento

è la rottura dei vasi brevi involontari

posteriormente iniziamo a vedere il pilastro del diaframma

e vediamo la milza un po' più scura

vedete il pilastro nostro del diaframma che inizia ad apparire

quindi vuol dire che siamo sulla strada giusta e corretta

per il ribaltamento del nostro stomaco

continuiamo nella liberazione del fondo

io sono maniacale su questa fase perché questo rappresenta il risultato

dell'intervento se non liberiamo bene il fondo non abbiamo fatto nulla il

paziente dopo un po ricomincia a mangiare un'altra volta ed è questo

diciamo la parte più importante dell'intervento chiedo scusa è un'ottica

è un'ottica a 30 angolata

o fu un'ottica frontale?

si è un'ottica a 30

ah ecco no perché

purtroppo per lei

soprattutto

non si riesce a vedere benissimo

quindi immaginavo

che magari potesse essere

no ma noi stiamo su una

vai avanti

siamo in un centimetro lì su

metti di su, solleva

li sto ribaltando completamente

il fondo

sto arrivando dall'altro lato

questo se vi vedete

già pancreas, vai avanti

questo è il legamento pancreatico splenico

e qua sopra dovremmo

trovarci l'arteria splenica

qua, sotto la mia mano

vedete?

in mezzo al grasso qui

ci vedevano le fibre del pilastro

anche già

però ripeto, vediamo un attimo

se riusciamo a pulirlo un po' meglio

ok, fermo così

è il grasso di Besley da sopra, vai avanti, ruota il polso per piacere, tiri il sondone

più su, andiamo a vedere da dove sangue dall'alto, cioè, ecco qui, lo stomaco, e tu mettiti

sulla garzina, vai avanti, vedete, il sangue viene da qua, vedete?

Sì, è quella parte paracardiale che spesso c'è qualche vasettino.

Sì, sì, sì, che ha fatto l'ematomino là sopra.

Ora tentiamo di prenderlo.

Scendi il sondone per cortesia.

Scendilo, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, ok, perfetto.

A posto ho fatto scendere il sondone per aderizzarmi questa parte.

Vai vicino, vicino.

Vabbè, io onestamente non lo tocco, sei d'accordo con me?

più che ischemizzare perché questo è il punto di resezione, dettoci questo se scendi ancora più il sondone per favore, fermati, su una guida di un sondone orogastrico da 34 French, c'è uno stomaco veramente grande questa ragazza, aspetta, scendi, piano, scendi, ok, mantieni lo stomaco,

suduratrice con ricarica nera da 60 la prima è quella un po più complicata da da posizionare

perché dobbiamo mettere lo stomaco dritto se tu prendi più vicino a me forse mi aiuti piuttosto

che prendere in cielo questo dovresti fare tu tiene questo aspettiamo i soliti 15 20 secondi

prima di utilizzare la sudor attrice ok ancora nera con rinforzo sopra sotto in questa fase

come dico sempre è importante tirare lo stomaco verso il basso perché altrimenti ci troviamo un

tessuto in eccesso quando arriviamo sopra tutto quindi va mantenuto sempre verso il basso così

le prime due sudoratrici le utilizziamo dalla mano sinistra dell'operatore cioè alla destra

del paziente il resto invece tutto alla sinistra del paziente cioè con la mia mano destra alcuni

operatori utilizzano cambiare l'immagine dell'ottica levarla dal centro e posizionarla invece al fianco

utilizzando dal centro la sudoratrice che va perpendicolare allo stomaco però poi la visione

è un po distorto onestamente quindi io preferisco di più utilizzare questa posizione si ancora nera

con rinforzo sopra e sotto mantieni lo stomaco li e tira verso il basso e non ti muovere più

per piacere la nostra linea di transizione sarà questa tira leggermente sul sondone di un centi

ancora basta perfetto c'è uno stomaco nonostante ne abbiamo messi trocar molto molto alti

devo dire che ha uno stomaco

molto molto molto in alto

spingi il sondone

spingi il sondone

spingi il sondone per cortesia

spingi il sondone sono 10

più in alto

laterale

dubbi domande?

noi utilizziamo i rinforzi sempre

l'abbiamo già detto prima

utilizzo i rinforzi della Gore

sono rinforzi completamente riassorbibili

che si chiamano SimGuard

hanno uno spessore di 0,4 uniformi, guardate però come sono belle anche le tre file di suture che vengono applicate, sono dei presidi che naturalmente hanno una funzione squisitamente emostatica, ma sappiamo bene che il sanguinamento e l'ematoma sono i precursori del leak, per cui prevenire il sanguinamento e l'ematoma vuol dire prevenire il leak.

aspettiamo i nostri 15 secondi tiriamo perfetto verde con rinforzo sopra sotto come abbiamo fatto

le altre volte a questo punto me ne vado sul grasso di base le vado a vedere se per caso

dovessi avere ma non ci sono persi mi hanno detto che non ci sentite ma ci vedete in ogni modo se

mai ci doveste sentire questo è l'ultima penso sudatrice da 60 che utilizziamo sempre una

verde quindi uno spessore di due uno spessore di due a branche chiuse graffa chiuse spessore

di due vuol dire che meno l'interruzione video per cui ci stiamo ricollegando solo adesso non

l'abbiamo ne sentito ok aumenti che sentivo stava finendo di fare sulla struttura perfetto allora

quello che io ho detto che nel momento in cui rinforziamo una sutura va rinforzata tutta la

sutura dall'inizio alla fine perché alle volte ho sentito colleghi dire no io non rinforzo più

arrivata ad un tratto non è così qua mi dai per favore una blu senza niente naturalmente

dobbiamo rinforzare tutto quello che adesso in questo caso che succede molto spesso a tutti noi

che operiamo quando c'è una piccola parte che non sappiamo se grasso come in questo caso potrebbe

essere o meno io preferisco sempre utilizzare un ulteriore suturatrice nel dubbio piuttosto che

tagliare e resegare

quindi questa è l'ultima delle nostre

tira via il sondone

guarda io faccio come te

ho delle

limitazioni diciamo così

di budget per cui

con mio dispiacere

non posso proteggere

tutta la sutura

ma almeno

le ultime due o tre cariche

che nella regione

dove più frequentemente purtroppo

si formano poi le fistole

e io uso la protezione

assolutamente

io condivido con quello che hai detto

nel senso che rinforzi

hai detto le ultime in alto

invece alcuni ho sentito

noi rinforziamo in basso e poi in alto non rinforziamo

perché se dobbiamo mai fare un oversuture

cioè una sutura in alto

non sappiamo come fare se abbiamo un rinforzo

e io dico sempre non è questa la motivazione

per la quale tu non puoi

cioè non utilizzi un rinforzo in alto

perché lì abbiamo la fissola

quindi è lì che devi ridurre il sanguinamento

piuttosto che in basso qui

Qui non ce ne importa proprio, qui è soltanto un lieve sanguinamento che puoi mettere i punti, puoi fare un ansiero sieroso, introflettente così, puoi fare qualunque cosa vuoi.

Se io voglio, qui ho l'antro che è completo, tira questo e facciamo vedere la distanza che abbiamo dall'antropiloro, perché prima ci è stato detto da qualcuno, ecco, vedete, oliva pylorica, distanza da qui a qui, da 3 a 5, che è la distanza che noi ci manteniamo, vedete, da qui a qui.

Io sono sempre dell'idea di lasciare quanto più regione qui possibile propulsiva dello stomaco verso il basso nel superamento dell'oliva pylorica per evitare quello che è il riflusso alcalino che possono avere questi pazienti verso l'alto e quindi l'intervento in realtà è completato.

Io posiziono sempre un drenaggio gastrico e non mi vergogno di dire che lo posiziono, perché sarò forse meno bravo degli altri, ma ho una percentuale di sanguinamenti post-operatoria superiore all'1% della letteratura, a me si attesta intorno al 3%, e devo dire che sono sanguinamenti che tutti trattati in maniera conservativa, quindi solo trasfusione, ma il drenaggio è la spia ed è quello che mi consente di evitare un reintervento.

Nel momento in cui non avessi avuto il drenaggio avrei dovuto apriare quel paziente di addome acuto per un emoperitoneo, mentre invece sono tutti pazienti in cui il sangue esce fuori e mi sono risparmiato una serie di reinterventi per il paziente, non tanto per noi. Non so se tu condividi questa mia idea.

Sì, il sanguinamento sinceramente è una cosa che mi preoccupa meno, invece volevo chiederti, visto che purtroppo ci è persa la parte relativa, se ci dicevi qualcosa sul colore delle cariche che usi, proprio perché ho sentito che stavi, mi ho proprio preso un pezzetto e poi è riandato via il tuo legamento.

Allora, le strutture dal basso partono sempre...

Esattamente, il fatto che va usando la protezione, bisogna tener conto anche dello spessore finale composto da tessuto e protezione.

Mi sembra che arrivi a 0,4 se non sbaglio di 2.

La differenza tra i due sistemi di protezione che esistono oggi in commercio, che sono uno prodotto dalla Baxter e uno prodotto dalla Gore,

Quello che utilizzo io è questo sempre, quello prodotto dalla Gore che si chiama Simgard che è completamente riassorbibile, ha uno spessore uniforme di 0,4 lungo tutta la rima, mentre invece lo spessore della Baxter è un parzialmente riassorbibile e non ha uno spessore uniforme su tutta la lunghezza.

sarà una banalità però è una differenza, non abbiamo detto quale è migliore dell'altra ma sicuramente è una differenza. Utilizzo sotto tutto dove lo spessore dello stomaco è maggiore sempre delle cariche nere rinforzate, le nere della Johnson naturalmente perché nel caso delle altre aziende esistono le tristepole che hanno spessori differenti sulla stessa suturatrice, nel nostro caso se utilizziamo una nera che vuol dire che ad agraf chiusi ha uno spessore di 2.3,

se utilizzo un rinforzo di 1.04 è come se stessi utilizzando una verde di fatto

perché è 1.9, 2.3-0.4 fa 1.9

la verde è 2, vuol dire che sto utilizzando una verde

man mano che salgo passo tutto verde rinforzato

vuol dire 2-0.4, vuol dire 1.6

in realtà sto usando una blu perché una blu è 1.5

la gold è 1.7

per cui una via di mezzo tra una blu e una gold

questo è più o meno il mio orientamento

Naturalmente molti dicono ma io utilizzo la nera quando un paziente ha un BMI superiore al 45, è esattamente il contrario, più è obeso il paziente più lo stomaco è sottile perché è uno stomaco dilatato, per cui paradossalmente quando il paziente è più obeso oppure potremmo dire con un BMI maggiore abbiamo degli stomaci molto più sottili, dei fondi gastrici molto più sottili rispetto invece al paziente che ha un BMI intorno al 40.

penso che abbiamo perso la linea, giusto?

e quindi stavo parlando a vuoto

però avvisatemi, perché ho guardato il vostro monitor

sapendo questa cosa, ma se voi fate di camera

mi dovete dire, per favore, hai perso la linea

non me lo devo guardare io

perché io sto operando e ho guardato il vostro monitor

mentre opero, oltre ad aver guardato

l'anestesista e tutto il resto

ti vuoi pulire per piacere?

vediamoci lo stomaco come è, di questa cristiana

che non era facile, ti trovi?

mi sentite?

sveglia, sveglia, ma noi non ci stacchiamo

perché sembra brutto che non abbiamo salutato

riduci l'antitrenderemburg

pulisci un po' qua perché adesso ci vedono l'esterna

Michele tu vai a lavorare perché

mi dai dei punti

mi dai il punto per chiudere per cortesia

mi dai il punto per chiudere

perché c'è sangue? però non c'era nel sondone il sangue

slavare, voi che dite?

no, dico ai cameraman

mi posso allontanare?

volevo salutare e ringraziare tutti

non ho avuto modo

se lei mi dà l'ok io parto

e registriamo quello che dico

allora grazie al professore

Palazzini per l'invito, grazie

ai moderatori

che mi hanno seguito

in questa mattinata 8.14

grazie alla mia

sala operatoria, a tutti

le persone che hanno collaborato

a questa giornata

e un grazie particolare al mio anestesista

il dottore Terracciano e mio amico

fraterno. Buona giornata

e buona continuazione, ci vediamo

in video, grazie