F. CORCIONE gastrectomia

Siamo alla presentazione del quinto caso clinico di oggi, si tratta di una donna

di 56 anni con un BMI di 22,4, la patologia è un K del corpo gastrico,

come patologia associate una cardiopatia ipertensiva e una cefalea a grappolo,

pregressi interventi chirurgici di un'ernia discale L5S1,

ha effettuato una gastroscopia per la comparsa di anemia

e calo ponderale. Dalla gastroscopia è emersa la presenza di una lesione

infiltrativa ulcerata interessante due terzi della circonferenza del lume a

livello del corpo su cui sono state effettuate biopsie, l'esame istologico ha

diagnosticato un adenocarcinoma G3 di tipo intestinale, ha effettuato poi un

attack torace addome pelvi con contrasto che non ha evidenziato immagini

riferibili a secondarismi e ha confermato la presenza di un diffuso

espressimento delle pareti gastriche

seguo una diapositiva con

le immagini, grazie dell'attenzione

abbiamo le immagini, avete le immagini

mi date

Giovanna

mi date una

una carzina

dai, siamo pronti

go, abbiamo l'audio

mi date una bipolare

allora una carzina sotto al fegato

mettili qua

l'arteria non c'è

o c'è, piccolissima

no va bene, comunque mi vedono

io vado, esci qua

il tripode ci sta

libero, ok, esci

esci qua, questo è il colon

ok

questo è l'angolo dei cisti

ok, esci

allora dammi la bipolare

andiamo con la bipolare, io parlo per quelli che

per quei due colleghi che hanno la bontà di

scusate

a sinistra il bipolare

diciamo

a coagulare il legamento falciforme in modo da, vedete, disidratarlo e portarlo in alto in modo

da non ostacolare i nostri passaggi con questo strumento da sinistra. Abbiamo la disposizione

dei trocars come per tutta la nostra chirurgia sovramesocolica, puoi lasciare la calzina sotto,

incominciamo abbiamo cominciato a vedere come il tumore il tumore è voluminoso però non ci

sono segni di infiltrazione allora a questo punto partiamo col nostro progetto di seguire

una gassettomia near total incominciando a proprio sopra a eseguire il primo step che

come in chirurgia open lo scollamento colopiproico per l'omentectomia come per la chirurgia del colon

Questa è una chirurgia che è standardizzata, una chirurgia che ha però, a differenza del colon, delle indicazioni a mio avviso più selettive perché ho visto i risultati a distanza per la chirurgia gastrica, non sono le stesse chirurgie del colon.

Ci possono essere disseminazioni laddove c'è una rinfadenopatia, per cui io ho abbandonato l'idea di poter fare tutto per via laparoscopica.

Quando vedo che ci sono delle situazioni che possono determinare, a causa ovviamente del pneumoperitoneo, una diffusione della malattia, preferisco non avere scrupoli e portarmi in chirurgia aperta per via tradizionale in modo da perlomeno essere sereno con me stesso di non aver disseminato malattia.

Sono casi chiaramente particolari, però ancora oggi noi abbiamo molte volte dei pazienti che arrivano a diagnosi tardive, molte volte abbiamo necessità sempre di più di una neoadjuvante.

Un discorso tutto in divenire, chiaramente, come ben sapete, voci favorevoli, qualche voce contraria, maggior parte favorevoli, importante secondo me è seguire le indicazioni.

Adesso ho aperto la retrocavità, il colon decombe verso il basso, là si incomincia a intravedere la parete dello stomaco, restiamo sempre sull'epicolo.

Ok. Molti ritengono questo step inutile. Ci sono degli studi recenti che dimostrano che l'omendectomia non incide sulla diffusione. Noi siamo propensi a rispettare i concetti di questa chirurgia che ci sono stati trasmessi dai nostri padri.

La diffusione peritoneale può avvenire concettualmente, praticamente, proprio tramite l'omento, quindi se anche qui facciamo qualcosa per ridurre il rischio di disseminazione e nello stesso tempo migliorare il risultato oncologico, why not?

Scusate, perché mi avete messo i pedali, uno vicino all'altro?

Prima di fare questo saliamo verso la mezza in modo che poi dopo cambieremo posizione dell'equip.

Questa è la gastroepiproica.

Eccola, punto di Van Geten, direbbe mio amico Francesco Ruotolo.

Questo è l'ultimo vaso che andremo a legare. Partiremo verso lo stomaco, che è un po'

cambiamo posizione dell'equip un po di anti trend edinburgh sto sempre molto sotto qua grazie vai

salziamo un po il tavolo un po di anti vai giù salziamo un po il tavolo ancora anti qua devi

filo guida in questo in questa operazione questo step non mio landmark che non mi può tradire

ribaltiamo tutto l'epipron in alto vedete avere sempre una esatta esposizione fondamentale in

chirurgia laparoscopica più che in chirurgia open perché facilmente si può andare fuori passa di

di qua, di qua, di qua, venga, venga. Ho sentito un messaggio, qua si vedono bene i vasi gas

No, prende la mia, prende la mia così

Etano

Dove sta il 4? Non lo senti lui?

Datemi la regolina

Che zitti

Allora, diamo gli occhiali

16, 16

16 sul qua, schermo 4

Soccorsione

Etano

Ecco, un attimino

Il moderatore mi ha abbandonato, se n'è andato

Ma me lo vogliono trovare un altro

Guarda, mi sento solo e abbandonato

Pronto?

Pronto? Sono Silvio Franco, Silvio Testa. Bene tu, avevo sentito prima che ti sentivi un po' solo e abbandonato, allora sono andato a recuperarmi un gelato.

Grazie, sono tutti impegnati in quelle dotte disquisizioni di cui dicevi qualche istante fa, cosa fai di bello?

Allora, una gastritomia, near total gastritomy, per un tumore abbastanza voluminoso, è una persona anziana, abbiamo visto prima che non era infiltrante i piani, la liberazione del grandomento, ecco qui, ero di dietro che cercavo, non avevo visto la lesione, sì.

La lesione è questa?

Sì, sì, la vedo.

Allora, il piano posteriore è libero?

Certo.

La mia garzina, abbiamo 4 trocars, 2 da 10 e 2 da 5, posizione ho fatto vedere prima, classica per la chirurgia sovramesocolica, sono partito con lo scolamento colico.

Sì, vedo adesso l'esterna, sì, che è la disposizione che utilizzo anch'io, che ho imparato da te.

Non credo.

Sì, sì, perché Pinuccio sai che lo stomaco non era tanto nelle sue corde, adesso forse molto di più con la robotica, ma quando era solo laparoscopico...

Allora, io adesso vado, dopo aver preparato il punto di arrivo della grande curva a sinistra, vado a prepararmi il duodeno. Per fare questo ho bisogno di avere dei landmark precisi, onde evitare di andare fuori strada.

e già ho legato la cassa epiproica di sinistra

sinistra si ho visto prima e soltanto cerchi la destra

adesso mi vado a cercare la destra

la destra ha un reper anatomico molto importante

che io suggerisco di andare a ritrovare

onde evitare di trovarsi poi in cattive acque

soprattutto andare a ritrovare perché

in questo modo si può eseguire una buona linfettomia

della stazione 6, 7

allora mi porto

posteriormente al duodeno

vado a cercarmi posteriormente

alla gasso duodenale

si eccola

quindi questo è il mio landmark

questo probabilmente è il piloro

quindi io mi sollevo tutto

vado a prepararmi la gasso duodenale

che è caduto

come stai Silvio?

bene, abbastanza bene

abbastanza bene devo dire

tutto bene

dei nostri tempi della SIC

sono andati

è stata comunque una bella esperienza

un'esperienza formativa

per me

per tutti

il problema dei consiglieri

è che quando capiscono come funziona

devono andare a casa

il presidente ha più tempo

per creare

i rapporti giusti

e tu l'hai fatto molto bene

adesso speriamo che la storia

vada avanti

ci sono tutti i presupposti

speriamo proprio di sì

l'orientamento deve essere quello

l'agastro tutelanale

la signora poi è robustina

ha perso uno stomaco

sempre di più vediamo dei tumori in persone

oggi vediamo dei tumori

è vero

oggi vediamo

l'arteria che fa una sorta, credo, di curva. Curva, sì, un po'. Il motivo per cui vado a prepararmi

la gastrodenale è proprio questo, perché molte volte non si riesce, andando direttamente sulla

ragazzi, ti provo a individuare

la sua origine

qui bisogna partire da lontano

esci un po'

come se non avessimo un buon pneumo

se non ho visto male stamattina

hai fatto un'eflectomia

se non sbaglio

e io ho poi dovuto allontanarmi perché c'era

una riunione sipata sul reto

dove io immeritatamente

dovevo fare le considerazioni

conclusive

e ho visto che avevi

ho visto che

utilizzi il Thunderbit

è uno strumento con cui

ti trovi bene, anch'io mi trovo bene

io uso bene l'ultrasuono

Thunderbit, nuovo ultraciso

si anche l'ultraciso nuovo

è un buono strumento, si ho provato anche questo

lo useremo

ecco qua, perfetto

il tempo di bipolare

questa è una dissezione un poco hard

siamo sul pancreas

abbiamo sezionato l'arteria

lì all'origine

Senti, io purtroppo

devo rispondere al reparto

ti passo un presidente

Ciao Franco

sono Paolo De Paolis

Oh presidente, buongiorno

Buongiorno

stavo

osservandoti

come sempre apprezzando

il tuo gesto, le parole che dici

un po' tirato in ballo

ma per un futuro più lontano

Non immediato da quello che diceva Silvia, la tua presidenza non sarà facile da essere eguagliata, certamente Marco ci riuscirà, in ogni caso hai messo delle basi.

Il futuro è l'anno che vedo perché c'è una volontà da parte di tutti ad andare avanti con innovazioni che non farà che bene alla nostra società, alla nostra chirurgia.

Hai un pacchetto di infonodale che cerchi di pulire completamente alla base.

Il motivo per cui sono andato molto posteriormente qui, sulla cassa urinale, e adesso dovrei ricollegarmi, anche se sto proprio a contatto con gli acidi pancreatici.

Sì, sì, sì. Credo che questi strumenti diano anche in questo senso una garanzia di limitare il danno termico e quindi consentano questo tipo di approccio.

Ecco qua, questo è uno degli step un po' più complessi nella gastrettomia laparoscopica, però tutto il pacchetto linfonodale dei gastri epiproici così viene visualizzato bene e portato via in blocco insieme al duodeno.

guarda

l'abbiamo chiamato in causa

e ora te lo passo

io sono preso in mezzo a due

presidenti, un presidente

in coming e un presidente

in ruolo e quindi

passo Ubi Maior

un momento solo che Marco

sta

comunque questo

a dire anche l'autorevolezza del chirurgo

insomma, due presidenti

che ti guardano

Mamma mia, tornate.

Arriva.

Pronti?

Franco.

Caro Marco, ben arrivato.

Comandiamo?

Bene, bene, dammi l'albipolare.

Un bel caso, ho appena iniziato questa gastrottomia, questo grosso tumore,

però senza grosse infiltrazioni, grazie a Dio, per cui...

Ah, quindi...

Poi prima che io ho cambiato un po' gli atteggiamenti per l'approccio laparoscopico nei tumori gastrici,

perché ritengo che

a differenza di altri tumori

come quelli del colon

se ci sono linfadenovatie importanti

infiltrazioni, vale la pena ritornare

alla chirurgia open

Franco, questi sono i casi

nei quali tu fai il neodiuvante

prima o no?

No, i casi che menzionavi

prima

però anche con la neodiuvante

a volte hai delle infiltrazioni

delle linfadenovatie sospette

e personalmente

io ho avuto dei brutti, dei pessimi risultati

quello che riguarda

questo tipo di chirurgia

con l'approccio laparoscopico

ho avuto delle carcinosi inaspettate

per cui onestamente

tira un po' verso di te

onestamente oggi al primi segni

di patologia avanzata

io preferisco ricorre alla chirurgia

open

non so se anche il tuo

sì ma siamo

siamo d'accordo

perché la religione laparoscopica

non ci deve portare poi

a sottovalutare quelli che sono gli outcome

e soprattutto

i risultati oncologici

anche se la tendenza della letteratura

paradossalmente va in un campo

completamente diverso

c'è molto più fermento

verso l'approccio laparoscopico

però io ripeto

rispetto le opinioni

però voglio dormire tranquillo la notte

stare sereno con me stesso

di aver fatto il massimo

per il presidente oncologico

prepariamo una bianca

ok

stiamo adesso proprio nel pancreas

si può dire

vediamo il piloro

se si intravede bene

nella fattispecie

questo malato ha fatto qualcosa

a primo o chirurgia a front?

chirurgia? No, non ha fatto niente

è una signora anziana

il quadro TAC

clinico

facendo pensare addirittura a un tumore un po' più piccolo

il tumore è abbastanza grande però è antrale

quindi potremmo permetterci in una persona anziana

di fare anche una near total come la definiamo

quindi far lasciare una bella cuffia di fondo gastrico

onde per mettergli una ripresa comunque più favorevole

e poi per avere anche un tipo di anastomosi

così più tranquilla rispetto all'esofago digiuno.

No, no, non te ne andare, il pacchetto dell'infonodale lo vorrei portare a un blocco,

questo è pancreas, attenzione.

Io non so come è la vostra visione, noi stiamo lavorando in 3D

e devo dire che questo ci permette di vedere proprio il passaggio,

qui è pancreas, ci sono gli acini pancreatici che cerchiamo di salvaguardare il più possibile.

Arriviamo sul duodeno. L'epipo non deve far parte a un blocco. Lo mettiamo verso destra. Lascia un po', lascia un po' così. Non ci dà fastidio. Perfetto. Ok. Ti riprendi il burbo qua. Ok.

Ok, stiamo adesso mobilizzando un po' il duodeno.

Fammi vedere un attimo il piloro.

Sì, sì.

Ok, qua ci sono i maestri.

Adesso andiamo, prima della sezione io adesso vado a prepararmi qua.

Entra qua, piglia la coricisti.

Lilo, entra dentro.

Piglia qua, scusa, qua.

Come vi comportate, Marco, mi senti?

Sì, sì.

su uno dei problemi

per me più stupidi ma più annosi

di questa chirurgia a cui non so dare

mai una risposta

cioè in corso di intervento

di gastrottomia a stacolicisti

che non ha calcoli

la togliete in prevenzione o no?

no

se ci sono calcoli io la tolgo

se ci sono calcoli sì certo

anche se come dici tu

l'irrazionale è legato al fatto che fino

al 20% poi sviluppano

una litiasi

però non ho in mente i dati di storia naturale

di quante di queste poi diventano sintomatiche

è chiaro che poi dipende anche dalla prognosi

e da quanta aspettativa di vita

tu pensi che un paziente in causa possa avere

la penso esattamente come stai dicendo

perché dipende dall'età, dalla patologia che stai trattando

se un nerli, vado per dire, un soggetto giovane

gliela faccio

se è un soggetto

con un cancro avanzato

se è un cancro avanzato

gli auguro di operarlo di golegisti

fra cinque anni

è quella che Claudio Barsi

chiama la good sense medicine

ah bellissimo, lo sapevo

sense medicine

grande Claudio

che poi è quella

la più importante, la più difficile poi da

da imparare, da valutare

allora partiamo

dalla periferia

ci portiamo poi al centro

Preferisco questa dissezione per avere una migliore visione anche dall'alto della pylorica.

Sei molto confidente sul Thunderbit, quindi non usi mai uncino o situazioni particolari?

Vado con l'ultrasono, poi ho Thunderbit, no perché non prendi questo? Ho Thunderbit o Ultracision più o meno.

Anche la dissezione fine intorno ai vasi perivascolari?

Vedi i vasi biliari e vado anche sui vasi, allora è chiaro che questi strumenti, fatto bene evidenziato, riscaldano e possono dare delle lesioni termiche, personalmente io non le ho mai osservate,

È vero che anche l'uncino qui forse ti dà una possibilità in più di essere un po' più, come dire, preciso, proprio ancora più mininvasivo, se vogliamo.

Devo dire che la conformazione del Thunderbit aiuta a fare una dissezione fine, in questo caso.

In questo modo io, diciamo, semplifico il mio atto, lo porto avanti con lo stesso strumento.

Le immagini sono buone, Marco?

Sì, sì, sì, bellissime.

Ho sentito ieri il tuo primo messaggio da Presidente, complimenti, è arrivato ieri sera.

Stiamo preparando il prossimo numero, che sarà divertente.

Non faccio più quella inutile scheletrizzazione dei vasi che facevamo all'inizio per dimostrare che la paroscopia era meglio della chirurgia open, mettendo l'epatica, la gastrodenale, insomma un po' tutti sono tornati indietro su questi atteggiamenti, come li vogliamo definire.

insomma che fanno parte della storia

perché comunque ci hanno insegnato

qualche cosa

poi l'esperienza li porta ad essere più maturo

e a prendere decisioni

meno

comunque i dati sulla efficacia

dell'infecchiettomia laparoscopica

ci sono

non è che dobbiamo più dimostrare

nulla

la signora è sintomatica perché sono arrivato dopo

che tu hai presentato il caso

da poco

da poco è sintomatica

I soliti disturbi dispeptici, di digestione lenta eccetera e soprattutto è anemica.

L'importanza di preparare adesso dall'alto è stato proprio quello di avere preparato già dall'alto lo spazio per poi inserire la suturatrice intorno al duodeno.

Tutto questo va asportato a un blocco.

Abbiamo anche i bag, esce un po'.

Voglio anche mobilizzare un po' qua.

arrivo a fatica perché questo strumento della mano destra non mi permette di essere perpendicolare

allora uso qualche stratagemma per, ecco, in modo da diciamo cocherizzare un po' almeno la prima parte del duodeno

sì

come sempre

come sempre

il palazzini non perdona, ok?

qua fa una specie di curvetta la nostra epatica

scopriamo l'epatica comune

con la calzina che c'è sotto

dove l'hai messa la calzina?

vedi qua?

esci un po' con l'ottica

è sotto al fegato

va bene, li metti sotto qua

ok, vediamo un po'

le calzine bisogna ritrovarle subito

ne mettiamo una alla volta

dove sono?

vedete come si

sotto le tipron

eccola qua

adesso, pigliati la calzina e sollevati il fegato

mettiamo le pipole al suo posto

entra

spostati dalla sinistra a destra

così abbiamo una migliore visione

sono quei grossi linfonoti

che però sono assolutamente benigni

di qua vedo già il tripode

c'è l'occhio sporco

forse stavi meglio di qua allora

metti qua

allora laviamoci

noi abbiamo la 3D che va pulita

Non tolleriamo una piccolissima macchiettina, anche se voi non me ne siete accorti,

è da fastidio all'occhio, sembra di lavorare con l'occhio chiuso,

e quindi è uno dei piccoli problemi di questa tecnologia.

Adesso se... alzate un po' il tavolo un po' dianti ancora, ok?

Allora a questo punto io mi legherei, mi sezionerei il duodeno.

Esatto.

Poi mi porto a pagina dall'altro lato, in modo da avere anche una migliore visione.

Vedete tutto il pacchetto di informazioni.

Allora, dammi un attimo ancora l'ultracisio.

Facciamo solo questo piccolo ponte, poi mettiamo l'altro card della mia mano sinistra.

Nel tempo l'abbiamo trasformato da 5 a 12 per permettere l'introduzione della solitarice

perpendicolarmente all'asse del duodeno.

come vedete questa Joanna che entrando nel mio troga della mano sinistra sottende, si vede bene la gastrodenale che abbiamo preparato prima, il sondino nasogastrico per cortesia, sfilate il sondino che quasi sempre poi rimane intrappolato, vai, bianca, suturatrice bianca, dai, dai.

Agli inizi dell'esperienza laparoscopica una percentuale più alta di fistole duodenali era descritta.

Secondo me anche per questo problema della carica, con la carica bianca abbiamo avuto risultati migliori.

Non so tu come ti comporti.

Sì.

Usi anche tu la bianca?

Sì.

Ecco qua.

Allora il duodeno, la lesione tumorale è bella lontana dalla sezione.

Sì.

Ok.

aspettiamo qualche secondo

la compressione

io non metto punti aggiuntivi

ecco questo è un altro

dei miti della chirurgia aperta

che è stato rivisto

ok vedete

ma non lo fai più neanche quando la fai aperta

no no

prima ricordo che si mettevano

i tre punti tra pancreas

e duodeno

che si affondavano

io l'ho sempre fatto e forse faccio

un sopraggito con un

monofilaminamento 4-0

invece il mio maestro

mi faceva

i puntini tra

bordo duodenale

e capsula pancreatica

quasi da affondare il moncone

duodenale nella capsula pancreatica

attenzione

fammi vedere bene

secondo me bisogna prendersi il suo tempo

perché un momento deve essere di grande attenzione, di grande finezza chirurgica,

perché altrimenti si possono provocare veramente dei guai seri.

Marco, io parlo ai giovani che stanno qui.

Sì, certo, lì sei a pochi millimetri dalla capsula pancreatica.

Paradossalmente quando sono così voluminose, ti aiutano a identificare anche un buon piano.

Io parto sempre visto dall'ilo, per poi arrivare, quindi dalla periferia al centro, per poi arrivare sul tripode e perfezionare, completare la preparazione poi dal tripode verso l'epatica.

Prepariamo anche un sacchettino a perdere, facciamo così, adesso prendiamoci il tripode, preparati, dammi una gazzina pulita, qua ci sono delle belle linfogliandole, ma sembrano mobili, un po' grosse.

Allora, lascia la calzina lì e stirati l'arteria. Scendiamo verso la splenica, la prepariamo per qualche centimetro, non di più. C'è lateralità del paziente? Anche questa. Eccolo qua, siamo sulla capsula pancreatica.

Stai facendo esattamente...

in modo da andare direttamente a individuare il primo landmark che è l'avena.

Aspetta, qua si è un po' prendendo.

Ecco, stiamo parlando.

Quindi la calzina, la calzina prendi va bene se lo riscatta.

Ecco qua, mi ricongiungo con quella dissezione che stavo portando avanti dal basso.

E invece Marco, dicevo prima di queste esperienze un po' contrastanti che si hanno oggi sulla neodiuvante, il vostro atteggiamento qual è?

Sulla vena gastrica?

differenziati rispondono meno, però diciamo che nella discussione multidisciplinare c'è

la tendenza, almeno da noi, a proporla.

Il T2 è N0 no però?

No, no, no.

Ok, ma più o meno qualche volta, e nelle persone anziane?

Dipende quanto anziane, con che performance status e che sintomi.

Però anche voi avete un po' delle variabili, è un atteggiamento poco standardizzato?

Sì, a seconda se ci sono attivi studi prospettici o randomizzati.

No, no, stai bene, stai bene. Bisogna fare molta attenzione a questi strumenti. Una parola la devo dire perché sono fantastici, talmente fantastici che se non fai attenzione a volte ti ritrovi con la sezione dell'agassi che manco te ne accorgi.

Eh sì.

Che ci può anche stare, però voglio dire, dai, datemi la calzina per piacere.

Franco, sono Paolo.

Due presidenti. Il presente e il futuro. Mi senti? Paolo? Io ti sento.

Sì, ero io che ero andato temporaneamente fuori con l'ascolto. Dicevo, quanto ti spingi a sinistra oltre la gastrica? Solo nel caso vedi qualche linfonodo, hai un repere oppure...

A sinistra, qua dici?

Sì.

A sinistra, cioè sulla splenica?

Sulla splenica, esatto.

Sulla splenica vado per 2-3 cm, a meno che non vedo grosse linfadenopatie e mi spiego di più.

Però in genere 2-3 cm.

2-3 cm.

Il mio lento, ma che adesso è il tripode, sono partito dal basso, dalla orta.

Ci stai facendo vedere davvero molto bene.

Non è merito mio della laparoscopia.

Ci fai anche sorridere.

In vicinanza della nostra gastro.

Dell'origine.

Bisogna ovviamente prepararla bene se vogliamo sezionarla con una clip.

Non mi piace sezionarla con una suturatrice perché va incontro poi a grossi problemi anche sui vasi linfatici.

Quindi è bene denudarla dalle strutture linfatiche, fibrotiche, peri arteriose.

Anche perché così completi davvero l'infectomia in modo esemplare.

Metto una clip anche su quello che va via questa volta perché molte volte nei momenti poi di...

Di trazione.

Trazione, battamento eccetera, puoi avere dei sanguinamenti così noiosi che dici ma chi me l'ha fatto fa?

Giusto.

Lascia un po', adesso un blocco, lascia tutto, solleva il fegato, ritorniamo sul piccolo aumento, andiamo a preparare la stazione 1, quindi mi porto verso il pilastro di destra.

Ecco, non ti preoccupi preventivamente di andare a vedere un'eventuale origine di una ipatica sinistra.

Quanto sei bello! È arrivato tardi, l'ho detto all'inizio, quando stavo solo io parlavo con me stesso.

ha detto la prima cosa da fare è vedere

prima di partire come la situazione

sia da un punto di vista di staging

sia da un punto di vista di vascolarizzazione

perché una volta poi sezionata la casca di sinistra

ti puoi trovare col cerino in mano

infatti

vale la pena

no no l'ho detto all'inizio

però grazie perché quelli che evidentemente

non mi seguivano prima

prima adesso ho potuto precisare a loro

quello che è l'atteggiamento che bisogna avere in questa chirurgia,

proprio per cercare...

Certamente.

Altre volte sono piccole arterie,

per cui puoi anche, a mio avviso, procedere senza grosse conseguenze.

Altre volte sono delle vere arterie eccessorie

che hanno una loro funzione.

Io sto a contatto col pilastro, come vedete.

Sì.

Espongo l'esofago e tutto il tessuto viene via da qui.

Le stazioni paracardiali sono assolutamente complete, certo.

Vado dall'alto in basso a contornarmi la piccola curva e a sportare tutto il tessuto linfograssoso.

Stando a contatto questa volta non più col diaframma, l'abbiamo abbandonato, ma questa volta stiamo a contatto con la parete gastrica

e tutti gli infoluti, eccoli qua, vengono via.

C'è una piccola eneatale?

Immagino ignorerai.

Immagino?

Che andrai ad ignorarla. Non penso che ti attragga.

Quindi facciamo questa near total con l'infectomia completa anche della stazione 1,

che andrà tutto in bloc, unblock.

Adesso ci prepariamo per la sezione.

usiamo sudoratrici carica oro, ci mettiamo in asse, il tumore non è piccolo come vedete,

molto chiaro, qui molte volte si incontra una piccola arteria gastrica accessoria ok,

Tutto questo viene portato via, continuo la mia preparazione della piccola curva, la grande già l'ho preparata prima, il tumore è veramente abbastanza grande, riposizioniamo tutto nelle migliori condizioni per poter utilizzare poi la nostra suturatrice.

hai deciso che è questo il punto di sezione

sulla grande curva, sulla piccola curva

prenditi di nuovo la garzina

sulla piccola curva arriveremo qua

molto chiaro, tutta sicurezza rispetto al carnia

oncologicamente siamo corretti perché tutto il tessuto linfatico lo portiamo via

l'hai portato via

A questo punto prepariamoci a questa sezione, datemi che è molto alta la preparazione. Hai già anticipato una carica gold. Gold con un rinforzo, datemi un'altra, così lasciamo quella cuffietta che ci servirà per facilitare l'anastomosi e nello stesso tempo per dare un migliore outcome alla paziente,

perché la persona anziana che può avere un piccolo serbatoio per alimentarsi certamente è molto meglio.

È una piccola cuffia. Ci siamo? Solo un'altra? Un'altra oro?

Questi rinforzi noi li usiamo, devo dire, anche se non c'è scientificità.

Chiedo sempre ai colleghi illustri che ogni tanto hanno la compiacenza di seguirmi

Qual è il loro atteggiamento? Perché c'è chi dice che questi device sono soltanto costosi, non apportano reale beneficio, chi dice che possono portare dei benefici solo per l'emorragia e non per la fistola, chi dice che apportano benefici sia per quanto riguarda eventuali fistole sia per l'emorragia. Il tuo atteggiamento Paolo?

Io personalmente non li uso, però comprendo che tutto ciò che può tranquillizzarci o pensare possa dare un aiuto al paziente sia difficile rifiutarlo.

E' difficilissimo anche dimostrarlo perché sappiamo come su, per fortuna, basse frequenze di leakage ed emorragia che possono essere multifattoriali, immaginare che sia proprio questo e averne favorito la riduzione della frequenza è difficile da dimostrare.

La tranquillità del chirurgo però è importante, se questo ci può dare un vantaggio credo sia corretto all'utilizzo.

Stai facendo lezioni private?

Aspetta che ti passo anche gli altri così possono esprimere il loro pensiero. Silvio.

Ma io anche ho pochissima esperienza, solo quando mi è stato offerto di saggiare la cosa. Secondo me, io ho la sensazione che possono essere più per la prevenzione dell'emulagia della trancia gastrica che non per la prevenzione di un eventuale fistola.

Questo non so perché mi dà questa sensazione, non so tu cosa ne pensi, ricordo di averlo sempre visto, io anche l'ultima volta che sono stato per il tuo corso giù a Napoli, secondo me questa è la mia sensazione, non so tu cosa ne pensi.

No, no, esattamente, credo che sia più per l'emorragia che per il risultato.

Esatto, esatto.

Adesso prendiamo, ci sono due calzine dentro, vero?

Prendiamoci il colon, dammelo a Giovanna, andiamo alla ricerca della nostra ansa da montare,

Adesso uno dei problemi è il fatto che non abbiamo in laparoscopia una transilluminazione,

è un problema relativo perché al massimo ci obbliga poi a diresegare qualche centimetro di anza

che eventualmente sale in modo non ben irrorato.

Forse dalla tradizione della Chioggia Open prendiamo di solito l'idea di dover fare una ampia apertura del meso ideale,

Poi in realtà in lapago ne facciamo molto meno e va su di solito abbastanza bene.

Ma comunque è bene.

Ecco, esperienze in antecolica ne hai fatte.

Qualche scuola orientale utilizza questo tipo di approccio per semplificare la manovra.

Anche i chirurghi dell'obesità la usano l'antecolica?

Certo, certo.

Ti dirò, io anche in chirurgia open ho sempre fatto la trans mesocolica.

che concettualmente

mi piace perché

hai un passaggio diretto

quindi già questi pazienti

vanno in conto all'allentamento

gastro

questo è normale

noi creiamo addirittura

un passaggio un po' più

verticale

sì sì sono d'accordo

anche io non ho mai

anche se ho visto

alcuni lo fanno

e con buoni risultati

e anche la creazione del passaggio

transmesocolico

d'accordo che non c'è la transilluminazione

però uno si mette lì con un attimo di calma

e il passaggio lo trovi

quello giusto, quello che fa pendere

bene l'ansa

anastomizzata, quello che

non crea angolature

poi per carità

la certezza del risultato

non è che si abbia

si possa avere

non sono passato ancora?

E ci sei quasi.

Ok, continuiamo questa preparazione.

Un po' di bipolare, un po' di bipolare.

Bianca, mi sembra vascolarizzato.

Perfetto, sì.

Poi c'è ancora tempo per ragionare qualche minuto su un'eventuale definizione di aria ischemica.

Esatto, lo fai dopo quando lo porti sopra il...

Eh certo, ancora qualche minuto.

se si deve definire nel picco intestino

o quello che rimane giù

o quello che sale sotto

adesso riprendiamo

il mesocolon

anche qua scusa se ti interrotto

se ti ho interrotto

mi sembra di aver visto carica bianca

sì sì

o anche il duodeno

certo sì sì l'ho sentito

allora come diceva un vecchio maestro di chirurgia

napoletano

meglio dieci misure e un taglio

che 10 tagli è una misura

giusto

per cui io adesso vado a rivedermi

l'anza che scende

che è questa

l'anza che sale

è questa

metto una clip sull'anza che sale

si ricordo

di aver imparato sto trucchetto

per evitare di

pasticciarsi, di ritoccare

di manipolare inutilemente

l'intensistimo

vado adesso a cercarmi il passaggio

transmesocolico

che troviamo quasi sempre al di sopra del Traiz

certo, niente, non c'è scritto su nessun libro

e poi le figure sono figure

è un soggetto con un mesocolono alto spesso un attimo più di pazienza

perfetto

ok

datemi una

una Giovanna

la pinza

la lanza che sale

quella con la clip

quindi siamo sicuri

che è questa

certo

ok

è salita

verifichiamo un po'

il trite

ah

questo è il trite

si

giriamola dall'altro lato

se no questo viene storto

meglio sempre

verificare prima

allora ritiriamolo

scusa è meglio

vai

perché altrimenti

vedete viene

prende

fa un twist

come se facesse

Adesso è una piccola piega.

Questo qui deve andare a sinistra, questo è il segreto,

e questo deve, prenditi il mesocolo, deve passare così.

Thank you.

Ok, adesso viene diritto.

Ecco, tu preferisci far passare il traizio da destra a sinistra,

anziché lasciarlo cadere così.

Guardatemi, adesso sì, adesso sì, Greglia.

Parite posteriore, mettiti qua.

Una delle cose più difficili è chiudere la paroscopia che fare il buco.

Quando lo fai e quando non vorresti averlo fatto, che te ne accorgi poi il giorno dopo su un'assa che non c'entrava niente, innocente.

Invece farlo è sempre difficile, tutti gli strumenti sembrano andare bene nelle mani degli altri,

Poi nelle mani proprie, crochet, ultracision, ecco se c'è un po' di sovrabbondanza, qualche volta capita dell'ansa anastomizzata, riresichi per evitare che ci sia un cul di sacco, scusa, io qualche volta invece mi dà fastidio questo pezzettino,

allora faccio delle stupidaggini

mi metto lì e lo essico di nuovo

anche perché c'è poi il timore

che al controllo radiologico

il radiologo dica

ma si raccoglie del mezzo

di contrasto

ma non è che c'è un piccolo

spiffero

o quello che dicono sempre che c'è un rallentamento

sì, quello è

fisiologico

l'hanno già prestampato

sul referto

anastomosi verticale

Certo, sotturatrice, oro mi sembra, sì, perfetto.

Vede l'astenosi della signora Rachea Siga anche se beveva, c'era comunque dei liquidi accumulati.

Certo, infatti lo stomaco era piuttosto dilatato all'inizio dell'intervento visto che è invitato l'anestesista a evacuarmi.

Ecco, dici qualcosa sulle scelte per la sutura della breccia.

stomosi certo e per il colon d'estero abbiamo un'anastomosi più lineare che si presta a un

tipo di sutura continua che invece qui non preferisco perché ecco perché questo è uno

dei sensi della domanda appunto di capire qual è la tua opinione in materia tua esperienza quasi

perde un po più di tempo preferisco fare punti staccati non so tantissimi però adesso il mio

Io Sterex si prende il filo lungo, tu mi dai i portagli.

E qualche esperienza anche tu l'hai fatta con gli autobloccanti, i V-Lock e quant'altro?

Sì, sì, solo adesso uso gli autobloccanti.

Certo, sì, quello come faccio anch'io.

Invece sullo stomaco hai preferito mai utilizzarlo.

Vedi perché, vedi l'ago come l'ho messo, senza, poi lo devo girare per mettere nella posizione.

Nell'altro.

se fai una continua lineare

sì

altrimenti credo che non ci siano vantaggi

adesso io non voglio farvi

si dice a Napoli

schiattare d'invidia

quindi non vi faccio vedere

il volto della mia anestesista preferita

che è bellissima

conosco

e che adesso

ti aiuterà a far scendere il sondino

ok

via

Via, vediamo il sondino dov'è, dammi la lavare, dammi una gioia, non ti muovi le grelie.

Mi sembra averlo visto, eccolo.

Eccolo là, eccolo là.

Sì, sì, si vede bene.

Tiratelo un po', poco a poco, ok.

No, spingi, spingi un po'.

Perfetto, perfetto.

Punti, via qua.

Ecco, dicci un po' la tua abitudine sul sondino.

Allora, il sondino, adesso ci servirà per la prova al blu.

di distorsione, sì, col blu

allora

sulla totale siamo un po' più

garibaldini sul sondino

su questo io credo che

aspettiamo comunque il transito

sì, come faccio io

e transito di solito quando ti piace

seconda, terza giornata ormai

certo

per comodità adesso vado

vedi che preferisco ruotarmi il lago

sì, sì, vedo, vedo, vedo che

è troppo frettente

e questo poi con un bulocca

diventa complicato

e difficile

certo

è una sottura

ma è una sottura

comunque molto meno agevole

che una sottura idioacolica

per la posizione

insomma

l'esofago digiuno l'è ancora di più

certo

il radiologo prende per

sì

a coloro che ci guardano

al limite dopo si può mettere un punto di

di sospensione

si, portate

si, si, dammi un altro

Where is? E di là chi stanno?

allora, no, ti dico

dammi un po' di bipolare lì

nonostante quello che abbiamo detto

guardate che bella vascolarizzazione qui

si, si, si vede

Max

Max, Max, vediamo, arriva

Max

Come l'hai fatto tu esattamente, io però ogni tanto quando riesco, forse per la conformazione anche del paziente, qualche volta la faccio anche in continua con il V-lock.

Ti fa guadagnare un po' di tempo?

Sì, ma non sempre. Secondo me in quel danno ho iniziato a farla come la stai facendo tu. Poi uscendo V-Lock ho visto qualcuno che ha avuto dei buoni risultati e mi sono...

Noi siamo sul colon destro.

Sì sì come faccio anche io quello sempre, comunque anche Cristiano Uscher all'inizio quando stupiva tutti con le restrizioni gastiche subtotali nell'Aparo faceva, lui diceva quattro punti sono sufficienti, magari quattro proprio no, però qui sono sei, se non sbaglio sei o sette.

Ok, adesso una garzina che teniamo dentro, quante garzine teniamo? Togliamole, quella del fegato la tieni tu, eccola lì, eccola qui, la togliamo, mi date una garzina pulita, laviamoci, c'hai l'occhio sporco? No, l'occhio sporco, vai.

Ecco oggi 3D da te è abituale, è opzionale?

Alla chirurgia, al di là della colecisti e l'unghia ingannita, vanno tutti in tre.

Perché stavano stamattina, mi hanno fatto una riunione, sì, sul retto, qualcuno diceva ma la 3D non sempre c'è lo spazio per muoverla.

No, allora, devo dire che uno dei problemi è proprio l'ottica articolata 3D, diciamo, non facciamo nomi, facciamo cognomi.

Sì, sì.

che ha questo problema

dell'articolazione

una curva di apprendimento per tutto

ci vuole

io sto lavorando con due giovani

ci vuole qualcuno che proprio

riesca a intuire anche rapidamente

come si usano

gli strumenti

per manipolare

per muovere

la parte articolabile

della telecamera

c'è chi lo intuisce rapidamente

che invece fa un po' più fatica

i giovani grazie a Dio

sono più intuitivi

molto

un bel gruppo di giovani

e tu sei fortunato

l'ultima full immersion è venuta a operare

Kadier

che ha visto di loro operare

l'ottica per un colon che stava facendo

e se lo voleva portare a Strasbourg

se lo voleva comprare

ha visto che costava molto

Certo. Allora, garzina pulita. Vai, Cledia. Un attimo solo. Mettiamo la garzina via col blu. Ok, vai, vai. Aria.

Un po' di aria e un po' di blu.

Il blu perché, a mio avviso, ti permette di vedere anche le piccole perdite.

Ecco, ammettiamo che non sia giornata come oggi. La piccola perdita, puntini in più.

ritira la spira

e metto il punto dove vedo la piccola perdita

e poi rifacciamo la prova

ok

è capitato quindi

allora un punto di trazione qui

eccolo qua

mettiamo così così

quindi a questo punto

l'anastomosi è finita

un punto qui

e dopodiché io

faccio fare l'atto chirurgico

più difficile di questo intervento

a Diego Cucurullo

che è un giovane di bottega

salutemelo con affetto

lo sentirai in diretta

perché prenderà il mio posto

sia per l'anastomosi a piede d'anza

sia per il punto transmesocolico

e per l'estrazione del pezzo

che avverrà come sempre

in un bag

e con una mini laboratomia

sovra pubblica

io mi vado a prendere un altro caffè del professore

e mi preparo per un altro intervento

questa volta un attimino

dovrebbe essere più semplice

un gist gastrico

con una resezione atipica

pensi

non è enorme

un'ultima domanda

se non ricordo male

all'inizio dell'esperienza qualche anno fa

facevate la stoma del piede d'ansa

all'esterno

bravo

io avevo riparto

Era quella lì la fase di apprendimento del sottoscritto, anch'io poi mi sono messo a farla intracorporea, sei soddisfatto della scelta, qualche volta viene un po' tardi per cui uno è stanco, forse tutto sommato accorcia.

allora intanto il punto qua

fondamentale perché noi abbiamo avuto

un'occlusione da dislocazione

dell'anza transmesocolica

e poi quella piede d'anza

lo facciamo

intra perché abbiamo visto che

come per il colon destro se fai tutto

intra il decorso è sicuramente migliore

noi lo facevamo out perché facevamo

la minima lapidomia

imperio umbilicale

e adesso la minima lapidomia

è sovrapubblica

che è molto meglio, non ci sono trazioni

non ci sono dolori

era la mini laparotomia che facevi

per la nastromosi gliocolica

più o meno

siamo arrivati alla full

laparoscopic surgery

in modo che

abbiamo visto che i vantaggi sono nettamente

sembra strano ma

un taglio di questo tipo

ti dà un risultato

e un outcome completamente diverso

un punto solo invece per questo

Ho citato il tuo maestro Spinoglio, che è stato uno dei primi a parlare di intracorporea, e quindi sulla sua scia, contro tutto e contro tutti, è l'ultimo end point in una curva di apprendimento, questo è importante.

Non è che puoi iniziare a fare un colo dicendo poi faccio tutto intracorpore, puoi fare per step, oggi gli anastomi sono tempi ancora lunghi rispetto a tutto il resto, però sono tempi accettabili considerando poi il risultato che otteniamo con l'autocambo post operatorio.

Sì, grazie a Dio possiamo anche un po' dire che la velocità non è più una delle caratteristiche distintive tra il bravo chirurgo e il un po' meno bravo.

forse era caratteristica di un tempo

quando le tecniche nello stesso

geologico erano differenti

e quindi

le tecniche dell'assistenza

post operatoria

erano proprio

molto più elementari

e quindi anche molto meno

solidi nel risultato

e i nostri presidenti

sono andati via?

no no ci sono

ti saluto perché adesso

ti passo Paolo

E poi anche il Marco. Franco davvero complimenti. Bello, bello, chiaro. Il supporto che mi avete dato tu Marco e Silvio. Lo sai che è sempre un piacere quindi è facile commentare i bei gesti, la chiarezza e ti ringraziamo tutti per questo. Complimenti ancora.

Grazie a voi, ci ricollegheremo fra poco con un...

Diego recepisce

il microfono

gli faccio compagnia

certo, certo, grazie

ciao Diego

sono Silvio

sempre all'ascolto

Silvio mi senti?

sì, come no, tutto bene

come stai, stai bene?

tutto bene, tu ti ho sentito

nei commenti

sempre molto puntuali

è un bel po' che non ci vediamo

eh sì, un po'

Ma non mancheranno occasioni di rincontrarci. Poi quest'autunno prossimo a Napoli, insomma, Società Italiana di Chirurgia, va bene che non siete voi che organizzate, però le occasioni non mancheranno.

E magari anche prima per il vostro corso primaverile, dovrebbe essere come al solito primaverile.

Pensi di farci una sorpresa venire?

Eh, potrebbe anche essere. Cominciamo prima con Franco, una delle cose ben più facili è fare il buco.

Quando lo vuoi fare...

Sì, esatto.

Un poco di trenderemo, per favore. Cerchiamo di dare un po' di posizione.

Certo.

Perché siamo scomodi, se no...

Certo, e non è facile facile come il rapporto tra lo strumento e le due ansie della nostra ammizzare.

Fai ruotare un po' verso Stefano, faccio un po' di strada con questo.

Certo, con la spatola più sottile e più compiacente nell'ingresso, nell'ansa di piccole dimensioni. Perfetto.

E poi una volta fatto questo cerco di mettere l'ansa della suturatrice protetta nell'altra, nell'altra perché ovviamente la suturatrice finisce a fondo cieco.

Allora io domani faccio quella pazienza che, sì, ho una pazienza che deve chiudere una cortesia, che non deve andare in terapia iniziale,

e tu fai, tu fai, tu fai, che devi fare domani? Ah, ok. Sì, ma tanto cambiano tutti i tempi, cambiano tutto, non è che fanno...

ottimo

perfetto

sì certo

certo

sì sì sì è vero

è vero

ecco perché

alla fine è faticosa

Sei costretto un po' a stare con le spalle molto alte.

Molto alte, sì.

Bene che la chirurgia laparoscopica sia tanto ergonomica.

Ecco perché il robot aiuta tanto il chirurgo, le spalle del chirurgo.

Ecco, la sutura adesso, punti staccati, continua.

Faccio una continua e poi un rinforzo di PDS.

Allora l'abitudine è quella di mettere due punti laterali.

All'inizio, o meglio, prima dell'inizio dell'atomia.

Sì, giusto. Condivido ampiamente.

Meglio sempre mettere nel buono, sì, certo.

Anche per inizio e fine, punti di riferimento.

Certo, certo.

La sutura, quindi, insomma, è una buona abitudine.

Sì, sì.

Come si infila la storia di Manigalessa?

Anche questo congresso aiuta anche quelli che hanno meno esperienza a cogliere questi piccoli particolari che non sono mai da sottovalutare e che sono quelli che vengono dall'esperienza di chi veramente la salunga.

tra l'altro messi così

allineano bene

il margine di sutura

e quindi

semplificano anche il passaggio del punto

e poi anche questo

dunque io preferisco

metterne due perché uno

d'aiuto

come la voi

quest'altro invece è fondamentale

secondo me perché soprattutto

nell'angolo quando andiamo a mettere

la sutura

posteriore

abbiamo la possibilità

di trazionarlo e suturare

bene anche la parte posteriore

la stessa cosa

dell'anastomo silio

colica

nel colon destro

sono

assolutamente d'accordo

e comunque c'è anche da dire

che sembra anche curioso

ma i guai

difficilmente vengono sulla struttura

laparoscopica

se molla, molla qualcosa che

non hai strutturato

o che hai fatto strutturare

dalla strutturatrice e basta

vedi il duodeno

è difficile che molli

l'astromosi

ideale

gastrodigionale

molla il duodeno

è una struttura difficile

Può dire che anche nel colon destro da quando adottiamo questa metodica abbiamo avuto un grande miglioramento nei risultati?

Sì, sì, sono d'accordo. E comunque, insomma, nella mia esperienza la fistola nell'iliocolica è per fortuna molto, molto sporadica.

Le fistole basse, le stomose basse sono un'altra cosa.

Da Napoli ci sono le più belle immagini come qualità di tutta la sala, quindi evidentemente la tecnologia è esatto, veramente è un bel…

Sono in HD le immagini.

Sì, sì, molto bello.

Grazie professore.

no no è vero

si vede magnificamente

quando si usa l'autobloccante

quello che il primo passaggio

sia a monte

e così perché se no

non tiene subito

e quindi il doppio passaggio

è una bella

soluzione

facciamo un ex amucosa se è possibile

certo

Con una sutura in PTS.

Certo, e c'è già ben allineati i due margini di iserzione.

Sono importanti le trazioni.

Eh sì, sì.

Soprattutto quando il lume dell'intestino non è ovviamente di calibro molto ampio,

è molto importante fare anche una sutura che non stenotizzi, soprattutto in previsione del rinforzo su questa prima sutura.

successivo certo certo hai ragione questo

è un buon è un buon tenue con un buon

calibro ma ci sono delle volte che trovi

proprio calibri minimi quindi anche la

preoccupazione di non sostenosare

certo certamente

tutto in open facciamo sempre la prova

della pervietà e poi quel puntino che

dicevo Silvio di tv a un certo punto è

utile proprio per questo motivo qua

Certo, perché ti tiri e spogni bene, certo.

Poi faremo un funnestil per l'estrazione del pezzo

Sì, lo diceva prima Franco

direi che è una soluzione ottima

anche perché poi tutto sommato

basta trazionare un po'

si riesce a fare anche un funnestil

non troppo

ma ovviamente riponi il reperto nel sacchetto

Certo, certo. E con quello si riesce anche a farlo scivolare fuori senza dover esagerare nella lavoratomia di servizio.

Questo angolo, secondo me, senza il punto iniziale che ti fa questa trazione, ti utilizza la sutura.

Non è mica tanto semplice.

Diventa poi problematico di misconoscere la parte inferiore della sutura.

Hai perfettamente ragione, i punti candeliali ci devono essere sempre perché sono quelli che ti permettono di vedere bene fin dove mettere i punti che chiudono insomma, sennò corri il rischio che ti sfugga qualche cosa e non è mica facile, è così semplice come si può pensare.

Se uno avesse voluto provare volontariamente a mettere quel moncone di filo sotto la sutura, passava di là settimana. I fili sono donati di vita propria, in laparoscopia vanno dove vogliono.

si animano di vita

allora qui un po' per abitudine

un po' perché dall'inizio lo facciamo

non è del bisogno ma solidarizziamo

il filo che dovrebbe essere autoreggioso

mi trovi più che d'accordo

non c'è bisogno di relazionare tanto

no certo poi si blocca già da solo

anche perché poi il buloc è un fibro

piuttosto fragile per certi versi

quindi se strattoni

troppo tal si rompe

e poi dici bah

adesso iniziamo

la sutura di rinforzo

e abbiamo terminato

nessun tipo di

sutura per

riperitonizzare la breccia tra le due

ansie, lasciate così

come vi regolate

la lasciamo così morbida

sì certo

Certo, certo. E invece, questa è una curiosità mia personale che esula, nell'anastomosi leucolica tendete a ripetonizzare.

Sì, certo, hai ragione. Devi solo ricoprire e dare ricontinuità alla sierosa, non è che devi fare altro.

Perfetto. Quando è che le rialimentate? Franco prima diceva seconda, terza, il controllo del transito, rimozione del sondino.

Sì, una canalizzazione ovviamente, facciamo un controllo del transito alla canalizzazione, riprendono un'alimentazione semilineare.

Sì, poi tra l'altro il transito favorisce anche la canalizzazione intestinale perché l'effetto osmotico è un mezzo di contrasto.

Fa un po' piacere a tutti.

Eh no, non lo usiamo.

Tra l'altro è un portarghi che magari sembra semplificare, però poi se uno si distrae e traziona il filo, per esempio questo, i fili V-lock li rompe, perché quasi sempre…

Devi avere molta dimestica.

non scorre più

si è un po' incavigliato lì

ecco, perfetto

permetti, scusa

ci metto un altro

puntino

certo

sì, proprio

sì, assolutamente

Non c'è nessun problema, è anche molto precisa, molto didattica come dimostrazione, lo scopo è anche un po' questo perché non è che dobbiamo sempre vedere Maradona, dobbiamo anche vedere come si fanno le cose che sembrano semplici ma che semplici non sono se non vengono fatte con metodo e con precisione.

Sì, l'ultimo passaggio, certo, si vede perfettamente la trazione del punto di appoggio iniziale, lo tieni allo scopo.

Siamo un nodino in più su questi filamenti.

Sì, certo, scorrono un po'. Un drenaggio, sì, sicuramente, o no? Un drenaggio sul duodeno.

Uno nel Douglas, ne mettiamo due.

Sì, ho capito, direi che si vede benissimo.

Dobbiamo recuperare, credo, una garzina?

Sì, mi sembra sotto il fegato probabilmente, se non ricordo male, infatti.

Questa è la nostromos?

Sì, sì, perfetto.

Mi dai un bag adesso? Entriamo con un bag da 15 qui.

Sì, certo, sì, certo.

Rotiamo un po' verso Davide?

si è bello il stomaco

poi è un bello stomacone

anche dilatato

poi c'è un

momento importante

difficoltà perché

il fondo del sacco non

si distende

e viscere non cade

fino in fondo, lo spazio è ridotto

certo

eh si, non è che c'è tanto

Sì, certo, certo, però insomma ci sei quasi, anzi, manca poco, ma è fatto. Qualche volta capita che se uno è un po' stanco e anche un po' maldestro, si stacca poi il sacchetto dall'inserzione, devi cominciare da capo, un altro sacchetto, eccetera.

Ora, rintrodusciamo il toga?

che ci servirà poi per posizionare il drenaggio

aspiriamo un pochettino sul fegato

aspiriamo un pochettino

punto

adesso ne mettiamo uno giù nel Douglas

un po' di trendelenburghi per cortesia

basta uno schermo giù

puoi abbassare un po' l'archetto

per poter vedere il drenaggio

beh Silvio se sei ancora in linea

sì che ci sono

abbiamo posizionato

i drenaggi

adesso

reperteremo con l'unico

strumento che è rimasto in addome

Certo, il laccio del sacchetto e poi ce lo portiamo verso la pelvi per fare il fan. Casomai staccassero il collegamento, complimenti a te e anche a tutta l'equipe, sia i chirurghi, gli strumentisti e gli anestesisti ovviamente che ci hanno permesso di vedere un bel intervento.

Veramente molto interessante, molto didattico, è un piacere, è un piacere, è un piacere.

Ci sentiamo un po' più tardi eventualmente per il prossimo GIST, mi sembra di avere visto per un attimo e comparsa la scheda di presentazione del caso, quindi aspettiamo.

Grazie veramente, grazie, grazie, ciao Diego e speriamo presto, ciao, ciao, ciao, ciao, ciao.