Dr. N. DE MANZINI Ernia Iatale

Mi senti? Sì, pronto? Ok, bene, buongiorno a tutti. Tra un attimo siamo pronti anche con

le immagini. Tra un attimo vi presentiamo il caso. Camilla, se puoi presentare il caso,

per piacere. Sì, oggi vi presentiamo questo caso di una donna di 84 anni che, come vedete

in anamnesi aveva una sindrome di ansiosi depressivo, un'ipertensione, un'ipercolesterolemia,

un reslusso gastroesofageo e pregressi interventi di colecistectomia, pellicectomia e safenectomia.

Aveva un'ernia iacale nota da anni, tuttavia negli ultimi mesi sono comparsi disfagia lieve,

inizialmente per i cimi densi, associata però anche a dolore epigastrico con ovviamente

un conseguente calo ponderale e degli episodi di vomito, motivo per cui è venuta in visita

In realtà all'esame obiettivo l'addome era trattabile, non aveva aree di dolenzia e ha quindi eseguito una gastroscopia che dimostrava la presenza di un'ampia ernia iatale da scivolamento, come vedete qui con un'aggiunzione esofagiogastrica posta a circa 34 cm dall'arcata dentaria coincidente con linea Z regolare e risalita rispetto all'impronta diaframmatica sita a circa 43 cm dall'arcata dentaria con anche dei segni di gastropatia afronica.

Conseguentemente ha quindi fatto un attacco torace-addome dove ovviamente dalle immagini è evidente la voluminosa ernia gastrica iatale con un passaggio in cavità toracica di fondo e parte del corpo gastrico.

Conseguentemente ovviamente è arrivata alla necessità di intervento chirurgico e possiamo quindi adesso passare alla telecamera che inquadra il campo operatorio.

Grazie.

Una delle rare volte in cui lo usiamo in questi casi perché il primo trocar, quello ottico che vedete, lo mettiamo non in posizione umbilicale ma 10 cm sotto la xifoide, bisturi e trocar 12 e questo ci permette di avere sempre una distanza uniforme dall'orifizio di atale quale che sia la diposità del paziente.

Vi presento nel frattempo la squadra, la dottoressa Sara Crociato che sta tenendo la telecamera, il dottor Carlo Pizzolano, sono due specializzanti che lavorano con noi, la strumentista è Alenka Weiz, l'anestesista è la dottoressa Francesca Bernabè.

Visto i trocar 5, di solito stiamo finendo di mettere i trocar, adesso li metteremo subito a fuoco, puliamo l'ottica per piacere, prepareremo anche il caricatore serpente che possa servire, quindi per il momento abbiamo instaurato, adesso possiamo passare sulla visione del campo operatorio,

quindi operatore tra gli arti inferiori

primo trocar come vedete da una pinza esterna

primo trocar come vedete sopra l'ombelico e qua

quindi siamo un po' sopra

allora per standardizzare le cose

invece di dire un po' sopra, due dita, tre dita, un dito e mezzo

diciamo 10 cm sotto la xifoide

un trocar in ipocondrio destro

Adesso mettiamo ancora, sono i due grossi, un 5 in epigastrio, mettiamo ancora un 5 in ipocondrio destro e poi avremo un 5 molto più basso, non dico in fossa iliaca sinistra, ma molto più basso in fianco sinistro laterale, perché?

Perché? Perché in questa maniera per la pinza che magari dovrà trazionare l'ultimo trocar, dovrà trazionare l'esofago eccetera, ce l'abbiamo molto lontana e non va a fare conflitto con gli altri trocar, le mani degli operatori fuori sono lontane, siamo fuori dagli epigastrici eccetera.

Bene, possiamo passare con le luci di sala, passiamo in 3D, mi date gli occhiali, la signora degli angiomi epatici noti,

che vedete, mettiamo la paziente in posizione, quindi la mettiamo in posizione semiseduta come per tutta la chirurgia

sopramesocolica di questo tipo, che siano chirurgia bariatrica, chirurgia del reflusso, anche la chirurgia dello stomaco,

due pinze da

Giovanna

bene, adesso la paziente sta andando

in posizione seduta

il più possibile, mi dai il divaricatore serpente

come lo chiamiamo noi

tieni questa pinza

mi date gli occhiali 3D

se no ho l'impressione

di aver bevuto troppo

a posto

aiuta qui Carlo

perfetto

questo qui

Questo è il nostro posizionamento standard, credo che come molti di noi ormai di fatto operiamo soprattutto voluminose ernie atali sintomatiche, mentre pazienti indicazione alla chirurgia del reflusso ne abbiamo abbastanza poca.

Ecco, tieni Carlo per piacere, vedete bene l'orifizio iatale, ok, mi dà un'altra pinza, quindi abbiamo dal trocarepigastrico c'è la pinza, l'ivaricatore che sospende il lobo sinistro del fegato,

le mani destra e sinistra del fegato sono qua e adesso potremmo usare ancora un'altra pinza per mantenere lo stomaco in posizione.

Vedete che l'erniazione è di una buona parte dello stomaco, vediamo un pilastro destro robusto e per fortuna della paziente è anche abbastanza soffice, anche quello di sinistra, il che ci lascia già immaginare come probabilmente la iatoplastica potrà non essere una iatoplastica protesica.

Qua dietro abbiamo l'epiplio che copre la milza, eccola qui, raramente la milza migra anch'essa in torace ma qui è abbastanza raro, abbiamo una pass flaccida del piccolo epiplio, una pass condensa che si vede bene, per trasparenza vediamo il primo segmento epatico, vediamo i vasi gastrici di sinistra che talora possono essere attirati anch'essi in alto,

e quindi sono degli elementi di riconoscimento anatomico che credo sia giusto dimostrare.

La riduzione è abbastanza facile, ma questo non è praticamente mai un problema.

E adesso vediamo come... mi dare la Giovanni Lunga, per piacere.

Tira via questa.

Allora, scusate solo un attimo che mi arrivo subito, fammi vedere qui sotto perché ho una pinza che non mi passa,

probabilmente c'è qualcosa di aderenziale che mi dà fastidio, scusate, arrivo subito,

dove sono finita? Eccoci, ce l'ho, aspetta, no, eccomi qua, scusatemi, mi mancava questa pinza,

Vi mostro questa pinza un po' più lunga, ci convince un po' di più sulle trazioni prolungate di visceri che non debbano essere resecati perché ovviamente esercita una forza minore o la stessa forza su una superficie più grande.

In preoperatorio noi abbiamo sempre le protesi pronte, direi che è una scelta intraoperatoria in funzione della solidità dei pilastri, del fatto che siano soffici, qui lo possiamo parzialmente intuire,

e del fatto che poi al momento della sutura della iatoplastica non si sfilaccino.

Credo che sia veramente molto soggettivo, però è difficile, anche su delle ernie molto voluminose,

è difficile decidere prima, almeno a me mi viene molto difficile.

Bene, cominciamo l'intervento come?

Cominciamo l'intervento sezionando già un po' di legamento gastrofrenico, semplicemente al puro scopo di non avere delle trazioni inappropriate sulla milza ed evitare delle trazioni incongue.

Poi non ci occupiamo né dello stomaco né dell'esofago, andiamo a occuparci del sacco. Il sacco naturalmente dobbiamo resecarlo e portarlo via, altrimenti è perlomeno fonte possibile di sieromi.

Piccolo artificio, ce l'aveva ancora insegnato Bonavina, credo a suo tempo, di cercare di mantenere un po' di peritoneo attorno al pilastro di diaframma, quindi non vado come sarebbe comodo ad aprire qui, come vedete, ma cerco di aprire, di lasciare un minimo frammento di peritoneo del sacco che spesso è più ispessito, come vedete, in maniera da poterlo poi comprendere nei punti della iatoplastica.

Allora se questo salva la vita alla tenuta dell'aiatoplastica nessuno è in grado di dirlo, ma perlomeno ci rende possibile di fare qualcosa che teoricamente è un po' più solido al momento dell'aiatoplastica, ripeto è buonsenso e sono quelle cose non dimostrabili.

Adesso cerchiamo di fare il giro. A proposito dell'uso degli strumenti, se dovessimo operare una malattia da reflusso senza una grossa ernia useremmo semplicemente l'uncino e la bipolare.

Qui francamente gli strumenti a energia sono abbastanza comodi e accelerano un po' i tempi dell'intervento.

qui stiamo come vedete stiamo cercando in senso anti-orario di sezionare il colletto del sacco

vedete poi come il sacco stesso si stacchi facilmente

quindi lasceremo in alto il pericardio a sinistra, la pleura a sinistra

e quella a destra non dovremmo neanche vederla

ci è successo molto raramente di avere delle aderenze

delle aderenze del contenuto al sacco e quindi alla pleura e di aprire accidentalmente la

pleura di sinistra, peraltro è un capno peritoneo che si risolve praticamente a fine intervento.

Il caso precedente della settimana scorsa ha avuto un capno mediastino che è durato

un po' di più perché evidentemente qua quando ritiriamo il sacco dissecchiamo e lasciamo

che ci sia una capnodissezione del mediastino che in genere comporta, sposta lo stomaco

verso la milza, che in genere si esaurisce da solo, però abbiamo avuto una signora che

ha avuto proprio un enfisema anche sottocutaneo al collo, cosa che non deve stupire, ma che

che ha tardato un po' a riassorbirlo, è dovuta restare con noi per prudenza qualche giorno di più.

In realtà senza sintomi.

Credo che con l'amico Azzola di queste cose avessimo cominciato a parlarne un certo numero di anni fa,

potremmo dire un certo numero di lustri fa ormai, ahimè.

Il presidente ha detto che richiede un delettato.

Sì.

noi adesso stiamo lavorando in 3D 4K

cosa che purtroppo non riusciamo a trasmettervi

ma devo dire che noi abbiamo sempre cercato di avere

quando potevamo scegliere o quando dovevamo fare delle scelte

avere in primo luogo l'alta definizione e poi 4K

e il 3D è arrivato per scelta dopo

povero nel senso che non potevamo permetterci e devo dire che su questi interventi perlomeno

è molto didattico. Bene, adesso abbiamo ultimato la parte anteriore del giro dei pilastri,

qui vedete il sacco che verrà giù e cominciamo a tirarlo giù, qua è abbastanza, normalmente

si disseca facilmente, qui c'è questa riflessione qua ma credo non sia nulla, però nel dubbio

che possa essere la pleura, andiamo a staccarla, è abbastanza semplice, però prima vorrei

completare il giro, risposta lo stomaco verso il fegato, brava, così, così, così, benissimo,

eventualmente poi cambieremo la tua presa Sara, naturalmente nella zona del colletto

c'è un po' più di fibrosi, questo è fisiologico, cerchiamo di prenderla così, di fatto quindi

Quindi come sempre in una chirurgia della regione iatale l'esofago è l'ultima cosa che dobbiamo vedere, è una dissezione la più anatomica possibile di tutto quello che ci sta attorno,

che si tratti poi di fare una linfadenectomia, che si tratti di fare una plastica antireflusso, che si tratti di fare una iatoplastica come dovremmo fare oggi,

oggi, che si tratti di fare una iatoplastica protesica o no, se non si è fatto sanguinare

qualcosa, qua dobbiamo cercare di seguire adesso il pilastro sinistro verso il basso,

perché alla fine quando avremo fatto il giro di tutto questo, dovremo essere in grado di

vedere il pilastro sinistro da destra, tra l'altro molto spesso questi pazienti che non

non sono giovanissimi, arrivano da noi con una diagnosi tardiva, nel senso che anche il buon senso clinico

e l'epidemiologia fa sì che un paziente anziano con un dolore toracico, prima di capire che sia un dolore

veramente post-prandiale, viene indagato per tutte altre patologie.

E quindi, eccoci qua, probabilmente queste situazioni sono inveterate da chissà quanto tempo.

Ok, qua stiamo, come vedete è bastato spezzare una parte di colletto del sacco e poi tutta la parte che non è vicina al colletto si scolla abbastanza facilmente.

Provo ad entrare, Sara, che è giusto per mostrare, vedete la pleura è lassù, ecco, e questa, vedete la orta anche, ok, vieni pure indietro, il che la dice lunga, poi sulla possibilità che si sviluppi una, anzi, la PCO2 non è salita, ok, è un po' alta all'inizio ma è costante.

Se serve, possiamo fare una cosa, visto che vediamo bene, possiamo abbassare il pneumo peritoneo da 12, passarlo a 10, se vediamo se questo non ci cambia nulla, lo manteniamo più basso, adesso che vediamo bene.

Sì, infatti, quello l'avete visto a sinistra, proprio in questa zona qui, in questa zona qua, che vedete bene,

e adesso vediamo intanto di procedere qua semplicemente per via smussa, ok, andiamo un po' indietro,

adesso vediamo se riusciamo a esporre bene il pilastro di destra, quindi cambieremo questa presa,

e tra l'altro la presa sui visceri che restano, cerchiamo sempre di spostarla un po'.

Adesso qua ho preso sul residuo di sacco, stringiamo bene e tu lo sposti bene verso i piedi e verso la mezza.

Mi dai l'utracisio? Ok, bene.

E tra l'altro a destra, nelle grosse erbie, questo è insidioso, questo è per più di più,

La vena gastrica sinistra la vedete qua bene sotto la punta dello strumento, ovviamente lobo caudato, vena cava inferiore, un po' piena per i miei gusti ma non stiamo facendo chirurgia del fegato quindi può andare bene.

Ok, qua andiamo a disseccare pian pianino il pilastro destro, anche per via smussa come vedete, non è impossibile, qui vedete già apparire il sinistro, questa presa così vorrei evitare di farla e quindi cerco soltanto di usare una trazione per togliere questi ultimi rametti qua.

qua, ok, e qua siamo già, prego, no, no, certe volte c'è, e credo che invece qua stiamo

già arrivando oltre, andiamo, prova a spostare, allora prova Sara, molla la tua presa, prendi

qua dove ho la pinza, bene, e sposti verso il fegato e verso i piedi, ok, e noi andiamo

vedere se la mia pinza emerge qui, eccola qua, qui vediamo da vicino che non ci sia

nulla di pericoloso, c'è un po' di sacco, devo passarci sotto, allora facciamo così

visto che non è ancora bello preciso, continuiamo a dissecare il pilastro sinistro e ci arriveremo.

Tra l'altro, quello che va fatto, che mi stavo dimenticando di fare, prima ho sezionato una

una parte del gastrofrenico giusto per evitare di trazionare inutilmente e alla cieca la

milza, magari quando guardiamo da un'altra parte. Adesso questo va fatto perché nell'ottica

di un affondo plicazio a 360° l'apertura del gastrofrenico deve essere completa, quella

dei vasi brevi va fatta a mio avviso, quello che facciamo di solito solo alla demanda,

vale a dire dovessimo fare una chirurgia del reflusso decideremmo prima dell'intervento

sulla base della manometria se fare una fondoplicazio totale o parziale e invece durante l'intervento

se lo stomaco non fosse mobilizzabile facilmente di fare una vera nissen e non una nissen rossetti.

Quindi cerchiamo sempre di non cambiare l'indicazione alla totalità del fondo plicazio perché abbiamo delle difficoltà tecniche e se le abbiamo dobbiamo ovviare con la sezione alla demanda dei vasi brevi.

se in altre parole non vorrei dover fare una toupée di necessità quando ho deciso di fare un anise

vedete che qua come diceva il dottor Azzola c'è ancora un po' di aderenze del sacco

che poi sarà, il sacco ovviamente poi lo dovremo resecare, è sempre brutto da vedere

perché c'è uno straccio morto che dovete tirar via

vedete questo era quello che ci mancava per poter ultimare, vai bene di qua con l'ottica, bravissima

L'ottica 3D ha vari vantaggi, però neanche uno svantaggio che per poter ruotare l'immagine e guardare un po' più da destra o da sinistra è un po' più complicato, mentre qua ci piacerebbe poter mostrare un po' meglio, ma comunque ce la possiamo fare.

fare, vi vedete già il corpo esofageo, lo vedete bene, vediamo ancora questa, qua possiamo

ancora staccare un po', preferisco farlo per via smussa in maniera da non correre rischi

e adesso ritorno ancora sul pilastro sinistro perché vorrei mettermi in grado di poterlo

vedere agevolmente da destra e ci siamo quasi arrivati, mi pare che qua manca ormai molto

ho detto poco, però abbiamo, intanto tutte queste cose che sto facendo adesso sono poi

prodromiche ad avere un facile passaggio retroesofageo dello stomaco, del fondo gastrico, Francesca

poi prepareremo la sonda grossa, non ancora, ma vedete che il pilastro sta, adesso proviamo

a riguardare dall'altra parte, allora, afferra il sacco, intanto questo anche se lo maltrattiamo

non ha nessuna importanza, vieni un po' indietro con la telecamera così vedi meglio, ok?

E lo sbandieri verso la mezza, bravo, tiriamo un po' verso i piedi e vediamo, qua devo ancora

aprire un pochino, stando attenti perché qua vedete c'è, ci sono subito, come diceva

il nostro commentatore, ci sono, non qui, ma appena sotto il nostro campo visivo, ci

ci sono i vasi di sinistra dello stomaco, vediamo adesso se ho raggiunto, se riesco

a raggiungere da qua la dissezione del pilastro sinistro che ho fatto dall'altra parte, sicuramente

no, ma quasi, lo vedete già lì, dobbiamo ancora sezionarsi un po', anche qua, allora

ci verrebbe comodo qua, facciamolo qui perché magari c'è un'estremità della pleura destra

che arriva qua, non credo, ma non costa nulla fare le cose con maggior prudenza, no? Perfetto,

credo che lo cominciamo a vedere, lo vedete, cominciate a vedere, qua guardiamo bene un

attimo che non ci sia il vago posteriore, ma direi proprio di no, il vago credo sia

questo giallo qui, mentre questo che ho qui sotto non è sicuramente nervo vago e quindi

quindi lo posso sezionare.

Chi è meno giovane si ricorda delle diatribe congressuali su Vago dentro la plastica, Vago fuori la plastica,