Laparoscopic Subtotal Gastrectomy and D1 extended Lymphadenectomy for antrum adenocarcinoma F. Paci

Dunque, come dicevo, il video mostra una gastectomia subtotale con l'infadenectomia D1

e ricostruzione con ansalaro-antecolica.

Quella che avete appena visto è la posizione dei trocar.

Il paziente, in questo caso una paziente di sesso femminile di 73 anni,

posta in posizione supina, con le gambe divaricate e flesse leggermente,

in posizione di leggero antitrendere, 20-30°.

L'operatore si pone tra le gambe della paziente e vengono impiegati, come avete visto, 5 trocar, 2 da 12 e 3 da 5.

Come vi dicevo, il primo trocar di Asson e il resto, insomma, la disposizione praticamente quella classica, se vogliamo,

con le mani dell'operatore e l'ottica al centro dei bracci operativi.

La pressione intracorporea è mantenuta sui 10-12 mmHg.

Come vi dicevo è una paziente di sesso femminile di 73 anni che era stata tre anni prima, se non vado errato,

sottoposta a nefrectomia sinistra, sempre la paroscopica, per un calcinoma papillare.

Quindi avevamo già una mobilizzazione di tutto il colon sinistro e della flessura e questo come vedremo poi ci ha fatto propendere per un'anastomosi antecolica.

Gli esami preoperatori avevano evidenziato una neoplasia a livello della parete superiore dell'antro che si estendeva dall'angolus a circa un centimetro più o meno dal piloro e era comunque superabile il piloro con l'endoscopio.

I tempi operatori sono più o meno quelli classici della gasectomia open, d'altronde, come si è sempre detto, la laparoscopia dovrebbe essere considerata solo come un approccio alternativo al trattamento chirurgico, cioè pertanto la tecnica chirurgica non dovrebbe differire in nessun modo da quella open, almeno nei criteri oncologici, se vogliamo.

quindi pertanto i tempi principali come avete visto insomma esplorazione della cavità addominali

tempo demolitivo con l'infectomia di 1

qui vedete la trancia di sezione del duodeno

dopo aver fatto lo scollamento con l'epiploico

fino in sede sottopilorica e sottopancreatica come abbiamo visto

e la sezione dei vasi gastroepiploici

si procede quindi a sezione del duodeno e all'infadenectomia dell'arteria epatica.

La linfadenectomia comunque viene estesa al terzo prossimale dell'arteria splenica

e dopo la sezione dell'arteria gassica di sinistra, cercando di rimuovere tutto il pacchetto linfonodale in blocco,

si sale verso l'altro fino a rimuovere i linfonodi paracardiali di destra.

Dopodiché è possibile effettuare la sezione dello stomaco.

questo agoretto ci consente praticamente di avere una trazione dello stomaco

che a volte è necessario per l'applicazione della strutturatrice

c'è del brut di metilene perché avevamo praticamente un attimino tracciato quella che è la linea di sezione

con due cariche di strutturatrice sia la sezione dello stomaco.

Poi si procede quindi ad allestire l'ansa digiunale.

Come vi dicevo la paziente aveva avuto un precedente intervento che aveva mobilizzato tutto il colono

per cui noi per scuola l'ansa chiaramente è transmesocolica

ma in questo caso c'era tantissimo spazio e non ostacolava alcunché l'anastomosi gastrodigionale.

Chiamalo un ostomico, il salto è questo qui, palmeri.

Un filo auto ancorante. In realtà sono due i fili utilizzati. Cerco di partire dai due angoli della breccia per un semplice motivo, perché siccome il filo è auto ancorante, molte volte quando si comincia la sutura da una parte e bisogna quindi tirare il filo per serrare la sutura,

Quando si arriva nell'angolo opposto la visione a volte può essere difficile, si rischia di non vedere perfettamente l'angolo dall'altro lato.

Allora siamo soliti partire dai due angoli con due fili diversi e unirli poi al centro, insomma andare verso il centro.

Questo ci consente una buona chiusura dei due angoli, che sono quelli maggiormente responsabili di eventuali leakage.

E poi l'intervento si completa col piede d'anza, anche qui una latero laterale isoperistaltica e si amplia l'ingisione a livello diciamo soprombelicale del trocar principale per l'estrazione del pezzo operatorio che qui vedete insomma con tutti i suoi linfonodi tolti in blocco. Grazie.

Io volevo capire la differenza, quel collega ha fatto un bellissimo intervento, però ha parlato di uno extended pacifico, ci spieghi perché di uno extended e non di due direttamente?

perché poi hai fatto un bellissimo intervento

l'ho detto insomma

scusami allora non l'ho percepito

di uno classico insomma

non c'è nulla di esterno

era solo un errore di

forse non l'ho detto

era una classica di uno

e

la scelta di farla di uno a questo punto

anche perché l'aneoplasia non ci è sembrata piccolina

sotto il profilo

l'aneoplasia era comunque un'aneoplasia dell'antro

si dell'antro si sicuro

noi di solito ci orientiamo

quella linfadenectomia in base alla sede

indipendentemente insomma

ho capito

questa era una cosa che

volevamo chiarire

gli altri, dottoressa

professoressa Pezzola non dice niente

abbiamo visto una difformità

ci siamo chiesti per esempio sull'utilizzo delle staple

carica bianca, carica viola

con che criterio

a chi vuole rispondere

viene utilizzato in alcuni casi la bianca

la viola, con che criterio

qualcuno ci vuole rispondere

A un certo punto abbiamo visto una carica bianca, quindi vascolare. Noi ci siamo fatti un'idea che la bianca era vascolare, invece l'abbiamo usata su dei tessuti che forse noi, chiacchierando, avremmo usato un'altra.

Se qualcuno ci può chiarire, ora non ricordo qual era la relazione dove c'era la carica bianca.

c'era una carica bianca carica bianca non usato infatti il collega mi ha fatto la battuta io solo

cariche blu che quelle no non è così che sia sulla pizza che non so che no non è così

no non è così insomma e sulla sullo spessore però devo dire che non hai visto bene perché

sullo stomaco era una carica verde

però volevo aggiungere

in realtà nel video mio c'è un errore

quello di aver utilizzato una carica blu

sul duodeno però

con il rinforzo

il problema è che il rinforzo praticamente toglie

spessore e quindi

sul duodeno

se si vuole mettere il rinforzo

perché molte volte non c'è bisogno

ma se si vuole mettere il rinforzo bisogna utilizzare

anche lì una carica più grande

parliamo di millimetri, però il rinforzo

dal momento che hai parlato del rinforzo

tu credi in questo rinforzo?

non credi che altera comunque la chiusura

di una sotturatrice? Che ne pensi di questi rinforzi?

No, ci credo

anche perché insomma abbiamo

una certa esperienza di chirurgia bariatrica

perché

io devo dire la verità

sul rinforzo ci credo

sullo stomaco

parliamo di stomaco, poi ci sono altre cose

ci sono anche delle scuole che usano la bianca

sul duodeno per esempio

si si ma è

bianco e blu parliamo di 0,2

la differenza di 0,2

poi c'è chi usa sistematicamente

la verde sullo stomaco

in open o in laparo

io poi credo

teoricamente insomma il problema molte volte

dell'apertura del duodeno, dell'adescenza

al di là del fatto

ischemico che ci può stare sempre

e comunque insomma di quanto

si fa lungo il piede d'ansia e di come scarica

poi il tutto perché se scarica

bene insomma è molto più difficile che possa mollare un duodeno indipendentemente dalla

chiusura, qualche volta eravamo abituati anche in chirurgia open, qualche volta lo facciamo

di fare comunque il rinforzo, fare una specie di due semi continui, due borsi di tabacco

per introflettere la sutura, però voglio dire insomma ripeto per me è tutto come scarica

Poi non so sull'esperienza degli altri autori. Io una domanda la volevo fare al collega perché è una cosa che volevo chiedere sempre a Piero Maida ma a tutti quelli che praticamente fanno chirurgia.

Ho visto che praticamente sulla gastrectomia totale per fare l'anastomosi latero-laterale giustamente viene fatta l'apertura di servizio sia sull'esofago che sulla cosa.

Io l'unica cosa che mi chiedevo, perché noi quando facevamo, cerchiamo di chiudere prima, anche se non metti la stapler, ma comunque di chiudere prima, perché comunque vai a aprire una cavità dove ci sta un tumore all'interno. Era solo questa la cosa, capisco che è più conveniente perché ti traziona la cosa, però non pensi che sia un problema aprire la cavità gassica col tumore all'interno senza isolare quel pezzo?

Nel caso specifico, mi permetti di rispondere io perché siamo lo stesso gruppo, nel caso specifico il tumore era un tumore dell'antro dove noi abbiamo fatto una gastrectomia totale di principio per il problema istologico.

Quindi il tumore era molto lontano, era un signet rengicello, questo era il discorso, però in linea di Massimi il suo discorso è completamente valido, cioè tu vuoi aprire una cavità tumorale, in effetti sì, cioè se fosse un tumore più alto sarebbe abbastanza grave che tu rischi di esporre proprio il tumore all'esterno, cioè di farlo diventare un T4 artificialmente.