M.G. VIOLA resezione anteriore del retto laparoscopica

Massimo, poco fa avevamo le immagini della sala operatoria all'esterno, adesso nuovamente le immagini.

Partiamo un po' con la presentazione del caso.

Sì, sì.

occupabile a circa 7-8 cm dal margine anale, abbastanza immobile rispetto agli anni circostanti.

Il background della paziente è abbastanza muto, una dislipidemia in terapia con statine

e la paziente ha eseguito un'isterectomia per prolasso complicata da una stenosi ureterale sinistra

che ha richiesto il posizionamento di un stent per qualche mese.

Esegue la colonoscopia che evidenzia a circa 8 cm dal margine anale una lesione con cielo vegetante

estesa per due terzi della circonferenza e di una lunghezza totale di 4 cm.

L'istologia depone per un adenocarcinoma moderatamente differenziato, a questo punto eseguiamo il classico staging radiologico TAC

che evidenzia una lesione, conferma l'espessimento a 9 cm con dei piccoli infonoti millimetrici a specifici senza metastasi a distanza.

L'asta di azione radiologica TAC è un T2N0, la risonanza invece lo dà come un T3N0, la distanza dal marginale è più o meno la stessa, le estensioni e la stenosi della lesione sono più o meno conformate e c'è l'infiltrazione della tonaca muscolare.

Anche in questo caso i linfonodi evidenziati a livello perirettale sono millimetri specifici.

Queste sono le immagini della risonanza e a completamento della diagnostica si chiama anche un'ecoendoscopia preoperatoria che facciamo con tutti quanti i pazienti che portiamo in sala per patologia rettale.

Conferma anche in questo caso la lesione a 8 cm, la dà come a ridosso del quarto strato senza un'apparente infiltrazione e quindi la chiude dal punto di vista stagiativo come un T2AN0.

Questa è la nostra rettoscopia rigida eseguita preoperatoriamente che conferma più o meno la distanza del margine anale anche se in realtà è un pochino più vicino rispetto a quella che risultava come spesso avviene all'endoscopia e alla radiologia.

Il paziente è in classica posizione litotomica, diamo un trendelenburg di circa 30 gradi, una rotazione laterale destra di circa 25-27 gradi.

Istituiamo in tutti i pazienti che vengono sottoposti alla poloscopia per restrizione colica un tab block, qui vediamo il posizionamento del lago e l'iniezione dell'anestetico locale.

Questo è il posizionamento del trocar, usiamo una camera attraente per eseguire il controllo del verde endocianina, l'air seal come insufflatore e il posizionamento del trocar è quello più o meno classico con l'air seal posizionato in regione sovrapubblica da dove poi estrarremo il pezzo.

velocemente le tecniche operatorie

il primo passaggio che vedremo

in live è la

identificazione dell'avena e del traiz

con la creazione della finestra di codice rota

successivamente la ligatura dell'arteria mesenterica

lo scollamento medio laterale

del colon e la

chiusura dell'avena mesenterica inferiore

a questo punto passiamo alla mobilizzazione

paretocolica laterale fino all'abbattimento

completo della flessura splenica

e alla mobilizzazione del trasverso

dal cole viploico

Successivamente ci spostiamo a livello pelvico, parete laterale sinistra come primo step, successivamente mesosigma e parete laterale destra fino al complemento della TME.

Parete anteriore, perdonate, anteriore e setto retto vaginale che viene attentamente dissociato, sezione del retto e anastomosi transanale.

In questo caso eseguiremo sia un controllo col verde indocianina della vascolarizzazione transdomosi intra-addominale sia un controllo transanale per l'integrità e la vascolarizzazione.

Brevemente vi lascio una slide con la nostra casistica operatoria che ci ha portato a standardizzare questa tecnica fino a questo momento.

Quattro anni di esperienza, circa un migliaio di casi con un'elevata percentuale di chirurgia minima invasiva alla paroscopia.

Massimo se possiamo magari prima dei dettagli tecnici sapere qual è il vostro atteggiamento per quanto riguarda la preparazione intestinale, se la fate nel retto sempre, nel colon quando la fate e cosa utilizzate nella preparazione intestinale.

Allora mi senti?

Sì ti sento.

Allora intanto se ci danno un ambientale ti facciamo vedere più o meno grossomodo quello che avete visto nella presentazione che sono i famosi trocar, la posizione classica che comunque era stata già schematizzata.

Questa è la mita, vedete adesso? Si, si vede. Considera che questo è il pube, questo qui è il pube, questa è la xifoide, quindi lato sinistro, lato destro, abbiamo un tro che è transrettale, impara ombelicale destra, che è l'ottico, poi un 12, classico, classica disposizione, epigastica, un 5, un 5,

poi il trocar dell'air seal

dal quale poi la maggior parte

delle volte facciamo

un piccolo allargamento per estrarre il pezzo

ok

in ipogastrio mettete un trocar

o quello

questo qua

in realtà io lo metto leggermente

più alto, è in epigastrio

in epigastrio metto un trocar

che sarebbe la mia mano sinistra

fondamentalmente

e allora per quanto riguarda

invece la preparazione

Noi iniziamo nel frattempo i passaggi, l'aiuto dal trocar in fianco di sinistra traziona leggermente la vena verso l'alto e con quello sovrapubblico in questa fase traziona il mesosigma che a volte è ridondante,

in modo tale da aprire

un po' quello che è il primo passaggio

quindi l'accesso ai vasi in senso

medio laterale

quindi tu

fai come primo tempo la vena

come primo tempo facciamo la vena

non fai mai

lo scollamento, l'abbassamento

della flessura come primo tempo

quindi inizi subito con

la vena

lo facevamo prima, adesso

siccome spesso poi

Poi non è proprio indispensabile scollarla tutta, abbiamo iniziato a farla in un momento successivo.

Concordo anche con questa scelta, non parto mai dal abbassamento della flessura perché come dici tu molto spesso non è indispensabile eventualmente alla demanda successivamente.

Quindi il primo passaggio è proprio solamente l'incisione del peritoneo, a questo punto modifichiamo anche la stessa trazione dell'aiuto per evitare di entrare dentro il gerota.

Prende l'incisione peritoneale aperta, con una leggera trazione tiene su.

Si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si, si.

le immagini intradominali

perché ancora vediamo

adesso si

dicevamo abbiamo fatto un'incisione del peritoneo

solamente del peritoneo abbiamo messo

la trazione

dell'aiuto

sulla peritoneo

a questo punto

la mia incisione peritoneale

la porto sempre

verso l'arteria

in questo caso si vede bene

comunque quando non si vede

anche per pazienti

un po' più obeso, con del grasso viscerale più rappresentato, con la trazione della colica di sinistra

il nostro manico per andare giù e tendere quello che il piano per accedere al mesoretto

utilizziamo una radiofrequenza che appunto questo manipolo maryland della playa minuncino ancora

razionando il capo di stale sempre lungo il peritoneo ci portiamo questa fase utilizzi

sempre corrente monopolare la maggior parte delle volte perché mi aiuta è un

po più semplice disegnare col monopolare non ti fonde i tessuti e ti serve

soprattutto a partire almeno o trovo questo vantaggio a partire sul piano

giusto che poi puoi continuare a scollare con le immagini vengono nitide

perfetto allora fatto questo ci spostiamo su quel piano di cui si

parlava prima che voglio dire come vedete si vede proprio lo spazio tra

Se la tolgo il de Gerota, mi dà il Bojan.

Se hai fatto una serie, fai sempre il retto e il retto?

Grosso modo sì.

Sinistro sì, sempre il retto, tranne alcuni casi in cui preserviamo.

Sì, comunque tendenzialmente si può dire che è standardizzato così.

Questo tra l'altro è una paziente abbastanza magra, non entrare così.

Cambiamo la trazione.

A questo punto vediamo se riusciamo a prenderla così, così prendi questo e quello, vediamo se tiene, ecco fermo così, sì, perché questo è sempre il punto un pochettino più, eh sì, perché per fare l'arteria devi comunque entrare, interrompere il gerota,

E quindi per ripassarci dentro poi, meso poco rappresentato, naturalmente si fa sentire anche come...

Allora comunque introduciamo... dammi la... in realtà poi sfruttiamo la cosa più importante,

cioè il famoso effetto della CO2 e andiamo su fin dove riusciamo.

Con che valori di situazione?

12 12 e più o meno lo standard su quasi tutto tranne quando facciamo qualche paziente obeso

per cui comunque con 12 non riusciremmo neanche avere una camera in indietro famiglia della

casa a questo punto anche per avere una trazione un po più gentile che cambiamo la tenda di se

se riesci che faccio un altro po' di... a tenere così, ok, così, senza esagerare,

anche questo va bene.

...che avete fatto sia risonanza magnetica che ecoendoscopia.

Sì, in realtà lei non ha l'ecoendoscopia pre-trattata, eh, sì sì no, a lei abbiamo

fatto ecoendoscopia e risonanza, lo facciamo un po' a tutti. Allora abbiamo cominciato

per valutare più o meno i risultati sia come controllo di qualità, soprattutto nei pazienti

che poi comunque vanno a chirurgia, è molto importante, e poi ci rivediamo periodicamente

per valutare i risultati e definire un po' quello che sono. Abbiamo visto che intelligentemente

sia gli endoscopisti che i radiologi si confrontano e valutano un po' tutto quello che sono le

eventuali discordanze e negli anni siamo arrivati ormai a un grado di sensibilità e di specificità

che almeno per le nostre esigenze è più che ottimo, sia all'esame coendoscopico che tutto

Tutto sommato anche alla risonanza, perché abbiamo comunque una concordanza che è molto...

Diciamo che per quelli naturalmente c'è sempre un po' più di...

Ma grosso modo non posso dire che non si abbiano proprio delle differenze enormi,

tranne che su dei casi sporadici, questo non so se è dovuto al fatto che piano piano stanno mettendo su, hanno valutato anche i risultati,

quello che sono un po' l'effetto, non ti so dire esattamente, all'inizio erano molto più discordanti, man mano sono diventati sempre più paragonabili.

certo su

mi dai lateralità

per favore

ancora

diciamo di questo

mi dai poi un po' di adrenalina

e allora a questo punto

andiamo, molla poco poco la trazione

battere un po' più

in verso di qua

adesso abbiamo molta più luce

per andare a vedere il bordo inferiore del pancreas

perché

staccata l'arteria

e spinto lo scollamento, con le due prese dell'aiuto riusciamo a far entrare molta più luce,

avere molto più movimento.

Questo è il landmark del tuo limite superiore per quanto riguarda questa dissezione,

il bordo del pancreas, passi anche sulla superficie anteriore del bordo del pancreas?

No, noi incidiamo adesso, non stacco la vena fin quando non ho trovato la retrocavità,

sostanzialmente. Quando sono

così magri è possibile anche

che ci frega

però tendenzialmente

All'inizio, scusami

magari in questa fase ti avevo chiesto

per quanto riguarda la preparazione

se la fate, cosa fate

se

fate preparazione orale

o con antibiotici

Allora, non facciamo antibiotici

dammi la garza

non facciamo antibiotici, prepariamo

tutti i pazienti con

patologia marcata perché in realtà adesso è infrequente di non vedere la

marcatura ma soprattutto quando sono abbastanza grassi o possono essere delle

flessure delle posizioni un po li prepariamo perché eventualmente facciamo

il controllo endoscopico intraoperatorio si poi prepariamo preparavamo comunque

sempre tutti i reti neadiuvati e se vuoi poi nel pomeriggio discutiamo del fatto per cui non li

prepariamo più ecco ci riserviamo questo per il pomeriggio all'altro caso sì e l'altra cosa

che prepariamo sono sostanzialmente non la preparazione questo per quanto riguarda la

preparazione dalla diciamo meccanica

che facciamo sempre comunque due giorni

prima in questi casi selezionati. Per

quanto riguarda invece la preparazione

prima dell'intervento facciamo

semplicemente delle perette, un paio di

perette la sera prima, un paio di perette

la mattina giusto per non avere ingombro

fecale quando facciamo l'anastoma. I colondestri non li prepariamo e poi facciamo comunque

delle blande preparazioni nei subocclusi perché li prepariamo...

Cosa intendi per blanda?

Nel senso che facciamo una preparazione lenta che dura un paio di giorni fin quando l'ingombro

fecale che hanno sopra la lesione stenosante che tra l'altro dobbiamo liberare per fare

o il clismatac oppure per completare la diagnostica del colon a monte, in quel caso cerchiamo

di operarli non troppo oltre, facciamo la diagnostica di completamento e li operiamo,

Quindi hanno sostanzialmente fatto una preparazione in 3-4 giorni che ha ammorbidito tutto il ristagno fecale solido che hanno a Valle, a Monte scusami, ma questo solo per le lesioni, diciamo substenosanti, sostanzialmente in pratica sono degli occlusi, anche il discorso relativo all'eras, come vedevate facciamo un po' di video,

quasi tutti gli item dell'eras ok a questo punto sezioniamo l'avena morbida morbida

pronto mi senti sì c'è stato un problema tecnico il microfono che hanno sostituito

tu puoi continuare tranquillamente a lavorare ok ti dicevo a questo punto facciamo l'avena

che ci è servita anche un po' per tirare su il panncass e visualizzare bene il bordo inferiore,

perché naturalmente lei ogni volta che la tiriamo su ci porta su anche il panncass.

Tirala un po' più in più.

Ci parli un attimino anche dello strumento che stai utilizzando?

Lo strumento che stiamo utilizzando...

Qual è la tua percezione?

Nell'utilizzo e nella chiusura ho visto dei vasi che mi sa che chiudi con tranquillità.

Sì, lo strumento che sto utilizzando è una radiofrequenza che ha dei vantaggi che un po' ce lo fanno preferire.

uno è che comunque fa

molto meno fumo

di diversi altri strumenti

cioè vabbè quelle sono le caratteristiche

anche un po' da radiofrequente

due se si può dire

il costo

questo non lo diciamo

e

e niente poi adesso

prima c'era il manipolo

retto adesso sono venuti

fuori con il manipolo

che si presta anche per fare

della dissezione un pochettino più

infatti ho notato proprio questo

che è uno strumento che

ti permette di fare un'ottima

dissezione e credo anche da punto di vista

ergonomico non sia

difficoltoso

diciamo da utilizzare

no no

e basta poi per il resto

tira su

io questa parte

dopo che faccio l'avena inizio a resecare

comunque il mese un po'

perché così posso fare dei tagli un po' più piccoli per tirare fuori poi il pezzo e mettere solo la testina

diciamo che lo prepariamo quasi del tutto anche perché poi quando facciamo il controllo del verde

prima di fare l'anastomosi lo potremmo teoricamente fare anche prima di tirare fuori il pezzo

per valutare una volta fatto il meso se ci sono altre

questa è una parte che normalmente si farebbe fuori

infatti, se vediamo questo

perché scegli

di principio di farla dentro

non la fai dopo che fai il fannest

questo in pratica è partito un po' da un altro

mutuato da un altro

intanto che spesso il fannest lo faccio talmente

basso che poi

comunque tirerebbe questa parte

non ti arriva

secondo l'abbiamo iniziato

ogni tanto

in alcuni pazienti

facciamo anche

le estrazioni trans rettali o trans vaginali per cui la necessità di farlo è e quindi abbiamo un

po codificata come manovra manovra standard e allora fatto questo c'era qualche molla pure

maria teresa c'era qualche aderenza del progresso intervento poca roba è che stacchiamo da miluncino

sono un po' di esiti dell'isterectomia

comunque devo dire che è molto utile prepararlo

intracorporeo

utilizzerai l'endoscopia intraoperatoria in questo caso

noi normalmente facciamo il controllo come hai visto nella presentazione

sicuramente dopo per l'anastomosi

E nei casi in cui dobbiamo controllare anche la sede del tumore, se non facciamo la TATME, utilizziamo lo stesso strumento che ci serve per fare il controllo anastomotico prima per identificarla.

Perfetto.

Prima diciamo che disturbavamo spesso gli endoscopisti, ma ci siamo ormai organizzati, loro sono sempre disponibilissimi, però per evitare anche inutili...

Credo che in questo caso ti serva il controllo prima della sezione per vedere una distaletta a margine, se è adeguato.

Sì, ora vediamo tra l'altro anche se la lesione non... perché io ho l'impressione che donna senza utero, comunque uno sfondato basso, è possibile pure che la apprezziamo, però voglio dire, ora vediamo, è possibile che la apprezziamo in intraperitoneale.

Lo vedremo quando riuscirà a retinizzare il retto.

Ecco queste altre aderenze qui, qua era stato mobilizzato sicuramente il sigma per chiudere l'infundibolo pelvico di sinistra, per i vasi dell'infundibolo pelvico o per nascondere l'ovaio.

Non mi ricordo dove l'aveva fatta, l'aveva fatta a sinistra, perché a volte i ginecologi hanno anche questo vizzettino di fare la tasca per nasconderlo ovaio e non farlo.

Anche questo?

Com'è?

Dico anche questo vizzettino.

Anche questo vizio, per cui ti ritrovi poi l'ovaio nascosto, però la paziente non è stata operata da noi.

In questo caso non sembrerebbe.

per vedere qui che stacchiamo questo perché qua ci sembra esserci un residuo di tuba

ok

è qualcosa che ci aiuta tantissimo.

Sì, sì, almeno personalmente.

Io che di anatomia ne mastico poco, così almeno riesco a...

Mi dai il macchinino?

Non credo proprio.

Hai detto bene, il macchinino, è difficile da nominare lo strumento, il cambio.

Lo chiamo macchinino perché così qualsiasi cosa ci sia di aperto non ci sono fraintendimenti.

Comunque per le varie caratteristiche che ha è abbastanza versatile anche per fare cose le più disparate, teoricamente anche ogni tanto quando c'è qualche resezione intestinale in urgenza, è abbastanza comodo per tanti motivi.

È versatile, è uno strumento versatile.

E' molto versatile. E allora a questo punto, poi ha una dispersione laterale che come le buone radiofrequenze, tutto sommato, ti permette di stare anche vicino al viscere senza creare grossi danni dissutali che magari in altre chirurgie creerebbero dei problemi non indifferenti.

Devo dire che la punta smussa che ora è anche molto più fine di quella precedente non fa rimpiangere tanto le punte molto più dissettive come gli ultrasuoni o le bipolari avanzate.

Diciamo che è una valida alternativa. Io non so, sono uno di quelli che resta convinto del fatto che lo strumento migliore è quello che in quell'intervento ti aiuta di più.

Ecco, questa è una cosa che mi trovi pienamente d'accordo. Utilizzare lo strumento a secondo del tipo di intervento e del tipo di patologia che devi trattare.

Quindi concordo su questo.

io lo faccio su quello

e su tutte le manovre scaramantiche

giornaliere

ecco quelle sono le due cose a cui

ma questo è tipico di un uomo del nord

uomo non so

ma del nord sicuro

e allora faccio anche un pochettino

di giochino

adesso con

la joanne del pub

prendiamo

la dissezione che abbiamo fatto

ecco una leggera trazione in modo tale da

anche qui far

aumentare gli spazi e vediamo che tirando un po su noi eravamo arrivati qui questa è la nostra

garzetta questo è il pancreas miglioriamo se dobbiamo aumentare lo scollamento gastro

opocolico a questo punto possiamo completare più o meno per quello che è richiesto ecco perché dal

farla ad amblè standardizzata tutti siamo passati a eseguirla alla demanda e credo

in questo caso forse in effetti la scelta è stata giusta credo sia

abbastanza lungo il colon discendente il sigmo però ancora dobbiamo vedere dove

il tumore però comunque questa è già la retrocavità comunque il bordo del

panca si è mollato adesso dobbiamo solo solamente aprire un po mettere in

comunicazione la retrocavità qui eccola ok questa è una solitamente una manovra

che approccio in senso medio laterale invece vedo che la fai in senso latero

mediale ma io se se si apre in senso medio laterale la faccio in senso medio

Se invece così, se non insisto diciamo, aspetto di trovare lo stomaco e qui sotto adesso siamo sicuri che l'abbiamo mobilizzato, questo ci garantisce una mobilità maggiore in modo tale che adesso il nostro pancreas è completamente sganciato, il mesocolon trasverso è stato sezionato e siamo tranquilli sul fatto che qui non ci dobbiamo tornare più sostanzialmente.

O comunque, molto probabilmente. Adesso ci spostiamo giù. Quello che abbiamo fatto finora è la posizione del paziente. In qualche modo ci aiuta a finire di sganciare qualche piccola lacina.

e a questo punto intanto andiamo a guardare se riusciamo a

vedere dov'è la posizione del tumore, vieni giù, vieni giù, e allora, vieni giù, giù,

sembrerebbe intuirsi qui, ma ora facciamo anche il controllo, vedi sembra

intuirsi qui. Sì, sotto la pouch. Allora, al solito portiamo su tutto, afferriamo la nostra mesenterica

inferiore. Che è il tuo landmark per la dissezione, come trazione intendo. E ci crea questa corda

dritta che ci porta giù verso il piano mesorettale. Ogni tanto faccio

questi movimenti, un po' per evitare che quelli lassi mi portino fuori strada,

perché tenderei a trazionarmi la fascia nei pazienti un po' più...

Hai trovato il nostro piano. Poi mi fermo anche per dare la possibilità alla CO2

di penetrare, di farmi strada, perché sennò io mi perdo. Non credo.

adesso facciamo una bella cosa

se mi dà un'altra Joanna

lei mi sostiene questo

perché il sigma ridondante

sempre dà fastidio

a chi tiene la telecamera

aspetta, così ce lo togliamo

davanti, questo

ok, andiamo insieme

così

puliamo l'ottica un attimo

com'è il tempo a Roma?

è abbastanza nuvoloso

ah

ieri ha piovuto e credo anche oggi pomeriggio invece visto che anche tu sei

un uomo del nord nord della sicilia oggi in sicilia c'è il sole quindi questo

lo facciamo per i colleghi che sono al nord è una questione come si diceva è

una questione di culo dipende dove nasci ma io non so il culo si può dire è una

parte anatomica credo, quindi diciamo che non ci c'è in su, qui è una zona un po' particolare.

Questa è una zona un po' particolare, motivo per cui, lo vedi, anche la stessa

trazione ci può portare e qui in realtà la nostra fascia tende aia, quindi o rischi

di entrare nel mesoretto e quindi determinate le lesioni della fascia

a misura etale perché è qualcosa

da un punto di vista oncologico

o se vai in basso

avere qualche problema

da un punto di vista nervoso

dai

si è sporca tutto

mi dai la bipo un attimo

che se no si sporca tutto

il piano

ma non sta andando

la bipo

dobbiamo cambiare

non va la bipo

la fate andare la bipolare per favore

dammi quel macchino

che gli do una scottata

no non va

lo si può usare anche

come bipolare senza schiacciare

troppo

peccato perché in pochi secondi

non si vede più niente

si spotta il piano

aspiratore

puliamo anche un attimo l'ottica

scola

scola

a proposito del fatto che quando sono lassi

comunque tende a

già di per sé

è un piano che

non sempre è amico

tu adesso hai trovato

un piano che si vede bene

la fascia presagrale

si vede bene

l'holly plane è evidentissimo

credo anche

quella struttura nervosa

alla tua sinistra

Sì, che dovrebbe essere l'ipocastico di sinistra.

L'ipocastico di sinistra.

Aspettiamo anche di far entrare un po' il gas.

Vista la tua grande esperienza per quanto riguarda la chirurgia colorettale,

chirurgia rettale, perché è una chirurgia totalmente diversa dalla chirurgia del colon,

la tua percentuale o la tua sensazione per quanto riguarda il tasso di sindrome di resezione anteriore del retto

Allora, sulle Coloano, dico subito, sulle Coloano non è bassa, almeno nella nostra esperienza, le Coloano, io parlo di Coloano pure, le Coloano pure anche in un 40% hanno la sindrome, 30-40%, dura un sei mesi alcuni, un annetto all'altro e poi si adattano.

Sfortunatamente, questo è il problema del coloano con la restrizione di interstiti interi che non tutte riescono, poi spesso si deve ricorrere, ma credo ne parleremo poi oggi, invece per quanto riguarda questa chirurgia di retto medio alto, la tua sensazione?

Il retto medio alto non ci ha mai dato problemi da quel punto di vista, di solito è ben tollerato, questo è la strada per arrivare sull'elevatore di destra, anche qui chiediamo al CO2 di farci strada,

ed è il piano giusto

è quello per l'elevatore di sinistra

e anche qui

facciamo in modo da

si vede bene come si sta

delineando la classica conformazione

del mesoretto

allora dammi una garzina

adesso invece facciamo

dammi un'altra

allora questa la mettiamo qui

e a questo punto

il laterale soprattutto di sinistra

è il momento in cui

Per andare più giù, evitando di creare danni, lo facciamo spostando tutto verso destra in modo tale che abbiamo quasi esclusivamente peritoneo e le strutture che vedevamo prima restano invece sulla sinistra perché la trazione non è più quella.

Poi mi pulisci un attimo la punta.

E qui è una zona, in particolare in questa paziente operata di sterectomia,

dove si corre il maggior rischio di andare a beccare l'uretere.

Eh sì, un po' meglio.

Il nostro spazio è questo.

Sì, puliamolo.

Dammi l'uncinio.

Infatti, se facendo questo non apri adesso il peritoneo anteriore.

Ora comunque, attenzione, verso l'alto e verso sinistra, con questo movimento di grosso modo mi fa andare, quello era lo spazio che avevamo trovato, quindi tutto quello che c'è da questa parte lo preserviamo.

Benissimo.

E l'ala del retto di sinistra, così in pratica può essere quasi del tutto...

Il tumore era anteriore.

Il tumore deve essere quest'area depressa qui, si vede anche leggermente rappresentata una specie di minima iperbascolarizzazione.

A questo punto torniamo un attimo dall'altro lato e portiamo un po' più giù la dissezione anche del lato del peritoneo, dal lato macchinino.

Diciamo qualcosa anche per i chirurghi più giovani che spesso si concentra

per quanto riguarda il problema dell'uretere, per l'uretere di sinistra

invece ci sono degli studi in cui vi è un'alta incidenza anche di lesioni

dell'uretere di destra per il tumore, perché pensiamo di essere talmente

lontani che andiamo con più noscialanze.

Sì, sono d'accordissimo. In realtà il riuscire a procedere sempre, quello è un po' il motivo per cui se non sono tanto sicuro del piano magari mi fermo e lo riprendo piuttosto che perdo un po' più di tempo in quella fase.

Io non vado mai a cercarlo in maniera, se vedo che sto su dei piani corretti evito di andare a cercarlo.

Non lo dicevo solamente perché spesso si pensa che...

Però sono d'accordissimo sul fatto che non è escluso, cioè tante volte si dà meno importanza.

Anche su quei casi di giunto, un pochettino di tumori del giunto magari localmente avanzati o del sigma distale che è ridondante sul lato destro.

E sono ribaltati sul lato destro.

che era di primitività colica all'attacco cosa che anche veramente infrequente da all'attacco

si vede che ha un tumore del colon destro che infiltra del ceco che infiltra la pupola vescica

Più spesso può avere senso il sinistro, ma vedere un destra, un cieco, che determina

un'infiltrazione della cuba non è frequente e questo ancora di più ci conferma il fatto

che qualsiasi cosa facciamo la dobbiamo fare sempre con molta attenzione, perché non sempre

i piani sono quelli che descritti nei testi e non spesso non sempre il piano

è quello che noi pensiamo di avere in testa si incomincia a vedere bene il

piano il raf mediano si è lì doveva arrivare subito il piano degli

elevatori

riflessione poi sia di qua e da questo lato

va bene allora adesso i problemi sono un po due intanto il fatto che la paziente non ha più

l'utero e quindi quel valido aiuto di mettere su l'utero e trazionarselo da un lato aiuta

dal minuncino per cui mettiamo un introduttore una sonda nella vagina anche per identificare

la cupola vaginale

sì

e qua non si sa neanche bene

ecco

questa è la nostra cupola

che ti aiuta

per ritrovare

queste saranno

cioè questa è una terenza

della progressione del vento

ancora la pouch

credo che sia ancora più bassa

entra un pochettino Maria Teresa

portala verso l'alto

verso di noi così si vede un po' meglio

Bene, tira un po' di meno indietro, indietro, ecco qua già si intravede lo spazio, si è

intravista lo spazio del settoretto vaginale. Vedi quando alla fine con delle manovrine

banali trovi delle cose che sei sicuro che non avresti trovato mai, io per esempio questa

non l'avrei mai trovata, e invece così ci rendiamo la vita più semplice, in realtà

Questa è la prima volta che lo facciamo, però era interessante secondo me metterlo.

Il discorso di mettere un manipolatore vaginale è la prima volta che lo fate?

Sì. E questo è qualcosa che ci può servire?

Ma sai, secondo me molti dei vantaggi che potremmo avere ogni giorno basta cercarseli.

l'anteriore come stai facendo

mantenerti al davanti

oh, vedi che così si vede meglio

scusate ma io

man mano che divento vecchio

non ci vedo

e divento anche

poco tollerante no, non credo

ma qua mi considerano intollerantissimo

vedi che stanno tutti in silenzio

fino a un momento fa

rompevano tutti i coglioni

c'era chi andava di là, chi fumava

ma non

perché voi dovete sapere

che oggi

per tutta la squadra di Tricasi

è come se fosse vacanza

perché ogni volta che c'è stato

i palazzini

siccome gli interventi sono uno o due

sono tutti contenti

c'è chi si mette in ferie

una giornata di relax

sì, una giornata di relax

perché

sanno che la sala operatoria

resta solo con gli interventi

per cui non ti dico gli altri commenti

perché non si possono dire

diciamo che

puoi immaginare

con la patologia che stai proponendo

sia oggi che domani non credo che sia

per te relax

e anche per la sala

per tutta la sala

comunque nel frattempo

nel frattempo se

mi permetti

volevo anche presentarteli

anche perché effettivamente

senza di loro non si potrebbe fare niente

concordo pienamente

ci devi presentare perché sono

loro che ci permettono

tutti, anche compreso

gli anestesisti

la battuta

per salutare il collega anestesista

che ti sta assistendo

a proposito degli anestesisti

io dietro di me

che sta ripetendo il tuo anche

in maniera abbastanza

infastidita ma simpatico

perché poi è simpaticissimo

Abbiamo il responsabile in pratica di tutto l'ospedale, che è la dottoressa Anna Margarito, che salutiamo tutti, che insieme al dottor Greco oggi ci stanno permettendo di fare questa diretta.

e no

poi sono anche

oltre a degli amici

sono anche delle persone

e vedo che parlando parlando

piano piano stai superando una fase

importantissima

trattandosi di un tumore anteriore

ti stai portando davanti

perché adesso

facendo il controllo

poi finisco col dirti

poi ci sono

tutto lo squadrone della sala

qua sono un fottio

li iniziamo a dire uno a uno

poi naturalmente me li scordo

e non sai quante me ne dicono

sempre troppo pochi

abbiamo Fernando

che è qui

un neofita della sala operatoria

ha 25 anni

Fernando De Vincenti

che sta strumentando in questo momento

perché abbiamo tutto personale abbastanza

poi abbiamo

Micello e Tramacele

che sono le due statue

le due bronzi di Riaci di Tricase, poi c'è la Donatella, poi c'è la Sabrina, ma soprattutto c'è la Tizzi.

La Tiziana in pratica è una tuttofare della sala operatoria, che purtroppo quest'anno andrà in pensione,

66 anni

è così giovane andrà in pensione

molto giovane

che è in pratica una memoria storica

di tutto e di più

sempre

nuova

in tutte le sue cose

e questo me lo devi permettere

perché così le rimproveriamo pure

due delle strumentiste

a cui siamo

più affezionati che hanno deciso

di prendere le ferie oggi

oggi e domani che sono la Chiara Contaldo e la Valeria Rizzello per non fare nomi e cognomi

ecco così ora lo sanno tutti che salutiamo perché loro sicuramente stanno meglio di noi

in questo momento e gli mandiamo un bacione tutta la sala insieme dai mandate un grosso

come vedi qua

l'ambiente più che goliardico

non lo senti con gli strumenti

meno male

pure che non lo vedi

qui il tumore non lo senti

questa qui è la nostra vagina

il tumore

che secondo me

è in quest'area qui

adesso lo andiamo a controllare

dai, dammi l'enterostato

dai mi tappi

togli quella

nel frattempo che introduciamo

il

il gel point

che è ormai diventato

diciamo uno

uno strumento che utilizziamo

in tutta la patologia colorettale

perché poi lo utilizziamo

anche per fare tutti i controlli

endoscopici post

non è che mi dai quello che si abbandona?

no vabbè dai, dammi questo

finisco con

dirti che

ci sono

teoricamente hai clampato

poco al di sopra del tumore

in pratica dove io credo che

perché qua c'è la riflessione più o meno

possiamo anche andare più su

clampiamo qui

in modo tale che ora facciamo sostanzialmente

una rettoscopia in diretta

questo

perché non lo volevo

allora

quindi questo

mi dai l'uncino

che facciamo anche la misurazione

si si entra oltre

che già ti mancherebbe

se hai superato il tumore

ma di fatti se ho superato il tumore

io le lascerei questa cuffietta

in modo tale che

ha anche poi una

una risposta

funzionale che non ha paragoni

rispetto a

come si diceva prima

a fare una coloano

In questo caso in effetti un tumore a 7-8 cm è la corretta indicazione, sarebbe stato un overtreatment.

La Maria Teresa Mita che sta introducendo lo strumento che abbiamo rubato all'Università di Parma

si prodiga nel

poi abbiamo

il dottor Altamura che ha l'ottica

il dottor Gregori

che avete già conosciuto

per la presentazione che sono in pratica

i ragazzi che in questi giorni

hanno lavorato di più

per farvi

vedere qualche

cosa di un pochettino

più

e la professoressa Barbieri

anche lei rubata dall'università

invece di Trieste

dal professor De Manzini che salutiamo

che è un amico tra l'altro

sono la squadra dei ragazzi

che sono qui in questo momento

e che ci...

mi dai l'aspiratore per favore?

Allora adesso stiamo, abbiamo introdotto

il...

Noi non abbiamo le immagini

adesso ve le diamo

perché abbiamo introdotto lo strumento

come vi dicevo che usiamo sempre

per fare il controllo poi anastomotico

che sostanzialmente è il gel point

che si usa per fare la TATME.

Lo abbiamo introdotto adesso vi daremo in esterna anche l'altra colonna laparoscopica

che riporta le immagini dell'ottica transanale che ci serve a fare il controllo

e come vedremo dopo, oltre al controllo della posizione del tumore, anche il controllo post-anastomotico.

La regia ci riesce a dare la doppia.

Pronto? Regia?

vedete se ci riescono a dare

voi vedete ancora solo l'interno

no no adesso stiamo vedendo anche

un altro monitor però non vediamo

le immagini

monitor diviso in due

adesso si adesso vediamo

vedete entrambi?

si si benissimo

e allora io in pratica

avrei la preparazione

quindi ci possiamo anche

sotto il tumore di almeno 4-5 cm

credo

Sì, adesso mettiamo anche la suturatrice sotto visione, mi dai una 60? Ecco sulla suturatrice tu preferisci la 60 non la 45?

retto basso 45, due spari

se è un retto così

tra l'altro lo stiamo tirando anche su con l'aria

per cui appena vado giù

dovrei superarlo tutto col trocar

sovrapubblico, viene dritta

dovremmo prenderlo tutto

e dovremmo anche spendere di meno

ecco infatti l'introduzione

della strutturatrice tu non la fai dal fianco

destro ma la fai dal trocar

in questo caso la faccio

quando posso la faccio dall'alto

guarda adesso facciamo

così io man mano che chiudo la suturatrice mi devi abbassare leggermente il gas ma devi far andare a

5 suturatrice in modo tale che riduciamo la tensione lo vedi la faccio venire giù da qui

lo vedi che siamo qui con la suturatrice quindi io perpendicolare tirami sul trocar tirami sul

trocar l'asse della diretta ok per cui adesso riduce ancora sfiata sfiata sfiata sfiata che

e poi lo rigonfiamo appena

ecco bravissimo

così evitiamo di creare lesioni

ora la puoi dare

no sempre 5

anzi no togliela

in caso la guardiamo dopo

mi fai vedere lì sotto

è possibile che ce ne vorrà un'altra

credo che come

margini di stale sei abbondantemente

oltre il tumore

comunque poi apriremo anche il pezzo

però dovremmo starci

poi qui viene via

anche quel centimetro della circolare con la stoma, quindi conferma

che è stata un'ottima scelta fare un approccio up to down rispetto... ci avrebbe

dato pochi vantaggi. Mi dai la 45? Potremmo anche tagliarle una

una codina, ma gli mettiamo comunque una 45, meglio, dammi questo un attimo, che lo

libero poco poco, per questo gli dicevo forse con due da 45 avremmo

speso di meno, preferisco sempre nel retto le 45, no ma anche io metto

molto spesso le due 45 nel retto, qua mi ha fregato la mita con

l'insufflazione, mi hai illuso. Quindi è bene sempre dare la colpa a qualcuno che sta lavorando

con te in quel momento, almeno così mi hanno insegnato i maestri. Che carica stai utilizzando?

Ti viene da ridere? Sì, questo è un insegnamento che non va bene. Stiamo utilizzando una viola

ecco che è una ai punti comunque intermedi guarda io normalmente sia che

usi l'una sia che usi l'altra non vado mai con con dei punti molto spessi

piuttosto mi sforzo a pulire un po meglio ma non non mi piace mettere le

nere oppure no no sicuramente non è nere no quindi o la blu o la viola

perfetto concordo sicuramente la blu grosso modo è sempre quella o la viola

viola a seconda di quale stiamo usando ora facciamo un attimo una piccola prova

per vedere se la nostra flessura qua al di là di quel piccolo momento in cui

sembrava che avevamo sbagliato strada, riprendendolo siamo rimasti poi

abbastanza in linea. Si vede bene la fascia presagrale con le vene

presagrali e quindi siamo al di là di qua della fascia presagrale sicuramente

anche i resti nervosi sono stati conservati.

Qui ci dovrebbero essere i nostri due ipocastici che scendono, non sai vedere dietro?

forse allargando un po' più l'immagine

allargati

vieni indietro

facciamo un pezzetto

dammi una garza

in realtà è coperto ancora dal grassettino

qui

per il discorso che si faceva prima

qui potremmo scoprire

ma in realtà l'uretere si vede molto bene

qui sotto

in trasparenza

lo vedi?

si vede benissimo

i vasi sono coperti

quindi anche le strutture nervose

teoricamente sono

e allora fammi prendere queste garze

perché se no lasciamo lì dentro

uno, due

abbiamo abbondato un po' troppo

con le garze

per asciugare tutto il sangue

ma comunque credo

che l'utilizzo della garza

sia qualcosa che

aiuti

sia nel ritrovo dei piani

e anche per asciugare

anzi aspirare sempre

Se si può dire che ho qualche fissazione, una è quella che deve essere talmente morbido, ma talmente morbido altrimenti non...

E questo credo sia uno dei principi da rispettare in assoluto, la stomosifloppi per ridurre il rischio di devescenza.

Allora se questo qui è il nostro margine verso il basso, lo vedi la resezione dei vasi fino a qui, lì dovrebbe essere il limite.

La miglioro solo un po' perché tanto abbiamo detto che questo lo facciamo poi su.

E infatti quando farai il controllo col verde, no?

Sì. No, in realtà il controllo del verde lo facciamo principalmente quando stiamo per fare la circolare.

Per cui, quando stiamo per sparare con la circolare.

Tranne che abbiamo dei dubbi, perché sai quando fai saltare l'arcata...

Non vedi col verde l'esatto limite della tua sezione?

No, perché siccome dobbiamo mettere la testina, alla vecchia maniera si vede,

se abbiamo in quel momento dei dubbi, allora potresti dirmi che lo fate a fare dopo.

Lo facciamo perché ci siamo accorti che qualche volta è capitato anche di vedere dei tratti di intestino

anche più su o che apparentemente sembravano vascolarizzati e in quel caso abbiamo ritirato

fuori il pezzo e ci siamo allargati. E avete allargato la restrizione. Addirittura qualche

volta è capitato anche con una banalissima presa di aver fatto saltare magari due vasi che vanno

sull'arcata va bene ma c'hai magari un tratto di 3-4 centimetri che è ipovascolarizzato e allora

Quello probabilmente sono...

Fallo adesso, lo vedresti ancora prima, fare un jack con il verde in docenina.

Eh ma, sai, te l'ho detto che sono fissato, no?

Per cui, siccome io poi non lo tocco più, non tocco con le trazioni, non tocco con le pinze,

se non c'era, se non è abbastanza morbido lo devo mollare ancora,

e allora cosa succede che se lo faccio subito poi comunque rischio che mettiamo che devo andare a

fare un altro po di flessura perché non mi piace perché non è troppo morbido a quel punto lo devo

rifare la cosa succede che se hai già fatto il verde resta tutto verde e dopo non riesci più

a fare il controllo per cui cerchiamo di ottimizzare e l'altro motivo se vuoi te lo

lo dico a proposito di quello che si diceva prima non è che la fiala del verde è gratis

però rispetto a quelli che sono i costi di un'eventuale deficienza anche due fiali

ok allora a questo punto togliete il gas che mettiamo il l'ho preso sì mettiamo l'alexis

che poi ci permette pure di gestire sempre lo stesso trocar

Vedi con questa preparazione ci possiamo permettere anche di fare dei mini

funnesty, sostanzialmente la grandezza del funnesty la faccio per quello che è

il mesoretto, l'importante è che passa perché poi i vasi li

abbiamo già fatti, per cui lo faccio uscire piano piano, lo faccio rigirare,

non ho bisogno di fare grosse incisioni e a questo punto questi sono i nostri

vasi, avete l'esterno? Non vediamo nulla in questo momento, vediamo l'esterno, ecco, adesso sì, questi

sono i nostri vasi che abbiamo fatto prima e che avremmo dovuto fare fin qui dentro, invece ci

allunga di molto il tratto di intestino e ce lo rende molto più morbido, per cui adesso

possiamo arrivare comodamente dove vogliamo, senza creare delle trazioni sul meso che resta morbido

e più o meno

anche avendo identificato

il nostro punto

in cui sezionarlo

per fare la transazione

perché mi sono fermato

esattamente qui

fai un test dell'arcata bordante

ma sai alcune cose

perché non farle

se qui l'arcata

mi dovesse

non mi dovesse soddisfare

in quel caso

rimetto tutto dentro

recupero un po' di più

l'arcata pulsa addirittura sotto le dita

per cui

non facciamo neanche

non abbiamo bisogno neanche di fare

particolari

ma nonostante questo

potrebbe succedere

e poi ci resta anche da verificare

il moncone di stale

che normalmente

non ha mai

quello che ha meno problemi in assoluto

ok ci dai

c'è una testa

non vediamo nulla

scusami

ecco un po' troppo vascolarizzato

quindi hai fatto il test

si

che suturatrice pensi di montare

che testina

metteremo una 31

tristepol

fai sempre termino terminale

o in qualche caso

fai lato terminale

facciamo qualche pouch

Facciamo qualche pouch colica in pazienti che hanno dei visceri estremamente sottili,

dei calibri estremamente... Devo dire che non vanno neanche malissimo.

Le pouch non ti vanno male la pouch colica. Anche come funzionalità, come qualità della

vita dopo sono dei buoni ritorni. Per quanto riguarda la latore terminali

ci sono alcuni lavori che dicono

che nei primi sei mesi

vadano un pochino meglio

rispetto alle termine terminali

però poi dopo i sei mesi

il vantaggio non...

sì è uguale

in realtà io la termino

l'altero termino

non la faccio in pratica mai

dammi pure

neanche adesso fai il controllo

con il verde

no, adesso mettiamo tutto dentro

e facciamo il verde

Anche perché poi sfruttiamo lo stesso effetto del verde per farlo transanastomotico, quindi lo controlliamo anche da dentro, perché spesso comunque la parte inferiore, questa paziente è abbastanza, ma la parte inferiore non è visibile se è particolarmente grassa, per cui mi dai pure da tagliare.

ti conforta di più il controllo

con il verde di nocenina

ma perché mi dà

comunque mi dà

questa mettila da parte che poi facciamo

il controllo del pezzo

mi dà

anche la possibilità

di fare dei controlli

perché facciamo

sia il controllo

mettendo quel dispositivo facciamo in pratica

il controllo pneumatico sotto visione

te l'avrei chiesto dopo

che tipo di check fai per l'anastomosi? Lo vedi come sta sanguinando? Eh sì. Quindi è abbastanza

confortante. Poi in realtà non è che siamo partiti dal concetto che se non la facciamo

chissà che cosa ci succede, non ce l'hai un'altra? Forse incomincia anche il problema

medico-legale, non fare controllo del verde

endocinina. Dico forse oggi c'è anche il discorso medico-legale sul verde

endocinina, se hai la possibilità di non farlo. Quello potrebbe anche essere un

problema, è possibile. No ma al di là di questo ci siamo anche interrogati se

se aveva senso e quindi abbiamo fatto un po', stiamo facendo in realtà in corso una valutazione sui pazienti che abbiamo trattato,

naturalmente in epoca preverde e poi in epoca verde, cioè quando l'abbiamo iniziato a fare in maniera ordinaria.

Stai parlando del tasso di deescenze?

Sì, anche il tasso di riresezioni dopo il verde.

Perché tu teoricamente potresti anche dire, no vabbè, se non avessi fatto il verde non lo resecavo, proviamo a vedere se ha senso.

E poi stiamo provando a vedere pure se cambia qualcosa nel farlo solamente dall'esterno o se quel controllo endoscopico col verde ci può dare qualcosa in più.

Ti dà qualche notizia in più rispetto a fare il solo controllo.

Però non abbiamo ancora dei dati per cui ti dico sì effettivamente.

Quindi per ora siamo in questa fase in cui lo facciamo comunque a tutti in maniera standardizzata.

Un accesso di servizio molto piccolo, protezione sempre per i colleghi più giovani della ferita, non ci dobbiamo scordare che sono descritti i casi di insemenzamento sulla parete,

forza e metastasis

in questo caso per i tumori

T3 è più rischioso

T3 e T4

e allora

ci siamo?

i vostri pazienti fanno protocollo ERAS?

è raro che

non facciamo naturalmente

nei pazienti

urgenti

anche se li trattiamo in mini-invasiva

quindi particolarmente

esco fuori dal protocollo

devo dire che abbiamo avuto

anche delle discrete soddisfazioni

dai vecchietti

e quelli sono i pazienti che secondo me

ci giovano

il verente del protocollo Eras

ancora di più va stessato il concetto

che bel trucchetto

sto mettendo su

se ce lo dici

è una cosa

secondo me è estremamente

innovativa

per cui

se vi può interessare

non me ne prendo neanche il merito

però provateci

se metti un vecchietto

e gli fai l'eras

il protocollo

e lo fai stare in stanza

con un giovane, uno di quei piagnoni

che hanno

più o meno la stessa giornata post operatoria

il giovane dopo un po' smette di piangere

quindi è

per convenzione

diciamo

si si

è una cosa spettacolare

il paziente ce l'ha ancora

in Trendeleburg

la posizione in pratica

non cambia mai

tranne che negli obesi

quando abbiamo grosse difficoltà per la flessura

ma capita raramente

dai tira dentro lo spillone

vai vai

perfetto

vai ok

vediamo com'è un po'

fammi vedere anche la vagina

ferma così, ecco, guardo un attimo anche che siamo a posto di qua, perfetto, mi sembra che non dovremmo avere grosse problematiche, a questo punto controlliamo al solito il meso perché non si finisce mai di controllare,

Ecco, questa è una cosa che è evitare la pistola dell'anastomosi.

Inizia, inizia, inizia, via indietro, indietro, vai, brava, ancora, vai, vai, indietro, ok.

Adesso, ferma, vai, alza il manico per favore, ok.

Adesso a questo punto, prima di sparare, facciamo il nostro verde.

Il tuo controllo.

Perché poi diamo l'ottica del verde a lei che rimette il dispositivo e ce lo controlla anche da dentro.

Controlla l'anastomosi dall'interno.

Siccome per via transanale l'opneumo sarà di 15, ci fa quel gradiente con il 12 che abbiamo dentro che ci dà anche un valore sull'eventuale prova pneumatica.

e poi fa solo prova pneumatica

o fa anche blu di medilene?

no, solo prova pneumatica

perché insita nel controllo

capisci?

è andato?

dai, vai, fai il flash

Micello è un po' addormentato oggi

perché ieri ha fatto tardi

a sistemare tutta la sala

è rimasto qui fino alle 2

e poi stamattina

ha scoperto che eravamo in un'altra sala

per cui figuratevi

in che condizioni è oggi

Allora come vedi inizia ad accendersi, lo seguiamo, lo vedi che c'è quel piccolo tratto terminale, ora ti faccio vedere una cosa, spara, apri, togli, adesso diventerà verde perché è leggermente compresso dalla testina, appena spari e togli la testina, vai via, ok, guarda,

Adesso è nascosto un po'.

Adesso è tutto verde.

Sì, sì, adesso è tutto verde.

E comunque adesso facciamo anche...

C'erano i momenti in cui ritirava la circolare che non si capiva.

Adesso è tutto verde.

Ci dai per favore...

Metti il coso, il CAD.

Dai, metti il gel point.

Veloce.

Adesso mettiamo un po' d'acqua qui.

Riduci il trend.

L'altra ottica.

Dai ragazzi.

Sì, dai, abbassa un altro po', ancora, ancora, basta, basta.

No, mi devi dare il coso, l'enterostato.

Mi riscaldi questa per favore?

Le ansie.

Un'altra, ci ho hanno, che tengo le ansie.

Povera Amita, l'abbiamo, è il sito.

Dai, l'Amita è preparatissima.

ma tirati sulla

la gamba un po' di più

non ti preoccupare

entro stato

no te la do io l'ottica

appena sei pronta te la do

dai il gas per favore

finiamo con quell'altra

adesso facciamo l'inversione delle ottiche

solo per farvi vedere come va il verde

da sotto

e se ci date

la doppia colonna

scusa la doppia visione la possiamo avere?

Tu adesso che cosa hai davanti?

Tutte e due le visioni.

Allora, questa qui è il controllo che facciamo su tutti i retti.

Orienta un po' meglio.

Ecco, perfetto.

Si vede benissimo la stoma.

Perfetto.

Adesso facciamo il verde e vediamo la vitalità.

Metti il verde.

Togliamo l'ottica da dentro perché sennò crea artefatti.

Come vedi è uniformemente rivestito.

non ci sono discontinuazioni

né della mucosa

né della parete

la sutura è abbastanza integra

quindi questo lo riusciamo a controllare

togli il verde

teoricamente se volessimo

provai ad entrare anche dentro

non ce n'è bisogno perché non l'abbiamo visto

neanche da dentro

certe volte saliamo su anche con tutta l'ottica

però non ce n'è bisogno

diventa una sorta di coloscopia

e soprattutto

Soprattutto se visto bene il discorso di Cepo Canzi, che quel cercine di un centimetro che

prima non sembrava vascolarizzato, ora è molto vascolarizzato, che è la parte più

critica, la mucosa.

Come vedi non sbolla nulla e abbiamo 15 di pneumo dentro e 12 che poi di solito abbassiamo

anche a 10 o a 5 a seconda, se c'è troppo grasso o altro, non c'è neanche una bollicina,

quindi è una buona prova di tenuta anche questa. Entra dentro, lo vedete sotto?

Sì, si vede benissimo. Dammi ancora dell'acqua.

L'anastomosi e vogliamo vedere se è possibile lo scavo pelvico, perché non l'abbiamo visto.

Te lo faccio vedere subito, che riempiamo di ancora un po' più di acqua.

Ok, dove era? Era questo. Entra. E sei a 15 di endo rettale.

Sì, qui c'è l'anastomosi, questo stress test lo facciamo su tutti i pazienti, entra, fai vedere l'anastomosi, ora c'è tanta acqua, comunque questa è, eccola qua, posto, stacca il pneumo.

Diciamo adesso è finito oppure chiuderai i mesi?

Tu per quanto riguarda la chiusura dei mesi?

Il meso lo chiudevo sempre un tempo. Adesso da un po' abbiamo smesso, nel senso che abbiamo visto anche lì, abbiamo fatto delle prove, abbiamo visto che non c'era differenza. Prima li chiudevo tutti.

Non hai avuto casi di ernie interne?

No, ti devo dire che ho iniziato a pensare di non chiuderlo più quando abbiamo avuto un'ernietta su un meso chiuso per un piccolo percolino. È quello onestamente...

ed eventualmente l'utilizzo

è chiuderlo

con la colla

ma io non sono contrario

alla chiusura del meso

però abbiamo visto che

effettivamente non c'è cambiato

granché

aspiratore

invece adesso

l'intervento

fatto in maniera didattica

complimenti a tutti

grazie a voi della pazienza

no no grazie

devo dire complimenti al collega anestesista

per il piano che ha tenuto

solitamente io combatto un po' di

nella nostra scuola combattiamo un po' di più

con le ansie

qui in realtà dobbiamo fare un po' il contrario

ogni tanto gli devo dire basta Trendelenburg

perché sono proprio

in realtà loro lo fanno perché così

dicono così non hai scuse

capisci?

per cui alla fine

perché così non abbiamo scuse

noi chirurghi

capisci per cui

il retto lo dreni

no

in questo caso non dreniamo

dreno quando

sto basso

ancora più basso

in questo caso abbiamo usato una tristepol

diciamo che

è una paziente che

non ci dà

una comorbidità

si

Sì, è una paziente che non ci dà un grado di preoccupazione.

Guarda, io dreno i retti che fanno un'anastomosi più bassa di 3 centimetri.

Quando sono donne, non uomini, uomini tendenzialmente di più,

ma se sono donne con un intervento più o meno come questo,

con un'anastomosi che sta dai 5, questa sarà 5 centimetri, più o meno 5-6 centimetri,

quattro o cinque centimetri

quale gel point hai utilizzato

così per capire la misura

no no lo facciamo vedere tutto

anzi rimettilo che gli facciamo vedere l'esterna

tanto abbiamo finito prima

oggi siamo stati anche fortunati che abbiamo finito prima

abbiamo detto poc'anzi

la fortuna

aiuta gli audaci

quindi non sei stato fortunato

no ora però questa cosa te la facciamo vedere

perché è interessante

anche perché è una cosa interessante

almeno per noi perché la facciamo sempre ed è una di quelle poche cose che per il

momento ci sembra utile continuare a fare cioè questo controllo con il gel

point e questo è quello da 4 e 5 sì il classico e quindi credo che sia

due centimetri sopra le gambe di entrare con l'ambientale così vedono

dammi a me la fascia nel frattempo

come vedi si

riuscite a vederla?

si si stiamo guardando

e allora lo metti come

esattamente come quando inizia

una TATME

a tutti gli effetti

la posizione è quella

l'unica cosa che facciamo

è che per

normalmente

mettiamo un solo trocar

e facciamo il controllo come avete visto

Adesso nel momento in cui vediamo o in un diverticolare che magari c'è un puntino da dare perché risparmiando la mesenterica sono un po' più sanguinolenti oppure abbiamo l'impressione che ci sia una discontinuità dell'anastomosi, a quel punto mettiamo gli altri due trocar e diamo o il puntino di emostasi o il puntino per risolvere il problema della...

invece ti chiedo

quindi diventa operativo sostanzialmente

discorso invece

delle scienze anastomotiche

ed eventuale tua esperienza con

l'utilizzo di

endosponge

allora

l'endosponge

lo abbiamo usato

nel retto

un paio di volte

se non sbaglio

ed è abbastanza

valido come alternativa. Naturalmente devono essere, sono già pazienti deviati

in cui cerchi di portare, perché trattare una fistola senza una deviazione con

l'endosponge è un po' dura. Anche se hai riportato in letteratura l'utilizzo dell'endosponge,

il trattamento anche in pazienti non idroscomizzati. Quando non sono sintomatici

probabilmente sì

di un trattamento

eventualmente precoce

della devescenza

ma guarda

io ti devo dire la verità

quando è capitato

e naturalmente non sono poche

le volte che abbiamo avuto le fistole

il

trattamento

che abbiamo

riservato al paziente

è naturalmente una deviazione

e un controllo intraoperatorio, scusami, transanale.

Nel controllo transanale, dai datela, ci siamo accorti che almeno non abbiamo mai avuto

uno scollamento completo oppure erano sempre delle microfiltrazioni in seconda, terza giornata,

quarta giornata

di leggera diastasi

della sutura che però era

integra in sede

sembrava leggermente discontinuata

per cui con la semplice

non ci sarebbe stata

una cavità da colmare

con l'endosponge

e quindi

l'iliostomia

in quel caso sono sintomatici

allora è l'iliostomia

che in qualche modo

Quindi l'eventuale ripresa dell'anastomosi non è da considerare?

Invece c'è stato un paziente che abbiamo operato tre anni fa che era occluso, a cui abbiamo fatto una resezione anastomosi e ileostomia d'amblè.

e nel posto operatorio nonostante il washout colico che avevamo fatto ha continuato a scaricare per tre giorni

fin quando si è manifestata una fistola che era ben drenata ma che per far guarire in fretta

e lì c'era lo spazio per mettere un endosponge, abbiamo messo l'endosponge e devo dire che ha avuto

un senso importante

che è stata indicata

certo

ci siete ancora?

sì sì stiamo vedendo

stiamo aspettando l'apertura

l'apertura del pezzo

apro le clip

non so se si vede

la luce spara un po' troppo

spara?

adesso va bene

Valutazione dell'integrità della fascia meso-rettale con il costanato patologo.

Per questo sto cercando di toccarla il meno possibile perché sennò poi si incavola.

Comunque è abbastanza integra, questo si vedeva anche durante l'intervento.

Non ci sono difetti della fascia.

per quanto riguarda il margine

io ho aperto

le clip come vedete qui

e la lesione

non c'è un'altra pinza?

perché non vorrei tagliarlo

ve lo faccio vedere vertendolo un po'

e questo si perché poi dovresti

parlare col tuo anatomopatologo

e tagliare il pezzo

qualche discussione

ottimo, si vede bene

riuscito a vedere il margine?

si, si vede il margine

Oltre alla rondella sostanzialmente c'è un centimetro, anche quella penna verde.

Si vede benissimo il margine distale.

Abbiamo due centimetri oltre la rondella.

Abbiamo anche la rondella che è sempre quella di una 31 per cui ha preso.

Questo qua portandolo fuori è la lesione che vedevamo anche all'inizio quando abbiamo fatto il controllo per vedere.

in realtà

se mi posso permettere a occhi e croce

sentendolo con le dita

non mi sembra

mi sembra

che abbia ragione più lecoendo

sul T2

più lecoendo col T2

va bene

allora noi prepariamo

un per il prossimo

rapidamente

e ci rivediamo fra un po'

va bene

grazie ancora e complimenti a te

e complimenti a tutta la tua squadra

grazie

abbiamo assistito in intervento

in maniera accademica

grazie