Fistola Retto Vaginale pluri-recidiva ed incontinenza fecale in giovane donna con RCU M. Mongardini

Buongiorno a tutti, il filmato non è su una fistola retto-vaginale, tu pur semplice, ma è un caso estremamente complesso di una giovane donna di 35 anni, può partire il video.

Con rettocolite ulcerosa, incontinenza fecale, stenosi di una anastomosi su pouch, ileocolica, sindrome delenziale.

C'ha di tutto questa giovane donna di 35 anni, si è occlusa, subocclusa più di una volta, quindi per chiamo lei chiede un intervento unico che possa risolvere le patologie, a noi sembrava utopia, però abbiamo proposto di provarci.

Quindi facciamo una viscerolisi totale, facciamo un'ileostomia, la paziente ha già avuto più volte un'ileostomia sia per la confezione dell'ileopauce sia per la colettomia totale che ci ha avuto per il controllo della patologia.

Questa è la fistola retto vaginale, era rimasta un centimetro o due centimetri di retto malato, quindi i nostri gastroenterologi che seguono queste patologie ci hanno chiesto di demucosare il retto distale e c'era una stenosi molto importante.

ovviamente tanto per non farla sentire priva di malattia

durante l'unico parto che ha avuto

ha avuto una lacerazione importante

dello sfintere esterno con l'episiotomia

quindi facciamo la viscerolisi totale

facciamo un'ileostomia

facciamo demucosiamo il retto

qui si vede

e poi siamo già d'accordo con i nostri endoscopisti

che dopo l'intervento

metteranno una protesi a dimora

ora la signora avrà per un paio di settimane l'anestesia epidurale a letto ovviamente

perché portare la protesi a quel livello è una cosa estremamente antipatica,

già abbiamo avuto altre esperienze di questo tipo di fistole anche per endometriosi alto,

le protesi con l'epidurale si riescono a tollerare abbastanza bene e fanno un ottimo lavoro.

Quindi demuco siamo il retto, teniamo presente che il retto fra l'altro è anche danneggiato,

il retto del canale anale è anche danneggiato per questa fistola,

Quindi nello scopo dell'intervento ci prefiggiamo una cosa che facciamo abitualmente, abbiamo una discreta esperienza di questa riparazione sfinteriale, con accesso transperineale andiamo a preparare lo spazio, quindi il setto retto vaginale, isoliamo la fistola, cerchiamo i monconi che hanno un deficit di quasi un quarto di grado, i monconi dello sfintere esterno,

Questa è la fistola incannulata, che è una fistola che stava a circa 2,5-3 cm, quindi isoliamo il tragetto fistoloso, quella è la parete della vagina, in basso c'è la parete del retto e ovviamente escidiamo la fistola dalla vagina e la fistola dal retto.

dopodiché finiamo di preparare la parete posteriore della vagina

anche perché noi cerchiamo sempre di allontanare nei limiti del possibile il retto della vagina

quindi noi facciamo proprio di scelta una leva torplastica

adesso tra un pochino vedete, ora qui stiamo escidendo la fistola dal lato della vagina

quindi la repertiamo completamente, la escidiamo

la chiudiamo sia dalla parete vaginale che dal versante transperineale

Quindi scissa una, scissa l'altra dal retto, ecco questo è lo stesso versante dal retto, stiamo riparando la fistola, no questa è la fistola vaginale che stiamo riparando dall'accesso transperineale, plastica dei muscoli certo, quindi è una plastica che noi facciamo calibrata, la donna è giovane quindi si guiderà ad avere rapporti sessuali,

e la calibriamo sia dal retto che dalla vagina per evitare che i puborettali troppo accollati possano,

ecco vedete bene, i puborettali di destra e di sinistra che vengono medializzati con tre punti.

Noi utilizziamo il filo non assorbibile però per evitare fastidi facciamo sempre un cappottino con del Vigril

che tende un pochino ad invaginare i punti di sutura del nylon.

E' ovvio che la plastica muscolare, se non si fa con nylon, è destinata ad allentarsi, anche se è un argomento di discussione pure questo.

Ripariamo il difetto dalla vagina.

Utilizziamo per questo intervento un divaricatore di Lone Star o un divaricatore con i relativi ganci o di Scott, che è la stessa cosa, sono due procedure molto semplici.

e contemporaneamente stiamo repertando i due capi, eccolo qui, dello sfintere esterno,

ecco qui, questo è il capo di sinistra, questo è il capo di destra che man mano stiamo preparando,

è ovvio che non dobbiamo scheletrizzarlo troppo perché altrimenti compiamo dei danni,

quindi giusto per ricapitolare la patologia della signora, lei aveva un'incontinenza doppia

sia vaginale per la fistola sia ovviamente fecale dall'ano per la difficoltà nel compensare questo problema.

La signora siccome è giovane, dopo il parto compensava molto bene questo problema,

la incontinenza fecale si è slatentizzata dopo la colectomia totale per ovvi motivi fisiologici.

la fistola è venuta prima della colectomia totale

è stata derivata altre volte

ha avuto 4 interventi per la chiusura della fistola

ora stiamo iniziando la procedura per fare l'overlapping sfinteriale

è molto comodo, non tira troppo

è relativamente agevole farla

utilizziamo come vedete il nylon

mettiamo circa 3 punti da una parte e 3 punti dall'altra di nylon

e poi li rivestiamo con dei punti in Bicryl, nonostante tutto spesso nei controlli, abbiamo una discreta casistica, le donne affiorano quando vengono ai controlli dei punti in nylon che li togliamo perché magari gli possono dare dei fastidi.

comunque la plastica è abbastanza buona, sotto vedete un drenaggio che noi mettiamo sempre ovviamente sul fondo della preparazione

a livello sotto la plastica degli elevatori, drenaggio che togliamo in terza o quarta giornata senza problemi particolari

Notate la ferita perineale, noi cerchiamo sempre nei limiti del possibile di chiuderla non più trasversalmente ma longitudinalmente, questo ci aiuta molto perché tende a distanziare un pochino ulteriormente il retto della vagina in un modo assolutamente non fastidioso per la paziente,

E questo ci aiuta molto perché diminuisce, almeno in quella che è la nostra esperienza per quanto riguarda questo tipo di patologie, le recidive. Noi abbiamo una discreta esperienza in cui richiudevamo trasversalmente e da quando abbiamo iniziato a fare questo va molto meglio.

La paziente dopo l'intervento ha messo la protesi per due settimane, in questo caso non abbiamo utilizzato il gel di piastrine che a noi piace molto, non era stato possibile prepararlo quindi non l'abbiamo utilizzato.

però devo dire la signora è guarita senza grossi problemi, abbiamo chiuso l'astomia dopo 40 giorni, la signora adesso è stranamente, perché io non prometto mai la continenza totale, continente anche i gas, come voi sapete la continenza delle feci quantomeno per le solide si può se l'intervento viene condotto correttamente garantire e assicurare quello che è il 70% dei casi, la continenza ai gas è molto più difficile.

Abbiamo le pazienti con dei danni da episiotomia che ci mandano i nostri ginecologi, riparate immediatamente non danno problemi, riescono ad avere dei buoni risultati.

Nel vecchio termine la continenza dei gas è veramente difficile. Grazie dell'attenzione.

Grazie, il video è molto interessante, l'esperienza è felice. Ci sono domande su questa cosa?

Mascani, forse l'ho perso, come hai chiuso la fistola, quella rettale?

Vaginale. Nello stesso identico modo della vaginale. L'abbiamo escissa, l'ho chiusa dal retto, ho fatto il cappottino dal retto e poi l'ho richiusa dal perineo. Dopodiché ho chiuso i muscoli. Quindi ho fatto una doppia chiusura.

L'hai chiusa da fuori dallo spazio retto vaginale o l'hai chiusa da dentro dal retto?

Sia dal retto che dallo spazio retto vaginale aperto dal perineo.

E lì hai usato Vagri o Prolene?

Io ho qualche curiosità Massimo, questo ha fatto una colectomia totale, non l'ha fatta da noi, l'ha fatta in un altro centro, aveva una pouch, l'idea iniziale che mi avevano chiesto i gastroenterologi era quella di smontare la pouch,

togliere tutto il retto, due centimetri di retto e rifare un'altra pouch in anastomosi.

In un quadro nel caos che abbiamo trovato una paziente operata una decina di volte può immaginare che la situazione già prima dell'intervento, poi la signora aveva veramente perso, era depressa ovviamente come potete immaginare, aveva chiesto di fare un'unica misura chirurgica in cui si risolveva tutto e quello che non si risolveva se lo teneva.

Allora abbiamo stabilito con i nostri colleghi gastroenterologi di demucosare il retto distale che andava tolto tutto il retto, comunque nel retto asportato, nella mucosa del retto non c'era patologia in atto, come spesso succede in questi pazienti.

Un centimetro e mezzo o due, poi l'hai visto era molto basso, comunque tolto la mucosa, tenuto una protesi autoespandibile gestita molto bene per un paio di settimane, anche l'astenosi è passata, in 40 giorni siamo riusciti a ricanalizzarla.

Io sono un credente, ma bisogna avere una fede cieca per pensare che questa persona riprenderà ad avere una funzione. Lo sfintere è stato riparato bene, ma io mi chiedo, una persona che ha un'astenosi anastomotica, poi voi le togliete due centimetri di parete rettale.

Mucosa, o demucosato, non ho ritolto.

Sì, ma non avrà una nuova stenosi, se non ha una stenosi...

Sicuramente sì, ma infatti noi non ci conosciamo, sia Antonio che Domenico mi conoscono, i miei consensi sono proverbiali, non prometto nulla, se non l'unico tentativo è quello, certo, non c'è dubbio.

La signora nella sua pregressa storia dopo la colettomia e dopo la stenosi è stata dilatata in tutta Italia dai migliori endoscopisti, il problema è che lei rifiutava l'ileostomia che io poi gli ho fatto accettare perché gli ho detto non ti prometto niente, 90% la stenosi si potrebbe riproporre ma anche se io dovessi rifarti una coloanea o un'altra pouch in quel tessuto come tutti sappiamo chi fa questa chirurgia la recidiva è quasi sicura, sono d'accordissimo.

D'accordissimo.

Auguri.

Grazie.

Al momento sa bene però.

Grazie.