F. PIROZZI colectomia destra VLS

Buongiorno a tutti, buongiorno a Roma.

Un ringraziamento ancora a Giorgio Barazzini per il gentile invito.

Il caso che andiamo ad affrontare è un paziente di 88 anni con un BMI di 22

che è giunta all'osservazione dei gastroenterologi per un quadro di anemia severa.

Ha praticato i soliti esami strumentali, quindi esame endoscopico,

che ha evidenziato una lesione del ceco e all'attacco non evidenza di linfadenopatie locoregionali

né lesioni ripetitive a distanza e dal punto di vista istologico si tratta di un adenocarcinoma G1.

Abbiamo posizionato il paziente in decubito supino, in questo momento è ruotato verso il lato sinistro del paziente.

Abbiamo fatto una disposizione a quattro trocar, tre da 10-12 e uno da 5, di cui quello per l'ottica in sete perio-ombelicale,

metà strada fra la simfisi pubblica e il processo acusipoideo, poi abbiamo posizionato

altri due trogari da 10-12, uno in ipocondrio sinistro e l'altro in sede sovra pubblica

e uno da 5 in fossiliaca di sinistra.

Pozzuoli, buongiorno, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Roberto Sanpietro, chirurgo di Milano, sono in prestito

qua al congresso del professor Palazzini, un buongiorno a tutti voi da parte dell'audience

del professor Palazzini. Grazie, ripormo i miei ringraziamenti per i gentili invito per

la partecipazione a questo evento che ovviamente è un evento straordinario. Inizio subito

chiedendovi se possiamo avere una visione dall'esterno, vi vedo, vi saluto intanto,

Buongiorno ancora a tutti. Il posizionamento dei trocar che ci avete appena descritto.

Sì, i trocar come dicevo sono quattro, sono tre da 10-12 ed uno da 5.

Ovviamente il primo tempo è sempre quello dell'esplorazione laparoscopica, abbiamo posizionato la paziente inizialmente in posizione supina, quindi decubito supino e poi è stato messo in decubito laterale sinistro.

Ovviamente è necessario per avere una buona esposizione del campo operatorio.

Se passiamo alle immagini interne, si vede la lesione qui a livello del ceco.

Questa è la corda degli gliocolici che il mio aiuto al campo operatorio trazionerà.

Traziona verso l'alto, si vede qui il duodeno.

Il primo step che noi andiamo ad eseguire è quello dell'admino armonico,

quello della preparazione dei vasi ileocolici.

Preferisco preparare inizialmente la tenda per avere una buona esposizione

e quindi andiamo ad affrontare poi quella che è la problematica CME, sì, CME, no.

No, perché non abbiamo ancora dei lavori tra i randomizzati prospettici

che ci possono dire con certezza l'utilità sicura di questa

e quindi la necessità di dover fare sempre e in ogni caso la CME,

però in letteratura ci sono tante pubblicazioni che dimostrano i vantaggi di questo approccio.

Ovviamente questo sarebbe un caso non da CME perché si tratta di un G1, non ci sono linfadenopatie, è una neoplasia del cieco, però noi andremo comunque a fare una legatura dei vasi all'origine.

procediamo con la nostra esposizione, in modo da ritrovarci il nostro piano, il nostro duodeno,

in avanti, prende un po' più in qua, la presa dell'aiuto, e andiamo a disporre più al monte

quella che sono i nostri reperi anatomici, che sono ovviamente in questa fase i vasi

passapilo, la legatura la eseguiamo come potete ben vedere, la potremmo definire all'origine

ma potremmo dire in maniera più precisa allo sbocco nella vena mesenterica superiore,

affronteremo ovviamente l'arteria che si è intravista in una posizione un po' più posteriore.

e quindi come ultimo step poi procederemo alla mobilizzazione del colon dalla doccia petocolica.

ovviamente sappiamo tutti che il ramo colico di destra non è sempre presente,

Per cui il nostro obiettivo è scorrere verso l'alto in modo da legare tutte le differenze che vanno ad essere il nostro spicchio di torta rappresentato dal colon di destra.

Sì, forse questa è sempre la parte un pochino più ansiogena della procedura per quanto riguarda il riconoscimento dei vasi,

perché poi si va sulla testa pancreatica, la zona che a differenza del resto dell'anatomia precedente può essere sempre un pochino meno intuitiva.

nella vostra esperienza

che cosa avete modificato

nel tempo significativo

che vi ha portato ad avere

una gestione

intraoperatoria

più serena

avete fatto delle

constatazioni particolari

questo conviene farlo così

questo non conviene più farlo

Diciamo che la mia tecnica nel tempo, chi mi conosce sa che io provengo dalla scuola di Franco Corcione,

quindi con il tempo abbiamo standardizzato molto questa procedura.

Ovviamente le modifiche che noi abbiamo fatto in questo periodo sono legate soprattutto a queste nuove ipotesi di lavoro che è rappresentata appunto dalla CME e quindi affrontare immediatamente il piano vascolare mesenterico

per poi quindi scorrere lungo il margine superiore, un po' come si fa quando si procede ad una linfadenectomia

nella chirurgia gastrica, in modo da andare quasi per via periaventiziale,

da portare via tutto il tessuto linfatico.

Penso che questa sia la differenza rispetto a quello che facevamo prima,

cioè nel senso che andiamo ai vasi ideocolici, se era un colon destro andavamo un po' nel meso e quindi legavamo il ramo destro della colica media,

quando era presente la colica di destra si andava a legare, ma sempre nell'ambito poi del mesocolon.

Mentre invece adesso cerchiamo di andare più verso l'origine reale dei vasi in modo da ottenere una migliore olimpotenectomia.

e quindi qui andiamo verso, si intravede il pancreas,

andiamo ad abbassare insieme con il duoteno,

in modo da mantenerci a contatto con la fascia di Fredé,

e quindi ci puliamo un attimo l'ottica perché vedo un po' macchiata,

ovviamente noi utilizziamo l'altra modifica che abbiamo sempre fatto,

Ovviamente non di recente, ma da quando è stata introdotta la tecnologia 3D e quella di eseguire questo tipo di chirurgia utilizzando questa tecnologia, perché ovviamente ci permette di recuperare la terza dimensione, ma che è di aiuto soprattutto nell'eseguire l'anastomosi,

Un altro punto critico di questo intervento, perché riteniamo che i migliori risultati, e questa è stata poi un'altra modifica nel tempo, è quella dell'anastomosi intracorporea, perché ovviamente il paziente ha una più rapida ripresa della canalizzazione rispetto all'anastomosi extracorporea,

almeno nella nostra esperienza questo ci è dato di osservare.

Ovviamente evitando la parotomie in centro addome perché eseguiamo sempre un'incisione di servizi per l'istruzione del pezzo operatore in sovra pubblica

dove abbiamo già il trogar che ci servirà per la sezione del contrasverso.

Si riduce l'incidenza di laparoceli e questa è stata anche un'altra novità, nel senso del posizionamento di uno dei trogari in sede suprapubica, nella sede della mini-laparotomia,

a differenza di quando eseguivamo poi l'anastomosi extracorporea

perché ci permette di avere una sezione perpendicolare

alla direzione del colon stesso

e quindi inoltre ci permette di ridurre

visto che fa parte poi dell'amina della parotemia

ovviamente il numero di incisioni sulla parete addominale

Ok, allora, se prendi il gendimento un po' più avanti, spendiamo sempre, continuiamo nella nostra azione di liberazione, ci manteniamo sempre a contatto, andiamo un po' in piccolare, cerchiamo di mantenere il campo sempre il più pulito possibile.

Quindi anche in questa fase la linea di discezione continua a essere la vena mesenterica?

Sì, perfetto.

Quindi la utilizzate proprio come guida, come binario portandovi verso l'alto?

Sì, queste ovviamente sono le innovazioni ultime con le quali abbiamo cominciato ad affrontare questo tipo di chirurgia,

e quindi la chirurgia del polon di destra.

Ovviamente questa è la colica media,

anche il passapilo,

ovviamente è importante con l'emolox,

dall'altro ci danno una maggiore sicurezza,

in una presa però è importante esporre la punta dell'emolox

e quindi questo richiede sicuramente

una preparazione più accurata dei vasi,

perché altrimenti si rischia di chiudere la clip nel grasso

e quindi questo poi viene a cadere, quell'aspetto di sicurezza che può dare una clip che si aggancia.

Nella vostra esperienza usate la fluorescenza?

Sì, la utilizziamo, dammi la garzina dove sta, la garzina, sì sì, allora noi la fluorescenza la utilizziamo per adesso in due tipi di interventi,

Ovviamente si può applicare in qualsiasi caso di dubbio sulla vascularizzazione a qualsiasi livello.

Ovviamente di routine la utilizziamo sul colon, sul retto, quindi sul colon sinistro, ovviamente, sul retto e nella chirurgia gastrica per valutare il moncone duodenale.

Nell'ottica è una cosa che abbiamo cominciato a fare per avere dei parametri di valutazione sulla descenza ovviamente alle volte che può capitare del duodeno, del moncone duodenale.

Quindi capire quando può essere legato ad una eccessiva scheletrizzazione del moncone duodenale, ovviamente nella resezione gas.

Poi ovviamente nella chirurgia del colon di sinistra e del retto, perché ovviamente lì c'è un'arcata che deve superire la vascularizzazione, quindi è importante vedere e permette ovviamente di riparare il tutto nello stesso tempo chirurgico,

quindi ampliando ovviamente la resezione in rapporto a quello che può essere un'area di ischemia, no?

Abbassiamo sempre un po' il pancreas, facciamo con piccole manovre di dissezione, utilizzando anche la pinza bipolare, questa preparazione.

sfruttare la bontà dell'energia

che andiamo, e quindi del device

in modo da evitare sovrapposizione di clip e via discorrendo

proseguiamo, vediamo nella nostra ovviamente linea di sezione

portandoci verso il margine del trasverso

Poi passeremo ovviamente alla liberazione dall'alto del colon e quindi andremo a fare sia l'asportazione della parte di epiplon afferente a questo tratto di colon e anche quindi la sezione del legamento gastrocolico ovviamente per liberare il tutto.

Abbassiamo il pancreas, insieme ovviamente con il diureno, questo è il tronco di Elden,

almeno dovrebbe essere, penso che sia la colica, no, penso che sia la colica che andava a finire nel tronco di Elden ovviamente.

Beh, francamente bellissima preparazione, veramente complimenti perché è estremamente anatomica.

Proviamo un po' meglio i vasi, perché è fondamentale per un giusto utilizzo ovviamente di questo tipo di clip, secondo il mio parere ovviamente.

Clip, clip, ok.

Cerchiamo di andare delicatamente in modo da evitare il più possibile i piccoli sanguinamenti che possono sporcare poi il campo operatorio.

Si intravede già il colon a questo livello.

andiamo a eseguire

questa separazione

freddo-oldo e gerota

ovviamente si vede qui la briga di riflessione

che è sempre più in alto di quando uno pensi

ovviamente

l'ottica che noi utilizziamo è una 30 gradi

perché teniamo che sia

fondamentale

per le posizioni da dover

assumere

e anche quindi per l'esposizione

che bisogna avere

cambiamo la cartina in fuori

e in questo momento il tuo aiuto che tipo di trazione sta facendo allora

stava attrazionando verso l'alto il mese l'ho fatto allora inizialmente lui mi

trazionava in prossimità dell'ultima anzi modo da evidenziarmi la corda dei

vasi glucolici ok e poi l'ho fatto progredire verso

davanti in modo che sia ad avvicinarsi un po di più a quello che era il blocco

dodeno pancreatico in modo da avere mette la testa dritta per avere una

una migliore esposizione del blocco dodeno-pancreatico, quindi con una maggiore trazione

che mi permettesse di scorrere un poco meglio sulla superficie.

Metti la testa dritta.

Ok, allora mettiamo la nostra garzina qui a contatto, lasciamo la presa

e quindi affrontiamo la parte, diciamo, sovramesocolica dell'intervento.

L'aiuto mi tiene, a questo punto mi tiene l'epiplon, qui, l'epiplon, l'epiplon, e quindi procediamo inizialmente allo scollamento colo-epiproico, giusto per accedere alla retrocavità.

Prefisco evitare qualsiasi trazione sui visceri, ovviamente con l'abitudine si riesce a farlo in maniera delicata,

però è buona regola non fare mai trazione sui visceri per evitare di trovarsi successivamente con delle lesioni che possono passare misconosciute

e che poi si rivelano nel posto operatorio, quindi ovviamente con rammarico un po' di tutta l'equipe.

Selezioniamo la parte di epiclo, adesso tiro un po' verso di te, mollo, mollo.

Quindi andiamo ad affrontare ovviamente il legamento, afferra un po' il cuore sotto a me, porta verso il basso, ok perfetto.

Ovviamente a seconda della sede dell'enoplasia sul colon destro si va ad asportare l'asse dei gastri epiproici, quindi l'arcata dei gastri epiproici e quindi anche tutta la catena dei gastri epiproici o meno.

Essendo un cieco non è necessario, dal punto di vista oncologico, asportare questo tipo di catene linfonodali.

Quindi andiamo ad aprire il nostro legamento.

Sì, perfetto.

non sempre solo nei pazienti obesi o comunque sovrappeso.

Qualche indicazione, qualche suggerimento per districarsi?

Io penso che eseguendo una sospensione del legamento

e quindi fatta dalla doppia trazione, una dell'operatore e l'altra quella dell'aiuto,

poi si vada a ritrovare, vedete, ecco qui la calzina, in maniera poi abbastanza semplice,

perché si espone subito, diciamo, l'area di chimosi legata alla preparazione,

C'è un po' la colicisti un po' distesa, la signora.

Ovviamente a questo punto la nostra garzina la mettiamo un po' più in qua,

tiene un po' più verso di te, vuoi bipolare per favore?

Preferisco curare subito le mosse perché penso che, soprattutto in laparoscopia,

quando più il campo è pulito, minori problematiche.

Ovviamente senza un accanimento eccessivo.

Alle volte basta mettere un po' una garzina pure sopra e si riesce.

Adesso andremo in senso anti-orario a liberare il colon dagli attacchi sia, diciamo, epatocolici e quindi poi dalla doccia parietocolica.

A questo punto andiamo a completare quello che abbiamo fatto all'inizio come preparazione,

cioè quella della sezione dell'ultima ansia ideale afferrata sotto qua, quindi continuiamo

questa nostra preparazione del mesentere e quindi andremo poi a sezionarci sia l'ultima

che poi il colon ovviamente controffersa.

L'altra problematica che bisogna tenere presente,

oltre a quella ovviamente della dissezione e della sezione all'origine dei vasi,

è anche quella della, per una corretta limpatonectomia,

quello che è il margine di sezione rispetto alla sede della neoplasia,

quindi mantenersi ad una giusta distanza, c'è chi dice che bisogna tenersi almeno a 8 cm,

chi a 10 cm dalla neoplasia, ovviamente questo è per le neoplasie che si trovano agli estremi,

posizionate agli estremi di quelle che poi sono gli ambiti di una amicolectomia.

Ovviamente qui non abbiamo di questi problemi, perché ovviamente la distanza fra quella che è la posizione del cieco

che poi la sezione, quello che sarà sul trasverso, ovviamente è molto più abbondante come distanza.

Ma quello è da tenere presente soprattutto nelle neoplasie dell'angolo epatico, quindi del trasverso prossimale.

Spingiamo di qua, non verso di te.

Qui si è aperto il punto di fusione tra il mesentero e il mesocolon.

Ok, strutturatrice e quindi ci apprestiamo a eseguire la prima.

Utilizzo una carica bianca per la sezione dell'ilio.

Ecco, in questo caso avete notato vantaggi particolari.

la utilizzate per il sanguinamento rispetto alla blu ecco sì perché penso che l'emosse

sia più accurata rispetto a quello che è presso la blu e a me è capitato all'inizio della mia

esperienza chirurgica di vedere alle volte tanti sangue soprattutto quando facevamo l'anastomosi

ossia ovviamente a questa corporea in cui mettevamo tutto meccanico e quindi non avevamo la possibilità di verificare bene l'anastomosi.

Però mi è capitato di vedere alle volte sanguinamenti fastidiosi dal sito anastomotico,

ovviamente con questi accorgimenti di utilizzare in questo caso per l'ansileale una carica vascolare,

ovviamente l'anostomosi intracorporea che ti permette di esplorare il sito di anostomotico,

devo dire che abbiamo avuto un abbattimento pressoché totale di quello che era questo

problema che comunque non era di poco conto soprattutto in quei casi in cui si avevano

delle enteroergie anche importanti. Vedete la necessità di dover sollevare in modo da

a esporre il piano e quindi ritrovarsi poi nella doccia e continuare in questa nostra

liberazione congiungendoci con il piano che abbiamo preparato precedentemente dall'alto.

Ok, muovo un po' la... a questo punto eseguiamo una trazione medialmente, vediamo come praticamente

Praticamente siamo arrivati alla completa liberazione della doccia periodocolica.

A questo punto rimettiamo in posizione il colon, andiamo a verificare il nostro sito,

poi si afferra un poco qua sul lato della via

andiamo a definire quello che sono

vediamo se è necessario

allora il nostro punto di sezione è questo qua

tieni su

vediamo un po' meglio qui

che in questa fase non mi serve

ok

Ok, penso che possiamo mettere la strutturatrice.

Controlliamo da quest'altro lato,

facciamo queste piccole rifiniture

per evitare qualsiasi interferenza con la strutturatrice stessa.

Bene, si vede il limite di demarcazione fra i due lati,

la molla, dammi una giranda a me,

e la strutturatrice alla vita.

Ovviamente questa sezione,

la sezione sul colon

la esegue l'aiuto al campo

perché introduce

la sotturatrice

attraverso

il trogar sovrapubico

vedete in cartouche

si si vediamo perfettamente

aspetta aspetta

aspetta

abbassa un po'

vediamo la punta

Ok, preferisco fare una sezione in due tempi piuttosto che in un unico tempo, per evitare che uno parta già qui e quindi si ha un accartocciamento del colon nelle branche della suturatrice,

perché altrimenti si rischia di un malfunzionamento della struttura leggera stessa

e quindi si può avere qualche piccolo dispiacere in senso di decenza post-operatoria.

In questo caso usate sempre la struttura leggera blu?

Sì, sia per la sezione del colon e sia per l'anastomosi.

Utilizzo poi la carica blu.

aspettiamo ovviamente per far sì che i tessuti vengono schiacciati in maniera adeguata

come ci hanno insegnato un po' le case produttrici

sul corretto utilizzo delle strutturatrici stesse

andiamo

utilizziamo una strutturatrice ovviamente elettrificata

perché penso non sia un lusso ma sia un modo più adeguato

per eseguire una sezione senza movimenti rotatori e altre cose che giustamente dovendo applicare,

mettiamo un'altra carica anche se minima la cosa, in modo da evitare tutte quelle torsioni e traslazioni

che si fanno quando si va ad applicare uno, due, tre volte a seconda se la carica sia un 45 o una 60

di chiusura delle branche della strutturatrice ovviamente meccanica ma manuale. Troppo mediale.

Ok, vai, chiudi. Ok, puoi sparare direttamente. Ok, chiudi bene le branche. Perfetto. Vipolare.

Questo ci dà un segno indiretto che abbiamo una buona vascolarizzazione del capo colico.

morre poi di metterlo in un sacchetto, lo posizioniamo sopra il fegato, in modo che lo

togliamo dal campo operatorio, li controlliamo, vedete tutto l'area

aduleno-pancreatica ben esposta, fa vedere, metti la testa dritta qua sotto, i vasi,

un'altra garzina per fuori, preferisco metterne sempre una per volta anche se oggi con le varie

contacarze e così diciamo si è un po' più tranquilli sul numero di garze che uno poi

posiziona in addome ma come abitudine cerco sempre di metterne una per volta, raramente

ne posiziona più di una, ma più che altro per un eccesso di prudenza.

Ok, allora, adesso andiamo a verificare, forse mi farà ancora un po' di mostrasi qui,

posizioniamo le mostrasi, vediamo il nostro colon e come si posiziona.

Vogliamo togliere un po' di lateralità per favore, così andiamo forse meglio.

ovviamente io preferisco sempre che l'anza si affronti al colon in maniera diciamo senza

strazioni per cui anche se come avevo fatto vedere si può avere una almeno apparentemente

una buon avvicinamento dei monconi preferisco liberare sempre un po di più armonico in modo

da avere quanto più morbido possibile l'avvicinamento dei due capi da

anastomizzare. Faccio dell'abitudine.

Ecco qui, così si tengono da soli vicini e quindi sono sicuro che evitiamo

qualsiasi tipo di trazione. Ovviamente adesso il colon è disteso un po'

d'aria, ma appena apriremo la breccia diciamo sul colon per l'introduzione della suturatrice

tutto questo qua si acquatterà. Abbiamo tolto un po' di lateralità? Sì sì sì, l'abbiamo tolto già no?

Ok un attimo, laviamo l'ottica, un attimo che ci laviamo, ok perfetto. Vabbè il problema è anche

legato al fatto che un po' è bipolare ancora, l'ottica è proprio in prossimità del sito

poi anastomotico quindi spezioniamo un po' le mosse. Allora utilizziamo ovviamente sempre una

carica 60 blu, preferisco verificare, ovviamente non è necessario farla proprio da 60 che se uno

considera l'abitudine, almeno quando io ho iniziato a fare chirurgia, si faceva questo

tipo di anastomosi con una strutturatrice circolare, c'è ancora chi la fa, quindi

il calibro è più che sufficiente, anche di una 45, però ho sempre utilizzato la 60

come abitudine.

Ci parlavi appunto della carica blu per l'anastomosi, hai esperienze sull'utilizzo della carica

vascolare invece per l'anastomosi

come diversi colleghi

fanno, sempre avvocando

il ridotto

rischio di sanguinamento

sulla linea di cura

e onestamente

mi sembra una bella

una scelta

insomma

concepibile, ecco

sì, certo, certo

un attimo di volere ancora

sì, personalmente nella mia esperienza

non l'ho mai utilizzato

sempre utilizzata la blu, ma per il semplice fatto che posso controllare attraverso la breccia

operatoria quindi la linea a nastromoto e quindi verificare un sanguinamento. Però può essere

ovviamente un vantaggio ancora maggiore sempre nell'ottica ovviamente di ridurre quelle

complicato e quindi ridurre la morbilità post operatoria certo proveremo anche a fare questo

perché è sempre giusto confrontarsi e arricchire il proprio bagaglio di esperienza in relazione

all'esperienza gli altri colleghi perché solo così penso io si possa poi crescere nella propria

Ovviamente un altro dei vantaggi legati all'anastomia del sistema corporeo è il fatto che ci permette

di evitare tutte quelle possibilità di torsione, ovviamente in avvertita del MESENTER, dell'astro

alla scuola del Nesenter. Allora, per quanto riguarda, vedete, questo è quello che dicevo

prima, noi possiamo controllare e verificare se ci sono sanguinamenti, questo è un altro

vantaggio dell'anastomosi intracorporea, ovviamente con l'anastomosi utilizzando una

strutturatrice lineare ovviamente, perché ci permette di avere sì una breccia da dover

chiudere, però ci permette di controllare anche la linea di anastomosi e quindi eventuali

sanguinamente che si possono controllare intraoperatoriamente stessa. Mettiamo un

punto di ancoraggio in Vigril sull'angolo inferiore della breccia di

servizio. Io utilizzo una doppia linea di sutura, quindi faccio un duplice strato

di cui il primo utilizzeremo un filo spighettato e in questo caso utilizzeremo uno strato fix

perché nella nostra esperienza abbiamo notato che, almeno nella mia esperienza,

è un po' più maneggevole nel suo utilizzo perché forse la spighettatura è fatta in maniera diversa

però a parità di condizioni

cioè quello del fatto

che è autoregente

perché comunque è lo stesso materiale

di quello che ho sempre

utilizzato per fare

questo progetto che è il PDS

poi faccio una domanda al commentatore

la preparazione

voi fate preparazione

alla vostra esperienza per il colo destro?

no

e che tipo di preparazione?

nessuna preparazione

io nella mia

abitudine

faccio fare la sera prima

un cristerio evacuativo

questa è l'unica cosa che faccio

questo lo facciamo anche noi

ma non andiamo oltre

no no no

più di questo

ma oramai

faccio lo stesso tipo di preparazione

ho standardizzato

le sedi coliche

sia a destra che a sinistra

e devo dire anche nel rete

anche se c'è chi propugna per il rete

ovviamente di fare una preparazione ovviamente tradizionale per evitare tutte quelle problematiche legate ad un'eventuale decenza.

Personalmente, questa è soltanto un'opinione personale,

credo che effettivamente qualche dispiacere legato alla mancanza di una minima preparazione per quanto riguarda il retto c'è stata.

E quindi spesso, soprattutto pazienti anziani che probabilmente hanno anche un'idratazione di base differente, quindi possono avere un ingombro fecale cronico legato all'icocolon.

Allora forse, questo è quello che penso, anche la privazione magari se possibile delle scorie per qualche giorno precedente all'intervento può aiutare, francamente, ecco direi male non fa.

Certo, però nella mia esperienza ho notato che, alla luce di quello che ovviamente noi ci diciamo, quando ho avuto delle problematiche di decenze anastomotiche nel retto,

stiamo parlando di un sito diverso da questo

nel retto

i miei maggiori dispiaciuti

sono quando ho fatto la preparazione

perché ovviamente

c'è stato un quadro

peritonitico poi diffuso

tu parli della

classica preparazione che facevamo

perfetto

allora io da allora

ho eliminato

è vero che tu puoi avere

un colon non

non preparato in maniera adeguata e quindi puoi avere, però hai una peritonite localizzata

per cui andare a rioperare per lavare soltanto, perché avendo il paziente già la protezione

dell'idiostomia, perché c'è un quadro di peritonite, almeno questo io non mi ricordo

personalmente di aver fatto una cosa, o se sarà stato qualche volta raramente,

Mentre invece mi è capitato di vedere in pazienti che avevano fatto la preparazione che quindi alla luce del fatto di avere una maggiore sicurezza sul fatto se casomai capita una descenza mi è capitato di doverli andare a rivedere e ripulire perché avevano fatto un quadro di peritonite poi diffuse perché non sempre hanno una completa liberazione facendo una preparazione il giorno prima dell'intervento.

Io, alla luce di quello che dicevi anche tu, se reputo che il paziente sia un anziano e può avere un dolico colon e quindi può avere uno svuotamento, preferisco più fare due o tre giorni prima una preparazione e poi fare senza scoli.

il modo da fare poi sempre la sera prima

è soltanto il clistere, quando meno

per cercare di

pulire il più possibile

il colon per evitare che poi ci sia

una massa fecale importante

nel colon stesso che si vada

ad assomizzare giù in basso con il retto

questa è la mia

idea

assolutamente, anche perché io credo che noi

sottostimiamo sempre il grado

di insulto

meccanico

che diamo utilizzando

quando andiamo a utilizzare questi tipi di preparazioni comunque violente, trovi un intestino edematoso, spesso disteso comunque e come dicevi te poi hai una diluizione del materiale fecale che poi ti porta ad avere veramente dei problemi estremamente maggiori rispetto a un'eventuale contaminazione localizzata perché comunque il materiale è più compatto.

il punto posteriore che hai messo

di appoggio

sì, mi serve per due motivi

uno è per fare questo

ecco, ok, perfetto

proprio per mantenere la linearità

della

e due perché così so dove finisce

cioè dove devo smettere di mettere

i punti, perché alle volte ti capito

soprattutto sul secondo strato

che poi puoi fermarti prima, pensando di aver fatto il tutto.

Ovviamente, essendo un filo spighettato, occorre ad ogni passaggio stringere,

anche se con due passaggi si può fare lo stesso, però di fare una maggiore trazione,

alle volte si blocca un poco

sempre nell'ottica di evitare

traumatismi eccessivi

anche sui bordi di quello che tu vai a suturare

penso che sia sempre una cosa importante

ecco

accennavi all'inizio

della chiusura delle brecce

fai un doppio strato

fai i ritorni indietro con

no no no

dopo faccio un sopraggitto in pds

no non mi piace

tornare indietro

con questo filo

anche perché penso poi una volta che ovviamente questo è sempre un mio pensiero perché è come

qualche volta l'ho fatto ma mi è sembrato troppo spesso poi quello che è il filo tornando indietro

cioè hai una linea di sutura almeno a mio modo di vedere un po' più doppia e quindi non mi piace

Mi piace molto, preferisco mettere un monofilamento in modo che sia più scorrevole, giusto di rinforzo, perché nella mia esperienza, quando abbiamo iniziato a fare gli annossamenti intracorporei, facevamo un unico strato.

Devo dire che le percentuali di descenza nel sito di chiusura della breccia erano un po' più basse, però per me per quanto possa essere basso intorno al 2-3% comunque è un problema.

Bisogna cercare sempre di migliorare perché bisogna tendere sempre all'errore zero.

E quindi cercando di ridurre a zero, ovviamente non si può mai raggiungere questo, qualsiasi problematica.

E ho visto che, poi confrontandoci anche con altri colleghi che avevano preso questa abitudine a fare un duplice stato, ho visto che veramente si tende allo zero, ovviamente si tende non sia mai al zero, però con il duplice stato si tende allo zero.

E quindi da allora abbiamo adottato questa modalità. Io lo faccio anche su tutte le chiusure delle bricce, ovviamente di servizio, anche in quelle della chirurgia gastrica.

ovviamente faccio sempre

ho mai preso questo abito

quindi un duplice strato

anche diciamo

in quelle incisioni di breccia che tu puoi testare

come può essere ad esempio una anastomosi

gastro-diginale o esofago-diginale

tendo sempre

a testarle

cioè oltre che a testarle

a fare un doppio strato

fai vedere

a lui

naturalmente una domanda

classica

la blocchi o meno?

Sì, sì.

Ah, ma sai perché?

Perché quando la prima volta

che abbiamo utilizzato questo filo spighettato

abbiamo, ovviamente

penso per

errore nostro,

abbiamo,

non l'abbiamo bloccato,

abbiamo avuto una descenza anastomotica.

E quindi,

perché,

ritornando sempre a quello che ha sempre detto

ha detto il mio maestro che un errore si può fare, ripeterlo è da stupidi.

Allora da quel giorno in poi abbiamo sempre bloccato, ovviamente sfruttando questo,

perché anche se sono figli diversi però mi serve il giusto per avere una maggiore sicurezza, almeno psicologica.

Ah ecco, quindi lo annodi con il tuo punto di operazione, no?

e pensavo

diventa troppo

sempre quel fatto

di dire diventa troppo doppio

diventa troppo

non mi piace

fa troppo spessore

si si

uno può dire ma sono fili diverse

io utilizzo sempre

questo punto di Weigl anche per annodare

poi il punto di PDS

che vado a mettere

anche se sono materiali diversi però almeno non mi ha mai dato problemi particolari

quindi penso che poi l'esperienza individuale sia quello che guidi in alcune cose

che hanno scarso significato in definitiva

ma che nasce giusto da quelle in termini scientifici

ma che hanno ovviamente significato per l'esperienza individuale, nel senso sono abituato a fare così, faccio così, ma più che altro perché non ha una valenza scientifica vera e propria, quindi è legato ovviamente all'esperienza soltanto personale e quindi all'abitudine che uno adotta.

Ci ricordi la dimensione dei fili che usi?

Allora, utilizzo un 3.0, quindi sia il filo spighettato che il monofilamento che vado a utilizzare sono 3.0.

Inizialmente utilizzavo un PDS 4.0, però devo dire, nel farlo scorrere poi acquiste memoria, si stira e alle volte si spezzava anche.

E quindi, forse per un'eccessiva trazione da parte mia, e allora sono salito di un punto di calibro proprio per avere una maggiore sicurezza.

PDS, punto di PDS.

Ma penso era più per un fatto mio di... perché con i 4-0 mi trovavo benissimo.

Però perché mi è capitato più di una volta che poi nelle trazioni, soprattutto quando arrivavo verso la fine, che poi si spezzava,

e allora dovevo di nuovo ribloccarlo così, e allora ho detto, forse è un po' troppo lungo, ma non fa niente.

Ovviamente il vantaggio del monofilamento è che ci permette di andare un po' più spediti.

Ovviamente per quello che dicevo prima, questo filo ci permette poi di stringere un po' più avanti,

quindi per fare più passaggi prima e poi dopo dare una stretta.

perché rimane un'asola un po' più ampia preferisco stringere ogni due passaggi perché così non ho

lasciato l'asola e quindi diventa semplice poter stringere ok poi quando l'aiuto mantiene il filo

la prima asola è un po' più ampia e quindi alle volte si blocca e quindi fare due o tre passaggi

poi diventa per quel discorso che dicevo prima di possibilità di rottura poi del filo stesso

allora preferisco fare ogni due passaggi una stringere la continua ovviamente faccio la

La chiusura del meso, la breccia mesiale la chiudo sempre, la sciaccia.

Sempre con il PDS?

Ma dipende, dipende da quello che mi dà di solito lo strumentista, o Vaigri o PDS.

Vediamo, perché è abbastanza lungo possiamo utilizzare sempre questo filo qua,

perché si va da una continua, alle volte a un paio di punti o a un punto solo,

Dipende un po' dall'accollamento della brice mesiale sul piano posteriore.

Vedi, quando man mano io lo utilizzo, tende sempre un po' ad arricciarsi.

Quindi per questo abbiamo quasi completato il tutto.

Gestione del posto operatorio?

Ma se il paziente, il giorno dopo già incomincia, ovviamente non lasciamo sondino nasogastrico, lasciamo solo i cateteri, il giorno dopo il paziente rimuove i cateteri, viene mobilizzato e inizia ad alimentarsi.

Di solito ovviamente prende uno yogurt, un po' di tè, tè biscottato in prima giornata e poi man mano integriamo una dieta sempre più ampia.

Di solito se non hanno problematiche in quarta o quinta giornata li dimettiamo, ovviamente in genere, poi dipende ovviamente sempre dal decorso postoperatorio.

alle volte sono anche i pazienti che gli sembra una dimissione troppo precoce, qualcuno ci chiede di rimanere qualche giorno, di solito contrattiamo sempre una giornata in più, loro chiedono sempre qualche giorno,

l'espressione è sempre qualche giorno, qualche altro giorno, no? Lascia, lascia, no, non la lascia, allora di solito la contrattazione ci porta ad una giornata in più, ok, tieni un attimo il filo per fuori, aspetta, te lo rimetti in posizione, ok, lascia, mantieni, lascia, tieni ancora,

diventa un esercizio simpatico di coordinamento fra l'aiuto e l'operatore. Ok, perfetto.

No, no, sul colon destro no. Sul sinistro dipende un po' da se c'è un po' più di sanguinamento o

o meno, se è pulito, dammi il portacchio per fuori, solo il portacchio, se è pulito,

l'intervento è stato pulito? No, ovviamente sul retto sempre, metto sempre un drenaggio

ovviamente di spia, più che altro, ma devo dire che spesso i tratti nascono dalla nostra

abitudine, ma devo dire che nella mia esperienza è la clinica quello che ti indirizza di più

verso alcune scelte che possono essere quelle di andare a indagare un eventuale sospetto di decenza.

Vedi il paziente in laparoscopia, se il paziente non sta bene da subito c'è sicuramente qualche problema

che noi tendiamo a misconoscere perché fa parte un po' del nostro orgoglio chirurgico,

però il paziente se non sta bene da subito c'è sicuramente qualche problema.

in più delle volte è sempre la descenza ovviamente anastomotica, perché cominciamo a dire c'è un po'

di difficoltà respiratoria, si contrae la diuresi e così, però diciamo sempre il drenaggio è pulito,

il drenaggio è sirematico, però... No, no, togli Antonio, togli il tuo ferro, sì.

Allora ci hanno fatto una domanda mediante chat, volevano sapere di quanto accorce il verde in docenina in termini operatori, forse a lunga, ma devo dire di poco,

perché se uno si coordina nel cambio, perché ovviamente per fare i verdi endocianina bisogna

cambiare, se uno utilizza la 3D bisogna cambiare l'ottica, almeno nel nostro sistema, diciamo,

che utilizziamo per fare i verdi endocianina, perché utilizziamo una tecnologia Olympus,

Quindi il nostro verde endocianina richiede un'ottica 2D, non 3D, quindi cambiamo l'ottica.

In circa 20 secondi, dipende dalla velocità di iniezione da parte dell'anestesista,

sia un po' più delicato o meno delicato, è rapida.

Una volta che uno ha avuto i giusti rilievi su quella che è la vascolarizzazione,

Penso che l'intervento viene prolungato di pochi minuti, perché poi abitualmente nella mia esperienza quando ho montato l'ottica per i verdi in docenina finisco l'intervento mantenendo quell'ottica.

A meno che devo fare un anastomosi, allora preferisco rimontare la 3D, giusto per recuperare la terza dimensione, la profondità.

Ecco, ci dicevi a tal proposito che il vantaggio maggiore che avete notato nell'utilizzo del 3D è proprio sulla parte anastomotica, sulla parte finale sostanzialmente.

Sì, perché il 3D penso che semplifichi il tutto e ovviamente facilita anche per chi ha meno esperienza questo tipo di operazione è molto più semplificata.

perché recuperi la terza dimensione e quindi riesci ad orientarti in maniera molto più semplice perché

con la 2D ti manca la profondità per cui alle volte ti sembra che hai il lago rotato in una

direzione mentre invece è tutto in un'altra direzione perché poi dico sempre così in 2D

la terza dimensione te lo dà chi fa l'ottica, dal modo in cui si avvicina e si allontana dai

tuoi strumenti, perché ti permette di orientarti in maniera più adeguata. Mentre invece con la 3D

e tutto è semplificato anche da parte di chi gestisce ovviamente l'ottica.

Bene, quello che adesso andiamo a fare è mettere nel sacchetto il nostro pezzo operatorio.

aspetta un attimo

ci metto su un po' di epiglon verso il basso

faccio

ok, fai vedere qua

questo è l'anastomosi, ci metto un po' di epiglon

così

la garzina sta qua dietro

ok, dammi un po' l'aspiratore

un secondo

mettiamo prima il pezzo

nel sacchetto e poi ovviamente laviamo perché ovviamente questo è fondamentale per non lasciare

drenaggi perché ovviamente lasciando il pezzo operatorio sul fegato in quella sede poi ovviamente

tutti i minimi sanguinamenti reflui vanno poi a riempire lo spazio fra fegato e diaframma. Dammi

un sacchetto che può essere introdotto attraverso il trovera del 10-12, ha un'ottima capacità contenitiva,

ma soprattutto ha un'ottima resistenza alle trazioni, quindi ti permette di essere più tranquillo

su quelle che sono le possibili rotture del sacchetto al momento dell'estrazione,

che quindi possono creare un po' di problematica.

prendi Antonio con la tua pinza

ok

mi sembra un'altra zona

noto che già metto verso il basso

il tutto

e lascio il campo

e vado a lavarmi

dai dammi l'aspiratore per fuori

scusa il dettaglio

volevo chiederti

l'ho notato solo adesso

durante l'intervento

tu hai lavorato con la tua mano sinistra

perché ti vedo in cartouche

utilizzando il trocar

sovrapubico o il trocar

da 5 appena su?

no, il trocar da 5

quindi il tuo assistente

il tuo aiuto utilizzava il trocar

sovrapubico

ok, perfetto

acqua, ci sta?

si, si sta arrivando

ovviamente

proprio perché non metto drenaggi

lavo

si è arrivato?

ecco qua, è arrivato

Controlliamo se a sinistra c'è qualche cosa, controlliamo di qua, ok perfetto. Finiamo

l'estrazione ovviamente di valitroga la faccio sotto visione e cerco sempre quelli da 10-12

li chiudo, aspetta. Finiamo di togliere la lateralità bipolare e quelli invece da 5,

Ovviamente questo lo chiudo così come chiudo l'altro perio umbilicale. Io so che noi abbiamo

degli slot

a tempo

nel senso che poi dovremmo riprendere

con un nuovo slot

chiedo alla regia, non so se dobbiamo

per adesso chiudere

il nostro collegamento o continuiamo

allora siamo perfettamente

in tempo, tranquilli

se ci fai vedere

anche l'estrazione

o anche l'incisione sovrapubblica

prima di salutarvi

ok, mi fa piacere

così noi facciamo una ovviamente sfruttando il fatto che già sta nel sacchetto datemi il

bistro elettrico ok perfetto mettiamo un po qua abbiamo la possibilità di attenzione alla testa

faccio una piccola un minimo ampliamento della briccia perché sfrutto il fatto che ce l'ho nel

sacchetto, quindi faccio come fosse un piccolo parto, diciamo così. Si riesce ovviamente con

la trazione. Datemi una calzina per favore, da mettere sopra là. Basta. No, non sollevate il

tavolo, anzi abbassatelo, per favore. Datemi un poco poco dietro in Denimburg. Non tieni

Dattemi il cocker. Mi hai preparato giusto un poco. Dai. Perché hai cambiato posizione?

Un altro cocker per fuori. Tieni qua. Giusto per avere una più ottimale chiusura poi dopo della

fascia che abbiamo inciso. Passiamo sopra. Metti la gazzina sopra per fuori. Un altro lo trovo.

Mettiamo tutti e due. Vedete bene? Vediamo molto bene, sì sì. Perfetto. Metti il divaricatore, togli il divaricatore, togli questi due ferri. Fatto. Mettiamo il cocker e il cocker.

Allora, io inizio a ringraziarvi a nome del professor Palazzini, a nome mio e dell'audience, che vi assicuro essere veramente veramente importante.

che abbia abbiate fatto un intervento bellissimo estremamente didattico e istruttivo soprattutto

davvero grazie ancora vi saluterei grazie a te ci vediamo dopo vi auguro a dopo più tardi

Buona giornata a tutti

Grazie, ciao