Dr. M. PAVANELLO Emicolectomia sinistra laparoscopica

Un pinza che vediamo se riusciamo a spostare sta ansa che ci dà un po' fastidio.

Ok, dammi lo strumento.

Speriamo che adesso resti un po' di più.

Cambia subito.

Non mi dai una pinza, mi piace.

Vai, vai.

Fermo là.

Bisogna cambiare la prima di proprio di tutto.

Chiudi, chiudi qua.

Sì, sì, me l'hanno messo a qualche parte, non lo so.

C'hai il microfono mio, vero?

Si sente qualcosa?

speriamo si colleghino perché questa è una delle fasi da far vedere. Poi mi colleghi, mi pulisci,

scusami, sto uncino. Dammi lo strumento. C'è qualcuno, sapete niente, non vi hanno detto

dai una gazzetta così puliamo qua e dopo mi ridai lo strumento un attimo buongiorno

Ma l'immagine è trasmessa in sala che voi sappiate?

Sì, sarà trasmessa ma non c'è ancora, la gente ci sarà perché arrivano presto.

Pronto, mi sentite?

Eh ma li portano tutti alle 8 meno un quarto.

Buongiorno, mi sentite?

Tanto cominciamo.

Vabbè, sarà quel che sarà.

Pronto, buongiorno, mi sentite?

Noi siamo pronti per fare tutto.

Mi secca, aspettiamo un secondo perché sennò finimo l'intervento.

E ora, dammi un'altra gazzetta,

summontata sull'istrumento per piacere,

e così facciamo anche il verde, vediamo se il verde si vede,

sperando che non sia andato troppo su.

Riuscite a sentirci in sala operatoria?

Eccolo qua.

dammi la pinza con la gazzetta, guarda che bene, vi facciamo vedere subito questa bellissima immagine,

aspettiamo un attimo un moderatore perché spero si organizzino, tanto noi facciamo vedere qui,

si vede molto bene, vediamo se questi sono i gonadici, sì, quindi il piano è un po' più sopra,

giusto? C'è un po' di trasurazione di verde dall'orotene, come mai? Se c'è un urologo me lo

chiamate chi è che ha messo ieri il coso sappiamo petrucci sì però verde qua però la garza che mi

si impregna un po di verde dal mio strumento che faccio un po di mostro o sennò buttarsi va

mi tocca lasciare il tutore adesso, prova a sentirne, però vedi qua, prima sì, adesso non c'è più,

senti se c'è Butazzi un attimo Carlo, così gli spieghi un attimo la situazione e vediamo lui cosa dice,

ti confesso che adesso verde non ne vedo più sulla garza, era solo una roba iniziale che sembrava,

adesso non c'è niente di che, sì va bene, il piano è qua su, non è laggiù, ecco qua,

vabbè, ascolta

adesso, provi a sentire lo stesso

inizialmente è così

la regia di Roma, ci sentite da Roma?

allora, se qualcuno

dammi l'aspiratore, visto che ce l'abbiamo

la regia di Roma, ci sentite?

noi andiamo avanti

stiamo cercando di capire

se vi arriva l'audio

stiamo cercando di capire

come va l'audio

non so se mi sentite dalla sala operatoria

niente non abbiamo nessuna notizia

se io parlo mi sentono da Roma

c'è qualcuno che ci può moderare

noi vi sentiamo da Roma

l'unica cosa

non riusciamo a capire se vi arriva

il nostro segnale

buongiorno

vado avanti perché sennò ora di stasera

la situazione

ferma lì

tolgo questo perché così si vede meglio

Conegliano mi sentite

quanto è l'elettrico

35

delle clip

però quelle cose si rompono

pronto pronto

mi sentite conegliano

guarda un po' un attimo

magari è stato toccato un mixer

un cavetto

si è staccata una cassa

che ne so

il chirurgo quello dice

io parlo ma non mi sente nessuno

io ho il microfono aperto considera

va bene ora si vede che sarà un po' di trasudato

ok

Ok, ma se non sporca più la casa io sarei tranquillo, grazie, sì sì, no perché inizialmente

mi sentite? Non è che magari inavvertitamente sul telecomando ti si è messo il mute, che

ne so, prova prova prova, uncino scusami Nives ma te lo mando un po' di qua un po' di là

io il professore lo sento

lo sento che parla in sala

mi arriva l'audio vostro

Fabio mi switchi sul 15

lo chiamo sul 15 per fare una prova

ti chiamo da un altro codec

allora adesso

spostiamo

Ponegliano mi sentite?

eccomi

io considero che ho cambiato codec

ti ho chiamato da un'altra parte

quindi

Da parte nostra

Io ti ho cambiato

Chiamando da un altro codico

Ho cambiato completamente tutto

Entro su un'altra porta del mixer

Entro su altri cavi

Tutto completamente diverso

E il problema rimane

L'unica costante è lì da te

Non so che cacchio è successo

Magari il volume del telecomando

Non lo so, non c'ho idea

Mi dai una pinza o qualcosa?

Ah una?

Ok, mi dai l'uncino ancora

Conegliano mi sentite?

Sì

buongiorno

eccoci

con chi parlo

è la regia di Roma

bene ci mi ha dato un moderatore

adesso recuperiamo il moderatore

ok

grazie

grazie

alzate pure un po' il volume qua in sala

se potete

che così

eh

si

cosa hai combinato

che vogliamo

ah vabbè

no dammi pure questo metro

adesso mi darò da fare allora

quei 5 euro all'anno

te li aumentiamo

come che se i moderatori che gli da far question con calma pronto ho fatto moderatore tanti anni

ciao pavanello sì ciao sono marco vitellaro da roma un giorno mi alzate volume per piacere

scusate scusa non ti sento faccio alzare volume qui in sala mi dici ciao sono marco vitellaro

caro qui da Roma. Sì, ciao. Buongiorno, come stai? Tutto bene? Bene, grazie. Noi abbiamo cominciato

perché ci avevano detto di iniziare le otto meno un quarto e così abbiamo fatto e chiaramente non

è che possiamo lasciare il paziente addormentato in attesa. Allora siamo andati avanti. Allora io

mi fermo per farti vedere un po' il caso. Si vede l'immagine? Vedete? Sì, perfetto. Ecco,

Allora il caso adesso la mia collaboratrice, la dottoressa Giaccari, te lo espone così intanto capite di cosa stiamo parlando.

Sì, buongiorno a tutti. Un attimo solo per le slide, intanto inizio a presentarvi il caso di oggi.

Il primo è una signora, una donna di 70 anni con una malattia di verticolare in realtà nota, che però ha avuto diversi accessi, pronto soccorso per dolore addominale, con alterazioni all'indice di flocosi, senza mai avere delle forme complicate.

Vedete giusto la prima?

Sì, perfettamente, grazie.

Ok, ottimo. Quindi, vi dicevo, una signora di 71 anni, 70 anni, con un BMI di 27, una serie di comorbidità, tra cui appunto il diabete, l'obesità di primo grado, una pregressa in bolia polmonare su una trombosi venosa.

Una signora che da febbraio del 2022 continuava a fare accessi in pronto soccorso per appunto al giro addominale di sinistra, senza mai avere delle forme, come vi dicevo, radiologiche, complicate, quindi parliamo senza perforazioni, senza scessi, con questa distanza, quindi sostanzialmente una classificazione che potremmo dire, secondo le mie ultime linee guida, è un NOA.

sempre trattata conservativamente perché appunto non aveva mai forme complicate però continuava

ad avere appunto accessi per dolore alterazioni di micidiflogosi e l'ultimo ad ottobre quindi

esattamente un mese fa è sempre trattata conservativamente quindi ha eseguito comunque

sempre la colon la colon tac l'ultima fatta vedeva appunto questo spessimento in realtà

alta di 4-5 cm a livello del sigma con una serie di verticoli a piccolo e medio colletto

e quindi alla fine abbiamo optato per l'intervento di emiconectomia che stiamo già eseguendo

oggi. Aggiungo solo che come tutti i pazienti trattati qui la signora ha iniziato a seguire

qui è il protocollo ERAS e da un punto di vista tecnico, non so se l'avete visto prima,

abbiamo fatto incannolare ieri l'uretere dai colleghi urologi per iniettare il bed di indocelina questa mattina

e seguirlo nel suo decorso.

Allora, mi sentite?

Pronto? Sì, benissimo.

Io ho bisogno di un ritorno.

Allora, in attesa che mi aumentino l'audio qua in sala operatoria,

io vi faccio vedere cosa abbiamo fatto

fino adesso

questa è la massa

infiammatoria

il grosso tumore infiammatorio

che le dava la sintomaticità

che abbiamo in parte già staccato

solo in parte dagli annessi di sinistra

lo vedete comunque è una massa dura

eccola qua

allora come ci siamo comportati

noi iniziamo sempre dal traiz

come anche per la patologia

neoplastica

quindi abbiamo fatto tutto lo scollamento posteriore vedete abbiamo legato prima noi

andiamo a legare l'arteria mesenterica in prossimità non all'origine proprio perché

se voi vedete questa la sezione non proprio all'origine perché prima facciamo la sezione

dei nervi e li lasciamo ben adesi al piano ortico e la sezione la facciamo in prossimità della

la biforcazione con la collica sinistra e la simoidea. Quello che vi accennava prima la

dottoressa Giacari è esattamente questo, vi faccio vedere l'immagine ICG, spero si riesca

a vedere, ecco qua, vedete l'uretere? Noi lo facciamo sempre con i verticoletti, come ben

sapete il problema è qua, in questo punto dove metto la pinza, cioè nell'ambito di quello che

che è lo scrocciamento qua, proprio sull'insezione col piano laterale, vedete, dove a volte l'uretere

entra nella massa infiammatoria. Noi ci troviamo benissimo così, perché lo seguiamo perfettamente,

lo vedrete anche dopo, noi riusciamo a seguire perfettamente l'uretere e averlo sempre sotto

controllo durante tutta la dissezione. Io ritengo che questa sia una metodica veramente straordinaria

in questa patologia, così diminuiamo il margine di rischio e di errore che appunto è il margine.

Il piano è questo perché questi sono i vasi gonadici, il piano è questo e questo è tutto l'uretere

che poi seguiremo dalla parte laterale. Ecco, vedete il piano come viene giù bene, ma viene giù bene

perché siamo tranquilli, perché vediamo, facciamo tutto sotto visione. Ecco, questo è quanto.

Dopodiché noi andiamo a fare l'ascolamento parietocolico sinistro, adesso vi sento bene, fino alla flessura e poi siccome noi mobilizziamo la flessura cominciamo con quello che è la dissezione colepiploica che è esattamente questa e così ci mobilizziamo la flessura per poi andare a portare giù il nostro colon.

Allora, stiamo lavorando, chiaramente voi non lo vedete, ma noi stiamo lavorando in 3D, 3D 4K. La telecamera la vedete, immagino, abbastanza ferma, ma non perché, anche se ho dei bravissimi collaboratori, ma non è merito loro, è merito di un braccio robotizzato che noi usiamo sempre in tutti gli interventi per tenere l'ottica.

Ok.

Mi corre il dovere di perdere un minuto perché stamattina sono venuti tutti presto e come sapete queste dirette sono sempre un impegno da parte di tutto il personale.

Quindi devo ringraziare l'anestesista che è qua, il dottor Varoto, ma tutti i collaboratori, strumentisti, infermieri, medici, la Nives, Sandro, Andrea, la Fiorella, i miei collaboratori, il dottor Sambucci, il dottor Trevisan, il dottor Di Marco, la dottoressa Giacari che avete sentito, a cui mi tocca anche dargli un aumento di stipendio perché ha esposto il caso.

caso ecco questo mi doveva e mi sono dimenticato di qualcuno chiedo venia ma chiaramente è doveroso

perché poi queste dirette sono un lavoro di squadra e non c'è niente da fare. Assolutamente

grazie grazie ovviamente a tutto il tuo team e ai colleghi e a tutto il personale che nell'ambito

della tua attività ospedaliera ha permesso la realizzazione di questa diretta stamattina

partendo presto come Giorgio ormai da anni assolutamente vuole. Quindi grazie ovviamente

anche da parte di Giorgio Palazzini e di tutti quanti noi che siamo qua a Roma per aver potuto

realizzare questo. Ok, a questo punto quindi ti stai scollando l'angolo splenico? Sto arrivando

all'angolo splenico come vedi, sto utilizzando come vedi una radiofrequenza. Oggi abbiamo

diversi interventi qui fino a stasera ne avremo quattro, quattro anche di più non

lo so intanto minimo quattro e quindi volevo un po utilizzare anche per far

vedere un po tutte le energie per dimostrare che insomma sono tutte buone

energie alla fine dopo dipende molto da quello che è l'abitudine dell'operatore

questa è una radiofrequenza estremamente veloce ed efficace come vedete ci mette

veramente niente, ecco qua, mi sto approssimando a quello che è l'angolo, man mano che mi

approssimo l'assistente come vedete al tavolo tiene la parte dell'aumento verso l'alto

e qui ci avviciniamo alla flessura, è un tempo che io faccio sempre anche nella patologia

neoplastica, qui credo che ci siano tanti termini di discussione nell'ambito di quella

che è la presenza dei vasi, sappiamo bene che ci sono abitudini diverse tra i vari chirurghi,

io mi comporto sempre come hai visto, quindi comunque leggo la mesenterica, non la leggo

all'origine come nella patologia neoplastica, ma leggo la mesenterica.

Maurizio, scusami, anche per permettere a tutte le persone che stanno seguendo di capire

un attimino, la posizione dei trocar in questo caso ce l'ha ricordata?

Perfetto, ti diamo un'immagine esterna se possibile, chiedo ai signori qua in sala,

Noi facciamo, il nostro posizionamento è, allora la telecamera è sulla linea mediana del fianco destro, i due trocar operatori sono nel fianco destro un po' più mediani rispetto al trocar che tiene la telecamera, adesso lo vedrai, e un quarto trocar al fianco sinistro.

Adesso io credo che ti daranno un'immagine, presumo, ecco dovresti vedere il braccio e poi vedi il braccio tiene l'ottica e poi ho due troccare operatori destro e sinistro, io il braccio lo muovo attraverso, ti faccio vedere, un joystick che ho sulla pinza di sinistra, io ho un joystick qui che col dito indice muovo il braccio robotizzato.

Questo lo trovo estremamente utile, soprattutto in 3D, come lo rilavoriamo sempre, perché la 3D, sapete bene, è una sommazione di due immagini, quindi la vibrazione, chiamiamola così, comunque il movimento dell'ottica è ancora più evidente.

Quando invece c'è un braccio robotizzato, comunque stabile, è chiaro che si vede ancora più dettaglio, più nitido. Questo è un dato di fatto.

ecco ritorniamo qua dentro qua vedete una signora che non è proprio tra le più magre ma questo

chiaramente è abbastanza comune quando si parla di una patologia di questo tipo sono pazienti

che sicuramente non si diciamo così non non si rifiutano di mangiare questi anzi e non disdegnano

i cibo ecco io mi sto avvicinando lo vedete bene la vedete il fondo gastrico posteriore qua vedete

che io mi sto avvicinando alla flessura avendola fatta anche lateralmente è chiaro che qua pian

pianino mi avvicino adesso vi faccio vedere sempre meglio l'immagine spero si veda bene

o comunque si veda insomma si si vede molto bene è un buon dettaglio grazie mille se io sono ancora

in icg adesso il dettaglio doveva essere ancora superiore ho tolto l'icg perché l'icg toglie

qualcosina eccoci qua vedete la milza lì in fondo adesso noi vediamo come liberarci questa flessura

che come vedete è già in parte in parte mobilizzata o quasi del tutto insomma eccoci qua adesso non

abbiamo un gran campo ma non perché non abbiamo pneumo ma semplicemente perché la paziente è

veramente importante. In questi casi l'importante è mettersi bene, come sapete, con gli strumenti

e avere una bella triangolazione. Ecco qua, questo è il nostro piano, lì sotto ci sarà

andare un po' più così, questo è uno dei momenti meno belli da vedere perché chiaramente

qua l'operatore si trova a gestire questa matassa di grasso ma insomma questi strumenti ci aiutano

non poco credo dico sempre che questa è la chirurgia laparoscopica deve il suo successo

in gran parte alla tecnologia parlo di energia in questo caso perché certe cose tipo queste non non

si farebbero ecco adesso vediamo meglio la nostra flessura dove è arrivata e vedete che sta

scendendo allora l'aiuto tiene giù vediamo di tenere giù questo questa è la flessura che è

praticamente già scesa eccola qua la vedete si vede la flessura è già scesa io mi accontento di questo

perché chiaramente in questo caso io andrò a sezionare il viscere a livello della giunzione

retto sigma quindi comunque non ho bisogno di andare a mobilizzare anche

tutto il trasverso eccetera. Allora la prossima mossa, questa è una

chirurgia estremamente standardizzata per noi, le mosse e i movimenti degli

strumenti sono sempre gli stessi con piccolissime variabili.

Allora adesso noi ci comportiamo così, avevamo già mobilizzato la doccia

parietocolica sinistra, vedete, eccoci qua, ci manca solo, dovete scusarmi ma questo grasso

qua è un po' così, eccolo qua, finiamo questa mobilizzazione, andiamo sul sigma e andiamo

al problema, vero e proprio, eccoci qua, adesso per farvi vedere, vi faccio vedere l'uretere

dall'altra parte che così diventa anche interessante poterlo vedere di qua, vieni qua

qua Daniele, eccolo qua, ed eccolo qua, abbassiamo qua, abbassiamo qua, spero si veda bene l'uretere

col suo verde, si si vede molto bene, molto chiaro, grazie, ecco quindi l'uretere lo vedete

andato giù completamente e adesso cosa serve? Ci liberiamo qua, lo seguiamo lateralmente

che è il punto che ci potrebbe dare i problemi in un intervento di questo tipo, allora medializziamo

il viscere ecco qua e andiamo a vederci lateralmente ecco qua si intravede eccolo qua vedete vedete

quanto utile è vedere l'uretere qua si vede sì grazie ecco io credo che l'utilità di questo

sia non paragonabile a quello che noi facciamo possiamo fare semplicemente mettendo un tutore

perché il tutore comunque non si vede, il tutore bisogna andarlo a sentire, invece qua possiamo andare molto più sicuri, vedete, scusate i movimenti ma sono in mezzo al grasso, eccomi qua, ecco vedete come tutti gli anessi erano attaccati ma noi adesso pian pianino andiamo a staccarceli, ecco qua,

vedete qui lì c'è un po' di trasudato anche di verde perché chiaramente poi si

buttano 5 ml diluiti a 20 ma un po' di trasudato l'uretere ha una parete è una

struttura molto delicata e quindi un po' di trasudato ureterale ci sta

ecco qua vedete noi abbiamo seguito il nostro uretere che è lì e non abbiamo

problemi eccolo qua e stacchiamo la nostra massa in questo senso qua questo

Questo è più o meno il punto che sarà il punto più sano del nostro viscere

e dove noi vogliamo andare, cioè il nostro passaggio retto sigma.

Adesso lo controlliamo dalla parte mediale.

Dimmi se mi devo fermare o volete vedere qualche particolare.

Maurizio, volevo chiederti una cosa.

A questo punto voi avete chiesto di fare una cistoscopia

e attraverso la cistoscopia avete incannulato l'uretere di sinistra

ed è stato direttamente fatto il vero dell'indiocianina 5 ml diluiti a 20.

Esatto, allora noi ci comportiamo così di solito.

La mattina dell'intervento, noi praticamente prima di iniziare l'urologo fa una cistoscopia,

ci posiziona un tutore e non lo posiziona, attenzione, questo è un particolare che bisogna sempre dire al collega urologo,

non ci serve mai un tutore che arrivi alla pelvi, bensì deve essere più basso della pelvi nenale,

cioè ci basta che sia al terzo medio dell'uretere, perché? Perché altrimenti abbiamo visto che se lo posizioniamo

come lo posiziona giustamente di solito l'urologo, quindi molto più alto, in quel caso il verde potrebbe

anche non vedersi bene perché va tutto a diluirsi nella pelvi renale sopra sul rene invece il

catetere va messo in posizione circa mediana diciamo così al terzo medio bene grazie quindi

dobbiamo ringraziare anche l'urologo che stamattina ha fatto la città assolutamente

io degli urologi degli urologi scusa molto collaboranti molto bravi e devo dire che

lavoriamo molto bene assieme quindi siamo collaboriamo con loro molto bene

come deve essere quindi ho la fortuna di avere dei bravi anestesisti dei bravi

urologi gli infermieri non li nomino neanche perché sennò si montano la testa

c'ho la Nives qua mia strumentista allora vedete ho staccato completamente che

vedete che massa c'era penso che si intuisca o che si veda una

grossa massa vedete l'uretere ormai l'abbiamo completamente lasciato al suo posto quindi il

suo dovere questa metodica l'ha fatta ampiamente anche oggi la trovo di estrema efficacia e adesso

noi andiamo a farci il mesocolo mesoretto quindi facciamo chiaramente una pme questa più o meno è

l'altezza che credo non so se siete d'accordo anche voi dalla sala o se c'è qualcuno lì che

vuole commentare che vuole dire io credo che questa possa essere la reale sede altezza di

di sezione non tanto più alto assolutamente perché sennò facciamo fatica a mettere la

la strutturatrice ma neanche più basso perché non avrebbe senso avviciniamoci vediamo meglio

diciamo che il più dell'intervento fortunatamente già fatto che era quello del distacco della massa

fondamentalmente dalla parete perché potrebbe non essere sempre semplice.

Poi sicuramente l'utilizzo del verde ti ha permesso anche di identificare

l'uretera in maniera facile quindi è stato comunque un tempo più agevole

rispetto a non aver avuto l'identificazione dell'uretera.

Assolutamente, io è una cosa che consiglio vivamente, che ancora secondo me non è

così diffusa però la consiglio vivamente a tutti i livelli sia per il

chirurgo che esperto sia per chi inizia questo tipo di chirurgia ci mette al

sicuro da tante cose riparo da tanti problemi

la trovo estremamente efficace come d'altra parte avete visto ecco vedete

l'efficacia anche di questo strumento devo dire che questo strumento è molto

rapido spero penso lo vedete anche voi che rapidità ecco io adesso qui in genere mi

comporto così vado a vedere per fare il meso tanto per parlare di tecnica io cerco di espormi subito

la parete laterale la vedete del retto e da qui poi se è tutto più facile basta fare così si

scolla da solo questo vale anche per il retto basso dopo vedrete intervento successivo facciamo

un retto basso molto basso che mi ero trattato ma comunque sia ci comportiamo sempre così ecco

si vede come si scolla qui c'è l'emoloidaglia di sinistra che in questo momento io vado a coagulare

più possibile dalla parte destra verso sinistra così evito di fare tanti movimenti di qua e di

di là quindi più possibile cerco di fare di qua è chiaro che adesso come vedrete la parte destra è

fatta completamente la vedete adesso non faccio altro che spostare di qua e mi faccio la parte

sinistra allora andiamo a vedere dov'è il nostro limite vedete che è là quindi io mi devo fare

di nessun tipo, noi in genere

diciamo così che oggi abbiamo tirato fuori

l'aspiratore perché

per le dirette si fa questo, in genere non usiamo

neanche l'aspiratore

i sanguinamenti sono veramente minimi

adesso andiamo a vedere la completezza

di quello che abbiamo fatto

lo vediamo di qua, mi dai l'aspiratore

visto che ce l'abbiamo

ecco qua

solo un po' qua e vedete che noi abbiamo

praticamente fatto, si vede?

si molto bene, grazie

allora adesso mi dai ultima facciamo un pelino la dopodiché sezioniamo allora veniamo il capitolo

strutturatrici e oggi usiamo una strutturatrice elettrizzata molto efficiente ed efficace ve la

farò vedere ha un articolazione manuale ma è elettrica quindi spara la sua carica ascendente

con la rapidità in base anche al tipo di tessuto la trovo anche questa estremamente efficace

Allora, veniamo a noi, un altro po' di aspirazione, che c'è questo, così per piacere, ok, giro il manico, ok, io credo che questa altezza ci possa andare bene, allora, adesso la sotturatrice, non so se si può far vedere anche da fuori un attimo, per piacere, l'esterno, grazie, io la introduco sempre dove, dalla mia parte dello strumento, dello strumento operatore di destra,

la strutturatrice è questa

la vediamo

è una Panther che vedrete poi adesso spara

l'articolazione è questa

però tutto quello che riguarda lo sparo

quindi la struttura, il rilascio eccetera

è tutto quanto elettrizzato, è automatico

allora entriamo

io in genere preferisco la branca più grossa dall'alto

allora si apre e si chiude semplicemente con un grilletto

retto quindi è proprio con l'unghia addirittura si può aprire estremamente comoda scusa la misura

è una 60 e la carica allora io uso in questa una 60 la carica gialla scusatemi ma ogni

strutturatrice ha i suoi colori purtroppo non siamo arrivati ancora a un compromesso tra le

varie aziende quindi io faccio fatica ogni volta a capire qual è il colore questa è una gialla

l'altezza è 1,8 chiusa ok tieni così allora ecco il filo dura qua dura ecco qua ecco vedete spero

si veda bene chiaro che qua in mezzo a questo grasso qua non vediamo non vediamo scusami non

vediamo la parte di sinistra te la faccio vedere subito daniele mi aiuti per piacere arrivo è

perché purtroppo facciamo un po' fatica a farle prese con questo grasso.

Arriviamo, mi chiudi?

Ok, fermola, ecco qua, lo vedi?

Sì, lo vediamo.

È fuori di... eccola qua.

Sì, ok.

Spara, sta sparando, vedete?

Si regola la velocità, ok, fine corsa.

Quando rilascio, fa tutto da sola, basta rilasciare il grilletto, torna indietro.

Ok, si ferma e si apre.

volendo e questo vale soprattutto per quando si fanno le anastomosi intracorpore alla fine della

corsa di ritorno si può anche bloccare e quindi non si apre completamente la branca non so se mi

avete capito cosa voglio dire cioè quando si fanno le anastomosi intracorpore uno dei rischi

delle strutturatrici è quella che se si apre del tutto si allarga la breccia e in questo caso si

può bloccare e si allarga quanto si vuole ecco aspiratore noi adesso siamo pronti a portare fuori

il pezzo questo è vedete il moncone rettale adesso noi vi faremo vedere con l'esterno io

vado a prendermi sempre nel modo più grossa massa che pesa anche duro ecco qua fa fino a fatica a

prenderla ecco io me la prendo con la pinza di sinistra per quanto mi riguarda adesso io mi

stacco facciamo la ripresa esterna perché facciamo vedere facciamo una funnesty come

solito e andiamo a mettere la testina la funnesty la faccio sempre con risparmio

muscolare e quindi con l'incisione lungo l'asse mediano puoi chiamarti il prossimo

se vuoi eccoci qua adesso io spero qua si riesca a vedere qualcosa se no vi avvicinate

un po no dovete farlo un po da sopra deve venire più vicino non so se riuscite a vedere qualcosa

ovviamente è molto poco però non ti preoccupare cioè ok la signora aveva già una fannesti

abbiamo aperto adesso noi chiaramente come sempre come mai credo che sia comune per tutti mettiamo

una alexis ok abbiamo standardizzato ogni manovra possibile immaginabile proprio per evitare

sorprese abbiamo standardizzato anche il cambio dei guanti anche in queste manovre qua adesso noi

come vedrete tutto è standardizzato il più possibile ok mettiamo un telino tagliato eccoci

qua adesso facciamo tiriamo fuori il pezzo sperando che esca da questa breccia eccolo

qua è una grossa non spero si veda grossa massa ce l'ho in mano molto dura molto rigida allora

mi dai per piacere mettiamo sempre un pen a livello della della sezione dell'arteria

mesenterica inferiore che questo è con lo strumento andiamo a seguire il nostro eccolo

qua. Andiamo un po' lungo l'asse della simoidea adesso. Una volta che avrai fatto e preparato la

resezione oppure poco prima di fare la resezione prossimale utilizzi il verde d'indocianina anche

per vedere la vascolizzazione del colon prossimale che viene anastomizzato giù?

Bella domanda, adesso se ne è arrivato. Adesso noi quando rifacciamo il pneumo facciamo il verde

dendrocianina, ci facciamo 3 ml diluita in 10 e praticamente andiamo a vedere la vascolizzazione

del moncone che andiamo a sezionare. Lo facciamo sia adesso che rifacciamo il pneumo prima di fare

l'anastomosi, sia anastomosi fatta, due volte in genere. Mentre invece in questa fase in cui prepari

ora il punto in cui andrai a mettere la testina della tua strutturatrice, lo fai solo ed esclusivamente

facendo una dissezione anatomica sì esattamente io adesso più o meno dottor trevisan sta tenendo

la parte che noi andremo a sezionare quindi io mi regolo in base a questo chiaramente qua essendo

molto grassotta la signora e molto spesso il meso non è che le strutture anatomiche le si vede però

le si intuiscono insomma io faccio sempre in modo che l'aiuto tenga la parte che noi vogliamo poi

andare a prova a cambiare mano più o meno scusa qua no no era ritorno con quella che è meglio

ritorno con quella grazie ecco estremamente veloce questo strumento anche in queste situazioni vedete

non sanguina praticamente nulla ecco vediamo dove finisce il nostro ecco qua ci siamo voi da

la sicuramente non vedete perché la telecamera di là però abbiamo isolato il viscere adesso ci

mettiamo il rastrello per la borsa di tabacco ecco spero si veda adesso vediamo se dovreste

vedere vedete il viscere perfettamente pulito isolato quando non parla quando non parlo ok

qua un attimo forbice pezzo dietro di me mi sentite di regia di roma mi sentite sì sì

ok passo subito al dottore pronto ecco mi sentire ecco volevo chiedere avendo scelto

Sono Domenico Mascagni, buongiorno e complimenti per il lavoro.

Ciao, buongiorno.

Avendo scelto adesso la sezione prossimale, anche per la domanda che era stata fatta prima,

in che percentuale cambiate dopo il verde in Docianina la sede prescelta, visto che lo fate dopo?

Allora, a noi ci è successa praticamente due volte.

Ne facciamo parecchi, come sai, come avete visto i dati.

per due volte

una

te lo dico perché me la ricordo molto bene

è successa esattamente due anni fa

nella stessa situazione

in diretta col Palazzini

in cui abbiamo fatto il verde

ed è stata la prima volta che abbiamo dovuto cambiare

abbiamo sezionato

un pezzettino ancora che ci pareva

un po' devascularizzato

e poi ci è successa una seconda volta

quindi direi

molto raramente però è successo

quindi siccome è successo

anche se non è significativa la percentuale

perché stiamo parlando di numeri abbastanza grandi

è chiaro che comunque

quei due hanno la loro importanza

è una sicurezza in più

noi facciamo circa

un cento resezioni all'anno

quindi cento di colon sinistro

quindi praticamente

un per cento in due anni

sì

però non è poco

è poco ma non è poco

non so se mi spiego

perché per quelli capita non è poco adesso andiamo a pulire un po come si fa sempre il

carlo dov'è allora un altro adesso vedrete useremo la circolare nella circolare io in

Oggi vedrete la circolare elettrizzata, la trovo estremamente efficace, dà degli anelli abbastanza corpulenti, quindi dà di soddisfazione.

Adesso noi abbiamo cominciato a usare anche quelle che sono le strutturatrici robotizzate circolari, che devo dire che sono sicuramente un passo avanti,

ma anche questa elettrica è sicuramente pur con due file di punti non tre ma da degli anelli di

sezione che sono molto soddisfacenti ecco vedete questa è la nostra dammi ancora per piacere

questo ecco qua ecco non è che andiamo a devascularizzare però puliamo un po in modo

che il grasso non vada dentro la trancia di sezione adesso eccolo qua se ne va al suo

posto mi dai il tappo ci cambiamo i guanti tutti eccoci qua allora adesso l'anestesista prego prego

non vi sento pronto e la domanda che ti stanno cercando di fare è che volevano sapere qual era

il calibro della suturatrice che stai utilizzando allora 29 usiamo adesso una circolare 29 per il

99 per cento dei casi noi usiamo la 29 raramente la 31 e l'anestesista adesso prepara il verde

perché adesso quando entriamo lui lo fa e vedrete la manovra allora qua si apre un altro capitolo

per la vascolizzazione la visione della vascolizzazione col verde in dolcianina io

Io credo che per quanto... vai pure.

Allora, vedete, questo è il moncone, lo vedete?

Adesso mediamo la modalità ICG.

Questa è la modalità ICG in verde.

Io invece nella vascolizzazione uso sempre la monocromatica,

perché credo che sia quella che ci dà...

Adesso vedete lo scarmo nero.

Aspettate un attimo, perché questa è l'importanza

e diciamo così la sensibilità che abbiamo con l'ICG.

Un attimo Carlo, un attimo solo perché si fa riflesso.

Allora, spostati da là per piacere Carlo, ok, adesso, no, devi girare quella sotturatrice che ha quella luce, ok, vedete, eccolo qua, avete visto come si irrora?

Io credo che se volete vedere con l'ICG la vascolizzazione dovete vederla in monocromatico, perché solo in monocromatico vedete quello che avete visto adesso, quindi ci dà la velocità di vascolizzazione e veramente la diffusione a vascolizzazione,

Cosa che con il verde, io ve la metto in modalità verde, vedete, vediamo verde sì, ma fin tanto ci dice, in realtà il monocromatico è tutta un'altra cosa per vedere la vasculazione. Il verde è stato efficace prima per l'uretere, ma il monocromatico, vedete, ci dà la diffusione reale e avete visto come ci dà la velocità di diffusione.

Allora, questo è praticamente il piccolo, dove c'è la testina, dammi la pinza, questo è un po' di, tra virgolette, ematoma, vedete, del grasso, ma la vascolizzazione del moncone è perfetta, penso si veda, vedete?

Sì, si è visto molto bene, grazie.

Ecco, ripassiamo dal verde, vedete, il verde ci dice ma è un po' un indicatore molto aleatorio, ecco, allora vai Carlo, adesso il dottor Sanagiotto si procede con la circolare, un attimo solo Carlo, pian pianino, che se vuoi spostare queste ansie, aspiratore, ok, aspiratore.

allora in genere io ho sempre pensato e continuo a pensarlo che questa manovra sia una manovra

molto delicata soprattutto per chi procede con la strutturatrice in genere io credo che se devono

essere sempre le due tre persone stesse due tre persone che fanno questa manovra vai carlo manico

alto ok manico alto no sei troppo devi fare col manico più alto per piacere e grasso ma bisogna

a cercare di centrare il più possibile

e fare una night griffin fatta bene

ok, spingi

un attimo solo

no, manico un po' più alto Carlo

perché se no, torna indietro

manico alto per piacere, vedete qua

le manovre va anche ripetuta, nel senso che

l'importante è che siamo sicuri di centrare

bene il moncone rettale

era meglio prima

ok, ok

no, alza il manico

alza il manico, esci

ok, vedete in prossimità della sutura

come deve essere abbassa il manico bravo ok adesso io utilizzo in genere il

tamponcino per far uscire la plastica arancione delicatamente spingi un

pelino poco poco Carlo che se non esce questa non si può fare

ok ci siamo allora adesso vado a vedermi quello che è la tenia quindi seguo la

tenia dal discendente flessura vedete questa questa la seguiamo questo è il senso esatto

sulla testina dall'altra parte adesso mi tiro il grasso un po dalla mia parte che è fondamentale

lei può andare, aspetta che ti alzo un po' l'annesso, vai Carlo, ok, ok, è qua abbondante,

signora ha mangiato parecchio, allora abbiamo sporcato l'ottica, ecco vedete, adesso vi faranno

vedere un'immagine esterna degli anelli tra un po', ecco in questo caso io di solito faccio

del verde e di nuovo l'indocianina, il dottor Varoto adesso ci farà di nuovo il verde tra un

un attimo, puliamo un attimo l'ottica, intanto se volete far vedere l'immagine esterna della

trancia di sezione per piacere, nel frattempo un'altra cosa che volevo puntualizzare, come

avete visto io uso questo braccio robotico, mi sono sempre trovato bene, l'ho sempre usato

in tutti gli interventi, c'è un altro vantaggio che può dare che non è solo la stabilità

dell'immagine ma anche il fatto che praticamente come avete visto io la telecamera la pulita

adesso non l'ho mai pulita perché è più difficile che si vada a sporcare vai vai varotto allora

abbiamo fatto il verde come detto andiamo a vederlo li stai facendo vedere dovete far

vedere gli anelli la fateli vedere cosa devono vedere ecco qui c'è non so se l'immagine interna

esterna adesso non vedo esterna quelli sono gli anelli fate vedere l'immagine interna un attimo

che facciamo vedere come è buona

la vascularizzazione dell'anastomosi

ok, allora vedete come è ben vascularizzato

questa è l'anastomosi

si vede?

sì, la vediamo

Maurizio, ascolta

prego

se la prova col verde in doccianina

dovesse in un caso ad esempio

mostrare una mancata perfusione

in una zona particolare

la regione posterolaterale dell'anastomosi

come ti comporti?

allora, non mi è mai successo

e spero che non mi succeda, ma mi comporterei, probabilmente vedo se si può mettere qualche punto di rafforzamento

nella parte più sana, prendendo la parte più sana, se no è chiaro che devo rifare l'anastomosi.

Rifare l'anastomosi vuol dire resezionare il moncone rettale, cioè prima di sezionare tiro verso l'alto tutto,

mi faccio un altro po' di mesoretto, seziono basso e rifaccio tutto, vado un qualche centimetro più sotto.

ecco una cosa che vi dico

per cui insomma si può discutere

perché so che è un argomento di discussione

c'è chi fa la retroscopia

c'è chi mette la sonda

c'è chi fa tutto quello che volete

io non faccio niente

avete visto quello che faccio

io praticamente ho finito l'intervento

nel senso che

credo che mi devo fidare delle tranche di sezione

mi devo fidare del verde per quanto possibile

non faccio nessuna prova di trope pneumatica

le facevo all'inizio tanti anni fa

ho visto che non mi serviva assolutamente a nulla e non faccio niente per quanto mi riguarda l'ultima

manovra che faccio è sempre questa è quella di andare a vedere l'ansa sul traiz qua sotto che

non ci siano anse sotto qua non metto assolutamente niente dammi un po' da aspirare ma solo per una

Maurizio in questo caso non metti un drenaggio? mai ok noi non mettiamo mai drenaggi è uno

Eras, come sai noi facciamo Eras sempre ed è uno degli altri che noi rispettiamo, tranne nel retto ultrabasso, vedrai dopo facciamo un retto a 4 cm, quindi nel retto ultrabasso e anche qua sinceramente me lo sto chiedendo di giorno in giorno, mettiamo un drenaggio che togliamo dopo 24-48 ore, non so sinceramente cosa serva, per cui a volte non lo mettiamo neanche.

Ecco questa è la nostra ansa ben vascolarizzata, vedete è bella morbida, e questo è l'intervento. Per quanto mi riguarda l'intervento è finito e noi chiudiamo e lasciamo tutto così.

Maurizio complimenti.

Ci colleghiamo prima possibile per il prossimo intervento.

Va bene a dopo, grazie.

Grazie a voi.

Grazie.