G. NAVARRA mini by pass gastrico laparoscopico

Buongiorno, mi sentite?

Sì, sentiamo bene.

Buongiorno, sono Michele Golia, siamo collegati.

Ci volete spiegare il caso per cortesia?

Sì, abbiamo un giovane collega che vi dà i dati salienti del caso di stamattina.

Benissimo.

Allora, è il dottor Leonardo Gulotta, che è uno specializzando qui a Messina, che vi dà i dati del caso.

Buongiorno Roma, da Messina, buongiorno a tutti.

Il caso clinico che vi presenterò sarà quello di una signora giovane di 52 anni, affetta da obesità patologica, alta 1,51, peso 112,5, indice di massa corporea 49,7,

Stop BAM score 2, GERD score 2, affetta dalle seguenti comorbidità che sono

l'impertensione arteriosa in trattamento medico, iperinsulinemia.

È stato sottoposto in passato ai seguenti interventi chirurgici, tre parti cesaree, appendicettomia, tonsillectomia.

L'intervento chirurgico al quale la signora si sottoporrà sarà mini bypass gastrico-laboroscopico.

bene le immagini sono buone si vede bene allora se volete noi ci siamo ci siamo già installati

quindi se volete possiamo possiamo darvi anche un un'immagine del campo operatorio sì si vede

bene adesso vediamo l'addome come vedete noi lavoriamo con 44 trocar in questo caso abbiamo

Abbiamo quattro trocker da 12, di solito ne mettiamo tre da 12 e uno da 5.

Qui in centrale va la telecamera, destra e sinistra sull'emiclaveare, più o meno sull'emiclaveare,

qua tre o quattro dita sopra l'ombelico, la mano destra e la mano sinistra del chirurgo.

Quindi lo strumento di dissezione è uno strumento da presa e in alto, in paramediano sottocostale,

un altro da 12 che serve per retrarre il fegato, per dare una mano, una terza mano di aiuto al chirurgo

e come vedremo è il punto da cui introduciamo la prima staplerata per crearci il tubulo più o meno a questo livello.

per cui questo trocar serve a ritrarre il fegato e per la prima staplerata

invece le ulteriori staplerate verranno inserite dal trocar sull'emiclaveare sinistra

comunque man mano che andiamo avanti vedrete un po' come si sviluppa l'intervento

e allora torniamo con le immagini all'interno dell'addome

ovviamente se avete delle domande a proposito di indicazioni e così via noi siamo qui a vostra

disposizione questo è il piloro noi siamo siamo dell'idea di costruire una lunga pouch per

limitare l'effetto del reflusso di bile che inevitabilmente con una ansa d'omega si crea

Quindi il primo tempo è la creazione del tunnel posteriore per introdurre la prima stapler.

Bisogna essere molto accorti perché ci sono tanti basi di piccole dimensioni che creano dei problemi alla vista nel caso in cui cominciano a sanguinare.

Verosimilmente qui siamo già dall'altra parte.

Come avete visto, lo stomaco necessita di molta delicatezza.

La scelta del mini bypass rispetto al bypass tradizionale, solo perché si tratta di una sola anastomosi?

Sono tante le ragioni.

La prima, ma non la più importante, è quella della teorica maggiore facilità legata al fatto che esiste una sola anastomosi.

la seconda è che avendo un tubulo molto lungo l'anastomosi non è quasi mai in trazione

perché come vedrete il tubulo arriva quasi al livello del colon trasverso

la terza è perché garantisce maggiori risultati in termini di perdita di peso

la quarta perché come in questo caso ha maggiori risultati, migliori risultati in termini di remissione delle comorbidità

e la signora è ipertesa e iperinsulinemica

chiaro chiaro allora adesso siamo già pronti per introdurre la prima la prima stapler quindi

introduciamo la stapler con dal dal dal trocar in paramediana sottocostale che vediamo spuntare

qui dall'alto ovviamente questa è una manovra un po non molto non molto elegante perché il

Il chirurgo si trova a lavorare con le braccia molto aperte.

Ok, comunque più o meno ci siamo.

Allora, dovrebbe essere intorno a 4 cm la superficie di taglio.

Ok.

Carica Gold.

Carica Gold, sì, ci dà maggior affidamento visto lo spessore dello stomaco.

Adesso torniamo con la dissezione per vedere se il nostro tunnel retrocastrico è ok, se ci sono delle aderenze, se dobbiamo andare a pulire qualcosa. Probabilmente ci puliamo un po' questa zona prima di procedere.

Per essere estremamente didattici, due parole sui due score che avete presentato?

la cosa più importante dal punto di vista del management delle vie aeree è lo stop bang

lo stop bang è uno score che viene utilizzato soprattutto dagli anestesisti

che lo hanno introdotto presso la comunità dei chirurghi

per identificare i pazienti che sono più a rischio di apne notturne

e quindi di complicanze nella gestione delle vie aeree durante e immediatamente dopo l'intervento.

In pratica si tratta di andare a valutare alcuni parametri la cui somma può essere fino a 5 o 6,

fin quando la somma è meno di 3 e meno o uguale a 3 non c'è bisogno di approfondimenti nel preoperatorio tipo la polisonnografia.

Se lo score è superiore a 3, invece nel work-up preoperatorio è necessario l'esecuzione di una polisonnografia.

Polisonnografia che crea tutta una serie di problematiche perché è eseguita da altri professionisti

e se positiva necessita l'utilizzo della CPAP nel preoperatorio e nell'immediato postoperatorio.

In alcune circostanze, noi a Messina abbiamo questo problema, c'è la disponibilità di macchine per i pazienti da parte dell'ASP.

Noi qui a Messina abbiamo qualche problema non tanto nell'esecuzione della polisonografia

quanto nella disponibilità poi dell'ASP di dotare i pazienti di macchine al CPAP.

Adesso siamo piazzati con la prima carica che andrà a creare il tubulo e proviamo a collaborare con l'anestesista per vedere di introdurre il sondone, il buci all'interno del nostro tubulo.

Quindi preghiamo l'anestesista di tirare giù il buci sperando di riuscire a posizionarlo nel posto giusto già al primo colpo.

ci siamo quasi la fortuna aiuta i principianti e come vedete è come se ci fosse stata una camera

una telecamera sulla punta del bugi la nostra anestesista riesce a puntare anche alla cieca

qualsiasi cosa modifichiamo la l'angolazione della della suturatrice ci accertiamo che la

strutturatrice sia all'interno della V per cercare di eseguire un'unica linea

se ci riusciamo. Vediamo, probabilmente ci siamo. Vediamo, è ampia l'asca, vero?

Dovremmo essere pronti, aspettiamo quei 20 secondi che sono necessari ai liquidi

contenuti all'interno del tessuto che viene schiacciato tra le branche della

della strutturatrice di evacuare dalla zona della futura sezione, quindi premiamo il grilletto

e eseguiamo il primo taglio per la creazione del tubulo. Adesso ci accertiamo che man mano

il tunnel retoglastico sia libero da aderenze e procediamo verso l'angolo di is.

Se sollevate il... ok, perfetto. Potete tirare indietro il sondone di qualche centimetro? Ok, il tunnel sembra essere libero, quindi possiamo procedere con altre cariche.

Quanto è lunga la sotturatrice?

La suturettrice è da 60 mm, carica gialla. Come vedete fino adesso le prime due sparate sono state molto precise ed esangui, quindi speriamo di continuare così fino alla fine.

Al solito dopo ogni carica facciamo un ulteriore check del tunnel e qui magari possiamo cominciare a prepararlo un attimo.

Non è strettamente indispensabile fare quello che mi accingo a fare, però per una questione di pulizia vedete probabilmente la nostra carica successiva andrà in questo punto,

quindi magari faccio un po' di emostasi prima di applicare un'ulteriore staplerata.

Per quanto riguarda il tipo di energia utilizzata ovviamente dipende, ormai l'industria ci fornisce dei sistemi eccellenti con l'utilizzo di diversi tipi di energia.

Io sono un affezionato all'ultrasuono con il quale convivo ormai da decenni, quindi essendo una persona tendenzialmente fedele, se non ci sono motivi di tradimenti io non cambio.

Ci siamo fatti un po' di spazio e probabilmente siamo pronti per un'ulteriore carica.

Per chi non è esperto in questo tipo di intervento, un quinto trocar può essere d'aiuto?

Sì, ovviamente la maggior parte dei colleghi e anche noi all'inizio della nostra esperienza utilizzavamo 5 trocar, poi ci siamo resi conto che ottimizzando l'armonia all'interno dell'equip e standardizzando la tecnica è possibile fare a meno del quinto trocar.

però non è assolutamente il numero di trocar che fa la qualità dell'intervento, bisogna sentirsi sicuri, tranquilli, quindi se servono 5 trocar ben vengano i 5 trocar.

noi se abbiamo problemi ovviamente

non lesiniamo l'utilizzo del quinto trocar

ma lo riserviamo a situazioni di necessità

partiamo con quattro e poi

come si dice, c'è un proverbio in Sicilia

che dice vedendo facendo

cioè man mano che si va avanti

si decide via via la necessità

adesso noi siamo abbastanza in alto

nel confezionamento del tubulo

Quindi proviamo ad andare sull'angolo di IS e lo mobilizziamo per facilitare la creazione del posizionamento dell'ultima carica di strutturatrice.

Il bugi vi serve come calibro sulla piccola curva, giusto?

Sì, ovviamente siccome si tratta di un intervento parzialmente malassorbitivo è importante ma non è proprio determinante che il tubulo sia stretto, noi però siamo non dico dei maniaci ma quasi nel cercare di creare un tubulo stretto per cui il Bucci ci serve come guida.

Adesso andiamo su al TRAIDS e proviamo a mobilizzare il TRAIDS.

Il calibro del bugi oggi quant'è? 36.

Questa è una cosa che capita di frequente con i fegati dei pazienti obesi che sono sovrabbondanti.

Non è pazzesco oggi la dimensione di questo fegato, ma comunque non è neanche un fegato diciamo piccolo piccolo o normale.

Avete intravisto dietro la milza, ora proviamo a vedere se riusciamo a districarci in questo mare magnum di aderenze.

e di grasso, ma d'altronde noi operiamo questi pazienti perché sono obesi, quindi se non avessero questa tiposità ovviamente non si capirebbe per quale motivo dovremmo operarli.

La scelta tra il mini bypass e un altro intervento, non so, tipo sleeve, su cosa vi basate?

essenzialmente sulla presenza di comorbidità

cioè in presenza di comorbidità

noi tendiamo a spostarci verso interventi misti

che garantiscono una maggiore percentuale di risoluzione

delle comorbidità appunto

la signora è ipertesa e soprattutto iperinsulinemica

è già in trattamento con metforvina

quindi cerchiamo di garantirle

la maggiore percentuale di risoluzione, di remissione, più che risoluzione di remissione

perché dopo chirurgia bariatrica si parla di remissione di comorbidità e non di guarigione delle comorbidità

oltre che garantire una buona possibilità di perdita di peso.

Ricordiamo che il mini bypass consente una perdita di peso che è superiore rispetto a quella del bypass del Roux-en-Y.

Ovviamente dobbiamo anche andare a valutare l'entità del reflusso gastroesofageo perché il mini bypass è un intervento che può creare dei problemi nei pazienti che hanno una malattia di reflusso importante.

Adesso se vieni qua dentro, vedete che l'ulteriore avanzamento non è proprio la cosa più semplice, si potrebbe benissimo andare un po' alla cieca qui dietro,

però come vi dicevo noi tendiamo ad andare avanti guardando bene dove andiamo a mettere la suturatrice

nel tentativo di creare una tasca delle dimensioni ottimali e non troppo grande.

Quindi è una parte dell'intervento un po' noiosa dove bisogna essere molto attenti,

magari perdere un minuto in più che però si risparmia nel momento in cui non andiamo

a creare dei sanguinamenti fastidiosi, gestibili, non importanti ma fastidiosi perché poi si

chiude tutto e si fa fatica a mantenere una visione, eccolo qua.

Quindi il disettore a ultrasuoni, attraverso l'utilizzo di diversi pulsanti, ti dà la possibilità di calibrare l'entità della coagulazione, la velocità dell'applicazione dell'ultrasuono e quindi anche l'efficacia.

le figa ecco si intravede questa cos'era bella la milza vedete che abbiamo già visto questo

è il polo superiore della pizza quindi noi dobbiamo andare dobbiamo andare qui e questa

è la porzione quella parte di fondo che resterebbe nel all'interno del tubulo qualora noi non ci

spingessimo nella dissezione di questa zona di questa zona sempre ripeto cercando di non

fare sanguinare un po indietro cerco di modificare il punto d'ingresso del troga

del ferro adesso facciamo andare avanti ancora la camera che si insinua

all'interno di questo di questo tunnel e spero che presto riusciremo ad arrivare

lì dove ci siamo prefissi di arrivare ecco io penso che più o meno siamo

Siamo sulla strada giusta, come vi dicevo bisogna andare un po' cauti, pazienza e molta decisione ma al tempo stesso delicatezza, qui c'è un, per cercare di ridurre la quantità di fondo che resta, ecco qua c'è un bel vaso dove siamo,

Vediamo se ci riusciamo a vedere qui, dove sono, ecco qua, però vedete sono lievemente, torno un po' indietro con la camera, sono forse un po' largo o ci possiamo accontentare.

Ora torniamo giù, torniamo dentro, non ci siamo scelti il paziente più facile in assoluto, ma d'altronde è anche giusto non lavorare sempre sui casi didattici o facili.

Quindi quello che sto cercando di fare, sto cercando di trovare in sicurezza il punto, però penso che devo far saltare questo tralcio, quello credo sia il pilastro di sinistra, quindi se riesco a non far sanguinare in questo passaggio probabilmente siamo pronti per l'applicazione dell'ultima stapler.

Vedete, questo è il pilastro, si vede bene adesso, e qui siamo liberi, quindi credo che magari do un altro colpettino per fare un po' di emostasi, gli ultrasuoni consentono anche di fare l'emostasi, non soltanto la sezione del tessuto.

Quindi adesso rimettiamo la stapler e vediamo di sezionare, di utilizzare l'ultima o la penultima carica, vediamo, probabilmente ce ne vuole una virgola qualcosa, una credo che non sia sufficiente, comunque vediamo, adesso proviamo.

Ovviamente più lungo il tubulo più si mette in mezzo quando si entra dall'accesso di sinistra della paziente.

Proviamo a sollevare un po' meglio lo stomaco, vediamo, ancora stomaco come vedete, probabilmente noi ci accontenteremo di due ulteriori cariche.

la suturatrice, raddrizzarla per estrarla. L'obiettivo è quello di stare rasi all'angolo

di esse? Ma un centimetro lateralmente all'angolo, come dicevo siccome l'intervento ha anche

una componente malassorbitiva non è indispensabile che la tasca sia strettissima, però se è

possibile, qui per esempio siamo stati leggermente più larghi e stringeremo, vedete che c'è

un po' di esubero di fondo, noi andremo in questo, probabilmente questa volta mettiamo

lo strumento, la strutturatrice la mettiamo da destra, che viene proprio dritto per dritto

e recuperiamo quel po' di fondo che abbiamo lasciato. Vedete, se entrando da qua e stirando

in questo modo riusciamo a recuperare quel po' di fondo che abbiamo lasciato.

Due parole sul Gerd's Core?

Il Gerd's Core, come dicevamo prima, il problema, almeno sicuramente teorico, del mini bypass

passa è la possibilità di un reflusso, un reflusso che non è soltanto un reflusso acido

ma che è un reflusso misto o meglio un reflusso in cui c'è anche una componente alcalina

dal momento che la bile essendo un'anza ad omega bagna l'anastomosi e soprattutto può

può dare, non soltanto l'anastomosi, ma va anche in alto nell'esofago.

Quindi c'è molto dubbio, c'è un grande dubbio sulla necessità o l'opportunità di...

Ok, allora, un attimo che trattiamo, quindi qui siamo a posto,

qui andiamo a mettere una clip e poi sezioniamo questo piccolo ponte.

Probabilmente non ci sarebbe bisogno della clip perché la suturatrice ha completamente sezionato la parete, però per questione di sicurezza ulteriore andiamo a mettere una clip e sezioniamo.

Siamo sicuri che il nostro tubulo è staccato dal resto dello stomaco, controlliamo l'emostasi e la completiamo.

Noi cerchiamo di fare tutto con lo stesso strumento, però ovviamente abbiamo qui a disposizione anche la bipolare,

Ma se riusciamo a far tutto con uno strumento, quello che ne guadagna è il flusso dell'intervento, cioè l'intervento è un po' più rapido perché non stiamo lì ad entrare e uscire ripetutamente con più strumenti.

Il nostro tubulo è pronto, deve misurare almeno 12 cm per ridurre al minimo la possibilità che il reflusso alcalino riesca a salire a livello del giunto o addirittura a livello esofageo

e quindi teoricamente comportare il rischio di un adenocarcinoma dell'esofago

o dell'aggiunzione esofagogastrica.

Diciamo che in letteratura il collega Musella ha fatto una bella review della letteratura

relativamente all'associazione di carcinoma dello stomaco escluso

o carcinoma dell'esofago dopo chirurgia bariatrica e fino adesso nella letteratura è stato riportato

soltanto un caso di tumore dopo mini bypass gastrico e ormai sono diverse decine di migliaia

il numero di interventi di bypass gastrico eseguiti, quindi sembrerebbe poter dire che

il rischio di cancro dopo bypass gastrico è più teorico che pratico. In ogni caso,

Come dicevamo bisogna tenere quanto più lungo possibile la pouch e i 12 cm viene considerato un limite minimo di lunghezza per cercare di ridurre la possibilità che la bina possa risalire in alto.

Esatto, sappiamo anche che c'è reflusso dopo un bel pass gastrico, quello che è importante non è tanto il fatto che la bile tocchi e bagni un po' la pouch ma è la velocità di clearing e quindi in questo la geometria dell'anastomosi potrebbe rivestire un ruolo abbastanza importante nel senso che dell'anastomosi deve essere un'anastomosi che si svuota facilmente.

Vediamo se riusciamo a fare emostasi o comunque questo piccolo sanguinamento dovrebbe autolimitarsi.

Vediamo se riusciamo a fermarlo, se no poi lo ricontrolliamo dopo quando andiamo a montare la nostra.

Un altro elemento è quello di cosa fare prima, montare, creare la pouch e fare questa tomia di servizio

oppure andare a misurare l'ansa, eseguire l'atomia sull'ansa e poi tornare in alto per costruire la pouch.

Noi facciamo anche chirurgia robotica e il nostro atteggiamento è diverso a seconda che ci troviamo in laparoscopia o in robotica.

In robotica c'è la difficoltà che una volta che ti sei sistemato con il robot, fare un docking e ripeterlo ti fa perdere tempo.

Per cui nel caso di chirurgia robotica quello che noi facciamo è andiamo a misurare prima le anze, dopodiché identifichiamo il punto in cui eseguire l'anastomosi, eseguiamo l'atomia e fissiamo l'anza in alto con un punto alla parete anteriore.

In maniera tale che quando siamo pronti, dopo aver creato il tubulo, senza smontare il robot siamo in grado di reperire l'anza e fare l'anastomosi.

In chirurgia laparoscopica non c'è il problema del docking, quindi partiamo dalla pouch e poi andiamo a misurare l'intestino.

Se riduciamo l'antitrendelenbur, questa fase dell'intervento si fa in antitrendelenbur spinto, quindi col paziente in piedi, è chiaro che avendo il paziente in piedi siamo un po' ostacolati nel reperimento dell'aggiunzione di uteno digiunale del traiz perché abbiamo tutto il colon che ci cade sopra.

Quindi possiamo benissimo chiedere all'anestesista di ridurre questo anti-trendelenburg e come vedete siamo nel posto giusto.

Questo è il traiz, la giunzione di odeno digiunale, vedete che questo è il punto in cui l'intestino è fisso e da qui cominciamo a contare.

Questi sono 10, utilizziamo una pinza monouso che ci aiuta nella misurazione, ma si può fare benissimo anche senza, è bene che tutti stiano attenti al numero di centimetri che stiamo misurando.

C'è tutta una discussione sul grado di tensione dell'anza misurata, ma la cosa più importante è che sia standardizzata, nel senso che l'operatore la esegua sempre allo stesso modo.

Ci sono degli studi che dimostrano come la misurazione eseguita per il laparoscopia con il full stretch o non full stretch, con la misurazione all'addome aperto e la misurazione in sala settoria può comportare delle differenze fino al 30%.

100. Noi eseguiamo un gentle stretch, lo definirei, quindi non è né moscio né particolarmente

tirato e appunto come vedete teniamo sempre sulla sinistra dello schermo il traiz e sulla

destra l'intestino distale. Questo è un modo per provare a ridurre la possibilità

di confusione nel reperimento del capo prossimale e del capo distale. Man mano che aumenta l'esperienza,

aumentano i casi eseguiti, in effetti si può anche fare a meno del repere centimetrato

perché si lavora quasi in automatico. Vedete che alcune volte prendo un po' meno, alcune

volte prendo un po' di più perché mi regolo in base alla dimensione, alla lunghezza della

la parte di ansa che sto misurando. Adesso io chiaramente non ho contato, siamo a 180,

quindi 190, 200, in questo caso ci fermiamo a 220, considerato il BMI di partenza e la

e la necessità di dover correggere l'ecomorbidità.

Quindi siamo a 220, il traiz è da questa parte, invece la valvola idrocegale è da questa parte.

C'è anche un'altra open question, cioè se misurare o meno la lunghezza dell'intestino.

Noi siamo fautori della misurazione dell'intestino e se volete facciamo, oggi non la facciamo per questioni di diretta, nel senso che noi abbiamo uno slot abbastanza limitato nel tempo, quindi preferiamo terminare l'intervento all'interno dello slot a noi assegnato.

Ma noi misuriamo sempre la lunghezza totale dell'intestino per evitare di incorrere in problematiche malassorbitive importanti e quindi di malnutrizione.

Nel senso che non tutti lo sanno, ma la lunghezza dell'intestino ha una grossissima variabilità.

L'intestino può andare da 4 metri e 20, 4 metri, 4 metri e 20 fino a 11 metri.

Capite bene che bypassare il 2 metri in un intestino di 4 metri è molto diverso rispetto al bypassare 2 metri all'interno, nel caso di un paziente con un intestino di 11 metri.

Noi abbiamo anche sviluppato una formula che ci consente, ecco vedete il nostro tubulo è qua, quindi i due capi anastomotici quasi si baciano.

Io mi sono spostato per la misurazione dell'intestino sulla destra del paziente, adesso ritorno in mezzo alle gambe.

questa è una cosa che si può anche non fare però lo trovo comodo e utile perché ti consente di lavorare sempre in linea con la parte di intestino

o comunque con lo step dell'intervento che ci troviamo a realizzare

Adesso si tratta di aprire le branche della suturatrice, provare a centrare il buco che a una certa età si comincia a trovare qualche difficoltà, vedete che le due anze sono abbastanza ben approssimate,

Un altro open discussion relativamente alla dimensione, alla lunghezza dell'anastomosi, qui siamo a 5, noi la teniamo tra 4 e 5 centimetri, cerchiamo di far accollare bene i due capi che non sono perfettamente il più precisi possibile.

A questo punto aspettiamo i fantomatici o i famosi 20 secondi, che in questo caso sono 20 meno qualcosa, eseguiamo la sutura, questa suturatrice consente anche un rilascio controllato delle branche che consente anche di mantenere abbastanza piccola l'atomia che poi ovviamente deve essere suturata.

Adesso c'è l'ultima fase dell'intervento che è quella della sutura dell'atomia di servizio, noi siamo soliti anche fissare sulla porzione superiore del carbaho descritto un sistema potenzialmente antireflusso di sospensione dell'anza per 4-5 cm lungo il tubulo per verticalizzare il più possibile l'anza stessa

e quindi in linea teorica di ridurre al minimo il bagno di bile o quantomeno di ottenere un clearing immediato del materiale refluito verso il vasso.

Quando effettuate la misurazione della lunghezza del tenue, qual è il vostro obiettivo?

di lasciare? Che lunghezza?

Allora, noi come

principio

adottato, utilizziamo

una formula,

misuriamo tutto l'intestino,

bypassiamo il 40%

e ne lasciamo il 60%.

Oggi abbiamo preferito

per ragioni

televisive

di

fare un piccolo compromesso con noi stessi

e abbiamo eseguito

abbiamo eseguito l'intervento standard, 2,20 metri, diciamo anche che anche qui non si è tutti d'accordo, c'è chi per bassi BMI bypassa 2 metri,

Ora vedete cosa il nostro ferraiolo, come lo chiamo io, il nostro ferrista, mi ha dato una pinza per mettermi in difficoltà.

Vedete che il punto di contatto è soltanto il punto, per cui se io prendo il lago o il filo con tutta questa porzione,

che è il 95% della superficie della pinza, non riesco a tenere il lago.

ovviamente si pensa che io sia un decerebrato e invece è un piccolo scherzetto che il signor Mimmo da Barcellona mi ha fatto.

Ovviamente siccome lo conosco da tanti anni io lo frego perché conosco le pinze meglio di lui

e quindi vedete anche come un dettaglio apparentemente banale,

quale quello di una pinza non perfetta riesce a far perdere la trebisonda all'operatore.

Comunque ho fatto colazione con la valeriana e non con il caffè,

altrimenti l'avrei attaccato alla carotide.

Ok, no, datemi una pinza qualsiasi.

No, una pinza qualsiasi, non c'è problema.

A posto?

Ma siamo tranquilli, a posto.

E così vi ho citato...

Allora, siamo verso la fine dell'intervento,

quindi adesso possiamo anche presentarvi un po' tutta l'equip.

ha reso Messina un posto quasi anglosassone stamattina

nel senso che l'ospedale ha aperto i battenti alle 7 di mattina

non siamo a livello del Veneto salviniano

dove l'ospedale ha aperto anche di notte e nei weekend

però stamattina ci siamo difesi anche nella lontana e insulare Messina

quindi probabilmente è un bene fare questi interventi e andare in diretta

perché anche posti quasi africani come il nostro

riescono a cominciare presto e a gestire un intervento come a Milano, in Lombardia

o ancora più in nord, in Svizzera.

Quindi siamo stati quasi svizzeri stamattina.

È chiaro che quando si spegneranno i riflettori riprenderemo le nostre abitudini mediterranee

e ad esempio l'intervallo tra il secondo intervento e il terzo intervento del pomeriggio

sarà di nuovo di circa due ore, però insomma cerchiamo di goderci quello che la mattinata

ci consente di avere e quindi ci sentiamo mitteleuropei per una mattina.

Che percentuale dei vostri interventi bariatrici occupa il mini bypass rispetto che ne so alla

sleeve piuttosto che altri interventi?

Io credo intorno al 30%, siamo intorno al 70% con la SLEEV e un 30% con il mini bypass.

Il bypass in cui mai è marginale lo riserviamo soltanto in casi in cui ci sia una malattia da reflusso gastroesofageo importante,

importante, altrimenti la scelta è fondamentalmente tra la sleeve gastrectomy e il mini bypass.

Quali sono i parametri che utilizzate per il GERD score?

Allora, gestiamo i pazienti con i gastroenterologi, quindi sono loro che fanno tutta la gestione

è fisiopatologica e poi ci passano un po' il paziente con l'indicazione o meno a fare

questo intervento, cioè il grado di reflusso. Sono un po' loro che ci indicano la via sul

non fare il mini bypass, però sono veramente una piccola percentuale i pazienti a cui

non è possibile fare il mini bypass vedo che approcci prima l'angolo più difficile più

complicato sì mi sospendo mi sospendo il l'anastomosi anche se in effetti questa

Può creare magari qualche volta un po' di confusione tra quale sia la coda da tirare,

però preferisco tagliare tutto alla fine, anche se come vi dicevo qualche volta ci si incasina.

Ma per risparmiare tempo o per altri motivi?

No, fondamentalmente per risparmiare tempo, però non è sempre così,

perché a volte ci si incasina, non si sa quale sia il capo del filo da tirare.

è un po' più elegante

alla fine dell'intervento

tirare via tutto insieme

e poi metti un attimo

sul chigalà

il tuo ferrista che altrimenti

fa altro durante l'intervento

almeno conta quanti sono gli aghi che sono dentro

per rivolerli tutti

alla fine, se invece faccio

uno entra e uno esce

il ferrista

può fare altro

nel corso dell'intervento

allora mi dia un altro punto

Anzi mi dia direttamente il V-Lock, partiamo col V-Lock.

Il filo appena utilizzato che filo è?

È un Vigril 3.0, a volte metto anche un punto qui in alto, a volte invece come in questo caso parto direttamente con il V-Lock in alto e poi mi congiungo in basso.

Il Buloc ha tanti vantaggi, l'unico limite che bisogna conoscere per colmarlo è il fatto che è bene che il secondo punto dopo il passaggio del lago nell'asola sia un po' indietro rispetto al primo,

primo perché la chiusura del primo non è l'ideale. Ovviamente con l'età si ha qualche

problema a beccare il pertugio, non è ideale la chiusura del primo, quindi noi di solito

andiamo dietro, magari non così indietro, un po' indietro e poi torniamo e partiamo

e torniamo ad andare avanti.

Questi pazienti fanno una terapia o una profilassia antireflusso sistematica?

Sì, per almeno sei mesi vanno incontro a un trattamento con i vitori di pompa.

Poi c'è tutta una serie di consigli dietetici che diamo, i pazienti poi sono seguiti dal nostro ambulatorio.

Il paziente operato di chirurgia bariatrica è un paziente che informiamo deve essere sottoposto ad un follow up a vita, quindi un paziente che non si libererà mai dell'equip che lo ha operato.

Quindi siamo molto attenti nel seguire i pazienti e i pazienti apprezzano in generale questa nostra disponibilità.

È chiaro che man mano che aumenta il numero dei pazienti operati risulta sempre più difficile seguirli tutti,

perché noi siamo un centro a media, operiamo circa 130, 120, 140 pazienti l'anno, considerate che aggiungere 120 pazienti ogni anno a tutti quelli già operati negli anni precedenti può comportare piano piano dei problemi,

ma ci sono centri che ne operano 600, 700, 800, 1000 all'anno, capite bene come poi la gestione del follow up di questi pazienti comincia ad essere un problema,

ma il follow up è fondamentale perché come sono solito dire ai pazienti negli incontri che abbiamo prima dell'intervento,

il paziente obeso che si opera in chirurgia bariatrica non mangia soltanto con la bocca

ma mangia anche e soprattutto con il cervello, con la testa, quindi questi pazienti non possono

e non devono essere abbandonati a loro stessi perché altrimenti, a meno che non particolarmente

motivati, sono destinati nel medio o nel lungo termine a riprendere il peso e ovviamente

quello che non vogliamo è rioperare questi pazienti, anche se sappiamo e la comunità

dei chirurghi bariatrici sa bene che la reduced surgery è un argomento molto all'avanguardia,

un argomento anzi l'argomento più dibattuto nei congressi specialistici, gli argomenti

Scusa ma abbiamo perso per 30 secondi il collegamento per cui stiamo rivedendo le immagini da questo momento, quindi ci siamo persi le ultime cose che hai detto.

Allora, gli argomenti più dibattuti, più di attualità nell'ambito della comunità di chirurgia bariatrica e comunque di coloro che si occupano di chirurgia bariatrica sono rappresentati dal fallimento dell'intervento primario, quindi dalla Redus Argeri e dal Redus Olastra Esofageo e in entrambi questi ambiti il mini bypass castrico ha un ruolo importante

perché è un'opzione molto affascinante e utilizzata dopo fallimento della sleeve gastrectomy

e poi è una procedura che quantomeno dal punto di vista teorico è una procedura reflussogena.

Quindi ha la sua importanza nell'armamentario del chirurgo bariatrico

quando si tratta di convertire un vendaggio o una sleeve ed è anche importante per quanto riguarda il problema

cui accennavamo prima del reflusso. Adesso io penso di essere a posto, magari vi do l'ultimo punto,

anche se non credo sia assolutamente indispensabile perché siamo già lì dove abbiamo dato gli altri precedentemente.

Questi punti qua dietro mi servono per fare la trazione e quindi consentirmi di vedere bene l'angolo.

Quello che vorrei fare è affondare questo punto, vediamo se riesco.

Il fatto che lascio i capi lunghi mi dà anche la possibilità, non richiesta, non indispensabile, di annodare il V-lock.

secondi guadagnati ho deciso dove attaccarmi adesso serro il filo abbiamo

anche la possibilità di abbiamo anche la possibilità di eseguire il controllo

della vascolizzazione dell'anastomosi con il con il con la fluorescenza in

In questo caso non credo che sia indispensabile, ma facciamo una dimostrazione.

Chiediamo all'anestesista di iniettare il verde di miocinina per avere la conferma che l'anastomosi sia ben vascularizzata.

Ma in ogni caso, ovviamente, il pedale di solito lo utilizza il chirurgo, quando vogliono fare da soli sbagliano i tempi.

in questo caso credo che sia sempre

chi è che stavolta ha anticipato i tempi

ok

ovviamente magari se puliamo un attimo

così hanno l'immagine

quali sono le complicanze precoce

e tardive di questo intervento

più frequenti

le complicanze

fortunatamente la chirurgia bariatrica

è un intervento sicuro

però l'intervento sicuro

non vuol dire che sia un intervento miracoloso

e quindi

Quindi, eccolo qua, vedete che questo si vede abbastanza bene,

vedete questa qui è la nostra ansa digiunale e questo è il tubulo.

Vedete, ora magari, se vedete, è invascularizzato sia nella parete anteriore che nella parete posteriore,

eccolo qua, ed è vascularizzato bene fino alla sommità, fino alla sua sezione distale.

Quindi complicanze, embolia polmonare, come per qualsiasi intervento chirurgico.

Quelle specifiche?

Quelle specifiche sono il leak anastomotico, incidenza di circa lo 0,6, quindi 6 per 1000.

ovviamente un leak dell'anastomosi in un mini bypass è più serio di un leak della gastro

digiunale in un Roo perché in questo caso non abbiamo la diversione biliare quindi un leak

in questo caso avrà anche delle perdite biliari quindi la portata e le conseguenze del leak

che saranno più gravi, però abbiamo detto che la percentuale di leak è bassa, considerate

anche che la pouch del mini bypass è una pouch a bassa pressione, al contrario della

sleeve che invece è qualcosa ad alta pressione e poi l'altra complicanza precoce è il sanguinamento

che ha un'incidenza intorno all'1%. Tra le complicanze a distanza, le occlusioni intestinali sono molto meno frequenti che nel Rouen-Y, mentre forse possono essere importanti le ulcere anastomotiche e nel caso dell'ulcere anastomotica un elemento molto importante è quello dell'astenzione dal fumo di sigaretta.

Nel senso che i pazienti che fumavano prima, fumano e continuano a fumare dopo l'intervento sembrerebbe un maggior rischio di sviluppare le ulcere anastomotiche e quindi una raccomandazione che noi ci sentiamo di sposare appieno è quella di far smettere il paziente di fumare prima dell'intervento perché comunque un paziente che non fuma è un paziente che respira meglio,

e un paziente che potrebbe secondo alcuni anche avere un rischio minore di andare incontro a decenza dell'anastomosi

ma nel caso del bypass è fondamentale ai fini della riduzione dell'incidenza di ulcere del moncone nel lungo periodo.

Ci sono dei chirurghi che addirittura si oppongono, evitano, rifiutano di operare il paziente

qualora il paziente si opponga egli stesso alla sospensione dal fumo di sigaretta.

Quindi come vedete il fumo di sigaretta è uno di quei fattori modificabili

che può avere il suo ruolo nel ridurre la possibilità di alcune complicanze postoperatorie, quindi è un qualcosa che va tentato e spinto sempre quando si approccia a un paziente, non soltanto ma anche a un paziente bariatico.

Dopo questo punto di sutura io penso che la procedura è terminata, ci restano alcuni aspetti sulla gestione del perioperatorio e del posto operatorio e cioè il sondino nasogastrico sì o no, folei sì o no e drenaggio dell'anastomosi sì o no.

No, noi siamo partiti con sì, con una risposta affermativa in tutte e tre queste domande.

Col passare del tempo abbiamo ridotto i sì.

Se l'intervento è un intervento straightforward, se è un intervento pulito, lineare, che ci ha soddisfatto,

Di solito noi rimuoviamo il sondino naso gastro alla fine della procedura e non posizioniamo il drenaggio addominale.

Quindi a questo punto non facciamo più la prova del blu di medilene, quando l'intervento è pulito, è lineare, ci ha dato soddisfazione,

Quindi io direi controlliamo l'emostasi che mi sembra essere buona, quindi se non avete altre domande noi cambieremo il paziente per l'intervento successivo.

Complimenti per questo intervento molto pulito e molto didattico. Come trattate? Qual è il trattamento dei leak?

Il trattamento dei leak, abbiamo un approccio un po' diverso se il leak avviene dopo sleeve o se il leak avviene dopo mini bypass gastrico.

Nel caso del leak dopo sleeve noi ovviamente ci avvaliamo della collaborazione dei radiologi interventisti e degli endoscopisti.

Siamo fortunati perché abbiamo un ottimo rapporto con entrambe queste figure e tra l'altro sono anche delle figure che riscuotono la nostra fiducia perché indubbiamente valide e quindi cerchiamo di ottenere il drenaggio dell'accesso intorno al leak attraverso un drenaggio percutaneo tachoidato e quindi passiamo il paziente all'endoscopista che posiziona un megastent.

Quindi l'obiettivo è drenare lo sporco fuori dal leak e coprire il leak con un'endoprotesi.

Problemi di migrazione con queste protesi?

Problemi di migrazione ci sono, con i megastent sono inferiori rispetto alle protesi utilizzate per la terapia palliativa endoscopica grazie al posizionamento di clip,

ma quello che taglia la testa al toro e che rappresenta un qualcosa di veramente affidabile

è fissare il margine prossimale della protesi con un punto applicato con l'overstitch.

La possibilità di avere un gruppo di endoscopisti in grado di gestire l'overstitch in questi casi

abbiamo perso il collegamento

una scolta extraluminale drenata bene con un drenaggio percutaneo

Di solito nella nostra esperienza la protesi è in grado di guarire il leak.

Nel caso del mini bypass invece è una cosa un po' diversa perché c'è il problema dell'anastomosi ad omega e quindi sicuramente il drenaggio non sempre è possibile, a seconda della sede del leak, non sempre lo stent è in grado di coprire completamente il leak.

e quindi se digiuno e la nutrizione parenterale non sono in grado, e il drenaggio, non sono in grado di ridurre progressivamente e mandare a guarigione la fistola, è importante costruire una RU e quindi eliminare il passaggio della bile attraverso l'anastomosi con il LIC

o eventualmente avendo nel mini bypass un tubulo molto molto lungo è possibile resegare l'anastomosi e riconfezionarla costruendo un Roux-en-Voile.

Questo è un po' il protocollo che noi seguiamo qui ma che per fortuna non abbiamo dovuto seguire tante volte in questi anni perché come dicevo le complicanze quando si verificano sono molto molto importanti,

qualche volta danno dei grossi dispiaceri, ma fortunatamente non sono frequenti.

Il trattamento dell'ulcere è quasi sempre medica?

Quasi sempre medica, sono pochi i casi in cui abbiamo dovuto convertire, penso uno o due,

quelli in cui abbiamo dovuto convertire il mini-paypass in un ruin-why.

Il problema, casomai, è che questi pazienti possono presentarsi in pronto soccorso

con una perforazione intestinale, quindi con un'ulcera anastomotica perforata

e non sempre il paziente abita in prossimità dell'ospedale dove ha eseguito la procedura bariatrica

e quindi si rivolge al pronto soccorso più vicino e non sempre purtroppo

chi gestisce il pronto soccorso medico ed eventualmente anche chirurgico

all'antidimestichezza per trattare questi pazienti. Con il professor Foschi che è il presidente della Società Italiana di Chirurgia dell'Obesità, grazie alla Società Italiana di Chirurgia abbiamo edito un libro sul management delle complicanze dopo chirurgia bariatrica e in generale il management delle complicanze nel paziente obeso.

è un libro edito dalla Springer che dovrebbe e secondo noi riesce a dare tante risposte a questi quesiti e comunque l'intenzione della SICOB ma anche della COI è mettere in atto un programma di educazione continua in medicina per portare a conoscenza di tutta la platea dei chirurghi generali italiani

le problematiche tipiche del paziente obeso e del paziente obeso dopo chirurgia bariatrica.

Il programma della COI è già cominciato due o tre settimane fa.

Esattamente, quindi l'attenzione della comunità chirurgica italiana a tutti i livelli e in tutte le componenti è molto alto

perché il numero dei pazienti operati aumenta ogni anno.

Considerate che l'anno scorso da un censimento effettuato dalla Sicob gli interventi sono stati oltre 20.000, quelli censiti probabilmente siamo a 25.000 e una stima prudenziale mi ha portato a pensare che nel 2023 ci sarà mezzo milione di cittadini italiani con un intervento bariatrico nella pancia.

Quindi la possibilità di avere riferiti in pronto soccorso un paziente bariatrico o un paziente obeso o superobeso per altre ragioni che non siano quelle della chirurgia bariatrica sono sempre più alte e i chirurghi, cioè la medicina d'urgenza e i chirurghi devono tutti essere a conoscenza delle complicanze dopo chirurgia bariatrica e della modalità di gestione del paziente obeso per qualsiasi sia la ragione del ricorso.

al pronto soccorso. Questi pazienti vanno in degenza ordinaria o vanno in terapia intensiva

per 24 ore? Qual è il vostro? Noi utilizziamo un percorso di fast track, ovviamente un elemento

fondamentale nella gestione dell'ERAS è l'anestesista, quindi non tutti gli anestesisti

Questi anestesisti hanno un'apertura mentale importante, noi stiamo cercando grazie a qualcuno di loro di aprire una breccia anche nei più conservativi o nei più conservatori e quindi la gestione dell'anestesia senza opioidi è fondamentale per la ripresa quasi immediata nel post-operatorio.

Se voi avete a disposizione diversi anestesisti che gestiscono l'anestesia del paziente in maniera diversa vi accorgerete senza bisogno di chiedere chi è stato l'anestesista o qual è il regime anestesiologico seguito se il paziente ha eseguito un'anestesia o Pioidi Free o un'anestesia tradizionale.

perché la gestione del dolore, la gestione del POMV, quindi della nausea, del vomito postoperatorio

sono veramente il giorno e la notte, se compariamo una gestione anestesiologica tradizionale

con quella priva di opioidi e con una quantità di liquidi limitata durante e dopo l'intervento.

Considerate anche che la velocità dell'atto chirurgico è importante, cioè tutti gli item dell'ERAS hanno la loro importanza, quindi formazione del paziente prima, gestione anestesiologica, durata dell'intervento, assenza di cateteri e di drenaggi, mobilizzazione precoce, rialimentazione veloce e sono tutti elementi fondamentali

e che danno sicuramente il loro risultato.

Quindi al di là dell'obiettivo della dimissione precoce, in ogni caso pazienti gestiti con modalità EREAS

anche se restano qualche giorno in più in ospedale, stanno molto molto meglio e si riprendono molto molto in fretta.

Bene, molte grazie per questo collegamento molto esaustivo sia per quanto riguarda il mean bypass

passi, che aspetti più generali. Grazie e complimenti.

Se vuoi l'ultima immagine magari del campo operatorio per far vedere le ferite alla fine

sono quindi in questo caso quattro trocar da dieci, tre centrale, emigravelare destra

e sinistra, quattro dita sopra l'ombelico, ottica e le due mani destra e sinistra del

il chirurgo e in alto quello per la retrazione del fegato.

Chiaro.

Ok, grazie a tutti, ci rivediamo penso più tardi per il secondo intervento.

A presto, grazie mille.

Grazie, grazie.