PIERO BUCCIANTI TME robotica

Siamo Panzer Amario di Milano e ho il piacere di seguirti e aiutare la platea ad apprezzare il lavoro che stai facendo.

Grazie, buongiorno, io sono Piero Buccianti, trasmettiamo da Pisa, azienda ospedaliera universitaria pisana.

Siamo nel centro multidisciplinare di robotica dove ci sono tre macchine al lavoro

e accolti dalla professoressa Melfi che è la direttrice del centro e l'intervento che facciamo stamani è una TME robotica in una giovane paziente di cui ora vi diamo i dettagli.

Ci siamo portati avanti un pochettino con il lavoro e però a questo punto vi farei vedere il caso e la posizione dei trocar e della macchina che così almeno poi parliamo un po' di tecnica se siete d'accordo.

se ti fai vedere il caso allora

salve buongiorno

il caso clinico di stamattina

è quello di una donna di 38 anni

di BMI 31

cioè 22 scusi

179 cm

in anamnesi patologica remota

non c'è grosse comorbidità

a parte endometriosi

e piccoli ematomi in seguito a traumi

non ha interventi chirurgici

precedenti soltanto un parto cesaio e prende come terapia domiciliare soltanto estropiostinico

per l'endometriosi. La paziente se ne è accorta perché ha avuto degli episodi di pectoragia

per tale motivo veniva quindi sottoposta ad una retosigmoidoscopia che evidenzia circa

12 cm dal margine anale una lesione esofitica semiconferenziale non stenosante però parzialmente

ulcerata e facilmente sanguinante al contatto con lo strumento.

Per tale motivo veniva eseguita una biopsia che in prima battuta era compatibile con displasia di alto grado.

Esegue successivamente una risonanza adome e pelvi che conferma la presenza della lesione a 11 cm

e oltre a questo ovviamente evidenzia anche la presenza dei linfonodi, sia linfonodi che sono vicini alla lesione

e anche linfonodi extraterritoriali che sono sostanzialmente quelli evidenziati con la fecettina.

Il caso veniva quindi studiato con una colonoscopia di completamento che evidenzia,

conferma la presenza della lesione e non vede altre lesioni nelle parti restanti del colon.

Vengono eseguite di nuovo delle biopsie che questa volta risultano compatibili per l'enocarcinoma.

Si esegue un'ipografia transrettale che conferma ancora la presenza della revisione con un'estensione di 40 mm in sede extraterritoriale e si sviluppa dalle ore 10 alle ore 5 e interessa la parete del viscere a tutto spessore con infiltrazione anche dei tessuti ferirettali.

A scopo stagliativo viene eseguito un attacco traccia-addome che anche in questo caso conferma la lesione, conferma la presenza dei linfonodi patologici, però non sono presenti metastasi o lesioni sospette per secondarismo né a livello polmonare né a livello epatica-addominale, in assenza anche di versamento adumenale libero.

Il caso viene discusso quindi in sede di consulto multidisciplinare che considerando la sede della lesione e l'interessamento esteso anche dei linfonodi veniva indicata in prima battuta la chemioterapia di induzione, una rivalizzazione fuori che eventuali chemioterapia e successivamente un trattamento chirurgico.

La paziente quindi esegue il ciclo della chemioterapia di induzione con il protocollo CAPOX, quindi capecitabina e oxaliplastino, viene successivamente rivalutata con un attacco di accia e addome a due mesi dopo la chemioterapia.

L'attacco evidenzia una sostanziale stabilità dimensionale della lesione e si nota soltanto una riduzione del dimensionale dei linfonodi del mesoretto.

Si decide quindi di eseguire anche cicli di chemioradioterapia, che la paziente termina a ottobre del 2019.

Dopo la chemioterapia e la radioterapia neoadjuvante viene studiata di nuovo con ecografia transrettale, che evidenzia la lesione nota, però che in questo caso ha risposto abbastanza bene alla chemioradioterapia,

che si estende generalmente più di 20 mm in sede extrapeditoneale, con coinvolgimento comunque in questo caso

soltanto dello strato muscolare e non evidenzia l'infaginopatia a carico del mesoretto.

Quindi si evidenzia un downstaging anche della lesione da un T3 che si evidenziava alla risonanza

a T2, all'ecografia transretorio eseguita con l'acidicletto.

L'attacco di stadiazione eseguita a novembre 2019 conferma la risposta alla chemioradioterapia, nella quale si evidenzia una netta riduzione della lesione rettale e un espressimento meso-rettale con presenza di due linfonodi che sono sempre presenti nonostante la riduzione dimensionale.

Anche la disonanza ad omepepio eseguita sempre a scopo stagiativo locale evidenzia la riduzione della lesione primitiva del retto con presenza di spessimento parietale e si evidenzia comunque una riduzione dimensionale anche dei linfonodi del mesoretto che sono indiprati dalla fecettina.

In questi casi si evidenza una riduzione dei linfonodi.

Il caso si discute di nuovo in sede di consulto multidisciplinare e si propone come terapia l'intervento chirurgico.

Molto precisa la presentazione del caso.

Ora vi faremo vedere le immagini del campo operatorio, come abbiamo sistemato la macchina.

Cristina Ceccarelli e la infermiera Trotta che hanno sistemato il robot. Ora con il robot montato

francamente le porte si vedono non bene credo. Comunque sono tipicamente la posizione del lavoro

sull'XI, questo qui appunto è un XI quindi ha quattro troca in linea dalla

fossa iliaca destra fino all'arcata sottocostale sinistra con il targeting

con l'ingresso della macchina a sinistra del paziente e questa diciamo abbiamo

anche il privilegio di avere il table motion e quindi praticamente il robot

volte non va staccato al cambiamento del decubito del paziente. Non so se dal punto di vista

della macchina avete qualche domanda. Io ti chiederei, siccome non è così frequente

avere un avversario operatore in una strumentazione così avanzata, i tempi per preparare la macchina

e per essere operativi quali sono i tuoi clienti, collaboratrici?

Sì, loro sono effettivamente molto bravi.

Direi che in linea di massima loro sono in grado di preparare la macchina,

cioè la sala è la preparazione a tempo standard,

ma in un quarto d'ora riescono a montare, a vestire il robot e a montarlo.

per cui ecco questo effettivamente è una bella prestazione

poi chiaramente la sala è ingombratissima di strumentazione ma insomma riusciamo a starci via

beh avete un'ergonomia ormai studiata, ognuno resta al proprio posto

certo dunque noi ora se ritorniamo con le immagini robotiche

io mi sono avvicinato a questo tipo di chirurgia dopo un'esperienza diciamo piuttosto costante

nella chirurgia laparoscopica del retto francamente così forse perché sono un po testato eccetera ho

voluto vedere se il robot praticamente riesce a riprodurre la tecnica laparoscopica e poi a darci

dei vantaggi. Quindi quello che io faccio in robotica faccio anche in laparoscopia.

Abbiamo un'esperienza ormai di intorno ai 100 casi diretti robotici e direi che adesso

effettivamente la curva di apprendimento si è esaurita e anche i tempi stanno diventando

standard intorno insomma alle quattro ore circa di tempo quindi il nostro primo come vedete nella

porta 1 c'è una tip up nella porta nella porta 2 c'è la finestrata bipolare e poi l'ottica nella

3 e le forbici sono nella 4 in fossiliaca la prima fase che facciamo è il distacco collo

epiploico e quindi come di regola abbiamo praticamente staccato, sezionato il colon

dall'omento, eccolo qua, e poi ci siamo appunto portati un pochino avanti con il lavoro sganciando

questa è una fessura piuttosto agevole, la donna è anche magra quindi vedete che abbiamo

Abbiamo già identificato qua il piano di scivolamento del mesocolon sul gerota e qui c'è il bordo inferiore del pancreas

e questa verosimilmente potrebbe essere già o una modella della colica media o potrebbe essere la mesenterica inferiore.

A questo punto io mi fermo di solito lasciando questa zona così. Vedete dai numeri in basso la posizione del paziente, è praticamente appena in Trendelenburg ma di solito non lo teniamo in Trendelenburg, sta proprio sullo zero.

è in trentale in volo adesso perché avevamo messo prima l'ago sull'utero per sollevarlo

eccetera e la rotazione invece della paziente è verso destra di 14 gradi questi ecco questi

aggiustamenti qua vengono fatti a macchina inserita con tre strumenti ad ingresso quindi

Quindi uno per muoverla bisogna toglierlo.

Qua va bene, l'anatomia la vedete, è spettacolare.

La orta all'origine della mesenterica inferiore, la vena mesenterica inferiore, la vena gonadica

e quindi praticamente il caso si presenta abbastanza favorevole.

Qui c'è la collica media con i suoi rami.

La scelta di fare questa prima fase rispetto a questa dell'avena è determinata proprio dall'abitudine, cioè nel senso io faccio sempre così in laparoscopia e ho riprodotto questa cosa anche in...

ogni tanto effettivamente poi per esempio questo caso qui quando l'ho visto

mi era venuto subito da fare la vena perché era particolarmente anatomica

e quindi si prestava molto a questo tipo di situazioni

qui la dissezione al solito deve essere molto vicina alla vena

perché specialmente nella donna magra così la possibilità di sollevare subito la zona

del retroperitoneo insomma delle strutture retroperitoneali è molto facile e quindi

praticamente si usa pochissimo l'energia e qua si vede non so che tipo di immagini

ricevete se sono buone molto bene mi fa piacere che di solito è sempre un punto di domanda questo

risultato allora se ti faccio una domanda banale che ti fanno vicino in persona che vantaggi hai

alla laposcopia con l'utilizzo della robotica un intervento se vuoi standardizzato come questo

questo è un intervento praticato con l'istituto.

Ma senti, direi che ovviamente se ti dovessi dire che cambiano i risultati in modo pazzesco

ti dico assolutamente di no, ci sono alcuni aspetti che effettivamente credo che possano

essere considerati, quello che la visione specialmente in questi momenti ma

soprattutto quando andremo a fare la nerve sparing più in basso è decisamente

decisamente più precisa e più accurata. La parte diciamo di comodità del

il chirurgo e quindi ti stanchi meno eccetera, ammesso che sia un privilegio che debba essere

considerato, anche se visto che tanto ci faranno lavorare fino a 100 anni, forse bisogna considerarla

proprio come una cosa utile, c'è, non c'è, io sono ancora abbastanza teso, quindi non

sto rilassatissimo qui alla console ma indubbiamente si lavora molto molto comodo

ecco qua e c'è sempre da ricordarsi praticamente che a differenza della laparoscopia qua gestisci

tutto te quindi tutto in prima persona quindi non bisogna mai dimenticarsi della possibilità

appunto di utilizzare bene tutti gli strumenti. Abbiamo messo a punto l'intervento facendolo

completamente robotico, quindi non facciamo mai dei tempi intermedi di altro tipo, la

paroscopice o quant'altro, oppure facciamo solo la dissezione meso-rettale rispetto

ad altri sono tutti full robotici in un unico docking con appunto ormai una buona e questa

qui è effettivamente la riproduzione un po' della tecnica che si fa in laparoscopia viene

molto facile imitarla qui siamo praticamente anche chi è abituato a fare il passaggio qui

dall'avena e salire subito sul pancreas credo che non dovrebbe avere nessuna difficoltà anzi

la visione qua è molto molto precisa vedete si vede bene qua il bordo del pancreas quasi

legati che gesto robotico estremamente dedicato sì questo è vero se è delicato e anche in qualche

modo però da tenere sotto controllo perché certamente ecco io sto lavorando con questa

se non mi rendo conto di come sono messo diciamo lacerare in modo brutale la vena diventa anche

abbastanza abbastanza facile allora a questo punto praticamente che cosa succede succede che come

come normalmente avviene, se io continuo ad andare in questa direzione andrò sulla colica di sinistra

e quindi c'è un piano un po' diverso rispetto a questo della mesenterica che invece sarà questo più basso.

un'altra cosa che io faccio stranamente è che la vena mesenterica la leggo alla fine dell'intervento

cioè non la faccio subito per poi farla successivamente

perché ma a volte effettivamente legarla subito da una congestione un pochino venosa che crea

quei piccoli sanguinamenti che in qualche modo possono disturbare un po qui comunque sia la

visione è talmente bella che facendo anche così non è che poi è così difficile capire dove dove

dove devi fare la finestra e quindi finire di preparare tutta la situazione.

Questa volta la facciamo subito così almeno che credo che sia un gesto più frequente rispetto alla...

Ecco, mobilizzazione sempre? Sì, mobilizzazione sempre.

Se è una TME mobilizzazione sempre perché l'anastomosi deve avvenire sul discendente, quindi su un colon soffice, su un colon largo per minimizzare un po' quella che saranno gli esiti della resezione e quindi tutta la sindrome della resezione anteriore

che tanto affligge questi pazienti

perché se poi effettivamente non vengono un po' seguiti

stanno veramente male

usiamo, si vedete

non usiamo Emolock

non usiamo il clippatore esterno

non usiamo alta energia

quindi siamo ritornati al bipolare e monopolare

diciamo allora siamo tornati indietro

Non lo so se siamo tornati indietro. Indubbiamente credo che lavorare con un disettore ad ultrasuoni o una radiofrequenza con i morsi attuali che abbiamo a disposizione e con le limitazioni di questi dispositivi sul robot che non hanno tutti i gradi di articolazione,

forse perdiamo qualcosina. È anche un ragionamento da fare sui costi che sebbene in regione toscana hanno riconosciuto su 5 DRG tra cui le restrizioni rettali con e senza complicanze un incremento di valore di circa 3.500 euro.

Quindi di fatto questa situazione è riconosciuta come effettivamente dispendiosa, ma effettivamente la regione ha investito nel programma di robotica,

in qualche modo resistendo molto anche alle strali di tutto quello che può essere

ma è una spesa non sostenibile e non sostenibile in quant'altro

indubbiamente credo che il singolo robot nella singola struttura

o è particolarmente performante o se no forse non è la soluzione proprio ideale

Qua in azienda, come vi dicevo, è stata scelta la strategia della multidisciplinarietà, addirittura trasportata anche in area vasta.

Quindi vale a dire che in azienda ospedaliera pisana arrivano i chirurghi degli ospedali vicini ed accedono alla macchina tranquillamente.

Allora a questo punto noi che cosa abbiamo? Abbiamo la finestra, abbiamo il piano della vena che come si sa è diverso dal piano dell'arteria, la frissura è mobilizzata, questa è la colica sinistra che dovremo fare poi per dare la possibilità al colon di scendere

e tutto sommato io in questa posizione non ho nient'altro da fare

per cui che cosa succede adesso?

succede che avendo appunto il table motion

ci portiamo giù nella pelvi

in questo modo ci portiamo dietro tutti gli strumenti

ma tutte queste manovre che stai facendo le decidi tutta dalla console?

tutto dalla console, queste qui adesso le sto facendo tutte dalla console

solo io e quindi quattro strumenti che i tre strumenti che vedi le muovo io e vedi soltanto

ecco la testina eh sì sì sì il robot ti porta proprio a questa questa situazione questo qui

è un pochino di pneumo che viene dal diciamo dal c'è il trocar dell'air seal che forse

inserito un pochino di più per controllare che non faccia scherzi e diciamo eccolo se

effettivamente utilizziamo l'insufflatore l'air seal e quindi un sistema di scambio di iniezione

e di aspirazione allora se mi levi la tipa poi cambiamo la posizione allora abbiamo detto e

questo è un po' la formula 1 del robot, c'è tutti gli accessori disponibili, a questo

punto quando l'ottica è dentro, quello che avete sentito è il robot che parla, ci avverte

che ci sono delle cose da controllare perché se no lui non cambia la posizione, quindi

quindi in questo momento qui invece di staccare la macchina per cambiare la posizione si leva

soltanto uno strumento e ecco il tavolo si sta muovendo se guardate i numerini qua giù

ora siamo 17 18 possiamo togliere un pochino di destro che così guadagniamo qualcosa in

Il tavolo lo muove con dei pedali? No, il tavolo lo muove diciamo il circolante o l'anestesista.

Vediamoci un attimo così, vediamo come si lavora. Mi sistemi il trocar qua, vedete che appunto

esatto in questo caso più sensibili se il diciamo il ecco le posizioni un pochino più difficili da

fare sono queste quelle vicinissime al trocar quindi in cui effettivamente ci può essere un

po di difficoltà come vedete nel manovrare esatto sì sì poi questa qua effettivamente è una macchina

che addirittura se decidete di come dire decidiamo di fare che ne so come pare ci abbiamo da fare la

prossima settimana un destro e una regione sinistra non è che va cambiata addirittura

anche la posizione della conso, ma si riesce a gestirla proprio ruotando tutto il braccio insieme,

quello che viene chiamato boma in gergo marinaresco e quindi perché la signora ha un ceco molto mobile

lo leviamo perché se no ci dannoia il cingongo, non è che queste cose servono a niente

ma ci servono soltanto per non avere

fastidi

quindi il cieco è questo là

si finisce di togliere

tutto il tenue

a questo punto

la visione che noi dovremmo riuscire a avere

è uguale a quella laparoscopica

che è questa, cioè del piano ortico

senza anzi davanti

se chiaramente questo

non avviene sempre

perché non avviene sempre

certamente bisogna

cercare di farsi le varie finestre

nelle posizioni, però avete visto quanto è stato facile cambiare posizione, ora mi

ridanno il quarto strumento e ripartiamo subito, quindi non abbiamo perso veramente tempo per

niente. Lo strumento ritorna immediatamente nella sua posizione dove l'avevate lasciato

perché sono tutte memorizzate

questo qua

scusa se ti interrompo

però io cerco di interpretare un po'

il fatto che in sala ci sono chirurghi

anche un po' alle prime anni

mi fai vedere molto bene

quando sono al momento

come gestisci gli ureteri

sia il sinistro che il destro

perché insomma è un po'

il punto

è il punto critico dei chirurghi

Certo, è un pochino una informazione che deriva poi dall'esperienza perché chiaramente chi fa questo tipo di chirurgia con frequenza,

Parlo di chirurgia del retto. L'uretere è una visione abbastanza sconosciuta, dovrebbe rimanere sempre nascosto dai suoi piani anatomici corretti, perché il livello di definizione è proprio quello invece del nervo.

Quindi io immagino che il mio retere di destra sia in questa zona, eccolo qua, se lo vogliamo proprio, vedete, a destra, ma non ci vado mai a scoprirlo.

Questo è un passaggio fondamentale perché tutti piacciono operare, tutti si lanciano.

Certo, naturalmente il primo punto di aggressione di questa situazione è proprio l'arteria idiaca vicino alla biforcazione, sollevando bene il peritoneo in questo modo e andando a fare solo l'incisione peritoneale e poi lasciando un pochettino al gas il realizzare anche dello spazio di lavoro.

No, no, quello non conviene perché vi porterebbe subito in un piano dove i nervi sono già stati compromessi.

Quindi una volta che noi abbiamo fatto questa piccola incisione peritoneale, come vi dicevo qui è tutto il chirurgo che muove oltre Cristina che fa la contotrazione,

ma di solito la trazione principale la fa il chirurgo, quindi qua si tratta subito di trovare il piano giusto per non sollevare i nervi, considerando anche l'angolo di incidenza degli strumenti e qui si incomincia a vedere qualche nervo, questo effettivamente è un livello di definizione che per l'amor del cielo,

ora la paroscopia c'è il 4K, c'è tante cose, però questo è molto bello come definizione.

E il reperi che bisognerebbe subito ottenere, vedete il mesocolo è sollevato, questa qua è la parte posteriore della mesenterica inferiore dell'arteria.

Se questo è, naturalmente se io li sto così vicino difficilmente creerò lesioni del plesso ipogastrico, se non diciamo poi un po' più in alto quando andrò a circondare l'arteria.

Quindi praticamente è questo scollamento così diciamo gentile che consente di trovare proprio il piano corretto.

Una volta che ho fatto un po' di strada la tensione chiaramente va riequilibrata e si

riesponde di nuovo un po' così.

Quindi scusami, assumi questo passaggio che direi che è uno step fondamentale, quindi

tu parti, fai la tua finestra, poi perificazione del nervo, la sicurezza e il peritoneo.

Esatto, praticamente incisione del peritoneo, sollevare il peritoneo, poi chiaramente utilizzare

anche diciamo la visione dei piani che scivolano vedete cioè se voi muovete i piani in qualche

modo si riesce a capire dove dovete andare a sezionare e si succede anche nei grassi perché

chiaramente è molto più difficile però se siete sul piano giusto effettivamente questi piani

vengono e se si riescono a vedere l'importante quando si parte qua di non essere diciamo

frettolosi se rimane bianco così se rimane bianco tutto così forse ci si viene fuori se incomincia

a diventare tutto rosso allora diventa tutto molto molto più difficile se si ha difficoltà

ad avere questo ingresso

l'ingresso più

diciamo inferiore

sul promontorio

potrebbe essere

altrettanto

utile quindi praticamente

portare un pochino la dissezione

in basso però considerate

che qui veramente

il piano è sottilissimo

perché qua se io mi appoggio

è già osso

e quindi c'è

maggior possibilità di andare

un po' più profondi e soprattutto sollevare bene, sollevare bene la parte del mesocolon,

se si solleva bene questo spazio viene fuori, quindi chiaramente, bravo esatto e poi sempre

in visione questa, se voi vedete questa siamo nella zona giusta, restando proprio addosso a

lei ed è importante farla bene questa zona da subito perché se non si fa subito, se non si

entra subito nel piano giusto poi naturalmente ritrovarlo diventa veramente ecco una volta fatto

questo si riprende un po come i nastri bianchi qua che naturalmente dire se è solo un ramo più

di rami eccetera perché sono diversi e poi la struttura proprio di nervo la vedremo nel

diciamo proprio nei rami destro e sinistri un pochino più in basso quando fanno la forchetta

e quando si separano ecco questo qua la donna è magra questo bisogna ricordarselo per cui i piani

di scivolamento sono un pochino più difficili da identificare allora questa qua questo tubone qua

essere diciamo spavaldi e dire che è l'avena beh bisogna essere prudenti perché potrebbe essere

anche tranquillamente la gonadica per cui sollevate ma sollevate con prudenza per capire

se il piano è quello giusto esatto per cui c'è da capire se questo si sgancia e questo come vi

dicevo vedete se poi tutto sommato siamo sui piani giusti non è che c'è da usare tanta energia anzi

meno se lo usa e meglio è perché naturalmente per ogni diciamo contatto elettrico però sembrerebbe

ecco questa qui è una manovra bellina perché diciamo oltre che la trazione in alto c'è anche

la contotrazione di Cristina che riesce ad esporre il piano quindi questo si vede che è la vena perché

perché c'ha questi tubi VA ovviamente la gonadica non c'ha collaterali o cose del genere

Ma secondo te prevedere un chirurgo, una certa sicurezza e soprattutto garantire da parte del paziente di essere trattato bene?

Ma senti, io ora sarà perché ho questo privilegio di essere in un posto dove la casistica è numerosa,

ma io credo che il retto, visto i numeri che ci sono in Italia, debba essere una patologia che deve essere concentrata.

perché altrimenti poi l'intervento per l'amore del cielo è fondamentale, è strategico eccetera

però come hai visto anche nella presentazione del caso effettivamente l'identificazione del linfonodo extra meso rettale

l'importanza da dare a quello e quindi l'oncologo che dice no però guarda che questi possono effettivamente sta emergendo

che sono quei linfonodi che ci possono dare la recidiva nel tumore del retto mettiamo la signora in sicurezza

E questo effettivamente, poi sì, l'intervento è chiaro che lo devi fare bene, è chiaro che devi risparmiare sempre, ma è tutto il contesto. E allora io mi chiedo, al solito, ma se noi ci abbiamo messo quasi tanto ad avere dei radiologi, quindi questo è un pochino il ragionamento.

Io credo che bisogna lavorare un po' come il centro in cui siamo ospitati, cioè se ci sono delle zone in cui questa chirurgia è un pochino più frequente cerchiamo di sfruttarli per andarci a portare i nostri pazienti e a lavorare insieme a loro.

e questi centri devono avere la maturità di accogliere i chirurghi, non accogliere i loro.

Adesso siamo ancora in una fase in cui il paziente viene sottratto e quindi la resistenza di ognuno di noi a dire

vabbè ma allora io il colono non lo devo fare più, il retto non lo devo fare più e qui e là e sotto e sopra cosa devo fare?

solo l'urgenza e questo è vero però al solito è inutile che tu faccia 5 retti l'anno e poi giustamente qualche problema ce l'avrai, quando poi hai avuto la complicanza, quando hai avuto diciamo, ecco una cosa ce l'avrai di sicuro,

Quando questo paziente vi verrà da te, ti dirà dottore ma io vado 10 volte al giorno, ho tenesmo, sto male, cosa devo fare?

Questi sono pazienti che poi iniziano a fare un circuito tipo vanno dal gastroenterologo, gli da i fermenti o invece vanno seguiti da noi abbiamo delle enterostomiste che si dedicano a questo.

Ecco, mentre chiacchiero vi volevo far vedere che, quindi questo è perfettamente il piano visibile, questa linea qua, lei è talmente magra che con facilità si può lacerare, c'è un po' di varicocele, il plesso nervoso passa di qui, di solito qualche ramo sale, questo vedete, quindi siamo abbastanza distali come legatura, vedete?

Questa è l'origine e questa è tutta la mesenterica con il tutto praticamente, se la metto così, ancora più verticale e quindi questa zona qua bisogna cercare di vedere se questi ramettini qua sono in qualche modo.

Vi ricordate che il nervo ipogastico di sinistra sale abbastanza sulla mesenterica e quindi bisogna essere un attimino prudenti nel questo.

Ovviamente la legatura non può essere di solito distale alla colica sinistra, la colica sinistra sia compresa nel nervo.

Il piano corretto della linfettomia è questo, perché se andate qui e levate questo tessuto qui, i nervi li portate via, questi sono i rami destri, però sono tutte cose.

Poi naturalmente se ci trovate il vostro linfonodone qua e lo levate, per l'amor del cielo, è chiaro che l'oncologia deve essere comunque gestita, però non è che se voi andate adesso al raso della orta questa signora guarisce meglio.

Ora a questo punto qui bisogna trovare il piano ventiziale dell'arteria per poter eseguire il clippaggio selettivo, questo qui ancora quasi ferma quando vuole, per l'amor del cielo io non voglio darvi sensazioni.

Il fatto di andare proprio sull'avventizia è qualcosa di molto utile perché quando si vede il vaso così si riesce a preparare naturalmente questi gesti qua, capite che il robot vedete che la mia manina trema di solito, qui sta bellina ferma ma non è merito mio,

Vedo bene quindi non c'è bisogno degli occhiali perché la mia visione sul robot e sulla console è particolarmente buona e sono tutti appunto quei privilegi che abbiamo di precisione.

Una volta c'è successo che fatta l'arteria la clip è stata tolta per un breve passaggio della pinza, ma gestirla con questi tre strumenti è stato facile, cioè poi fermarla e poi passarci subito il punto.

quindi praticamente la legatura è abbastanza distale

eccola lì, quindi ora facciamo l'arteria e non la prepariamo molto di più

poi la ribaltiamo in alto e dovremmo vedere quei rami che vanno dietro

se ci sono e se possiamo o se li abbiamo già sezionati o danneggiati

controlliamo, ma mi sembra per ora grandi danni

infatti quel passaggio della clip va un pochino gestito perché in questo momento qui

vedete non è che l'ho fatta tanto grossa volutamente

qui ci si mette la nostra clippettina

e si sgancia

tutto il collo gestisci proprio?

tutto?

tutto il collo?

eh sì, a sinistra i grandi problemi ce n'è

e a destra che effettivamente è un po' faticoso

perché fare i mesi monopolare e bipolare è abbastanza stressante

però ripeto qua di fatto ora quando andremo a fare il mesocolon metteremo al

massimo due clip perché poi con questo tipo di mobilizzazione dovremmo non

avere grandissima difficoltà però sì il concetto è quello di realizzare altri

tipi di energia proprio sennò diventa a mio avviso insostenibile se la laparoscopia ecco

è precisa forse qui c'è addirittura un pochino più di definizione curva di apprendimento beh non è

così rapidissima. Io te la racconto, anche se non dovrei, ma mi sono avvicinato al robot

con un pochino di ritardo. Perché? Perché nonostante fosse appunto questo bravino, diciamo,

In laparoscopia sono arrivato al robot naturalmente facendo il simulatore, andando a vedere un po' come si muoveva, come si faceva, eccetera.

Cioè è stata veramente una perdita di autostima impressionante.

E' davvero, cioè nel senso una cosa, io non mi riuscirò mai a muovere questi strumenti.

C'erano esercizi di delle palline, dei cerchietti, è stata una tragedia cosmica, avrò fatto, io penso, un ragazzino dell'asilo mi avrebbe battuto.

Poi però naturalmente, ecco, vedete qui come è importante far questo, il piano dell'avena e il piano dell'arteria sono un po' diversi,

Quindi conviene cercare di stare sempre molto alti sul piano dell'avena, qui sapete che c'è da fare, se vogliamo proprio leggerlo potrebbe essere interpretato come il nervo questo,

questo e capite bene che il livello di definizione di cui si parlava è cambiato, quando si dice

guardiamo il luretere, no qui il luretere praticamente non si guarda perché è in tutt'altro posto

e deve essere in tutt'altro posto rispetto a dove siamo adesso noi, per cui questo qua

questo vedete il nervo eccolo qui che sta scendendo questa qua risale su questa si

tira si fa proprio la tenda e qui di nuovo si ha la possibilità di vedere il eccolo qua vedete il

piano della vena e quassù vedete strappicchiandolo si riesce a ma perché lo strappi perché

perché effettivamente se non fate un pochino di trazione in un magro così è abbastanza difficile.

Magro è bello, magro magro non è tanto bello, i piani diventano molto poco visibili.

Comunque se dovessi scegliere è magro per sempre.

Ecco sul fatto di dire al robot ci si fanno meglio di obesi, su questo parliamone, nel senso che l'obesi è difficile sempre, è un problema proprio di spazio, è vero che il robot, e lo vedremo spero nella pervi,

riesce a lavorare nel campo mini cioè molto piccolo con molta stabilità e soprattutto

una pulizia dell'ottica che in laparoscopia non ce la facciamo ad avere perché l'ottica

che è un merito del fatto che si vede bene ma è anche un problema secondo me dell'ottica

la paroscopica è molto zoomata cioè guardate cioè io sono qua al massimo della visione se

voi siete nella paroscopia ma vedete tantissimo di più è d'accordo questo è proprio perché le

ottiche robotiche sono fatte proprio per lavorare diciamo sul micro ma stando abbastanza distante

considerate questo può avere ancora un livello di zoom o due ulteriori quindi è proprio e

discutendone appunto qualche volta è capitato di parlare con cosa che mi sembra proprio non

personale che non che non un'area una necessità allora qui si scende giù si porta giù tutto

Ora finalmente se uno proprio vuole vedere il nostro amico, eccolo qua, ma vedete che noi abbiamo fatto tutto ignorandolo completamente perché il piano che abbiamo sviluppato appunto cioè questo l'ha tenuto coperto.

Quindi se l'uretere incomincia a comparire un po' troppo nudo, allora vuol dire che qualcosa stiamo lasciando, infatti vedete dove bisogna andare a cercare il piano, uno gli avrebbe voglia di andare qua, invece è questo velettino qui che scivola, vedete com'è bello.

questa qua ce lo dovrebbe poter riproporre anche nella dissezione mesorettale e se ce lo ripropone

sarà effettivamente un bello spettacolo poi bisogna anche a un certo punto fermarsi perché

poi sennò si incomincia a staccare il colon. Ecco a questo punto praticamente ci possiamo

fermare mettendo questo qui. Ecco qua c'è un riassunto anatomico delle strutture. Ecco praticamente qua adesso partendo

Andando da quassù e ritornando nella zona della flessura abbiamo il bordo inferiore del pancreas, eccolo qua, quindi con il mezzo colon sezionato, il rene, eccolo qui, la signora dovrebbe essere abbastanza magra, questa qui ovviamente è la orta, questa qui la puoi lasciare pure, prendi pure questa, brava, ok, questa è la orta, questa qui è la gonadica che va su e quindi se quella è la gonadica che va su,

velocemente qui sotto è un pochino sporco peccato di solito si vede la vena renale qui c'è la vena

renale che riceve la gonadica in questo punto ma noi appunto è un piano troppo profondo per

interessarci questa è la via che poi si fa che ne so in chi fa non passando da qua io posso dire

La orta, la mesenterica legata, la cava, i plessi nervosi che sono sia di qua e qua si incominciano a vedere meglio di qua e vedete che sono coperti, questa banderella qui le sta coprendo, quindi verosimilmente questa qui è la zona giusta di dissezione e questa zona di sotto potrebbe essere già un piano di confronto.

Ecco si cambia trazione, vedete ora questa qui la tira un pochino più verticale e si cerca di nuovo di andare a sviluppare questo piano qua giù, questo viene aperto un pochettino, qui si vede sempre di flessione, un pochino di trazione, è vero che nel retto non bisogna mai tirare, non bisogna mai strappare, verissimo,

Però se non fate scivolare un pochino i piani non si vedono, nel senso, vedete, guarda bello questo, vedete l'arteria mesenterica sempre nel suo aspetto posteriore, quindi vuol dire che effettivamente stiamo andando in un piano corretto salvaguardando tutto l'aspetto nervoso.

Nella donna diciamo francamente una lesione degli ipogastrici, secchezza vaginale, ma nell'uomo insomma sapete abbiamo ben altri problemi, eiaculazione secca eccetera eccetera.

per cui comunque sia non è tanto diceva beh ma questo 80 anni non mi interessa è proprio la cultura del piano e quindi della discezione

ovarica il piano dell'obsorse si sta sempre alto questo punto qua è da ricordarsi vedete questo strumento qua va in opposizione a qualcosa

e quindi va gestito. Ora prima di scendere giù nella pervi conviene fare un'altra cosa.

E tu i reti li fai sempre così? I reti? Si, diciamo adesso abbiamo un 60 40 cioè io ho un accesso settimanale al robot.

Tecnica è questa, la tecnica sto facendo proprio quello che facciamo sempre proprio per

perché adesso io ho bisogno di avere la verticalizzazione del mezzo retto e quindi

praticamente se io la trazione questo non ho tutto il mezzo retto completo il mezzo colon

scusate finito di preparare quindi se io me lo libero adesso riesco a verticalizzarlo oltre

potete naturalmente avere un dominio maggiore delle strutture sinistre e questo vi rende più facile incominciare a scendere perché se la lasciate adeso effettivamente vi crea scendi storti, scendi asimmetrico

invece la possibilità di scendere in modo orientato e quindi tra virgolette circolare

poi se volete far prima a destra a sinistra quello lì saranno pezzi di ognuno però questo

qua è la famosa plica del Gruber che ha insegnato il professor Ruotolo che nessuno di noi sapeva

che esisteva ma sono tutte cose interessanti insomma effettivamente lo dico sempre ragazzi

che vengono a far medicina insomma a far tirocinio in sala operatoria se quando abbiamo fatto

embriologia ci avessero fatto vedere queste immagini che c'è un piano che praticamente

separa il colon dal resto delle strutture e non c'ha base in questo modo e capire

è bravo che cosa è successo in quella rotazione dell'intestino primitivo uno l'avrebbe studiata

anche un pochino più volentieri oltre ecco vedete io qua sono praticamente già ben oltre per questo

vi dicevo poi bisogna fermarsi perché la diciamo anatomia del piano mi portava ancora più laterale

invece ero già ben oltre il colon quindi era inutile e si esatto esatto quindi praticamente

questa qua la posso mettere momentaneamente qui così questa qua me la riprendo e si finisce di

praticamente io non sono un amante diciamo dell'accesso anche proprio diciamo pre pancreatico

cioè da sotto perché poi arrivi veramente molto a ridosso dell'ido un po al buio no con sopra

eccetera per cui la minza dovete tenerla sotto controllo e per la trazione di eventuali lacini

aumentali e questo credo che sia la prudenza più importante infatti diciamo con un accesso così

francamente lacerazioni spleniche diventano sempre più rare come vi dicevo ecco il piano

che abbiamo fatto ora devo usare la pinza giusta perché sennò questa qua la tengo così questo è

tutto il mesocolo, vedete, liberato. Questo è il piano che ho fatto ora. In questo caso

qui abbiamo il piano che abbiamo sviluppato che è rimasto particolarmente bianco e pulito

e quindi può confondere se stiamo comunque seguendo il piano giusto. A volte è un pochino

più sporco e quindi dice ecco l'uretere, questo è un altro punto di attenzione. Forse

né magri l'uretere si avvicina e quindi chiaramente la trazione deve essere. Allora questa si

cambia posizione, guarda questo qua si fa capire, questa si mette così, questa si mette

e si leva e vedete di nuovo la nostra amica, questa secondo me nell'intervento del letto

deve essere la compagna di strada di tutto l'intervento, quindi va vista, è il punto

punto in cui praticamente tocca l'oretero, è proprio appoggiata, dove sembra che i piani

non esistano, perché di fatto è abbastanza, cioè non è facilissimo capire dove dobbiamo

andare, però effettivamente se io qui c'ho l'arteria, vedete, è chiaro che questi sono

passaggi giusti, però invece di andare da qui che è una zona, diciamo, è una visione

non facile forse da interpretare, ci conviene ritornare a quello che di solito facciamo

regolarmente, quindi adesso il cono è libero a destra e a sinistra, il retto lo posso

trazionare, vedete perché si sta avvenendo bene, quindi la prima cosa che si fa è si

prende il retto, si traziona un pochino in alto così e da poter mettere in tensione

anche il mesoretto e si riprende nella sua, prendi questo qua, tutto quanto, deve essere

un po' di feedback ce l'hai, sicuramente devi fare molta attenzione alla vista, quindi

Quindi devi sviluppare la sensibilità oltre che quella attesa del tatto, ma quella della visione.

Quindi devi essere in grado di capire effettivamente che tessuti le stai trazionando.

Allora, abbiamo detto, qui i nervi ci sono, quindi una parte dei nervi, dei rami dell'ipogastici vanno nel mesoretto, quindi c'è da aspettarsi che qualche rametto ci sia.

l'importante sarebbe non farli fuori completamente quindi questa zona qua c'è da capire se è la zona

giusta questa vedete questa qui sarà la zona giusta o è un piano un pochino più profondo

secondo me è un piano un pochettino più profondo questa è la zona giusta vedete questo è proprio

diciamo ci vuole un pochino di capacità insomma di come dire di sensibilità proprio dell'occhio

perché se fate questo vedete un linfonodino vedete quei linfonodi che venivano descritti vicini alla

fascia mesorettale naturalmente il mesoretto praticamente è in continuazione con tutta

questa parte qua, quindi eccoci qua, questa qua abbiamo detto rispolverlo, questa qui

è la parte vascolare, vedete, del mezzo sigma e si va verso il mezzo retto, questa qua è

l'arteria, sto agganciato all'arteria, vedete, sto molto vicino, proprio per far sì che

ecco, questo rametto qui naturalmente mi va nel mezzo retto e questo volevo fare, quindi

non ho altra non ho altra possibilità però ecco l'importante è stare addosso in questo modo poi

ora c'è da rivedere un attimino se la trazione è corretta perché al solito abbiamo detto mi prendi

un pochettino questo provo a riprenderlo io grazie ecco l'aiuto diciamo al tavolo operatorio qui

patisce tanto perché c'è un angolo di incidenza dello strumento che è pessimo

è scomodissima perché appunto sta sta lì a prendere gli schiaffi da tutti i

bracci robotici

E quindi ci vuole un pochino di abitudine e soprattutto di sofferenza, di capacità anche di adattarsi alla situazione

e non demoralizzandosi perché effettivamente è veramente difficile starci.

noi stiamo scendendo in basso ed ecco vedete qui ora forse un solo

in questo caso l'individuazione del piano ideale è fatta in base a dei riferimenti

no, no, no, qui non c'è nessuna possibilità di avere dei reperi

quindi praticamente è soltanto un guardare, trazionare e cercare di capire

vedete cioè nel senso questa per esempio stai sotto quella ganghetta che stai passando adesso cosa potrebbe succedere

se vai qua praticamente succede che potresti caricarti i nervi e quindi praticamente i due ipogastrici partono fuori

dal punto di vista oncologico perfetto dal punto di vista funzionale un po' meno

quindi al solito c'è da fare delle scelte ma direi che fare delle scelte è un termine sbagliato

vale a dire che bisognerebbe riuscire sempre a farlo nel modo corretto

di nuovo ti verrebbe di andare qua giù invece devi stare periferico qua su

perché a questo punto una volta fatto ti sviluppi e abbassi tutto quanto e riesci a capire perché

qui lateralmente chiaramente i nervi salgono e qui effettivamente il robot c'ha questa marcia

in più perché consente effettivamente di di avere questa ora voi considerate vedete bene

e siete in una visione HD, ma io ho tutti e due gli occhi e vedono in HD, quindi ho anche una terza dimensione.

Guardate nella donna quanto è piccolo l'ipogastrico, vedete? Questo ramettino va.

Se questi li facciamo fuori sono effettivamente fastidi per la signora.

Già insomma 30 anni, ah la signora ha già dato, vedete di nuovo la visione dell'avena e scusatemi dell'arteria e la necessità di mantenere integra questa zona.

zona la diciamo anche avere come si diceva la casistica consente di avere anche delle

valutazioni cioè nel senso che ora appena finito l'intervento arriva l'anatomo patologo prende fra

il colon, lo fotografa, lo misura, lo valuta subito il quirk a fresco e quindi praticamente anche il

nostro lavoro diciamo è misurato in tempo in tempo reale in termini di qualità e questo chiaramente

Ovviamente riusciamo a farlo se c'è una casistica di 5-10 retti all'anno, per cui effettivamente sentendo un po' i colleghi, visto che via via vengono ospiti a vedere un po' di chirurgia, effettivamente no, non c'è.

Vuol dire che comunque all'oncologo gli racconti te che hai fatto un bel intervento,

non è che glielo racconta una persona terza, forse te sei un po' coinvolto.

Adesso, naturalmente questo è spettacolare perché è una donna,

quindi la pelvi è particolarmente spaziosa, non c'è possibilità di vedere bene,

Però è anche bello avere un caso così perché ci aiuta a mettere a punto bene l'intervento, cioè nel senso che i piani se si sbagliano bisogna essere abbastanza poco preparati, per cui il caso è anche abbastanza didattico in questo senso perché consente di capire.

naturalmente questi passaggi qua sono da fare con attenzione perché il nervo ricordatevi è subito qui sotto

quindi se non ci sono degli uomini che hanno dei nervi che sono dei nastri incredibili

quindi si vedono molto bene e non c'è grande difficoltà nel ridere

Però giocare con questi piani qua, secondo me quando uno fa il letto, forse se chi perde anche un quarto d'ora di più, non è che poi gli danno il premio, ho fatto il letto in un'ora e mezzo, non è che credo tu sia stato bravo per quello, sarebbe bene se tu l'avessi fatto in quattro ore ma con tutti i requisiti necessari.

per cui ecco anche la velocità sull'intervento chirurgico. In basso faccio tutta la TMA, quindi praticamente la signora ha una lesione medio rettale, comunque che non farà una PME ma farà una TMA, quindi andrò fino al canale anale chirurgico, quindi tutto il meso retto deve essere completamente asportato.

allora a questo punto qua questo si può portare un pochino da questa parte perché perché io andando

in basso ho fatto lo stesso lavoro che ho fatto poi nella doccia pareto colica di sinistra e

quindi velocemente qui ho tutta una zona già preparata e devo solo finire di sezionare questo

a volte effettivamente nei retti più complessi, specialmente barchi eccetera,

La trazione è veramente sconfortante, cioè nel senso la presa cede, abbiamo la lacerazione del viscere, quindi le trazioni anche con i nostri strumenti robotici spesso determinano, guardate il nervo epolastico.

Questi qua sono tutto il fascio principale del nervo, quindi devo effettivamente, e nonostante si veda così bene, se uno appunto non ha la voglia o la sensibilità di cercarlo, è un po' come chi fa la chirurgia della tiroide, no?

alla fine dell'intervento la PACI avrà visto 25 riorrenti e una dozzina di paratiroidi

però conviene vederne di più che di meno

ecco perché è importante proprio seguire questo

ecco a questo punto qua vedete su per giù sono sceso in modo abbastanza simmetrico

anche non avendolo capito da tutte e due le parti. Cosa si può fare adesso? Si può continuare

ad andare posteriormente oppure, dato che siamo qui, delineare la linea di incisione

peritoneale che dovremo seguire. Qua credo che ci dovrebbe essere un'ombellicatura,

Vedete qua, credo che ci possa essere il residuo, direi proprio la lesione, mi sembra abbastanza ancora presente.

Lei, come avete visto, ha risposto parzialmente, diciamo oltre che il QUIRC, l'anatomo patologo dovrà valutare quello che viene definito TRG, cioè il fattore di risposta post radioterapia e credo che la risposta non sarà brillantissima.

parleremo anche di questo piano qui perché questo piano anteriore è un piano particolarmente

fastidioso sia nell'uomo che nella donna nella donna perché proprio perché c'è un meccanismo

di scivolamento di come dire quasi di scivolamento c'è una zona espessita tra su douglas e quindi

Quindi trovare proprio le non vie della donna non è facilissimo

e soprattutto chiaramente è necessario non determinare lesioni sulla vagina.

Ora mi fermo, questa fase lì l'ho fatta soltanto per fare la traccia di dove devo andare

perché qui chiaramente la dissezione non è comprensibilissima

quindi andiamo dove di solito si fa allora a questo punto vi che succede si tira di nuovo

in alto su tutto quanto vedete che per adesso questa fase allora io devo vedere se ce la

facessi a mettere questa qui dietro perché se questa attrazione qua per esempio della pinza

questa avviene in questo modo non sarebbe male poi sfuggito peccato non me lo levare dare si

guarda come funziona e ora si ritorna qua giù nel nostro nel nostro ambiente possiamo anche forse la

galzina l'abbiamo lasciata lassù in cima mettiamoci a lavare questo rossiccio così almeno manteniamo

una buona visione ecco come come vedete diciamo la dissezione è sempre quassù cioè nel senso non va

va mai verso il sacro, perché io proprio devo tenere il mesoretto verticale, poi vedete

questa membranina che scivola, poi effettivamente dopo che siamo passati al di sotto della forchetta

dei nervi, di solito il piano diventa un pochettino più posteriore, ma ci interessa anche il giusto,

cioè nel senso che qua i grandi problemi non ne abbiamo, comunque vedete come si vede bene il piano di distruzione.

Forse si dà anche una pulitina all'ottica che io ce l'ho un pochino a scuola.

Quindi in questo intervento quante legature fai?

praticamente dovrei mettere soltanto le clip sull'avena, le clip sull'arteria e le clip sulla colica sinistra o su un altro ramo

poi qua non si fa nessuna legatura, pulisce l'ottica, bisogna ricordarsi anche la direzione degli strumenti

questa macchina qui ha il vantaggio di avere la possibilità di indifferentemente mettere

ottica e gli strumenti in qualsiasi trocar, quindi se ora io come mi sembra sto entrando

un pochino in difficoltà perché ho collisione tra ottica e gli strumenti, posso provare

a spostare l'ottica sul trocar 2 invece che come ora ce l'ho sul 3 peraltro alcuni colleghi la

tengano sin dall'inizio sul 2 per poi riassegnare agli altri agli altri bracci di strumenti senza

dover fare nient'altro di variazione ogni braccio può far tutto allora vediamo un pochettino questa

Questa qua, tenerla nel campo non conviene molto alla garza perché assorbe, cioè poi la luce viene, diciamo, viene parametrata alla garza, quindi che è bianca e diventa tutta un pochino più buia.

La dissezione, vedete, che è monopolare, quindi diciamo, come si dice, sembra paradossale, no? Il robot che utilizza la corrente più primitiva e c'è.

Però è anche una situazione in cui proprio la precisione della dissezione diventa qualcosa che rende proprio il gesto particolarmente preciso,

tant'è che, come vi dicevo, se non fate un pochino di queste trazioni, vedete come

si vede bene qui il mesoretto rispetto alla fascia, rischiamo di

perdere, addirittura di crearci, bravo, di crearci proprio il piano di dissezione

perché lui è veramente sharp.

Chiaramente in chi ha a cuore questo tipo di chirurgia le trazioni sul mesoretto sono molto critiche

e quindi vengono sempre fatte gentilmente, la pinza non dovrebbe entrare all'interno del mesoretto

perché chiaramente determina una lacerazione che l'anatomo patologo interpreterà come un quirk insufficiente.

Quindi utilizzi la garzina?

Sì, o la garzina o una palletta, insomma qualcosa che può aiutarvi, o comunque la pinza sempre trasversale,

vedete mai diciamo esatto conviene mai pensare il mesoretto per questo tipo di situazione ecco

qui si vede la fascia vedete che lo strumento mi viene proprio addosso all'ottica tant'è che si

muove vedete perché sono io che urto con lo strumento ma per adesso tutto sommato vediamo

ecco se ora io vado un sincillino più indietro come si dice in toscana un sincillino qui non è

che poi mi dispiace molto perché perché tutto sommato qui io non c'ho più grande preoccupazione

perché c'ho solo la fascia muscolare e l'unica cosa a cui devo fare attenzione è lateralmente

L'importante è che mi conceda la possibilità di poi identificare il legamento occiseo, quindi l'elevatore dell'ano, l'ingresso poi al canale anale chirurgico.

Il fatto che si incominci a scoprire qualche venuzza, come vi dicevo, vi indica che siamo su un piano un pochino più posteriore, ma questo ce l'aspettavamo, quindi non ci crea grande imbarazzo e poi a questo punto dobbiamo cominciare a gestire e ricordarsi di avere anche un pochino una visione generale.

vedete, tutto sommato

ricordarsi sempre

che velocemente ci stiamo

rendendo

questo era tutto spinto

in alto, vedete

se io invece questa la lascio qua giù

queste qui vengo via

questa è tutta la mesenterica

scoperta perché il mesoretto

si è arrotato e la trazione

ora diventa un pochettino più normale

ok

e questa è un po' una trazione più normale

quella più la paroscopica diciamo così vedete in cui effettivamente il retto si sta liberando

quindi lo posso trazionare e posso continuare a fare un po di parete destra si guarda diciamo

ovviamente tutta qui non ti puoi arrabbiare con chi ti tiene la telecamera perché sei te che te la

quindi diciamo è proprio una capacità di gestione a 360 gradi della situazione come

essere esatto e da una parte può essere anche bello e cioè nel senso che tutto sommato chi

sta interpretando la tua visione deve essere fortemente in sintonia con il tuo modo di

lavorare quindi in laparoscopia l'aiuto è chi ti tiene l'ottica non certo quello che sta davanti

a te però appunto qua si svolge un ruolo ora lo comprendete cristina eh sì diciamo effettivamente

l'ingresso più facile cioè una volta fatto il douglas stai sulle vescicole seminali identifichi

subito il denovie e quindi vai su quel piano lì.

Invece qua per preservare la vagina?

Esatto, infatti è questo qua che noi ancora qui non abbiamo visto niente, quindi è un

piano piuttosto denso questo, c'è delle fibre e noi dobbiamo essere molto cauti nel

nel muoverci in questo senso per trovare il piano corretto.

In questi casi la trazione è abbastanza strategica, quindi ecco, il solito movimento di far scivolare i piani,

Vedete, se scivolano i piani riuscite a capire dove dare il colpo successivo di sezione.

E qui adesso devo riuscire a trovare il famoso piano.

Quindi ci avviciniamo, ci mettiamo piano piano, aspettiamo di fare dei piccoli scivolamenti

e qui se avete la fortuna che il piano vi si mantenga pulito e non sanguina non è molto difficile

se si incomincia a sporcare tutto diventa più difficile

praticamente questa la dovete già considerare come vagina

tutto diventa più automatico

Però ecco, tanto per farvi capire, se io vado qui dentro verosimilmente faccio fuori la vagina, cioè faccio fuori la vagina, potrei provocare una soluzione di continuo, quindi devo essere prudente e stare un pochettino più distale qua giù, liberare.

Per la sala, questa tua chirurgia è estremamente precisa, estremamente elegante, deve far capire quanto comunque sia una chirurgia difficile, una chirurgia in cui l'esperienza fa tanto, perché le possibilità di errori, di simulazioni...

Io credo che, non so la vostra esperienza, ma la fistulizzazione con la vagina in questa chirurgia

credo che sia la cosa più tragica che vi possa succedere.

La gestione poi di una fistula anastomotica con la vagina, io francamente ne sto seguendo un paio,

ma la possibilità di recuperare la situazione è molto remota, quindi si rischia effettivamente di portare la paziente ad una impossibilità di canalizzazione.

Come vedete era il discorso che si faceva prima, una estrema difficoltà nel partire per individuare il piano giusto e quindi adesso è un pochino più chiaro.

Quindi qui praticamente si comincia a vedere che quello sotto più giallino è il mesoretto

e stiamo liberandoci dal piano vaginale, questo qui lo possiamo fare, effettivamente

come come il monopolare pennella un pochino questa dissezione è molto molto molto preciso

sì però effettivamente come dire il gesto è fino proprio anche perché lo rende fino

la macchina ecco qua la troveremo poi l'ali del retto quindi troveremo i vasi

del meso colom del meso retto e però ora vediamo se si riesce a capire meglio quindi

questa si è detta la vagina si tira su vediamo se riesco a non andare in collisione

per capire dove dobbiamo scendere

queste trazioncine qua aiutano tantissimo

vedete, è quello che vi dicevo prima

dice nel letto non bisogna mai trazionare

Nì, cioè nel senso

trazioniamo, non strappiamo

cerchiamo però di questi piani vederli

perché se no è inutile che non riusciamo a poi seguire i piani

anche qua vedete la pinza si appoggia, non prende

proprio nell'ottica di quel discorso che si faceva prima

di non creare

ecco come prima stavamo diciamo più addosso al mesoretto

anche qui facciamo altrettanto

questo è il pericolo vagina

questo diciamo è il mesoretto anteriore

sicuramente come dire pericolo di tipo oncologico

quindi comunque non entrarci dentro

E' considerato, insomma, la signora è stata radiochemiotrattata e quindi ci vuole anche molto bene, cioè nel senso che vedete che, ora non voglio dire che i nostri radioterapisti sono stati bravi, per l'amor del cielo, però dire che questi sono piani difficili dal punto di vista della sclerosi fortunatamente no.

vedete adesso la gestione ora della trazione la sta facendo solo Cristina perché la mia pinza è

qua che tiene sulla vagina io mi devo ricordare di ogni tanto di riposizionarla perché è fondamentale

eccola qua e lei traziona il retto che è una cosa fondamentale perché se non c'è trazione

io questo piano non riesco a vederlo ora si sembra sembra tutto così abbastanza lineare

il caso è fortunato effettivamente stranamente perché quando si sceglie queste cose ecco qui

se uno proprio volesse di ma io qui la corrente non lo voglio utilizzare perché benissimo usi

piano piano le forbici perché appunto la visione è talmente particolare

Cristina li ha scivolato ed è abbastanza normale. L'importante è ogni tanto vedere anche proprio la

trazione che si avesse determinato, le alterazioni, se le ha determinate pace si gestiscano.

un po' di tempo ci vuole a parretto

non è che si può fare

specialmente questa fase qua

prendetevi tutto il tempo che vi ci vuole

è fondamentale

anche perché via via che si libera

vedete come poi è più facile capire

i livelli di dissezione da seguire

perché altrimenti rischiamo di andare a togliere troppo

e invece questa è la parte corretta da seguire. Qui c'è la parte delle morre d'aria, vedete?

Ora vediamo se il monopolare le gestisce o se ci vorrà un colpettino di bipolare,

Qui stai liberando le ali. Sì, sto liberando le ali,

un po' sopra e un po' sotto

sono partito da qua

poi ho questa zona che mi stava

attrazionando, quindi la sto facendo

e contemporaneamente

siccome vedo anche la trazione

in basso, la sto liberando

e quindi è proprio

un procedere

in modo

simmetrico

simmetrico, insomma

circolare, non so come lo volete

definire, ma insomma

tutto sommato

se la dissezione sta avvenendo bene non è che per forza bisogna andare da un'altra parte si

sta qui cioè nel senso andare per forza a dire no ma ora sono troppo indietro a sinistra devo

andare a destra ma anche no cioè nel senso è giusto vedere super giù dove siamo ora per

esempio si dà un'occhiatina qui a sinistra per capire dove ci siamo fermati quindi questa qui

stampo in trazione qua così questa qua ci avviciniamo e andiamo giù e come si diceva

l'altra cosa che si nota subito sul robot che cos'è è il fatto che stiamo continuando a vedere

bene e quindi questo è merito di due cose uno che l'ottica è lontana perché di fatto abbiamo

detto che è particolarmente zoomata. E l'altra è che c'è anche i-seal che cambia costantemente

questi flussi e ci dà la possibilità di vedere bene. Raramente, qui chiaramente nella paroscopia

l'ottica sarebbe già stata pulita due o tre volte. Qui si vede la fascia rettale,

bene. Avreste visto, sono visioni molto significative, non c'è dubbio che

quando è così non puoi dire che non è convincente la

tecnica. Poi possiamo discutere della TATME se questa zona qua se la facevo da sotto veniva

meglio? Beh insomma meglio di così io... no no non interpretare il discorso cioè meglio di così nel

Nel senso di vedere i piani, francamente non me ne voglia chi fa la TATME,

ma anche quelli bravi, bravi, bravi, aiutami a di bravo,

non è che si vede proprio tutta questa cosa.

Sì, te le raccontano, vi c'è la prostata, vi c'è il nervo, vi c'è una cosa,

però insomma io ci ho provato un pochettino a capire,

ma ho deciso di non farne di niente ma non perché tutto sommato pur avendo una casistica importante

beh insomma se già faccio la laparoscopia se già faccio il robot se poi ci devo mettere anche la

TATME cioè cosa faccio 10 ASI per ogni tipo di tecnica anche no ma sai non è così diffusa

la valutazione insomma lo sai che tutti la fanno e importano proprio per niente la valutazione

allora sempre andando intorno siamo rimasti un po indietro da questa parte si può spostare se

si vuole un pochettino si mette più si mette così dal tumore praticamente ci dobbiamo stare se si

fa una pme sono cinque centimetri ci fermiamo se si fa una tme ovviamente la distanza minima

è quella del centimetro, il margine di stare è ovviamente 2 cm, 1 cm, margine libero basta,

sono direi ormai situazioni masticate e accettate, sicuramente il margine deve essere libero,

Poi se è libero a 0 o è libero a 0,5 o è libero a 2, grandissime evidenze che cambia la prognosi su questo, l'importante è che ci sia la libertà.

E' chiaro, se questa donna qui dovesse perdere lo sfintere perché con una Coloano non riesco ad avere un centimetro, ma ce n'ho 0,5, va bene 0,5 insomma.

Cos'è che ti ha sanguinato?

E' sempre il peduncolo, sempre il peduncolo laterale e soprattutto io qua sono un pochino più laterale,

quindi sono i rami dell'ipogastrica, niente di fondamentale però effettivamente ci sono

anche perché vedi che qua la parte diciamo di evidenza del piano ancora non è chiarissima

mentre a sinistra è stata molto facile, qui è un pochettino più, vedi c'ho questa zona qua

che secondo me va lasciata, in questo senso qui, che di solito ricordiamoci che si leva sempre

troppo a parte del mezzo retto, lei aveva anche un pochino di gavoccioli tipo ricocciare pervico

cioè quella da dietro, comunque ci si ritorna subito, volevo finire di fare questa qui,

quando la taglio quanta stoffa mi da. L'obiettivo qual è? L'obiettivo è di arrivare a vedere la

parete del retto senza meso. Allora lì vuol dire che io ho eliminato tutto il meso retto e sono

l'altra cosa che vi volevo far vedere questa togli pure la garza tanto mi

sembra che non ce ne sia grande bisogno allora questa è la visione 30 gradi in

basso ok che diciamo fino a qui ci consente di vedere bene no? ora francamente qui vedete ora

io comincio a non vedere benissimo ok quindi x-eye come sapete vi dà la possibilità di fare questo

e vi da la visione 30 gradi in alto e naturalmente vi facilita la vita perché adesso io ho il retto

in alto gli strumenti perfettamente in linea e posso continuare la mia dissezione vedete la

fascia presacrale vedete la fascia pelvica e questa era la parte bella che vi dicevo perché

perché qui non c'è dubbio che di nuovo l'anatomia diventa spettacolare.

Ti ho sentito male?

Per farmi capire bene, dove è l'anno?

Diciamo che questo è tutto il sacro, questo qua, il retto in alto,

qui stiamo andando proprio verso il legamento ipoborettale,

questa è tutta la fascia pelvica e io sto continuando a staccare tutto il mesoretto dalla fascia pelvica,

fino naturalmente ad avere quella situazione in cui il retto è rettilinezzato, è verticale.

Questo qua è il retto, vedete si muove anche, vedete si è contratto, praticamente stiamo arrivando nel nostro...

sì perché poi io potrei guadagnarmi ancora che cosa potrei guadagnarmi parte del canale del

canale anale chirurgico ovviamente ma staccando il popolettale ma in questo caso qui mi serve

anche no cioè nel senso la visione è abbastanza alta quindi vedete esatto vedete come il mezzo

retto, il retto adesso si scopre, non c'è più il mezzo retto, non c'è più il mezzo retto non perché

fortunatamente l'ho lasciato attaccato alla pervi, ma perché è rimasto tutto per beninone. Ogni tanto

c'è delle collisioni che naturalmente chi è fuori prova a gestirle. Si è fin confondo. Eh sì, ora siamo in un bel

bel buchettino si tira tutto più su e qua a sinistra vedete invece sono rimasto asimmetrico

quindi una dissezione non non perfettamente cilindrica vedete come si vede bene il retto

possibilmente si vede anche come questo forse è un piano troppo laterale rispetto al piano

giusto che doveva essere più qua questo livello no ce lo diciamo vabbè anche quella è una cosa

che io non sono mai riuscito a vedere cioè le radici delle rigendi quindi s2 e i rametti che

passano da s2 s3 so che ci sono quindi il risparmio dei nervi e rigendi nel lomo è

è basato proprio su dove passi con la tua dissezione, quindi fare attenzione all'angolo

vesicolo prostatico, quindi la donna praticamente vedete il retto è già tutto nudo, la donna

ha tendenza al perineo discendente, quindi il retto si appoggia molto alla fascia e quindi

occorre gestirlo se necessario allora riproviamo a trazionare un pochino tutto quanto cambia se la

trazione è corretta perché in questo modo si mette anche in evidenza che cosa si mette in

evidenza il pubo rettale praticamente la fascia qui naturalmente dovete fare violenza su di voi

fermarvi perché la zona è talmente facile da dissecare che vi

porta anche ad andare più giù di dove effettivamente dovete andare. Questo qua

è la parte che dovreste sezionare per andare poi ad avere accesso agli ultimi

due centimetri del canale anale del canale anale chirurgico quindi questo livello qua

l'anastomosi sarà a tre centimetri circa allora qui mi manca un pochettino di laterale sinistra

La paroscopia robot è l'angolo di visione, quindi se di solito mettete l'ottica sull'ombelico per fare il retto, qua avete una visione più laterale, ve lo dovete ricordare perché vi può portare a fare delle dissezioni non così coerenti.

se invece la mettevate come alcuni fanno appunto su il pararettale destra allora è tutto molto

simile allora andiamo a vedere l'ultima parte qui prendi questo aspetta la levo questa sennò ti da

annoia questi sono poliuso si queste qua diciamo questa che manovro ora quanti usi ha quanti 10

Questa è la bipolare e questa qui? Pure. Tutte e tre 10 usi, 10 utilizzi.

Sono state fatte qui ovviamente al centro le valutazioni economiche sull'andamento della sostenibilità e effettivamente, come dire, la subito noia ragazzi, appena c'è un po' di sangue da un fastidio.

La calzina è sopra, vabbè vai, lasciala stare.

Sì, però disturba, no? Abbiamo fatto l'intervento tutto bianco, ma non perché bianco, perché bianco è bello,

cioè nel senso, se riusciamo a farlo e riusciamo a mantenere questa situazione, vuol dire che vediamo sempre bene.

E se vediamo bene, verosimilmente abbiamo minori possibilità di sbagliare.

Purtroppo non è sempre possibile, no?

Sì, sì, sì, ogni tanto appiccica un po', eh?

La sincronizzazione del robot sull'elettrochirurgia è Erbe, quindi è un'azienda particolarmente conosciuta.

e anche questa diciamo la gestione delle cose della potenza eccetera eccetera è fatta tutta

dalla console se volete allora sai che non ho sentito perché c'è un po la comunicazione che

al solito è un discorso molto difficile da fare e francamente io non ho gli elementi per dirti

che questa sarà diciamo l'alternativa alla chirurgia e come futuro e dal punto di vista

proprio il colore, vabbè abbiamo capito prostata sì, molta ginecologia sì, mi sarebbe venuto

uguale o no? I costi sono, ripeto, attualmente sono sostenibili, perché? Perché chiaramente

un centro che fa 1.300 interventi, se non sbaglio, annuali, un po' per il collo, tanto

che qui intuitivo accanto a me, riprende e quindi ottiene dei vantaggi economici rispetto

a dei centri un pochettino meno performanti. E quindi sicuramente questo è. Ora a questo

pronto per utilizzare vedete non devo fare nient'altro perché il mesoretto è completamente

libero e ho la possibilità di chiudere e sezionare il letto ora se volete possiamo per esempio

utilizzare il verde endocianina per capire vi faccio vedere anche come dire le immagini di

di questa tecnologia che così è carina e si capisce che comunque questa zona è perfettamente

vascolarizzata e non abbiamo nessun tipo di problema. Certamente questa zona qua difficilmente

non è vascolarizzata, i problemi maggiori ce l'abbiamo sempre sul colon discendente.

Hai tempo di prepararla e la facciamo. Nel frattempo rivediamo tutta l'anatomia generale

e poi tutto sommato se questa zona qua si è esposta, quindi alla fine della fiera abbiamo

Abbiamo tutto il nostro mesocolon con il mesoretto preparato e poi vedremo il giudizio dell'anatomopatologo che cosa ci dice.

Il piano di dissezione aortico eccolo qua, quindi praticamente l'aorta con la sua clippettina posizionata sulla mesenterica,

mesenterica, la clippettina posizionata sulla mesenterica che andrà via, la biforcazione

aortica, questa è la famosa bretella degli ipogastrici, quindi la manovra di prenderla

e tirarla su, che non è molto bella, ma i nervi si vedono qua, questo qua, i rami di

sinistra e di qua sono un po' meno tesi ma ci sono i rami. Questo è il promontorio ecco qui

c'è questi bei venoni qua sotto quindi è quello il piano diciamo da evitare quando ci andiamo

Vedete che belle vene presacrali ci sono, la fascia presacrale sembra ben conservata, la fascia pelvica si vede bene in tutte le sue espressioni e quindi direi che il piano sembra essere stato seguito abbastanza correttamente.

Arriva Cristina che vuole sporcare l'aspiratore, almeno si usa, dice.

Beh, io penso che vedendo questo intervento quello che effettivamente colpisce è che appunto la nostra gazzina è rimasta pulita,

abbiamo visto sempre bene e soprattutto la dissezione è stata particolarmente precisa.

Ripeto, caso favorevole, ma anche tanto merito alla tecnologia, perché effettivamente, io penso che sul letto effettivamente bisogna pensare a una condizione di qual è l'obiettivo,

cioè nel senso se volete fare togliere un frammento di intestino va bene ma se effettivamente ci

vogliamo ci vogliamo concentrare su come risolvere la malattia bisogna mettersi così questa è un'altra

visione vedete molto bella praticamente si vede tutto il mesoretto finito non ci abbiamo lasciato

niente e direi che sì, è corretto. Anestomosi è termino terminale di rita, striped, quindi non faccio pouch, come ti dicevo faccio

molta attenzione, non faccio quello che cerco in modo assoluto di

non fare le anestomosi sul sigma, ecco questo mai cerco di utilizzarlo. Ce l'abbiamo?

Sì, sì, queste sono sempre protette. Io ti dico la verità, anche se questa signora non avesse fatto radiochemio come ha fatto, sarebbe stata protetta perché comunque mi fa piacere che nella casistica complessiva c'è una perdita della canalizzazione di circa poco sopra l'1%.

E questo vuol dire che effettivamente l'ileostomia ti aiuta a questo.

Una descenza in questa ragazza qua comporta che forse non avrà accesso alla chemioterapia nel post-operatorio.

e quindi perché dice chi ha la decenza vanno peggio hanno la recidiva locale ma vanno peggio

sì perché poi non fanno più niente non riescono più ad avere le cure necessarie perché chiaramente

ovviamente c'è l'accesso, la chemioterapia è pronta, vai, allora dice l'indocianina è pronta, il modo di visualizzazione per l'indocianina si gestisce comunque perfetto,

è un tastino che io ho sulla console quindi l'anestesista mi dice quando inietta iniettata

quindi praticamente con la parte quello che si vede è questo la luce che l'ottica manda in questo

momento se non sbaglio è blu e si vede chiaramente che si comincia a pitturare questo verdolino che

naturalmente deve essere verdolino che sembra di operare il grande Hulk ma qua si vede

effettivamente un verde omogeneo quindi non ci sono zone scure significative

quindi questa è tutta la zona ben irrorata la differenza tra questa

situazione qua e questa occhio francamente

veramente grandi differenze si può vedere anche esatto lo puoi fare

soprattutto sul controllo del colon che hai portato giù quindi soprattutto esatto nel

colon che hai preparato e comunque comunque poi c'è chi la utilizza tantissimo utilizza

la ricerca del linfonodo la ricerca della struttura mi diceva stamani ginecologo che

la sta utilizzando per sui nodi endometriosi perché riesce a vedere bene la situazione.

Allora se mi date la macchina si sutura il retto, abbiamo nella suturatrice robotica

è 1,45 mm, ora la vedrete, la carica è verde, adesso una volta inserita fa una calibrazione

quindi praticamente si collega a una buona articolazione, sì sì è tutto robotico,

Quindi praticamente ora che naturalmente sul più bello abbiamo fatto uscire il trocar,

ora vediamo di rientrodurlo, perfetto, il fatto di avere un trocar molto fuori in questo

momento è importante perché come vedrete ora la macchina ha uno snodo che è super

per giù qui e questo nodo chiaramente eccolo qua ha bisogno di questo spazio se no chiaramente non

può dire come vedete l'articolazione direi discreta perché poi ruota anche pur rimanendo

articolata e vi dà molta come dire possibilità di gestione del posizionamento. Allora a questo

A questo punto dobbiamo mettere in trazione il retto e capire se la trazione è buona o non è buona.

Io lo prenderei più vicino, Cristina, per poi mettere la cosa.

Allora, particolarmente fortunati che ora basti una 45 e mi sembra strano,

perché di solito, anche se Yield dice che non deve mai andarci più di una 45 quando si fa la TME,

ma francamente io credo che adesso, ecco la macchina secondo me così è messa bene,

voi vedete come è messa, quindi viene un po' da, esatto, ora io con un pedale la chiudo e in questo

blocco praticamente la macchina mi sta dicendo che l'ha chiusa ma al 97 per cento della capacità e

quindi cosa mi dice aspetta 15 secondi per come dire creare quell'effetto di sprimitura del

tessuto e riprova e io ho aspettato e riprovo e ora mi si è chiusa a questo punto posso ancora

muoverla per controllare che tutto sia in ordine e se ritengo che sia tutto in ordine la aziono

e azionandola praticamente la lama va avanti, fa un conto alla rovescia a parte che parta un missile

si vede la lama che avanza sul pulsore della cosa, automaticamente ritorna indietro e adesso la posso sbloccare

la trazione diminuisce in questo caso e ora si va a vedere se come tutte le suturatrici per una grappetta c'è bisogno di una nuova carica

questo lo fanno apposta ovviamente vai Cristina guarda un pochino non riesco a vedermelo io

allora mettici le forbici si va a vedere e si decide cosa cosa fare se siamo convinti che va

bene non ce la mettiamo se non siamo convinti ce la mettiamo non metto mai comunque clip o

ecco vedete che direi che può andar bene perché tutto sommato la giuria ha detto no manca una ne

manca una graffetta vedete che senza trazione una volta sezionato il retto si schiaccia

completamente nel pavimento pelvico e quindi riemergerà soltanto quando la macchina avanzerà

praticamente fatto questo l'intervento è finito cioè non ha niente di niente poi la parte

dell'anastomosi il controllo se la facciamo in robot o non lo riagganciamo come spesso

facciamo anche noi non ha molto significato c'è chi lo riaggancia sempre il robot perché

perché ci dice che è così se c'è un piccolo leakage ci mette un punto

beh io credo che qui metterci punti, va bene in questa signora qua è anche facile

ma se fosse stato un maschio con la pelvi grossa a che punti ci metti, non ci metti nulla

e forse è meglio lasciarla tranquilla protetta che non fare grandi cose

anche perché io questa anastomosi ovviamente non le controllo mai, cioè non fanno un test di tenuta

leva praticamente si vede come la vagina è tutta preparata e si può andare a vedere

eccola va ci mettiamo di nuovo 30 gradi sotto vedete tutta la parte da qui praticamente da

qui a qua giù tutta la vagina è stata dissegata quando la macchina verrà su può darsi che un

pochino di tessuto debba essere liberato ma ora io non ci faccio assolutamente niente. Adesso a

questo punto qua, in questa signora qui non sarà particolarmente difficile ma in un soggetto invece

cicciotto e con i mesi spessi come accennavi te all'inizio potrebbe essere una bella battaglia

capire abbassa che ok e qui c'è la collica sinistra quindi di solito qui c'è sempre

una finestrina molto facile da fare, ci potete andare da subito, anche nel ciccione questo

scenderà mai e quindi chiaramente è inutile avere abbattuto la flessura se non si fa questa

fase qui e va fatta ora, va fatta all'interno dell'addome perché è praticamente impossibile

da gestire fuori, cioè non vi arriverà mai questo punto qui sul funnestree e questi come dicevi

sono i momenti un po' più noiosi perché chiaramente devi isolare il vaso in mezzo al grasso cercare di

non farlo sanguinare possibilmente, lo prepari il più possibile così a noi ci basta e ci si

si mette due trippettini. Questo non ti pregiudica talmente la vascolizzazione? No, perché questa

qui praticamente c'è soltanto un reflusso dalla colica media. Adesso avendo fatto la

mesenterica, il flusso è tutto dall'arcata marginale, i dispiaceri mi è successo due

volte nemmeno una che quando poi arrivi a questo punto perché appunto ti sei

concentrato tutto sul retto dopo aver fatto la mesenterica ritorni qua e c'hai

tutto il colon discendente fino alla flessura nero

e può essere determinato da due cose o hai sbagliato completamente quando hai

fatto ti sei ampliato un pochino sul meso del

mesocolon dopo aver fatto la vena e hai fatto fuori la marginale o se no sono i pazienti che

hanno la marginale interrotta sulla flessura e quindi hanno un flusso completamente separato

colica media mesenterica inferiore e liberamente vorresti aver scelto un altro mestiere puoi

portare il trasverso, il trasverso da su da giù diventa veramente difficile, ecco questa zona qua

vedi cioè nel senso questa qui verosimilmente non è niente no, la vedete questo vaso qua, però che si

fa si fa non si fa io tutto sommato per adesso la lascerei, se ti arriva giù che non tira, esatto esatto, mezzo fatelo

soltanto dove vedete proprio solo il perito nero e quindi ecco per un centimetro di mezzo che fate

sono due centimetri di lunghezza che acquistate quindi tutto sommato allora da qua si fa bene

fa sono queste quelle diciamo necessario a gestire la giocona oltre i due vasi principali

sempre io lo sospendo a volte non serve ma insomma vi da più spazio conviene farlo c'è chi utilizza

chi è più esperto perché fa più chirurgia ginecologica mette il

manipolatore, ma francamente il manipolatore poi c'ha

quella a fare

in vagina che secondo me non è molto adatta alla nostra chirurgia

perché poi si posiziona proprio nella zona più difficile da dissecare, la zona

questa può scendere qua giù e quindi non ci sembra che dia nessun tipo di problema particolare

ma diciamo il viscere non lo dà mai problemi, naturalmente è il meso che dà problemi

quindi dobbiamo poi capire se conviene andare in questa zona qua ma considerate che questa è la marginale

quindi tutto sommato si arriva bene noi ci fermeremo anche tranquillamente

allora questa gazzina qua la possiamo anche togliere anche questa e ora

praticamente non dobbiamo non abbiamo niente altro da fare che fare il

funnest e tirare fuori il colon montare la testina e fare la nastronomia

Quindi ora le immagini passeranno fuori.

Vai, togliamo tutto.

Allora, io ti ringrazio.

Grazie.

È stato un intervento veramente fatto come va fatto, con grande eleganza, con grande radicalità oncologica.

Complimenti ancora a tutta la sala.

Grazie, grazie davvero.

Arrivederci.

Arrivederci, grazie ancora.

Quello che stiamo facendo adesso chiaramente è l'incisione di servizio.

abbiamo la necessità anche però di fare un'altra cosa in questo

momento perché la signora ha un nodulo di endometriosi che è posizionato qui a

destra velocemente dobbiamo capire bene se in parte nel muscolo retto oppure se

riavere un attimo l'indocianina non so se bisognerà fare un'altra iniezione

dai l'ottica vediamo che cosa si vede aspetta tanto vediamo qui levi la luce

mi togliete la luce va e mi chiami se mi lega la luce io non vedo niente non vedo il monitor

vede? Qui si vede il nostro frammento, quindi la valutazione del mesoretto, la lesione è a questo

livello valutazione del mesoretto direi non abbiamo grandi interruzioni la chiusura è lineare e qua

appunto si vede il discorso che facevamo durante l'intervento come l'arteria guida proprio il piano

si la pinza verde

ciuleste

la coagulo via insomma

che prendiamo subito l'anza

posso prendere una?

ecco di solito

prendiamo l'ultima anza da subito

tiene

si prepara per una 25 di centimetri

passa

il curvo

mette Patrizia nel sedico lo fa così

ha mica avuto nessuna informazione per dopo

nessuna informazione per dopo

no no vabbè tanto anche se sentono il problema

mi dai cosa?

Cosa da fare su è vedere che il colon non ha un tipo di posizione, quindi si controlla il meso così,

quindi il meso è messo bene, quindi andiamo giù nella pelvi, adesso l'aspiratore,

divulzione prima dell'inizio dell'intervento. Se la cuffia è particolarmente corta e lo

spintiere fa qualche resistenza, conviene utilizzare dei calibratori che facilitano

il passaggio della suturatrice. La sensazione è che il passaggio sia un pochino difficoltoso,

tranquillamente come si diceva prima poi quando la cosa viene spinta non serve

montare prima perché togliamo quei linfonodi sull'asse iliaco di sinistra e così le

campioniamo e vediamo che tipo di situazione è.