PETRI adenoma surrenali sinistro con iperaldosteronismo primario

Pronto? Sento parecchio rumore.

Ecco!

Professor Pedri?

Sì!

Pronto?

Pronto!

Pronto, pronto?

Mi sentite?

Adesso mi pare che siete in linea. Noi benissimo.

Sì, sono Costanzo Natale.

Ah, buongiorno.

Buongiorno.

Che cosa state preparando?

Allora, io in sintesi, stiamo cercando di fare una seronectomia sinistra, per una denoma, una sindrome di Conga, un doppio denoma, avete intravisto appena, spero, il rene,

stiamo mobilizzando

tutto quello che c'è davanti

e intanto che io vado avanti

qua magari i miei collaboratori

mi presentano al caso

qui, siete d'accordo?

Sì, d'accordo, grazie

Ok, la parola al dottor Martino

Buongiorno a tutti

vi presento

il caso di un doppio adenoma solenarico sinistro

Pronto, un attimo

si sente poco

e c'è molto numero di fondo

Ora mi sente meglio?

Si sente meglio, ma c'è un rumore di fondo terribile

Un signore con un doppio denoma surrenarico sinistro con iperaldosteronismo primario

E' un signore di 72 anni con un BMI di 24

Che ha in anamnesi patologica remota, presenza di insufficienza anale cronica

Delle osas, un'articella con normale funzionalità ipopisaria

Ipertrofia prostatica benigna, puntia nel 2015, una stenosi carotidia a destra del 40%

e una stenosi di primo tratto della carotidia interna a sinistra del 35-40%.

Si presenta a noi con un libro intuitivo sostenuto da un pubblico di adenoma solenalico

con un trattamento intensivo con politerapia.

A giugno del 2018 sono stati scontrati elevati valori pressori fino a 274 su 140

40 associati a ipocalemia e segni di ipertrofia cardiaca a lcg. Agli esami ammatochimici si

riscontrava l'andosterone intimo statismo di 39,50.

Scusa, non si sente bene, c'è un rumore terribile che copre tutto.

C'è un rumore di fondo che copre tutto.

Intanto magari vado avanti, se non c'è un problema tecnico andiamo avanti.

Allora dicevo che in primo tempo, quando parleremo magari della distruzione dei trocati, in primo tempo chiaramente l'esposizione della nostra sull'analica

non porterà l'ascoltazione appunto di chi c'è davanti, però è un edificio paramedicolare.

con il pedale

partendo dal colo

un passo

andando pian piano alla finestra

passando ovviamente

sotto al pancreas

e poi da ultimo la minza

avendo l'accortezza

di lasciare

quando è possibile, un piccolo lembo del rigamento freno splenico che mi è servito

durante la mobilizzazione della miezza per trazione, in modo da evitare di manipolare

la miazza un po' per maledetta.

Vedete che qui, pur essendo normo tipo questo signore, vedete che non ha un bellissimo coraggio

il punto che ci garantisce l'arrivo, le gambe sono un po' grandi, ma sono le uniche verbi.

Allora, vedete, il punto di arrivo per noi è il pilastro diagrammatico di sinistra,

si intravedeva anche

la vena frenica

e la loda suranalica

tutta contenuta

tra il pilastro diatrammatico

diatrama nostra

ovviamente il limite

è più a orta

che saremmo di modelliere

dove è sempre visto

quello lì

con le vertiche

quando pensate di aver risolto

i problemi dell'audio

Allora, uno dei rischi, vabbè, è banale, se volete, chiudersi, ora, indietro.

Adesso credo che va bene.

Ah, benissimo.

È comparsa di nuovo l'immagine, si sente bene la voce.

Ottimo.

Allora, mi ero fermato un istante perché avevamo trovato, vedete, la vena renale.

Ho visto, la venerenale e la surenalica.

E questa è la surenalica, no?

Sì.

Ok, quindi adesso isolo meglio la quale surenalica, visto che abbiamo cominciato a parlare bene italiano.

Io la farei anche con lo strumento.

Adesso vediamo.

Piano, che qui ci sono già i rami pelvici.

peccato che non avete visto il caso

perché in effetti

si vedeva che il sorrene

ah possiamo provare a riproporlo

dai mi dicono

riproviamo

intanto così

isolo un po' meglio la vena

no è grande

pronto?

sì

stiamo vedendo la scritta

stavo pensando che è grande davvero

pronto?

Sì, meno grande di quello che sembra.

Dammi, sì.

Ancora più grande di quando...

Sì, sì.

Ok, allora il paziente è stato sottoposto a un ecodoppler dei reni su reni e alla valutazione doppler si vedeva una regolare perivietà delle arterie renali campionate in prossimità dell'origine con profilo velocitometrico conservato.

In sede intrarenale la valutazione color doppler e doppler bilaterale, sostanzialmente conservata la mappatura vascolare con indici di resistenza campionati in sede di arterie interlobari, risultati simmetrici.

Ha fatto anche un esame ecocardiografico che vedeva una normale funzione di pompa e una lieve dilatazione dell'atrio sinistro e dell'aorta ascendente, ha fatto un attacco addome senza mezzo di contrasto per insufficienza adenale cronica che vedeva due formazioni ovalari disomogenee in corrispondenza una al labbro mediale di circa 11x11 mm e un'altra a livello del corpo di circa 12x10 mm.

queste sono le immagini e la TAC, possiamo vedere appunto queste due neoformazioni

e abbiamo così candidato il paziente a una surenectomia sinistra laparoscopica.

Abbiamo sottoposto inoltre il paziente dopo visita endocrinologica

a quella che è la preparazione per ridurre il rischio di iposurenalismo postchirurgico

e questa è la preparazione.

Anche se in teoria no, voi mi insegnate che nel com non dovrebbe esserci questo problema,

fatto che così sono stati consigliati a fare e così abbiamo fatto.

Beh è giusto, fate come dicono loro.

Esatto, così non...

Vedete bene e sentite bene?

Sì, vediamo e sentiamo.

Benissimo, ok.

Ok, sarebbe un peccato che non si vedesse bene perché l'apparecchiatura che stiamo usando è a mio modo di vedere eccezionale, meglio di così solo il 4K secondo me.

Questa è radiofrequenza, vero?

Sì, questa è ultrasuoni.

Ah, è ultrasuoni.

Sì, sì. No, ma io stavo parlando della colonna, della visualizzazione immagini. Sullo strumento credo che nessuno abbia dubbi. È molto bella, sì.

Tra l'altro stiamo usando una modalità che io solitamente non uso, perché io preferisco lavorare in clara o in clara croma, in modo che c'è una sorta di sottolineatura delle tinte rosse, quindi i vasi si vedono molto bene.

Però effettivamente, come dice Pingo, e alla sua esperienza bisogna credere, poi la visualizzazione via web è meno efficace della visualizzazione standard.

standard. Ecco, vedete che praticamente il surrene non l'avevo neanche visto, anzi addirittura

vedete che qui abbiamo corso a ridosso della capsula renale, qui stiamo intravedendo l'opsoas,

credo che questo sia il modo di togliere il surrene, prima perché siamo sicuri di toglierlo

tutto, in teoria non dovrebbe essere una neoplasia maligna, ma è meglio comunque evitarlo,

ma anche per un problema tecnico, cioè stando molto ridosso del suo rene potrebbe esserci un fastidioso sanguinamento, mentre invece vedete che così nonostante il chirurgo non c'è praticamente sanguinamento, non bisognerebbe mai dirlo.

ok via la garzina ecco mi dispiace per gli incidenti ma purtroppo purtroppo devo dire

che abbiamo praticamente finito daremo una lavata e se siete d'accordo non metteremo

nessun drenaggio sono d'accordissimo bisognerebbe indicare perché se lo

lo mettiamo? Se si mettesse un drenaggio bisognerebbe dire perché lo mettiamo. Penso anch'io, penso

anch'io. Anche se la maggior parte della gente direbbe perché sono abituato a metterlo,

no? Ma non è giustificato. Ok, se avete un sacchetto per cortesia cambiamo trocar per

per l'ottica, laviamo, mi stanno aiutando il dottor Vecchiato, complimenti, e la strumentista

Martina, altrettanti complimenti, che è un peccato che non si veda, magari chiederemo

a Pengo poi un primo piano, è vero, così vi faccio venire un po' di invidia, vieni,

Bene, l'anestesista magari ci darà un saluto dopo, no?

Grazie.

Ok, molto bravo anche lui.

Devo dire che il fatto di conoscerci ci semplifica molto anche le modalità di preparazione.

E ma il gruppo dovrebbe essere sempre così.

E ma è così, è così.

ormai sono più di 15 anni che lavoriamo assieme con chi di loro c'era e quindi hanno capito un

po i tempi hanno capito i vantaggi della laparoscopia io non so se vi ricordate ma

ai miei tempi questo era un intervento che alcuni facevano in toraco freno la parotomia

adesso tre buchetti anzi vediamo un attimo anche la posizione dei trocar allora vedete

la la vena renale sottopulso ovviamente l'arteria renale questo l'opsoa spulito e questo il pilastro

diaframmatico facciamo una ripresa esterna che vediamo la posizione dei trocar a ci siamo allora

vedete che il primo trocar quello per l'ottica usiamo un trocar ottico che secondo noi è

è vantaggioso per molti motivi, non si sporca l'ottica eccetera, viene messo diciamo intermedio

fra i due operatori, vedete a formare il solito triangolo che utilizziamo noi, l'operatore

destro, il trocar operatore destro, vedete parallelo, vedete che abbia una direzione

parallela al colon, in modo che mi sia possibile aprire piano piano tutta la finestra e il

E il sinistro, questo qua, che uso, vedete, internamente poi per le trazioni.

La posizione è una posizione intermedia fra il fianco, esattamente, e la posizione supina.

E ruotando il letto riusciamo a partire in posizione praticamente supina, orizzontale.

La garda non esce, la lasceremo lì.

E poi diventa praticamente un fianco a fare in modo, vedete, che tutti gli organi che abbiamo mobilizzato cadano giù da soli, per cui non servono strumenti di trazione.

Cominciamo a ruotare verso sinistra per cortesia, questo era il pancreas, vedete, ecco io riporto giù la milza, vedete, utilizzo quel pezzettino di peritoneo parietale che ho lasciato.

quindi evito

il freno

bravissimo

ancora un po' a sinistra per favore

della serie bisogna rimettere

le cose a posto

e adesso estraiamo i trocar

e sono descritti comunque

dei casi in cui secondariamente

si è lussata

di nuovo il blocco

sprenopancreatico

ma forse è complice

per cui

cui chiedevo non li fissate mai? No, no. Ma vi dirò che io ve lo vedremo a sto pomeriggio

anche se per chi avrà il coraggio di fermarsi anche nel pomeriggio. Tieni per cortesia Martina?

Io non chiudo neanche i mesi francamente. Ma sono d'accordo, sono perfettamente d'accordo

che non bisogna fare niente più. Però purtroppo succede questa cosa. No, bisogna secondo me

evitare che ci sia trazione. Abbiamo avuto anche noi all'inizio dell'esperienza, magari

ne parleremo appunto forse meglio ancora domani, nel caso che abbiamo domani, abbiamo avuto

dei dislocamenti, delle ernie interne praticamente, la dislocazione del tenue sotto il meso staccato,

però dopo i primi 100 casi che abbiamo fatto ne avevamo avuti due, da che abbiamo imparato

l'accortezza di vedere che in chiusura tutto il tenue sia dalla parte giusta diciamo non ci sia

non ci sia attrazione da lì in poi non c'è successo più ormai siamo a passa duemila casi mentre avevamo

avuti due nei primi cento poi non abbiamo più avuti quindi non si non mi pare che sia il caso

di chiudere mesi o fare altre cose. Bene, finito. Se non ci sono commenti vi saluto e ci vediamo nel pomeriggio. Grazie, un saluto da Udine per Roma, grazie anche al professor Palazzini ovviamente che ogni anno ci ospita ma avrà modo di ringraziarlo meglio magari nel pomeriggio domani e augurargli buon lavoro, quello l'ho già fatto con un messaggino stamattina. Arrivederci al pomeriggio.

Grazie.