SIPAD SOTTOMUCOSI La chirurgia open ha ancora un significato? P. Cumbo (Torino)

Grazie per l'invito ovviamente e grazie anche agli amici del consiglio direttivo che mi hanno affidato questa relazione considerando forse che sono uno specialista sportivo nell'arrampicata sui vetri

e quindi rispondere ad una domanda di questo genere in tempi di mini-invasività, tecnologia, eccetera, non nego che mi abbia messo un po' in difficoltà, ma qualcosa forse riusciamo ancora a dire.

Tra l'altro mi riaggancio a quello che ha detto Gianandrea, quindi ben si compenetra la relazione con questo titolo perché riporto indietro e vado a parlare ovviamente dei sottomacosi early a questo punto.

Gian Andrei ha già detto tutto sulla indicazione della chirurgia alla paroscopica versus open, quindi la open si deve fare escludendo quei casi dove ovviamente è indicata ancora la chirurgia alla paroscopica ma per chirurghi esperti.

Allora vediamo un attimo che cosa riusciamo a dire di questa cosa.

Quindi ovviamente diciamo che cos'è, faccio un po' un sunto della mattinata ovviamente, quindi ci riportiamo un po' indietro.

Quindi il tumore gastrico in base alla paletta gastrica, non oltre la sottomucosa, indipendente dalla presenza di metastasi o forse no, quindi un T1 qualsiasi N.

Quanti ce ne sono di questi? Forse non è stato detto questa mattina, quindi questa è la percentuale di tumori che si trovano allo stadio early, quindi sono tra il 15 e il 57% dei tumori gastrici, con una diversa distribuzione geografica e lo sappiamo perfettamente, est diverso da ovest e paesi europei.

Come lo diagnostico l'abbiamo visto, importante è l'ecoendoscopia, la gastroscopia ovviamente, l'ecoendoscopia che valuta la profondità della lesione e la vascolarizzazione di parete ed è un utile strumento per l'endoscopista per decidere se fare delle manovre più o meno avventate, più o meno misurate sull'asportazione endoscopica.

Questa è una flowchart delle linee guida ovviamente interessantissimo ma è già stato detto questo stamattina quindi è un po' un sunto di quello che è stato detto questa mattina chi portare alla chirurgia chi mantenere nella chirurgia endoscopica.

Quindi a chi demandare la chirurgia? Ai pazienti non candidabili a resezione endoscopica le indicazioni sono quelle. Quindi l'altra proprietà di resezione a un blocco è stata ribadita questa mattina ed è interessante ribadirlo.

L'istologia del tumore ovviamente, il diametro che deve essere massimo inferiore a 20 mm e non ulcerato e il diametro massimo inferiore a 10 cm con classificazione Parigi 2B e 2C.

Lo è stato detto molto bene questa mattina. Quindi nel decidere che cosa fare tra chirurgia open e chirurgia laparoscopica con vantaggi e svantaggi dove in open più linfonodi asportati ne ha accennato Borghi questa mattina quando ha detto che forse non siamo poi così sicuri di fare una dissezione così accurata ovviamente.

Quindi questo ci fa pensare ancora un po', ovviamente. E tutti i vantaggi della laparoscopia.

Eppure sono andato a cercare un po' di letteratura su questo argomento e studi abbastanza recenti, come quello giapponese,

Questo che ovviamente mette in relazione chirurgia laparoscopica verso chirurgia aperta, nei tumori T1, N0, M0, quest'altro in cui c'è una rivalutazione, chirurgia laparoscopica verso open.

E' saltato, scusate, vabbè non la prende. Tutti questi lavori dicono la stessa cosa, che la chirurgia laparoscopica è una valida alternativa anche nel paziente anziano alla chirurgia open ma va eseguiti in centri ad alto volume.

E allora diamo un po' di numeri su quello che significa essere esperti. Ne ha accennato benissimo Gianandrea, io ti porto i numeri. Catai dice che le procedure in laparoscopia e in open per essere esperti devono essere 30 in laparoscopia almeno e 60 in open.

Kim dice 50 e 50, Yamashita addirittura di più, 100 la paroscopica e 500 open, quindi questo direi che la dice lunga sui centri ad alto volume, ovviamente, quindi un po' di ragionamento.

Ma infatti loro ovviamente ne fanno migliaia per cui ovviamente i dati che danno loro sono relativi alle loro casistiche. Quindi l'oderna letteratura comunque indica che l'esperienza minima per essere considerati esperti è di 30 resezioni laparoscopiche e non meno con tecnica open.

io con questo ho finito

perché è stato molto breve

conciso per non sprecare tempo

mi faccio pure i complimenti da solo

grazie Pietro

resta là

e si apre la discussione

su queste due relazioni

di tecnica chirurgica

ci sono interventi dalla sala

domande

di Discastante che però Gattolin

sta operando, Verzelli

non c'è, va bene

allora ci sta qualche domanda

da casa, il professore Di Martino

che sia andato in pensione

non significa che uno può portare

avanti la propria esperienza

e ciò che ha fatto, perché ho

una certa esperienza di

gist, ne ho operati all'incirca

una trentina, quasi

la totalità a tutti

per via laparoscopica, ho fatto anche

uno duodoneale

e voglio dire che

la chirurgia open ha un suo

significato laddove c'è l'indicazione

Perché oggi purtroppo col problema mini-invasività noi siamo in grado solamente di dire, poi dobbiamo fare i salti mortali nelle sale operatorie perché abbiamo detto che lo facevamo in laparoscopia e dovevamo fare la laparoscopia.

La chirurgia open, parlo dei GIST ovviamente, la laparoscopia open va fatta laddove ci sono delle indicazioni che la laparoscopia non è in grado di tener conto.

Ha detto bene Baldazzi quando ha parlato delle grosse dimensioni, manco a farla apposto dieci giorni fa un paziente che mi era giunto con un'emorragia gastrica aveva un GIST della parete posteriore grande curva di 15 cm.

Ora, in laparoscopia, che gli vado a fare a questo? Non gli posso fare assolutamente nulla. Vedremo con l'endoscopista, perché se è un tumore dello strato muscolare dello stomaco, come lo vado a togliere? Devo levare lo strato muscolare.

Che succede? Il leomioma lo posso anche capire, il gist, ho qualche piccolo dubbio. In una condizione di questo genere con l'endoscopista è stato simpatico perché io in laparoscopia, lui in endoscopia mi ha fatto vedere il tumore, io da sopra ho preso il crochet e ho tagliato completamente, ho circondato la lesione ovviamente con un centimetro attorno e chiuso e poi abbiamo chiuso lo stomaco.

Ho qualche dubbio, Baldazzi vorrei sentire anche il tuo parere sul trattamento endoscopico dei GIS, abbiamo sentito forse anche fino a 5 cm, non lo so.

e veniva un intervento estremamente banale, non toccavi assolutamente il tumore, non avevi nessuna spilling neoplastica.

Volevo sapere se la tua...

Sì, allora, in effetti quello, come hai visto, è un lavoro cinese, nel senso che loro si sono spinti perché ovviamente avendo pazienti

e devo dire un'expertise in endoscopia a fare anche i tumori più grandi con dissezioni sottomucose.

Ormai devo dire che in effetti gli endoscopisti riescono a fare resezioni anche a tutto spessore,

a suturare la parete viscerale, quindi è certamente un ambito di ricerca e di cura importante.

Gli endoscopisti riescono davvero a asportare lesioni sicuramente entro i due centimetri più grandi, l'ina specificato erano pazienti poco candidabili alla chirurgia proprio in quanto anziani con varie problematiche cardiorespiratorie.

E' ovvio che c'è sempre il rovescio della medaglia dove se in questo paziente ho una complicanza portare un paziente in urgenza in sala operatoria probabilmente rischia di più che portarlo in chirurgia in elezione.

Come dice il professor Polestieri è verissimo, ma in realtà la tecnica non è mutuata, si può fare assolutamente in chirurgia laparoscopica, nel senso che trattarlo dall'interno con un colpo di stape o due colpi di stape per avere ampi margini, laddove si parla di corpo gastrico, credo che sia una strategia che sia corretta.

Io personalmente credo che la laparoscopia debba ripetere assolutamente i gesti della chirurgia open con le stesse regole, cioè non c'è la possibilità B insomma.

Io vorrei approfittare della presenza fianco a fianco di due chirurghi che hanno una grossa esperienza sia in chirurgia open che in chirurgia laparoscopica riportando il discorso sulla sede del GIST e sulle indicazioni all'approccio in questo senso.

Noi sappiamo che un GIS della parete anteriore dello stomaco può essere trattato anche con dimensioni relativamente ampie in laparoscopia senza grossissimi problemi, grande curvatura, la stessa cosa, parete posteriore, a parte la necessità di entrare nella retrocapità, anche non ci sono grossi problemi.

Però ci sono delle sedi, indipendentemente dalla grandezza, indipendentemente dal grado mitotico, che possono essere difficili da gestire in laparoscopia, parlo del fondo, dei sottocardiali, quelli prepilorici,

che possono avere la necessità di o un intervento laparoscopico molto avanzato, nel senso gastroresezione oppure resezione polare, oppure dare l'indicazione a un approccio open d'amblè, oppure convertito dalla laparoscopia. Cosa ne pensate?

Io personalmente, ti posso solo recitare le tre diapositive che ti ho fatto vedere, sia le linee guida dell'Associazione Oncologi Europei, sia le linee guida dell'NCCN, dicono chiaramente sia la laparoscopia in sedi favorevoli, cioè no cardias, no piloro, laparoscopicamente.

Però, però, allora ti faccio un'opzione, ti faccio una contraddeduzione, tu mi dici di loro no, però il chirurgo esperto che in laparoscopia o in robotica fa una gastroresezione, una resezione subtotale più linfodermia per cancro,

sarei ben grado di fare una gastrosezione per un tumore prepilorico, pilorico, benigno o comunque gist.

E' ovvio che la deduzione è evidente, il discorso è che chiaramente vedi come in ogni linea guida è sottolineato il fatto che devono essere chirurghi esperti.

Quindi il discorso secondo me è proprio mirato al chirurgo che non fa chirurgia gastrica a un volume adeguato, magari non ha l'esperienza laparoscopica ad alto volume, si trova il tumore che sembrava della grande curva o della piccola curva, invece è proprio prepilorico e allora tutti dicono fermati, fermati.

farlo con tecnica open, credo che sia razionale quello, evidente, bastava andare nell'altra aula, abbiamo visto gastrotectomie, gastroresezioni laparoscopiche, non si capisce come una massa di due centimetri al pinone non possa essere trattata come una gastroresezione con criteri oncologici, ma io credo che nello scrivere queste linee guida nasca proprio da questi fraintendimenti,

Quindi magari chi non è abituato, non farebbe mai una resezione gastrica per cancro, si trova ad affrontare questa robetta che magari non è stata ben identificata in maniera precisissima, invece di essere altro, un po' più verso il corpo, è proprio attaccato al piloro.

E quindi la linea guida ti dice fermati, credo che onestamente mi vien da pensare che sia questo irrazionale perché è evidente, ormai la paroscopia si fa tutto, che poi dobbiamo capire come diceva prima lui sulle linfedectomie, se è corretto o no perché è sempre così, si parte prima open, poi si fa la paroscopia, la paroscopia no, non si fa, poi a un certo punto si dice si va beh si può fare, allora se tutti fanno la paroscopia per poi capire che forse era meglio fare alcune robe davvero vengono meglio.

E nel succalco classico siamo a questo livello.

Stiamo tornando un po' indietro.

Abbiamo un esperto.

Pietro.

E poi direi che c'è ancora da discutere sui centri ad alto volume.

Perché?

Butta la macchina da una parte indietro.

Veramente, quando tutti indicano come cut off, per dire puoi fare lo stomaco in 15 casi annui, come spesso succede, queste sono le medie.

soprattutto delle reti oncologiche

regionali eccetera

quando ti dicono di arrivare a fare

quei numeri per essere considerato

esperto in quanto tempo lo puoi fare

se non tutti i cancri

sono operabili in laparoscopia

quindi

se poi ne fai tre all'anno

in laparoscopia sui 15

perché gli altri sono tutti open

allora voglio capire qual è il tempo

che ti permette di arrivare ad essere

considerato esperto raggiungendo quel numero

Quindi discutiamone di questo. Quindi quel tipo di ragionamento che il presidente faceva, cioè ma certo si può fare tutto in laparoscopia, ma quando lo raggiungi questa esperienza a quel punto lì?

Soprattutto in quei tumori rari come possono essere quelli quei GIST in quelle localizzazioni ancora più rare. Quindi è un altro sassolino nello stagno che lancio per cercare di capire quando puoi essere considerato esperto, in quanto tempo soprattutto.

Il microfono c'è da Salvatore Ramuscello, poi lo passiamo a Di Martino. Vai Salvatore.

Dunque abbiamo parlato adesso di tecniche chirurgiche, noi vogliamo sapere nei vostri centri prima della chirurgia, il caso ovviamente viene discusso in un gruppo multidisciplinare prima

Perché è chiaro che noi abbiamo parlato di dimensioni, però dovremmo anche introdurre un concetto di malignità locale importante perché più delle volte, principalmente nei giovani, indipendentemente dalla dimensione, te ne accorgi magari perché lui è assanguinato.

Il professor Di Martino aveva fatto un accenno a questa cosa qua. Cioè quando noi possiamo considerare un tumore localmente avanzato per cui dopo la scelta chirurgica, anche sulla tecnica chirurgica, dobbiamo fare questo ragionamento. Anche perché sono tumori, questi che discussi in un gruppo multidisciplinare potrebbero anche beneficiare di un trattamento preoperatorio.

E poi a Gianandrea in particolare volevo chiedergli, dovevi farci vedere una diapositiva, ci hai detto ieri.

La diapositiva sottolineava l'importanza delle dimensioni della posizione.

Io dico, siamo 2018, è vero che alcuni sono andati in pensione, ma la mente e l'organizzazione mentale della chirurgia rimane sempre la stessa.

E un giurassico come me convertito alla laparoscopia deve giudicare le cose in base alla realtà, cioè se fai laparoscopia che cosa fai quando hai di fronte un cancro gastrico oggi?

Oggi metti l'ottica, vai a vedere, stabilisci se il work up preoperatorio ti ha dato la giusta stadiazione del paziente, dopodiché se reputi che il paziente debba essere operato lo operi, lo puoi fare in laparoscopia se hai l'esperienza, lo fai in open.

L'importante è che tu in quel momento entri in quella fase nella quale il paziente è resecabile al momento. Se metti l'ottica e vedi che hai un paziente che ha una microcarcinosi peritoneale che non è stata vista, specialmente per il cardias infiltrazione di un pilastro, oggi è mandatorio, e qua non ci vogliono le linee guida, ma ci vuole la scienza e la conoscenza,

mandarlo per fare la neoadjuvante

perché qual è il nostro obiettivo

come chirurghi

facendo parte di un'equip

quella di fare una resezione R0

perché è quella che oggi ci dà la misura

per quanto riguarda il problema GIS

quindi ritorniamo al problema GIS

al di là di quella che può essere la considerazione

dice no, questo assolutamente

perché ci sono

metti l'ottica, vai a vedere

se la posizione è giusta

Se ti dà la possibilità di poterla aggredire in altra maniera e compagna cantando lo fai in laparoscopia perché tanto sappiamo benissimo che il GIS grazie a Dio, stiamo parlando di quelli operabili, quando gli hai lasciato quel centimetro di parete gastrica sana attorno hai fatto un intervento abbastanza demolitivo.

Difatti solo i gist metastatici o quant'altro possono avere delle sequenze. Poi ti puoi trovare nelle condizioni nelle quali non pensi di dover affrontare un gist perché non sai che è un gist e allora là devi capire che cosa riesci a fare perché te lo trovi davanti.

A me è capitato un paziente che era ernia iatale, reflussivo, pH metri e non risponde alla terapia medica, metto l'ottica e dico ragazzi ma io qua non vedo l'immagine dell'ernia iatale. Gira, fai, gira, fai, preparo e mi trovo questo paziente che aveva un GIS del cardias e in laparoscopia piano piano e devo dire e Baldazzi chiaramente me ne darà come anche Cumbo che alcuni interventi ed ecco perché bisogna accettare certe cose.

In laparoscopia vanno meglio che non in open, perché in laparoscopia procediamo guardando e vedendo. In open è la nostra mano che fa e dice da questo punto di vista. Quindi per me la chirurgia dei GIST è prevalentemente laparoscopica.

Sì, condivido. Volevo solo dire...

Scusate un attimo, devo interrompere un attimo. Dobbiamo dire grazie a Raffaele Manta che quasi a piedi è venuto da Perugia. Grazie Raffaele, ti aspettiamo.

Ricordo la neodiuvante, consideriamo che gli oncologi, e anche questa mattina è stato ribadito, non ha un grandissimo risultato come la diuvante, per cui affidarsi in fase di studio preoperatorio a una neodiuvante che sappiamo bene avrà pochissimo risultato, onestamente tante volte la bypassi.

E' vero e condivido quello che dice il professor Di Martino all'alto della sua esperienza, un'ottica non la si nega a nessuno, anche perché le micrometastasi peritoneali sfuggono all'attacco, anche se è quella che ci ha fatto vedere il professor Gualdi prima, cioè con un'altissima definizione, però andare a vedere le micrometastasi peritoneali alle volte è veramente impossibile.

Quindi un'ottica non la si nega a nessuno, non costa molto assolutamente in termini di tecnica e in termini di utilizzo di tempo e di sala operatoria e ti rendi immediatamente conto di cosa è fattibile e di cosa non è fattibile.

Quindi ritorniamo sempre al discorso di prima. Lo studio preoperatorio è fondamentale, rispondo a Salvatore ovviamente, che nel gruppo interdisciplinare di cure, come lo chiamiamo noi in Piemonte, il GIC, va valutata effettivamente la fattibilità di un intervento in mini-invasività oppure no, avendo una diagnostica accuratissima fatta prima, ovviamente.

Quindi anche il fatto di poter avere un ecoendoscopista che sa il fatto suo, delle biopsie che ti dicono determinate cose, un radiologo che ti dice altre cose e stamattina non l'abbiamo toccato,

Meno male che il professor Gualdi sia arrivato a fare questa disamina della diagnostica radiologica. Ti mette nelle condizioni di partire con una strategia chirurgica la più corretta possibile. Devo dire che questo tipo di atteggiamento ci ha messo nelle condizioni di evitare tanti zoppicamenti durante la strategia.

Perché devi partire?

Ecco qua, dicevo conclusione sull'approccio laparoscopico. Sì, l'importante è che il chirurgo non anteponga il voler fare in laparoscopia a rispettare i criteri oncologici perché sappiamo che a volte succede.

Quindi se io sono onestamente e intellettualmente in grado di condurre un intervento in maniera rigorosamente oncologica allora va bene tutto.

Volevo dire ancora una cosa, poi mi taccio, perché ne parlavo poi nei corridoi prima. Nessuno ha accennato al limite di età, ti ricordi che ne abbiamo parlato stamattina, al limite di età per fare la linfadenectomia avanzata e quindi rischiosa.

Intendo dire questo, a un paziente di 85 anni che si presenta con un carcinoma gastrico, cosa gli facciamo? La D1, la D1+, la D2? Facendogli correre nella D2 magari dei rischi eccessivi per le aspettative di vita che ha un 85enne operato in un cancro gastrico?

Questo però è in tutta la malattia oncologica.

No, però nel colon è diverso perché nel colon ti comporti quasi standard.

E se ci divertiamo a parlare adesso di CME, va bene, facciamo i moderatori.