F. CORCIONE - ERNIA IATALE

Per chi ci sente, buongiorno, iniziamo questa seconda giornata del Palazzini, intensa come quella di ieri, diversa perché ieri abbiamo dedicato la giornata alla chirurgia colorettale, che è uno dei nostri campi di battaglia,

e oggi invece avremo il

Foregut Surgery

cioè dedichiamo la giornata a tutta la chirurgia

sovramesocolica

partendo dall'enneatale

saluto Francesco Rotolo

che penso in questo momento

ci abbia il microfono

che mi farà da interlocutore

e descrivo prima il caso clinico

prima di scendere nei dettagli

Palazzini e tecnica

quindi discussione

allora il caso clinico è un giovane

di 35 anni

Con tipica sintomatologia da riflusso, ha fatto una gastroscopia esofagite di secondo grado, ha avuto un certo benessere ovviamente con la terapia medica, questo è importante, il paziente che non risponde alla terapia medica secondo me non è un candidato alla terapia chirurgica, nel senso che molte volte nasconde una patologia che non ha niente a che vedere con quella che andiamo a trattare.

e ha fatto una videofloroscopia che ha dimostrato un riflusso lungo,

ha fatto ovviamente una manometria con un'alterazione dell'esse che non è importantissima stranamente,

una piaccometria, cioè tutto lo studio preoperatorio a cui questi pazienti sono rutinariamente sottoposti.

E quindi la decisione di operarla, a presenza ovviamente di un'ernia etale non enorme ma comunque neanche piccolissima, che è di 4 cm, e quindi la decisione di operarla.

Faccio un commento, apro e chiudo parentesi sulle indicazioni. Nella mia esperienza si sono ridotte notevolmente in questi anni e facendo uno studio retrospettivo della nostra esperienza, negli ultimi anni si sono ridotti del quasi 50% i numeri di interventi per chirurgia, per trattamento di patologie da reflusso.

sono aumentati del 50% grossolanamente i reinterventi per chirurgia da riflusso.

Cioè, voglio dire, questa è una chirurgia che ha avuto una grossa espansione con l'approccio laparoscopico,

si pensava di aver risolto un problema funzionale con la chirurgia laparoscopica,

siamo rimasti tutti delusi perché la chirurgia laparoscopica ci riporta ovviamente

alla stessa situazione di sequele, di complicanze della chirurgia open,

per cui attenzione alle indicazioni, attenzione ai pazienti che andiamo a trattare,

Sono pazienti che stanno bene, non hanno grosse invalidità, vogliono stare meglio, dobbiamo fare in modo di farli stare meglio e di non fare avere delle seguele che possono essere invalidanti e portare a interventi su interventi.

Ho operato una persona che era stata già operata tre volte, l'ho operata per la quarta volta, quindi attenzione a questo.

Detto questo, poi se ci sono commenti o osservazioni mi fa piacere farli con voi, parliamo dell'aspetto tecnico.

anatomia, Franco Ruotolo

io indico e tu parli

adesso abbiamo l'esterno soltanto

appena ci abbiamo l'interno

scusami, allora l'esterno

vi mostra i 5 trocars

il troca dell'operatore

l'ottica, vedete, sale

almeno 4-5 dita dall'ombelico

in modo da avere una visione più

vicino possibile e perpendicolare

all'ilo ma nello stesso tempo

non troppo vicino in modo da evitare

che questi strumenti entrano in conflitto

La mano dell'aiuto che servirà nelle esposizioni del cardias e dell'esofago è invece sull'ombelicale trasversa.

Se la regia ci dà la visione interna, invece che mostra l'enne aiatale, qui c'è il pilastro destro, il pilastro sinistro, vedete?

Questo è l'enne, lo scivolamento, eccola qui, non è piccolissima.

Poi pars flaccida, pars condensa del piccolo epipro, i nervi della targe, il caudato sotto il piccolo omento, i nervi della destinazione biliare, qui c'è qualche volta l'arteria epatica accessoria.

piuttosto frequente

piuttosto frequente

qui se stendiamo bene

il piccolo mento

il piccolo mento vediamo anche

vediamo se riusciamo a individuare

i rami dell'atergie

questi qua, eccoli qua

che sono motori per l'antro

destinazione epilorica

motori per l'antro

e

l'arteria diaframmatica è qui

questo è il classico lipoma preerniare

e questo è l'ernia

vedete l'egnazione

del fondo gastrico con l'ipoma

ok?

vuoi aggiungere qualcosa Francesco?

il peritoneo che si estende verso

il diaframma, perché l'esofago

è coperto soltanto sulla faccia anteriore

poi sulla sinistra

il legamento gastrofrenico

che si vedrà tra poco

e sulla destra la parsecondenza del piccolo aumento

sono gli elementi

di sospensione anteriore

comincia la sezione del peritoneo

Io inizio dalla preparazione del pilastro sinistro. Nel prossimo congresso a Coi, prossimo 21, fra 20 giorni, spero di vedere molti di voi, ci sarà una seduta molto interessante di come è evoluta la chirurgia laparoscopica.

e a me hanno chiesto di portare il mio primo filmato che ho presentato a un congresso sull'ernia iatale.

Ho recuperato un filmato nel 1992, quasi 20 anni fa, presentato a un congresso nel 1993

nel quale già portavo un'esperienza di trattamenti di sette ernie atali e di tre acalasie.

Devo dire, rivedendo questa cassetta pneumatic che chiaramente porterò a questo congresso per mostrarla,

pensavo peggio, però rispetto all'epoca è cambiata un po' tutta la nostra

filosofia e il nostro approccio, questo lo dirò, perché prima si partiva dalla destra,

si aveva una dissezione minimalista, praticamente i vasi brevi non venivano

mai preparati, oggi siamo evoluti perché abbiamo capito sulla nostra pelle, su

quella dei nostri pazienti, che è importante in questa chirurgia che il

Il paziente che come dicevo sta bene, vuole stare meglio, dopo le sequele le accetta per un periodo limitato.

Per cui quello che noi parlavamo della normale sequela della disfagica postoperatoria non deve superare il mese, mese e mezzo e chiaramente non deve essere invalidante.

In quest'ottica noi siamo partiti con l'anisse rossetti ipercalibrata, con una manometria intraoperatoria.

Vediamo un po' se lui, che è molto attento in genere, oggi in diretta si emoziona e quindi perde la manina.

Una volta è concessa, la seconda volta no.

Dicevo, siamo partiti con la Nisse Rossetti ipercalibrata.

Ipercalibrata significa che noi facevamo una manometria intraoperatoria.

All'epoca io lavoravo all'università, queste cose erano nell'ordine del giorno.

un collega che aveva buona esperienza su questi studi fisiologici

e la ipercalibravamo in modo da ottenere una pressione dell'ess intorno ai 30

perché si diceva dopo questa pressione andrà a diminuire nel tempo

e il paziente starà bene.

Poi ci siamo visti che questa pressione molte volte non scendeva mai

E quindi questa ipercalibrazione era soltanto filosofica come risultato finale, in pratica molti avevano sequelle per parecchio tempo, per cui siamo poi passati all'opposto, cioè a trattare questi pazienti sempre con una toupée, pensando appunto di migliorare il loro outcome con una toupée.

Il che è vero perché il paziente operato di Toupet all'inizio sta benissimo, però con la Toupet, ed ecco perché sto facendo questa cronistoria per farvi capire un po' il nostro percorso, con la Toupet abbiamo avuto moltissime recidive di reflusso.

in media stat virtus dicevano gli antichi

e la media in questo caso

la virtù in questo caso

è determinata

dalla

Floppi Visserossetti che vi spiegherò

nella mia esperienza in che cosa consiste

intanto vedete stiamo

mobilizzando il fondo

gastrico, sezionando il legamento

gastrofrenico

Franco una cosa

l'oiato esofageo

in realtà nella maggior parte di noi

Non è legato al degustazio dei due emidiaframmi, ma è quasi tutto a carico dell'emidiaframma destro, questo a livello conoscitivo, non è che si cambi la sostanza, però visto che dobbiamo dettagliare, gli studi italiani di Bertelli, quello che tra poco inciderà la membrana, gli studi di Cicero nel 1930 e poi degli americani e così via,

Dicono che è il diaframma destro che fa i pilastri dell'oiato esofageo e nel 10-20-30% dei casi è una degussazio vera, quindi quello che tu chiami pilastro sinistro però attiene in genere al diaframma destro e quindi alla relativa innervazione, cioè al frenico di destra, però non è che cambia molto.

Questa dotta precisazione anatomica del professore Rudol ovviamente ci arricchisce, ma in pratica io che sono molto pragmatico e molto pratico nelle mie cose,

dico che questo comunque per chi sta ascoltando

è la parte sinistra e quella parte sinistra

lo chiamiamo pilastra di sinistra

e quell'altro, se il fegato lo chiamiamo pilastra di sinistra

se non confondiamo le idee non cambiano niente

però diamo anche un'amaggio a chi lo studia

certo, no no ma è questa cosa che arricchiscono Francesco

allora parlando sempre dell'aspetto tecnico

perché, insisto col concetto, i palazzini è soprattutto tecnica. Io, vedete, sto cercando di essere piuttosto pelioso sulla dissezione del pilastro sinistro, cercando di scendere il più possibile.

Anche qui, come succede in chirurgia alla paroscopia, tutto quello che facciamo, che sembra quasi inutile e superfluo, invece diventerà utile quando poi cambieremo la nostra strategia e vi dimostrerò perché.

Perché una cosa importantissima che è cambiata nella nostra esperienza è che questa chirurgia inizialmente in questa fase, ma per quasi tutto il momento della dissezione, è una chirurgia che io dico parietale, nel senso che è una chirurgia dei pilastri.

Io in questo momento non mi sto occupando dell'esofago e dello stonaco, sto andando come vedete sempre a stretto contratto col diaframma, col pilastro, cerco addirittura di evitare di vedere dove è l'esofago, lo vedo chiaramente perché preparando il pilastro emerge l'esofago, però non me ne sto occupando, sto cercando di non circondarlo, di non manipolarlo, sto cercando semplicemente di girare intorno al problema.

E questo genera intorno al problema e mi porta alla sezione ampia di questo legamento gastrofrenico, il quale è la prosecuzione verso l'alto del gastrofrenico e tra l'altro contiene anche dei piccoli vasi brevi, per cui dire che io non seziono mai vasi brevi è improprio, perché anche se fai solo il gastrofrenico, qualche d'uno rimane nelle branche dell'urso sciso.

Io credo che per esempio adesso io un vasillino breve l'ho sezionato.

Certo, perché ci sono anche lì.

Allora, come vedete adesso, e questa è una differenza con la vecchia tecnica,

io tutto il fondo l'ho mobilizzato in modo da poterlo ruotare,

però non vado oltre perché devo valutare se poi, facendo una manovra

che secondo me è fondamentale per questa chirurgia,

se poi c'è la necessità di sezionare veramente uno o due vasi brevi

e questo lo vedremo soltanto alla fine

adesso preparato il pilastro

mi date una garzina

mi vado nel preparare il pilastro

ce l'ho davanti

il professor Di Matteo che sta in tiroide diretta

ma poi ti viene da te

senti il pilastro lui non l'ha denudato

completamente, gli ha lasciato il perimisio

perché se dovesse fare una iatoplastica

il muscolo non è

offerto al filo

ma è protetto dal perimisio

e l'acero di meno

Ok, adesso abbiamo visto quella calzina, ieri il professore Matteo diceva che amo le calzine ma servono sempre, vedete qui vado a coprire il pilastro che ho appena preparato e mi porto a destra per cercare il pilastro destro che vediamo bene qui.

Ma io ho detto che se vado qui vado sull'esofago, io non lo voglio vedere l'esofago, voglio vedere il pilastro bene. Per vedere il pilastro bene ampro la pars flaccida del piccolo epipolone e mi porto vicino ai vasi nervi a destinazione biliare che non seziono per principio.

Nella mia esperienza qualche caso di persone operate in laparoscopia pereneatale che a distanza di pochi mesi o di un anno hanno sviluppato una calcolossi dell'acolicisti, certamente conseguenziale all'intervento perché noi facciamo fare anche un'ecografia nel preoperatorio, credo lo facciano tutti,

E è da allora quindi prendiamo questa precauzione di salvaguardare i nervi che si vedono bene lasciando quella piccola parte di piccolo mento che apponte tra aperto quindi la parte flaccida, i pazienti napoletani mangiano mozzarella, sono grassi.

Ecco il pilastro. Franco, quando vuoi, lontano il caudato, così vediamo pure la cava.

Così, piano piano, eccola qua. Bella. Cavona. Quindi caudato, cava, pilastro.

Esatto.

E ponte nervoso conservato.

Ponte nervoso conservato e vado a espormi il pilastro.

Vedete, io qua, con questa esposizione, non ho idea di dove sta nello stomaco, nell'esofago.

Sono solo dove sta il pilastro. E vado vicinissimo al pilastro.

Vado sul pilastro, sto sempre a contatto col pilastro.

Sette.

Ciao Franco, buongiorno, come stai? Tutto bene?

Oh, non sono un sietto, bene, grazie, tu?

Tutto bene, tutto bene.

Abbiamo visto all'inizio della mattinata, dal Sudafrica,

Aino Van der Valti che ci ha fatto un'ernia iatale.

Un'ernia iatale?

Sì, ci ha fatto un intervento di Nissen.

Io sono arrivato adesso, che intervento ci fai tu?

Io farò una floppy Nissan Rossetti che è diversa da quella che vi ha fatto vedere il nostro Van der Waal perché lui fa la vera Nissan con ampia mobilizzazione del fondo, con i punti che trafiggono l'esofago.

E a differenza degli anni che sono passati è migliorato moltissimo, è diventato ancora più veloce, quindi è una sfida che ti lancio adesso.

Si migliora sempre. Io stando a contatto con il pilastro non mi sono preoccupato dell'esofago, ci sono un po' di aderenze che qualcuno chiama periesofagite e la cosa importante che volevo mostrarvi è come io senza manovre traumatiche rivedo la garzina che ho messo sul pilastro di sinistra.

Quindi tutto sotto controllo visivo, anche in dissezioni un poco più difficili per queste aderenze, io vado in sicurezza sul pilastro e vado da destra a sinistra, vedete, io ho preparato la V diaframmatica, ho preparato l'esofago senza praticamente vederlo ancora bene.

Bene, quindi sono passato da destra a sinistra senza creare traumatismi, senza lacerazioni, senza pericoli di lacerazioni, questo è fondamentale per chi impara e questo è l'aspetto che è cambiato in questi 20 anni di esperienza alla paroscopia perché ripeto nel filmato che ho rivisto e che mi sembra migliore di quello che io ipotizzassi però non c'è rapporto con queste precauzioni che prendiamo noi oggi e con questo approccio che è completamente diverso.

a questo punto se passo qui passo indietro allo stomaco

invece il mio obiettivo è di passare dietro all'esofago

e quindi continuo la mia dissezione verso l'alto

Franco dopo quando hai liberato meglio l'esofago

facci vedere il rapporto con la orta

visto che tu sei esperto di legamenti arcuati

e della sindrome di Dunbar

esperto significa che ho trattato un paziente

è una sindrome rarissima

Anzi approfitto per dirvi che questo filmato sarà presentato oggi da Anna Settembre nella sessione video, quindi chi è incuriosito da questa sindrome che comporta soprattutto i soggetti giovani dolori post-prandiali.

Vedete, rimuovo il lipoma e quindi è importante, giustamente, questo è lo stesso approccio che abbiamo usato per questo trattamento dell'assiduo di Dunbar.

Siamo arrivati sulla orta, sul tribo de celiaco, dall'alto e abbiamo sezionato tutte le fibre che comportavano una compressione.

Qui bisogna fare attenzione perché vedete c'è il vago anteriore che è obliquo, quindi attenzione a questa mobilizzazione del lipoma perché se non lo individuate è facile andare qui e provocare una lesione del vago stesso.

E quindi una plegia gastrica perché è il nervo motore dell'antro.

Allora io adesso ritorno sul mio esofago, finisco la preparazione in alto con la sezione della membrana di Reimer Bertelli.

Di nome Dante. Come dici? Dante Bertelli. C'è un bel libro, molto bello.

Vedete anche l'ernia non è piccolissima perché adesso vediamo bene, vedete i pilastri in alto come aderiscono all'esofago stesso.

Quindi effettivamente, ripeto, non so se esiste la periesofagite, questo paziente era molto sintomatico.

il motivo per cui opero

veramente per le persone motivate

quelli che mi dicono io non posso dormire

se non su tre cuscini

non posso mangiare se non prendo il malox

ok, è giovane

allora qui c'è il vago posteriore

che rimane adesso all'esofago

io adesso passo

in sicurezza

ecco qui

quindi come acronimo

left anterior, right posterior

perché lo stomaco ruota

la fettuccia

Questa si chiama la finestra retroesofagea, quindi mettiamo adesso una fettuccina intorno al nostro esofago, questa fettuccina prima veniva chiusa con delle clip che scivolavano sistematicamente che ci facevano consumare una clippatrice che non serve in questo intervento.

da quando ho visto Bernardo Alemani fare questa semplice manovra

ovviamente la faccio io

in questo intervento c'è la summa di tante esperienze

come sempre succede

io dico sempre che bisogna che un chirurgo veda molto

da tante persone diverse

e poi deve fare su quello che ritiene meglio

ecco qui

e così poi diventa l'intervento di Corcione

non so se mi hai riconosciuto

perché è da tanto tempo che non ci sentiamo

Volevo chiederti una cosa a proposito delle motivazioni per l'intervento, rispetto all'esperienza dei primi dieci anni e l'entusiasmo con cui si affrontava la chirurgia di questa regione perché l'alternativa alla via open presenta dei vantaggi incommensurabili,

come numero, come casistica

e quindi come selezione

alle indicazioni

è aumentato il numero di casi

o meno, perché c'è stato un periodo

in cui l'entusiasmo

ad operare

giovani

qui c'è la pleura di destra

si vede perfetto

eccola qui la pleura

dunque Piero, io l'ho accennato prima

si l'ho accennato

ma se potevi confermarlo

però

ti confermo questo

adesso nella esperienza mia

che deve essere analoga a quella di tutti quanti voi

arriva il paziente

genere giovane che ti dice

allora professor io non sto bene

che disturbi c'ho?

c'ho mal di testa, eruttazioni

non vado bene di corpo

mi sento fiacco

e allora ho fatto l'esame

e c'ho l'enea tale

allora se la tenga

perché alla fine vogliono da un intervento ringiovanire, mangiare, bere

pensano che con questo intervento non hanno più bisogno del Viagra

che ne so, insomma

e allora questo potrei venire assolutamente da evitare

pure se hanno effettivamente l'ennea iatale

pure se hanno veramente l'ennea iatale

ma certamente non è l'ennea iatale che determina i loro risultati

Mi stai dando i presupposti per candidarmi all'intervento?

No, no, per il Viagra, per tutto il resto.

E quindi io dico sempre attenzione, veramente la selezione deve consistere in questo, nell'individuare il paziente giusto, che è quello che poi andrà bene.

Il paziente che invece noi operiamo perché c'è il mal di testa, non va bene di corpo oppure ha rapporti a difficoltà sessuali,

anche se c'è l'enerale, noi l'operiamo

le avrà tale quale, quindi sarà scontento

e sono quelli che poi

si arrabbiano col chirurgo

sono quelli che girano l'Europa

sono quelli che poi si fanno rioperare

la tensione ai criteri di selezione

è maggiore rispetto

a prima, ho capito

è fondamentale

però come dicevi tu

giustamente con l'esplosione

della laparoscopia all'inizio abbiamo visto

un proliferare di indicazioni

di interventi fatti in tutti i modi e questo purtroppo poi l'abbiamo pagato perché è aumentato il contenzioso medico-legale, è aumentata l'insoddisfazione dei pazienti.

Non è un giro di giostra, quindi le complicanze nell'intervento ci sono.

Ti passo l'anatomico.

No, no, caspita, caspita, caspita.

Dopodiché, adesso tra una chiacchiera e l'altra, abbiamo mobilizzato, credo bene, l'esofo che è bene in addome adesso, vedete?

Questo è uno dei presupposti di questa chirurgia, è bene in addome, qui lo dobbiamo preparare ancora un po' dal pilastro di sinistra, è bene che il pilastro, cioè che l'estofago sia bene in addome, il buon Bernardo Alemagna suggerisce almeno 10 cm, qui penso che ci siamo, abbiamo preparato la pleura, quando le legne sono piuttosto grosse c'è sempre una adesione delle pleure stesse, abbiamo individuato le donne sui due passi.

tu adesso stai preparando

la ragione

ti sento Nunzio

io ti sento

ti sento

regia

mi senti?

si ti sento

metterai dei punti

sicuramente

la ragione per la quale

Nunzio mi senti?

io si

certamente

la ragione per la quale poi non sezioni

in vasi brevi, qual è?

pure io

Franco, la ragione per la quale

poi non sezioni in vasi brevi, qual è?

si è arrivato al momento opportuno

come sempre Tricario

allora

mi senti adesso?

mi senti?

se mi senti fai un colpo

Luzio, mi senti?

mi sentite in sala?

noi ti sentiamo

si è arrivato al momento opportuno

si è arrivato al momento opportuno

Mi senti o no?

Io ti sto sentendo.

Allora, si è arrivato al momento opportuno perché se io adesso vado a sezionare i vasi brevi potrei...

Eh, pure io sì, ti sento, sto spiegando.

Se io adesso avessi già sezionato i vasi brevi avrei potuto avere un fondo gastrico ipermobile

per cui la Nissan sarebbe veramente molto molto flaccida.

Noi dobbiamo dire floppy Nissan ma comunque dobbiamo creare un meccanismo antireflusso.

allora, questo è il momento in cui io decido

se sezionare o no i vasi brevi

alla demanda, cioè

giro intorno all'esofago, vado a recuperare

il fondo gastrico

e lo porto di qua

ok? e adesso potrei

teoricamente fare la mia

nisse rossette, perché ci viene facile

però io faccio la prova a finestra

a parte quella dell'asciugamano

che serve a individuare

il lato giusto del fondo

lascio

esatto

e questa è la prova

sta girando intorno

quindi vuol dire che non è tension free

e quindi io devo continuare

la mia preparazione

esatto

però se questo rimaneva qui

un atto inutile è forse dannoso nel sezionare i vasi brevi

ok?

sono d'accordo

allora ciò detto si è arrivato al momento giusto

a questo punto cambiamo strategia

molte volte basta un vaso breve

basta una buona mobilizzazione del franco si posso aggiungere che condivido ea questo punto

noi ci facciamo usiamo un astuzia per si condivido pienamente questo tuo atteggiamento perché proprio

ieri su due di questi schermi analoghi proprio come primo gesto venivano legati i primi due

e tre vasi brevi a prescindere poi dalla tecnica di plastica che sarebbe stata fatta dice così me

me lo trovo già fatto prima, quando sono

meno stressato dall'intervento

ce l'ho libero, pronto e lo utilizzo

mentre invece farlo quando lo fai

tu adesso, lo fai

a demand e a misura

cioè perché ti serve

e lo fai quanto ti serve

lo condivido ed è un messaggio che può

essere

standardizzato

grazie

grazie a te

ma il problema non è solamente

alla demanda

e a vedere se anatomicamente è possibile, c'è anche un discorso poi del follow up e della recidiva del reflusso gastroesofageo

che proprio in uno studio prospettico randomizzato effettuato dal nostro amico Hein van der Waal

che confrontava la Nissen con la Toupet e con la floppy Nissen ha dimostrato che in assoluto la Nissen classica

garantisce molto di più

contro la recidiva del reflusso

gas esofageo

mi hai sentito?

Luzio sì, è quello che dicevo prima

però l'anissa in classica

sì sì, sono d'accordo

ma l'anissa in classica

comunque espone a dei problemi

attenzione

questa non è l'anissa in rossetti

se tu confronti l'anissa in classica

con la classica anissa in rossetti

hai ragione tu

ma questa non è un'anissa in rossetti classica

Questa è una summa di tante esperienze perché l'anisse Rossetti non prevede la sezione dei vasi brevi, non prevede gli atoplastica se non in casi eccezionali, l'anisse invece prevede sempre l'ampia mobilizzazione del fondo e questo non c'è, questo è giusto alla demanda, io adesso sono più soddisfatto di quello che ho preparato perché sicuramente adesso passerà senza tensione.

Quindi ritorniamo adesso, tu ti metti di nuovo sotto l'ombrellone, prendi la tua calzina, divarica il fegato, Federica mi tiene l'esofago e rifacciamo la prova.

Ma hai cambiato equip, chi è Federica?

Eh no, ma tu vuoi sapere troppo? Federica fa parte della proprietà della Chirurgia Generale del Monaldi.

È un anio entri.

Federica, cambiate. È un anio entri, sì. L'anno scorso stava seduta lì, oggi sta qui.

asciugamano è sempre lo stesso

vedo che va molto meglio

lasciamo e come vedete

a differenza di prima rimane da solo qui

quindi siamo soddisfatti

ritorniamo sui nostri passi

e facciamo la iatoplastica

prima

chiedendo alla nostra bellissima dottoressa

che ringraziamo per essere stata qui

dalle 7 di mattina

ieri e oggi

fino a notte inoltrata

di mettere un sondone

entra un po'

Ok, allora credo che ci verranno due punti qui. Il professore Ruotolo parlava del peritoneo, eccolo qui.

Perimisio, perimisio. Non so che valore ha Franco.

Già la iatoplastica, noi le fasce, le fascette di aponeurosi stanno al muscolo come elementi di protezione,

il punto si accade meno. Invece Franco, tu adesso stai chiudendo l'ogliato, se uno volesse accedere alla orta a quel livello,

aorta sotto diaframmatica

sopra cediaca

incide questo pilastro

del diaframma e ci si trova

sopra e questa è una cosa importantissima

nell'accesso d'urgenza

cioè sezione rapidissima

del piccolo mento

il secondo e terzo segmento

portati verso destra

in taccatura sul pilastro

che stai sezionando

siamo sulla aorta e Dio farà

quel che vorrà

è l'accesso sopra cediaco

d'urgenza alla orta addominale punto virgola allora un commento poi non so ieri si sono stati

fatti ma ognuno c'è la propria esperienza sulla iatoplastica e sulla eventuale rinforzo con

materiale protesico allora iatoplastica intanto è fondamentale nella tecnica di rossetti non è

prevista perché non è prevista la preparazione dei pilastri è previsto solo una mobilizzazione

dell'esofago a minima e quindi effettivamente in quei casi l'aiatoplastica può essere inutile,

ma laddove si preparano i pilastri bisogna poi richiuderli, teoricamente senza tensione

e laddove c'è tensione, lacerazione, impossibilità di chiuderli nelle grosse ernie, si pone il

problema delle protesi, protesi che noi abbiamo amato ma sempre con, sapete che noi siamo