P. BUCCIANTI laparoscopic anterior rectal resection with TME

Pronto? Sì, buongiorno. Buongiorno, sono Prete. Buongiorno Prete, sono Piero Guccianti da Pisa.

Bene, ci puoi riferire a qualcosa del caso Pili?

Sì, dunque l'intervento che proponiamo, di cui abbiamo preparato una rapida presentazione,

È una signora di 47 anni che è giunta all'osservazione dell'indagine endoscopica per disturbi molto generici.

ha un alvo diarroico da molti anni, sangue occulto negativo e per il persistere della sintomatologia

è stato proposto di eseguire una colonoscopia. La colonoscopia è stata eseguita e evidenziata

a circa 12 cm, quindi dovrebbe essere la terza valvola di Houston, una lesione polipoide sessile di 2 cm

e le biopsie sulla lesione sono risultate essere ad enocalcinoma.

La lesione, come vedete dalle immagini endoscopiche, è stata tatuata al momento della rilevazione

con tre spot sui tre quadranti, ogni 120 gradi.

È stata stadiata per metastasi sistemiche con TAC che hanno escluso lesioni polmonari ed epatiche.

La lesione si vede come spessimento circoscritto sul retto.

retto non sembra non sembrano visibili altre problematiche ad eccezione di un utero un pochino

aumentato di volume questa è la visione sagittale la la stadiazione proseguita con lo studio rm con

con una macchina ad alta risoluzione 3 Tesla, qui vedete il posizionamento della lesione

e che praticamente nella descrizione del referto strutturato viene descritta come T2N0.

Sulla base di queste informazioni, discussa al gruppo oncologico multidisciplinare insieme agli oncologi e ai radioterapisti, è stato deciso l'intervento come prima opzione chirurgica.

tutto bene bene ok noi abbiamo già messo i trocar se volete dare un'occhiata come di

solito li mettiamo non so se avete le immagini esterne si è effettivamente l'ottica è umbilicale

Abbiamo un trocar da 10 mm in fossa eliaca destra e poi due trocar da 5 mm su lemi claveari destra e sinistra,

su quelli giù all'altezza dell'ombelicale trasversa.

La prima fase dell'intervento sarà la mobilizzazione della flessura,

che lavoreremo con i due trocar sull'emi claveare che appunto avranno gli strumenti dell'operatore

mentre in fossa aliaca a destra ci sarà uno strumento che ci serve come contotrazione.

E potete vedere anche sull'addome come sempre in questi casi i tatuaggi che l'enterostomista ha praticato

chiaramente durante il consulto con gli specialisti del problema.

L'ecoendoscopia la usate in questi casi?

L'ecoendoscopia la facciamo, di solito facciamo la trance rettale con la sonda a 360 gradi, in questo caso...

Per tutti i cancri o per l'irli soltanto?

No, lo facciamo sempre, solo in questo caso praticamente al momento in cui ci è arrivato il referto della risonanza abbiamo soprasseduto per il fatto che velocivilmente la sonda transrettale non avrebbe raggiunto con molta probabilità e superato la lesione stessa e quindi non abbiamo proceduto ad eseguirla, se no vengono stadiati tutti.

Non abbiamo molto facilità all'accesso all'ecoendoscopia effettivamente che in questi casi dei tumori più alti potrebbe essere utile sicuramente.

Di solito noi l'accesso alla retrocavità la facciamo con lo scollamento coloepiploico, quello che stiamo usando è un manipolo ACE, questa lama la conoscerete sicuramente,

che ha la capacità di scaldare molto meno e soprattutto il

generatore sulla base dello spessore tessutale cambia automaticamente

l'intensità. Mi sembra di sì, volevo verificare ma mi sembra di no.

No, invece come spesso succede, come vedi, guarda, questa qua non l'ho ancora aperta, questa è la retrocavità e questo ho fatto una piccola finestrina solo sul lomento e basta.

Se si fosse trattato di un tumore T1 avreste preso in considerazione altre opzioni?

Sì esatto, abbiamo una discreta esperienza e ho al tavolo qui con me anche i due specialisti del settore e chiaramente praticare la TEM sarebbe stata un'opzione anche se effettivamente il livello deve essere sempre considerato come importante.

Però effettivamente un T2 a 47 anni credo che meriti un trattamento chirurgico, non so se sei d'accordo.

Assolutamente sì, una persona di questa età che non ha altri limiti o altre controindicazioni.

Grazie a tutti per essere intervenuti così numerosi a questo congresso.

Le immagini sono buone?

Sì, abbastanza.

Grazie.

Naturalmente la difficoltà delle flessure è nota a tutti, possono essere flessure che si svolgono rapidamente, altre che invece ci fanno impazzire.

E per questo credo che anche la strategia di accesso un po', come dire, multi-accesso, multi-opzionale sia da tenere sempre in considerazione.

Un senso medio-laterale, latero-mediale.

Esatto, esatto. Quindi non sono sicuramente uno di quelli che dice bisogna far così perché non è...

credo che questa esperienza l'abbiano fatta un po' tutti

esatto

penso proprio di sì

bisogna avere delle alternative utili

ok, allora

la paziente adesso è un pochettino in anti-trend Ellenburg

è ruotata verso di me

in modo che la gravità possa far cadere le anze dalla mia parte

Qui si vede abbastanza bene il pancreas e quindi tenendoci a circa un centimetro dal bordo inferiore andiamo a liberare la flessura e a trovare il piano di scorrimento.

Il mezzo in questo caso è molto sottile quindi può succedere di fare, qui si vede già le anze in trasparenza dall'altra parte, qui si vede già il parenchi marenale, effettivamente la signora è didattica, diciamo che è didattica.

Ecco, la trazione che viene esercitata sul colon, ovviamente dall'aiuto, è dinamica, via via che si libra il colon viene messo costantemente in tensione e questo ci consente di procedere.

procediamo più

ora in senso mediale

non so se riuscite a sentire

questa doppia tonalità del suono

del generatore

che parte ad altri

non si sente bene perché c'è

il Presidente del Congresso

che stava parlando

Palazzini, Giorgio Palazzini

stava magnificando i contatti

e la partecipazione

ah bene

credo che sarà

molte centinaia di persone

Bene, bene. Effettivamente solo pensare ad organizzare un evento del genere ti viene male a pensarlo, figuriamoci a realizzarlo, quindi è veramente meritorio.

E lui è particolarmente dotato.

Verissimo. Puoi mettere d'accordo centinaia di chirurghi che notoriamente sono ribelli a qualsiasi regola e disciplina.

io ormai francamente mi sono abituato

a fare questa strada

quindi non faccio subito

l'accesso sotto la vena

qui si vede la mesenterica

non so se si vede

si vede bene

qualche volta è capitato anche a me

di vederla a questo punto

da laterale

io francamente non l'ho mai fatto

comunque effettivamente in questo caso

credo che non ci vorrebbe molto

a finirla di preparare

il limite mediale

di questa dissezione

è la vena mesenterica

quando si vede

io vado avanti

finché vedo la mesenterica

se la vedo, se poi non riesco a vederla

mi fermo

e continuo

a vedere l'asse della colica media

che è un altro limite

mediale

ricorda molto

le dissezioni open

che si facevano in senso latero-mediale

questo è merito della paziente

non è merito

insomma

diamo un 50

50 e 50

grazie

molto gentile

siamo stati a varo

dicevo appunto

non so se notate

non c'è molto fumo

e

E questo effettivamente è un po' secondo me il vantaggio di questa nuova tecnologia che poi ha soltanto messo questo materiale più isolante sulla lama e soprattutto però cambia l'erogazione dell'energia.

Quindi quando c'è meno tessuto, quindi quando effettivamente c'è più carbonizzazione, passa meno energia e quindi si ferma.

E a questo punto mi fermerei per andare a rimettere la flessura, ecco l'unica cosa che non mi ricordo è quanto di stacco ho fatto sull'epiploma, mi sembra sufficiente, posso fare qualche altro centimetro, ecco, che comunque questo difficilmente è un punto di, non è mai punto di trazione questo, è sempre sul mesentere i punti di trazione.

ok e che mi fermerei riportiamo tutto su ecco a questo punto io abbandono il trocarà a sinistra

da ultra scisione dagli ultrasuoni e lo metto in fossa iliaca a destra mentre invece la flessura

viene tirata su dall'aiuto eccetera semi tirate su il letto per favore un po di prendere un po

Adesso la tengo ancora in anti-trending, nella stessa posizione, non ho cambiato ancora niente. Provo a spostare tutta la matassa intestinale a destra dell'aorta per vedere se ce la faccio a starci.

ora puliamo l'ottica che si sta un pochino appannando ok e qui si vede il

piano ortico ok e si vede i vasi gonadici

velocemente e poi qua si vede l'origine dell'arteria mesenterica inferiore

qui non ci sarà bisogno di una grande mobilizzazione del traiz lo sganciamo

appena ok e poi solleviamo la vena ci stiamo piuttosto vicini in modo da poter lasciare in

basso tutto quelli che sono strutture nervose ecco nel come al solito negli estremi di peso

il diciamo il molto peso e il molto magro ci creano sempre un pochettino più di problemi

verosimilmente questo qua credo potrebbe essere il piano sbagliato questo qui sotto rispetto

ad uno un pochettino più vicino alla vena e comunque ecco in questo momento conviene fare

una dissezione esclusivamente senza senza tagliar niente quindi smussa perché se effettivamente

siamo sul piano giusto, ci ricongiungiamo subito con l'altra zona, eccoci qua, e siamo

effettivamente, abbiamo riunito il piano che abbiamo sviluppato dal laterale con questo

qua mediale. Qui si vede bene tutto il pancreas, qui da sopra si vede già il punto diciamo

in cui la vena dovrà essere sezionata. Ecco, io quello che non faccio subito è sezionare

l'avena adesso dice perché non lo fai perché poi il ritorno dopo e prendo poi

quella vena un po per mantenere uno scarico venoso che mi sembra di un

pochino meno di sanguinamento eccetera e l'altra cosa è che poi la preparazione

del mezzo intra domina intra diciamo addominale secondo me non è proprio

così semplicissimo sempre quindi la preferisco avere la tenda ancora esatto da sviluppare ecco

qui si va un pochino in giù facendo però ricordandosi che questa strada qui porterà

inevitabilmente sulla collica media se vi scusate sulla collica sinistra mentre effettivamente poi

Poi noi dovremo arrivare in questo punto, per cui ci si ferma a questo punto,

semmai andando a sganciarlo un po' lateralmente.

Il mezzo, vedete, è proprio trasparente, non c'è quasi niente.

L'ottica angolata qui è molto utile perché consente tutte le visioni nel migliore dei modi.

qui si vede i vasi gonadici

qui si vede la vena renale

non perché

se è sbagliato piano siamo profondi

ma proprio per la magrezza

della signora

ok a questo punto io qui mi fermerei

e cambiamo di nuovo

posizione e mettiamo la paziente

in trendelenburg

lasciando la rotazione

verso destra in modo che

le anze stiano ancora in questa posizione

ma che cadano

cranialmente

mentre abbiamo l'abitudine appunto di lasciare una garzina in addome per

tenere sempre il campo più pulito possibile argomento di discussione

ancora la preparazione del colon io il sinistro effettivamente continuiamo a

prepararlo fanno una preparazione anticipata di diciamo non il giorno

prima ma due giorni prima in modo tale da non avere problemi di ristagno di

acqua o insomma un ileo vuoto ecco questo per avere un intestino un tenue

che possa cadere tranquillamente ecco come dicevo abbiamo abbiamo avevamo già

sollevato il l'utero e fissato l'utero e qua vedendo la pervi vi faccio vedere

Avevamo intravisto la lesione e il tatuaggio. Questa è la lesione, quindi effettivamente si tratta di retto alto giunzione e quindi qua ci sarà da decidere se fare una PME perché credo fare una TME forse è anche un trattamento eccessivo anche per la qualità di vita del paziente.

A questo punto i reperi sono quelli classici, il promontorio, l'asse iliaco sinistro e destro, l'ureterre di destra, quindi si solleva un pochettino il peritoneo qui, facciamo l'incisione, appena fatta l'incisione l'opneumo va a sganciare e va ad infiltrare tutta la cosa.

e a questo punto se riusciamo a vederci un pochino meglio ok riprendiamo di mira

il punto di dissezione che avevamo fatto eccolo qua con la mesenterica e così

trattiamo tutto il coso scaldiamo l'ottica semmai se prende un po

d'acqua più calda così verifichiamo grazie tempo buono a roma ieri ottimo

oggi si prepara per il fine settimana eh sì ok quelle qualche ansa sta

accadendo di qua ma non ci interessa relativamente tanto ok ecco qui abbiamo

tutto il piano ortico libero vedete come nonostante avesse inciso quasi centrale

come già la dissezione è andata a cadere sulla iliaca se l'asse vascolare di di

di destra. Ora chiaramente, anche se la signora è femmina, avremo e cercheremo di fare una

dissezione il più possibile corretta dal punto di vista dei peduli.

Il tronco lombo-ortico di sinistra.

Sì, diciamo che come principio fondamentale io cerco, quando è possibile ovviamente, di avere come riferimento il dorso, che si incomincia a vedere qui, non so se lo vedete, la parete posteriore dell'arteria.

Se questo effettivamente l'abbiamo avvista, qui si vede effettivamente già il tronco di sinistra.

E quindi tutto questo che è addosso all'arteria possiamo tranquillamente liberarci.

in questa fase qui gli strumenti di dissezione al solito possono essere i più variabili

cioè nel senso chi ha familiarità con questo strumento lo farà con questo strumento

chi ha familiarità con il bipolare oppure il passafilo

insomma non c'è motivo di determinare

Esatto, questa è una legatura a circa un centimetro e mezzo dall'origine, credo che possa essere considerata corretta.

continuiamo a sviluppare un pochettino il piano perché quello che indipendentemente dal fatto

che noi forse appunto non andremo molto bassi ma che ci può guidare su sul piano giusto nel

trovare il la corretta piano di clivaggio tra fascia mezzo rettale e fascia perdita anche qua

di solito la dissezione dovrebbe essere il più possibile senza l'utilizzo di device di

coagulazione vedete che l'uretere si già sale un pochino ecco qui si vede troppa grazia che ne

abbiamo due se non sbaglio doppio distretto a sinistra e stessi era già segnalato all'attacco

me lo dicono ora non l'avevo notato via non è assolutamente e come tutti sappiamo effettivamente

questo piano qui è inevitabilmente un pochettino più profondo di quello che abbiamo fatto sopra

perché ora quando le uniremo c'è sempre un velo che che li tiene separati sembrerebbe questo qua

quello più corretto però insomma diciamo che a questo punto non è che sia così così

fondamentale l'importante è trovare la zona giusta qui sull'origine quindi ecco qui si

vede tipicamente quello che fa il ramo di sinistra cioè il ramo di sinistra sale un

pochettino dietro l'arteria mesenterica del punto in cui è facile sezionarlo anche appunto dopo aver

fatto l'arteria quindi conviene conviene penso e di solito facciamo così facciamo a questo punto

il clippaggio alla sezione dell'arteria la sganciamo e poi tenendo proprio l'arteria per

il suo capo legato andiamo a vedere il ramo di sinistra che prosegue cranialmente in nome della

gli ultrasoni quando c'è un po' meno tessuto come in questo caso preferisco usare la forbice e

e lasciarli chiaramente il moncone di arteria il più possibile attaccato alla clip che rimane,

in modo da dargli più stabilità.

Ancora non ci siamo.

Questo conviene vederci bene perché è il momento forse più carino dell'intervento,

Dopo questo e al momento in cui entriamo sotto il promontorio sono i momenti effettivamente più delicati dal punto di vista neurologico.

Esatto, la neuroanatomia come l'ho sentita definire.

Qui possiamo usare effettivamente sia l'ultrasuono sia di settori di diversi tipi.

Se effettivamente il nervo lo riteniamo molto vicino andremo a farlo con la lama fredda.

Qui chiaramente lui deve per forza scendere, questi sono i rami sigmoidei e questi qua li dobbiamo fare.

A questo punto siamo ad avere le due finestre insieme e come si diceva non sono sullo stesso piano, cioè c'è proprio leggermente una differenza tra quello che avevamo sviluppato prima e quello che invece è questo piano qui che si sta liberando adesso.

si vede bene come si lascia di staccare, eccoci, ora si guarda un pochino più in basso,

eccola qua, ora gli do una pulitina in modo tale da non avere problemi,

che i punti di danneggiamento effettivamente sono più di uno, non è solo il momento della legatura dell'arteria.

dunque a questo punto qui io metterei la garza qui sotto che così ci leva

la garza l'abbiamo perduta, la mettiamo qui sotto cercando di non tirar via le clip

mi ricordo sempre un video che vi ho fatto vedere che a fine intervento mentre esponevi e sistemavi il meso con la pinza

portavi via la clip sulla mesenterica, è vero? è tuo?

Sì sì, non erano queste qui, erano quelle riassorbibili che da allora non ho chiuso.

Fu abbastanza impressionante. Ora facciamo il distacco laterale,

sviluppato prima con la nostra garza

poi un'altra scardatina, no, si credo proprio di si

e a volte c'è un po' di nebbia anche se la Toscana non è famosa per questo fenomeno

potrebbe essere questa nuova edizione dell'Harmony Pace che muta, favorizzazione

Eh sì, è vero che teniamo sempre aperto una porta per il ricambio, poi effettivamente nonostante ce l'abbiamo ma non ho mai avuto l'abitudine di mettere in uso il riscaldatore di CO2 e questo credo che sia una buona cosa.

Allora, qui vediamo se ora la flessura e tutto il cono è tutto libero, visto che l'abbiamo liberato, sembrerebbe tutto libero, con tutta la coda del pancreas, ancora la mesenterica inserita, la vena renale, la vena gonadica e tutto quanto.

incisione qua per evitare che diciamo il retto sia sia in trazione su altri punti che non sia

il mezzo ma poi chiaramente qui mi fermo perché qua trovare il piano giusto non è assolutamente

facile ok a questo punto prendiamo il mezzo e incominciamo a fare l'incisione peritoneale

vai, puliamo

ora si ripulisce un attimo

perché effettivamente lo scivolamento

tra le due fasce è spesso

spesso, a volte è ben visibile

e

se riusciamo a

insomma a esporlo

è simpatico perché

visto che

ok, forse però c'è qualcosa

che non va nel fuoco

dove sono io

no no, questa

Ok, allora abbiamo detto che se vediamo il dorso dell'arteria, vedete, tutta l'arteria praticamente senza niente addosso, vuol dire che ragionevolmente stiamo portando via solo quello che è necessario portare via.

In questo caso al solito la finestra si sviluppa progressivamente a destra e a sinistra.

Non necessariamente, non è che le cerco per forza perché se effettivamente come in questo caso mi sembra che il piano sia quello giusto, andarli effettivamente a cercare credo che mi aggiunga relativamente poco.

comunque guarda mi sembra di vedere vedi qua a destra si vede non so se riesce a

vederlo qui sulla punta del mio si vedo quella lì vena ci sono questi due rametti

e qui nel mezzo c'è il tronchettino quindi bisognerebbe rimanere più in alto

esatto

Sì, ora stacchiamo anche questa zona qua. Qui si vede sempre il dorso dell'arteria,

quindi ripeto, secondo me, ho già detto troppe volte, ma è un repere interessante.

il nervo ci sta continuando a venire dietro vedete

ok allora a questo punto farei un pochino qui a sinistra perché sennò continuo a rendere sottile

tutto il velo peritoneale e nient'altro ripuleremo tutto avanti e metteremo a questo punto

effettivamente se la trazione è corretta possiamo già tracciare l'incisione che sarà quella del

l'ipogastrico di sinistra. Sì, questa qui è l'esterna, qui c'è i due ureteri che

vanno su e l'ipogastrico eccola qua. No, parlavo del nervo ipogastrico di sinistra

Sì, mi sembra che sia questo, questo qua, solo non lo volevo maltrattare più di tanto,

anche a destra, anche perché effettivamente poi bisognerà darsi una pianificazione, cioè

effettivamente basta secondo me starci cinque centimetri sotto non so che ne pensate voi

diciamo che effettivamente diciamo la PM dice che dovrebbero essere 5 quindi se io riesco

5 di mezzo e 2 di parete quindi se io qua faccio giusto il Douglas credo che potrei

essere in una situazione e ovviamente sarebbe bello andare ancora giù a seguire la fascia

a mezzo rettale ma effettivamente la vorrei preparare prima la parte anteriore per capire

se siamo già. Si conosce il grading? Il grading non ce l'hanno dato, ci hanno parlato di adenocarcinoma

ma non ci hanno parlato di grading. A volte sulle biopsie effettivamente non ci viene

non ci viene espresso. Ora si tratta di trovare il denonvillier della donna che in questo punto

qui è sempre abbastanza adeso, c'è un punto di scivolamento che fa un pochino di...

Il settore tovaginale è più difficile da isolare del denonvillier dell'uomo.

Allora qui si può fare anche in questo modo, cioè prendere... lascia pure... mentre io

Io traziono il retto, la pinza dell'aiuto prende il peritoneo pelvico, sollevandolo e vedere se effettivamente con questa doppia trazione, ecco qui si vede bene e non via.

vedi qua e questa qua quando di non far danni né sul retto né sulla vagina può essere fatto

anche al limite con la lama fredda se si vede che non si lascia che questa vacca era tutta

diciamo è ancora vagina e ora ci ha abbandonato qui c'è denovia ancora integro qui l'ha già

sezionato qui ce lo possiamo preparare il retto a questo punto per applicare la

strutturatrice se credo che qua ci possa andare bene a 60 se conviene sempre

avere a vista la parete rettale continuando a farsi mi dai bipolare

d'insieme sempre per non perdere la visione generale

dunque abbiamo detto che la nostra neoplasia è qua eccola qui qui c'è

la zona di affioramento e noi andiamo a sezionare il retto qua quindi direi che

i margini sono sufficienti se si apre apre in questo caso essendo

praticamente diciamo una pelvi molto ampia e non siamo andati così in basso

credo che possiamo utilizzare una carica da 60 perché con un colpo solo

riusciremo a strutturare il retto ovviamente se andiamo molto più

bassi. La posizione verticale è altrettanto comoda perché ci consente di vedere la preparazione a

lungo, quindi non mi sembra assolutamente preoccupante. Visto che l'abbiamo visto

vediamo se lo togliamo prende voleva come vedere prima l'aspetto laterale matteo aspetto da sopra

la faccio sopra e come ti dicevo ormai faccio tutta questa parte e poi alla fine faccio

effettivamente la parte finale ok allora questa qua abbiamo la potenza dell'elettricità potenziata

con la motoretta si adesso angolato ora vediamo di metterci un pochino tutti a diritto ok lascia

pure lascia pure lascia pure lascia poi prendi il retto si tiene lo proprio centrale tirarlo

bene fuori avvicinati così mi sembra possa andare un po meglio o ancora no recupera un

un po' questa parte di qua, vediamo un attimo, direi di sì, sei al massimo di sopra, sì, vai un po' più avanti, ok, sì, direi che così la possiamo azionare, bene, ora abbiamo aspettato 15 secondi per la compressione dei tessuti e quindi adesso facciamo trazione e azioniamo la sotturatrice, ok, fatto tutto da sola,

Ora l'apriamo, addirizziamo tutto quanto, una carica verde, di solito sul retto uso sempre la carica verde,

francamente anche se qua non era molto spesso sicuramente il retto,

però ormai mi sembra che anche la compressione tessutale sia più adeguata.

Dunque, allora a questo punto se uno volesse andare a ricercare i nervi può divertirsi, mi sembra ci potrebbe essere, naturalmente che io tiro poi qualcosa viene fuori, nel senso mi sembrano manovre che non sono molto poi interessanti.

Comunque questo si vede sicuramente molto bene, vedete, questo qui si carica, vedete, si carica anche, se vogliamo così, e l'altro, vediamo se lo vediamo, dovrebbe un pochettino più profondo.

Sì, ma è coperto dalla fascia pelle.

Esatto, quindi penso che possa essere. Vedete, nonostante ci siamo fermati, il moncone è già sceso abbastanza sotto peritoneale, effettivamente la dissezione sembra avvenuta sul piano giusto.

Ora a questo punto finiamo di preparare il mezzo intraperitoneale, scusa, intra-addominale.

La preparazione attraverso le mini incisioni secondo me espone a delle trazioni sempre un po' più rilevanti.

Cambiamo posizione.

Metti un po' più pari?

Sì, penso di sì, ora si guarda.

Le posizioni degli strumenti rimangono sempre queste.

è vero che in questa posizione non ho diciamo uno strumento a destra e uno strumento a sinistra

dell'ottica però francamente non mi è mai sembrato un grosso un grosso problema ecco

allora questo qua è il discendente quella è l'arteria questo è il peduncolo della vena

Qui si vede uno dei rami della colica sinistra, se non è già il principale.

Quindi questo ce lo prepariamo e lo sezioniamo.

A volte qui ci troviamo un'arteriuza mica da poco,

che effettivamente ci crea qualche imbarazzo sulla necessità di sacrificarla,

Ma se questo peduncolo qui non lo facciamo, inevitabilmente non scenderà mai niente.

Qui verosimilmente c'è un rametto arterioso e un rametto venoso, anche qua.

Sì, sono tutte e due.

L'arteria non sembra.

Sì, vabbè, non mi sembra.

Ora se proprio mi riesce le posso anche separare, se no, prima di romperle.

Credo che le farò tutte e due insieme, se no ci sto una giornata via a cercare di far passare la crippettina

tra i due tra i due che queste sono belline però indubbiamente a vaso a vaso molto preparato quando

lo portiamo in basso cerchiamo di stendere un pochino il mezzo e di fare il ecco questo appunto

essendo così magra si vede benissimo dove doveva andare ad agire qui effettivamente andando in

questa direzione non è che siamo proprio come dire assiali con il mezzo spesso a volte più

utile mettere lo strumento nel diciamo dove si tiene la joan dell'aiuto ma vorrebbe dire più

lavorare come mancino che non allora lascia così ok la collica sinistra viene fatta quasi sempre

con gli ultrasoni e basta ecco qui ora bisogna vedere sempre dove si va perché rischiamo di

andare subito verso la marginale vedete come si come si andava già

perifericamente quindi occorre che il column testi a un pochino appoggiato

così a parete in modo tale da poter finire di vedere mezzo nella sua a volte

conviene secondo me anche lasciare queste diciamo ecco questi rami qua farli

a questo punto credo che agevolano un pochettino lo scarico lo scarico venoso vero? Assolutamente

sì per lasciare qualche arcata utile allo scarico. Queste sigmoidee si potrebbero anche trattare?

Sì queste vengono fuori sicuramente sì qui praticamente adesso il colon se viene provato

a portare giù dovrebbe scendere senza grande difficoltà eccetera ok a questo punto io mi

fermerei recupererei la mia gazzetta che sennò la ferrista ci brontola l'avevamo messa mi pare

sotto no qui sotto non c'è a destra sposto il retto forse è dietro perché ho tirato fuori il

retto dovrebbe essere fuori il retto sotto il retto qui a destra vediamo un attimino qua ecco

vediamo di togliere solo la garza il retto in moncone è qui che si farà prendere con facilità

ok ora facciamo il mini accesso aperto e prepariamo il colon fuori nel caso in cui

fosse indispensabile fare una copertura stomale si la lanza io di solito la preferisci

hai sempre un funnesty o anche un back warning no perché di fatto come ti dicevo avendo i punti

delle stomie segnate la stomia non la farò che in queste posizioni qui o quindi o faccio

un'incisione sul punto dell'astomia ma allora effettivamente mi viene ampia e potrei sviluppare

ernie o sennò effettivamente preferisco fare il fannestil semmai preparare durante il tempo

aperto reperire l'ultimanza su un laccetto facendolo subito e poi comunque fare l'incisione

dove mi ha segnato l'ostomista

anche perché se noi non facciamo vita

nel senso poi se gli confezioniamo una stomia

che è mal montata chirurgicamente

ci crocifiggono

ma anche in sede così attraverso il retto?

sì sì attraverso il retto

sempre attraverso il retto

trans rettale anche dici te perché dici l'arte viene fatta proprio in questa zona qua è vero

che essendo temporanea diciamo a minore possibilità di sviluppare ernie o quant'altro perché appunto

per il tempo che sta però effettivamente la di solito una posizione più centrale per il paziente

è quella che sicuramente meglio gestisce in maniera autonoma, però ti ripeto questo è un diktat che ci viene diktat, insomma è una condivisione che viene proprio dall'ambulatorio di enterostomia,

che peraltro sono abbastanza in gamba, anche la prossima settimana fanno un corso su questo argomento, vengono da tutta Italia, ma mi sembra che anche parlando con gli altri ente ostomisti sia abbastanza condivisa.

Anche perché è vero che dovrebbe durare poco l'eventuale estomia, però in caso di problemi di decenza potrebbe stare qualche mese.

Il problema che dovrebbe essere discusso magari non solo con gli enterostomisti è il rischio di laparoceli peristomani.

Sicuramente attraverso il retto dovrebbe essere maggiore che non attraverso i muscoli larghi.

Questo effettivamente sembrerebbe però non condiviso, almeno secondo.

E questo potrebbe essere un argomento di discussione.

Esatto, perché di fatto il retto mantenendo la divaricazione delle fibre, quindi non la sezione ovviamente delle fibre, riesce comunque a mantenere un supporto alla parete.

Quindi fate un taglio longitudinale?

Taglio lungitudinale, un taglio trasversale sulla cute e facciamo trasversale anche sulla fascia perché effettivamente, questo ce l'hanno spiegato un pochino i chirurghi plastici,

la trazione dei muscoli larghi si esercita prevalentemente lateralmente e quindi un'incisione longitudinale inevitabilmente viene più ampiata dalla dinamica parietale.

Quindi trasversale sulla fascia anteriore, trasversale sulla fascia posteriore e divaricato i muscoli.

Con semmai spostamento, addirittura spostamento tutto laterale, tutto mediale del ventre e del retto, facendoli fare una specie di S nella parete addominale.

È vero che è molto più importante farlo sulle stomie definitive o quelle di lunga durata, questi casi dovrebbero essere di un tempo limitato.

E questa effettivamente è una cultura che come chirurghi non abbiamo e ce l'hanno effettivamente sollecitata gli enterostomisti poi facendoci vedere i brutti risultati delle nostre estomie perché poi loro avevano difficoltà a controllare e il paziente chiaramente a gestire.

disco con un pezzo di plastica attaccato niente di costoso mi sarebbe piaciuto che questa

affermazione fosse stata resa pubblica anche in un intervento precedente dove hanno messo

Adesso ho preso soltanto un foglio di plastica per proteggere la parete e poi l'hanno tolto e chiuso prima il funnestil prima di fare l'anastomos.

Io ho avuto qualcosa da eccepire, mi hanno detto che per motivi di tipo economico non usavano questo protettore di parete della 3M che costa abbastanza poco, credo che non arrivi manco a 20 euro.

Qui ci siamo, il nostro tumoretto è fuori, siamo sicuramente a 5 cm dalla lesione, quel poco di fascia mesorettale che abbiamo sviluppato sembrerebbe molto buona,

però questo chiaramente ha un valore molto molto relativo questa speriamo sia quella di prima qui

naturalmente il colon scende molto bene l'arcata marginale la vediamo la vediamo qua tranquilla

quindi qua io credo che mi potrei fermare anche a questo livello qui effettivamente ora mi metti

un po in imbarazzo cioè nel senso che effettivamente io utilizzo questo protettore di

parete però poi chiudo la chiudo la parete chiudo il finest e faccio e faccio l'anastomosi si mi

dicevi perché la fai su e perché aspetti a chiuderla per eventuali problemi qualche

volta è capitato di dover fare qualcosa certo certo quindi pensi di rifare addirittura io

testo di ragionamento lo faccio diciamo in piccolo perché continuo a fare

l'incisione del primo trocar quello per ombelicale verticale non la faccio

orizzontale proprio per il fatto che se ciò è poi devo devo devo fare la

laparotomia e ce l'ho già di coloro che fanno chirurgia e fanno il fine still

poi con questo protettore di parete lo chiudono sì sì sì sì ma è vero è vero

Mettono un enterostato per chiudere, per mantenere, per rifanno il pneumo.

Sì, è vero. Io l'ho fatto qualche volta, ma quando ho avuto problemi, nel senso di che mi sembrava che non scendesse, sai?

Cioè nel senso di non avere una comodità di lunghezza sufficiente, allora ho fatto questa cosa.

Ora c'è anche un dispositivo che si chiama Alexis, che è una specie di anello di una sostanza che può essere perforata da un trocar, quindi per esempio nel retto molto basso può essere comodo avere un quinto trocar sovrapubico.

vero vero si quella di gel si tipo gel c'è una zona centrale che può essere la forniscono anche

con un trocar da 12 ho capito ormai diciamo un po tutto il risparmio ottenibile ce lo siamo un

po guadagnato anche gli applicatori multi multi un monouso l'abbiamo di clip l'abbiamo abbandonati

siamo ritornati al colpo singolo però d'altra parte insomma mi sembra giusto che sacrifici

vuole la patria ma poi ecco insomma preferisco che non avere il clippatore che che mi manchi

un dispositivo comodo e rapido di dissezione come sono gli ultrasuoni insomma una sotturatrice esatto

è buona, sanguina bene, gli diamo una piccola dilatatina con il dilatatore quello tecnologico,

questa magnifica equip è formata dal dottor Sidoti di fronte a me

e dal dottor Franceschi accanto a me che ci ha fatto vedere così bene

e poi abbiamo in sala la Sonia

abbiamo il Gianfranco come infermieri

e la dottoressa Chiara Leoni di Citra Gabriella

rintrodurre tutto quanto non diciamo penso di non dover proteggere questa anastomosi quindi

non non reperto l'ultimanza e chiudo la cambiamo i guanti dispiace perdiamo cinque minuti per

chiudere non è interessante siamo molto contenti che alla qualità degli

operatori bravo hai detto bene degli operatori perché effettivamente questa

è una chirurgia che scelta di un caso molto didattico perché purtroppo

abbiamo visto così abbastanza diverse casi anche non opportuni da presentare

Ah bene, questo mi fa piacere. Effettivamente, come dire, forse queste sono le occasioni per avvicinare il maggior numero possibile di chirurghi a questa tecnica, visto che poi, insomma, i dati di penetrazione di questa chirurgia, secondo il progetto nazionale ESI, te li conosci, quindi siamo intorno al 40%.

Anche a me non sentivo ieri.

Nel retto no, nel retto siamo intorno al 40%, verosimilmente perché il retto dovrebbe essere forse un pochino più concentrato, quindi in chirurghi che sono esperti.

invece il colon effettivamente intraperitoneale siamo ad un misero 27 per cento dati 2012 e questo

effettivamente dovremmo un pochino lavorarci perché non mi sembra che siano dati accettabili

ecco ma questo diciamo ci ha consentito di vedere i punti critici anche di quella che è poi diciamo

La TME è vera e propria perché poi da lì in poi è vero che l'intervento non è finito, c'è tutta la parte del distacco dagli elevatori e forse della parte del puborettale, però effettivamente quando l'intervento parte bene a quel punto è difficile sbagliare piano per strada.

idee chiare sui tempi, sulla successione, sulla strategia, queste cose appaiono, sono

manifeste, si possono documentare bene le indicazioni.

Esatto, anche perché tutti noi abbiamo chiaro il fatto che quando rinunciamo alla paroscopia

perché non ce la facciamo, perché la nostra dissezione non viene bene o ci sembra di non

non trovare il piano giusto, quante volte aprendo siamo nelle stesse difficoltà di

visione, di visualizzazione, perché comunque sia effettivamente lavoriamo in spazi veramente

ristretti. Il vantaggio chiaramente assoluto è la trazione uniforme che riusciamo a fare

a cielo aperto rispetto a trazioni puntiformi che facciamo ahimè con queste pinze qua, ma insomma ormai mi sembra che stiamo imparando a gestirla bene.

Soprattutto chi si dedica a questo tipo di chirurgia e quindi si mette in gioco e fa a destra i suoi anatomopatologi, a valutare il quirk e quindi effettivamente ti incominciano a dare il vuoto,

è una progressione di qualità mica da poco

perché finché facciamo l'intervento e lo diamo perché l'abbiamo fatto bene

è una cosa, ma quando te lo dice l'anatomo patologo che hai fatto uno scarabocchio

allora sarà bene rimettere un pochino tutto in discussione

E non può essere, come ho sentito a volte in qualche nostro corso, ma quello è un dato poi medico legale, che ce l'ho in cartella, allora io ho lavorato male e c'è una traccia del fatto che ho lavorato male, insomma non è che può essere questo.

È un dato prognostico importante, non si può più nascondere e ignorare.

Pensi che sia così diffuso in Italia?

Assolutamente no.

E anche lo standard di stadiazione ha una variabilità impressionante, che poi la risonanza ad alta definizione venga fatta sempre, o l'ecografia venga fatta sempre, dubito.

Ma senti, noi abbiamo, non so se lo sapete sicuramente perché si sta diffondendo un po' in tutta Italia, il laboratorio management sanità della scuola Sant'Anna che ha inventato il famoso bersaglio per la misurazione delle performance delle regioni con una serie di indicatori sanitari.

Tra questi in oncologia ci hanno messo la percentuale di pazienti con cancro del retto che hanno fatto radioterapia nei sei mesi per i operatori.

Quindi sono andati a cercare quelli prima e eventualmente anche quelli dopo.

e ti dico la verità o ci abbiamo un problema di estrazione del dato o se no c'è da chiedersi che

cosa sta succedendo perché avevamo un dato 2011 che già era preoccupante perché era del mi pare

27 per cento insomma mi insegnate che i t3 n più non sono certo sono molti di più insomma non

riusciamo a trovarli in stadio così iniziale e invece l'anno successivo il dato è del 18 per

cento quindi addirittura siamo siamo peggiorati ed effettivamente come dire il discorso che facevi

tu, è l'autoreferenzialità che deve finire, cioè qualcuno o qualche indicatore la deve

misurare, quel progetto nazionale di esiti tutti gli urliamo contro, ma d'altra parte

l'estrazione è fatta sulle informazioni che noi inseriamo nell'SDO, quindi se noi inseriamo

delle strullate, come si diceva in Toscana, verranno fuori strullate e se noi inseriamo

dati corretti verranno fuori informazioni corrette anche perché se

neanche se non dovrebbe essere una classifica dei bravi o meno bravi

avete visto che è venuto fuori un sito che aiuta il paziente a trovare i

centri di eccellenza e la base dati livello informazione e progetto

nazionale esiti quindi se andate a pisa azienda ospedaliera pisana sulla

chirurgia mortalità del retto ci vedete un bel pallino rosso nel senso è meglio

scansarla perché non lavoriamo non lavoriamo bene questo dato ci mancava e

credo che ci mancherà ancora a lungo allora ok allora ora di sotto salirà la

a vedere c'è delle informazioni interessanti anche sulle casistiche complessive vabbè noi

ci fregiamo ci fregiamo l'azienda ospedaliera viene fuori come uno il terzo centro mi pare

per numerosità ok però naturalmente anche lì poi andando a vedere che cos'è

l'azienda ospedaliera è un mondo quindi effettivamente no aspetta antonio

volevo vedere se mi recuperi la parete che mi son mangiato molto e quindi

cerchiamo di riportarla in posizione così ci piace di più ok mi dai il

ultrasuoni effettivamente diciamo l'anno scorso mi pare abbiamo fatto una

novantina di questi interventi di cui 10 con anche con tecnica tem e però

Però francamente già il nostro DG partecipando ad una riunione su questo argomento ha notato un'incredibile variabilità,

fermati un attimino che ora andiamo a vedere, di comportamenti all'interno del suo pollaio.

Quindi in azienda c'è sei unità operative, perché chiaramente sono aziende complesse,

6 unità operative che fanno lo stesso intervento, con una casistica e numerosità incredibilmente variabile da noi che ne facciamo 0,90 ad altri che ne fanno 4.

C'è da chiedersi se effettivamente il direttore generale si sta chiedendo, ma lo chiede a noi, ai chirurghi lo chiede perché lui non lo chiede.

Lo dovrebbe chiedere a se stesso.

Dovrebbe chiedere a se stesso, ma da non sanitario dice io ve lo chiedo a voi.

Il direttore sanitario dovrebbe avere la competenza giusta.

Eh sì, vai, comincia a stringere.

Ecco, qui cade di nuovo bene in tutta la cavità del retto, quindi effettivamente non dovremmo avere problemi di trazione.

Dunque, sul mezzo come vi comportate voi? Lo suturate, lo incollate?

No, colla mai, sutura alcune volte.

Io sono arrivato a tre ernie, a tre occlusioni, per cui effettivamente mi sto chiedendo se vale la pena di far qualcosa sempre o meno.

Il destro effettivamente uso la colla di fibrina, sul sinistro non l'avevo mai fatto.

Anche Corcione adesso ha finito un retto e ha messo la colla di fibrina.

Ha messo la colla, io ti dico la verità, effettivamente l'ultimo, figurati, era una resezione bassa, quindi protetta da ileostomia,

ha fatto tutto il posto operatorio con la sua ileostomia tranquilla, aspetta ora metto un po' d'acqua,

al momento della chiusura dell'ideostomia non si è praticamente mai

canalizzato poi abbiamo fatto un attacco e tutto disteso colon disteso e

l'abbiamo esplorato e aveva appunto tutto il tenue anastomosi enteroenterica

idea compresa al di là del diciamo del mese prima usavamo anche colon scopi per verificarla poi

effettivamente facciamo questa prova perché se effettivamente insomma all'aria non riesce a

stare perché il tono sfinterico è no e come sempre facciamo un po di rivoluzione vedete

abbastanza teso non ci sono bolle a questo punto credo di avere un rischio di diciamo

accettabile di scienza quindi non proteggerò questa anastomosi

invece in tutte le TME vere e radio chemiotrattate l'ostomia la faccio

sempre. Il drenaggio lo metto, non mi chiedere a cosa serve

Non mi chiedere a cosa serve, perché tanto...

No, perché non lo chiedo neanche a me stesso.

Ah, ecco, bravo.

Un bidito lo lascio sempre, a meno che non sia un'anastomosi, diciamo, sulla giunzione,

senza... di rado, perché oltretutto non so che danno possa provocare un drenaggio morbido.

Sì, e toglie un pochino di quel brodetto lì che si lascia.

se poi non si mette

e il paziente comincia ad avere un po' di febbre

comincia l'attack, il controllo

è per le coronarie del chirurgo

via più che altro

ok, qui ce lo stiamo dietro

questo è a posto

funziona

funziona bene

passa a banda posteriore

a questo punto possiamo

tirare giù un po' di aumento se scende

se no lo lasciamo stare

prima sganciamo l'utero che ora il sanguinamento più grosso lo farà di

sporco. Arriva? L'utero è a posto mi sembra di sì. Ok il rischio di complicanza sia

uguale perché chiaramente anche se tutti gli elementi sono di tranquillità però

sappiamo che insomma dal 2 al 5 per cento anche questo ogni tanto cerco di farlo poi quasi sempre

ci faccio tre o quattro buchi lo faccio sanguinare poi mi arrabbio insomma mettiamolo pari il digiuno

che non si è incarcerato sotto sì l'avevo guardato mi pare l'avevo guardato comunque

fatto bene a ricordarmelo, non mi sembra avevo steso bene il mezzo. No ma non essendoci nessuna

trazione non c'è neanche una motivazione. Eccolo qua, è tutto al di sopra. Ok allora io

Io non so che altro farvi vedere, avrei terminato.

Possiamo, è stanco un po' a fare questo...

Io a nome di tutti faccio dei ringraziamenti non rituali per questa eccellente documentazione.

Un caso ideale fatto in maniera assolutamente perfetta.

Troppo gentile, troppo gentile anche perché insomma detto da uno dell'esperienza del professor Prete fa veramente piacere.

Grazie a tutti e buon lavoro.

Grazie tante, arrivederci.