VIOLA duodenocefalopancresectomia VL

Il caso che vi presentiamo adesso è quello di una donna di 77 anni, ipertesa, che per

comparsa di ittero, urine ipercromiche, feciacoliche e steatorrea da circa due settimane con un

calo ponderale di 7 kg in due mesi, esegue degli esami che evidenziano appunto un aumento

della bilirubina totale e degli indici di colestasi, lievissimo incremento del CA19-9,

all'ecografia addome, una dilatazione delle vie biliari intrahepatiche ed extrahepatiche.

A questo punto la signora esegue una TAC torace addome con metodo di contrasto,

TAC che conferma questa dilatazione delle vie biliari fino al tratto prepapillare del coledoco

che appare ispessito per circa 13 mm in assenza di linfadenopatie e metastasi a distanza.

La risonanza magnetica conferma una dilatazione delle vie biliari, ispessimento e stenosi del tratto prepapillare del coledoco con uno spessore di 13 mm ed un'estensione di circa 14 mm e una papilla protrudente, reperto quindi compatibile con una neoplasia del coledoco distale o della papilla.

A questo punto la prima cosa da fare è correggere l'ittero, quindi posizioniamo un drenaggio biliare percutaneo con il radiologo interventista, eseguiamo anche un brushing della via biliare che però non risulta diagnostico ed eseguiamo anche una duodenoscopia con ecoendoscopia.

Alla dodenoscopia vediamo una papilla imbottita protrudente in duodeno e un ispessimento del tratto distale del coledoco prepapillare con una parete di circa... caduta la connessione?

Quindi riparto da dove mi ero fermata. Quindi a questo punto alcuni cenni di tecnica chirurgica, in particolare riguardo la dissezione del mesopancreas.

Innanzitutto il mesopancreas naturalmente è quel insieme di strutture linfo-neurovascolari che si trovano dalla parete posteriore del pancreas fino all'arteria mesenterica superiore e al di sotto dell'arteria mesenterica superiore.

Per quanto riguarda la dissezione del mesopancreas distinguiamo essenzialmente tre livelli, un primo livello che consiste essenzialmente nella sezione del mesopancreas senza la dissezione linfonodale, un secondo livello con l'asportazione en bloc dei linfonodi, la dissezione del mesopancreas e la legatura all'origine dei vasi, quindi dell'arteria pancreatico-denale inferiore e delle prime arterie venedigionali

e un livello 3, ancora più profondo, che consiste nell'asportazione anche del plesso nervoso dell'arteria mesenterica superiore nella sua micirconferenza destra.

Nel nostro caso i livelli di dissezione variano a seconda dell'indicazione, quindi a partire da un livello 1, abbiamo detto più superficiale, per i tumori di basso grado in situ o IPMN,

e un livello 2 per i tumori della papilla, del tratto di stare della via biliare e del duodeno

e il livello 3 più profondo nei casi in cui la neoplasia abbia un tipo di diffusione perineurale

come nel caso del denocarcinoma aduttale del pancreas.

Il nostro caso si colloca tra i tumori del tratto di stare della via biliare

per cui quello che vedrete è una dissezione del mesopancreas di un livello 2.

Quindi come abbiamo detto dissezione completa del mesopancreas con legatura all'origine dei vasi preservando però quello che è il plesso nervoso dell'arteria mesenterica superiore.

Qui un breve video per illustrarvi non tanto i tempi chirurgici perché li vedrete in diretta ma un riassunto di quella che è la nostra tecnica per l'approccio all'arteria mesenterica superiore.

Questo è il posizionamento dei trocar. Come vedrete nel corso dell'intervento l'ottica non si troverà sempre nello stesso punto ma varierà dal trocar periombelicale al pararettale di destra e di sinistra.

Questo è l'inizio della nostra dissezione del mesopancreas sul margine inferiore dell'arteria mesenterica superiore.

A questo punto abbiamo già eseguito la mobilizzazione della flessura di destra del colon ascendente con una parziale manovra di Cattlebrush e una cocherizzazione spinta fino al margine sinistro della orta, andando a individuare la vena renale sinistra che rappresenta il nostro punto di riferimento per individuare poi l'origine dell'arteria mesenterica superiore.

A questo punto nel video il tipo di dissezione che noi stiamo effettuando è una dissezione di un livello 3 per cui ci spingiamo fino al piano periaventiziale per asportare anche il plesso nervoso dell'arteria mesenterica superiore lungo il piano ortico fino a individuare il tripode.

La dissezione sul margine posteriore si ferma fino ad individuare il caudato e il pilastro diaframmatico di destra.

A questo punto passiamo sul versante anteriore. Anche qui abbiamo già effettuato la sezione del duodeno e del pancreas a livello dell'istmo per cui esponiamo il margine anteriore dell'arteria mesenterica superiore.

Ci riportiamo sempre sul piano periaventiziale, andando a dissegare il mesopancreas dalla periferia fino all'origine dell'arteria mesenterica superiore, fino a ricongiungerci con quello che è il piano che abbiamo creato posteriormente, che adesso comparirà.

Come vediamo, si individua il piano ortico che abbiamo dissegato posteriormente e l'origine del tripode.

A questo punto il mesopancreas risulta, e tutto il blocco duodeno pancreatico risulta connesso tramite il mesopancreas solo sul margine laterale dell'arteria mesenterica superiore, laterale destro.

Abbiamo già sezionato all'origine i vasi digiunali, quindi asportato contestualmente anche il meso digiunale, eseguiamo la legatura all'origine dell'arteria pancreatica autodenale inferiore e completiamo la sezione del mesopancreas lungo il margine laterale destro dell'arteria mesenterica superiore.

Questa è la visione al termine della dissezione, quindi ben esposti tutti i vasi, la porta alla vena mesenterica superiore, la vena splenica, la vena gastrica di sinistra, come vedete, questa è una visione più laterale, l'aspiratore sull'arteria splenica, il tripode e l'arteria epatica comune, al di sotto abbiamo il piano ortico con l'emergenza dell'arteria mesenterica superiore e del tripode,

un'altra visione sempre posteriore e laterale

dove abbiamo appunto la cava completamente scoperta, la vena renale sinistra

questo sempre naturalmente per un livello 3

per quanto riguarda la gestione post-operatoria dei nostri pazienti

generalmente quindi nella maggior parte dei casi

in prima giornata il paziente si alimenta per osso con una dieta semiliquida

in seconda giornata viene rimosso il catetere vescicale

generalmente intorno alla sesta giornata eseguiamo un attacco addome di controllo

e rimuoviamo i drenaggi e la dimissione avviene il giorno successivo.

I pazienti vengono poi inviati e seguiti dal nostro ambulatorio di nutrizione oncologica

che li segue poi per tutta la fase post-operatoria e anche in corso di terapia successiva.

Nei casi in cui i pazienti vengono avviati invece a terapia neodiuvante

questo percorso di assistenza da parte del nostro ambulatorio di nutrizione

inizia anche nella fase pre-operatoria, quindi durante la terapia neodiuvante.

Per chi ci ha seguiti anche l'anno scorso si ricorderà che abbiamo presentato un caso di duodenocefalo-vancreatectomia e ci faceva piacere insomma rendervi partecipi del follow up di questo paziente.

La foto sulla sinistra fa vedere appunto il paziente a un mese dall'intervento che cura il suo orto e la foto sulla destra invece di una settimana fa il paziente ancora nel suo orto continua insomma a seguire quello che era il suo lavoro prima dell'intervento.

Questa invece è una breve carrellata sulla nostra attività chirurgica degli ultimi tre anni.

In realtà la standardizzazione della nostra tecnica è avvenuta negli ultimi cinque anni, questi sono i dati relativi solo agli ultimi tre anni.

Naturalmente è andato a aumentare il tasso di interventi mini-invasivi su un totale di 106 interventi di chirurgia pancreatica, il 76% sono interventi mini-invasivi.

Di questi 49 duodenocefalo pancreasectomia e laparoscopiche consecutive e quindi oggi in occasione della prima giornata del congresso di chirurgia dell'apparato digerente e della giornata mondiale del tumore del pancreas ci faceva piacere presentarvi in diretta la nostra cinquantesima duodenocefalo laparoscopica. Vi lascio all'intervento.

Grazie, i complimenti vanno a Massimo e all'equipe che io ho avuto il piacere di frequentare la tua equipe

ho anche avuto il piacere di fare parte di una commissione dei tuoi collaboratori

quindi mi piace essere stata anche colpevole di qualcosa

quel paziente dell'anno scorso lo abbiamo seguito in diretta quindi ci ha fatto piacere vedere il secondo

e oggi nella giornata del Pancas mi sembra un omaggio veramente bello

a te e alla tua squadra

questo cinquantesimo intervento

guarda per l'occasione

abbiamo non solo messi

tutte le mascherine viola

io mi sono anche andato a cambiare il cognome

di fatti da oggi mi chiamo Viola

tu sei proprio un'espressione tipica

Viola oggi

la nostra diversità è più intelligente

va bene Massimo

intanto vi ringrazio

di aver deciso

di annoiarvi con noi

No, allora ti voglio fare qualche commento, nel frattempo che lavori. Qui abbiamo organizzato tipo una piccola oletta, in pratica ci sono tanti giovani, ma veramente tanti, invece di due le mie sono in diretta, ma io ho messo su un settore grande, quindi io lo dedico ai giovani.

ci sono i miei aiuti a casa

ma purtroppo per loro non vedono

hanno problemi di connessione

peggio per loro perché

vogliono stare qui con noi

quindi io lo rivolgeria ai giovani

questa

questa

quindi se tu

vuoi essere abbastanza

diciamo

semplice a parlare

e non a degli esperti

gli esperti ti guarderanno comunque

era nostra intenzione proprio perché

diciamo volevamo presentare una serie di passaggi molto semplici per portare questo tipo di tecnica

diciamo sono state l'evoluzione che poi ci ha portato più o meno a standardizzare allora io

intanto vi dico quando è saltato il collegamento abbiamo fatto vi faccio vedere quello che abbiamo

La prima cosa è che stacchiamo completamente il legamento lasciando un pezzo di patch peritoneale come vedete e lo ribaltiamo sul fegato e poi mettiamo due punti di trazione, uno sulla parsa con densa del piccolo e l'altro sulla colecisti.

questi, li fissiamo con due aghiretti per avere una trazione costante e stabile del

campo, questo è il primo passaggio, i trocar se volete in ambientale, oggi ne abbiamo messo

uno in più perché così almeno il fumo esce con più facilità e non abbiamo problemi

di, c'è un transo umbilicale che normalmente non mettiamo, vediamo se vi danno la…

Si vede l'esterno Massimo, si vede bene l'esterno, sostanzialmente ricalca grosso modo una colecisti, se togliamo il transombelicale abbiamo questi tre trocar più o meno in linea, l'altezza varia dalla costituzione del paziente, pazienti magri, pazienti grassi, pazienti con pareti addominali molto distensibili dall'opneumo,

Quindi diciamo che l'inclinazione grossomodo la stabiliamo dopo aver fatto l'opneumo e aver valutato quali possono essere le angolature migliori per stare sul blocco dodenocefalo pancreatico.

La nostra arteria mesenterica è quindi il landmark, quello dove normalmente per la dissezione del mesopancreas terremo l'ottica in asse.

Detto questo, quindi diciamo 4-3 ore è di grosso modo come più o meno una colecisti.

E allora mettiti di nuovo dentro, l'air seal abbiamo messo transombelicale in modo tale da avere un'aspirazione continua dei fumi a diretto contatto

e non dover continuamente andare a...

Allora, quello che abbiamo fatto oltre alla sezione del legamento

e al fissare sostanzialmente in quei due punti il fegato

è aprire banalmente il gastrocolico.

Abbiamo come al solito trazionato lo stomaco verso l'alto

e come forse si era visto nel pezzo della presentazione,

insomma la prima fase che facciamo sempre, abbiamo sezionato semplicemente il gastrocolico

da sinistra verso destra mantenendo integra l'arcata, ci stiamo portando, e qui poi vi

siete collegati, verso i gastri epiploici di destra perché il nostro secondo passaggio

è appunto quello di finire il distacco del legamento gastrocolico anche fra flessura destra e duodeno.

Diciamo che adesso siamo in un momento che se proprio è un misto fra l'isolamento, come vedrete,

dei gastri piploici di destra che si fa per esempio durante la gastrectomia.

e la mobilizzazione della flessura del colon di destra che è sostanzialmente la mobilizzazione che si fa in qualsiasi tipo di intervento per resezione colica destra.

Per cui in questa fase preparatoria continuiamo a sganciare sostanzialmente l'angolo colico, il gas in questo caso più o meno diciamo come spesso si dice è il nostro amico perché cerchiamo di trovare il piano giusto,

Diamo dei colpetti, il gas entra e più o meno ci fa trovare quello spazio che a volte spesso anche in open stesso può essere difficile da intuire perché non abbiamo il gas.

Ci dirigiamo, lo vedete qui il duodeno.

Si, si è benissimo Massimo.

Se avete problemi poi me lo dite che magari ci fermiamo e sistemiamo meglio.

Si, si è benissimo.

Ok, continuiamo a procedere.

alla flessura per mobilizzare completamente l'angolo colico, a questo punto un po' per

una questione di ergonomia, un po' per una questione di schiena che fa male, un po' per

vedere anche meglio, cambieremo semplicemente il trocarottico per finire di girare attorno

all'angolo colico. Perché? Perché in quella che è più o meno questa sorta di standardizzazione

che abbiamo fatto per la procedura di duodenocefalo, vedete, tiriamo fuori l'ottica, io mi sposto

in modo tale che vado alla sinistra del paziente, come se stessimo facendo una mobilizzazione

dell'angolo destro come si diceva e a questo punto riduciamo un po' l'antitrend del paziente

e in questa fase ci concentriamo diciamo nel tempo in cui come nella colectomia destra

l'angolo polico viene mobilizzato, riduci l'antitrend per cortesia, in questo momento

e come normalmente si fa quando si mobilizza la flessura dell'angolo colico destro, il paziente viene messo in leggero o dritto trend e leggermente girato verso sinistra.

Basta? Scusami, riduci, mettiamo un po' di antitrend, perché effettivamente si è...

Anti-anti-antitrend.

Come vedete, proseguiamo sostanzialmente nel classico spazio che ormai è ultranoto tra Tol de Gerota, sfruttando il gas che nel frattempo ci aiuta a mantenere sempre lo stesso piano,

e mobilizziamo la flessura in modo tale che sia completamente come fino a quando la mobilizzi

facciamo una sorta di cut and brush cioè la sgancio completamente tutta perché poi questo

Questo mi sono accorto che aiuta quando in certi momenti in cui c'è bisogno di un'esposizione migliore con il solo movimento del letto il peso della matassa intestinale ileocolica sganciata dai suoi legamenti

si sposta da sola senza avere la necessità di mettere trazioni, spostare, tenere.

Per cui noi, lo vedete, questa è l'appendice, finiamo di sganciare anche l'appendice.

E' più lato, quindi questo lo aiuta molto.

E allora, man mano, una volta sganciato completamente la clica parietocolica,

quello che facciamo è seguire lo spazio Tatol de Gerota. Questo spazio ci porterà a non solo mobilizzare completamente la flessura su piani avascolari, ma in più ci aiuterà a identificare meglio il mesocolon che poi si inserirà a livello del pancreas

che sarà uno dei nostri landmark per le posizioni, i futuri tempi chirurgici.

Come vedete mi muovo come se dovessi solamente sganciare la flessura.

E sì, con questi movimenti tuoi, poi fai entrare il gas, il gas ti aiuta molto e quindi ti continua questa ana vascolare che tu chiaramente ben stai rispettando.

Questo ci aiuta non solo, come vi dicevo prima, ad avere poi dei movimenti spontanei, quasi con la posizione del letto, dell'intestino, ma anche a seguire quello che poi sarà la nostra ansa di Enl,

la nostra scusate il nostro tronco di enl perché avremo chiari le proiezioni

delle coliche proprio sul meso questo è il meso che si inserisce scusami

fammi vedere un po meglio aspettate un attimo scusate e allora queste sono e

sezione e di scollamento della cornice ci porta in realtà dove dove sarà la fine della nostra

dissezione prima di scrociare e cioè al traiz questo il traiz ci siamo lo vedete questa è la

prima alza digiunale quindi noi in pratica abbiamo pedù bravissimo quindi il nostro campo la nostra

mobilizzazione finisce quando abbiamo scoperto sostanzialmente tutta la parte del duodeno

orizzontale e siamo arrivati come vedete al traiz se non si vede me lo dite che cambiamo l'ottica

la mettiamo in un punto diverso

è bene Massimo

ed è bello questo concetto che hai dato

gastrocolico

da sinistra a destra

tutto il colo

e ti fermi quando

vedi il trago

perfetto

questo è il limite

al vantaggio di quei giovani

di liberare il campo operatorio

di avere un campo

tranquillo e libero

dove la matassa intestinale non ce la vuole più davanti

bravissima

diciamo questo ci semplifica molto le cose

ok

se volessimo tirare su

la matassa intestinale

ipoteticamente

e portarla tutta per dire sul fegato

avremmo

completamente sotto visione

tutto lo spazio retroperitoneale

ci siamo?

mettiamo ipoteticamente di prendere tutta la matassa

e portarla sopra il fegato

In pratica scopriremo completamente tutta la matassa e avremo dietro tutto il retroperitoneo, ci siamo? Questo è tutto il duodeno, questa è l'inserzione del nostro mesocolon che stiamo sganciando perché qui siamo su un mesocolon trasverso.

Adesso cosa ci aspetteremo di trovare? E adesso torniamo con l'ottica centrale. Ci aspettiamo di trovare naturalmente i vasi colici che adesso vengono stirati verso il basso perché abbiamo mobilizzato il colon trasverso che si dirigono colica media e colica destra verso l'el che sarebbe il punto di entrata dentro la mesenterica proprio lì dove andremo a cercare il sottopassaggio.

rimettiamo l'ottica in asse e questo è quello che vediamo allora vediamo il nostro legamento

epatoduodenale piccolo mento antropiloro duodeno che gira vedete come tira quasi quasi con solo

Solo un po' di antitrende e tira tutto verso il basso perché ormai è tutto sganciato.

Vieni indietro che vi facciamo vedere come tutto viene...

Naturalmente tutto il mesocolon che abbiamo sganciato con questa prima mobilizzazione resta attaccato dove?

Resterà attaccato proprio lì dove i peduncoli vascolari ancora integri vanno a unirsi per formare il tronco.

Quindi questa sarà l'inserzione del mesocolon proprio sul pancreas. Ci siamo? Prendi una joan e mi fai questa trazione. No, no, questo. Dammi un'altra joan per favore.

Quindi, mettiamo al centro quello che dicevamo essere. Ora abbiamo finito quello che era il tempo che abbiamo rubato all'emicolettomia destra, cioè la mobilizzazione di tutta la flessura.

Adesso concentriamoci un po' a ricordare quali sono i tempi dell'identificazione dei gabistri piploecidesi, quindi la stazione 6, quando si fa la resezione gastrica.

si va giù lungo l'arcata con o meno l'asportazione dell'omento, la grande curva viene tirata su e ci

fa vedere la parete posteriore. Qui ci possono essere delle aderenzine che andiamo a staccare,

che sono parafisiologiche, degli accollamenti e tirando su questo quale sarà il nostro aspetto.

Il nostro aspetto sarà quello della parete posteriore dello stomaco, questo sarà verosimilmente, diciamo per adesso ma poi andremo a controllare l'epatica comune, la parete, la faccia anteriore del pancreas, la superficie anteriore del pancreas e teoricamente l'arteria gastroduodenale.

è sempre nell'angolo che si forma, tirando su lo stomaco, fra la parete posteriore di quello che diventa duodeno,

e il passaggio pancreatico. Quindi io me l'aspetto grosso modo qui.

Se questo è pancreas e questo è il duodeno tirato su, io mi aspetterò un tubo che passa da qui.

Siccome io me l'aspetto, lo vado a cercare.

Eccola qua, questa è l'arteria gastrodudenale, non tirare troppo, scusami mi dai campo? Così, fermo così.

L'arteria gastrodudenale che passa sempre in questo punto è molto costante, ogni tanto raramente capita che non ci sia o che venga ad essere vicariata da, però normalmente è difficile che questo repere sia difficile da trovare.

Sta sempre lì. Sappiamo quindi che questa è la gastrodenale, che lei mi viene dalla comune, per cui se io prendo il grasso,

sì, mi metto una pinzettina qui, giusto per vedere perché sono... ok.

Allora, se io ipotizzo che questa è la gastro-dodenale e tolgo il peritoneo che c'è su, questo mi porta più o meno all'origine dell'arteria epatica comune e se questa è l'epatica comune, questa sarà l'origine della gastro-dodenale.

Vediamo se è vero, ripetendo più o meno quali sono le posizioni di questo momento abbiamo lo stomaco con il legamento gastrocolico resecato e portato su, quindi è esposta la parete posteriore dello stomaco, il pancreas davanti, il duodeno verticale perché lo stiamo trazionando verso l'alto, in questo angolo andiamo a cercare lei.

Lei è collegata naturalmente all'epatica comune qui, quindi qui ci sarà il margine, finirà sicuramente il margine superiore del pancreas.

Questa è anche un tipo di accesso per l'infectomia nello stomaco prima di resecare il duodeno, nel senso che c'è chi la preferisce proprio perché con la trazione verso l'alto,

vedete questo è il meso

del colon trasverso

questo è il margine inferiore

del pancreas, questo è il margine

superiore del pancreas

man mano che noi sganciamo

aspetta che sposto questo che mi sta

attrazionando un po' troppo

ok, ritorna qui

questo lo stacchiamo che non c'entra

tirando su tutto lo stomaco

adesso abbiamo

detto, qui c'è una trazione

un po' così

del duodeno

Io sto tirando con la mia mano sinistra con questa Joanna, sto tirando su la piccola curva, la piccola curva tende sempre un asse che sono i gastrici di sinistra, vena e tendenzialmente dietro l'arteria.

E un altro landmark importante perché questa molto probabilmente, quasi sicuramente, è la splenica, questa è l'epatica, questo è tutto il grasso che ci porteremo via facendo anche la dissezione

e questo ci espone pure la traiettoria verticale della vena gastrica sinistra che passerà dietro il pancreas per entrare dentro la vena splenica

o comunque a cavallo dell'olivo portale, ci sono poi varianti un po' più a destra e un po' più a sinistra, più o meno questo è anche il limite che ci daremo.

Allora tutti i nostri reperi anatomici cerchiamo di identificarli prima di continuare la dissezione, soprattutto in quei pancheas che potrebbero non avere un'anatomia convenzionale perché in minima invasiva può diventare un problema, un'anomalia vascolare per esempio.

Questo è il motivo per cui, come sicuramente la vita non vi ha detto, noi facciamo uno studio vascolare prima dell'intervento su questi pazienti, proprio come sugli stomaci, proprio per ridurre al minimo il rischio di poter incorrere.

se c'è lei lì

e cade tutto

non conviene che tu ti metti qui

riprenditi

in realtà prima

no no devi prendere questo

vedete la vena che man mano viene fuori

se avete problemi di video ce lo dite

ma ci siete?

siamo io tolgo il microfono

ogni tanto per farti parlare meglio

e non fare interferenze mi avevano detto

si vede benissimo

tra l'altro in questa stanza grande

dove siamo

Io ho il mio computer, che vedo benissimo, abbiamo installato un monitor grande a parete e quindi i ragazzi si vedono là, dove la visione è veramente eccezionale.

e ti devo dire che i primi commenti sono

che sembra, cioè quando un chirurgo

come te lavora così

sembra che tutto sia facile

queste manovre tue

di abbassare il tolo

di andare a cercare nell'angolo del pancreas

la gastrodenale, l'epatica

gastrici di sinistra

la splenica, non c'è modo migliore

che fargli vedere a loro tutto

ma sembra che sia tutto così facile

in realtà io sto imparando

per cui vi dico

a che lezione sono arrivato del mio programma di formazione e allora che dice che dice no dicevo

che in realtà io sto imparando vi posso dire a che lezioni sono arrivato nel programma di

formazione cioè quello che io scopro di interessante ve lo dico ma sono in piena

e allora guardate abbiamo detto questo è il profilo del nostro margine superiore del

pancreas siccome grosso modo la nostra resezione nella duodenocefalo convenzionale la resezione

del pancreas comunque sarà a questo livello e poi ci saranno le manovre di naturalmente i pazienti

non sono tutti uguali ma ci saranno le manovre di verifica di operabilità con i sottopassaggi

e speriamo non dovrebbe essere, almeno dalla diagnostica, darci delle sorprese, ma se la paziente continua a essere confermata l'operabilità, questo sarà anche il punto in cui verrà condotta la resezione.

Il tipo di asportazione del cellulare linfograsso è per quanto possibile en bloc, dici che vuol dire en bloc, è un po' una parolona, in realtà anche questo abbiamo cercato di renderlo fattibile, come?

Aspettate un attimo che faccio un po' di... Dammi l'aspiratore un attimo.

E allora, si mette un po' più dritta facendomi vedere meglio.

E allora, questa in realtà, che è la gastro duodenale,

vedete come seguendo poi alla fine, anche se è un difetto interpretativo,

quel giro che faceva qui che all'inizio ci dava l'impressione che potesse essere già l'epatica in realtà era una curva della gastrodenale ma ancora non si è inserita quindi non abbiamo ancora sotto visione la apparentemente tranne che è posteriore quella sinistra

no è questa qui

vabbè continuiamo a sganciare il grasso

così le strutture diventano più

da aspirazione

e della bipolare un attimo

così evitiamo di

qua c'è qualche piccola rottura

mi devi dare

arrivo subito

aspiratore

e allora ci stiamo avvicinando un po'

a quello che era

questo è tutto cellulare

linfograsso

Non capisco perché quel coso mi continua a rompere.

Io cerco di muovermi asportando completamente e progressivamente il grasso tutto in una volta.

Cerco di evitare i pacchetti da togliere uno a uno, perché il concetto finale dovrebbe essere quello di provare a toglierlo in blocca, abbiamo detto.

perfetto, ok, e allora abbiamo trovato un altro, no, ma perché ti giri così se devi stare così,

io non, lo so che la signora ha dei rigori qua, e allora cosa viene fuori, aspiratore, così la ripassiamo,

che questa che abbiamo detto è la gastrodenale, si inserisce qui, su questa struttura, che continua,

Qui c'è un'altra struttura arteriosa che va verso l'alto, che sarà la nostra gastrica di sinistra arteria e qui c'è la splenica. Quindi questo sarà il nostro tripode distale sostanzialmente. Emergenza della splenica, emergenza della gastrica di sinistra, emergenza dell'epatica comune.

Che faccio, mi ritengo?

Mamma mia, solo quello.

Basta, basta, non chiamare troppo.

Va.

Quindi questa è la gastrica di sinistra che seguiremo un po'.

Questa è tutta quella parte di tessuto linfograsso

che cercheremo di lasciare attaccata all'area duodenocetopancreatica

e al mesopancreatico ulteriormente.

Io vorrei un po' trasmettere ai giovani sempre.

che per avere un lavoro sia oncologico

ma sia anche pulito di campo

io voglio far notare

io ho una freccetta che tu non vedi

ma io faccio vedere a loro

una freccetta come tu entri

nel giusto piano

che è quello fra grasso e struttura vascolare

perché bastasse che tu di pochi millimetri

te ne vai nel grasso

che sia non è oncologico

ma soprattutto inizia a sanguinare

Sei d'accordo Massimo? Sono pochi millimetri, ma tu vai in quel piano che è veramente quel piano di limite tra la struttura vascolare che rimane bella nuda, pulita e quindi abbiamo visto, ho ripetuto a loro come si vede bene il tripode, dalla gastrica sinistra all'epatica e alla splenica, però messi a nudo perché sei entrato in quel piano cosiddetto vascolare,

tra il grasso e le strutture vascolari

adesso abbiamo detto che queste sono le strutture

che avevamo identificato come

questa è la vena gassica di sinistra

gassica di sinistra arteria

questo gruppetto di linfonodi

che si collega posteriormente

se io avessi anche un pizzico di aiuto in più

vi farei anche vedere

perché non so perché

e poco sotto il punto di dissezione in cui siamo,

a cava, pilastro diaframmatico di destra, che è questo, lo vedete?

Guardate quanto spazio c'è, niente, siamo in pratica lì,

Quindi, sostanzialmente, asportando questo grasso, l'infograsso, alla destra della gastrica di sinistra, che in questo momento è tirata verso l'alto, dovrebbe esserlo, avremo il pilastro, la cava e il primo segmento.

Ci siamo? Quindi, se è vero questo, noi al di là del fatto che abbiamo anche una certa tranquillità dovuta ad aver escluso anomalie vascolari con la fase angio dell'attack preoperatoria,

Ma teoricamente questo grasso, che continua a essere la nostra linea, il nostro fronte di discezione, ci porta a far vedere il pilastro.

Queste naturalmente sono tutte fasi che ritroviamo nella discezione D2 della gastectomia.

Per cui non stiamo facendo altro che rubare un po' al colon, un po' allo stomaco, le varie fasi e i vari riferimenti anatomici.

Quindi vediamo se è vero, cava, piccolo, primo scusate, pilastro, pilastro, cava, ricordiamoci questa immagine perché la ritroveremo con un'angolazione completamente diversa quando andiamo posterolateralmente a destra,

perché sarà il nostro punto di arrivo proprio per la fine della dissezione mesopancreatica.

Tutto questo vuol dire che, vedete che questo lo lascio integro e poi lo porteremo via di là,

qui dietro ci sarà l'inserzione del tripode celiaco in aorta, pilastro, aorta e tripode aspiratore.

Allora, puoi spostare un po' verso di là, un po' così, scusami, dammela, va, facciamo così, Maria Teresa spostati un po' più in qua al centro, ma senza tirare troppo, ma è sempre la stessa, non è che cambia tanto, ok, tieni leggermente così, adesso stiamo trazionando un po' lateralmente la gastrica di sinistra sia arteria che vena,

Questo ci fa vedere molto meglio cosa ci dovrebbe fare vedere molto meglio. Questo è il pilastro di destra, lo iato in pratica, e le strutture che convergono qui dietro naturalmente si inseriranno sulla orta.

liberare questo e mettere magari una garzina qui ci servirà per ricongiungerci dopo avendo

le strutture in una fase in cui la visione potrebbe essere una visione difficile potrebbe

perché poi spesso è più semplice comunque ce le fa vedere già isolate vuoi dettagliare meglio

questo passaggio che facendo massimo ai giovani sì e allora aspiratore abbiamo detto fino al

tripe dell'aosta bambini pari non passato splenica e gastica di sinistra oltre naturalmente ci sarà

il tronco celiaco che si inserisce qui sulla orta proprio sotto proprio dopo che viene fuori il

tripode celiaco, questa è la sua proiezione se vedete, pilastro destro, la sua proiezione

e poi si sfiocca nei tre. Arrivare a un momento dissettivo come questo e lasciare un repero,

un marker qui, poi ci fa capire dove siamo arrivati in questo momento quando affronteremo

lo stesso punto però da un'altra angolazione che ora vedremo più avanti scusami tieni qui scusate

ti allontani e mi perdi completamente. Cosa succede se tirando su la gastrodenale e identificando

qual è esattamente l'emergenza, scusa mi tieni qui, ma le Teresa, sì, intanto non

ho capito, e allora scusa a te che sistemiamo un attimo la posizione, ormai essendomi fatto

volevo lavorare nell'angolo e allora volevo lavorare nell'angolo fa gastrododenale di

se io tiro su l'emergenza della gastrododenale dammi il macchinino con i suoi linfatici dalla

dall'epatica comune, preparati perché io tirando su, io non riesco a vedere dritto

uno spazio tirandolo su, che in questo caso è abbastanza rappresentato da, che ci fa

trovare perché ce la fa trovare sempre la porta quindi qui sotto sappiamo che sotto questa

normalmente c'è meno tessuto linfo sotto questa forse così almeno difficoltà ok sotto l'emergenza

linfatico come vedete che sta sotto l'epatica è la prosecuzione di quel piano che abbiamo trovato

qui per cui se noi in qualche modo dammi il macchino se tu riesci a congiungerti addirittura

potresti passarlo da sotto di fatto è quello che dovremmo fare la vedo di lato qui non so

se la aprirò in due però continuo stiamo un po' più lontano per cortesia così almeno immagino

dammi l'aspiratore che ora la reperiamo magari così poi viene anche più semplice procurati delle

le tettucce, macchinino. La parte un po' noiosa ma in qualche modo è quello che mi permette

poi di avere dei reperi successivi e una linfettomia che sia un po' più adeguata. Adesso fammi

vedere qui, aspiratore, ma soprattutto di arrivare, adesso vediamo quello spazio che

vedevamo prima da quassù lo vediamo anche da qua sotto quindi qui il tripode celiaco

starà alla destra dell'aspiratore poco alla destra e questo sarà tutto tessuto

linfatico posteriore e allora non riesco a capirgli cosa sta succedendo su quella

la trazione ma Maria Teresa per cortesia no non lo devi tirare troppo perché poi scusate che faccio

che sostanzialmente è questa la intuite è questa qui perché la gastro duodenale la tiriamo su le

fasi pure e questa qui sarà la porta ora vediamo se ve la riesco a fare vedere meglio però la

dovrei vedere anche un po' meglio

si vede già, si inizia già a vedere bene

la visione è veramente

eccezionale

se questa è la porta

però la vediamo

storta in questo momento

il cellulare

che abbiamo sganciato

e che è ancora attaccato qui

come vedete

lo interrompiamo

perché a questo punto

il resto lo tireremo fuori dall'altro lato quando giriamo questa è la vena gastrica questa qui

questa qui se la vedete la vena gastrica destra che origina da qui che si può anche sezionare

Ora, prendendo questo tessuto e accarezzando la porta in questo senso, sganciamo per via smussa il tessuto rettoportale.

si vede quasi niente

è sporca l'ottica

si vedeva quasi niente

ci siete adesso si vede?

si vede?

si si si vede

è incredibile

adesso vedete?

la vediamo benissimo

e allora abbiamo detto questa è la porta

e se il tessuto lo trazioniamo

e scolliamo leggermente

sul lato interno

quindi sul lato sinistro della porta, è il passaggio che normalmente facciamo per togliere i retroportali durante la gastrectomia subtotale.

A questo punto, questo è il punto in cui interrompiamo il grasso, finora non l'abbiamo mai interrotto,

che finiremo di asportare dall'altro lato, è come dare una linea retta, quindi qui ci sarà la porta,

Come abbiamo detto, cava, pilastro, emergenza del tripode. Questo più o meno è il punto in cui ci fermiamo con questa dissezione.

Pilastro, questo qui, cava, porta, emergenza del tripode che è questa sulla destra, che poi andremo a vedere posteriormente.

Questa qui, non so se la vedete, questa arteria qui, dammi il macchinino, questa arteria qui che vedete andare verso di qua e partire dal tripode è una diaframmatica che può essere più o meno espressa, tanto che questo è il pilastro, che può essere più o meno grossa, che potrebbe dare fonti di sanguinamento durante la dissezione.

In realtà l'importante è che non sanguini dopo l'intervento, non durante.

Quindi, abbiamo detto...

Il pezzo ti dà il sanificamento quando non riesci a identificarla prima,

tu sei riuscito bene a identificarla, quindi ora lo sai che c'è là e quindi...

Sì, quindi sostanzialmente a questo punto noi potremmo anche fermarci

e concentrarci sulla seconda parte.

che è questa, la vedete?

Lo vediamo, lo vediamo.

Questo qua è l'origine del tripode che parte, si stacca e questa è sicuramente la parte finale dove noi chiuderemo il mesopancas da sotto perché questo è il punto di arrivo in quello che noi crediamo essere la chiusura superiore del mesopancas.

E allora abbiamo detto che, aspiratore, rivediamo l'anatomia in modo tale da ricordarcela, porta abbiamo detto, se questa è la porta, qui sotto questo grasso ci sarà l'emergenza della gastrica vena sinistra, per cui qui sotto dovremmo trovare il suo tragitto.

volevo andare un po' più distante per non farla sanguinare

dammi la bipolare a sinistra per favore

su quello che già è diventata la splenica, lo vedete?

è comunque tessuto che va sezionato qui in modo tale da restare nel blocco si vede benissimo e

che ci permette di scoprire massimo ma voi avete anche se domani ne parleremo nel senso che avevano

Domani avremmo pensato di proporre un po' quello che offriva la casa in questa settimana,

e cioè una aspiratore, avremmo una CME robotica e la Ivor Lewis robotica.

Ah, quindi tutto robotomano.

E se poi resta tempo ci sarà una, no in realtà la Ivor Lewis è una sorta di ibrido laparoscopico robotico

e se resta tempo c'è anche una colectomia subtotale.

ok, allora ritorniamo qua

dettagliaci questo passaggio che stai facendo

dettaglialluro

allora sostanzialmente questo è il punto

la mia aspiratore

questo è esattamente il punto dove

arriveremo col sottopassaggio

per verificare l'operabilità

perché questa è porta abbiamo detto

qui parte la

splenica dove si inserirà

anche la sinistra, questo è pancreas

proprio nel punto

sotto il punto dove

usciremo fuori quando sottopassiamo il pancreas quindi già la verifica la

possiamo fare la porta come vedete una volta che abbiamo sganciato il tessuto

linfograsso da lì sarebbe bello avere in pratica ci permette anche di vederlo da

questa angolatura perché avendolo sganciato e fatta ruotare quella fascia di tessuto linfograsso

ce lo ritroviamo sostanzialmente già semi sganciato anche da questo lato non è effettivamente un

passaggio questo che conviene fare da questo punto però era per far capire che in pratica

è tutto collegato, sembra a volte che le strutture stiano in una stanza diversa, in

realtà questo è il tessuto linfograsso che abbiamo inciso dall'altro lato e che sganciato

dal margine sinistro della porta adesso è tutto libero, è pronto a essere sganciato

insieme al blocco dodenocefalo pancreatico perché la porta è stata in pratica girata a 360 gradi almeno in questo punto.

Ora poi passeremo a girare gli altri punti. Lo vedete è in pratica isolata e pulita anche dietro, quindi è pulita lateralmente, è pulita posteriormente

e tutto questo grasso lo porteremo poi con noi in quella sorta di blocco di cellulare linfograsso che resterà agganciato al nostro pezzo operatorio.

quindi per questo vi dicevo cercheremo di farla in blocco, ora andiamo e giriamo intorno,

fammi finire di staccare questo grassetto, questo qui così abbiamo finito, quindi gastro

dudenale a questo punto la seguiamo, abbiamo riconosciuto un po' tutto quello che ci serve

anche se siamo sfocati, quindi a questo punto possiamo andare, non dico più spediti ma

ma quasi, qui faremo il clampaggio della gastrododenale prima di resecarla, in modo tale da verificare

che ci sia un adeguato flusso per l'epatica, perché è grossettina questa gastrododenale,

per cui la verificheremo, questa è la gastrododenale che poi andremo, cioè guardare la gastrododenale

da questa angolatura è una cosa nuova sicuramente, forse più interessante, ma nuova.

Io, mi potresti inquadrare come normalmente lo teniamo? Allora un consiglio se posso permettervi, anche perché poi purtroppo ogni qualvolta non si riesce a capire un po' per chi è che tiene l'ottica, l'orientamento o ci sfugge qualcosa.

Siccome in realtà chi tiene l'ottica è come se stesse facendo l'intervento perché comanda sulla visione, il consiglio è che ogni tanto conviene andare indietro, guardare l'insieme in modo tale che si capisce l'orientamento che potrebbe non essere quello giusto.

E allora qua finalmente abbiamo trovato l'inserzione della gastrodenale sulla… quindi questa sarà epatica propria, questa è la gastrodenale, la vediamo in discesa, però va bene lo stesso.

Sì, sì, va bene. Questo tuo consiglio della paroscopica dell'ottica è valido per tutti gli interventi, spesso tu non ti ritrovi che pieghi la testa per seguire loro, ogni tanto io mi ritrovo che te piego la testa.

Perché l'orizzonte è fondamentale soprattutto quando ci avviciniamo troppo a un campo, per cui rischiamo di credere che abbiamo una struttura che ha un decorso in un certo modo e purtroppo per un'inclinazione non tanto precisa,

Per esempio adesso la stiamo vedendo anche un po', però, vabbè, devo dire che l'altro, tieni qui, scusami, proviamo a cambiare queste cose così almeno lei prova ad essere un po' più centrata, tieni così, ok.

Come vedete, sempre avendo la nostra porta dietro e quindi stendo sicuri, si continua a intravedere il decorso dell'epatica propria.

Ricordiamoci che con la trazione che abbiamo esercitato quando abbiamo cominciato fissando il fegato di sinistra alla parete, non abbiamo fatto altro che trazionare anche l'epatica sinistra,

che quindi avrà un decorso particolare, sarà più superficiale, ora lo andiamo a vedere di qua,

vedete che c'è proprio una lamina di linfatici che continua a proseguire verso la nostra discezione,

non sono solo linfonodi ma c'è tutta la lamina linfatica che viene su,

che io vorrei anche guardando la dritta portare definitivamente via ma qui inizia a dividersi

l'epatica inizia a dividersi per essere aiutato ma bene inizia a dividersi ecco l'unica il problema

il rischio per asportare un po queste strutture in block è anche quello che si rischia un po di

di più, quindi l'andare cauti e verificare sempre che dietro a una sezione non ci siano

strutture è fondamentale, anche perché possono essere improvvise le problematiche, i pianti.

Va bene, per adesso noi ci fermiamo qui e adesso facciamo l'aeno.

E allora in questo tipo di paziente naturalmente possiamo eseguire una resezione con risparmio del piloro che ci piace particolarmente.

se non abbiamo, quindi il nostro piloro è questo, noi sezioneremo più o meno a quest'altezza, dai macchinino, si, non stare così vicino per cortesia, te lo chiedo per cortesia,

e allora, l'abbiamo detto

il nostro piloro è qui

resecheremo più o meno

a questa altezza

in modo tale che

non c'è bisogno di mettere vicino, non mi serve

solo fuoco, perché già abbiamo

preparato

da questo lato in pratica si può dire che abbiamo

finito, perché facendo quella

dissezione posteriore

dobbiamo solo

sganciare l'arteria

epatica

l'arteria gastrica destra, vedete quello che dicevo prima, la proiezione tirando su il fegato a quell'altezza, quello che succede è che l'epatica di sinistra viaggia su questo rilievo,

Per cui adesso che lo stiamo vedendo senza lo stomaco davanti, come avete detto, questa è tutta quella parte di linfatici che intera abbiamo sganciato dalle strutture.

Lei entra, l'epatica di sinistra entra qui, quindi l'importante è non lederla sapendo dove si proietta.

Massimo?

Sì, dimmi.

allora mi chiedono inizi sezioni già a livello dello stomaco quando già tu hai dato l'operabilità

ci sono delle volte che prima tu hai già dato l'operabilità indipendentemente da questo quadro

è una via biliare principale non mi aspetto che sia infiltrato ma ora andiamo

se ti dovessi trovare

davanti a una

neplazia della testa del pancia

prima di sezionare

ti chiedi la tua operabilità?

sì sì prima di sezionare

la verifichiamo

ma ora la verifichiamo comunque

considerate pure che

soprattutto in una via biliare distale

o sospettatale

avere poi

qualcosa da dare

all'anatomo

all'oncologo

per dire fai un trattamento

a uno che

diventa difficile

nel senso che se nel frattempo

con una dissezione

riesce a dare dei riconodi

almeno ha del materiale

perché lui non ha

purtroppo sta signora non aveva una massa

abbiamo trovato

solamente dell'alto grado

ma è logico che

siamo davanti

a una lesione che difficilmente può essere. Poi ci sono oncologi che giustamente davanti a un quadro chiaro non stanno lì a romperti le scatole, però nei limiti del possibile sarebbe sempre meglio orientarli almeno sul pancas barra papilla barra viabiliari.

anche per

non dare l'impressione agli oncologi

che per noi è tutta la stessa cosa

se no continuiamo a fare la figura di quelli che

almeno questo me l'ha detto

il mio di oncologo

no no ma è così

è una domanda che mi hanno fatto

e quindi te l'ho girata

ma siccome poi ci siamo messi a seguire

i reperi chirurgici

era anche un po' farvi vedere

ma infatti

è didattica questo intervento

probabilmente qualche cosina

cambia se non stai a fare la diretta

ma questo ti ringraziamo

perché la stai facendo

estremamente didattica e quindi perché

per lui è molto più facile

seguire questa via

mi dai l'altro

ho bisogno di qualcosa

di più sottile

ok

è la proiezione

dell'epatica sinistra

Qui partirà la destra e c'è l'emergenza della gastrica destra che dovrebbe essere questo cazzillo qua, che comunque avvia così, e l'epatica destra che invece si dirige naturalmente verso destra.

A questo punto è chiaro che man mano tutto si sta rendendo più...

Qui tagliamo come abbiamo fatto per la porta e li differenziamo in modo tale che quello che andremo a togliere dietro l'epatica sul legamento ci ricongiungerà.

naturalmente se questa è porta

questa è epatica

questa qui è epatica

questo è gasto dodenale abbiamo detto

che è la prima in assoluto

che si è fatta riconoscere

beh diciamo l'hai cercata tu

l'hai cercata in un punto preciso

e i ragazzi hanno appuntato bene

questo tuo reper

diciamo all'angolo del pancreas

i rapporti

quella bella mobilizzazione del collo

tutto quello che c'è qui

sarà nient'altro che trovare la gasoludinale perché tu hai i reperi importanti che si devono

avere dei reperi importanti e inizia a sanguinare l'aspiratore naturalmente più si disse che il

legamento più le strutture sono quando poi sarà il momento un po' più tranquillo ti faremo altre

E questa è naturalmente tutto il cellulare della via biliare, perché ormai la porta l'abbiamo sganciata, l'arteria l'abbiamo sganciata, qui resta sostanzialmente via biliare con inserzione del cistico.

Quindi poi siccome dovremmo andare a resi...

Vuoi indicare di nuovo dove è il tuo punto di sezione della gastrodenale?

Com'è?

Vuoi indicare come prima dove sezionerai?

Ecco, noi sezioneremo...

Questa è la gastrodenale?

Eh sì.

Noi sezioneremo esattamente qui.

Esatto.

Ora intanto gli mettiamo un bulldog e vediamo se il fegato ha un ecodoppler, mettiamo un bulldoggino proprio qui, già si vede che continua a pulsare, però lo guardiamo lo stesso, non è un problema, così poi ci concentriamo su.

c'era il macchinino no nel frattempo a già lì ce l'hai pronto è riuscito a dargli l'eco lo sfrigge

per cortesia mi dovete dare l'eco la scusa il doppler è un po scomodo perché e allora andiamo

sul rex dai mi dai mi metti al centro quella dai ragazzi a non si vede non avevo capito fatto

Allora Massimo che stai facendo ora?

Voi vedete?

Sì lo devi mandare

Noi vediamo l'interoperatorio

Allora noi abbiamo messo un bulldog sulla gastrodenale

che è proprio il punto in cui

E ora vediamo anche l'ecografia

E adesso stiamo facendo un doppler per vedere che effettivamente

non ci siano difetti di flusso

come vedete

sulla

si vede bene

va bene quindi questo ci conferma

che possiamo

quello che ti chiedevo prima

questo momento è molto importante

non spiegavo a loro

perché potrebbero esserci problemi

per sezionare la vascularizzazione

no no

voglio togliere il bulldog e facciamo il tutto

grazie Massimo di questa dimostrazione

o fai sempre come dici tu

va bene

E allora mi dai un attimo, sì, una pinza qui. E allora eravamo rimasti al fatto che dovendo andare a sezionare prima conviene giustamente fare la valutazione.

passaggio. Per cui se mi metti una pinza e mi trazioni qui, no, tieni qui, come si diceva

prima anche per lo stomaco si prende sostanzialmente, pulisci un attimo l'ottica, la parte terminale

dei vasi gastrofibroici di destra sul duodeno, sul piloro e questo traziona verso l'altro

la struttura verticalizzandola, quindi abbiamo detto il cono e l'omento che sono verso il

basso, la struttura verticalizzata, anche qui chiediamo al gas di fare un pochettino

da, ci avviciniamo a quello che è, se fosse dritto, il margine inferiore del pancreas,

che dovrebbe stare sempre in linea orizzontale, il margine inferiore del pancreas, il meso

del, tira di meno per cortesia, il meso del mesocolon che viene giù e qui ci dovrebbe

su il pancreas, dopo aver sezionato il margine inferiore e seguiamo la gaspipiloica, la vediamo

arrivare storta, ma la vediamo arrivare su un'altra struttura vascolare, che è questa,

che sarà la nostra colica, perché abbiamo detto che il nostro mesocolon, che adesso

adesso scolliamo ancora di più e portiamo verso giù, ha la sua colica media e la sua colica destra,

che è questa. Tutte e tre, gastroepiploico destra, colica destra e colica media,

giungono a formare l'end, che troveremo qua.

Quindi a questo punto tutto questo grasso, che è sostanzialmente gastroepiploico,

viene portato giù definitivamente e se è portato giù definitivamente noi siamo un po' più dritti

vedremo che la colica, il duodeno, pancreas, testa pancreatica, è un po' vedere la preparazione della CME

però dall'alto per intenderci, perché le strutture poi alla fine sono sempre quelle, quindi questo è inserzione

del meso sull'uncinato

del mesocolon sull'uncinato

lo vedete?

si si si vedete benissimo

forse se sposto è più chiaro

l'acido adenale

l'uncinato

l'inserzione del meso

del colon

vedete ragazzi?

mi chiedono come mai hai cambiato strumento

e dici gli strumenti che usi

no ci sono fasi in cui

la punta

intanto questo qua è uno strumento misto e di cui uso soprattutto non tanto la parte bipolare per

cui è molto più efficace l'altro è rapido ma uso la parte dissettiva è come usare sostanzialmente

l'uncino, mentre l'altro mi fonde il tessuto, questo me lo apre in due, per cui li uso sostanzialmente

sempre tutti e due, anche perché fortunatamente l'altro che vedevate prima e che ora riprendo

ha un costo molto accessibile, per cui lo utilizziamo su una stragrande maggioranza

Grazie a tutti.

l'aria anche qui, qui siamo dall'altro lato, cioè dove siamo arrivati con la mobilizzazione

quando abbiamo fatto la prima fase della mobilizzazione estrema della colica, quindi qui sostanzialmente

siamo dove abbiamo inciso inizialmente, ci siamo? Perché questo è Traiz, è chiaro?

dalle immagini. E a questo punto finiamo, se riusciamo, di sganciare il mezzogiorno.

La Enl.

Sì, ci sono, dimmi.

E allora questa è la porta sotto il bordo inferiore del pancreas che abbiamo detto è quella che ci porterà, quindi questo è il tunnel, qui invece c'è del grasso che è collegato sia al colon che al pancreas che ancora dobbiamo dissecare, che ha delle strutture vascolari e che nasconderà la nostra enle.

Vediamo se mettendoci dritto, con dei reperi, porta quello che intuiamo gastroepiploica destra, colica destra, colica media, qui si forma il tronco e qua c'è la pancreatica.

è chiaro?

si si vede benissimo

si

quindi questo

sicuramente

verrà sezionato perché va fuori

clip

poi mi dà nell'altro

e iniziamo a liberare il tronco

questo

quindi è uno

l'altro è questo

clip

mi trazionate un po' di meno

per cortesia se no la straccio

quella, meno verso l'alto

questo abbiamo detto

che è l'altro

sostanzialmente

vorrei, vorrei, quanto vorrei

quel discorso che facevamo

dai

Alia Teresa tienimi questo per cortesia

io non so perché oggi

le avete fatti svegliare troppo presto

questi a quest'ora stanno prendendo

ancora il caffè e il pasticciotto

poi diventano

ma all'inizio ancora c'è

ma voi fate il pianto come quello di

case porto ma ci sono ancora i ricci

buoni da voi?

ci sono ancora i ricci buoni

da voi altre case?

li abbiamo conservati

eh grazie

tra l'altro mi hai

aspiratore

io le foto eh

tra l'altro mi hai illuso e poi non sei venuta

io avevo fatto aprire anche quello

di volare

avevo fatto riaprire anche

anche quello della, io ho detto non mintere

molli un po' la trazione per cortesia

non lo vedi che si strappa

lo ho preso solo io queste volte

non c'è niente da

ora stai staccando questa parte

adesso finiamo di liberare

Dio vuole

il tronco di L

poi iniziamo l'intervento

in realtà non l'abbiamo ancora iniziato

riducete per cortesia la trazione

anche quella

se no si strappa, non lo vedi che sta facendo quasi la curva, scusa me lo molli quello, me lo tengo da solo, guarda, me lo mollo, toglia, toglia, non quello Maria Teresa, mi serviva l'altro, macchinino, vedete questo è il tronco di L che poi entra dentro, finiamo di staccare questo se riesco e poi sezioniamo,

questo è uno dei passaggi delicati

perché

la trazione

può

fare questi vasi

e uno momento di caso si può iniziare a salminare

come vedete il campo è finito

vedete come l'obiettivo del pubblico

è quello di

aprire i piani, non chiuderli

perché chiude quel piano

e lui tende a sezionarlo per aprire i piani

per poter lavorare bene dopo

Mi piace molto quei movimenti che stai facendo Massimo, sono molto delicati, moltissimi, quindi veramente complimenti, inizi a farteli da ora e poi fino alla fine, però te li faccio alla fine, questi veramente sono molto delicati, perché sono delicati, perché la trattazione può creare problemi.

Il discorso che facevamo relativo al sottopassaggio, una volta isolato da quel lato la parte che, aiutatemi, la parte che come vedevamo di confluenza fra la porta e la schiena.

Beh veramente devo dire che tu che sottopasso qua si vede tutto, hai fatto vedere da sopra, hai fatto vedere da sopra.

Ecco questo è il punto dove siamo arrivati da sopra.

Esatto, è l'incrocio, è già. Addirittura tu non stai facendo vedere il passaggio con lo strumento, stai facendo vedere tutto che è dall'alto che è dal basso.

No, in realtà è tutto merito del gas, perché il gas poi...

Avete visto ragazzi? Più che quando si passa col ferro e si intuisce che si passa, lui ha fatto una tale preparazione dall'alto che andando da sotto a pulire fa vedere proprio l'incontro del piano superiore con l'inferiore. Quindi non è un piano che intuisce quello strumento, ma è un piano che gli fa vedere proprio in diretta.

Fatto questo è confermata ulteriormente l'operabilità sull'avena.

Vedete come si vede bene l'inserzione del tronco di Enl qui?

Sì.

A questo punto possiamo resecare lo stomaco.

Macchinino?

No, sì.

Che abbiamo detto?

Vedete già questo in pratica con tutto è già preparato.

Me la dai?

Veramente parlavo con la Sabrina.

Non è che tu non vuoi, io non voglio.

E allora, dicevamo, ci prepariamo per fare una preserving, che ci piace molto di più quando si può fare, perché hanno una ripresa, hanno una funzionalità che non è male.

No, no, mi dite la sottratrice.

Le fai tutte a questo livello le sezioni o ti regoli?

no no quando si può fare una PILORO PRESERVING preferiamo sempre farla

se invece non si può fare facciamo la classica WHIPPLE il sondino per cortesia

ah Luca scusa mi ero dimenticato che c'eri tu in sala mi sembrava che c'erano i celli

qui c'è il PILORO e noi stiamo un centimetro e mezzo due che poi ci servirà

per, questa è una 45

e allora

lo stomaco a questo punto

ce lo possiamo togliere un po'

se mi dà l'aspiratore

mi tiene il trocar per cortesia

ok, allora diamo un attimo

un'aspiratina e poi

puliamo l'ottica, non trovo la garza

dov'è?

dove?

metti con una pinza qui

a tenere la garza verso l'alto

e allora, come dicevamo

Vena, gastrica sinistra, splenica e gastrica sinistra, in realtà questa più che gastrica è il tripode forse, sapete?

Ma scusami, no no, è la gastrica, la gastrica, mi faccio i quiz da solo.

Il pilastro, l'origine del tripode, qui sotto, eccolo qui, l'origine del tripode,

sull'emergenza ortica

che ora ritroveremo

la porta che abbiamo sottopassato

anche da sotto

mi devi dare solamente un clippino

perché questo bisogna

chiuderlo, sennò quando

resichiamo il panche si mette a sanguinare

mi fai sorridere

Massimo quando dici che ora

devi cominciare l'intervento

non ho capito

fai sorridere

quando dici che ora devi cominciare l'intervento

mi fai proprio ridere

no ma è vero

ancora dobbiamo fare

davvero

la parte più

mi fai vedere un po' meglio dall'alto

qui in realtà

all'inizio dell'esperienza

ma ormai oggi

abbiamo fatto perché l'anno scorso

l'abbiamo presentata come

accesso al mesopancreas

con il classico

accesso che facciamo

dal lato postero che ora vi facciamo vedere qui in realtà però in pratica è come facevamo

all'inizio siamo arrivati al punto dell'accesso direttamente alla mesenterica per via anteriore

perché perché se questa è l'emergenza del tripode qui ci sarà l'emergenza dell'arteria mesenterica

superiore almeno al naso quindi tutto questo sarà mesopanchias che va via dammi l'aspiratore e le

strutture che ci delimiteranno un po' tutta questa area che sono quelle che abbiamo superiormente

sono appunto quelle viste il pilastro ma ora vedremo meglio da dietro così non roviniamo

Però come vedete tutta questa sorta di tessuto che sta venendo via anche posteriormente in blocco è proprio la lamina del mesopancreas nella sua porzione superiore, vedete porta qui, questo è tutto il tessuto della lamina, naturalmente lo staccheremo dalla cava, va bene.

E questa sarà la proiezione dell'arteria mesenterica superiore verso la matassa intestinale, che sarà più o meno qui. Vedete che mi pulsa sotto la pinza?

Sì, sì.

Per cui noi a questo punto mettiamo una garza. Dammi una garza piccola.

Perché metti questa garza? Per ritrovartela?

Sì, la mettiamo per ritrovarcela in modo tale che sia anche più simpatico seguire il discorso. Io in realtà me le metto perché se non mi perdo non mi trovo più, che poi non riconosco neanche le strutture.

Però se noi mettiamo una garzina qui, ok.

Perfetto, molto bello questo passaggio.

Ci puliamo un attimo l'ottica e resichiamo il panche.

grazie

ecco questo è quello che volevo far vedere ai giovani

molto spesso

quando si fa il passaggio

mi senti Massimo?

dimmi

ti prego l'hai fatto involontariamente

ma fai vedere sto passaggio

che spesso quando qualcuno fa sto passaggio

lo fa forzatamente a paura di passare

invece è una cosa molto bella

che tu hai fatto oggi

è il passaggio da sotto a sopra

lo hai fatto vedere prima che passare

e poi sono in mezzo

mi sembra una delle cose più belle che hai fatto

ma farlo vedere il passaggio da sotto

il pancreas

eccolo, ma scusami

questa è una cosa che hai preparato

veramente molto bene

è stupendo ma poi

fa capire come l'operabilità

l'hai fatta bene ma che sforzato

tiene qui?

no, se la prendiamo

ora prima di

segare il pancreas

io faccio, diciamo

mi porto avanti poi per l'anastomosi pancreatica e cioè mi preparo un po il bordo inferiore in modo

tale che poi vedrete in realtà il margine superiore avete visto che è pronto per la

splenica hai visto che qua si faceva la splenica che aveva fatto i detti poi lui si prepara questo

margine inferiore se lo pulisce già ora scusami se tu mi fai una controtrazione completamente

dall'altro lato cosa facciamo che io per forzare dammi l'altro qui c'è la

gassica di sinistra che esce dovremmo vedere un po' meglio però e questa è la

la splenica che dena naturalmente quindi siamo quasi passati anche qui questa è la sinistra

vedi si sta attrazionando questo perché c'è un clip da mettere ma è strano che venga da qui mi

Mi dai una clip metallica, per favore?

Sì, una clip metallica, grazie.

Quelle piccole vene possono diventare veramente fastidiose,

perché magari con una trazione sono insignificanti, ma ecco, qua c'è un'altra.

Infatti è quello che stavo dicendo ai miei ora in sala, ma neggio.

Queste sono fastidiosissime a fine volta.

Aspiratore.

Io perché non posso vedere perché se tolgo una pinza che mi aiuta a vedere non vedo il resto.

Tieni qua, eh sì, vieni indietro per cortesia.

Posso, basta. Ok, fammi rivedere giù, molla.

Come? No, prenditela di là.

Ma tu poi ti sei pulita, non mi ricordo. È della bipolare. È una cosa, una metallica.

forse solo quello è anche ricca

dai

tieni qui, lasciala

no, la dovevo mettere da un'altra parte

mi sono distratto e l'ho messa nell'unico punto

dove non dovevo metterla

ma siamo disconnessi?

quindi noi che facciamo?

siamo ancora in collegamento

quindi non ci stanno vedendo sostanzialmente

allora fai così

guarda, mentre noi facciamo una parte inutile

dai sposta di là

veloce

fianco

dai Micello

Luca non puoi fare tutto tu

prepara la sottoratrice

basta

tieni qui Maria Teresa per cortesia

tieni qui

ora ti dico

tieni qui

macchinino

standard

standard

mi fate sapere

quando ci ricolleghiamo

forse questo per i ragazzi

potrebbe essere una cosa interessante

quindi in realtà

il problema è

l'immagine e il video

quindi si è sentita anche quando ho detto coglione

senza audio

quello vuole i ricci

perché non abbiamo fatto la copializzazione

scusami

veloce

il pedale è in sala 3

intanto è solo questa fase qui

ora me ne sto rigirando di là

così

sutoratrice

veloce

45

ma anche

Veloce!

No, stiamo aspettando!

Cioè, ma, eh, Sergi oggi ha preso il caffè?

Dai, veloce, Sergi!

Dai, dammi una...

una vascolare.

Chiara che cosa aveva detto di aprire?

Perfetta, è quella!

Dai, Sergi, port...

Ma si sente? Ma si sente?

Ma qualcuno sente da Roma?

Noi stiamo cazzeggiando, eh!

Ma voi vi rendete conto che

l'unico canale 17 ce l'hanno data a noi?

Dai, di là. Sì, lascia tutto. Tanto nella prosecuzione della dissezione.

Di là, veloce. Lateralità. Molla quella trazione un attimo.

Maria Teresa tieni leggermente

quell'anza verso di te

tu cosa fai con quella cosa lì

aspiratore

indietro

una garza bianca me la dai

che faccio ridurre il colore

macchinino

dai

no non lo vedi che devo fare le mostre di qua

sono rimasto bloccato

perché questa si è fatta dall'altro lato

no adesso voglio fare la cockerizzazione tira su

la cockerizzazione fatta così è molto meglio una volta che l'hai sganciata così fermo così

Allora Massimo, ti volevo dire che mi chiamano Mingolla,

Mi chiamo Mingolla, ma in pratica sono io. Ci siamo rimessi ora quando è in diretta, finora non ci siamo stati. Sono sotto un altro nome, ma io da allora che parlavo non ho più avuto il collegamento, non l'ho avuto ora.

E allora noi quello che abbiamo fatto normalmente, cioè che abbiamo fatto di più rispetto a quando ci siamo accorti che non ce l'avate più, io in realtà parlavo da solo fino a un quarto d'ora fa.

comunque quello che abbiamo fatto è stato proprio di un quarto d'ora e quando stavamo

sabbricchiando quei vasin lì che abbiamo detto da allora ti abbiamo perso noi nel frattempo

abbiamo sezionato l'ansa l'abbiamo scrociata e stavamo finendo la cocherizzazione ok ora vi

Ora ci siamo messi con un trocar, l'ottica in un trocar laterale, questo è il duodeno

che abbiamo segato, ci siamo messi su un trocar laterale, questa è la colecisti, questa

Questa è la via biliare, questo è il duodeno, il gastroepiploicidesta con l'uncinato.

Abbiamo già scrociato, per cui questo è sganciato e questa è tutta la lamina posteriore.

per cui se questo ci permette di vedere diciamo la ti permette di vedere posto

lateralmente perché aspira torri ora mi dovresti fare vedere un po meglio di

sotto se no che l'abbiamo per cui questa è la porta che avevamo detto che abbiamo

isolato ci siamo che avevamo isolato completamente da un lato e dall'altro vista lateralmente per

intenderci è la porta io vorrei vedere qui se mi aiuti è la porta con la proiezione che usiamo

normalmente quando dobbiamo andare a fare l'epatectomia destra e la legatura selettiva

dell'arteria o del ramo portale, quindi controllo glissoniano dei vasi. Questa è la cava, diciamo,

questo è il primo, come prima, io veramente non, aspetta che faccio qui un attimo, non capisco

cos'è che scuola, quindi questo è tutto il retro portale, ma finiremo con il vederlo dopo, quindi

Quindi questa è la garzina di cui parlavamo, che abbiamo lasciato quando eravamo su.

Questa è la garza che dovevamo ritrovare.

Questo è il filastro diaframmatico destro.

Guardate, questo è il filastro diaframmatico destro, questa è l'epatica.

Per cui sostanzialmente questo è lo spazio dove, questo è tutto il blocco mesenterico,

quindi qui ci sono i vasi e questo è il meso bankers che gira allora quello che facciamo

normalmente è continuare la pocherizzazione fino a vedere la vena renale che l'altro punto di

riferimento importante questo è l'altro punto di riferimento fondamentale quindi la renale

E questa qui?

Eccola, che va nella cava.

Quindi se ora ci mettiamo dritti, stacchiamo un po' anche di questi linfonodi intraorto, ma io lo dovrei vedere un po' meglio.

Ecco come si inizia a vedere.

Dai macchinino.

Questi, io pur di spingere la visione, una visione normale, faccio tutto questo.

è l'anestesista che ci ha preso per mano

tu pensavi fosse il direttore generale

sì, l'ho conosciuta

ho capito che roba di anestesisti

lei sostiene di essere suora pure

ah sì?

sì, nel senso che

e quindi le suore

si è dedicata a questa struttura da una vita

per cui è come se fosse anche lei

ah, per ora

in realtà

che cosa è tutta sta vita

ma invece tu frate ti ha fatto

sor Margherita

se all'anestesista l'ha fatta suora

a te ti ha fatto frate?

no

monaco

io sono monaco

perfetto

mi aiutate?

e quando uscite fuori dalla

allora prendiamo la via biviana

così si può trazionare

e allora

macchinino

questo è un momento importante dell'arenale

come vedete dicevamo ai giovani e ai ragazzi

che la pubblicità di questa arena

è un riferimento importante

che è un punto molto

maturato

vedete questo materiale

che si sta via

ricongiunti

tanto che si parla tanto di congiunti

beh diciamo che tu oggi

hai perseguito molto la strada

del congiunto

da un lato e poi dall'altro

ti unisci, tendi a quest'unione

c'è ancora qualcuno che non ti unisci

vero?

questa che è naturalmente

il nostro spazio dissettivo

per fare i linfonodi inter orso cavali

l'abbiamo aperta

ora la ritorniamo su

altrimenti continuiamo

a scendere su un piano che non è quello giusto e finiamo di esporre sostanzialmente l'avena perché

è importante esporre l'avena ora lo vedremo perché è importante esporre l'avena è importante esporre

l'avena perché ci permette, tirando su tutto il blocco, di sapere che, perché adesso sostanzialmente

quello che c'è, questa è la surrenalica di sinistra, questa qui è l'avena surrenalica

di sinistra, la vedete?

E' quella che ci serve per fare la surrenalica di sinistra.

bravissima

queste sono

sembra che siamo chissà dove

sul surreno di sinistra

in realtà è tutto vicino

e allora tirando su il blocco

dodeno pancreatico

avendo la cava, la renale di sinistra

la orta

qui c'è

avevamo detto che qui eravamo arrivati al tripode

qui c'è tutta questa massa di tessuto

che non si capisce che cosa è

in realtà è tutto il tessuto

per l'info vascolare che sta alla base dell'emergenza dell'arteria mesenterica superiore, per cui

teoricamente qui dovremmo trovare la sua emergenza e quindi anche l'emergenza della dissezione

del nostro mesopancreas che ci porta a ricongiungimento anche qui della dissezione su quello che era

il tripode fatto su

lo vedete che qui

parte la mesenterica all'origine

questa

quindi qui avevamo detto

che c'eravamo

ricongiunti

questo è il tripode celiaco

e questa è la mesenterica

si vede?

si si si vede bene

questo è quello che avevamo fatto da su

questo

quindi adesso finiamo di

intanto rompe le scatole

qualche piccolo salvinamento

tiratore

quindi vena renale sinistra

aorta

passaggio anteriore alla aorta

della vena renale sinistra

sopra la vena renale

sia quando si fa la distale

che quando si fa

la

la dodenocefalo

con questa manovra

si sottende

la arteria

mesenterica superiore

fammi vedere bene qui tira di meno ultra la scusa scusa perché non ti metti dritta sulla strada

Non lo so perché è tutto storto, non lo so.

in questa non facciamo proprio una

asportazione dell'avventizia

ma andiamo

perché non sarebbe indicato

cioè scusa per avventiziare

cerchiamo di aspiratore

lasciamola a me

però identificando sostanzialmente

tieni ancora qui

io sono senza una mano

Identificando quei punti di repere di cui parlavamo prima, sostanzialmente, il gioco è in pratica finito.

Comunque, ci siamo ricongiunti sopra, come vedete qua c'è la gardina che abbiamo già spostato, filastro, tripode,

la arteria mesenterica

l'origine del tripode è qui

e questa è l'origine

dell'arteria mesenterica

superiore

sulla orta

tutto il mesopancas

posteriore e laterale

lo abbiamo già assegato

adesso facciamo l'ultima parte

e cioè, molla tutto

oltre a pulirci poi

spostiamo tutto

il blocco che abbiamo staccato

davanti resechiamo il pangas che non abbiamo resecato finora perché

aspettavamo e finiamo la parte di resezione cambiamo ora l'ottica un po'

posizione ci rimettiamo qui pulisci anche qui e poi faremo la le sezioni

anzi chiamate un'automobile patologica che dite che stiamo per mandare le

sezioni aspiratore siamo più sporchi di prima però siamo usciti per fare una

pulizia di un quarto d'ora.

Bene, vai, dammi

tirasola

di Giovanna

tirasola

dammi ancora il tango

bene, questo c'entra

sì, allora sezioniamo

potevi tenerlo

tu no? Corbici

l'aspiratore è qui

dai dammi la

la corbici

Massimo

hai sempre sezionato

in questo modo la trancia pancreatica?

guarda con il robot certe volte lo sezioniamo

con la monopolare

e poi isolato il virsung

lo tagliamo a freddo

vedi che qua si vede il virsung

cioè si dovrebbe vedere

io lo sto intuendo

si vede

eccolo

lo vedi perché me la sarei tenuta

lo fai con il monopolare o lo fai con la macchinetta

come dici tu

o lo fai col monopolare

o con qualcos'altro

lasciando libero il virsung

ma il virsung in realtà

quando è

per la ricostruzione

noi ormai da tempo facciamo una ricostruzione un po' particolare

che nonostante l'abbiamo provata tutte

tutte, alla fine ci sembrava la più semplice, per cui abbiamo provato a portarla avanti.

Adesso, quelle volte che effettivamente non sono tantissime, che facciamo l'intervento

in open, la ripropongo anche lì perché effettivamente mi trovo molto meglio. Lo vedi, il virus in

in realtà non ha neanche bisogno di essere ben isolato, però non lo isolo bene perché

poi faccio una virsa un digiuno, anche se facendole non sono proprio delle anastomosi,

sono complesse, ma non sono delle anastomosi particolarmente complesse che non si possono

poi soprattutto con il robot, per cui in realtà sembrava più giusto standardizzare una tecnica.

Quindi oggi che cosa farai?

Facciamo la solita, che facciamo un po' su tutti i tipi di pancreas, tranne che proprio in quelli completamente,

clicchiamo la gastrodenale per favore, ci eravamo fermati quando ci siamo lasciati anche con la gastrodenale,

la clicchiamo adesso.

hai fatto la prova per la vascolizzazione

dai

viola e verde

un'altra

vedete dove aveva segnato prima di fare la sezione

del vasso

aveva fatto la prova

per la vascolizzazione del fegato

ricordate?

allora a basi di questa dimensione

come non so

la

la

la

dico per basi di questa dimensione

tipo non solo inferiore, la mesenterica inferiore quando facciamo, normalmente con questo strumento non metto neanche le clip, perché mi dà dei buoni, come su tutte le epatiche accessorie quando facciamo la mobilizzazione del fegato destro, ormai è raro che, lo vedete come tutto quello che abbiamo sganciato piano piano resta nel blocco?

io non sto facendo più niente

e soprattutto adesso

che il pancreas non tiene più

è sganciato

è sezionato

potrebbe dare una sorta di pesantezza

al pezzo

soprattutto in laparoscopia

che potrebbe strappare

uno di quei venini

che ci sono

per andare a fare quella sezione

cioè tutta questa sezione

che abbiamo fatto qui dietro, che c'eravamo preparati prima, avremmo potuto fare dei piccoli

sanguinamenti, invece guardate qui c'è la vena renale sinistra, è quella che vedevamo

prima in laterale, la vedete? Questa cava aorta, vena renale sinistra, ci siete? Porta?

eh sì, si vede benissimo

e questa è la mesenterica arteria

questa

col tripode

diciamo?

sì

aspira qui

quindi dobbiamo semplicemente finire di staccare

avendo già scrociato

finire di staccare questa parte di mesopancrea

se abbiamo finito con la sezione della piaddiliare

io vorrei in qualche modo

che no

ferma così

senti Massimo

dimmi

vedo che questo strumento

non riscalda molto i tessuti

perché tu dopo che lo fai funzionare

sul tessuto da trattare

anche se schiora un tessuto

non lascia segni

quindi non trasmette calore

non solo non trasmette calore

non so se avete notato

quanto è veloce

che non è una cosa

è il fatto che sia veloce

non trasmetta tanto

soprattutto per una chirurgia di questo

dove ci sono molte strutture

molto suscettibili allo stress termico, me lo pulisci tra l'altro, ne fa, ora per esempio

questa sezione del mesopancre se la facciamo raso l'arteria mesenterica e anche lei ne

soffre poi di scottature varie ed eventuali.

Vedete come è andata ridossa la lamina? Questa è un'isopancrea che sta cercando di isolare così da proprio, non è un momento facile.

guardate

guardate

qui non lo stiamo facendo

ma normalmente lo facciamo

repertiamo la vena

perché ormai siamo quasi

repertiamo la vena in modo tale che

la trazione con una fettuccia

ci permetta di

perché questa è tutta

la mesenterica superiore che noi dobbiamo ora

passare a filo qui

e un

se ti metti magari tu così e lo tieni semplicemente

così non c'è bisogno

e finiamo di staccare

normalmente come vi dicevo

il piano che andiamo a cercare

quando facciamo anche

disabintiziamo

è un piano

immediatamente

più profondo

ma non ha

un aspiratore

come vedete il blocco

ormai è tutto sganciato

e questa è la curva

dell'arteria mesenterica superiore

senza dirci come si chiama

che lo leggi, i giovani vogliono sapere

che energia è

questo strumento

questa è una radiofrequenza

una radiofrequenza

in realtà

noi prima avevamo enormi difficoltà

a fare questo intervento

poi la Plaid è venuta fuori con questa cosa

e abbiamo incominciato a fare

no sto sparando qualche minchiata

per quelli della Plaid

No, no, a parte lo scherzo. Effettivamente è uno strumento che ha una versatilità veramente eccezionale. Io lo uso in urgenza, lo uso lì dove magari non ti verrebbe di aprire un'energia e ti dici ma che faccio?

In realtà da un lato ha queste caratteristiche, dall'altro lato, ripeto, è contenuto, questa è l'ultima fase vascolare sulla mesenterica. I ragazzi tuoi di là se la ricordano come si chiama?

Che cosa?

E allora, adesso ci manca solo la via biliare.

come vedete non abbiamo lasciato finora dei linfonodi a parte

se avete notato oltre agli intera ortocavali che abbiamo mandato a parte

per ora non ci sono linfonodi che abbiamo staccato in sezioni

che abbiamo mandato a parte

e ce l'hai nel blocco

ma è rimasto tutto agganciato nel blocco

ok

questo non è da tutti

togli, molla

a questo punto iniziamo a sganciare

sulla colecisti

la trazione sulla colecisti

sulla

no la devi sganciare

iniziare a sganciare

eh si, e la tieni tu invece

Perché il pezzo e la via biliare la resechiamo in blocco con la colecisti perché i puristi vogliono che il pezzo venga fuori insieme.

Vedete che seguo ancora l'epatica che passa sotto la via biliare, passa sotto e a questo punto qui possiamo finire di prepararla.

si vede molto bene ma l'hai sganciata portala verso di te verso il vaso un attimo perché sennò

la fine che facciamo no questo toglie ecco questi erano i fili che avevamo messo per

trazionare in modo tale no adesso Maria Teresa tienimi questo hai mollata la trazione sulla

coiocisti l'hai mollata no l'abbiamo mollata anche l'altra adesso andiamo a resecare la via biliare

di abbigliare qui finiamo di prepararla sotto la sua l'emergenza del cistico e la sezioniamo

inizia a prendere il classico bulldog abbiamo un po più di problemi ma è naturalmente più

più divertente quando la epatica destra parte dalla mesenterica superiore perché in quel caso

naturalmente c'è un alto rischio di quindi sono tutti i casi che naturalmente scopriamo alla

radiologia preoperatoria per cui l'approccio è un po' tutto diverso in quei casi alla mesenterica

posteriormente liberare l'epatica e vederne la traiettoria proprio per

evitare che poi con delle manovre un po' grossolane come io sono uso fare

le persone al tavolo sostiene di no, che vediamo da questo lato e che adesso andiamo anche

ma è la cistica, questa qui è la cistica, lei fa l'angolo così e se ne entra, questa

Questa è l'epatica destra, sale di qua e se ne entra dentro la placca e questa è la cistica.

Vedete fa un'anza molto stretta, clip, no dammi un blu.

Questo me lo fa apposta lo strumentista perché gli dico che va a correre con delle scarpette da effemminato

e per cui poi me la fa pagare con queste cose qua.

Che poi io non ho niente contro gli effemminati ma lui la prende con...

ma è possibile che non ce n'è una che blocca

vuol dire che l'applicatore

di sti cosi forse

è da cambiare

perdo i dentini in continuazione

senti

dammi una verde così ho capito

che non mi volevi dare la blu

non

dai macchinino

dammi l'uncino

sentite noi ora

Ora, no non ci fermiamo, però io, tu ti rendi conto, tu sei comoda, io no.

No, no, no.

Eh lo so, sicuramente è più comoda di me.

e visto che non abbiamo neanche staccato la colecisti teoricamente l'anatomo patologo si

non c'entra con la dcp come mai avendo già uno strumento a disposizione l'hai fatta con l'uncino

distacco della policisti ma è questo è il sempre lo solito primo che la policisti non la so fare

bene per cui faccio sempre quello che mi ricordo da quando avevo i pantaloncini corti io veramente

dammi sto bottone dammi la carta mi dai una carta per cortesia però guarda dammi sto bottone l'unica

che non volevo prendere nel letto, dicevo, ma per il solito discorso che alla fine la

sezione del distacco di un piano molto sottile come può essere quello là tra colicisti

e letto epatico della colicisti con uno strumento che in pratica è come se tagliasse, è più

semplice nonostante questo come vedete qua ho fatto lascialo lascialo lascia la

tabotan ah no vero non l'abbiamo perché la farmacista ha deciso è riuscito a

portarlo quello extra va bene perché qua purtroppo no basta abbiamo finito non lo

e allora, togliendo, quello lo togli, basta, basta, non lo, gli dai, quante carte abbiamo

dentro la via biliare dobbiamo tagliare dai ora ti manca solo la sezione della via biliare no sì che

ho attorcigliato il pezzo convinto di averla già fatta e lo sto srotolando ok a posto lo faccia

all'ultimo la sezione

proprio perché

dai dammi il

intanto mi da

la trazione su tutto il blocco

durante la dissezione, questa è una cosa fondamentale

mi dai le forbici

ma l'aspiratore

il coso me lo dai o no?

le voglio

ora mi devi dare un clippone

mollalo per cortesia

un clippone

oro ce l'hai?

dai forbici

no

dammene un altro

forbici

la parete posteriore la faccio un po' più larga

in modo tale che poi viene un po' più semplice

guardarla

quando

vabbè

dai

adesso

tiriamo fuori il pezzo così mandiamo gli estemporane

prima mi fai tirare fuori ste garze

fai una visione insieme

fai un riassunto di questo quadro

bellissimo che hai fatto

tolgo un po' di queste garze

e facciamo tutto

dimmi quando ho finito però

metti una cimana lì dentro

ti giuro

quante ne ho dentro ancora?

tre

da me una pulita poi

ma può essere che non mi esse così tante

allora c'è tanto da asciugare

come sangue

tieni, ancora due

blocco mettiamo un attimo lì

ah c'erano i linfonodi

della

dai, questi sono quelli a parte

poi segnali

e dove?

scusami

sì sì

una è sul fegato

te lo do dopo, Maria Teresa puoi tenerlo sto fegato? Anzi fai una cosa, dammi un'altra, scusami, scusami,

Scusami, scusami, io il fatto che non possa vedere è che non lo so, io non so dove voglio. Tieni qui, qua, tieni su. Oh, dammi un'altra garza pulita. Se tu trazioni quella cosa, se no se ti stufa non è un problema.

E allora Angela per il riepilogo, ci sei?

Ok vai, vai, sì sì, ci siamo, ci siamo tutti.

Allora dicevamo che abbiamo cominciato trovando questo spazio che ci avrebbe dato accesso a la liberazione del tripode da sopra e da sotto.

Perfetto.

Abbiamo identificato il pilastro, la cava, il primo segmento, il bordo laterale della cava.

A questo punto siamo andati dietro, abbiamo tirato su il blocco

e abbiamo identificato cava a orto, asportando l'intera orto, la vena renale sinistra

e tirando sul blocco, sull'avena spenale sinistra, si apprezza la salienza dell'arteria mesenterica superiore

che parte dalla sua origine aortica proprio sopra il passaggio dell'avena e si inserisce all'origine qui.

quindi adesso mandiamo il margine biliare pancreatico come estemporanea

aspetta che finisco di fare qua un pizzico di emostasi

in realtà questo è un ramo tagliato un po'

vieni qua

questo è un digiunale che non abbiamo segato all'origine

mi dai la clip?

e adesso lo sistemiamo

da meno un'altra

aspiratore

che aveva bisogno

o la stretta necessità

un po' per l'età

un po' per il tipo di neoplasia

di una

asportazione

del mesopancreat

in maniera

un po' più radicale di così

per cui abbiamo deciso

come in questi casi di

di mantenerci su questo livello

di dissezione come vi diceva

la Maria Teresa

che comunque mi sembra oncologicamente adeguato

per la sua malattia

e allora

facciamo un pannestil

tieni qui

dai che questa me la prendo

lasciala qua che tanto poi

non ne facciamo

dai posizione

allora facciamo un pannestil

tiriamo fuori il pezzo e mandiamola lo vediamo magari insieme se ci mettete poi un ambientale

ecco perché

dai

l'anello

dai

dai rifate il campo

c'è

no dammi un attimo la luce

perché se no poi non vedo niente

e poi la mettiamo senza luce

dove è la

dove è che inquadra?

quella?

quindi dobbiamo lasciare questa luce qui

no perché se no non

non possiamo accendere la luce

la sa da un'altra pinza ci sei angela io non so se riesco a farvelo vedere da vicino perché

sembra che con l'ambientale comunque riusciamo a vederlo non da vicinissimo però la poi ci si

la vediamo però quello che è quello che si diceva prima questa è la sezione della via biliari che

così ora la mandi subito a esaminare

si

manderemo anche il tramite del

questo è tutto il cellulare linfograsso

dei sei

poi insieme

in un'unica placca è rimasta

sia

la lamina retrofondatica

e di questo è il passaggio

dell'avena

sulla lamina

e questo è tutto il mesopancreas che è stato asportato

in blocco

ci sono quasi due dita

di mesopancreas

prima di arrivare al punk

i linfonodi che abbiamo

tirato fuori

in blocco

il meso di giuno

e basta, ora facciamo anche

mi dai

tieni qua

io volevo una forbice per toglierla

no, voglio che tieni

sulla

sulla guida

dell'emolocco oro che abbiamo

messo, facciamo la sezione della

via biliare

quindi ci serve sia

non far refluire la bile sporca

barra, altro

sia

una volta tirato fuori il pezzo

per avere la via biliare

lineare e poter mandare

un tramite e poi

il margine pancreatico

io vado un attimo

ok perfetto

un minuto preciso che vado a fare la pipì

si si ci sono

E allora, la ricostruzione di solito la facciamo su un'unica ansa e in tutto questo tempo non abbiamo sentito il bisogno di cambiare perché in realtà siamo abbastanza soddisfatti del tipo di...

a questo punto lo portiamo sempre dallo stesso percolo dall'altro lato

adesso, ecco qua, ok questo lo tiriamo verso il basso, ok e in pratica quasi quasi ricostruire

un duodeno, qui abboccheremo la nostra via biliare e poi in sovramesocolica faremo l'anastomosi

gastro duodeno digiunale. E allora varie scuole di pensiero su se fare prima l'anastomosi

Biliare o pancreatico biliare o pancreatico digionale, io in realtà preferisco fare la pancreatico prima, diciamo non ci trovo una grande idea, ancora il macchino per favore.

inferiore, splenica, lasciamo questa per il pancreas in modo tale che sia ben vascolarizzato,

perché la prima è sempre con l'asola di questi fili autostatici va sempre chiusa

adesso dovresti tenerlo più verso l'alto

continuiamo a fare una sorta di continua posteriore

quindi di lato posteriore

dammi l'altro block

l'altro punto di solito prende l'inserzione

che abbiamo lasciato del mesocolon trasverso

azione sì esattamente che non stringo per adesso a questo punto facciamo questo questo è il motivo

per cui all'inizio abbiamo mobilizzato il legamento perché diventa un cuscinetto un

cuscinetto che, lo vedete, lo ha scolarizzato, una sorta di patch, e andrà a coprire sostanzialmente

e portagli

solidarizzandolo

ai due mesi

la solidarizza e poi chiudi

come?

la solidarizza i due mesi e poi chiudi

così hai fatto una sorta di protezione

molla

per favore

stringo alla fine perché così

tieni qui appoggiato

questo vedete è proprio il meso

il legamento che ho

portato su

cioè ho messo giù

quindi sostanzialmente

diventa il mio cuscinetto

che solidarizzo alla parete posteriore

continuo a dare

questa sorta di

strato posteriore

prendendo anche quello

e soprattutto la sutura

vorrei almeno farlo

ma devo fare un doppio

no

dimmi ma tu che hai la possibilità di usare il robot non ritieni che questa patologia questa

chirurgia possa essere fatta meglio al robot la ricostruttiva senz'altro però oggi lo volevamo

dedicare solo alla full raboscopica effettivamente perché la ricostruttiva al robot viene meglio viene

riperitonalizzazione dei mesi. Quindi ho messo di nuovo insieme il mesocolon con il meso

dell'ultima ansia. A questo punto, aspiratore, io vipo, vorrei che non scolasse così tanto,

ma non può essere

dai pipolare

me la dai

mi dai una chuan

allora normalmente

quando abbiamo iniziato a questo punto

facevamo l'anastomosi verso il digiuno

ci sono state volte che era

o in esistenza o talmente piccolo

che

venivano anastomosi lunghe

certe volte non fattibili

in quel caso

abbiamo fatto quella che vi sto facendo vedere che poi abbiamo riproposto, mi dai l'uncino,

abbiamo riproposto anche quando la si poteva fare ed effettivamente alla fine è diventata

sostanzialmente una standardizzazione perché ha veramente dei buoni risultati. Cioè tu

Ci metti nel virus un contutore, qualcosa? All'inizio lo mettevo sempre, anche quello.

All'inizio lo mettevo sempre, poi gradualmente abbiamo evitato sempre di più e non cambiava

della posteriore e poi invitiamo gentilmente al monconcino ad entrare l'unica cosa più o meno

quasi a incappucciarlo

diciamo

l'unica cosa

che

ha diciamo

deve trovare

la misura giusta

è non fare la breccia troppo grande

in modo tale da essere

quasi ermetica

e accogliere la testa

del nostro

pancreas

dammi il punto

il portaglio

sorta di cappuccio, tra l'altro solidarizzato anche dai mesi, perché come avete visto abbiamo

anche solidarizzato i mesi, quindi non c'è trazione e c'è un'anza che accoglie completamente

al suo interno il nostro moncone pancreatico si dai proprio incappucciato il moncone pancreatico

attrazione del pancreas perché incappucciato da sotto con lo strato posteriore e poi con i due

angoli quando si fanno penetrare il moncone pancreatico all'interno sostanzialmente si

crea un viscere che sta stabile al suo all'interno non è in trazione ed è completamente invaginato

ma più che bello perché probabilmente da vedere non è neanche bello ma più che bello è funzionale

Sicuramente non perché sei semplice, perché è fatta bene questa nascolosi, è in dubbio.

È molto semplice rispetto e rapida, ripeto con dei effetti sia legati all'icto alto che sono almeno nella nostra esperienza sovrapponibili agli altri tipi.

prima non abbiamo mai fatto la pancreatico gastro, ma poi tutte le altre le abbiamo in

pratica eseguite per vari motivi, sia la Wilson che la… e devo dire che non ci sono mai

state… il filo autostatico permette di stringere gradualmente, non c'è bisogno poi di… per

qui si evita sostanzialmente che il tessuto man mano venga strappato e si passa sostanzialmente

una volta sola, che è un altro dei criteri per cui se volete vi facciamo vedere un controllo

TAC, perché a tutti questi pazienti comunque facciamo un controllo TAC a 7 giorni, vi

Vi faccio vedere l'effetto di questa anastomosi radiologico a 7-8 giorni, a seconda se la facciamo a sé o a te.

È un effetto molto caratteristico, perché si vede proprio il pancreas che sta dentro e l'anza che lo incappuccia completamente.

Trovando un po' gli angoli e i trucchetti si riesce a fare anche intenti non lunghissimi.

Ah, naturalmente nel frattempo vi comunico che la pancreatica, che è l'anatomofatogra, ci fa sempre prima della biliare, già c'è la data negativa.

Ora stiamo aspettando la biliare, che per ridurre i tempi abbiamo detto che vogliamo sempre prima la pancreatica, visto che è quella la prima assomotica facciata.

Allora, a questo punto mettiamo un'altra clippettina qui.

Vi informate sulla biliare?

No, te la chiamo tu?

forbici

quindi legamento sotto

incappucciamento

aspiratore

puliamo un po' il trocar

dai ragazzi

ce la giri anche un po' sul fianco di sinistra

adesso

il retto è pronto

dai

prepara il retto

aspiratore

questa naturalmente che è la biliare la facciamo passare al di qua del legamento in modo tale che

anche la biliare in qualche modo viene coperta da a ci comunicano che è negativo anche il biliare

per cui possiamo procedere anche con e allora mi tagli quello il filo e se tagliano fila allora

ci basta sempre un po per tutte e due e proteggerà anche la biliare mi dai il classico anziano prima

ma fammela aprire

non devi spingere troppo

se no io la vado a inserire

ispiratore

questa paziente

aveva messo un drenaggio biliare

esterno interno

per ridurre il rischio che potesse

fare la pancreatite

eccetera eccetera

ci orientiamo un po' così quando possiamo

soprattutto nelle sospette papille

o biliare distali

e lo abbiamo sfilato e quando l'abbiamo sfilato abbiamo fatto anche un prelievo per la cultura

un po' più lunga

e in realtà

fatto apposta quando l'abbiamo

quando l'abbiamo

sezionata

perché quando l'ho sezionata

fai vedere se tira troppo

quando l'abbiamo sezionata

ho tagliato apposta la via biliare

nella parete un po' più lunga

sulla parete posteriore

ora aspiriamo un po'

vedi è la più piccola

suolo? Ah questo è, no no, vabbè, anche su questo mettiamo un po' di fermo per mantenerlo

posteriore in tempo mi davano anche dei portagli un posto più sottili ma purtroppo non è possibile

far vedere vorrei questo lo lasciamo anche lui senza notarlo per adesso aspiratore e poi mi dai

tolgo un po' di mucosa esuberante, dai, dai ora il V-Lock 3.0, 4.0 scusami, si, aspiratore,

scusami, non posso io non avere in questo intervento l'aspiratore qui, eh, ormai abbiamo

finito però è dall'inizio io non so perché tu resti con una mano

bloccata

io mi sono meravigliato del fatto che guardandomi un po in giro dopo essere

stato criticato perché usavo il v lock fortunatamente sia per il package che

per la via biliare, ho trovato altre persone che come me sostengono che il V-Lock è un

monofilamento come tanti altri, solo che non torna indietro, però certe volte pur di demonizzare

naturalmente come dicevi giustamente prima tu fare queste ricostruttive con un robot è molto

purtroppo non siamo mai riusciti ad ottenerlo naturalmente io mi lamento in continuazione

solo per tenere il livello dell'attenzione alto non che ce ne sia bisogno sono tutte

lo devo chiudere ancora, il filo che tiene lui lo devo chiuderlo, devo annodarlo, che

che è l'angolo di là

ricordare di annullare

forbice

e l'aspiratore prima

ah eccolo qua

dai dammi un altro

e un altro

forbice

tieni questo

dammi l'ultimo

ma perché non me lo fai

ma va

forbici portagli di nuovo quanti ce n'è eh portagli tieni solo la garza tieni solo la garza

senti massimo dimmi ma quando finirei qua tu c'hai già pronto il paziente sull'altra sala

Ah perfetto, perché qua ci tengono anche a vedere il tuo retto.

Dammi le forbici, l'aspiratore.

Adesso mettiamo il drenaggio e spostiamo il paziente sul fianco di destra

e facciamo l'addenodigeno.

Mollala, ma una pinza.

e allora sgonfia quello

che un attimo allora questi intanto li mettiamo in modo tale che qui non ci

dobbiamo tornare più anche perché quel trocar non ci serve più

ne mettiamo una qui dietro e una visto che abbiamo fatto anche quegli intraorto

la lascio, la voglio lasciare

qui dietro

se riesci sia

va bene, che serve anche

per tirare fuori un po' di linfa

tieni qui, puliamo l'ottica

ci spostiamo su quell'altro

dai verso di me

l'altro è pronto

sui gambali

no, sui gambali no

lo mettiamo sui gambali

mi dicono che l'altro paziente è già intubato

stanno facendo quello che serve a questo lo dovevo togliere forbici scusami

dammi il portagli un attimo che gli do un altro accostamento

allora questo non c'è bisogno di fissarlo dammi direttamente

dammi le forbici la clip che l'ho messa lì dammela metti un po di anti trend per

sta fuori perché c'aveva un punto quindi io non lo posso, puliamo questo, provo a metterti

qui un attimo, e allora a questo punto prendiamo il nostro stomaco, lo ribaltiamo verso il

girato un altro po' verso di noi per cortesia, la lanza che abbiamo portato su sicuramente

è questa perché passa sotto, basta, basta, basta, basta così, diciamo quindi questa

questa che è l'anza che abbiamo portato su e noi la mettiamo dritta così dai tre zeri

lo metti lì dentro un 11 quell'11 dell'inizio lo metti lì e allora mi fai vedere perché

vediamo se si deve resegare un po' e allora vediamo se si è ischianizzato perché in realtà

in realtà c'aveva porco perché siamo sporchi

mi dai il punto?

perché c'è questo movimento?

mi dai il punto?

come l'hai dato già?

è lì dentro

ma dovremmo pulire sì perché non si vede niente

però la resecchiamo lo stesso

risvegliamo a questo punto gli facciamo una meccanica tutto dall'alto lo devo

vedere la mia pinza tutto dall'alto

io, ma no, perché

no, te lo volevo solo togliere

ma se lo tenevi mi veniva anche più semplice

farlo

la faccia questa

e allora, bene

no, no, non mettiamo niente

no

allora mi dai la sotturatrice?

niente, facciamo

normalmente qui facciamo una ho capito però no facciamo una una te una termino latero manuale

quando risparmiamo il però qui col fatto che c'è sta congestione non sa quante congestione

quanto meno, anche il verde

potrebbe darci una falsa

scusami

e quindi

niente, lo resechiamo e gli facciamo una

lo resechiamo così

e gli facciamo una laterolata

una anastomosi meccanica

mi dai una suturatrice per cortesia

viola 60

procurati anche la vascolare

che ci serve

questa è 60 viola?

toglimi questo, questo, toglimi questo

così stiamo anche più tranquilli in realtà in questi casi poi comunque il

duodeno non è il piloro non è ischemico però il sondino non c'è giusto?

che la me la vedere

non me la vede messo più

forbici

macchinino

elettrico

ragazzi

avrei bisogno di

un'altra pinza per capire se sono entrato

davvero

completamente

Maria Teresa tiri un pochettino

così

Vittoria ti metti un po' meglio con l'ottica perché così brava, ferma così, ritorna come

ergonomica in assoluto perché da come sono messi trocar diciamo sono più

orientati su quella che per cui anche fare la manuale normale non è in più

guarda massimo dimmi distrago allora ti piace di più la fase demolitiva ricostruttiva la demolitiva

La demolitiva è anatomia pura, è anatomia chirurgica pura, qui purtroppo poi so che la domanda viene dal fatto che la ricostruttiva è stata una cagata, però ci avete ragione perché effettivamente una peggio di così si trova di forza tra le nostre.

perché non lo penso

io invece lo penso

perché non ho visto le altre

a me per esempio piace molto

la comunicativa

perché è più

diciamo

più fisico, più pesante

più io sa

la riproduttiva

ecco perché ti dicevo

al robot questa fase viene molto meglio

ma sì questa qui

Qui la ricostruttiva è quella che effettivamente per primo abbiamo provato come fase e ha dato i vantaggi importanti.

Io tra l'altro credevo di metterci più tempo con il robot a montarlo, in realtà da come sono andate le cose ci mettevamo meno a montare il robot e a farlo così.

però è stato un messaggio molto forte io vorrei dire che devo dire che lo so che

si sente modesto però ti dico che non è facile vedere una disciplina che hai fatto

tu oggi posso assicurare è stata molto importante molto didattica molto

molto anatomica, hai fatto vedere tutto

hai dato delle... secondo me

questo intervento che forse

è uno dei più complessi

bisogna standardizzare, tu hai dato

un percorso della

tecnica, cioè di questo intervento

hai fatto un percorso

no no, ho detto di girare il paziente

ti sto ascoltando

hai fatto un percorso, è quello che è importante

per la formazione, perché credo che tu

oggi debba trasmettere qualcosa

come si può fare un intervento

del genere è difficile e oggi tu l'hai reso didattico, non facile ma didattico, quindi per esempio quella mobilizzazione

estrema del colon, della doccia del colon destro, quella preparazione di quel pacchetto linforondale

non staccato ma continuo col blocco, l'anatomia dei vasi, è molto bello l'incappucciamento che hai fatto

mi è piaciuto molto, il proteggerlo sotto e laterale, tanti punti che veramente oggi

portiamo a casa, non solo ai giovani, ma anche a chi di noi è più giovane.

Hai dato una bellissima esperienza, noi vogliamo, prima di passare all'altra sala, ringraziare

te, i tuoi collaboratori, gli anestesisti e il personale intervistico che tanto ti è

accanto io so come

una parte di questi

e quindi ringraziamo per la pazienza che hanno avuto

a dimostrare questo

veramente bellissimo intervento che oggi ci hai fatto vedere

complimenti di vero cuore

non è una sviolinata

ringraziamo anche loro

passiamo nell'altra sala ora