V. PILONE sleev gastrectomy laparoscopica

chi parlo ciao buongiorno benvenuti a roma sono barbieri di raggio emilia buongiorno vincenzo

pilone buongiorno c'è piacere eseguiamo una sliva gastrectomi laparoscopica adesso se lei

è d'accordo una mia specializzata esporre il caso clinico della paziente che andiamo a operare se

vuole preferisce possiamo darci del tu perfetto perfetto grazie allora carmen per piacere non so

so se tu vedi la slide del caso clinico. Perfettamente, era quella che era tra l'altro

lo su schermo prima che iniziaste. Esatto, esatto, esatto. Prego dottoressa Guto. Buon

pomeriggio, il caso che stiamo per presentare è una paziente donna, 44 anni, con BMI di

44.5. La signora presenta un'obesità di tipo androide. Nella sua storia clinica ci racconta

di essere affetta da diabete mellito in trattamento farmacologico con buon controllo glicemico.

Riferisce inoltre di essere stata già sottoposta ad intervento di tonsillectomia all'età di 8 anni

ed è stata sottoposta a due tagli cesari, il primo all'età di 23 anni e il secondo all'età di 31 anni.

Come dicevamo anche prima per l'esposizione dei casi clinici precedenti,

tutti i pazienti che noi oggi presentiamo sono pazienti che sono stati sottoposti ad

un'equipo multidisciplinare. La scelta dell'intervento è derivata quindi da una scelta congiunta

da parte del dietista, da parte dello psicologo e solo in ultima analisi da parte del chirurgo.

Ricordo inoltre l'importanza in questo caso del trattamento chirurgico in pazienti affetti

appunto da diabete mellito siamo noi ospedale anche di ricerca essendo

azienda ospedaliero universitaria e uno dei nostri filoni di ricerca si occupa

proprio dello studio del trattamento di diabete in seguito ad intervento

chirurgico detto questo lascio la parola al

professore pilone e ringrazio tutti grazie grazie grazie alla dottoressa per

la presentazione soprattutto per i piloni del pilone quindi è una cosa molto

molto interessante il gioco di parole

a parte gli scherzi

allora due parole un attimo

sui device che abbiamo a disposizione

utilizziamo

un tavolo operatorio

Getting

Maché che ha una possibilità

fino a 380 kg

e 250 in tutte le posizioni

abbiamo

una colonna

laparoscopica della Olympus

4K che ci consente

un'eccellente visione

lo strumentario invece utilizziamo dei trocar a punta smussa, quindi non taglienti della Eticon

e un bisturi a ultrasuoni, quello che stiamo utilizzando è quello che abbiamo da pochi mesi in azienda

che è l'HDI, l'ultima tecnologia del bisturi a ultrasuoni della Eticon

che ha un solo tasto, non ha due, ha un secondo soltanto per i vasi superiori ai 5 mm

Quindi è cambiato il profilo delle punte dello strumento che a mio avviso sono sicuramente più performanti ma molto più pericolose in mano a persone poco esperte perché sono più puntute, più taglienti, quindi sono più delicate da utilizzare rispetto alle precedenti.

abbiamo un accesso con ago di verres 5 trocar che abbiamo utilizzato di cui un

10 2 10 12 un 15 che per la mia mano destra da cui viene estratto anche lo

stomaco e un trocar da 8 mm per l'air seal che è una tecnologia che ci

consente l'insufflazione l'aspirazione dei fumi e di conseguenza ci consente

che cosa di evitare delle aumenti e riduzioni del primo peritoneo in questo

questo paziente durante l'intervento e di conseguenza riduce quelli che sono i rischi anestesiologici per il paziente stesso.

Vedete, noi andiamo verso l'alto, sotto già mi vedo delle aderenze che ci sono tra lo stomaco e il pancreas inferiormente nella retrocavità degli epiplon.

Andiamo dietro, solleviamo lo stomaco e vediamo che sicuramente, Michele, delle aderenze, vedete quello che ti dicevo un attimo fa?

vedi? Mi senti? Certo, certo. Queste sono tutte aderenze che io faccio sempre allisare, che sono a

mio avviso fondamentali durante questo intervento perché ci consentono, vai vicino con la telecamera,

ci consentono di evitare quelli che sono i twist dello stomaco durante l'intervento. Vedi? Sono

delle aderenze tra la piccola curva e il pancreas, non la grande ma la piccola curva. Andiamo sotto,

Continuiamo la nostra apertura del legamento gastrocolico lungo la grande curvatura dello stomaco.

In basso l'unica cosa alla quale dobbiamo fare attenzione è che il grasso si sdoppia,

per cui spesso è pericoloso che con questo strumento, se andassi così, posso ledere la parete posteriore dello stomaco.

Come vedi qua si sdoppia e quindi si abbassa la faccia posteriore di questo grasso mentale.

continuiamo a proseguire verso il nostro piloro

se Michele ruota un po' il polso

bene

ok

e Salvatore si mette un po' più così

perfetto

la distanza che dobbiamo mantenerci dal piloro è di 3-5 cm

vai un po' indietro, sei troppo vicino Michele

si dico così

ruota il polso, sto storto

ruota al contrario

perfetto

l'immagine come risulta in sala?

anche l'audio è ottimo

si vede molto bene

anche i colori sono molto naturali

molto belli

vedi quello che ti dicevo prima

questa è la faccia posteriore dello stomaco

membrana che dobbiamo

visare tranquillamente

siamo quasi alla fine del nostro lavoro

queste sono le nostre aderenze

che tra poco andiamo

prendi per piacere

questo è il limite della visione bidimensionale

che non vediamo posteriormente

ma come per tutti gli interventi

ovviamente

ci liberiamo queste piccole aderenze

e penso di accontentarmi

perché qui abbiamo

duodeno e oliva pylorica

il terzo aiuto è stanco

eccoci

i miei aiuti hanno detto che

sono molto meglio quando opero in diretta

che senza la diretta perché così non posso

maltrattarli

quindi hanno detto che loro preferiscono

tutti i giorni una bella diretta

così io sono buono

Allora, continuiamo adesso invece a salire verso l'alto, che rappresenta la parte più delicata dell'intervento, in fin dei conti, perché andiamo verso i vasi gastrici brevi, che è la parte un po' più delicata dell'intervento.

Io fin quando riesco a salire comodo, continuo a salire, poi ad un tratto mi fermerò e mi vado a liberare il legamento gastrofrenico, cioè adesso ti faccio vedere.

adesso il mio aiuto mantiene qua

e tira verso di sé

ok, guardate il fegato

che ha proprio una lingula

che continua sulla milza

una garzina per favore, tira un po' il ferro più fuori

aumenti l'antitrenderenburg

mettiti sulla garzina

basta

quando io dico di aumentare poco poco cortesemente

allora, alza

legamento gastrofrenico

vena diaframmatica

ci abbassiamo il legamento, la vena entra dentro

dentro che noi normalmente la seguiamo quando facciamo il rene e il surrene, ci seguiamo quello, ho la milza, ci abbassiamo il legamento, questo è il grasso di Besley, che io preferisco non pulirmi se non dopo nel caso in cui sia necessario durante l'intervento.

Vedete la garzina che avevo messo dal basso, me la ritrovo, lascia, prendi questo grasso qui per favore e tira, tira, tira, tira.

E' il vostro intervento preferito per l'obesità?

Per l'obesità si rappresenta l'intervento che eseguiamo maggiormente anche se eseguo tutti i tipi di procedure ma io mediamente faccio circa 300 interventi all'anno di cui l'80% sono sliva e poi ci sono redo, vari tipi di procedure ma la sliva rappresenta l'intervento di scelta anche se consideri che in Italia secondo la Sicopo si eseguono 17.000 procedure all'anno di cui

11 mila sono slive gastrectomi quindi mantieni cosa quindi quello che ti dico

avanti il fegato c'è un fegato molto grande questa signora nonostante non

visto mantieni 4 tramontano ok ti risolvono nessuno indietro con la

telecamera ok avanti avanti avanti ecco vedi l'attenzione che si deve avere

questo intero tramontano ha lasciato l'attenzione che si deve avere a questo

intervento è la liberazione del fondo tira su che tira sul soldo

ecco qua guarda l'aiuto è indietro salvatore mantieni che tanto non mantiene niente esatto

poi per aiutare si voleva aiutare allora pancreas vedi bene il pancreas se è una

bella visione vedi anche il passi sì sì perfetto si vede la faccia anteriore del

panche del corpo pancreatico quindi vuol dire che qua sotto da queste parti dovremo

primavera anche la milza, non sto bene.

La splenica, probabilmente.

Esatto, esatto.

Lascia e mantieni solo il fegato, che è meglio.

Storto il paziente o sei storto tu?

Ok, andiamo avanti.

Allora, abbiamo un po' di difficoltà per il fegato.

Salvatore, scusa, lasciami questo ferro.

E stai così.

Tu alzi il fegato.

È un fegato veramente enorme, questa signora.

E vediamoci prima qua.

Pancreas inferiormente.

Questo è il grasso peripancreatico.

Vedi?

si vede molto bene qua sotto si vede la splenica vedi ci andiamo proprio sopra

naturalmente nel magro tutto ciò non è così ma nell'obeso l'anatomia

naturalmente non è semplice di semplice reperimento ma il ponemo peritoneo ci

aiuta spesso proprio in questo perché fai un buchino e l'aria ti consente di

di aprirti il piano giusto, vedi?

E tra il 10% ci sono anche i vendaggi o avete abbandonato?

Assolutamente sì, io mediamente faccio ancora circa 50 vendaggi all'anno,

perché ho una storia, ho iniziato con i vendaggi e quindi devo dirti che ancora oggi

arrivano tanti pazienti che mi chiedono il vendaggio, però devo dirti che c'è una fetta di pazienti

ai quali lo metto volentieri, che sono pazienti soprattutto donne in età giovane,

con BMI tra 35 e 40, qui sono pazienti alle quali realmente il vendaggio è un intervento poco rischioso, poco complesso, è vero sì che ha una percentuale di reintervento molto alta, ma è pur vero che ha una complicanza vicino allo zero.

Questo è comunque un intervento che ha dei rischi non legati al chirurgo, quali la fistolizzazione, che naturalmente è imprevedibile, anche se la tecnica che si adotta è una tecnica sicura, standardizzata, il paziente ti può fistolizzare non legato a te.

Sì, quindi devo dirti che in una persona giovane, come vedi bene il pilastro, si vede molto bene, me ne vado parallelo alla vena, il dottore Tramontano si lascia e mantiene il fegato, vai indietro con la telecamera se no ci sporchiamo.

naturalmente mi fa piacere sempre ringraziare tutte le persone che mi aiutano

che sono alla mia destra il dottore Renzulli, alla mia sinistra il dottore Tramontano

Roberto che è lo strumentista e il mio amico anestesista che è il primario di anestesiologia

che è il dottore Terracciano, che ripeto è prima mio amico e poi mi onora della sua amicizia

spero che sia ricambiata l'onore

il rapporto tra l'anestesista e il chirurgo

è un rapporto fondamentale

sei d'accordo con me?

ah, certamente

se l'anestesista e il chirurgo iniziano a litigare

nessuno di due fa bene

perché l'anestesista ti boccia tutti i pazienti

allora è meglio che me lo faccia amico

per questo quello non mi sente

perché va a finire che mi boccia i pazienti

laviamo un attimo l'ottica

perché altrimenti non vedono bene dalla sala

In sala c'è anche una specialista che l'ultimo giorno, perché cambierà lavoro da domani mattina, quindi la saluto, ma per la privacy non dico il nome, ma è stata vicina a me per diversi anni e da domani non ci sarà più, ma non fa niente.

allora, se l'anestesista scende il sondone

grazie, noi abbiamo lasciato

una garzina lì dietro, se tu hai visto

scendi, scendi

fermati, fermati

basta, aspetta, aspetta

sapete che fa una curva, tiene uno stomaco

a cascata questa signora, non so se noti

è proprio una curva brusca, vai

ok, basta così

aspetta, fammi prendere questo sanguetto qua

tieni lo stomaco, no, più qua, più qua

ok, tiri in alto, mi dai una sudoratrice

che mi dai?

una verde

Allora, la prima suturatrice utilizzeremo una Ecelon 60 con una carica verde. Sai che gli spessori sono la nera 2.3, la verde 2, la gialla 1.8, la blu 1.5 e la bianca è 1.

in basso

guarda che legamento rotondo

che tiene, in basso in questo caso

parto con una carica verde

a volte parto con la nera come è successo agli interventi

che ho eseguito in precedenza

e devo dirti che la parte

alzami il rotondo per piacere

la parte più complessa è proprio

guardate che rotondo che c'è la signora

nonostante non è estremamente obesa

è proprio la prima

sparata di sudoratrice

quella un po' più complessa

questa perché è quella che hai una posizione un po' più scomoda e puoi fare qualche guaio.

Puoi lasciare Michele? Cerca di farmi vedere.

Vediamo una gialla direttamente e una gold.

La signora come vedi ha uno stomaco completamente a U.

Tira un po' il sondone leggermente proprio.

Ok, basta, grazie.

Allora, tieni qua cortesemente, più su, ok.

Tira laterale e verso giù.

Questo è il nostro tragitto che utilizzeremo.

Vedi abbiamo utilizzato un sondone, un bugi da 34 French. Mi sistemo lo stomaco per tenermelo, sì la garza la togliamo tra un attimo. Questo è il nostro stomaco che sliveremo fino a giù. Ci siamo ritirati naturalmente il piloro duodeno, aspettiamo i 10 secondi che ci consentono alla suturatrice di disidratare i tessuti, cioè far defluire quelli che sono i fludi tra le due branche della suturatrice per avere un miglior grip delle suture.

Questa è una GST, che è una sudoratrice che ha una zigrinatura che consente al tessuto di non scivolare.

Questa è l'ultima, vedete che queste sono le clippette iniziali dove il tessuto non era arrivato.

Io preferisco mai inserire il tessuto fino alla fine perché ho sempre paura che dietro a tutto non mi seziona.

Ancora giallo.

Utilizziamo ancora una gold e poi passeremo alla blu.

ripeto il sondone è 34 French

ma come puoi notare io non mi tengo

molto vicino al sondone

quindi nonostante utilizzi un bugi piccolo

mi mantengo leggermente distante

quando vado a utilizzare

la mia suduratrice

anche perché non so se hai notato

la persona che stiamo operando

ha un indice di massa

corporea se ricordo di 43

44

anche se

ha fatto in precedenza una dieta

normoproteica ipocalorica come tutti a questo punto leviamo la garza che sotto

al fondo dello stomaco ci è capitato anche di lasciarla nella

suturatrice come a molti probabilmente si lascia lasciava fare a roberto ok

vai roberto perfetto la scritta versi rubinetto ok una blu grazie

Riduciamo un po' con l'antitrendere in burgo, per favore.

Aspettiamo i nostri 10 secondi.

Veramente c'è un fegato molto grande.

Non è steatossico, ma è megalico.

Vedete che la mano dell'aiuto alla mia destra è fondamentale per distenderci il fondo dello stomaco.

L'intervento riesce se liberiamo bene il fondo.

Faccio vedere una cosa.

Dammi un attimo il fondo, molto simpatica.

Quella che si dice Page of Book.

Mi giro, vedete?

Vai avanti.

Filastro.

E avanti con la telecamera. Entra, entra. Pilastro del diaframma, esofago. Vedi come si vede bene?

Sì, perfetto.

Molto, molto bello. Mantieni qui per favore.

Non so se dopo mi modererai anche tu, ma abbiamo avuto un problema sull'ultimo paziente,

doveva essere un mini bypass che ha avuto una crisi perglicemica e l'anestesista amico mio ha deciso che non andava fatta.

Fortunatamente avevamo un ulteriore slive gastrectomy di riserva e quindi faremo anche dopo una slive gastrectomy.

Bene, vedete questo è il grasso di Besley che non sempre tendo a rimuovere, anche se questi piccoli vasellini a volte quando sanguinano ci possono dare fastidio.

quando vanno nella suturatrice

iniziano a sanguinare

proprio l'ultima

sparata di

suturatrice

quindi più che per toglierla

mi leggo i vasi

guarda che vasi grossi che troviamo

una cosa che ci tengo sempre a dire a tutti quelli che lavorano con me

è che quando

questi pazienti obesi dimagriscono

e si rioperano per un altro motivo

i vasi rimangono

ipertrofici

cioè per operare un paziente ex obeso

di colecisti, ti trovi dei vasi

enormi, sproporzionati

perché? Perché era un paziente obeso

cioè rimangono ipertrofici

ecco che la nostra milza ci dà fastidio

entra dentro e alza la mano

bravissimi

probabilmente dobbiamo utilizzare dopo un'altra

un'altra suturatrice

aspetto i miei 10 secondi

vai indietro con la telecamera

un'altra blu, grazie

guarda ho visto un linfonodo

in alto a sinistra sulla piccola curva, l'hai visto?

lo vedete?

si

la pass condensa del piccolo

pass flaccida

ce n'è un altro qua

pass condensa

piccoli piblon

anche qui

c'ha diversi linfonodi

ultima suturatrice

piano

il terzo mio aiuto sta cercando di fare di tutto

per rompere il fegato e farlo sanguinare

per aumentare il livello di difficoltà

dalla sala

E soprattutto per cambiare sede di lavoro, perché secondo me se ne vuole andare non vuole più lavorare con me, quindi se lo riesco a far sanguinare in diretta, secondo me mi caccia, non è vero, perché sta con me da sempre.

Ritiriamo il sondone per favore.

Questo è lo stomaco escluso.

Ah, guarda, mi facevano notare, c'era un pezzo della suturatrice, hai notato?

Adesso sì, non me ne raccordo.

Quando io ad un certo punto ti ho detto, vedi io non sparo fino alla fine, erano le graffette che erano rimaste.

Allora, questo punto, drenaggio, io utilizzo ancora il drenaggio, molti non lo utilizzano più,

soprattutto interventi come questo nel quale non c'è stato fortunatamente un sanguinamento durante l'intervento.

Scusa, prima ti chiedevo, sulla rima di sutura non metti nessuna...

Assolutamente non rinforzo.

Non metto nulla, assolutamente nulla, né rinforzo né metto clip. O utilizzo rinforzi, oppure non rinforzo assolutamente. Utilizzo soltanto delle clip nel caso in cui dovesse sanguinare oppure dei punti a tutto spessore, quindi siero muscolare nel caso dovesse sanguinare e la clip non è sufficiente.

Non esiste in letteratura nessuna evidenza, quindi nessuna evidence based medicine che ci dica che dobbiamo rinforzare le sleeve con dei punti. È una procedura che si faceva all'inizio ma sono pochi quelli che sono rimasti che continuano a rinforzarla.

l'importante è che sia floppy

che sia libera

che non ci sia un twist della sleeve

vedi come si vede

un'altra cosa

guarda come si vede tutto

bellissimo

ho aperto giusto per far vedere

la pars flaccida

cava, pilastro diaframmatico

insomma

purtroppo l'intervento è già finito

non c'è poco da continuare a vedere

sto provando a perdere tempo ma non ci riesco

quindi io penso

Penso che a questo punto ci rivediamo tra una mezz'oretta, nel tempo del cambio del paziente.

Se vuoi vedere l'estrazione dello stomaco, ci danno la esterna.

Lo faccio con un cocker dal trocar da 15 che ho in emiclaveare di sinistra della paziente.

Vedete il cocker che entra dentro. Mi prendo lo stomaco e lo estraggo senza allargare l'accesso da 15. Una garzina. La garzina che la metto dentro in genere. Non so se avete l'interno anche.

Avete anche l'interno? Io faccio sempre così, tiro leggermente la garzina per vedere se mi sanguina l'accesso, vedete? Non mi sanguina, sono contento così, qua c'è un po' di sanguetto che è uscito dallo stomaco escluso, a questo punto rimuovo i trocar sotto visione, chiudo la CO2 e vi saluto e ci vediamo tra un 20 minuti, grazie.