Chirurgia open: quando – quale? M. Scatizzi (PO)

Ora invece il dottore Scatizio non è potuto intervenire, per cui abbiamo un degno però sostituto, che è il dottor Franco Di Somma di Genova, che ci parlerà di chirurgia open, quando e quale.

Che è un grande laparoscopista.

Bisogna fare una piccola precisazione, il dottor Franco Di Somma ha fatto violenza a se stesso per parlare di un argomento di questo genere.

Adesso mi togliete le battute, volevo ringraziare tutti, in particolare il professor Cafiero, a cui mi lega un grande affetto, tutti sanno, che però non è ricambiato perché mi ha detto due giorni fa di parlare della chirurgia open, contro cui ho sparato per 15 anni.

Ma a parte le battute, è stato utile invece, credo, per una scuola come la nostra, la paroscopica, andare a capire che spazio c'è, noi che ne facciamo veramente poca di chirurgia open da tanti anni, in questo tipo di neoplasia, quale spazio abbia la chirurgia tradizionale.

E mi dispiace, dovrò fare parecchi confronti con la chirurgia laparoscopica cercando di non rubare spazi a chi molto più di me ne sa, cioè il dottor Borghi che parlerà dopo di me, però come vedrete in letteratura c'è sempre meno, quando si va a cercare qualcosa sullo spazio che la chirurgia open ha nel cancro del retto non c'è molto.

Però, questo è parzialmente vero, guardando con occhio critico questa situazione, in effetti la chirurgia open e il tumore del retto ha ancora il suo perché, ho cercato di capirlo io e di trasmetterlo soprattutto ai più giovani.

Il pointer chi ce l'ha?

Deve andare avanti?

Si è levato via.

Va beh, fate voi?

Scusate, perché non è la baroscopia?

Allora, guardando un sacco di lavori, alla fine questi lavori concludono tutti nello stesso modo.

Se andate a vedere le conclusioni, sembrano scritte dagli stessi autori, sono scuole diverse, scuole europee, scuole asiatiche,

però tutti dicono alla fine che la chirurgia open è, nel cancro del retto, sovrapponibile alla chirurgia laparoscopica,

confrontando i decorsi post-operatori, la morbidità, la mortalità, tutti i parametri oncologici che tradizionalmente vengono citati.

Per cui la relazione potrebbe finire qui, la chirurgia open è sovrapponibile a quella laparoscopica, chi sa fare quella laparoscopica la fa, chi non la sa fare fa quella open e meglio ancora se c'è il robot.

Ma di fatto noi ottenendo sempre come punto di riferimento la radicalità oncologica che deve essere prioritaria e non vantandosi poi così tanto come spesso abbiamo fatto noi che i tre buchetti, i quattro buchetti sono funzionalmente migliori di un grosso taglio, partiamo da questa considerazione.

Questi autori due anni fa ci hanno posto una meditazione parlando del tumore del retto, cioè hanno detto che la paroscopia sta sviluppando tutta una serie di filiere che hanno portato alla NOZ, alla SILS, alla robotica, alla TAMIS, però di fatto siamo così convinti che la chirurgia open vada abbandonata nel tumore del retto perché ci sono indubbiamente delle problematiche.

che questo discorso non è nessuna conclusione, sono meditazioni che soprattutto ai più giovani credo debbano servire per riflettere.

Ci sono ancora delle difficoltà nella definizione di questo tumore, sia per la localizzazione, l'esatta definizione, sia per i pazienti da selezionare.

In letteratura il bias più grosso dei lavori non è tanto solo il fatto che siano retrospettivi la maggior parte,

ma il fatto che vengano inclusi pazienti addirittura in qualche lavoro con un retto insieme,

quindi con due patologie assolutamente differenti come storia naturale, ma addirittura con pazienti che hanno fatto o che non hanno fatto un adiuvante.

Questo cambia radicalmente, come ha detto prima il professor Caffiero, cambia radicalmente la storia di questa neoplasia.

E ci sono poi queste problematiche tuttora aperte su cui adesso sorvoliamo.

Allora, se andiamo a vedere questi famosi lavori di confronto, su cui non mi soffermo più di tanto, vedete che sono assolutamente contraddittori.

I tre trial più importanti che ci sono in letteratura, a prospetti, ci danno tre risultati completamente differenti. Uno ci dice che la laparoscopia è superiore nel cancro del retto alla chirurgia open, l'altro ci dice che i risultati sono esattamente l'opposto, cioè superiore alla open e un terzo lavoro ci dice che sono addirittura sovrapponibili.

Quindi vedete che non c'è assolutamente chiarezza. Così come non c'è chiarezza anche sull'atomo oncologico perché a lungo termine voi vedete che anche qui non c'è una differenza statisticamente significativa però anche qui il bias di questo lavoro è terribile perché sono stati inclusi in queste casistiche pochi pazienti con tanti centri.

E anche sui risultati funzionali, vedete come gli autori hanno cercato di sviscerare, hanno scritto tanto, ma alla fine le conclusioni anche sui discorsi della funzionalità genitorinaria, si diceva la laparoscopia, non parlo della robotica dove il vantaggio ovviamente è più evidente, in laparoscopia si riesce a vedere meglio e si risparmiano più le funzioni genitorinarie.

I risultati non sono questi, sono sovrapponibili. Andando a vedere anche questi lavori si va a vedere che il questionario è stato compilato solo dalla metà di questi pazienti, quindi sono dati che non sono anedotici perché sono basati su degli studi seri, ma l'impostazione metodologica non può essere riproducibile sempre.

E anche nel rapporto costo-beneficio, chi spezzava una lancia a favore della paroscopia diceva che costa meno, benissimo, altri dicono esattamente l'opposto, costa più.

Invece il punto chiave secondo me è questo, è il discorso della conversione laparotomica. Ecco che qui la finestra della chirurgia open force trova una sua apertura importante. Perché?

Perché? Perché ci sono una serie di lavori che poi culminano in questo recente del 2016

che è una policentrica multistato molto interessante dove alla fine viene fuori che la conversione

di un intervento iniziato in laparoscopia in chirurgia tradizionale porta a scarsi benefici per il paziente

soprattutto a breve ma anche a medio termine come vedremo.

Quindi convertire un paziente che è stato iniziato in laparoscopia per problematiche ovviamente giustificabili,

dalla difficoltà, dal trovarsi in situazioni anatomiche differenti, non aver valutato bene la stadiazione preparatoria,

tutta una serie di motivazioni portano a degli svantaggi.

Quindi attenzione, grande meditazione su questo punto.

L'anno scorso questi autori in un lavoro confrontavano una tecnica transanale in quella laparoscopica,

però a un certo punto del lavoro, ci sono degli autori molto importanti in questa pubblicazione,

dicevano che la laparoscopia è ancora controversa come ruolo nella chirurgia del retto.

E allora andiamo a vedere questo altro punto.

Noi vediamo che i risultati sono, abbiamo detto, sovrapponibili, lo dicono tutti i lavori,

e troviamo anche che le scuole americane affrontano, 80% dei chirurghi esperti laparoscopisti,

Questi affrontano in laparoscopia circa un terzo dei tumori del retto, ma questo dato ritorna, cioè più del 35% via più di un 35% di conversioni laparotomiche e quindi il problema ritorna.

Dov'è, secondo me, questo è un messaggio che va anche questo ai giovani, dov'è il problema di fondo del ruolo che non ha ancora la laparoscopia in questo tipo di neoplasia?

Sulla curva di apprendimento, perché se noi vediamo le due curve di apprendimento, quella del retto e quella del colon,

vedete anche immediatamente che la curva di apprendimento per il tumore del retto richiede più tempo rispetto a quella del colon.

Quindi, estremizzando il concetto, se noi pensiamo che i nostri giovani facciano una decina di interventi di questo tipo all'anno,

e secondo me è già tanto, e se pensiamo che ne fanno solo il 50% in laparoscopia,

Vedete che per formare un giovane per la chirurgia laparoscopica da retto ci vogliono almeno 8 anni.

Allora concludiamo con la premessa, cioè con il discorso di questa chirurgia open nel retto, quando può essere applicata?

Allora, le tecniche chirurgiche ve le risparmio perché sarebbe un'offesa per voi farvele vedere e enunciarle.

Diciamo solo che questi sono gli spazi, credo, dove la chirurgia open debba ancora essere applicata.

Nei tumori molto grandi, evidentemente, tumori voluminosi, tumori che occupano, che hanno un'estensione al di fuori della sigosa possono assolutamente essere affrontati la paroscopia da un chirurgo esperto, ma la chirurgia open qui secondo me ha un grosso spazio, meno il punto interrogativo ce l'ho messo io, nei tumori molto bassi.

Questo secondo me non è vero perché un chirurgo esperto laparoscopista e soprattutto robotico affronta con grande perizia anche tumori d'arretto molto bassi.

Però per un discorso di chirurgia standard la chirurgia open nei tumori molto bassi può avere dei vantaggi.

Per non parlare ovviamente di situazioni di complessità del paziente o del tumore locale.

Nei T4 forse ancora la chirurgia open ha il suo spazio perché in effetti soprattutto se dobbiamo fare delle resezioni estese, dobbiamo avere il controllo di organi viciniori, dobbiamo fare delle resezioni multiviscerali, la chirurgia open credo che sia in assoluto da preferire alla chirurgia laparoscopica.

E senza finire così io direi che la prima conclusione, forse l'unica che possiamo dire con una certa tranquillità è che non essendoci studi randomizzati, perché questo è il problema, che confrontino seriamente in maniera prospettica la chirurgia open con quella laparoscopica nei T4, parliamo di tumori avanzati, noi dobbiamo tener conto che la chirurgia open ci dà dei vantaggi anche quando pensiamo che il tumore sia ai limiti dell'operabilità.

Guardate questo lavoro, nel 2014 questi autori riportano un 38% di sopravvivenza a 5 anni con margini R0 in tumori che hanno un'estensione extraviscerale, quindi con interventi molto demolitivi che ovviamente laparoscopicamente non possono essere eseguiti.

quindi messaggio finale

e poi vignetta anche mia

perché sono invidioso del vostro caffiero

quindi l'ho messa anche io alla fine

lo scopo della chirurgia deve essere curativo

e il chirurgo deve saper scegliere

al di là del discorso open laparoscopico

sulla base della propria esperienza

qual è il trattamento migliore

in termini oncologico e funzionale

per il paziente affetto dal tumore del retto

e quindi la meditazione

di Leonardo

e scegliete voi quale dei due abbia detto questa frase

credo che si applichi molto bene a questo tipo di chirurgia e di problematica. Grazie.

Bene, grazie Franco per una relazione che mi è sembrata molto molto obiettiva.

Obiettiva perché non è stato un confronto tra la chirurgia laparoscopica e la chirurgia open,

È stata una lezione su come il chirurgo dovrebbe gestire il malato.